INFECCION DEL TRACTO

URINARIO

DRA. MARGA LOPEZ C.

Servicio de Nefrología
 INFECCION DEL TRACTO
URINARIO

■ DEFINICIÓN
■ CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
■ AGENTES ETIOLÓGICOS
■ MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED
■ EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE ITU
■ LABORATORIO – DIAGNÓSTICO
■ MANEJO
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URINARIO

■ ITU infección más común.

■ En 1990, 5´000,000 de consultas en USA.
■ ITU relacionadas a catéter 13.1 casos/1,000 altas
hospitalarias.
■ 50% de mujeres 1 episodio de ITU en la vida.
■ En Reino Unido 2´500,000 mujeres presentan
disuria y polaquiuria cada año. 100,000 presentan
infecciones recurrentes.
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URINARIO
DEFINICIÓN
Presencia de microorganismos en el tracto urinario,
incluyendo vejiga, próstata, sistema colector o
riñones.
Son causadas mayormente por bacterias y
ocasionalmente por hongos o virus.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:
Observaciones de Kass et. Al.

≥ 102 CFU coliformes / ml. ó ≥ 105 no coliformes / ml en

mujer sintomática
≥ 103 CFU bacterias / ml. en un hombre sintomático.
≥ 105 CFU bacterias / ml. en individuos asintomáticos en 2
muestras consecutivas
Algún crecimiento de bacterias en muestra de punción suprapúbica
en pacientes sintomáticos.
≥ 102 CFU bacterias / ml. en un paciente cateterizado
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DEFINICIÓN
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Bacteriuria Significativa en un paciente sin síntomas, se
diagnostica con dos cultivos positivos consecutivos.
Común en niños, embarazadas y ancianos.

ITU COMPLICADA
Cuando uno o más de los siguients factores están presentes:
– Cálculo urinario
– Enfermedad renal quística, obstrucción
– Anormalidades anatómicas
– Vejiga neurogénica
– Cuerpo extraño
– Infección urinaria, en diabetes y riñón transplantado
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DEFINICIÓN
TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO:
Recurrencia: Puede se recidiva ó reinfección

Reinfección: bacteriuria recurrente con un organismo

diferente al que se aisló al inicio.

Recidiva: bacteriuria recurrente con el mismo organismo

que se aisló, durante lasa 2 semanas siguientes al
tratamiento.

ITU Crónica: recurrencia frecuente de ITU sintomáticas y

puede documentar el mismo microorganismo durante
meses o años.
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOS

Niños < 1 año: 3-7% ocurre en varones
2% ocurre en mujeres

> 5 años: 30 – 50% reflujo vesico ureteral

< 5 años: asociado a cicatrices, se aconseja

tratamiento.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTES

– Prevalencia de bacteriruria de 4 a 7%
– Bacteriuria persiste durante la gestación: riesgo de ITU
verdadera.
– Monitorizar el urocultivo durante el embarazo.
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EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Fig. 1. Incidencia de ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática de acuerdo

con edad y sexo Warren J.W
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOS

Ancianos > 65 años: 20% mujeres y
10% varones

No tiene síntomas típicos puede dar malestar, insomnio y

fatiga.
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

ITU BAJA
Cistitis: disturbios en la sensación de miccionar. Disuria,
polaquiuria, urgencia, disconfort suprapúbico, tenesmo,
hematuria, orina turbia, olor intenso. Ausencia de
síntomas sistémicos.

Examen Físico: 10% dolor suprapúbico a la palpación.

