TUGAS ASKEB V

PERTOLONGAN PERTAMA KEGAWATDARURATAN

OBSTETRI DAN NEONATUS DAN SISTEM RU1UKAN UMUM


Disusun Oleh :
Kelompok 3
Kelas : D

Noviati
Novelia
Sri Yanti
Sumantri
Wulam SaIitri
Susanti Suhartati
Raudatul Jannah
SyariIah Nurtinah
Tia Russy Yana Septiani

AKADEMI KEBIDANAN SARIMULIA
BAN1ARMASIN
2011
KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
~ABORTUS
A.Definisi
-ortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi se-elum janin dapat hidup diluar
kandungan. Se-agai -atasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau -erat janin kurang
dari 500 gram. ( Sarwono, 2009 )

-ortus dideIinisikan se-agai keluarnya hasil konsepsi se-elum mampu hidup diluar
kandungan dengan -erat -adan kurang dari 1000 gram atau umur kehamilan kurang dari 28
minggu. ( Manua-a, 1998 : 214 )

-ortus adalah -erakhirnya suatu kehamilan ( oleh aki-at-aki-at tertentu ) atau se-elum
kehamilan terse-ut -erusia 22 minggu atau -erat janin -elum mencapai 500 gram dan -uah
kehamialn -elum mampu untuk hidup diluar kandungan ( Sarwono, 2006 )

B.Etiologi
e-erapa Iakor yang menye-a-kan a-ortus antara lain :
1. Faktor janin, Iaktor janin penye-a- keguguran adalah kelainan genetik, gangguan
pertum-uhan zigot, em-rio, janin dan plasenta. Kelainan terse-ut -iasanya menye-a-kan
a-ortus pada trimester pertama.
2. Faktor i-u,
a. Kelainan endokrin ( hormonal ) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis,
-. Faktor keke-alan ( imunologi ) misalnya pada penyakit lupus, nti Phospholipid
Syndrome,
c. InIeksi, diduga aki-at -e-erapa virus, seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma,
herpes, klamidia,
d. Kelemahan otot leher rahim
e. Kelainan -entuk rahim
3. Faktor -apak, kelainan kromosom dan inIeksi sperma diduga dapat menye-a-kan a-ortus.
4. Faktor genetik 9, 10, sekitar 5 a-ortus terjadi karena Iaktor genetik, paling sering
ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16.
5. Faktor anatomi kongenital dan didapat pernah dilaporkan tim-ul pada 10-15 wanita
dengan a-ortus spontan yang rekuren.
6. Faktor inIeksi, inIeksi yang diaki-atkan oleh TORCH dan malaria inIeksi intrauterin
sering dihu-ungkan dengan a-ortus spontan -erulang.
7. Faktor imunologi, terdapat anti-odikardiolipid yang menye-a-kan pem-ekuan darah
di-elakang ari-ari sehingga mengaki-atkan kematian janin karena kurangnya aliran darah
dari ari-ari terse-ut.
8. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan i-u pada awal kehamilan, misalnya :
penyakit tu-erkulosis atau karsinomatosis jarang menye-a-kan a-ortus, se-aliknya pasien
penyakit terse-ut sering meninggal dunia tanpa melahirkan.
9. Faktor nutrisi, malnutrisi umum yang sangat -erat memiliki kemungkinan paling -esar
menjadi predisposisi a-ortus.
10.O-at-o-at rekreasional dan toksin lingkungan, peranan penggunaan o-at-o-atan
rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dan anamnesa seperti
tem-akau dan alkohol.
11.Faktor psikologis, di-uktikan -ahwa ada hu-ungan antara a-ortus yang -erulang dengan
mental akan tetapi -elum dapat dijelaskan se-a-nya.

.Patofisiologis
Pada awal a-ortus terjadi perdarahan dalam desidua -asalis, diikuti nekrosis jaringan yang
menye-a-kan hasil konsepsi terlepas dan dianggap -enda asing dalam uterus, sehingga
menye-a-kan uterus -erkontraksi untuk mengeluarkan -enda asing terse-ut.

