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Prevención Cuaternaria para principiantes

Prevención Cuaternaria para principiantes

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PREVENCIÓN CUATERNARIA PARA PRINCIPIANTES.BREVE RECETARIO PARA UN SANO ESCEPTICISMO SANITARIO.
Juan Gérvas
1
 jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org
Introducción
Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de actividades que tratan deevitar el daño que causa el sistema sanitario
2
. Es una expresión moderna delviejo
primum non nocere 
(primero, no hacer daño), para lograr que laintervención médica no empeore ni el caso, ni el sufrimiento del paciente.Se trata de evitar, desde luego, las actividades que no tienen ningunautilidad. También de adecuar las actividades al paciente y a su situación,para limitar los daños a los justificados. Por último, se trataría de evitar/paliaren lo posible estos daños.El trabajar con prevención cuaternaria exige un cambio de actitud, en elsentido de introducir de continuo el balance entre beneficios y riesgos. Esdecir, se trata de ser conscientes de que toda actividad médica puede causardaños, de que no basta con la simple buena intención.Las actividades sanitarias son cada vez más potentes, más precoces, másvariadas y aplicadas por más profesionales. Con ello aumenta su capacidadde beneficio, pero también el riesgo de daños. Por ello es cada vez másnecesaria la prevención cuaternaria, el ser conscientes del balance entre losposibles cursos de acción, deseados e indeseables. A no olvidar que laactividad sanitaria puede producir daños mortales apreciables, hasta llegar aser la tercera causa de mortalidad en los EEUU
3
.En este texto se dan recetas que ayudan a reflexionar acerca de la imperiosanecesidad de introducir la prevención cuaternaria en la práctica clínica diaria.Son recetas que cabe mejorar o cambiar, pero en conjunto pueden ayudar aconvencer al médico
4
bien intencionado de la "bondad" de la propuesta y de
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la responsabilidad ética del trabajo clínico con prevención cuaternaria.
RECETA 1.Del contrato curativo al preventivo, con precaución
Los médicos nos movemos por el sufrimiento de los pacientes. Hemos sidoformados para obtener satisfacción cuando damos respuestas acertadas quealivian el sufrimiento de los enfermos. Es decir, la amplísima mayoría de losmédicos buscamos lo mejor para nuestros pacientes, y en ese empeñoobtenemos satisfacción y auto-estima, al tiempo del reconocimiento de lospacientes, familiares, compañeros y de la sociedad.Durante milenios los médicos hemos tenido un contrato con la sociedad, elcontrato curativo. El profesional respondía al sufrimiento con lo mejor de suciencia, y el paciente y sus familiares esperaban alivio a sabiendas de losriesgos. Por ejemplo, la intervención de un niño con tetralogia de Fallot, quepodía acabar en muerte del paciente.El contrato preventivo es distinto, pues no suele haber sufrimiento presenteen el paciente, sino en el futuro. Se interviene hoy (se hace "daño" en algunaforma, como toma de muestras, radiología, entrevista, medicación y demás)para evitar intervenir en el futuro. Se trabaja habitualmente sobre sanos, oaparentemente sanos. Se espera que el daño presente sea mínimo, sialguno, y que el bien futuro sea cierto, y grande
5
.El contrato preventivo es reciente, apenas un par de siglos, desarrolladoprimero con las vacunas, pero sobre todo en las últimas décadas con los"factores de riesgo".Los factores de riesgo son asociaciones estadísticas y ni son necesarios nison suficientes para causar enfermedad
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. Sin embargo, en la "lucha" contralos factores de riesgo parece que se actúa contra las causas de laenfermedad (y a veces contra "las causas de las causas"). Con ello se justifican muchas intervenciones y abandonamos el principio básico delcontrato preventivo, el de ofrecer un futuro
brillante 
con pocos daños en elpresente
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.Los factores de riesgo terminan "degradando" la prevención
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.El médico que desea trabajar teniendo en cuenta la prevención cuaternariadebería ser consciente de cuándo responde al sufrimiento (contrato curativo)y de cuándo ofrece y/o responde a la prevención (contrato preventivo). Lamezcla inconsciente de ambos contratos es mala para la salud del paciente.No se aceptan riesgos con la prevención que son riesgos asumidos con laclínica (contrato curativo).
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RECETA 2.De la efectividad relativa de las medidas curativas y preventivas
La salud depende básicamente del aporte genético y de los determinantessociales, económicos, culturales y otros; lo clave es la educación formal delas mujeres y la justa distribución de la riqueza.El sistema sanitario es parte de esos determinantes, y puede serfundamental en situaciones concretas, como apendicitis, neumonía, fracturade fémur, cataratas, diabetes, insomnio, agonía y demás. La prevencióntambién "rinde" grandes frutos, como han logrado las vacunas contra laviruela, o contra la poliomielitis. Pero conviene tener una idea de laefectividad relativa de las medidas curativas y preventivas. Es efectividadrelativa, pues depende de la situación. Como ejemplo, en la actualidad enÁfrica puede ser tan coste-efectivo vacunar contra el sarampión como contarcon un cirujano
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.En el siglo XXI los médicos practicamos nuestra ciencia y arte con un doblecontrato, por más que muchas veces no seamos conscientes de ello, ytransformemos contratos preventivos en curativos. El mejor ejemplo es lahipertensión, mero factor de riesgo para insuficiencia cardíaca y hemorragiacerebral. La hipertensión no es enfermedad, ni es necesaria, ni es suficientepara la insuficiencia cardíaca ni para la hemorragia cerebral. Por ello eltrabajo sobre la hipertensión arterial pertenece al contrato preventivo, no alcurativo, y hay que ser exquisitos en la selección de las intervenciones contrala hipertensión, para asegurar que el daño presente sea mínimo, si alguno.Se pueden comparar, por ejemplo, propuestas curativas y preventivas sobreenfermedades cardiovasculares. Así, para 100.000 personas y año, se evitan308 muertes con la introducción de un IECA en el tratamiento de pacientescon insuficiencia cardíaca, 120 muertes con el consejo contra el tabaco, 71muertes con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacienteshipertensos, 14 muertes con el uso de estatinas en pacientes con infarto demiocardio (prevención secundaria), y 3 muertes con el uso de estatinas enpacientes sin isquemia coronaria (prevención primaria)
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.También se puede comparar el impacto en la expectativa de vida de, porejemplo, el cribado del cáncer de mama y el simple fomento de la mejorpercepción del envejecer. Con lo primero, podemos añadir 12 días
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. Con losegundo se añaden más de 7 años de vida
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.Conviene tener una idea acerca del valor relativo de las medidas preventivas
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