Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
22Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Harrison - Principi Interne Medicine

Harrison - Principi Interne Medicine

Ratings: (0)|Views: 2,811 |Likes:
Published by Diana Tot

More info:

Published by: Diana Tot on Nov 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/26/2013

pdf

text

original

 
3
1.
MEDICINSKA PRAKSA
UREDNICI
©TO SE O»EKUJE OD LIJE»NIKA?
U medicinskoj praksispojene su znanost i umjetnost. Uloga znanosti u medicini je jasna.Tehnologija zasnovana na njoj je osnova za rjeπavanje mnogih kliniËkihproblema. Briljantni pomaci u biokemijskoj metodologiji i u tehnicibiofiziËkog prikazivanja koji omoguÊuju pristup najskrovitijim dijelovimatijela, plodovi su znanosti. Terapijski zahvat koji sve viπe postaju vaæandio medicinske prakse takoer su njeni proizvodi. Ali, sama vjeπtinaprimjene najsofisticiranije laboratorijske tehnologije i koriπtenjanajnovijih terapijskih modaliteta ne Ëini dobrog lijeËnika. Sposobnostda se iz mnoπtva kontradiktornih kliniËkih znakova i kompjutoriziranihlaboratorijskih podataka izdvoje oni koji su od presudnog
 
znaËenja,kako bi se u teπkom sluËaju znalo kada “lijeËiti”, a kada “pratiti”, kakobi se ustanovilo kada treba slijediti kliniËki znak kao “crvenu nit“ ili gaotkloniti kao “varku”, te procjena predstavlja li predloæeno lijeËenje zanekog bolesnika veÊi rizik nego sama bolest, sve su to sastavnice odlukakoje dobar praktiËni lijeËnik, mora donositi svakog dana. Ovakombinacija medicinskog znanja, intuicije i sposobnosti prosuivanja je
umjetnost medicine.
 
