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REFLUJO GASTROESOFAGICO
PROYECTO ISS - ASCOFAME
EN NIÑOS
Dr. Antonio Duque Quintero
Dr. Norman Ramírez Yusti
Dr. Oscar Salazar Gómez
Dr. Fernando Alvarez López
Dr. Héctor Alberto Santos Luna
Dr. Carlos Alberto Villegas Isaza Volver Página Principal
AUTORES DE LA GUIA
Dr. Antonio Duque Quintero
Cirujano Pediatra
Profesor de Cirugía Pediátrica
Facultad de Ciencias para la Salud
Programa de Medicina
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales
Coordinador Guía de Práctica Clínica
COORDINACION Y ASESORIA
Dra. Cecilia Realpe Delgado
Decana Facultad de Ciencias para la Salud
Universidad de Caldas
Decana coordinadora
11
INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE ............ 14
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14
1. RESUMEN ............................................. 15
2. DEFINICION DE TERMINOS ............................... 16
2.1. Reflujo gastroesofágico fisiológico ........................ 16
2.2. Reflujo gastroesofágico patológico ....................... 16
3. MANIFESTACIONES CLINICAS ............................. 16
3.1. Manifestaciones gastrointestinales ........................ 17
3.2. Manifestaciones respiratorias ............................ 18
3.3. Eventos que aparentemente comprometen la vida
(Apparent Life-threatening events ALTEs) ................... 18
3.4. Manifestaciones otorrinolaringológicas .................... 19
3.5. Manifestaciones odontológicas .......................... 19
4. METODOS DIAGNOSTICOS ............................... 19
4.1. Monitorización del pH intraesofágico durante 24 horas ....... 19
4.1.1. Definición .......................................... 19
4.1.2. Indicaciones y contraindicaciones....................... 20
4.1.3. Ventajas ........................................... 21
4.1.4. Desventajas ........................................ 21
4.2. Serie esofagogastroduodenal ............................ 21
4.3. Estudio del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento
gástrico con radioisótopos. ............................. 22
4.3.1. Ventajas y desventajas ................................ 23
4.4. Endoscopia digestiva alta y biopsia esofágica ............... 23
4.4.1. Clasificación de la esofagitis macroscópica ............... 23
4.5. Manometría esofágica .................................. 24
4.6. Test de Bernstein modificado ............................ 24
4.7. Ecografía para detección de reflujo gastroesofáfico .......... 25
5. TRATAMIENTO ......................................... 25
5.1. Terapia postural ....................................... 26
5.2. Modificaciones dietéticas ............................... 26
5.3. Tratamiento farmacológico .............................. 27
5.3.1. Sustancias que actúan localmente ...................... 28
12
5.3.1.1. Antiácidos ........................................ 28
5.3.1.2. Protectores de la mucosa ............................ 28
5.3.1.2.1. Sucralfato ....................................... 28
5.3.1.2.2. Alginato de sodio ................................ 28
5.3.2. Sustancias que actúan a escala sistémica ................. 28
5.3.2.1. Prokinéticos....................................... 28
5.3.2.1.1. Cisaprida ....................................... 28
5.3.2.1.2. Metoclopramida ................................. 29
5.3.2.1.3. Domperidona .................................... 29
5.3.2.1.4. Betanecol ....................................... 30
5.3.2.2. Bloqueadores de la secreción de ácido ................. 30
5.3.2.2.1. Bloqueadores de los receptores H2 de histamina:
Cimetidina, ranitidina y famotidina .................. 30
5.3.2.2.2. Bloqueadores de la Bomba de Protones ............... 30
5.3.2.2.2.1. Omeprazol .................................... 30
5.4. Tratamiento quirúrgico ................................. 31
5.4.1. Indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico del
reflujo gastroesofágico patológico en niños ............... 31
5.4.2. Técnicas quirúrgicas ................................. 31
5.4.3. Complicaciones ..................................... 32
5.4.4. Cirugía antirreflujo en niños con alteraciones
neurológicas ....................................... 33
BIBLIOGRAFIA ............................................ 34
13
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
14
1. RESUMEN
El reflujo gastroesofágico en niños constituye una manifestación del
proceso fisiológico de maduración del tracto gastrointestinal superior
durante los primeros meses de la vida. El reflujo gastroesofágico patológico
es una entidad con múltiples manifestaciones clínicas en el niño las cuales
varían de acuerdo a la edad y que pueden por su severidad llegar a poner
en peligro la vida.
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico puede sospecharse
en una gran mayoría de pacientes con base en los hallazgos clínicos, pero
siempre debe demostrarse su presencia antes de iniciar un tratamiento.
