REFLEKSI KASUS Nama NIM Minggu Stase Kasus 8/2 2011; 16.

50 WIB Pasien dengan inisial HW, 32 tahun, datang ke UGD RSUD Banjarnegara dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan lemas. Nyeri perut sudah dirasakan os sejak 1 minggu yang lalu. Os sudah pernah berobat ke dokter puskesmas dan di dx kolik dan mendapatkan 3 macam obat (kel. Lupa) membaik. 2HSMRS nyeri perut kambuh, perdarahan (+) sedikit (diduga darah menstruasi), lemah dan pucat. Os dibawa ke UGD RSUD Banjarnegara dan dipodokkan. Riw. Menstruasi: menurut os sudah terlambat satu bulan, tetapi os tidak tahu apakah os hamil atau tidak. Menstruasi biasanya teratur KB yang digunakan IUD sudah 2 tahun dan tidak ada keluhan Riw. Obstetri I. SC/2004, gemelli, lk2 & pr, 2750 & 2500 gram, sehat II. Normal/2007, di RS dengan bidan, lk2, 3500 gram, sehat : Amanda Nur Shinta Pertiwi : 06/195309/KU/11811 : ke-3 : Bangsal dan kamar bersalin RSUD Banjarnegara

Riw. Penyakit radang panggul (-) Px: KU VS Kep Leher Dada Abd Ext Hasil pemeriksaan di UGD : sedang, compos mentis : TD 100/70 : mata CA (+), SI (-) : JVP tdk meningkat : sonor, taktil fremitus N, vesicular +/+ N, ST (-) : supel, BU (+) N, nyeri tekan supra pubik (+), nyeri ketok punggung (+), H/L tak teraba Sistema reproduksi kesan dbn : edema (-)

Dx: Obs. Abdominal pain Tx: infus RL 20 tpm Vosedon (metoclopramide) 3 x I tab Suprafemid (ketoprofen supp) 1 x 1 Plan: lab DR, UR, BUN creat, GDS, SGOT, SGPT & konsul Obsgyn serta bedah

Hasil Lab Darah Rutin WBC RBC PLT HGB MCV MCH MCHC 12,53 3,74 370 6,7 61 17,9 29,2 (5,00 10,00) (4,00 5,00) (150 450) (12,0 16,0) (76 96) (27,0 32,0) (30,0 35,0) Lain-lain GDS BUN Creatinin SGOT SGPT 93 10,8 0,6 55 59

Hasil konsul Bedah tgl 9/2 2011: Problem Assessment Nyeri Susp kistoma ovarii dd brown perut cyst Anemia Susp KET

Plan Mon KU/VS/nyeri Lab UR Transfusi PRC 1 kolf/12 jam (tanpa ekstra) Alih rawat

Hasil konsul ObsGyn tgl 9/2 2011 pkl 11.00 WIB: Pemeriksaan Hasil KU Lemah, sadar, agak anemis Palpasi Supel, nyeri tekan perut bagian bawah (+), TFU tak teraba, tak teraba massa jelas Inspekulo v/u tenang, cervix utuh mencucu, IUD (+) Vaginal Toucher v/u tenang, slinger pain (+), OUE dan corpus uteri sulit dinilai Douglas punction Dx Susp KET Hasil USG: Kesan soft tissue mass homogen ukuran 7,6 x 11 cm dengan cairan di sekitarnya (susp KET dd massa ovarii) Tak tampak kelainan pada hepar, lien, ren sinistra dan dekstra, uterus serta aorta Dx definitif Tx : kesan KET : Pro laparotomy Usaha darah 3 kolf Persiapan operasi

Follow up tgl 9/2 2011 pkl 18.30 WIB: Telah dilakukan Salphingo-oophorectomy Sinistra o/k kehamilan ovarium Dx Tx : Post Salphingo-oophorectomy Sinistra o/k kehamilan ovarium Sinistra : IVFD RL 20 tpm Mon KU/VS/nyeri sampai stabil Awasi perdarahan di drain Terfacef 2x 1 gr Kaltrofen supp 3 x 1 2 Ketorolac Inj (drip) Alinamin-F amp Kalnex 3 x 30 gram 2x1 3 x 500 mg

PEMBAHASAN A. Definisi Kehamilan ektopik adalah implantasi dari ovum yang telah dibuahi di luar kavitas endometrium. B. Klasifikasi Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina, dan ampulla tuba adalah tempat tersering implantasi terjadi. Lima persen sisanya terjadi di ovarium, kavitas peritonii ataupun cervix. Kini, cesarean scar pregnancies lebih sering terjadi. C. Faktor Resiko Riwayat trauma atau kerusakan pada tuba, baik akibat kehamilan ektopik sebelumnya atau akibat rekanalisasi tuba untuk mengembalikan fertilitas merupakan resiko terbesar terhadap kejadian kehamilan ektopik. Faktor Resiko Riw. kehamilan ektopik Tubal corrective surgery Tubektomi IUD Kelainan tuba Infertilitas Assisted reproductive technology Riw. Infeksi genital Chlamydia Salpingitis Merokok Riw. Aborsi Pasangan seksual multipel Riw. SC D. Tanda dan Gejala Resiko Relatif 313 4 9 14.2 3.821 2.53 28 24 2 1.56.2 1.74 0.63 1.63.5 12.1