To je isto toliko za lijeËniËko zvanje kao πto jevaæna i dobra znanstvena osnova.Urednici prvog izdanja ove knjige definirali su ono πto se oËekuje odlijeËnika. Njihove rijeËi i danas zvuËe isto toliko istinito kao i onda.
“Nema veÊeg bremena koje ljudsko biÊe moæe nositi od onogaodgovornosti i obveza koje nosi lijeËnik. BrinuÊi o onima koji pate, njemu su potrebne tehniËka vjeπtina, znanstveno saznanje i ljudsko razumi- jevanje. Oni koji se ovim koriste hrabro, ponizno i razborito, sluæeÊi svojoj braÊi postat Êe trajni primjer ljudskosti. LijeËnik ne smije oËekivatiniti traæiti viπe od toga i ne smije se zadovoljiti s manjim.Od lijeËnika se oËekuje osjeÊajnost, simpatija i razumijevanje jer pacijent nije samo skup simptoma, poremeÊenih funkcija, oπteÊenihorgana i iskrivljenih emocija. Pacijent je ljudsko biÊe, koje se boji i nada,koje traæi olakπanje, pomoÊ i ohrabrenje. LijeËniku, kao i antropologu,niπta πto je ljudsko nije ni strano niti odbojno. Mizantrop moæe postati sjajan dijagnostiËar organskih bolesti, ali nikada neÊe biti dobar lijeËnik.Pravi lijeËnik ima πekspirsku πirinu razumijevanja, i za razborite i zanerazborite, za ponosne i za ponizne, za stoiËne heroje i za cvileÊe nitkove.Njemu je stalo do ljudi i o njima brine.
ODNOS IZME–U BOLESNIKA I LIJE»NIKA
Moæda je otrcanafraza naglasiti da lijeËnici ne smiju pristupati pacijentima kao“sluËajevima” ili “bolestima” veÊ kao osobama Ëiji problemi Ëestonadilaze boljke zbog kojih su doπli lijeËniku. NajveÊi broj bolesnika jezabrinut i uplaπen. Oni Ëesto æele sebe uvjeriti da bolest ne postoji ilipak nesvjesno, pomno grade brane, kako bi odvratili paænju s pravogproblema za kojeg misle da je ozbiljan i opasan po æivot. Neki pacijentikoriste bolest kako bi na sebe svratili paænju ili kao oslonac koji bi ihizbavio iz teπkog emocionalnog stanja; neki Ëak simuliraju fiziËku bolest.Bez obzira kakav je stav pacijenta, lijeËnik mora razmatrati okruæje ukojem se bolest pojavila—ne samo samih bolesnika, veÊ i njegovu obiteljii njihovu druπtvenu pozadinu. Veoma Ëesto u ljeËniËkim obradama izapisima nisu ukljuËene bitne informacije o podrijetlu pacijenta, onjegovom πkolovanju, poslu, domu i obitelji, o njegovim nadama istrahovima. Bez poznavanja svega toga lijeËnik teπko moæe uspostavitivezu s bolesnikom ili imati puni uvid u njegovu bolest. Takav odnosmora biti zasnovan na temeljitom poznavanju pacijenta na uzajamnompovjerenju i na sposobnosti meusobnog komuniciranja.Tradicionalan odnos jedan pacijent-jedan lijeËnik, koji je nekoÊ biosvojstven medicinskoj praksi sada se mijenja i to najprije zbogizmijenjenih okolnosti u kojima se vrπi medicinska praksa. LijeËenjesamo jednog bolesnika nerijetko iziskuje aktivno sudjelovanje mnoπtvakvalificiranih profesionalaca kao i nekoliko lijeËnika. U najveÊem brojusluËajeva lijeËniËka njega je timski pothvat. Pacijent moæe imati velikekoristi od takve medicinske suradnje, ali
duænost je lijeËnika primarnezaπtite da ga vodi kroz njegovu bolest 
. Da bi obavio ovu teπku zadaÊu,lijeËnik primarne zaπtite mora biti u odreenoj mjeri upoznat stehnikama, vjeπtinama i ciljevima lijeËnika specijalista kao i s radomkolega u oblastima koje su povezane s medicinom. Tako svom bolesnikunastoji pruæiti sve prednosti znanstvenih napredaka, lijeËnik primarneprakse mora u konaËnici preuzeti odgovornost za vaæne odluke povezanes dijagnozom i lijeËenjem.Sve viπe, o pacijentima se brinu skupine lijeËnika, klinike, bolnice izdravstvene organizacije, a sve manje pojedini, samostalni lijeËnici. Imamnogo potencijalnih prednosti u ovakvoj organiziranoj lijeËniËkoj skrbi,ali ima i mana, najveÊa od kojih je
 gubitak koncepta lijeËnika koji je primarno i trajno odgovoran.
Bitno je da i u grupnoj njezi svaki pacijentima lijeËnika koji Êe biti upoznat s njegovim reakcijama na bolest, nalijekove koje prima i na probleme s kojima se suoËava. Nadalje, guduÊida viπe lijeËnika moæe povremeno ili trajno sudjelovati u lijeËenjupojedinca, za njegu bolesnika presudno je voenje toËne i detaljnemedicinske dokumentacije.Moderna bolnica predstavlja posebno zastraπujuÊi okoliπ za najveÊibroj bolesnika. Oko kreveta u kojem pacijent leæi nalaze se raznadugmad, svjetla i zraËni mlazovi, cijevi i æice; oko njega kruæe bolniËari,bolniËarke i njihovi pomoÊnici, lijeËniËki asistenti, socijalni radnici,tehnolozi, psihoterapeuti, studenti medicine, bolniËki namjeπtenici,deæurni i konzultirajuÊi lijeËnici i mnoge druge osobe; pacijenti se prenoseili vode u specijalne laboratorije i rendgenske sale ispunjene svakojakimsvjetlima i zvukovima, i nije Ëudo da se pacijenti osjeÊaju u