SKENARIO B 07: ECLAMPSIA Mrs. Lola, 17 years old primigravida referred to the community health center.

She had general convulsion (seizure) about 1 hour ago, two times for about 1 minute and then followed by unconsciousness. She is 38 weeks pregnant. Since 3 days ago, she complain about headache, visual disturbance, nausea, vomiting and epigastric discomfort. A week ago midwife said that she has high blood pressure. She never has hypertension before. Now there is no abdominal pain, no bloody show and no membrane ruptureIn the examination findings: Height : 155 cm Weight : 70 kg Sensorium : delirium BP : 180/110 mmHg Pulse : 110 x/m RR : 24 x/m T : 37C There is generalized oedema

External obstetric examination: fundal height 32 cm, normal presentation, FHR 150 x/min, no uterine contraction Laboratory examination: Hb 12 gr/dl, WBC 9000/mm, platelets 250.000/mm Urine: protein +3 I. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Primigravida : kehamilan pertama 2. Convulsion : kejang, kontraksi tidak terkendali dari otot-otot badan dan anggota gerak 3. Unconciousness : tidak sadar 4. Membrane rupture : pecahnya ketuban 5. Hypertension : tekanan darah dimana systole diatas 120, diastole diatas 90 6. Fundal height : tinggi fundus yang diukur dari atas symphisis pubis sampai ke bawah processus xiphoideus 7. Generalized oedema : edem di keseluruhan badan 8. Uterine contraction : kontraksi uterine 9. Protein uterine +3 : adanya protein cast dalam urin 10. Visual disturbances : gangguan pada penglihatan 11. Nausea : mual 12. Vomit : muntah 13. Headache : sakit kepala 14. Epigastric discomfort: perasaan tidak nyaman pada epigastrik 1

15. Bloody show : perdarahan 16. Delirium : gangguan akut dari proses mental yang biasanya menemani kelainan organic dari otak II. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny. Lola, 17 tahun, primigravida, dengan usia kehamilan 38 minggu mengalami kejang 1 jam yang lalu sebanyak dua kali dengan durasi 1 menit, diikuti dengan ketidaksadaran. 2. 3 hari yang lalu, dia mengeluh sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah dan perasaan tidak nyaman pada daerah epiastrik. 3. 1 minggu yang lalu, bidan mengatakan bahwa tekanan darahnya tinggi, tapi dia tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya. 4. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Height : 155 cm Weight : 70 kg Sensorium : delirium BP : 180/110 mmHg Pulse : 110 x/m RR : 24 x/m T : 37C There is generalized oedema External obstetric examination: fundal height 32 cm, normal presentation, FHR 150 x/min, no uterine contraction

5. Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan: Hb 12 gr/dl, WBC 9000/mm, platelets 250.000/mm Urine: protein +3 III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ANALISIS MASALAH Apa penyebab kejang dan tidak sadar dalam kasus ini? Bagaimana mekanisme kejang dan tidak sadar dalam kasus ini? Apa dampak kejang dan tidak sadar terhadap ibu dan janin? Bagaimana hubungan kejang dengan primigravida, usia kehamilan, dan umur Ny. Lola? Apa penyebab sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah dan perasaan tidak nyaman pada daerah epigastrik? Bagaimana mekanisme sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah dan perasaan tidak nyaman pada daerah epigastrik? Bagaimana hubungan gejala-gejala di atas dengan kehamilan dan kejang? Apa penyebab hipertensi dalam kasus ini? Bagaimana hubungan hipertensi dengan kehamilannya? Apa dampak hipertensi terhadap kehamilan dan janinnya? 2

11. Apa saja klasifikasi hipertensi pada kehamilan dan termasuk hipertensi tipe apa yang dialami Ny Lola? 12. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik? 13. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan fisik? 14. Adakah hubungan BB dengan hipertensi dalam kasus ini? 15. Apa interpretasi hasil pemeriksaan lab? 16. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan lab? 17. Bagaimana penegakkan diagnosis untuk kasus ini? 18. Apa saja diagnosis banding dari kasus ini? 19. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? 20. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus ini? 21. Bagaimana prognosis dari kasus ini? 22. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi dalam kasus ini? 23. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini? IV.HIPOTESIS Ny. Lola, 17 tahun dengan gejala sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah, dan perasaan tidak nyaman pada daerah epigastrik mengalami eclamsia ec preeklampsia. V. SINTESIS A. Kejang Penyebab kejang dalam kasus ini adalah 1. 2. 3. Edema cerebri Vasospasme cerebri Iskemia cerebri