1. Nyeri. Nyeri pelvis dan perut dilaporkan oleh > 95% pasien. Dengan semakin meningkatnya
usia kehamilan, keluhan gastrointestinal (80%) dan light-headedness (58%) muncul. Jika kehamilan ektopik ruptur, maka nyeri dapat dirasakan secara difus diseluruh bagian abdomen. 2. Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan flek-flek dilaporkan oleh 60-80% pasien. Seperempatnya salah mengira bahwa darah tersebut adalah darah menstruasi. 3. Nyeri tekan abdomen dan pelvis. Jika kehamilan ektopik sudah ruptur, rasa nyeri tekan yang sangat akan dirasakan saat pemeriksaan abdomen maupun vaginal, terutama pada saat diuji nyeri goyang cervix (slinger pain). 4. Nyeri lepas 5. Perubahan pada uterus. Akan terlihat di kemudian waktu seiring dengan bertambahnya massa ektopik. Uterus juga dapat membesar akibat adanya stimulasi hormonal. 6. Tanda vital. Tanda vital boasanya normal jika tidak ada ruptur. Pada 25 wanita dengan kehamilan ektopik yang rupture dilaporkan terjadi HR< 100 x/mnt dan BP sistolik > 100 mmHg. Tekanan darah akan turun (hipotensi) dan denyut nadi akan naik bila perdarahan berlanjut dan derajat hipovolemia semakin parah. 7. Kelelahan 8. Pucat 3

E. Diagnosis Banding Abortus imminens, penyakit radang panggul akut maupun kronis, kista ovarium (terpuntir atau rupture) dan appendicitis akut. Pemeriksaan sonografi dapat membedakan antara abortus imminens atau kista ovarium dengan kehamilan ektopik. F. Diagnosis Kehamilan Ektopik

Human Chorionic Gonadotropin (-hCG) Penentuan secara cepat kehamilan pada wanita dengan suspek KET adalah esensial. Tes kehamilan serum atau urin dgn metode ELISA sensitive pada kadar 10 20 mIU/mL dan positif pada 99% kehamilan ektopik. Sonography Pemeriksaan ini adalah suatu keharusan pada kasus suspek kehamilan ektopik. Kita dapat mengetahui lokasi dan ukurannya dengan pemeriksaan ini. Culdocentesis Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Kegagalan untuk mengaspirasi tidak bisa mengeksklusi adanya KET. Cairan berisi fragmen bekuan darah lama, atau cairan darah yang tidak menggumpal, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum yang berasal dari kehamilan ektopik. G. Manajemen Diagnosis yang ditegakkan lebih awal dapat memungkinkan dilakukannya terapi operatif maupun farmakologis bagi kehamilan ektopik yang belum ruptur. Dengan terapi jenis apapun, penanganan kehamilan ektopik yang masih utuh akan menghasilkan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah dibandingan KET, dan prognosis yang lebih baik mengenai tingkat fertilitas. a) Terapi Operatif Laparoskopi biasanya adalah terapi operatif pilihan pada kehamilan ektopik yang belum ruptur pada pasien yang stabil secara hemodinamik. Operasi pada tuba uterina pada kehamilan tuba dikatakan sebagai conservative jika dilakukan penyelamatan tuba uterina, contoh: salpingostomy, salpingotomy, dan fimbrial expression of the ectopic pregnancy. Tindakan yang dikatakan sebagai radical surgery ialah salpingectomy. Salpingostomy. Prosedur ini dimaksudkan untuk mengangkat kehamilan yang masih berukuran kecil (< 2 cm) dan terletak di sepertiga distal tuba falopii Salpingotomy. Prosedur yang sama dengan salpingostomy, namun insisinya ditutup dengan delayed-absorbable suture Salpingectomy. Reseksi tuba dilakukan pada kehamilan tuba utuh ataupun KET. Pengangkatan trofoblas yang tidak lengkap dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik persisten. b) Terapi Farmakilogis dengan Methotrexate Terapi farmakologis ini hanya efektif untuk kehamilan ektopik yang belum ruptur. Methotrexate ialah agen anti asam folat yang sangat efektif terhadap proliferasi trofoblas yang cepat. Obat ini juga digunakan dalam terminasi kehamilan awal. Tanaka dkk (1982) ialah yang pertama menggunakan obat ini untuk mengatasi interstitial pregnancy, dan semenjak itulah methotrexate digunakan pada kasus-kasus kehamilan ektopik. Pada satu penelitian besar, Lipscomb dkk (1999a) melaporkan 91% tingkat kesuksesan pada 350 wanita yang menerima terapi methotrexate. Bahkan, 80% dari mereka hanya membutuhkan satu dosis tunggal saja. Perdarahan aktif intra-abdominal ialah kontraindikasi terhadap pemberian terapi methotrexate. Menurut the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006), kontraindikasi absolute lainnya adalah kehamilan intrauterine, menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit kronis hepar, ginjal dan paru, diskrasia darah dan ulkus peptikum. 4

