REdAR

Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care

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Comit de lectura
Anestesiologa: Marisol Asuero (Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid), Misericordia Basora (Hospital Clnico Universitario, Barcelona), Oscar Daz (Hospital General Universitario, Valencia), Diego Dulanto (Hospital de Basurto, Bilbao), Lourdes Durn (Hospital Clnico San Carlos, Madrid), Nuria Estanyol (Hospital Universitario Josep Trueta, Girona), ngel Etxaniz (Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Corua), Raquel Ferrandis (Hospital Clnico Universitario, Valencia), Fernando Gilsanz (Hospital La Paz, Madrid), Francisco Hidalgo (Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona), Victoria Moral (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Antonio Planas (Hospital Universitario La Princesa, Madrid), Sergi Sabat (Fundaci Puigvert-IUNA, Barcelona), Margarita Snchez (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid), Calixto Snchez (Hospital del Elda, Elda, Alicante). Cardiologa: Mar Alameda Ortiz (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), Antonio Fernndez Ortiz (Instituto Cardiolgico San Carlos, Madrid), Rafael San Juan (Hospital Clnico Universitario, Valencia). Ciruga: Juan I. Arcelus (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), Jos Miguel Lera (Hospital de Navarra, Pamplona), Julio Santoyo (Hospital General Universitario Carlos Haya, Mlaga). Ciruga Ortopdica: Enrique Gil Garay (Hospital Universitario La Paz, Madrid), Xavier Granero (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona). Hematologa: Pascual Marco (Hospital General Universitario, Alicante), Jos A. Pramo (Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona), Vicente Vicente (Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia). Medicina Interna: Manel Monreal (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona). Neurologa: Antonio Gil Nez (Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid), Ana Morales Ortiz (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia), Mara del Carmen Fernndez Moreno (Hospital de Valme, Sevilla).

Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca (Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin)
P. Sierra1, A. Gmez-Luque2, J. Castillo3, J. V. Llau4
1

Fundaci Puigvert (IUNA). Barcelona. 2Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. 3Hospital de lEsperana (Parc de Salut Mar). Barcelona. 4 Hospital Clinic Universitari. Valencia.

Esta Gua de Prctica Clnica se ha realizado con el objetivo de establecer unas recomendaciones para el manejo de los frmacos antiagregantes en el contexto del perioperatorio de la ciruga no cardiaca. Cada da es ms frecuente encontrarse pacientes que estn siendo medicados con frmacos antiagregantes y que deben ser intervenidos quirrgicamente; esta situacin supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombtico implcito a la suspensin del frmaco y el riesgo hemorrgico inherente a su accin teraputica. Su manejo, lejos de implicar una decisin aislada por parte del Servicio de Anestesiologa, afecta a otros servicios hospitalarios como Cardiologa, Neurologa, Medicina Interna, Hematologa y, por supuesto, a todos los servicios quirrgicos. Por esta razn, en la redaccin final de la misma se ha contado con miembros de la mayora de estas especialidades. Consideramos que esta Gua es necesaria para unificar criterios y mejorar el cuidado de los pacientes. Con ese nimo se ha escrito, pero somos conscientes de que la medicina es una ciencia viva, en permanente evolucin y, si bien la propuesta que se presenta en las siguientes pginas es vlida para el momento actual, estamos seguros que deber ser revisada y mejorada en los prximos aos. Por supuesto, la valoracin individualizada de cada paciente debe ser el punto de partida para la aplicacin de las sugerencias que aqu se establecen, y la decisin ltima debe estar basada en las caractersticas y particularidades de cada uno, con el empleo juicioso de las recomendaciones que se recogen en la presente Gua. Agradecemos las sugerencias que hemos recibido por parte de multitud de anestesilogos desde que se tuvo conocimiento de la puesta en marcha de este proyecto. Especialmente, agradecemos la colaboracin desinteresada a los miembros del Comit de Lectura, y al Profesor D. Fernando Gilsanz, Presidente de la SEDAR, por su apoyo incondicional en la edicin de la misma. Escrita en el mbito y con el apoyo de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin, estamos seguros que va a suponer una ayuda para la prctica diaria de todos los anestesilogos.