Los métodos diagnósticos pueden clasificarse en aquellos que demuestran
la presencia actual del reflujo, aquellos que informan de las consecuencias
del reflujo gastroesofágico patológico y aquellos que permiten sospechar
la posibilidad de presentarlo.
En la actualidad «la regla de oro» del diagnóstico es la medición del pH
intraesofágico en 24 horas. El principal papel del estudio esofagogas-
troduodenal con contraste es descartar la presencia de obstrucción distal y
delimitar la anatomía del tracto gastrointestinal superior. La gamagrafía
tiene su mayor utilidad en evaluar las alteraciones del vaciamiento gástrico.
La endoscopia digestiva alta permite valorar las complicaciones derivadas
de la esofagitis y demostrar la presencia de enfermedad ácido péptica
asociada y siempre debe estar acompañada de biopsias debido a la poca
correlación existente entre los hallazgos macro y microscópicos en los
grados leves de esofagitis.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se
fundamenta en tres principios: terapia postural, manejo dietético,
tratamiento farmacológico. La terapia postural es aún controvertida en lo
referente al tipo de posición (supina o prona). La terapia prona no se
recomienda debido al riesgo de muerte súbita del lactante.
Los principios del tratamiento dietético son: el uso de comidas más
frecuentes y de menor volumen, el espesamiento de la dieta en niños
mayores de cuatro meses, y el evitar los alimentos que disminuyan la presión
del esfínter esofágico inferior. El medicamento de primera elección para el
tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños es Cisaprida. Los
bloqueadores de los receptores H2 de histamina deben utilizarse cuando
exista esofagitis asociada. Omeprazol está indicado en pacientes con reflujo
gastroesofágico patológico severo refractario al tratamiento médico
tradicional o en aquellos de alto riesgo quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico en niños se basa
en tres principios: restaurar el segmento intraabdominal del esófago,
restablecer el ángulo de His y crear un mecanismo de válvula a nivel de la
unión esofagogástrica.
Las principales indicaciones de la cirugía son: la presencia de eventos
que casi comprometen la vida, el retardo pondoestatural, la presencia de
esófago de Barrett, la estenosis esofágica, la esofagitis refractaria al manejo
médico, la ausencia de respuesta al tratamiento médico luego de un período
de por lo menos 6 meses y la imposibilidad para cumplir el plan de
tratamiento farmacológico.
15
2. DEFINICION DE TERMINOS
2.1. Reflujo gastroesofágico fisiológico
El reflujo gastroesofágico fisiológico es la presencia de contenido gástrico
en el esofágo como parte de un evento normal de la función del tracto
gastrointestinal sin repercusiones sobre la calidad de vida y sin
consecuencias clínicas (17).
3. MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en
niños son múltiples y en ocasiones atípicas y sutiles, requiriendo un alto
índice de sospecha diagnóstica por parte del médico (61,64).
La tabla 1 muestra las principales manifestaciones clínicas del reflujo
gastroesofágico patológico en niños.
Manifestacion clínicas
del reflujo gastroesofágico patológico en niños
Manifestaciones gastrointestinales
Manifestaciones respiratorias
• Tos • Sibilancias
• Apnea • Episodios de cianosis
• Episodios recurrentes de dificultad respiratoria • Estridor
Manifestaciones sistémicas
• Llanto, irritabilidad • Anemia
• Retardo pondoestatural • Síndrome de Sandifer
Manifestaciones otorrinolaringológicas
Tabla1
16
Entidades patológicas que se producen como consecuencia
del reflujo gastroesofágico patológico en niños
Tracto gastrointestinal
• Síndrome anémico
• Estenosis esofágica
• Esofagitis
• Alteraciones de la motilidad esofágica
• Esófago de Barret
Sistema respiratorio
Sistémicas
Otorrinolaringológicas
Tabla2
17
La esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico puede
manifestarse clínicamente como sangrado digestivo oculto o evidente,
anorexia, dolor retroesternal, disfagia, irritabilidad, llanto frecuente, o el
síndrome de Sandifer (10,65,66).
La estenosis esofágica es la consecuencia final del proceso inflamatorio
crónico, sus manifestaciones son el retardo pondoestatural, la anorexia, la
retención de cuerpos extraños y la ingesta selectiva de alimentos líquidos
(26).
Está muy discutida en la literatura la correlación entre el reflujo
gastroesofágico patológico y su manifestación como síndrome de dolor
abdominal crónico recurrente.
18
3.4. Manifestaciones otorrinolaringológicas
Las manifestaciones relacionadas con el área otorrinolaringológica no
han sido suficientemente valoradas. La cronicidad en entidades tales como
otitis media, faringitis, laringitis, deben llevar al pediatra tratante a
sospechar la presencia de un reflujo astroesofágico patológico oculto (137).