D.Klasifikasi Beserta Tanda-Tandanya
-ortus dapat di-agi menjadi :
1. -ortus spontan, adalah a-ortus yang terjadi tidak didahului Iaktor-Iaktor mekanik
ataupun medisinalis, semata-mata dise-a-kan oleh Iaktor alamiah ( 20 dari semua
a-ortus ).
2. -ortus provokatus, yakni a-ortus yang disengaja, -aik dengan o-at-o-atan maupun alat-
alat a-ortus.
3. -ortus medisinalis, ( a-ortus theruqpeutica ) a-ortus karena tindakan kita sendiri, dengan
alasan -ila kehamilan dilanjutkan dapat mem-ahayakan jiwa i-u (-erdasarkan indikasi
medis)
4. -ortus kriminalis, merupakan a-ortus yang disengaja karena tindakan-tindakan yang
tidak legal atau tidak -erdasarkan indikasi medis.
5. UnsaIe a-ortion, adalah upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana
tindakan terse-ut tidak mempunyai cukup kehamilandan prosedur standar yang aman
sehingga mem-ahayakan keselamatan jiwa pasien.
6. -ortus Imminens, yaitu terjadi perdarahan -ercak yang menunjukkan ancaman terhadap
kelangsungan suatu kehamilan, kehamilan masih mungkin -erlanjut atau dipertahankan,
ditandai dengan perdarahan -ercak hingga sedang, serviks tertutup ( karena pada saat
pemeriksaan dalam -elum ada pem-ukaan ), uterus sesuai usia gestasi, kram perut -awah,
nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali, tidak ditemukan kelaina pada
serviks.
7. -ortus insipiens, a-ortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan pendataran
serviks dan ostium uteri telah mem-uka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum
uteri dan dalam proses pngeluaran.
8. -ortus inkomplit, se-agian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada
yang tertinggal. atasan ini masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20
minggu atau -erat janin kurang dari 500 gram.
9. -ortus komplit, seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan
kurang dari 20 minggu atau -erat janin kurang dari 500 gram
10.Missed a-ortion, a-ortus yang ditandai dengan em-rio atau Ietus telah meninggal dalam
kandungan se-elum kehamilan kurang dari 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya
masih tertahan dalam kandungan.
11.-ortus ha-itualis, suatu keadaan dimana penderita mengalami keguguran -erturut-turut 3
kali atau le-ih. Munurut HERIG a-ortus spontan terjadi dalam 10 dari kehamilan dan
a-ortus ha-itualis 3,6 - 9,8 dari a-ortus spontan.



