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NIÑOS, ADOLESCENTES Y DEPRESIÓN MAYOR.

NIÑOS, ADOLESCENTES Y DEPRESIÓN MAYOR.

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6FOROPEDI\u00c1TRICO
NI\u00d1OS, ADOLESCENTES Y DEPRESI\u00d3N MAYOR.
DETECCI\u00d3N Y TRATAMIENTO
ART\u00cdCULO
Introducci\u00f3n

Las actitudes sobre la presencia de los trastornos del humor en la edad infanto-juvenil han ido evolucionando en el pensamiento psiqui\u00e1trico desde la negaci\u00f3n de su existencia antes de la adolescencia tard\u00eda, hasta su reconocimiento como entidad propia, incluso en edades tempranas.

Aunque la depresi\u00f3n mayor es relativamente frecuente y se asocia a una morbilidad significativa y a una mortalidad potencial, se infradiagnostica con frecuencia en ni\u00f1os y adolescentes. Aproximadamente dos tercios de los adolescentes con depresi\u00f3n cl\u00ednica no est\u00e1n reconocidos ni tratados7, 11.

En una revisi\u00f3n sobre caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda y tratamiento de la depresi\u00f3n mayor en ni\u00f1os y adolescentes, enfatizamos la idea de que el primer paso para el manejo en Pediatr\u00eda es su reconocimiento.

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas

Hablamos de un episodio depresivo mayor cuando por un per\u00edodo de al menos dos semanas aparece un estado de \u00e1nimo deprimido, o p\u00e9rdida de inter\u00e9s o placer (anhedonia), suponiendo un cambio apreciable del funcionamiento previo del individuo.

Se acepta que la depresi\u00f3n mayor es un trastorno que se desarrolla en la infancia y la adolescencia con perfiles sintom\u00e1ticos similares a la edad adulta1-2, aunque puedan existir con mayor frecuencia variaciones en la expresi\u00f3n de los s\u00edntomas, tipo alteraciones de la conducta, molestias som\u00e1ticas o hiperactividad, seg\u00fan el momento del desarrollo emocional y cognitivo.

En la actualidad, los criterios DSM-IV-TR utilizados en el ni\u00f1o y el adolescente para el diagn\u00f3stico de un episodio depresivo mayor son similares a los del adulto, salvo dos anotaciones. En primer lugar, el estado de \u00e1nimo en ni\u00f1os y adolescentes puede ser irritable como un equivalente al \u00e1nimo deprimido, y en segundo lugar, m\u00e1s que valorar p\u00e9rdida de peso o aumento de peso (propio del adulto), se valorar\u00e1 el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

El estado de \u00e1nimo deprimido debe estar
acompa\u00f1ado de un malestar o deterioro significativos, y
no ser el resultado de cualquier condici\u00f3n pedi\u00e1trica o
de los efectos de una medicaci\u00f3n o droga3.
Tabla I. Los criterios diagn\u00f3sticos de
depresi\u00f3n mayor deben ser al menos 5 de los

siguientes 9 criterios durante un m\u00ednimo de 2 semanas y siempre han de estar presentes el punto 1 o el 23-5 (extra\u00eddo del DSM-IV).

- Estado de \u00e1nimo deprimido o irritable.
- P\u00e9rdida de inter\u00e9s o de capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades habituales.
- P\u00e9rdida o aumento significativo de peso o del
apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitaci\u00f3n o enlentecimiento psicomotor.
- Fatiga o p\u00e9rdida de energ\u00eda.
- Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.
- Disminuci\u00f3n de la capacidad de pensar y
concentrarse (\u201cme bloqueo, me quedo en blanco\u201d).
- Ideas repetidas de muerte, idea suicida o acto
suicida.
Epidemiolog\u00eda

La edad de aparici\u00f3n de la depresi\u00f3n est\u00e1 disminuyendo, de tal forma que muchos individuos experimentar\u00e1n sus primeros episodios de depresi\u00f3n durante la adolescencia6, 20. La prevalencia general var\u00eda desde 0,4% a 8,3%9-11 y es mayor en adolescentes que en ni\u00f1os9.

Se estima que la prevalencia de depresi\u00f3n mayor es aproximadamente del 0.5% para la edad preescolar, sube al 2% en la edad escolar y se incrementa sustancialmente en la edad adolescente, pudiendo llegar incluso hasta un 5%.

