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ETIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DIARREA PRESENTACION II

Dra. Sandra Tovar


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ETIOLGA
OBJETIVOS :
Identificar los diferentes agentes etiolgicos:
Sus caractersticas, formas de transmisin, patogenia, mecanismos fisiopatolgicos, etc.

MANIFESTACIONES CLNICAS
OBJETIVOS:
Reconocer las manifestaciones clnicas que se presentan en los nios con diarrea Diferenciar todos los aspectos que se evalan en todos los nios de acuerdo a la Estrategia de la AIEPI Diferenciar las diversas manifestaciones clnicas asociadas a la diarrea de acuerdo al agente etiolgico.
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OBJETIVOS:
Reconocer las complicaciones asociadas a la diarrea. Reconocer a un nio con algn grado de deshidratacin Preparar al estudiante en como realizar la anamnesis y exmen fsico en el nio con diarrea con o sin deshidratacin

Diarrea de Origen Bacteriano

DIARREA DE ORIGEN BACTERIANO


Para que las bacterias puedan multiplicarse en el intestino, deben primero adherirse a la mucosa intestinal, para evitar ser barridas por los movimientos peristlticos.
Se adhieren por medio de antgenos superficiales semejantes a pelos, denominados pili o fimbrias, que se une a receptores especficos en la mucosa intestinal.

BACTERIAS
Staphylococcus aureus Vibrio Cholerae Clostridium perfringens Escherichia coli Salmonella Shigella Campylobacter

Staphylococcus aureus:
Resulta de la ingestin de enterotoxinas termoestables preformadas por una cepa toxignica de Staphylococcus aureus que contamin y desarroll en el alimento. Generalmente ocurre en brotes, predominantemente en verano, y el organismo responsable es generalmente aislado de personas involucradas en la preparacin del alimento. Entre los alimentos implicados contaminados mas frecuentemente se encuentran: ensaladas de papas y huevos pastelera jamn pollo cremas heladas.

Produce una toxina termoestable que aunque se destruya la bacteria por calentamiento la toxina persiste y produce secrecin intestinal de agua e iones. Las cepas que lo producen con ms frecuencia es la A . Esta enterotoxina es conocida como SE y es estable a inactivacion quimica, proteolisis y desnaturalizacion por ebullicion

Patogenia. Staphyloccus aereus

Staphylococcus aureus:
Est mediada por varias enterotoxinas, produce un cuadro con frecuencia autolimitado de nuseas y vmitos, dolor abdominal y diarrea; raramente aparece fiebre. Es muy importante saber que la toxina es un emtico potente por ende el vomito se presenta antes y es mas prominente que la diarrea. La incubacin es de 1-6 horas y el cuadro es auto limitado en 24-48 horas por lo que su corta duracin es importante para sospecharla.

Intoxicacin alimentaria.

Vibrio Cholerae
Bacilo Gram Negativo V. Cholerae patgeno para el humano es el del serogrupo 01, serotipo O139. El serogrupo 01 se divide en clsico y El Tor ambos patgenos pero su serotipo se divide en Ogawa e Inaba siendo Ogawa el patgeno. Va de transmisin: Se adquiere a travs de agua o alimentos contaminados. Se necesita altas dosis para contaminar a la persona.

Patogenia. Vibrio cholerae


El microorganismo atraviesa el medio cido de el estomago luego atraviesa la capa mucosa del intestino delgado proximal sin invadir la clula epitelial donde elabora una potente enterotoxina (TC) que causa el aumento de la secrecin intestinal que provoca la diarrea liquida abundante.

El clera se manifiesta en nios de ms de 2 aos de edad y en adultos. La infeccin se transmite por agua y alimentos contaminados.