nestvarnomsvijetu. U stvari lijeËnik je Ëesto jedina tanka veza sa stvarnim svijetom.U takvim okolnostima za pacijenta je neobiËno vaæan osobni odnos sasvojim lijeËnikom da bi izdræao u tako stresnoj situaciji.Mnogi utjecaji suvremenog druπtva vode ka deimpersonalizacijilijeËniËke skrbi. Neki od ovih utjecaja spomenuti su veÊ ranije i ukljuËuju(1.) nastojanja da se smanje rastuÊi troπkovi lijeËenja. (2.) sve veÊeoslanjanje na tehnoloπke pomake i na kompjutorizaciju za mnogeaspekte dijagnoze i lijeËenja, (3.) sve veÊu zemljopisnu pokretljivost ipacijenata i lijeËnika, (4.) rastuÊi broj organizacija za odræavanje zdravlja,u kojima bolesnik ima veoma mali izbor u biranju lijeËnika, (5.) potrebuda u skrbi najveÊeg broja teπko oboljelih sudjeluje viπe lijeËnika i (6.)sklonost pacijenata da traæe zakonske odπtete kad su razoËarani sustavomzdravstvene zaπtite (npr., sudske tuæbe za nesavjesno ili pogreπno lijeËenjetzv. “malpractice“). Zbog nabrojenih promjena u zdravstvenom sustavu,nije lako saËuvati humanost lijeËniËkog poziva i razumijevanje za svakogbolesnika. Danas je zato vaænije no ikad ranije da lijeËnik pristupasvakom pacijentu kao jedinstvenoj osobi koja zasluæuje takav pristup,bez obzira na socijalne, financijske ili osobne okolnosti.AmeriËki Savjet interne medicine (The American Board of InternalMedicine), ocijenio je da humanistiËke kvalitete obuhvaÊaju moralniintegritet, poπtovanje i suosjeÊanje. Dostupnost, izraæavanje iskrenebrige, spremnost za objaπnjavanje svih vidova bolesti i tolerantan stavprema pacijentima Ëiji se naËin æivljenja i stavovi i sustav vrijednostibitno razlikuju od stavova lijeËnika i koji mu mogu biti i odvratni, to suneke od odlika humanog lijeËnika. Svaki lijeËnik Êe se katkada sresti spacijentima koji u njemu izazivaju negativne (katkad i veoma pozitivne)emocionalne reakcije. LijeËnici moraju budno pratiti svoje reakcijeprema takvim pacijentima i na takve situacije, i svjesno pratiti ikontrolirati svoje ponaπanje tako da najbolji interesi bolesnika ostanuglavni poticaj njihova djelovanja.Glasovita tvrdnja dr. Francisa Peabodyja danas je joπ relevantnijanego pred viπe od pola stoljeÊa kad je nastala:
“Vaænost prisnog osobnog odnosa izmeu lijeËnika i pacijenta ne moæe se nikada dovoljno istaknuti, jer su Ëesto i dijagnoza i lijeËenje izravnoovisni o tom odnosu. Jedna od najvaænijih kvaliteta kliniËara jehumanizam, jer tajna lijeËenja leæi u brizi za bolesnika“.
KLINI»KE VJE©TINE Uzimanje anamneze
Zabiljeæena povijestbolesti mora ukljuËivati sve Ëimbenike od medicinskog znaËaja u æivotupacijenta. Ako je anamneza pisana kronoloπkim redosljedom, posebnupaænju treba obratiti najnovijim podacima. Ako se primjenjuje pristupkoji je orijentiran na probleme najprije se moraju upisati kliniËkidominantni problemi. Najbolje je da pacijent svojim rijeËima ispriËasvoje simptome i probleme. Meutim, mali broj pacijenata ima dovoljnumoÊ zapaæanja i sjeÊanja da bi mogao ispriËati povijest svoje bolesti bezbarem malo “voenja” od strane lijeËnika, koji mora paziti da ne sugeriraodgovore na postavljena pitanja. »esto je simptom koji je brinuopacijenta od malog znaËaja, dok naizgled mala smetnja moæe biti odvelikog znaËaja. Zbog toga, lijeËnik mora uvijek dræati na umu moguÊnostda bilo koji dogaaj, kojeg pacijent spomene, ma kako trivijalan, moæebiti kljuË rjeπenja medicinskog problema.Informativna anamneza je viπe od redovnog upisivanja simptoma.Neπto Êe se uvijek saznati sluπajuÊi bolesnike i zapaæajuÊi na koji naËinoni govore o svojim simptomima. Mijenjanje boje glasa, izraz lica icjelokupni stav mogu dati vaæne pokazatelje o onome πto simptomi znaËebolesniku. SluπajuÊi njegovu anamnezu lijeËnik otkrije mnogo toga, nesamo o bolesti, veÊ i o pacijentu.S iskustvom, zamke uzimanja anamneze postaju sve vidljiviji. Onoπto pacijenti najviπe prepriËavaju sastoji se od subjektivnih smetnjiobojenih prethodnim iskustvima. Pacijenti se oËito mnogo razlikuju unjihovim reakcijama na iste podraæaje i u mehanizmima noπenja sasituacijom; strah od nemoÊi i smrti te briga o posljedicama koje bi njihovabolest mogla imati za njihove obitelji, raznoliko utjeËu na stavovepacijenata.
Ponekad je toËnost anamneze iskrivljena zbog jeziËnih ilisocioloπkih barijera, zbog slabljenja intelektualne moÊi i vjerodostojnogsjeÊanja ili zbog poremeÊene svijesti, Ëime gube spoznaju svoje bolesti.Zbog toga ne zaËuuje da Ëak i najbriæljiviji lijeËnik moæe odustati od
1. MEDICINSKA PRAKSA
      S      A      D      R      Z      A      J
   K   O   L   O   R   A   T   L   A   S   I
      U      V      O      D
   K   A   Z   A   L   O