INTRODUCCIN Los frmacos antiagregantes plaquetarios (AAP) tienen un papel clave tanto en el tratamiento como en la profilaxis secundaria de la trombosis arterial coronaria, cerebral y perifrica1-4. Su papel en la profilaxis primaria (presencia de varios factores de riesgo sin evento vascular previo) es motivo de continua discusin cientfica4-6. Debido a su potencial efecto hemorrgico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento con AAP durante el periodo perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trombtico que se deriva de esta actitud7. Recientes publicaciones sugieren que el incremento del riesgo hemorrgico inducido por los AAP se ha sobredimensionado al tiempo que se ha infravalorado el incremento del riesgo trombtico originado por la interrupcin del tratamiento8-12. Este hecho sugiere que nuestra actitud sobre el manejo perioperatorio de los AAP debe cambiar para adaptarse a las ltimas evi-

dencias cientficas, ya que la prevalencia de la patologa vascular arterial est incrementando de forma notable13. Segn datos del registro REACH14 espaol, ms del 80% de pacientes con enfermedad vascular sintomtica documentada o al menos 3 factores de riesgo cardiovascular toman algn frmaco AAP. Si consideramos nicamente la poblacin quirrgica, el 8% del total de stos siguen tratamiento con aspirina al ingreso (estudio ENDORSE-Espaa)15, mientras que el 17,5% de los pacientes de edad superior a 40 aos que se intervienen de ciruga mayor no cardiaca reciben tratamiento con algn AAP preoperatoriamente (estudio ANESCARDIOCAT)16. Este documento revisa las tendencias ms recientes sobre el uso perioperatorio de los AAP. Lamentablemente, el nivel de evidencia cientfica de muchas de las recomendaciones aqu realizadas es bajo, basadas en estudios retrospectivos, guas de prctica clnica y opiniones de grupos de expertos, ante la falta de ensayos clnicos diseados espec-

Correspondencia: P. Sierra. Servicio de Anestesiologa. Fundacin Puigvert. C/ Cartagena, 340-350. 08025 Barcelona. E-mail: psierraa@gmail.com Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

P. Sierra, et al

ficamente para esclarecer nuestras dudas. Por dicho motivo, no se han asignado niveles de evidencia a cada una de las recomendaciones dadas en este documento, ya que resultara reiterativo. Sin embargo, esta ausencia no puede justificar la enorme disparidad de criterios que se constata cotidianamente en el manejo perioperatorio de los AAP, por lo que se precisa una gua de actuacin que evite esta dispersin en el enfoque del problema. No obstante, el anestesilogo, idealmente en colaboracin con los cirujanos responsables del proceso quirrgico y los especialistas mdicos implicados en la indicacin de los AAP, deber valorar de forma individualizada en cada paciente concreto la relacin riesgo/beneficio que se deriva de la interrupcin o el mantenimiento de estos frmacos durante el periodo perioperatorio. Para realizar esta valoracin individualizada y decidir la actitud ms adecuada deberamos ser capaces de responder a una serie de cuestiones: qu AAP toma el paciente?, cul es la indicacin del tratamiento AAP?, conocida su indicacin cul es el riesgo trombtico si se suspende el AAP?, cul es el riesgo hemorrgico en la ciruga propuesta si se contina el tratamiento?, condiciona la eleccin de la tcnica anestsica?, hay alguna prueba de laboratorio til que pueda predecir el riesgo de hemorragia quirrgica?, en caso de suspender el AAP cunto tiempo antes de la intervencin?, existe la posibilidad de un tratamiento alternativo temporal?, cundo debe reiniciarse el AAP en el postoperatorio?. El objetivo de este documento es dar respuesta a esas cuestiones basndonos en la mejor evidencia clnica encontrada.