Causas de disuria y polaquiuria: cistitis aguda,

pielonefritis aguda con cistitis. Trauma genito urinario,
irritantes uretrales, reacción alérgica, vulvovaginitis con
o sin uretritis, trichomoniasis, candidiasis, chlamydia
trachomatis, neisseria gonhorroeae
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
ITU ALTA

Pielonefritis Aguda: sintomatología sistémica: fiebre,

escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos y postración, dolor en
el flanco y la espalda. Inflamación de la pelvis y parénquima
renal.
La necrosis purulenta es el marcador histológico, puede
tomar uno o ambos riñones.
Niños: síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos y dolor
abdominal.
Adultos con catéteres: sólo fiebre.
Ancianos: Gleckman et al: Bacteremia y shock

Diagnóstico diferencial: uropatía obstructiva, infarto renal

agudo. Necrosis papilar, cálculos renales, apendicitis,
colecistitis.
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

ITU ALTA ASINTOMÁTICA

Pielonefritis Subclínica: se presenta en mujeres con disuria
pero sin síntomas de pielonefritis. Se ha identificado al tomar
muestras con cateterización, técnicas de lavado vesical y con
estudio de anticuerpos.
Puede durar períodos largos y es difícil de erradicar, puede ser
causada por cistitis mal tratadas o tratamientos cortos.

Se asocia en ancianas con bacteriuria asintomática 67% y en

mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática.

Anormalidad del tracto urinario Síntomas de cistitis x 7 a 10 días

Diabetes Mellitus Pielonefritis aguda el año anterior
Paciente inmunocomprometido Recaída de infeccción (mismo organismo)
Historia de ITU en la niñez Anciana
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
UROSEPSIS
Bacteremia Sintomática de origen en el tracto urinario. Es
una complicación rara, pero en riesgo la vida, mayormente
producida por gram negativos.

La bacteremia puede ser transitoria y bien limitada.

Si es sintomática puede llevar a shock y muerte.

DEFENSAS
VIRULENCIA

MO HUESPED
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

ABSCESO RENAL
Es una manifestación de ITU: presencia de pús, perinéfrico e
intrarenal. Un tercio de descubre en autopsia.

Factores predisponentes: Obstrucción del tracto urinario, trauma,

diabetes mellitus, uso de esteroides.

Síntomas similares a pielonefritis aguda.

Examen de orina: piuria, bacteriuria o ambas, puede ser normal.

Cultivo (+) 64% intrarrenal y 40% perinéfrico. Puede haber
leucocitosis.

Diagnóstico: Ecografía y TAC.

Diagnóstico Diferencial: Cáncer renal, hematoma, focos

supurativos, pélvicos o intra-abdominales.
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CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
UROSEPSIS
– Es una complicación de diferentes situaciones clínicas:
– Instrumentación de la vía urinaria.
– Absceso renal
– Pielonefritis aguda
– Infección urinaria en uropatía obstructiva o disminución de las
defensas.
– Bacteriuria asociada a catéteres con obstrucción o deterioro
de las defensas.

Síntomas: fiebre, hipotermia, escalofríos, cambios en el estado

mental, hiperventilación con alcalosis respiratoria, hipotensión,
acidosis metabólica, shock, CID, IRA, ARDS.

Diagnóstico: recuperar el mismo microorganismo en cultivo de

orina y sangre.
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ETIOLOGIA
■ La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa
negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides
(Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus,
Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de
forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.

■ 95% de las infecciones están producidas por E. coli es el microorganismo

responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están
producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S.
saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños
varones.

■ Producen una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y
la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita.
Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es
el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis
agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional
elevada a finales del verano y otoño Los estreptococos del grupo B causan ITU
en recién nacidos y en embarazadas.
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AGENTES ETIOLÓGICOS

ITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

85% E.Coli
15% Proteus, Klebsiella, Estafilococo saprofito

ITUS NOSOCOMIALES
50% E.Coli
50% Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Pseudomona, Providencia, Enterococos. E.Epidermidis,
Hongos

INSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACION
Lactobacilos, gardnerella vaginalis, mycoplasma sp,
enterococos faecalis

PACIENTES DIABÉTICOS
S.Epidermidis
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AGENTES ETIOLÓGICOS

■ Existen 150 serotipos de E.Coli

■ Más frecuentes 5 serogrupos: 01, 04, 06, 018 y 075
■ Serotipos con fimbria P están asociados con Pielonefritis
en tracto urinario normal.
■ Serotipos sin fimbria P sólo cuando hay reflujo vesico
uretral.
ESCHERICHIA COLI
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PATOGENIA

FACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLI

Expresión de ciertos serotipos O, K, H*

Polisacárido K de la cápsula*
Adherencia a las células uroepiteliales*
Resistencia a la acción bactericida del suero.
Producción de hemolisina*
Producción de aerobactina*

Posibles Factores:
Tiempo de generación bacteriana en la orina
Factor ureteropléjico bacteriano
Producción de colicina V
Fermentación de la salicilina
* Asociados con Pielonefritis
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PATOGENIA

RUTAS DE INFECCIÓN
Vías ascendente: es la vía más común para ITU, para
gérmenes de origen entérico: E.Coli y otras.
Mujeres y Cateterización.

Vía Hematógena: uropatógenos no comunes: estafilococo

aureus, cándida sp, salmonella, m tuberculosis, los otros
microorganismos pueden usar esta vía si hay un compromiso
de las defensas locales.

Vía Linfática: es especulativa

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PATOGENIA

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

ORINA
Puede ser bactericida o inhibitoria de uropatógena:
Osmolalidad alta, concentración de urea, concentración de
ácidos orgánicos y ph bajo. Proteína de Tamm-Horsfall.

La modificación de la composición química afecta:

Ejm: orina del diabético con glucosa. Las mujeres durante el
embarazo: ph aumentado.

Acidificación de la Orina:
Aumenta defensas urinarias pero puede disminuir las
defensas renales.
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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

INTROITO VAGINAL
Mucosa vaginal normal colonizada por lactobacilos que
constituye una barrera de defensa.

Existe riesgo de infección urinaria cuando las superficies

mucosas están colonizadas por organismos entéricos.

El uso de diafragmas y espermicidas correlaciona el riesgo de

ITU.

VEJIGA
Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical.
Lamusina de la superficie juega un rol en prevenir el ataque
bacteriano.
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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

URETER
El peristaltismo facilita flujo de orina del riñón a la vejiga.
Algunos uropatógenos producen un ionófero cálcico que
inhibe el peristaltismo.
Reflujo vesico ureteral, obstrucción extrarenal, piedras,
compresión extrínseca, anomalía congénita, hipertrofia de
próstata: pueden ejercer una presión hidrostática destructiva
sobre el riñón.

RIÑON
La corteza renal es más resistente que la médula.
10,000 veces más bacterias se necesita para infectar la
corteza que la médula.
La alta concentración de amonio y la osmolalidad alta
disminuyen las defensas dentro de la médula.
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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

RESPUESTA INMUNE

■ Su rol de protección es limitada.

■ La producción sistémica y local de anticuerpos
ocurre en la infección renal.
■ Puede disminuir la adherencia de las bacterias a las
células uroepitelial.
■ Activa el sistema del complemento por complejos
antígeno anticuerpo.
■ Previene la reinfección por la misma cepa.
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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

FACTORES FEMENINOS
■ Uretra corta
■ Receptores de adesina
■ Falta de Fucosiltransferasa activa

FACTORES MASCULINOS
■ Sin circunsición
■ La superficie mucosa del prepucio – bacteria con
fimbria P
■ Secreción prostática de Zinc
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ITU COMPLICADA

ITU COMPLICADA
■ Pacientes con vejiga neurogénica
■ ITUS mal tratadas pueden llevar a insuficiencia renal
■ Reflujo vesico ureteral con dilatación ureteral e hidronefrosis
ocurre en la mitad de estos pacientes.
■ La bacteria más frecuente es Proteus mirabillis

OTRAS COMPLICACIONES
■ Fístula uretral
■ Diversículo uretral
■ Fístula vesico vaginal
■ Ocurre aproximadamente en 20% de hombres y 5% de
mujeres
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ITU COMPLICADA

PACIENTES CON CÁLCULOS

■ Sinergia única entre infección urinaria y cálculos
■ Precipitación de cristales unida al amoníaco, díóxido de
carbono con alcalinización resultan en la formación de
piedras y brindan un ambiente en el cual la bacteria puede
residir protegida de la inmunidad del huésped y los
antibióticos.
■ Los organismos productores de ureasa promueven la
producción de piedas y las piedras permiten la persistencia
de la bacteria proteus sp.