Vibrio Cholerae
Diarrea (en agua de arroz) Dolor abdominal Fiebre (puede producir convulsiones) deshidratacin profunda y de rpido avance que puede provocar la muerte. Calambres originados por los trastornos hidroelectroliticos

Escherichia coli

Escherichia coli
De la familia enterobacteriaceae. Algunas cepas son normales en la flora intestinal pero otras han evolucionado y ahora son exclusivamente patgenas intestinales y se les conoce como E. Coli Enteropatogenas (ECEP). Todas las ECEP, con algunas excepciones pertenecen al serogrupo antignico lipopolisacarido O. Se transmite por va fecal-oral por alimentos y agua contaminadas.

Tipos: E. coli
E. coli enterotoxigenica (ETEC): Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en nios y adultos en pases en va de desarrollo verano.

Es la causante de la famosa diarrea de viajero.


Produce dos toxinas una termoestable (TE) y una termolbil (TL) que acta igual a la del clera.

E. coli con adherencia localizada (EC-AD): 1era E. coli identificada como causa de diarrea. Era la principal causa de diarrea en RN y nios menores de 1 ao en los 40s y 50s y todavia es una causa importante en este rango de edad. Causan una lesin patognomnica mediada por dos mecanismos patogenos llamada adherencia y borramiento. Mecanismos: uno es un plsmido de adherencia y el otro es una citotoxina idntica a la de S. dysenterae.

Los mecanismos patogenos se da en dos fases:

1. Adherencia localizada mediante pilli llamado bundle forming pilli 2. Adherencia intima a los enterocitos con desaparicion de las microvellosidades, las celulas se reorganizan y forman un pedestal en forma de copa que le da soporte a la bacteria. *En resumen causa un sndrome de malabsorcin

Escherichia coli
- E. coli enteroinvasora (EIEC): Invade el epitelio, produce una toxina similar a la de Shigella. Tanto su mecanismo de accion como su cuadro clinico es identico al de la Shigella por ende sera estudiado en Shigella. - La dosis infectante de este es mucho mayor que el de Shigella que solo necesita 10 bacterias.

E. coli enterohemorrgica (EHEC):

Se da en brotes o en casos esporadicos asociada con diarrea sanguinolenta causando un sndrome de colitis hemorrgica. La cepa infectante es la O157:H7 de la ECEH No utiliza plsmidos enteroinvasores ni invaden los enterocitos sino que usan dos potentes toxinas una es la toxina Shiga (como la de Shigella) y la otra es la Verotoxina conocida hoy como toxina Stx.

Es la principal causa (> 70%) de Sndrome hemoltico urmico y el Prpura trombocitopnica trombtica.

Brote Epidmico en Alemania (2011)


Este brote fue causado por una cepa diferente: O104:H4.

Causo 42 muertes de 3792 casos reportados hasta el 22 de Junio.


De estos 3792 casos 905 presentaron sndrome urmico hemoltico (23.86%). Esta cepa es muy diferente a la ya conocida pues afecta en su mayora a adultos especficamente mujeres entre 35-45 aos de edad Actualmente se determino que la infeccin se dio por semillas de soja en un festival de en Hamburgo, Alemania.

Escherichia coli
- E. coli enteroagregativas (EAggEc) Se adhiere a las clulas Hep2 en una forma agregativa, como pilas de ladrillos y no produce toxinas. Se adhiere mediante fimbrias I y II. Se ha asociado con diarrea acuosa que Se puede volver persistente en pacientes con VIH.

Escherichia coli
- E. coli de adherencia difusa (EC-AD)

Est ampliamente diseminada causa un pequeo porcentaje de las diarreas en los nios pequeos. Se detecta por su adherencia tipica difusa a las celulas HeLa. Poco se conoce sobre su transmisin, su patognesis y su tratamiento.

E. coli
Puede ser parte de la flora bacteriana normal del intestino

E. COLI
E. Coli Enteroagregativa

E. COLI

E. COLI

E. Coli entero invasora


Se piensa que al principio las entero toxinas inducen una
diarrea secretoria del intestino delgado.
colonizacin e invasin de la mucosa del colon.

seguida de la multiplicacin y diseminacin entre las clulas originan:


colitis inflamatoria por fiebre dolor abdominal tenesmo y evacuaciones escasas con moco, sangre.