En la prctica clnica habitual los frmacos ms utilizados son el cido acetilsaliclico (aspirina) y el clopidogrel, por lo que en este documento se prestar especial atencin a estos frmacos. FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Los AAP constituyen un numeroso grupo de frmacos que inhibe la agregacin plaquetaria por diferentes mecanismos tal como se indica en la Tabla 1, en la que se muestra el tiempo de accin de cada compuesto (desaparicin completa del efecto antiagregante)17-22. Sin embargo, algunos compuestos, como es el caso de aspirina, triflusal y clopidogrel, bloquean de forma irreversible la funcin plaquetaria, por lo que su efecto persiste hasta que la plaqueta afectada sea sustituida. As, a pesar de que la vida media (t1/2) de eliminacin de aspirina es de unos 20 minutos y de clopidogrel de 8 horas, sus efectos durarn hasta que se produzca el normal recambio de la poblacin plaquetaria, proceso que dura unos 10 das (diariamente se recambian aproximadamente un 10-12% de la poblacin plaquetaria)17-19. El efecto antiagregante de dosis bajas de aspirina (100 mg/da) se basa en la inhibicin selectiva de la sntesis plaquetaria del tromboxano A2 (TXA2), un potente inductor de la agregacin, al bloquear de forma irreversible la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) encargada de su sntesis. En dosis superiores la aspirina pierde selectividad, ya que inhi-

Tabla 1

Frmacos antiagregantes plaquetarios

Mecanismo de accin Frmaco Nombre comercial1 Va Pico de accin Duracin de efecto Tiempo de interrupcin recomendado antes de un procedimiento invasivo (intervalo segn balance riesgo hemorrgico/trombtico) 3 das (2-5 das)2 24 horas 2 vidas medias del AINE 7 das 5 das (3-7 das)4 7 das5 3 das (2-5 das)5 Fase III estudio Fase II estudio 12 horas 4-6 horas 6-8 horas 1 hora 3 horas 24 horas 3 das (2-5)2 48 horas

Inhibicin de sntesis TXA2 c. Acetil saliclico Aspirina Irreversible Triflusal Disgrn Reversible Ditazol Ageroplas AINE3 Varios Bloqueo del receptor plaquetario P2Y12 Ticlopidina Clopidogrel Tickid Iscover, Plavix

Oral Oral Oral Oral Oral Oral

30 minutos 1-3 horas Variable 3-7 das (Si dosis mantenimiento) 2-4 horas (Si dosis carga) 1-2 horas 2-3 horas < 5 minutos

7 das 24 horas 1-7 das 10 das 7 das 10 das 5 das 60 minutos Fase II estudio

Irreversible Reversible

Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Elinogrel Abciximab Tirofiban Epifibatide Epoprosteno Iloprost Dipiridamol Dipiridamol + aspirina Cilostazol

Efient Brilique, Possia Reopro Agrastat Integrilin Flolan Ilocit, Ilomedin

Oral Oral EV Oral/EV EV EV EV EV EV

Bloqueo reversible del receptor plaquetario GIIb/IIIa Incremento AMPc Activacin de la adenilciclasa Inhibicin de la fosfodiesterasa

< 10 minutos 24-48 horas 10-30 minutos 8-12 horas < 10 minutos 8-12 horas 10-20 minutos 1 hora 10-20 minutos 3 horas 2-3 horas 2-4 horas 24 horas 7 das 12-48 horas

Miosen, Persantin Oral Asasantin Oral Pletal Oral

1

TXA2: tromboxano A2; AINE: antiinflamatorio no esteroideo, EV: endovenosa. Algunos frmacos estn disponibles como medicamento genrico. 2Debido a la gran capacidad de produccin TXA2, se precisa un 20-30% de plaquetas con actividad de la enzima COX1 para mantener la capacidad hemosttica. 3Ver referencia Llau JV et al.58. 4 La recuperacin de la competencia hemosttica no requiere probablemente la desaparicin completa del efecto del frmaco. 5Hasta el momento no hay experiencia en ciruga no cardiaca.

