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Infecciones de las vías respiratorias bajas

Infecciones de las vías respiratorias bajas

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Infecciones de las v\u00edas respiratorias bajas (PARTE I)
Jos\u00e9 Mar\u00eda Molero Garc\u00eda(1), Jes\u00fas Redondo S\u00e1nchez( 2 )
(1)M\u00e9dico de familia. CS Mar B\u00e1ltico. Madrid. Grupo de patolog\u00eda infecciosa de la SMMFYC (2)M\u00e9dico de familia. CS Ram\u00f3n y
Cajal. Alcorc\u00f3n. Madrid. Grupo de patolog\u00eda infecciosa de la SMMFYC
Fecha de publicaci\u00f3n: 2006
\u2022
Introducci\u00f3n
\u2022
Neumon\u00eda adquirida en la comunidad
\u2022
\u00daltimas novedades bibliogr\u00e1ficas
o
Etiolog\u00eda
o
Criterios de ingreso hospitalario
o
Diagn\u00f3stico
o
Tratamiento
\u2022
Caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n te\u00f3rica
o
Etiolog\u00eda
o
Diagn\u00f3stico
\ue000
Diagn\u00f3stico sindr\u00f3mico
\ue000
Diagn\u00f3stico cl\u00ednico
\ue000
Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico
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Diagn\u00f3stico de laboratorio
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Diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico: estudios microbiol\u00f3gicos
\ue000
Diagn\u00f3stico diferencial
INTRODUCCI\u00d3N

Dentro del conjunto de la patolog\u00eda infecciosa, las infecciones del tracto respiratorio inferior son de las m\u00e1s frecuentes. Existen dos situaciones cl\u00ednicas frecuentes, que generalmente son diagnosticadas y tratadas por el m\u00e9dico de familia y que se asocian con frecuencia a complicaciones importantes y a elevada mortalidad: la reagudizaci\u00f3n infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) y la neumon\u00eda adquirida en el \u00e1mbito comunitario (NAC).

NEUMON\u00cdA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
L a n e u m o n \u00eda a d q u ir id a e n la c o m u n id a d , d e fin id a c o m o u n a in fla m a c i\u00f3 n a g u d a d e l p a r \u00e9 n q u im a p u lm o n a r o c a s io n a d a p o r u n a g e n te

infeccioso adquirido en el \u00e1mbito comunitario (se excluyen los casos en pacientes hospitalizados o ingresados en residencias de cuidados
cr\u00f3nicos 14 d\u00edas antes del inicio de los s\u00edntomas) en pacientes inmunocompetentes. Para su diagn\u00f3stico se exige un cuadro cl\u00ednico
compatible de infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias bajas, asociada a una infiltraci\u00f3n pulmonar en la radiolog\u00eda de t\u00f3rax no atribuible a otra
causa.

La NAC es una de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes en nuestro medio, con una alta carga de morbimortalidad. En el mundo se calcula que
entre 500.000 y 1,4 millones de personas fallecen al a\u00f1o por NAC. La incidencia anual de la neumon\u00eda es dif\u00edcil de conocer, porque la

mayor\u00eda de los casos se diagnostican y tratan ambulatoriamente y, adem\u00e1s, no es considerada una enfermedad de declaraci\u00f3n obligatoria. En Espa\u00f1a afecta aproximadamente entre 2-16,2 personas adultas por cada1.000 habitantes. La incidencia es m\u00e1s elevada en la poblaci\u00f3n de j\u00f3venes y ancianos (23-34/103 en mayores de 75 a\u00f1os), principalmente en los pacientes institucionalizados. La incidencia es

discretamente superior en varones y en el per\u00edodo invernal. En general, del 3-5% de los pacientes que acuden a la consulta de los m\u00e9dicos
de familia con s\u00edntomas respiratorios de infecci\u00f3n aguda presenta una NAC.

Aunque el 70-80% de los casos de NAC se manejan en el \u00e1mbito extrahospitalario, entre el 8-30% de los pacientes con NAC ser\u00e1n
hospitalizados (2- 6 casos/1.000 habitantes/a\u00f1o), siendo la infecci\u00f3n que provoca mayor n\u00famero de ingresos hospitalarios. Adem\u00e1s, entre
el 5-15% de los casos ingresar\u00e1n en una unidad de cuidados intensivos. La gravedad aumenta con la edad: 1/1.000 personas/a\u00f1o de NAC
grave en < 45 a\u00f1os, 1-10/ 1.000 personas/a\u00f1os en > 65 a\u00f1os.