Hubungan usia muda dengan kejang dan kehilangan kesadaran yang dialami Ny. Lola
Preeklamsia biasanya terjadi pada usia ibu yang ekstrim (<18 tahun dan > 35 tahun). Preeklamsia/eklamsia lebih sering terjadi pada usia muda dan nulipara diduga karena adanya suatu mekanisme imunologi disamping endokrin dan genetik dan pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta belum sempurna, yang makin sempurna pada kehamilan berikutnya. Hubungan antara kejang dan keadaan tidak sadarkan diri setelah kejang Kejang dimulai dengan kejang tonik selama 15-30 detik. Dimulai gerakan kejang berupa twitching otot-otot muka (khususnya mulut) kontraksi otot-otot tubuh yang menegang seluruh tubuh menjadi kaku (penderita mengalami distorsi, bola mata menonjol, kedua lengan fleksi, tangan menggenggam, kedua tungkai dalam posisi inverse) 3

Disusul dengan kejang klonik Dimulai dengan terbukanya rahang secara tiba-tiba tertutup kembali dengan kuat terbuka dan tertutup kelopak mata kontraksi intermiten pada otot-otot muka dan otot-otot seluruh tubuh diafragma terfiksir pernapasan tertahan kejang melemah koma Dampak kejang pada ibu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gangguan kepribadian : berkurangnya rasa humor, tergantung, obsesi, marah, emosional Kehilangan memori : memori jangka pendek Poriomania Aspirasi (inhalasi ke dalam paru) sekresi atau isi lambung Fraktur tengkorak arau bertebral, dislokasi bahu Luka pada lidah, bibir, dagu akibat tergigit Status epileptikus Aritmia jantung

Dampak kejang terhadap kehamilan 1. Kejang pertama biasanya menjadi pendahulu kejang-kejang berikutnya. 2. Pada preeklampsia antepartum, tanda-tanda persalinan dapat dimulai dengan segera setelah kejang dan berkembang dengan cepat, kadang petugas tidak menyadari adanya HIS. Apabila kejang saat persalinan, frekuensi dan intensitas his dapat sangat meningkat, dan durasi persalinan dapat memendek. Hipoksemia ada asidemia laktat ibu akibat kejang dapat mengakibatkan janin bradikardia. Pada sebagian wanita dengan eklampsia, kematian mendadak terjadi bersamaan dengan kejang atau segera sesudahnya akibat perdarahan otak massif. Perdarahan sub luteal dapat menyebabkan hemiplegia.

3.

4.

B. Hipertensi 1. Etiologi hipertensi : a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel c. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin d. Teori adaptasi kardiovaskular e. Teori genetic f. Teori defisiensi gizi g. Teori inflamasi h. 2. Faktor resiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan : a. Primigravida dan primi paternitas

b. Riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit ginjal yang sudah ada sebelum kehamilan c. Riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya. d. Riwayat preeklampsia/eklampsia pada ibu atau saudara perempuan. e. Kegemukan./obesitas f. Mengandung lebih dari satu orang bayi. g. Umur yang ekstrim

3. Hubungan Hipertensi dengan Kehamilan

Invasi trofoblas lemah ke lapisan otot arteria spiralis dan jaringan matriks Lapisan otot menjadi tetap kaku dan keras Lumen arteria spiralis susah distensi dan vasodilatasi a. spiralis vasokonstriksi Hipoksia dan iskemia plasenta Saat kehamilan

Aliran darah uteroplasenta menurun

Menginduksi plasenta menyeksresikan substansi vasoaktif Memicu hipertensi maternal