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Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca

be tambin la sntesis de prostaglandina PGI2 (principal inhibidor endotelial de la agregacin plaquetaria y potente vasodilatador) lo que le resta eficacia antitrombtica. En la sntesis de este antiagregante natural intervienen las enzimas vasculares COX-1 (sensible a aspirina a dosis bajas) y especialmente la COX-2 (slo sensible a las dosis ms elevadas de aspirina)17,18. El triflusal y su metabolito principal, el cido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), actan de forma similar a la aspirina (inhibiendo la COX-1 plaquetaria), pero con mnimos efectos sobre la COX-1 endotelial, respetando por tanto la biosntesis de la PGI2. Adems, ambos compuestos tienen un efecto antiagregante complementario, ya que inhiben tambin la AMPc-fosfodiesterasa plaquetaria20,21. Finalmente, algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son potentes y selectivos inhibidores de la COX-1 por lo que tambin poseen propiedades antiagregantes. Su efecto inhibitorio es, a diferencia de la aspirina, reversible y desaparece tras cinco t1/2, con un tiempo de accin notablemente inferior al de aspirina, por lo que algunos de estos compuestos (indobufen, flurbiprofeno, etc) han sido probados en clnica como antiagregantes plaquetarios, sin embargo los estudios realizados hasta el momento son limitados y no muestran ventaja respecto al efecto protector de la aspirina17,23. El clopidogrel produce un bloqueo irreversible del receptor P2Y12 de la superficie plaquetaria e impide de forma selectiva la activacin y agregacin plaquetaria inducidas por el adenosindifosfato (ADP). Es un profrmaco que se metaboliza a nivel heptico a travs de la va del citocromo P450 (CYP3A4) a su metabolito activo. Su efecto antiagregante se detecta a las dos horas de su administracin, aunque a dosis convencionales de 75 mg tarda entre 5 y 7 das en alcanzar la inhibicin plaquetaria mxima, la administracin inicial de dosis altas (300-600 mg) permite acortar ese tiempo17,24. A pesar de la comprobada eficacia antiagregante de aspirina y clopidogrel, existe una gran variabilidad interindividual en el grado de inhibicin plaquetaria producida por estos frmacos, lo que se ha denominado resistencia o respuesta inadecuada a los antiagregantes. sta es de causa multifactorial y se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones trombticas25-27. Paralelamente, esta heterogeneidad en la respuesta a los antiagregantes afecta as mismo a la recuperacin de la agregacin plaquetaria tras la suspensin del tratamiento28-30. Sin embargo, y a pesar de estas posibles diferencias, sta es bastante homognea. As, tras la interrupcin de la aspirina se produce una recuperacin parcial de la agregacin plaquetaria en las primeras 48 horas, que alcanza prcticamente la normalidad a los 5 das28,29. Aunque influyen varios factores, el hecho bsico consiste en que se precisa slo un 20-30% de plaquetas con la actividad COX-1 normal para recuperar la funcin hemosttica, por lo que pasados 2-3 das de la administracin nica desaparece el efecto antiagregante de la aspirina17,28,29. En el mismo sentido, la recuperacin de la funcin plaquetaria tras la suspensin del clopidogrel tambin es gradual, produce una recuperacin aproximada del 17% por da respecto al nivel observaRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