La otalgia crónica sin enfermedad inflamatoria del oído también puede
constituir una manifestación de la entidad (55).
4. METODOS DIAGNOSTICOS
Los métodos diagnósticos utilizados para estudiar al paciente con
sospecha de reflujo gastroesofágico patológico pueden clasificarse en los
siguientes grupos (tabla 3.)
Tabla 3
19
electrodo proximal al esfinter esofágico inferior. Este método permite
cuantificar el tiempo durante el cual la mucosa esofágica está expuesta al
jugo gástrico, la capacidad del esófago para aclarar el ácido refluído y
correlacionar los episodios de reflujo con la sintomatología del paciente.
La medición del pH intraesofágico durante un período de 24 horas permite
que la evaluación se realice sobre un ritmo circadiano completo (14,12).
La monitorización del pH intraesofágico es un método diagnóstico que
se ha utilizado durante los últimos 30 años en la población adulta, y en la
edad pediátrica desde 1980 a raiz de los estudios en Barcelona de Boix-
Ochoa y colaboradores (14,15).
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas posee una tasa de
replicabilidad entre 84% y 93%, una sensibilidad de 88% y una especificidad
hasta de 96%, por lo cual se ha constituido en “el patrón de oro” para la
detección del reflujo gastroesofágico patológico.
Existe en la literatura evidencia que sugiere que la monitorización del
pH intraesofágico puede ser realizado de manera confiable por períodos
cortos de tiempo (8-12-18 horas), buscando de esta forma disminuir costos
y evitar incomodidades para el niño; sin embargo es el consenso de la
mayoría de autores, así como el nuestro, que el tiempo ideal de
monitorización debe ser de 24 horas (87).
El pH normal del esófago oscila en un rango entre 5,5 y 7 (48). Se
considera que existe un episodio de reflujo ácido cuando el pH
intraeosfágico cae por debajo de 4 (91). Durante la monitorización se
analizan el episodio de reflujo más prolongado, el número de episodios de
reflujo con duración mayor de 5 minutos, el porcentaje del tiempo total en
que el pH permanece por debajo de cuatro y el número total de episodios
de reflujo (91, 92, 93).
A diferencia del adulto, en los niños no existe un consenso universal
acerca del método de evaluación del puntaje. Se han descrito múltiples
escalas y las más utilizadas son las de Boix-Ochoa, Jolley (81), Eule-Byrne,
y Vandenplans. El método de puntuación de Boix-Ochoa ha sido el que ha
ganado mayor aceptación. En adolescentes debe utilizarse el score de
DeMeester.
El método no es útil para el diagnóstico de reflujo alcalino. Para
demostrar el reflujo alcalino hacia el esófago se ha utilizado la medición
simultánea de pH intraesofágico y gástrico, métodos gamagráficos y el
Bilitec. Este último método no evalúa el pH intraesofágico sino que detecta
la presencia de sales biliares en el esófago.
20
Este método diagnóstico es relativamente poco invasivo y aceptado tanto
por los pacientes como por las familias; sin embargo en los pacientes
hiperquinéticos o que no colaboren puede estar contraindicado.
La medición del pH intraesofágico de 24 horas no esta indicada
inicialmente en los pacientes en quienes ya se les ha realizado el diagnóstico
de reflujo gastroesofágico patológico por las manifestaciones clínicas típicas
u otros métodos diagnósticos y que responden adecuadamente al
tratamiento médico (29).
4.1.3. Ventajas
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas posee las siguientes
ventajas:
Se realiza en condiciones relativamente fisiológicas, ya que altera en
grado mínimo los hábitos de los pacientes durante su realización.
Somete al paciente a una exposición mínima a radiación puesto que
sólo se requiere una radiografía o fluoroscopia para evaluar la correcta
colocación de la punta del electrodo.
Evalúa el comportamiento del pH intraesofágico durante un ciclo
circadiano completo.
Es invasivo en grado mínimo y es bien tolerado por los pacientes puesto
que existen sondas de diámetro adecuado para la edad pediátrica.
Constituye el “patrón de oro” para la evaluación comparativa de los
demás métodos paraclínicos y es el mejor método diagnóstico disponible
en la actualidad.
Correlaciona los eventos de reflujo gastroesofágico con las diferentes
actividades del paciente y con sus hábitos alimenticios y de comporta-
miento.
4.1.4. Desventajas
El método requiere hospitalización del paciente.
Se necesita asignar personal de enfermería capacitado para llevar un
registro de los cambios de posición y de la alimentación.