E.Penanganan
Secara umum penanganan dilakukan se-elum melakukan penanganan secara khusus /
spesiIik lakukan penanganan awal terle-ih dahulu yang terkena a-ortus antara lain :
1. Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien, termasuk tanda-tanda
vital
( tekanan darah, nadi suhu, respirasi )
2. Periksa tanda-tanda syok ( pucat, -erkeringat -anyak, pingsan, tekanan sistolik 90
mmHg, nadi le-ih cepa ~ 112 kali / menit )
3. Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai penanganan syok. Jika tidak terlihat tanda-tanda
syok, tetap pikirkan kemungkinan terse-ut saat penolong melakukan evaluasi mengenai
kondisi wanita terse-ut karena kondisinya dapat mem-uruk dengan cepat, jika terjadi
syok, sangat penting untuk memulai penanganan syok dengan segera.
4. Jika pasien dengan keadaan syok pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu.
5. Pasang inIus dengan jarum -esar ( 16 G atau le-ih -esar ), -erikan larutan garam
Iisiologik atau ringer laktat dengan tetesan cepat ( 500 ml dalam 2 jam pertama ),
kemudian setelah diketahui a-ortus apa yang terjadi lakukan penanganan yang spesiIik
sesuai a-ortus yang terjadi.
Sedangkan penanganan secara spesiIik, antara lain :
1. -ortus imminens,
a. Keluarnya Ietus masih dapat dicegah dengan mem-eri o-at-o-atan hormonal dan
antispasmolitik, misalnya progesteron 10 mg setiap hari untuk terapi su-stansi dan
untuk mengurangi kerentanan otot-otot uterus ( misal : igestanon )
-. Istirahat -aring 48 jam, jika tidak -erhenti perdarahan dalam 48 jam, maka
kemungkinan -esar terjadinya a-ortus, dan istirahat -aring hanya menunda terjadinya
a-ortus.
c. Jangan melakukan aktiIitas Iisik -erle-ihan atau -erhu-ungan seksual.
2. -ortus insipiens,
a. Pada usia kehamilan 16 minggu, -iasanya oleh dokter ahli kandungan dilakukan
evaluasi uterus dengan aspirasi vakum manula ( 'M ). Jika evaluasi 'M tidak
segera dilakukan, -erikan segera ergometrin 0,2 mg IM ( dapat diulang sesudah 15
menit jika perlu ) atau misoprostal 400 mg peroral ( dapat diulang sesudah 4 jam jika
perlu )
-. Lakukan persiapan pengeluaran hasil konsepsi uterus.
c. Jika usia kehamilan ~16 mgg, tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi, evakuasi sisa-
sisa hasil konsepsi. Jika perlu lakukan inI 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan I' 40
tpm untuk mem-antu ekspulsi hasil konsepsi. ( dikerjakan di -awah pengawasan
dokter ahli kandungan )
3. -ortus inkomplit
a. Jika perdarahan tidak -egitu -anyak dan umur kehamilan 16 mgg, evaluasi secara
digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan ovum. Jika perdarahan -erhenti,
-eri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 meg peroral.
-. Jika kehamilan ~ 16 mgg, -erikan inI oksitosin 20 unit dalm 500 ml cairan I' 40 tpm
sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi, jika perlu -erikan misoprostol 200 meg
pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi ( maksimal 800 meg )
evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.
4. -ortus komplit,
a. O-servasi keadaan umum pasien, perdarahan -anyak, -ila terjadi anemia sedang
-erikan ta-let Fe atau sulIat Ierrosus 600 mg/hari selama 2 mgg, jika anemia -erat
tranIusi darah, tetapi hanya dengan uterotonika
-. Konseling pasca keguguran
5. Missed a-ortion
a. Pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan
dilatasi dengan -atang laminaria selama 12 jam, tingginya kejadian komplikasi
hipoIi-rinogemis yang -erlanjut dengan pem-ekuan darah.
-. erikan o-at dengan maksud agar terjadi his sehingga Ietus dan desidua dapat
dikeluarkan, kalau tidak -erhasil lakukan dilatasi dan kuretase, hendaknya pada
penderita di-erikan uterotonika dan anti-iotika.

.Komplikasi
Komplikasi yang -er-ahaya pada a-ortus ialah perdarahan, perIorasi, inIeksi, dan syok.
1. Perdarahan, dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika
perlu pem-erian transIusi darah
2. PerIorasi uterus, data terjadi terutama pada posisi uterus hipertroIleksi, jika ada tanda
-ahaya perlu segera dilakukan laparotomi, tergantung dari luas dan -entuk perIorasi,
penjahitanluka perIorasi atau perlu histerektomi
3. InIeksi dalam uterus dan adneksa dapat terjadi dalam setiap a-ortus tetapi -iasanya
didapatkan pada a-ortus inkomplit yang -erkaitan erat dengan suatu a-ortus yang tidak
aman ( unsaIe a-ortion )
4. Syok pada a-ortus -isa terjadi karena perdarahan ( syok hemoragik ) dan karena inIeksi
-erat ( syok endoseptik ).

KEGAWATDARURATAN NEONATUS
~ATRESIA ANI
A. Pengertian
tresia ni adalah kelainan kongenital yang dikenal se-agai anus imperIorate
meliputi anus, rectum atau keduanya (etz. 2002)
tresia ini atau anus imperIorate adalah tidak terjadinya perIorasi mem-ran yang
memisahkan -agian entoderm mengaki-atkan pem-entukan lu-ang anus yang tidak
sempurna. nus tampak rata atau sedikit cekung ke dalam atau kadang -er-entuk anus
namun tidak -erhu-ungan langsung dengan rectum. (sum-er Purwanto. 2001 RSCM)
Dalam istilah kedokteran atresia itu sendiri adalah keadaan tidak adanya atau
tertutupnya lu-ang -adan normal atau organ tu-ular secara kongenital dise-ut juga
clausura. Dengan kata lain tidak adanya lu-ang di tempat yang seharusnya -erlu-ang atau
-untunya saluran atau rongga tu-uh, hal ini -isa terjadi karena -awaan sejak lahir atau
terjadi kemudian karena proses penyakit yang mengenai saluran itu. tresia dapat terjadi
pada seluruh saluran tu-uh, misalnya atresia ani. tresia ani yaitu tidak -erlu-angnya
du-ur. tresia ani memiliki nama lain yaitu anus imperIorata. Jika atresia terjadi maka
hampir selalu memerlukan tindakan operasi untuk mem-uat saluran seperti keadaan
normalnya
Menurut Ladd dan Gross (1966) anus imperIorata dalam 4 golongan, yaitu:
1) Stenosis rektum yang le-ih rendah atau pada anus
2) Mem-ran anus yang menetap
3) nus imperIorata dan ujung rektum yang -untu terletak pada -ermacam - macam
jarak dari peritoneum
4) Lu-ang anus yang terpisah dengan ujung