4. Dampak Hipertensi Terhadap Kehamilan dan Janin :

a. Komplikasi pada ibu berupa sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet), edema paru, gangguan ginjal, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. b. Komplikasi pada bayi dapat berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah atau intra uterine fetal death (IUFD) 5. Klasifikasi Hipertensi : a. Hipertensi kronik : hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur

kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. b. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Preklampsia dibagi lagi menjadi 2 kategori, yaitu : 1) Preeklampsia ringan : criteria diagnosis a) Hipertensi sistolik/diastolic 140mmHg/90mmHg b) Edema lokal tidak dimasukkan ke dalam kategori , kecuali edema pada lengan, muka, perut, dan generalisata. c) Proteinuria 0,3 g/24 jam atau 1 + dipstik 2) Preeklampsia berat : kriteria diagnosis a) Tekanan darah sistolik/diastolik 160/110 mmHg diukur dalam keadaan relaks (minimal setelah istirahat 10 menit) dan tidak dalam keadaan his. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring b) Proteinuria 5g/24 jam atau +4 pada pemeriksaan kualitatif. c) Oliguri : urine <500 ml/24 jam d) Kenaikan kreatinin plasma e) Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur f) Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) g) Edema paru dan sianosis h) Hemolisis mikroangiopatik i) Trombositopennia berat <100.000 sel/mm atau penurunan trombosit dengan cepat j) Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) k) Petumbuhan janin intrauterine terhambat l) Sindrom HELLP c. Eklampsia : preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejng dan/atau koma d. Hipertensi kronik dengan superimposed preklampsia : hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. Superimposed preeclampsia adalah ditemukannya proteinuria 300mg/24 jam atau 1+ dengan carik celup pada wanita hamil 20 minggu yang pada saat usia kehamilan <20 minggumenderita hipertensi tanpa proteinuria, atau adanya peningkatan mendadak proteinuria atau hipertensi pada wanita hamilyang sebelum kehamilan 20 minggu sudah ada hipertensi atau proteinuria e. Hipertensi gestasional/transient hypertension : hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preklampsia tanpa proteinuria C. Gejala-gejala lain yang menyertai pasien 6

1.

Sakit kepala

Nyeri kepala jarang ditemukan pada kasus hipertensi pada kehamilan yang ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasus yang berat. Nyeri kepala sering terjadi pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian obat analgetik biasa. Mekanismenya:Hipertensi vasokonstriksi iskemik pada jaringan otak dan adanya kenaikan tekanan intrakranial nyeri kepala 2. Gangguan penglihatan

Bermacam-macam gangguan penglihatan, mulai dari pandangan yang sedikit kabur, skotoma, hingga kebutaan sebagian atau total dapat menyertai preeklamsia. Gangguan penglihatan ini disebabkan oleh vasospasme, iskemia, dan perdarahan petekie pada korteks oksipital. Pada sebagian wanita, keluhan penglihatan yang terganggu dapat disebabkan oleh spasme arteriol, iskemia, serta edema retina, dan pada kasus-kasus tertentu disebabkan oleh ablasio retina. Umumnya ablasio retina ini mempunyai prognosis yang cukup baik, dan umumnya retina akan menempel kembali secara spontan dalam waktu beberapa minggu setelah persalinan. Mekanismenya:Hipertensi vasokonstriksi iskemik terutama pada bagian oksipital gangguan penglihatan. 3. Mual dan muntah

Mual dan muntah sering terjadi pada orang yang mengalami gangguan pada otaknya. Ada berbagai kemungkinan terjadinya mual dan muntah pada kasus ini. Hipertensi dan edema pada otak bisa merangsang CTZ sehingga timbullah perasaan ini, selain itu ada juga yang mengatakan bahwa ada hubungan antara nervus vagus dan meningen sehingga bila meningen teriritasi akan menimbulkan refleks mual dan muntah. 4. Perasaan tidak nyaman pada regio epigastrik

Nyeri/perasaan tidak nyaman pada epigastrium atas merupakan keluhan yang sering terjadi pada preeklamsia berat dan dapat menunjukkan serangan kejang yang akan terjadi. Keluhan ini muungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat edema atau perdarahan.

Mekanisme terjadinya semua gejala-gejala tersebut

D. Interpretasi hasil pemeriksaan Pemeriksaan umum: Height 155 ; Weight pregnancy 70kg Normal Sensasi Intepretasi VITAL SIGN 8 : Weight : 155-110= 45kg : Delirium : pasien menerima informasi secara abnormal.