do el da anterior30. Un estudio reciente indica que la reactividad plaquetaria se recupera a los 3-5 das de la interrupcin del clopidogrel31. Otros frmacos, como el dipiridamol o el cilostazol, actan inhibiendo la enzima fosfodiesterasa e incrementando el AMPc. Tienen un efecto antiagregante dbil y reversible, por lo que cabe esperar la recuperacin de la funcin plaquetar transcurridas al menos 2 vidas medias: dipiridamol 24 horas y cilostazol 48 horas. Adems, sobre el endotelio vascular ejercen una efecto vasodilatador arterial directo. Se han descrito muchos tipos de pruebas o test de laboratorio que miden la funcin plaquetaria en respuesta a los AAP, especialmente a aspirina y clopidogrel (Tabla 2)32. El objetivo de estas pruebas es, entre otras, detectar a aquellos pacientes que presentan baja respuesta inhibitoria a la administracin de AAP y que tienen, por tanto, un riesgo elevado de sufrir episodios trombticos. Lamentablemente, las pruebas utilizadas hasta el momento son poco sensibles por lo que no est actualmente recomendado su uso rutinario aunque se sigue investigando en este campo33-35. En el mismo sentido, tampoco ninguna de estas pruebas permite identificar a los pacientes tratados con AAP que presentan un riesgo ms elevado de hemorragia durante la ciruga. En definitiva, la complejidad del proceso de la agregacin plaquetaria y la falta de especificidad, sensibilidad y la mala reproducibilidad de las pruebas de laboratorio disponibles no las hacen vlidas para su uso habitual en la prctica clnica32,33,36,37. En la actualidad, contina la investigacin en busca de nuevos frmacos antiagregantes con mayor efecto inhibidor, menor variabilidad, mejor perfil de seguridad y manejabilidad perioperatoria22,25. Las autoridades reguladoras han aprobado recientemente el prasugrel para su uso clnico y en breve ser comercializado38. El prasugrel es una tienopiridina de tercera generacin que, al igual que clopidogrel, es un profrmaco de administracin oral que inhibe de forma irreversible el receptor P2Y12, aunque con una diferencia significativa: la conversin a su metabolito activo es ms rpida. As, tras la dosis de carga de 60 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg al da su inicio de accin es ms rpido, produce una inhibicin plaquetaria superior y con menor variabilidad interindividual en comparacin con el clopidogrel22,38,39. PRINCIPALES INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Los AAP estn indicados en el tratamiento de la angina estable, los sndromes coronarios agudos, en el intervencionismo coronario percutneo, la ciruga de revascularizacin coronaria, el ictus isqumico y en la profilaxis, tanto primaria como secundaria, de la enfermedad aterosclertica (Tabla 3)1-4,40-44. En la profilaxis primaria [individuos asintomticos con factores de riesgo cardiovascular (FRCV): edad, diabetes, dislipemia, hipertensin, tabaquismo], el tratamiento con dosis bajas de aspirina se asocia a una reduccin global de episodios trombticos, pero no se traduce en una disminu3

P. Sierra, et al

Tabla 2

Pruebas de funcin plaquetaria

Ventajas Desventajas Aspirina Tiempo de sangra Analizador de la funcin plaquetaria (PFA-100) Agregometra por transmisin-luz Monitorizacin Clopidogrel No S Inhibidores GPIIb/IIIa No No recomendado S

In vivo
Simple, rpido, sangre total Mtodo de referencia ampliamente estudiado

No especfico Depende del hematocrito, recuento plaquetario y factor von Willebrand. Resultados variables, requiere: gran volumen de muestra personal entrenado. Procedimiento largo y caro. Resultados variables, requiere: gran volumen de muestra, personal entrenado. Procedimiento largo y caro. No validado en casos de trombocitopenia. No bien estudiado. No punto de ajuste.

No S

S1

S3

Agregometra por impedancia

Sangre

S1

S3

Multiplate Plateletworks VerifyNow

Simple, rpido, sangre total, proximidad al paciente Simple, rpido, sangre total, proximidad al paciente Simple, rpido, sangre total, pequeo volumen de muestra proximidad al paciente

S1 S1 S2

S3 S3 S2

S S S2

VASP fosforilacin Pequeo volumen de muestra, Requiere citomera de flujo, ndice de Reactividad Plaquetar sangre total, personal entrenado. especfico receptor P2Y12 Procedimiento caro. Tromboelastografa TEG ROTEM Tromboxano B2 en suero Contribucin plaquetaria a la formacin del cogulo Especfico COX1 Pocas. Indirecto, no especfico de las plaquetas, depende de funcin renal. Indirecto, no especfico de las plaquetas, depende de funcin renal.