En la preadolescencia la depresi\u00f3n mayor afecta a ni\u00f1os y ni\u00f1as en la misma proporci\u00f3n, con un incremento progresivo con la edad. Al llegar la pubertad el riesgo se incrementa en las ni\u00f1as, de tal manera que en la adolescencia tard\u00eda, las chicas tienen de 2 a 3 veces m\u00e1s posibilidades de estar afectadas que los chicos.

Rosa M\u00aa S\u00e1nchez Mu\u00f1oz1, Jaime J. Cuervo2, Teresa Mart\u00ednez Rey3
1.M\u00e9dico de familia. 2.Pediatra Atenci\u00f3n Primaria. 3.Psiquiatra.
Centro de Salud Urbano I M\u00e9rida
FOROPEDI\u00c1TRICO7
ART\u00cdCULO
Etiolog\u00eda

No existen causas \u00fanicas claramente definidas en los diferentes casos de depresi\u00f3n pedi\u00e1trica. La depresi\u00f3n en estas edades suele ser, de hecho, la expresi\u00f3n fenot\u00edpica de un camino final com\u00fan de numerosos procesos patog\u00e9nicos.

Hay m\u00faltiples factores que est\u00e1n asociados con la aparici\u00f3n, duraci\u00f3n y recurrencia de trastornos del humor en la adolescencia. Se\u00f1alamos factores biol\u00f3gicos, socioculturales y psicol\u00f3gicos que interaccionan para aumentar el riesgo de desarrollar depresi\u00f3n7.

Factores biol\u00f3gicos: los ni\u00f1os que tienen un padre o ambos padres deprimidos tienen dos y cuatro veces m\u00e1s probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, respectivamente2,7. No existen sin embargo anormalidades o polimorfismos gen\u00e9ticos establecidos que proporcionen un riesgo mayor para el desarrollo de depresi\u00f3n mayor en ni\u00f1os, adolescentes o adultos.

Aunque se han elaborado diversas hip\u00f3tesis no existen alteraciones neuroendocrinas espec\u00edficas asociadas a la depresi\u00f3n infanto-juvenil, si bien algunos estudios sugieren disrregulaciones del metabolismo de la GH, que podr\u00edan en el futuro convertirse en marcadores de rasgo del trastorno depresivo.

Factores socioculturales: factores familiares que se asocian con depresi\u00f3n incluyen depresi\u00f3n parental, conflicto o divorcio y muerte precoz de un padre2, 7, 10.

Factores psicol\u00f3gicos: Los adolescentes con depresi\u00f3n exhiben frecuentemente baja autoestima, alta autocr\u00edtica, distorsiones cognitivas significativas, sentimientos de ausencia de control sobre los acontecimientos negativos, desesperanza y d\u00e9ficit en las habilidades sociales, comparados con los ni\u00f1os no deprimidos7, 12.

El modelo de \u201cdistorsi\u00f3n-cognitiva\u201d de la depresi\u00f3n mantiene que los adolescentes con distorsiones cognitivas, como una imagen negativa de s\u00ed mismo, del mundo y del furturo, es decir, y con estilos negativos para interpretar y afrontar el estr\u00e9s, tienen alto riesgo de desarrollar s\u00edntomas depresivos cuando se exponen a acontecimientos estresantes7, 10, 12. El modelo de \u201cdesesperanza aprendida\u201d, se caracteriza por el desarrollo de actitudes pasivas ante situaciones a las que no se ve salida, lo que conduce a un estado penetrante de desesperanza aprendida que predispone a la depresi\u00f3n7, 12 .

Diagn\u00f3stico

Para la formulaci\u00f3n diagn\u00f3stica nos basaremos principalmente en la elaboraci\u00f3n de un historial cl\u00ednico detallado, tratando de identificar los factores de riesgo. El uso de escalas de evaluaci\u00f3n estandarizadas puede ayudarnos.

Cl\u00ednico. El humor triste o deprimido del ni\u00f1o o adolescente es m\u00e1s asunto del cl\u00ednico cuando se acompa\u00f1a de signos persistentes de funcionamiento alterado como: trastornos del sue\u00f1o, apetito, nivel de energ\u00eda, o capacidad para concentrarse, disminuci\u00f3n de la autoestima, incapacidad para experimentar alegr\u00eda de las actividades normalmente agradables, tendencia al llanto, irritabilidad, agitaci\u00f3n o apat\u00eda7.