La neumon\u00eda es la causa m\u00e1s importante de muerte por enfermedades infecciosas en los pa\u00edses desarrollados (sexta causa de
mortalidad). La mortalidad global es del 14% (0,1-0,7/1000 habitantes/a\u00f1o) y var\u00eda en funci\u00f3n de la gravedad del episodio y el lugar de

atenci\u00f3n del episodio. En los pacientes tratados de forma ambulatoria es inferior al 2%. En los pacientes hospitalizados aumenta hasta el 5- 15% y en los ingresados en unidades de cuidados intensivos asciende al 30-40%. La etiolog\u00eda condiciona la tasa de mortalidad (tabla 1). El neumococo es responsable de 2/3 casos de bacteriemia en NAC, causa frecuente de mortalidad.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una NAC se encunetran: tabaquismo (> 20 cigarrillos/ d\u00eda), presencia de patolog\u00edas
cr\u00f3nicas (diabetes mellitus, hepatopat\u00edas, cardiopat\u00edas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC), malnutrici\u00f3n, exceso de peso, demencia,
edad avanzada, esplenectom\u00eda y consumo de alcohol.

\u00daLTIMAS NOVEDADES BIBLIOGR\u00c1FICAS
Etiolog\u00eda

En los \u00faltimos a\u00f1os se han producido cambios importantes en la etiolog\u00eda de la NAC, aumentando progresivamente el protagonismo de nuevos pat\u00f3genos, fundamentalmente at\u00edpicos (Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae) y de pat\u00f3genos tradicionales que han desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antimicrobianos (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae). Estos cambios han sido favorecidos por diferentes factores epidemiol\u00f3gicos y sociodemogr\u00e1ficos como el envejecimiento poblacional debido al aumento de la supervivencia, aumento de pacientes con patolog\u00edas cr\u00f3nicas o con alg\u00fan grado de inmunodepresi\u00f3n (corticoterapia, trasplantes, VIH, neoplasia) e inmigraci\u00f3n. Existen pocos estudios de etiolog\u00eda de la NAC tratada ambulatoriamente.

En un reciente estudio realizado en Espa\u00f1a con pacientes que acudieron a un servicio de urgencias, se encontr\u00f3 una relaci\u00f3n entre la
etiolog\u00eda de las neumon\u00edas y el nivel de gravedad (clasificaci\u00f3n pron\u00f3stico de Fine). El diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico se logr\u00f3 en el 66% de
pacientes diagnosticados de NAC no grave. En la clase I de Fine la mayor\u00eda de casos se relacionaron con g\u00e9rmenes at\u00edpicos (69%),
principalmente Mycoplasma pneumoniae. En las clases II y III predominaban los pat\u00f3genos no at\u00edpicos (55%). La presencia de
comorbilidad no tuvo valor predictivo de la etiolog\u00eda neum\u00f3nica (Falguera, 2004).

Criterios de ingreso hospitalario

La gravedad de la NAC es el principal criterio de ingreso hospitalario. La decisi\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n, presenta una gran variabilidad entre
los diferentes hospitales, medios asistenciales y profesionales. No es habitual seguir unas normas objetivas y uniformes, ingres\u00e1ndose en
muchas ocasiones casos de NAC con bajo riesgo. La estratificaci\u00f3n objetiva del riesgo de los pacientes deber\u00eda ayudar a reducir esta
variabilidad y mejorar la decisi\u00f3n de ingreso, as\u00ed como el abordaje coste-efectivo de la enfermedad. Existen diferentes escalas de
predicci\u00f3n de gravedad que pueden ayudar al cl\u00ednico en la toma de decisiones sobre el ingreso hospitalario.

U n a d e la s m \u00e1 s c o n o c id a s y re fre n d a d a s in te rn a c io n a lm e n te e s e l \u00edn d ic e p ro n \u00f3 s tic o d e s e v e rid a d (IP S ), d e s a rro lla d a p o r F in e y

colaboradores en 1997. Esta escala identifica a pacientes con NAC de bajo riesgo de mortalidad. Para identificar a los pacientes con riesgo elevado la British Thoracic Society (BTS) desarroll\u00f3 una escala de predicci\u00f3n de riesgo de mortalidad en la NAC basada en la presencia de una serie de variables que han demostrado incrementar el riesgo de muertes en estos pacientes: edad, confusi\u00f3n mental, frecuencia respiratoria, presi\u00f3n arterial y niveles de nitr\u00f3geno ureico (BUN). Una modificaci\u00f3n posterior de estos criterios, plante\u00f3 la supresi\u00f3n del BUN de las variables a considerar (CURB).

Recientemente, se ha publicado un estudio prospectivo con 3.181 pacientes con NAC atendidos en los servicios de urgencias de 31
hospitales americanos, para valorar el poder de discriminaci\u00f3n de las tres reglas de pron\u00f3stico (Pneumonia Severity Index, CURB y CURB-
65) validadas en la predicci\u00f3n del riesgo de mortalidad a los 30 d\u00edas (Aujesky D, 2005). La regla PSI presentaba un mayor poder de

discriminaci\u00f3n para predecir la mortalidad a corto plazo, definiendo una mayor proporci\u00f3n de pacientes en riesgo bajo, y era ligeramente m\u00e1s exacto en la identificaci\u00f3n de los pacientes con este tipo de riesgo que las otras dos escalas. La escala PSI ten\u00eda una sensibilidad y un valor predictivo negativo mayor que la regla CURB.