Kandidat terbaik bagi terapi farmakologis dengan methotrexate ini ialah wanita yang asimptomatik, punya motivasi dan patuh (compliant). Prediktor kesuksesan terapi farmakolgis: 1. Kadar -hCG serum awal. Variabel ini merupakan indikator prognosis terbaik dari terapi methotrexate dosis tunggal. 2. Ukuran dari kehamilan ektopik. Lipscomb dkk (1998) melaporkan 93% tingkat kesuksesan terapi methotrexate dosis tunggal pada kehamilan ektopik dengan ukuran <3,5 cm, dibandingkan dengan 87 dan 90% ketika massanya berukuran > 3,5 cm. 3. Aktivitas jantung janin. Dosis, Administrasi dan Toksisitas Tabel di bawah adalah rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists (2008). Dalam kebanyakan studi, dosis methotrexate I.M. ialah sebanyak 50 mg/m2. Walaupun dosis tunggal lebih mudah dilakukan dan dimonitor, namun tingkat kegagalannya lebih tinggi (Hajenius and co-workers, 2007). Walaupun Methotrexate dapat diberikan P.O., Lipscomb dkk (2002) melaporkan bahwa pemberian P.O. lebih tidak efektif dibandingkan dengan pemberian I.M. Terapi Methotrexate sebagai Terapi Primer Kehamilan Ektopik Regimen Surveillance Dosis tunggala Ukur kadar -hCG hari ke-4 dan 7: Methotrexate, 50 mg/m2 Jika perbedaan 15%, ulangi setiap minggu sampai tidak IM terdeteksi Jika perbedaan < 15% antara kadar hari ke-4 dan 7, ulangi dosis dan mulai hari ke-1 yang baru Jika aktivitas jantung janin masih ada pada hari ke-7, ulangi dosis dan mulai hari ke-1 yang baru Terapi operatif jika kadar -hCG tidak menurun atau aktivitas jantung janin tetap ada setelah tiga dosis Dua dosis Follow-up seperti pada dosis tunggal Methotrexate, 50 mg/m2 IM, hari ke-0, 4 Dosis variasi (s/d 4 dosis): Ukur kadar -hCG hari ke-1, 3, 5, dan 7. Lanjutkan injeksi sampai kadar -hCG menurun 15% dalam 48 jam, atau berikan 4 dosis Methotrexate, 1 mg/kg or four doses methotrexate. Kemudian, pengukuran mingguan IM, hari ke-1, 3, 5, 7 sampi kadar -hCG tidak terdeteksi lagi. Leucovorin, 0.1 mg/kg IM, hari ke-2, 4, 6, 8 a Lebih disukai oleh para ahli bedah Separation Pain Enam puluh lima sampai 75% wanita yang mendapat terapi methotrexate sebagai terapi awal akan merasakan nyeri yang intensitasnya meningkat beberapa hari setelah terapi. Separation pain ini pada dasarnya ringan dan dapat diatasi dengan analgetik.

Kehamilan Ektopik pada Ovarium Sangat jarang terjadi. Faktor resiko terjadinya kehamilam ektopik di ovarium sama dengan kehamilan ektopik pada tuba uterina. Walaupun ovarium masih menyediakan banyak ruangan bagi kehamilan untuk semakin membesar daripada tuba, namun ruptur pada awal kehamilan biasanya adalah konsekuensi yang akan terjadi pada kasus kehamilan ektopik ovarium. Penemuan klinis pada kasus ini hampir serupa dengan kehamilan tuba ataupun perdarahan corpus luteum. Perdarahan serius dijumpai pada setidaknya sepertiga kasus. Laparotomi pada kasus ini terkadang salah dengan diagnosis perdarahan corpus luteum ataupun kista corpus luteum, namun penggunaan sonografi transvaginal lebih sering menghasilkan diagnosis KET. Penanganan klasik kehamilan ovarium ialah pembedahan. Perdarahan awal dari lesi kecil ditangani dengan metode wedge resection atau cystectomy. Dengan lesi yang lebih besar, dilakukan ovariectomy. Laparoskopi dilakukan untuk mereseksi atau untuk melakukan ablasi dengan menggunakan laser.

Referensi Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., . Rouse, D. J., Spong, C.Y., 2010. Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition. United States of America: The McGrawHill Companies.