B. Etiologi
tresia dapat dise-a-kan oleh -e-erapa Iaktor, antara lain:
1) Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah du-ur sehingga -ayi lahir
tanpa lu-ang du-ur
2) Kegagalan pertum-uhan saat -ayi dalam kandungan -erusia 12 minggu/3 -ulan
3) danya gangguan atau -erhentinya perkem-angan em-riologik didaerah usus,
rektum -agian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat
sampai keenam usia kehamilan.

. Patofisiologi
tresia ani atau anus imperIorate dapat dise-a-kan karena :
a. Kelainan ini terjadi karena kegagalan pem-entukan septum urorektal secara
komplit karena gangguan pertum-uhan, Iusi atau pem-entukan anus dari tonjolan
em-rionik
-. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah du-ur, sehingga -ayi lahir
tanpa lu-ang du-ur
c. Gangguan organogenesis dalam kandungan penye-a- atresia ani, karena ada
kegagalan pertum-uhan saat -ayi dalam kandungan -erusia 12 minggu atau tiga
-ulan
d. erkaitan dengan sindrom down
e. tresia ani adalah suatu kelainan -awaan
Terdapat tiga macam letak
1) Tinggi (supralevator) rektum -erakhir di atas M.Levator ani (m.pu-orektalis)
dengan jarak antara ujung -untu rectum dengan kulit perineum ~1 cm. Letak
upralevator -iasanya disertai dengan Iistel ke saluran kencing atau saluran genital
2) Intermediate rectum terletak pada m.levator ani tapi tidak menem-usnya
3) Rendah rectum -erakhir di -awah m.levator ani sehingga jarak antara kulit dan
ujung rectum paling jauh 1 cm .
Pada wanita 90 dengan Iistula ke vagina/perineum Pada laki-laki umumnya
letak tinggi, -ila ada Iistula ke traktus urinarius

D. Manifestasi Klinis
a. Mekonium tidak keluar dalam 24 jam pertama setelah kelahiran.
-. Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rectal pada -ayi.
c. Mekonium keluar melalui se-uah Iistula atau anus yang salah letaknya.
d. Distensi -ertahap dan adanya tanda-tanda o-struksi usus (-ila tidak ada Iistula).
e. ayi muntah-muntah pada umur 24-48 jam.
I. Pada pemeriksaan rectal touche terdapat adanya mem-ran anal.
g. Perut kem-ung.

E. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita atresia ani antara lain :
a. sidosis hiperkioremia.
-. InIeksi saluran kemih yang -isa -erkepanjangan.
c. Kerusakan uretra (aki-at prosedur -edah).
d. Komplikasi jangka panjang.
- Eversi mukosa anal
- Stenosis (aki-at kontriksi jaringan perut dianastomosis)
e. Masalah atau kelam-atan yang -erhu-ungan dengan toilet training.
I. Inkontinensia (aki-at stenosis awal atau impaksi)
g. Prolaps mukosa anorektal.
h. Fistula kam-uan (karena ketegangan diare pem-edahan dan inIeksi)

. Klasifikasi
KlasiIikasi atresia ani :
a. nal stenosis adalah terjadinya penyempitan daerah anus sehingga Ieses tidak dapat
keluar.
-. Mem-ranosus atresia adalah terdapat mem-ran pada anus.
c. nal agenesis adalah memiliki anus tetapi ada daging diantara rectum dengan anus.
d. Rectal atresia adalah tidak memiliki rectum