No

No

S1 S

S3 No

S No

11-dehidrotromboxano B2, en orina

Especfico COX1

No

No

Adaptado de Michelson el al.32. VASP: vasodilator-stimulated-phosphoriprotein; COX1: enzima ciclooxigenasa isoforma 1; GP: glicoprotena. 1Con cido araquidnico. 2Con cartucho especfico. 3Con adenosina difosfato.

cin de la mortalidad de causa cardiovascular2,4,43. Slo muestra beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular alto o moderado, es decir, pacientes en los que coexisten varios FRCV, por lo que no se debe infravalorar el riesgo trombtico en estos casos4,44. La Sociedad Europea de Cardiologa recomienda el tratamiento con aspirina en personas con un riesgo SCORE superior al 10% una vez que se ha controlado la hipertensin arterial44. En la profilaxis secundaria, el uso de AAP ha demostrado un claro beneficio en la prevencin de episodios trombticos con antecedentes de infarto agudo de miocardio, angor, revascularizacin coronaria, ictus isqumico, fibrilacin auricular, valvulopata o arteriopata perifrica1-4,40-43. Segn un amplio metaanlisis, el tratamiento con AAP redujo la incidencia de un infarto agudo de miocardio en una tercera parte y los ictus isqumicos se redujeron en una cuarta parte, con una disminucin del 15% en la mortalidad de causa cardiovascular43. La aspirina es el frmaco ms ampliamente utilizado y recomendado en la profilaxis secundaria como terapia indefinida. No obstante, en determinadas situaciones, como ocurre tras un sndrome coro4

nario agudo o tras la implantacin de un stent coronario, la doble antiagregacin con aspirina ms clopidogrel ha demostrado un beneficio superior a la monoterapia, si bien esta actitud lleva asociada un incremento del riesgo hemorrgico40,41,45-47. Diversas guas de prctica clnica recientes (Sociedad Espaola de Neurologa48 y European Stroke Organization42) recomiendan en pacientes con un ictus isqumico o ataque isqumico transitorio de etiologa no cardioemblica la antiagregacin plaquetaria indefinida, ya sea con aspirina (de 100 a 300 mg/da), la combinacin de aspirina y dipiridamol de liberacin sostenida (50 y 400 mg/da), triflusal (600 mg/da) o con clopidogrel (75 mg/da). El dipiridamol como monoterapia no tiene indicacin actual, pero la combinacin aspirina ms dipiridamol parece ser ms eficaz en la prevencin de ictus recurrente. El triflusal ha mostrado una eficacia similar a la aspirina en prevencin secundaria, con menos efectos adversos hemorrgicos49,50. El cilostazol est indicado en el tratamiento sintomtico de la claudicacin intermitente. Debido a que tiene un efecto antiagregante dbil, en pacientes con arteriopata perifRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca

Tabla 3

Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria

Tratamiento de mantenimiento Sndrome coronario agudo con o sin elevacin del ST Enfermedad coronaria crnica estable Intervencin coronaria percutnea (ICP) IPC + stent convencional IPC + stent farmacoactivo Aspirina 100 mg/da + Clopidogrel 75 mg/da Aspirina 100 mg/da Aspirina 100 mg/da Aspirina 100 mg/da + Clopidogrel 75 mg/da Aspirina 100 mg + Clopidogrel 75 mg/da Aspirina 100-300 mg/da o Aspirina 50 mg/da + Dipiridamol 400 mg/da o Triflusal 600 mg/da o Clopidogrel 75 mg/da Cilostazol 100 mg/12 horas o Aspirina 100 mg/da Aspirina 100 mg/da Aspirina 100-300 mg/da Anticoagulante oral + Aspirina 100 mg/da Aspirina 300 mg/da o Clopidogrel 75 mg/da Clopidogrel 75 mg/da o Triflusal 600 mg/da* Duracin Indefinida 12 meses Indefinida Indefinida Indefinida 6 semanas-3 meses Indefinida Al menos 12 meses > 1 ao si no riesgo hemorrgico Indefinida