Diagn\u00f3stico

El diagnostico de NAC es cl\u00ednico-radiol\u00f3gico. El diagn\u00f3stico es siempre de probabilidad y, en ocasiones, el cuadro cl\u00ednico y/o radiol\u00f3gico no permite diferenciar un episodio de NAC de otra condici\u00f3n respiratoria aguda (incluida la bronquitis). En los \u00faltimos a\u00f1os se han publicado estudios donde se propon\u00eda la utilidad del test de detecci\u00f3n r\u00e1pida de prote\u00edna C reactiva (PCR) para diagnosticar con cierta seguridad al episodio de neumon\u00eda bacteriana, en pacientes con hallazgos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n aguda de las v\u00edas respiratorias. En una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica publicada, se concluy\u00f3 que la determinaci\u00f3n de PCR no era lo suficientemente sensible ni espec\u00edfica para diferenciar entre neumon\u00eda e infecci\u00f3n respiratoria alta y su posible etiolog\u00eda viral o bacteriana (Meer VV, 2005).

Tratamiento
Diferentes sociedades cient\u00edficas e institucciones nacionales e internacionales han elaborado en los \u00faltimos a\u00f1os gu\u00edas y/o
recomendaciones sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de la NAC. El cumplimiento de estas recomendaciones entre los profesionales es muy

variable. Existen diferentes estudios que han demostrado que el cumplimiento de estas recomendaciones reduce los costes, d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n, mortalidad (fundamentalmente en los casos severos) y, probablemente, el nivel de resistencias a antibi\u00f3ticos de los principales pat\u00f3genos (Men\u00e9ndez, 2002).

Los antibi\u00f3ticos son la base del tratamiento de la NAC, contribuyendo de forma significativa al uso de estos f\u00e1rmacos, lo que se asocia
inevitablemente con el desarrollo de resistencias bacterianas. El tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico de la NAC debe ser activo frente a los
pat\u00f3genos m\u00e1s frecuentemente implicados en su etiolog\u00eda y, especialmente, frente a neumococo. En los \u00faltimos a\u00f1os ha adquirido una
gran relevancia a nivel mundial el aumento del n\u00famero de cepas de neumococo resistentes a la penicilina y betalactal\u00e1micos que, en
muchas ocasiones, tambi\u00e9n implica resistencias cruzadas a macr\u00f3lidos. Espa\u00f1a es uno de los pa\u00edses con m\u00e1s alta incidencia de cepas de
neumococo resistente (tabla2), que se relaciona directamente con el aumento del consumo de antimicrobianos (85-90% de los antibi\u00f3ticos
son utilizados en la comunidad). A nivel europeo, desde 1988 la vigilancia epidemiol\u00f3gica de estas resistencias se realiza por el European
Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) y los datos actualizados se pueden obtener en su p\u00e1gina web
(http://www.earss.rivm.nl/).

No obstante, a pesar de los elevados porcentajes de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a betalact\u00e1micos, la
mayor parte de estudios no han demostrado un impacto negativo de este tratamiento sobre la mortalidad en estos
pacientes con infecciones resistentes con CMI < 4 mcg/ml. Apenas se han descrito fracasos terap\u00e9uticos en NAC con
betalact\u00e1micos y macr\u00f3lidos. Estos datos han sido confirmados por diferentes estudios, tanto para betalact\u00e1micos como
para macr\u00f3lidos (Rothermel, 2004). Tambi\u00e9n en un reciente estudio realizado en Espa\u00f1a se compararon los resultados
cl\u00ednicos del tratamiento de NAC con betalact\u00e1micos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavul\u00e1nico a dosis altas). La
mortalidad no fue diferente entre el grupo infectado por neumococo susceptible a penicilina frente a neumococos con
resistencia intermedia a penicilina (Falco, 2004).

La elecci\u00f3n del tratamiento de los pacientes con NAC plantea, en muchas ocasiones, dudas sobre el antibi\u00f3tico m\u00e1s
adecuado para conseguir efectividad cl\u00ednica sin generar resistencias. Aunque existen muchos ensayos cl\u00ednicos que eval\u00faan

y comparan la eficacia de los antibi\u00f3ticos para la NAC, \u00e9stos son en su mayor\u00eda de \u00e1mbito hospitalario (pacientes con
comorbilidad importante y casos m\u00e1s graves). Adem\u00e1s, tampoco existen suficientes ensayos cl\u00ednicos comparativos entre
los diferentes antibi\u00f3ticos. En un reciente metaan\u00e1lisis de la biblioteca Cochrane, se evalu\u00f3 y compar\u00f3 la eficacia de los

g ru p o s d e a n tib i\u00f3 tic o s e n e l tra ta m ie n to a m b u la to rio d e lo s a d u lto s c o n N A C (B je rre , 2 0 0 5 ). L o s e n s a y o s a n a liz a d o s n o

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