ENFERMEDAD POLIQUISTICA
■ Una ITU puede ocurrir en 1/3 de hombres ó 2/3 de mujeres,
seguidos durante 10 a 20 años.
■ Puede ocasionar abscesos en un 25%
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ITU COMPLICADA

DIABETES MELLITUS
■ La mujer con diabetes tiene el riesgo de infección de 11 a
18% comparado a 4 a 8% de los controles.
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LABORATORIO - DIAGNOSTICO

EXAMEN DE ORINA
El examen de orina permite medir piuria y bacteriuria por examen
microscópico directo o por una evaluación rápida con el método de
tira reactiva.

Piuria: Está presente en ITUS sintomáticas. El método más seguro es

la tasa de excreción de leucocitos. Una tasa de 400,000 leucocitos por
hora o más correlaciona con ITU pero no es práctico.
Leucocitos C de 10 xmm3 de orina correlaciona con ≥ 105 CFU/ml de
orina pero es un método inseguro por varias razones:
■ Volumen inicial de orina no medida.
■ Muestra variable o imprecisa y el centro de centrifugación.
■ Volumen inconsistente después de la centrifugación.
■ Cantidad no medida de orina puesta en la lámina para el examen.
■ Ojo del observador.
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LABORATORIO - DIAGNOSTICO

Método de Leucocitos Estearasa:

Sensibilidad 75 – 95%
Especificidad 94 – 98%

BACTERIURIA
■ El examen directo microscópico es rápido pero varía
grandemente según el investigador.
■ Sensibilidad y especificidad de 90%
■ Test de Nitrito
■ Los falsos negativos son comunes

CULTIVO DE ORINA
≥ 105 CFU x ml.
Sensibilidad 95%
Especificidad 85%
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MANEJO

Diagnóstico Antibiótico Ruta Duración

Ampicilina 1g cada 6 horas, y Gentamicina 1m/kg
IV 21 días
cada 8 horas
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada
Oral 21 días
Pielonefritis Aguda 12 horas
Ciprofloxacina, 759mg cada 12 horas Oral 21 días
Ofloxacin, 200-300mg cada 12 horas Oral 21 días
Igual que pielonefrisi aguda pero la duración es 3 a
Pielonefritis Crónica
6 meses
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada
Oral Dosis única
12 horas
Cephalexin, 250-500 mg cada 6 horas Oral 1-3 días
Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 días
Cistitis Aguda
Nitrofurantoina (Macrocrystales), 100mg cada 12
Oral 7 días
horas
Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas Oral 1-3 días
Ofloxacin, 200 mg cada 12 horas Oral 1-3 días
Prostatitis Aguda
Igual que pielonefritis aguda 21 días
Bacteriana
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 1-3 meses
Oral
12 horas
Prostatitis Crónica
Bacteriana Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses

Ofloxacin, 200-400 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses

Epididimitis Aguda de Ceftriaxona, 250mg dosis única IM
10 días
trasmisión sexual Doxycilicina 100mg cada 12 horas Oral
Trasmisión no sexual Igual que Prostatitis Crónica Bacteriana Oral 3 semanas
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MANEJO

PREVENCION DE REINFECCIONES

La terapia antibiótica profiláctica se usa para prevenir las

recurrencias.
Candidatas mujeres con episodios de más de 3 episodios de
Cistitis por año.
Previamente excluir anormalidades urinarias (piedras, reflujo,
fístula, etc.)
El agente debe eliminar la bacteria patógena de los reservorios
fecal y del introito. No debe causar resistencia bacteriana.
Dosis única al acostarse.
Drogas utilizadas: Trimethoprin-Sulfametoxazol (40/200mg)
Nitrofurantoína 100mg.
Cefalexina 250 mg.
¡¡Muchas Gracias!!