Los sntomas casi siempre desaparecen solos tras un lapso de 7-10 das.

Clostridium perfringens
La mayora obedece a problemas derivados de la refrigeracin y el almacenamiento de los alimentos pre cocinados, los principales alimentos son la carne y las aves. Es preciso una dosis muy alta de grmenes para que exista infeccin.

Patogenia. Clostridum perfringes


Esta producido por la beta toxina del serogrupo C en alimentos ( cerdo) cocinados insuficientemente. La beta toxina se inactiva normalmente por efecto de las proteasas, pero en malnutridos, o cuando se ingieren inhibidores de las proteasas, produce una necrosis coagulativa transmural de la pared intestinal. Produce una mortalidad del 40% por perforacin intestinal .

Patogenia. Clostridum perfringes La citotoxina se une a un receptor del borde en cepillo del intestino delgado e induce una alteracin de la permeabilidad dependiente del ion calcio.

Clostridum perfringes
El perodo de incubacin es de 7-15 horas (rango 6-24 horas). El perodo de estado cursa con diarrea lquida y dolor abdominal. Otras manifestaciones son nuseas, fiebre y vmitos. Se autolimita en 6-24 horas.

Salmonella
Se transmite habitualmente por alimentos contaminados ,travs de la ingesta de pollos, carne de res o cerdo, leche , huevos, ensaladas y pasteles, quesos y alimentos preparados. Mas frecuente en nios <5aos en especial los nios <1 ao y < de 70 aos.

Salmonella
Una de las principales causas de diarrea aguda.

Mas comn en pases industrializados


Se necesita ingerir 1000 bacterias para producir diarrea.

Patogenia. Salmonella
Los organismos invaden la mucosa de intestino delgado y grueso, donde los microorganismos compiten con la flora bacteriana, adems producen una enterotoxina que aumenta los niveles de AMP cclico del enterocito ,inhibiendo la reabsorcin de sodio y aumentando la secrecin neta de de cloro. Invaden de la mucosa a la lamina propia sin destruir las clulas, ya que los leucocitos fagocitan la Salmonella.

Salmonella
La infeccin aparece entre 8 y 48 horas despus de la ingestin de agua o alimentos contaminados

Salmonella
Dentro de las manifestaciones clnicas comunes: Fiebre 38-39C acompaada de dolor abdominal Disentera Nauseas y vomito Evacuaciones intestinales frecuentes, lquidas, de aspecto verdoso, ftidas, mucoides y en ocasiones con estras de sangre.
.

Salmonella
Se cura espontneamente, la diarrea se resuelve en 2-5 das, y la fiebre desaparece a las 72 horas.

Los recin nacidos, ancianos y pacientes con VIH son especialmente vulnerables a la deshidratacin.

Signos
Sensibilidad en abdomen. Diminutos puntos rosados en piel llamados puntos rosa

Complicaciones
Deshidratacin Meningitis y septicemia potencialmente mortal. Las personas que manipulan alimentos y desarrollan el estado de portador pueden pasar la infeccin a las personas que consumen sus comidas.

Shigella
Se transmite por va fecal oral, por lo comn por contacto directo entre personas, adems por alimentos, y aguas contaminadas as como moscas y objetos inanimados. Pueden sobrevivir el Ph bajo del estomago. El hombre es el principal reservorio.

Shigella
Su transmisin requiere un contacto bastante ntimo entre la fuente del enteropatgeno y el individuo susceptible, ya que estas bacterias no sobreviven durante mucho tiempo en el ambiente. Una caracterstica relevante de la Shigella es que el inculo infeccioso mnimo es muy bajo, ya que la ingestin de slo 10 bacterias puede producir sntomas.

Shigella
Factores de virulencia: Antgeno lopopolisacarido liso de pared. Antgenos que promueven la invasin celular. Toxina de shiga (grave, da complicaciones)

Shigella
Mecanismo: 1. Coloniza temporalmente el intestino 2. Coloniza el colon 3. Multiplicacin colnica, clulas de submucosa y lamina propia. 4. Respuesta inflamatoria aguda con ulceracin de mucosa.