En niños entre 2 y 5 años la colocación de la sonda es a veces difícil.
Las complicaciones del procedimiento se relacionan con la colocación
de la sonda en la vía aérea o su enrrollamiento en la faringe.
21
Los principales hallazgos del reflujo gastroesofágico en niños son la
pérdida del ángulo de His, la estenosis esofágica y la presencia de hernia
hiatal.
A pesar de las desventajas mencionadas inicialmente éste método
continúa siendo imprescindible en la orientación inicial del paciente
pediátrico con sospecha de reflujo gastroesofágico y es demás el estudio
diagnóstico por excelencia para detectar las anomalías anatómicas asociadas
al reflujo gastroesofágico patológico (hernia hiatal, estenosis esofágica,
obstrucción pilórica o duodenal, malrotación intestinal, fístula traqueoeso-
fágica, compresión vascular, y otros) y para descartar patologías que pueden
encubrir un reflujo gastroesofágico.
22
infantes especialmente aquellos con retardo mental y reflujo gastroesofágico
severo pueden tener vaciamientos gástricos prolongados. Es por ello que
muchos Cirujanos Pediatras prefieren obtener mediciones del tiempo de
vaciamiento gástrico como parte de los estudios preoperatorios en este
grupo de pacientes, para determinar la necesidad de realizar procedimientos
que faciliten la evacuación gástrica (70).
Algunos investigadores han sugerido que la gamagrafía gastroesofágica
puede ser útil en la detección de la aspiración pulmonar del contenido
gástrico. Aunque algunas investigaciones han afirmado que este método
posee suficiente sensibilidad como para ser utilizado clínicamente (110),
la mayoría de los intentos para documentar la aspiración del contenido
gástrico no han sido exitosos (126).
23
Grado 2: erosión lineal superficial no confluente.
Grado 3: áreas confluentes o circunferenciales de ulceración con o sin
mucosa en empedrado.
Grado 4: daño extenso de la mucosa o estenosis o esófago de Barrett.
En 1974, Ismail-Beigi y Pope (76), describieron los cambios histológicos
en la mucosa esofágica relacionados con reflujo gastroesofágico patológico.
Leape (99), en 1981, describió la clasificación histológica de los cambios
de esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico en niños. Los
principales hallazgos de esofagitis histológica son la hiperplasia de la
membrana basal y la elongación de las papilas del estroma. La presencia
de eosinófilos en la biopsia se ha descrito como un marcador muy específico
de esofagitis por reflujo gastroesofágico en niños. La presencia de uno o
más eosinófilos en el epitelio se considera suficiente para establecer el
diagnóstico; sin embargo debe tenerse en cuenta el diagnòstico diferencial
con esofagitis eosinofílica idiopática (62, 69).
5. TRATAMIENTO
El reflujo gastroesofágico fisiológico no requiere tratamiento. La familia
debe ser instruída acerca de la fisiología normal del vómito y la regurgitación
en el lactante menor, y en las técnicas adecuadas de alimentación.
En el niño con reflujo gastroesofágico patológico siempre debe
descartarse una anomalía anatómica de base. Los pacientes operados de
atresia esofágica o de hernia diafragmática tienen un alto indice de reflujo
gastroesofágico patológico, el cual debe investigarse (47, 83, 101, 125,
130, 136).
En los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico los objetivos
terapéuticos pretenden disminuir el número de episodios de reflujo, el
tiempo de exposición al ácido, la acidez gástrica y aliviar los síntomas
(flujograma).
Los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico asociado con
enfermedad neurológica pueden ser particularmente difíciles de tratar. El
reflujo de éstos pacientes está potencializado por la hipertonicidad
muscular, la posición supina permanente, y en especial por los transtornos
del vaciamiento gástrico asociados.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se basa en
tres pilares fundamentales: Medidas posturales, modificaciones dietéticas
y tratamiento farmacológico.
25
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DEL
REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO EN NIÑOS
Mejoría
Estudio etiología del fracaso
Flujograma No mejoría
26
Medicamentos utilizados en el tratamiento del
reflujo gastroesofágico patológico en niños
Tabla4
27
5.3.1. Sustancias que actúan localmente
5.3.1.1. Antiácidos
En los niños no es fácil utilizar los antiácidos en las dosis adecuadas y
con la frecuencia necesaria. Los efectos colaterales están relacionados con
la alta carga de sodio que poseen, la aparición de diarreas o estreñimiento
y en algunos casos la aparición de bezoares. Se han demostrado altos niveles
plasmáticos de aluminio (74, 140).