Ictus isqumico o ataque isqumico transitorio: de origen no cardioemblico o de origen cardioemblico en que est contraindicado la anticoagulacin Arteriopata perifrica (general)

Indefinida

Estenosis carotdea ( endarterectoma) Prtesis valvular cardiaca: Biolgica sin factores riesgo tromboemblico Mecnica con factores riesgo tromboemblico Fibrilacin auricular + contraindicado anticoagulante En general: Contraindicacin o intolerancia a aspirina

Indefinida

Indefinida

Indefinida

Informacin extrada de las referencias 1-4 y 40-44. *Excepto si alergia a aspirina.

rica puede estar indicado el tratamiento adicional con aspirina o clopidogrel. Adems, se est investigando el beneficio de la adicin de cilostazol a aspirina y clopidogrel en prevencin secundaria (triple terapia). RIESGO HEMORRGICO ASOCIADO AL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Es un hecho constatado que estos frmacos predisponen al sangrado espontneo. Mltiples estudios epidemiolgicos han analizado el riesgo hemorrgico relacionado con los AAP, de ellos podemos deducir la potencialidad hemorrgica de cada frmaco, dosis y asociaciones farmacolgicas4,8,46,51,52. Sin embargo, en los ltimos aos los avances en tcnicas quirrgicas (mnimamente invasivas), la incorporacin de la laparoscopia y procedimientos endoscpicos, tcnicas y frmacos que facilitan la hemostasia quirrgica, as como la evolucin en la medicina perioperatoria (tcnicas de ahorro de sangre, optimizacin preoperatoria del estado clnico del paciente, nivel de hemoglobina, etc.), han contribuido a disminuir la probabilidad de transfusin en gran nmero de intervenciones53-56.
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En la valoracin del riesgo hemorrgico debe contabilizarse no slo su magnitud, sino tambin su incidencia en la tasa transfusional, reintervenciones, ingreso en unidades de crticos, estancia hospitalaria y morbimortalidad. As mismo, se debe tener en cuenta el potencial riesgo hemorrgico adicional debido al tratamiento concomitante con frmacos que poseen efecto inhibidor sobre las plaquetas17,35,57-63. La continuacin del tratamiento con aspirina aumenta el riesgo hemorrgico perioperatorio9,51,52, que es dosis dependiente y slo significativo con dosis de aspirina superiores a 200 mg64,65. Burger et al.9 demostraron mediante un metaanlisis, en diferentes tipos de ciruga no cardiaca, que el riesgo hemorrgico se multiplica por 1,5 si se mantiene el tratamiento con aspirina. Sin embargo, ese mayor riesgo no se acompaa de complicaciones hemorrgicas graves, con la excepcin de la neurociruga en la que un pequeo sangrado a nivel intracraneal puede tener resultados catastrficos, y tal vez en la ciruga de prstata. Estos autores concluyen que slo cuando el riesgo hemorrgico supere al riesgo de complicaciones cardiovasculares estara justificado interrumpir la aspirina9. No obstante, estudios recientes no evidencian mayor hemorragia asociada a la continuacin de aspirina a dosis 5