Shigella
Afecta clulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado, terminal y del colon. (Muerte de la clula). Puede haber resistencia a antibiticos Se relaciona al hacinamiento y mala higiene.

Diarrea, con evacuaciones de 10-30 veces al da, que puede contener sangre, moco y pus.
Clicos abdominales intensos y fiebre elevada. Pujo con dolor, tenesmo con expulsin de heces que puede originar prolapso rectal particularmente en nios de corta edad y tenesmo.
.

Disentera con abundantes leucocitos en las heces. (diarrea bacteriana mas contagiosa). La Shigelosis grave evoluciona hasta la perforacin del colon, que puede ser mortal.

Signos de Shigelosis
Deshidratacin Taquicardia Presin sangunea baja Conteo de glbulos blancos elevados en heces.

Complicaciones
Deshidratacin grave. Sntomas neurolgicos Sndrome Urmico Hemoltico Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome de Reiter (artritis reactiva o postinfecciosa)

Sndrome urmico hemoltico


Secundaria a una infeccin gastrointestinal, E. coli (shigella, salmonella), O157:H7 La toxina destruye los glbulos rojos, y estos pueden obstruir los vasos sanguneos de los riones. Causa insuficiencia renal.

Campylobacter:
Bacilo gram(-) microaerofilico. Incidencia:5-15% en lactantes Enteroinvasor y zoontico que persiste en el intestino durante largos periodos de tiempo causando episodios recurrentes de diarrea. La diarrea puede ser acuosa o francamente hemorrgica (similar a la disenteria causada por Shigella). Puede afectar al yeyuno o al ileon y colon .

Campylobacter:
Sintetiza diversas toxinas: Citotoxina Enterotoxina: semejante a la del Vibrio Cholerae, a la toxina TL de la E. Coli enterotoxigenica y otra similar a la de Shigella.

Campylobacter:
Se disemina por el contacto con las heces de animales contaminados, o al consumir alimentos, leche o agua contaminada. Sus principales reservorios son los animales domesticos, los animales de rebao, las aves de corral (muy asociada al pollo) y el mismo humano.

Campilobacter Jejuni
Las manifestaciones clnicas que produce se observan mas en nios menores de 2 aos y adultos jvenes, y varan de acuerdo al rea geogrfica; en pases en vas de desarrollo se a aislado esta bacteria en nios sanos control (asintomticos), en cambio en pases desarrollados nunca se ha aislado en nios sanos control, pero si en nios sintomticos (con gastroenteritis).

Campylobacter
Principales manifestaciones: Cefalalgias Mialgias Vomito (infrecuente) Fiebre baja Dolor en fosa iliaca derecha (El apndice es normal, esta manifestacin es causada por Ileitis terminal o adenitis mesentrica) Malestar general de 12-48h antes del inicio de la diarrea. La intensidad de la diarrea varan de mas de 10 deposiciones blandas al da hasta deposiciones con sangre microscpica Se asocia con efectos sistmicos (en presencia de bacteriemia): Artritis, Sd de Guillain Barr

DESHIDRATACION lNFANTIL

Deshidratacin.
La diarrea causa deshidratacin que afecta a mil millones de nios < de 5 aos por ao en el mundo.
De ellos MUEREN 3.000.000 de nios por ao.

La DIARREA CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL EN PAISES POBRES.

GRADOS DE DESHIDRATACION

SIN DESHIDRATACION CLINICA. DESHIDRATACION LEVE A MODERADA. DESHIDRATACION SEVERA O SHOK HIPOVOLEMICO.

SIN DESHIDRATACION CLINICA.

SINTOMAS O SIGNOS Condicin Ojos Boca y lengua Respiracin Sed.