G. Penatalaksanaan Medis
a. Pem-edahan
Terapi pem-edahan pada -ayi -aru lahir -ervariasi sesuai dengan keparahan
kelainan. Semakin tinggi gangguan, semakin rumit prosedur pengo-atannya. Untuk
kelainan dilakukan kolostomi -e-erapa lahir, kemudian anoplasti perineal yaitu
di-uat anus permanen (prosedur penarikan perineum a-normal) dilakukan pada -ayi
-erusia 12 -ulan. Pem-edahan ini dilakukan pada usia 12 -ulan dimaksudkan untuk
mem-eri waktu pada pelvis untuk mem-esar dan pada otot-otot untuk -erkem-ang.
Tindakan ini juga memungkinkan -ayi untuk menam-ah -erat -adan dan -ertam-ah
-aik status nutrisnya. Gangguan ringan diatas dengan menarik kantong rectal melalui
aIingter sampai lu-ang pada kulit anal Iistula, -ila ada harus tutup kelainan
mem-ranosa hanya memerlukan tindakan pem-edahan yang minimal mem-ran
terse-ut dilu-angi degan hemostratau skapel

-. Pengo-atan
1) ksisi mem-ran anal (mem-uat anus -uatan)
2) Fiktusi yaitu dengan melakukan kolostomi sementara dan setelah 3 -ulan
dilakukan korksi sekaligus (pem-uat anus permanen)

. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan rectal digital dan visual adalah pemeriksaan diagnostik yang umum
dilakukan pada gangguan ini.
-. Jika ada Iistula, urin dapat diperiksa untuk memeriksa adanya sel-sel epitel
mekonium.
c. Pemeriksaan sinyal X lateral inIeksi (teknik wangensteen-rice) dapat menunjukkan
adanya kumpulan udara dalam ujung rectum yang -untu pada mekonium yang
mencegah udara sampai keujung kantong rectal.
d. Ultrasound dapat digunakan untuk menentukan letak rectal kantong.
e. spirasi jarum untuk mendeteksi kantong rectal dengan menusukan jarum terse-ut
sampai melakukan aspirasi, jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah
masuk 1,5 cm Derek terse-ut dianggap deIek tingkat tinggi.
I. Pemeriksaan radiologis dapat ditemukan
1) Udara dalam usus -erhenti ti-a-ti-a yang menandakan o-struksi di daerah
terse-ut.
2) Tidak ada -ayangan udara dalam rongga pelvis pada -agian -aru lahir dan
gam-aran ini harus dipikirkan kemungkinan atresia reItil/anus impoeIartus, pada
-ayi dengan anus impoeIartus. Udara -erhenti ti-a-ti-a di daerah sigmoid,
kolon/rectum.
3) Di-uat Ioto anterpisterior (P) dan lateral. ayi diangkat dengan kepala di-awah
dan kaki diatas pada anus -enda -ang radio-opak, sehingga pada Ioto daerah
antara -enda radio-opak dengan dengan -ayangan udara tertinggi dapat diukur.

SISTEM RU1UKAN UMUM
.Definisi
Salah satu -entuk pelaksanaan dan pengem-angan upaya kesehatan dalam Sistem
kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk mendapatkan mutu
pelayanan yang le-ih terjamin, -erhasil guna (eIektiI) dan -erdaya guna (eIesien), perlu
adanya jenjang pem-agian tugas diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan
sistem rujukan. Yang artinya adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawa- secara tim-al -alik atas tim-ulnya
masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, -aik secara vertikal maupun
horisontal, kepada yang le-ih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional.