No constituyen medicamentos de primera línea en el manejo del reflujo
gastroesofágico patológico en niños (61).
30
dosis masivas de omeprazol han ocasionado la aparición de hiperplasia y
de carcinoides de las células enterocromafines del cuerpo gástrico, pero
este modelo animal no es aplicable a los humanos. En niños no existen
informes multicéntricos y en grupos representativos de pacientes que
respalden la seguridad de su uso por tiempo prolongado.
Omeprazol se presenta en forma de cápsula con cubierta entérica de
gelatina que no debe masticarse. Para su administración en niños, los
granulos, que contiene la cápsula deben disolverse en una solución
ligeramente ácida como jugo de naranja, manzana o yogurt.
El primer paso en el tratamiento farmacológico del reflujo gastroeso-
fágico en niños lo constituyen los medicamentos proquinéticos, siendo de
primera elección la cisaprida. En niños con esofagitis comprobada debe
usarse como primera línea de tratamiento una antagonista de los receptores
H2 de histamina junto con el proquinético . En esofagitis resistente a este
esquema de manejo el antagonista H2 deberá reemplazarse por omeprazol.
31
mantener el estómago en posición, se colocan suturas de refuerzo entre el
esófago y el fundus y suspensión del fondo gástrico al diafragma en forma
de sombrilla. Esta técnica se basa en principios fisiológicos (7, 10, 11,
12).
La fundoplicatura anterior de Thal crea un manto de 270 grados a
expensas del fondo gástrico el cual lo sutura a los dos tercios anteriores
del esófago y al diafragma a nivel del hiato (4).
La técnica de Nissen y Rosetti consiste en la fundoplicatura gástrica
por detrás del esófago envolviendo completamente el esófago abdominal
360 grados con el fondo gástrico. Ambas caras del fundus se unen por
delante del esófago sin anclar los puntos en la cara anterior del esófago
para prevenir la incapacidad de eructar y vómitar.
La fundoplicatura anterior, tiene una mayor incidencia de reflujo
recurrente (22, 25, 59, 88).
Venegas y Ramirez idearon una técnica que consiste en la utilización
del epiplón mayor el cual enlazado alrededor del esófago conforma una
autoprótesis que envuelve la porción abdominal del esófago (147). En niños
el epiplón mayor se debe doblar sobre si mismo para darle así una mayor
fortaleza y la disección esofágica debe hacerse instrumental.
En 1984 Martinez J. (Valoración de técnicas quirúrgicas para corrección
del reflujo gastroesofágico. No publicado) evaluó este procedimiento en
niños. Analizó las historias clínicas de 34 pacientes pediátricos en quienes
se realizó cirugía antireflujo por las técnicas de Nissen, Boerema, Thal y el
Arnés epiplóico de Venegas y Ramirez, (8 pacientes, 25%).
En todos los casos el resultado postquirúrgico fue calificado como bueno
o excelente, aunque no se especifíca el tiempo de seguimiento. No se
presentaron complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias en el
grupo del arnés fueron muy similares a las reportadas con otras técnicas
en la literatura universal.
La técnica del Arnés epiplóico de Venegas y Ramirez es sencilla y sus
principios cumplen en teorÌa los propósitos de un procedimiento antireflujo.
Es necesario un seguimiento clínico a largo plazo, con estudios de pH metría
y manometría pre y postoperatorias. Las complicaciones inherentes a la
técnica han sido la ruptura del arnés epiplóico, la falla en los puntos de
anclaje y sangrado intraperitoneal del epiplón mayor.
Es muy discutida en la literatura la conducta de agregar una gastrostomía
temporal a la cirugía antireflujo. El promedio general de complicaciones
luego de los diferentes procedimientos es de 15%.
5.4.3. Complicaciones
Las principales complicaciones de las diferentes cirugías antireflujo son:
Recidiva del reflujo gastroesofágico: la tasa de recidiva oscila entre 3%
y 12% (21, 78).
Disfagia postoperatoria: generalmente es un problema transitorio. En
algunos casos puede requerir dilataciones esofágicas.
Incapacidad para eructar o vómitar y el síndrome de atrapamiento de
aire que implica la realización de un reparo muy apretado: 2% a 26%.
Deslizamiento de la funduplicatura: %1 a 7%.
Síndrome de “dumping”: se describe hasta en un 4% de los casos.
32
Vaciamiento gástrico retardado: puede depender de una lesión de los
nervios vagos durante la intervención quirùrgica.
Ulceración gástrica: complicación descrita en la cirugía de Nissen. Su
fisiopatología es discutida.
Obstrucción intestinal postoperatoria por bridas: 2.1% a 28%.
Muerte: %1 a 5%.
33
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