Aunque la presentaci\u00f3n sintom\u00e1tica de la depresi\u00f3n mayor en ni\u00f1os y adolescentes se parece a la observada en el adulto, el proceso diagn\u00f3stico puede variar. As\u00ed aparte de la exploraci\u00f3n directa, prestaremos especial atenci\u00f3n en la informaci\u00f3n aportada por los cuidadores, principalmente padres y profesores.

Una persona joven puede presentar menor conciencia de su propio malestar y puede hacer que la depresi\u00f3n se diagnostique con dificultad. Aunque los ni\u00f1os y adolescentes pueden reconocer o darse cuenta que tiene mal humor y se irritan con facilidad, estos ni\u00f1os y adolescente no se consideran a s\u00ed mismos como depresivos.

En este sentido la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica es m\u00e1s dif\u00edcil a medida que disminuye la edad, los ni\u00f1os peque\u00f1os tienen m\u00e1s dificultades para reconocer y entender el significado de sus s\u00edntomas, as\u00ed como para comunicar sus experiencias emocionales y psicol\u00f3gicas a los otros.

La frecuencia de los s\u00edntomas puede variar en funci\u00f3n de la edad, as\u00ed la expresi\u00f3n de tristeza, las quejas som\u00e1ticas, la hiperactividad, la ansiedad de separaci\u00f3n y las fobias, son m\u00e1s frecuentes en los ni\u00f1os; en los adolescentes la hipersomnia, las alteraciones en el peso y el consumo de t\u00f3xicos son m\u00e1s frecuentes.(...). los s\u00edntomas psic\u00f3ticos son poco frecuentes en la depresi\u00f3n mayor del ni\u00f1o y del adolescente.

Factores de riesgo. Identificar los problemas psicosociales usando cuestionarios de screening y entrevistas7.

Escalas de evaluaci\u00f3n: Las escalas de evaluaci\u00f3n de la depresi\u00f3n tienen el objetivo de establecer una cuantificaci\u00f3n psicom\u00e9trica estandarizada y bien controlada de determinadas conductas manifiestas o intraps\u00edquicas. Su mayor aplicaci\u00f3n en la cl\u00ednica est\u00e1 en la comprobaci\u00f3n de las modificaciones del cuadro cl\u00ednico a trav\u00e9s de la observaci\u00f3n del curso evolutivo de un determinado enfermo. Como siempre, el resultado de la valoraci\u00f3n de las distintas escalas nunca debe sustituir al juicio del cl\u00ednico, sino ser consideradas como elementos de ayuda para el diagn\u00f3stico y constatar la evoluci\u00f3n del paciente. Las m\u00e1s utilizadas en la depresi\u00f3n del ni\u00f1o y del adolescente son las siguientes.

1. El inventario de Depresi\u00f3n de Ni\u00f1os (CDI) es un cuestionario de 27 \u00edtem para ni\u00f1os y adolescentes entre 7 y 16 a\u00f1os, que se realiza en 10 minutos. El CDI tiene validez aceptable11.

8FOROPEDI\u00c1TRICO

2. Inventario de depresi\u00f3n de Beck (BDI): Es la medida de autoinforme de la depresi\u00f3n m\u00e1s extendida y utilizada. Consta de 21 \u00edtems con dise\u00f1o alternativo de 4 respuestas m\u00faltiples:

Valoraci\u00f3n:
0-13..........No deprimidos.
14-19........Ligeramente deprimidos.
20-28........Moderadamente deprimidos.
29-63........Gravemente deprimidos.

El BDI ha sido ampliamente estudiada y se considera
un instrumento v\u00e1lido7, 10.

3. Escala de valoraci\u00f3n de Hamilton para la depresi\u00f3n: La valoraci\u00f3n de esta escala se hace a trav\u00e9s de un observador externo convenientemente entrenado y familiarizado en su utilizaci\u00f3n. Se considera que puntuaciones superiores a 18 son indicativas de patolog\u00eda depresiva.

4. MMPI-D: Carece de validez de constructo, por lo que la mayor\u00eda de las pruebas fiables sobre la validez, proviene de la utilizaci\u00f3n de la escala en combinaci\u00f3n con otras escalas del MMPI.