B. 1enis rujukan
Menurut tata hu-ungannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan
eksternal.
1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi terse-ut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pem-antu) ke puskesmas
induk
2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, -aik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun
vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan Medik dan rujukan
Kesehatan.
1. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyem-uhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya :
a. merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi,
dia-etes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.
-. Konsultasi penderita, untuk keperluan diagnostik, pengo-atan, tindakan
operatiI dan lain-lain.
c. Pengiriman -ahan (spesimen) pemeriksaan la-oratorium yang le-ih lengkap.
d. Mendatangkan atau mengirim tenaga yang le-ih kompeten atau ahli untuk
meningkatkan mutu pelayanan pengo-atan setempat.
2. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya -erkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (5romotif) dan pencegahan (5reventif). Contohnya:
a. Survey epidemiologi dan pem-erantasan penyakit atas kejadian luar -iasa atau
-erjangkitnya penyakit menular
-. Pem-erian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah
c. Penyidikan se-a- keracunan, -antuan teknologi penanggulangan keracunan dan -antuan
o-at-o-atan atas terjadinya keracunan masal
d. Pem-erian makanan, tempat tinggal dan o-at-o-atan untuk pengungsi atas terjadinya
-encana alam
e. Saran dan teknologi untuk penyediaan air -ersih atas masalah kekurangan air -ersih
-agi masyarakat umum
I. Pemeriksaan spesimen air di la-oratorium kesehatan dan se-againya.
.Tujuan Sistem Rujukan Upaya Kesehatan, yaitu :
a. Umum
Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung mutu pelayanan
yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara -erdaya guna dan
-eerhasil guna
-. Khusus
1)Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan klinik yang -ersiIat kuratiI dan reha-ilitatiI
secara -erhasil guna dan -erdaya guna
2) Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang -ersiIat preventiI dan promotiI secara
-erhasil guna dan -erdaya guna.

Jalur rujukan -erlangsung se-agai -erikut :
a) Intern antar petugas Puskesmas
-) ntara Puskesmas Pem-antu dengan Puskesmas
c) ntara masyarakat dengan Puskesmas
d) ntara satu Puskesmas dengan Puskesmas yang lain
e) ntara Puskesmas dengan RS, La-oratorium atau Iasilitas kesehatan lainnya

D.Upaya kesehatan Rujukan
Langkah-langkah dalam meningkatkan rujukan
1. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dalam menampung rujukan dari Puskesmas
Pem-antu dan Pos Kesehatan dari masyarakat
2. Mengadakan Pusat Rujukan ntara dengan mengadakan ruangan tam-ahan untuk 10
tempat tidur perawatan penderita gawat darurat pada lokasi yang strategis
3. Meningkatkan sarana komunikasi antara unit-unit pelayanan kesehatan dengan perantaraan
telpon atau radio komunikasi pada setiap unit pelayanan kesehatan
4. Menyediakan puskesmas keliling pada setiap kecamatan dalam -entuk kendaraan roda 4
atau perahu -ermotor yang dilengkapi dengan radio komunikasi
5. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan yang memadai -agi sistem rujukan, -aik
rujukan medik maupun rujukan kesehatan
6. Meningkatkan dana sehat masyarakat untuk menunjang pelayanan rujukan

E.Bentuk pelayanan
entuk pelayanan ada tiga, yaitu :
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health care)
Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan
masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan.
Oleh karena jumlah kelompok ini didalam suatu populasi sangat -esar (le-ih kurang 85),
pelayanan yang diperlukan oleh kelompok ini -ersiIat pelayanan kesehatan dasar (-asic
health services) atau juga merupakan pelayanan kesehatan primer atau utama (primary
health care). entuk pelayanan ini di Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pem-antu,
puskesmas keliling, dan -alkesmas.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (secondary health services)
Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat yang
memerlukan perawatan nginap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan
primer. entuk pelayanan ini misalnya rumah sakit tipe C dan D, dan memerlukan
tersedianya tenaga-tenaga spesialis.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary health services)
Pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau pasien yang
sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder. Pelayanan sudah kompleks
dan memerlukan tenaga-tenaga super spesialis. Contoh di Indonesia : rumah sakit tipe
dan .
Dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, ketiga strata atau jenis pelayanan terse-ut
tidak -erdiri sendiri-sendiri namun -erada didalam suatu sistem dan saling -erhu-ungan.
pa-ila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer
maka ia menyerahkan tanggung jawa- terse-ut ke tingkat pelayanan diatasnya, demikian
seterusnya. Penyerahan tanggung jawa- dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan
kesehatan yang lain ini dise-ut rujukan.
Dari -atasan terse-ut dapat dilihat -ahwa hal yang dirujuk -ukan hanya pasien saja
tapi juga masalah-masalah kesehatan lain, teknologi, sarana, -ahan--ahan la-oratorium,
dan se-againya. Disamping itu rujukan tidak -erarti -erasal dari Iasilitas yang le-ih rendah
ke Iasilitas yang le-ih tinggi tetapi juga dapat dilakukan diantara Iasilitas-Iasilitas
kesehatan yang setingkat.