BIEN HIDRATADO Alerta Normales, llanto con lagrimas. Hmedas. Normal. Normal. Normal. Normal. < 2 segundos Normal. El paciente no tiene deshidratacin

DESHIDRATACION (>2 SIGNOS)


*Inquieto

CHOQUE HIPOVOLEMICO *Inconsciente o con convulsiones* Muy hundidos o secos

o irritable*

Hundidos, llanto si lagrimas. Secas, saliva espesa Rpida o profunda

Elasticidad de la piel. Pulso. Llenado capilar. Fontanela (lactantes) DECIDA:

SIN DESHIDTRACION CLINICA


*Aumentada, bebe con avidez* *Lentamente* Rpido. 3-5 segundos. Hundida. Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay algn grado deshidratacin.

*No puede beber* *Muy lentamente* Dbil o ausente. >5 segundos.

Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay deshidratacin severa.

NO HAY DESHIDRATACION.

DESHIDRATACION LEVE A MODERADA SIN SHOCK HIPOVOLEMICO

SINTOMAS O SIGNOS Condicin Ojos Boca y lengua Respiracin Sed. Elasticidad de la piel. Pulso. Llenado capilar. Fontanela (lactantes) DECIDA:

BIEN HIDRATADO Alerta Normales, llanto con lagrimas. Hmedas. Normal. Normal. Normal. Normal. < 2 segundos Normal. El paciente no tiene deshidratacin

DESHIDRATACION (>2 SIGNOS)


*Inquieto

CHOQUE HIPOVOLEMICO *Inconsciente o con convulsiones* Muy hundidos o secos

o irritable*

Hundidos, llanto si lagrimas. Secas, saliva espesa Rpida o profunda *Aumentada, bebe con avidez* *Lentamente* Rpido. 3-5 segundos. Hundida. Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay algn grado deshidratacin.

*No puede beber* *Muy lentamente* Dbil o ausente. >5 segundos.

Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay deshidratacin severa.

Mas de 2 de los siguientes signos

DESHIDRATACION SEVERA O SHOCK HIPOVOLEMICO.

SINTOMAS O SIGNOS Condicin Ojos Boca y lengua Respiracin Sed. Elasticidad de la piel. Pulso. Llenado capilar. Fontanela (lactantes) DECIDA:

BIEN HIDRATADO Alerta Normales, llanto con lagrimas. Hmedas. Normal. Normal. Normal. Normal. < 2 segundos Normal. El paciente no tiene deshidratacin

DESHIDRATACION (>2 SIGNOS)


*Inquieto

CHOQUE HIPOVOLEMICO *Inconsciente o con convulsiones* Muy hundidos o secos


MUY SECAS.

o irritable*

Hundidos, llanto si lagrimas. Secas, saliva espesa Rpida o profunda *Aumentada, bebe con avidez* *Lentamente* Rpido. 3-5 segundos. Hundida. Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay algn grado deshidratacin.

*No puede beber* *Muy lentamente* Dbil o ausente. >5 segundos.

Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay deshidratacin severa.

PACIENTE CON 2 O MAS SIGNOS INCLUYENDO UN SIGNO DE DESHIDRATACION SEVERA.

Examen Fsico

A continuacion deberan observarse las siguientes condiciones y signos

Cul es el estado general del nio?

Esta animado y alerta?

Se encuentra indispuesto, somnoliento o irritable?

Esta muy somnoliento, laxo o inconciente?

Ha tenido convulsiones?

Tiene lagrimas el nio cuando llora?

Sus ojos estan normales o hundidos? Estan muy secos y hundidos?

Su boca esta humeda, seca o muy seca?

Su respiracion es normal? Es mas rapida de lo normal? Es muy rapida y profunda?

Muestra signos de desnutricion?

Tiene desnutricion grave? (kwashiorkor o marasmo?

Esta presente el signo del pliegue?

Esta normal la fontanela, hundida o muy hundida?

Se puede sentir el pulso?


Normal Mas rapido de lo normal Muy Rapido Debil

Tiene fiebre alta el nio?

Que con el peso?

El relleno capilar:

GRACIAS!!

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