BP 180/110 (Hipertensi)
Normal : Sistolik : 100-140mmhg Diastolik : 60-90mmhg

Interpretasi : Pasien mengalami hipertensi, karena tekanan sistolik dan diastolik mengalami kenaikan bisa akibat kehamilan atau hipertensi bawaan. Tapi hipertensi juga dapat di diagnosa dari peningkatan sistolis 30mmHg/diastolis 15mmHg dan seandainya TD diastolis >110mmHg Dari ibu: bising rahim, bising aorta, peristaltic usus

1. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah rutin/ CBC (Ht, jumlah RBC, WBC, trombosit, Hb ) b. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui terdapatnya protein dalam urin, fungsi organ hati, ginjal, dan jantung, fungsi hematologi / pembekuan darah. c. USG

E. Diagnosis banding Dilihat dari kejang. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Perdarahan otak Hipertensi Lesi otak Kelainan metabolic Meningitis Epilepsy iatriogenik Ensefalitis Tumor otak

F. Diagnosis kerja Eklampsia 1. Definisi Eklampsia adalah pre eklampsia yang mengalami komplikasi kejang tonik klonik yang bersifat umum. Koma yang fatal tanpa disertai kejang pada penderita pre eklampsia juga disebut eklampsia. Dimana dahulu, disebut pre eklampsia jika dijumpai trias tanda klinik yaitu : tekanan darah 140/90 mmHg, proteinuria dan edema setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi.. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol 90 mmHg digunakan sebagai pedoman.

10

2. Etiologi preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini masih belum sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini sering disebut the disease of theories. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan trimester dua. Hal ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. Berikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ.

3. Manifestasi klinik a. Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain b. Gangguan penglihatan, pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya, pandangan kabur, dan terkadang bisa terjadi kebutaan sementara c. Iritabel, ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau gangguan lainnya d. Nyeri perut, nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah e. Tanda-tanda umum pre eklampsia (hipertensi, edema, dan proteinuria) f. Kejang-kejang dan / atau koma g. Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ-organ.

4. Patofisologi Penyebab hipertensi dalam kehamilan hinga kini belum diketahui jelas. Banyak teori-teori yang telah dikemukakan. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah: a. Teori kelainan vaskularisasi

b. c. d. e.

Teori Teori Teori Teori

iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel intoleransi imunologik adaptasi kardiovaskularisasi genetik 11

f. Teori defisiensi gizi g. Teori inflamasi 5. Faktor risiko Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / preeklampsia / eklampsia a. Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten b. Paritas angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat c. Ras / golongan etnik bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnikdi banyak negara) d. Faktor keturunan Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai + 25% e. Faktor gen Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin f. Diet / gizi Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight g. Iklim / musim Di daerah tropis insidens lebih tinggi h. Tingkah laku / sosioekonomi Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi. 12

Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan. i. Hiperplasentosis

Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik j. Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasus k. Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya. l. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia. m. Riwayat pre-eklampsia. n. Kehamilan pertama o. Usia lebih dari 40 tahun dan remaja p. Obesitas q. Kehamilan multiple r. Diabetes gestasional s. Riwayat diabetes, penyakit ginjal, lupus, atau rheumatoid arthritis G. Penatalaksanaan Perawatan dasar eklampsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital, antara lain : a. b. c. d. e. Airway, Breathing, Circulation (ABC) Mengatasi dan mencegah kejang Mengatasi hipoksemia dan asidemia Mengendalikan tekanan darah Melahirkan janin pada waktu yang tepat dan dengan cara yang tepat

Perawatan medikamentosa dan perawatan suportif eklampsia merupakan perawatan yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan medikamentosa eklampsia adalah : a. b. c. Menghentikan dan mencegah kejang Memperbaiki keadaan umum ibu/janin seoptimal mungkin Mencegah komplikasi

Pengobatan medikamentosa 1. Obat anti kejang 13

a. MgSO4 Dosis awal: 4 gr 20% I.V pelan-pelan selama 3 menit atau lebih, disusul 8 gr 40% I.M terbagi pada bokong kanan dan kiri Dosis ulangan: tiap 6 jam diberikan 4 gr 40% I.M diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan atau 24 jam bebas kejang. Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang- kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan. Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena Diazepam dapat dipakai sebagai alternatif lain.

b. Perawatan pada waktu kejang Dirawat di kamar isolasi cukup terang Dibaringkan di tempat tidur yang cukup lebar Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita Kepala direndahkan dan daerah orofaring dihisap Oksigenisasi yang cukup

14