5. Escala autoaplicada para la depresi\u00f3n: Ha sido uno de los instrumentos de autoinforme m\u00e1s utilizados en los campos m\u00e9dicos y psiqui\u00e1tricos. Es sencilla de manejar y puntuar. Los sujetos deben responder a 20 \u00edtems. La escala est\u00e1 equilibrada: la mitad de los \u00edtems son sintom\u00e1ticamente negativos y la otra mitad positivos.

6. Otras escalas y cuestionarios: Escala de Depresi\u00f3n de Radolf (CES-D), Inventario de Depresi\u00f3n multipuntuable (MDI), Lista de Apreciaci\u00f3n de Adjetivos Depresivos y la Escala de Valoraci\u00f3n Carroll para la Depresi\u00f3n.

Diagn\u00f3stico diferencial
Es siempre importante descartar:
\ue000Trastornos org\u00e1nicos, como una enfermedad

viral (mononucleosis), hipotiroidismo, deficiencias nutricionales y enfermedad sist\u00e9mica cr\u00f3nica (anemia, LES)7.

\ue000Abuso de sustancias, que no s\u00f3lo imitan la

depresi\u00f3n, sino que pueden enmascarar adicionalmente los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n cuando un adolescente intenta auto-medicarse los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n3, 7.

\ue000Otros trastornos psiqui\u00e1tricos:

- La ansiedad por separaci\u00f3n y la depresi\u00f3n mayor tienen en com\u00fan los antecedentes familiares de depresi\u00f3n y alcoholismo, las crisis de p\u00e1nico asociadas y las quejas som\u00e1ticas, lo cual hace m\u00e1s dif\u00edcil el diagn\u00f3stico diferencial14.

- La esquizofrenia de inicio precoz suele debutar con mayor sintomatolog\u00eda negativa que en el adulto, lo que puede confundirse con un trastorno depresivo inicialmente. Los antecedentes familiares pueden ayudar a orientar el diagn\u00f3stico.

- La baja autoestima secundaria a discapacidades aprendidas imitan los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n cl\u00ednica7.

- El trastorno somatoforme: los dolores abdominales y las cefaleas forman parte del trastorno de dolor somatoforme. Ocurre en asociaci\u00f3n con alg\u00fan conflicto emocional o con problemas psicosociales que son suficientes para llegar a la conclusi\u00f3n de que tienen una influencia etiol\u00f3gica. La condici\u00f3n es, sin embargo, excluir que el dolor sea parte de un trastorno depresivo15.

Comorbilidad

A parte de la comorbilidad psiqui\u00e1trica, la depresi\u00f3n mayor se puede complicar con alteraciones en diferentes aspectos del funcionamiento. Cuando aparece un episodio depresivo mayor en un j\u00f3venes suele asociar a una importante afectaci\u00f3n funcional, conflictiva intrafamiliar, problemas con otras relaciones personales, y disminuci\u00f3n en el rendimiento acad\u00e9mico.

De gran importancia es la relaci\u00f3n con el suicidio. La presencia de un episodio depresivo mayor es un importante factor de riesgo de suicidio.

Tratamiento.

Casi todos los ensayos de tratamiento publicados en los adolescentes referidos cl\u00ednicamente con depresi\u00f3n mayor se ha centrado en los tratamientos psicofarmacol\u00f3gicos16.

1. Educaci\u00f3n: El adolescente y sus padres deben

ser educados de que la depresi\u00f3n es una condici\u00f3n biol\u00f3gica y que no est\u00e1 bajo el control del adolescente, as\u00ed como de la importancia de la nutrici\u00f3n, el sue\u00f1o y el ejercicio7.

2. Apoyo y tranquilidad.La anergia, el desinter\u00e9s,

en combinaci\u00f3n con los sentimientos de desesperanza, conducen a evitar responsabilidades sociales y acad\u00e9micas, lo cual conduce al empeoramiento de la depresi\u00f3n, as\u00ed como al desarrollo de trastornos com\u00f3rbidos como la fobia al colegio. Los adolescentes con depresi\u00f3n deben ser estimulados para participar en sus actividades normales de la vida diaria. Se les debe ense\u00f1ar habilidades efectivas de resoluci\u00f3n de problemas7.

ART\u00cdCULO

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