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bajas (75-100 mg) en ciruga no cardiaca. Utilizando datos extrados del estudio ANESCARDIOCAT, al comparar 2 grupos de 140 pacientes cada uno, homogneos en cuanto a caractersticas y tipo de intervencin, no se observ mayor volumen de sangrado ni aumento de los requerimientos transfusionales en el grupo que continu tomando aspirina, respecto al grupo que no reciba ningn tratamiento antiagregante ni anticoagulante durante el periodo perioperatorio16. En un ensayo clnico, aleatorizado y doble ciego, que incluy 220 pacientes con riesgo cardiovascular estable y sometidos a ciruga no cardiaca de riesgo intermedio-alto, la continuacin de aspirina (75 mg) durante el perioperatorio redujo el riesgo de eventos cardiovasculares sin el incremento de las complicaciones hemorrgicas66. De igual manera, en diversos procedimientos de la ciruga vascular perifrica, es posible el tratamiento pre y postoperatorio con dosis bajas de aspirina, sin que ello se asocie a un aumento de complicaciones hemorrgicas1,67,68. No existen estudios controlados y aleatorizados que evalen el riesgo hemorrgico que supone mantener el tratamiento con clopidogrel durante el periodo perioperatorio en la ciruga no cardiaca. Los datos proceden en su mayora de estudios observacionales retrospectivos de pacientes portadores de stent coronario que son intervenidos de ciruga no cardiaca69-71. En general, la continuacin del tratamiento con clopidogrel se asocia a un incremento discreto de la hemorragia, aunque no se traduce en un incremento de la mortalidad. Dos estudios prospectivos parecen confirmar esta impresin72,73. En el primero se incluyeron 103 pacientes intervenidos de ciruga no cardiaca durante el primer ao tras la implantacin de un stent coronario. A pesar de que el tratamiento con AAP se mantuvo o bien se suspendi en das cercanos a la ciruga (3 das o menos antes de la intervencin) tan slo se registraron 2 casos de hemorragia72. En un segundo estudio similar, no se encontr diferencia significativa en el nmero de pacientes transfundidos: 24% de los pacientes que haban continuado el tratamiento con clopidogrel y en el 20% de los que lo haban suspendido73. La relativa ausencia de estudios relacionando el clopidogrel y la hemorragia en ciruga no cardiaca se ha compensado en parte con los datos procedentes de la ciruga cardiaca. Diversos estudios han relacionado el mantenimiento del tratamiento con clopidogrel hasta las fechas prximas a la ciruga de revascularizacin miocrdica (5 das o menos) con incremento de la hemorragia o incremento de la necesidad de transfusin, sin diferencias en la mortalidad ni en la probabilidad de la reintervencin65,74-77. En base a estos datos, se aconseja evaluar cuidadosamente si el hipottico incremento del riesgo hemorrgico producido por clopidogrel justifica asumir el incremento de riesgo trombtico provocado por la demora de la intervencin quirrgica de revascularizacin coronaria75. Esta misma recomendacin es sugerida en pacientes con fractura de cadera en el tratamiento con clopidogrel, ya que en estos casos retrasar la ciruga hasta la desaparicin del efecto del clopidogrel incrementa las complicaciones tromboemblicas y la mortalidad78,79. 6

RIESGO DE INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO AAP La interrupcin del tratamiento antiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad coronaria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente en el periodo comprendido entre los das 7-14 tras la suspensin9,10. Tambin en pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial perifrica se ha observado un riesgo aumentado de sufrir eventos trombticos tras la interrupcin de aspirina9,80,81. En el mismo sentido, Ho et al.11 observaron un incremento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los primeros 90 das tras la suspensin del clopidogrel en pacientes con sndrome coronario agudo, tanto en los tratados mdicamente como en los que fueron sometidos a intervencionismo coronario con implante de stent, asociacin que persiste independientemente de la duracin del tratamiento previo con clopidogrel11,82. Por tanto, parece existir un incremento de la actividad plaquetaria o efecto rebote tras la suspensin del tratamiento antiagregante. Se ha identificado como uno de los mecanismos implicados en este fenmeno el aumento del recambio plaquetario y la hiperreactividad de las nuevas plaquetas observado en pacientes con patologa coronaria en tratamiento crnico con medicacin antiagregante83-85. El periodo perioperatorio influye negativamente en el mantenimiento de la terapia antiagregante no slo por la interrupcin previa a la intervencin quirrgica (en muchos casos arbitraria), sino tambin por el injustificable retraso en la reintroduccin de los AAP. En un nmero no despreciable de casos los AAP se reinician tarde o no se reintroducen en el periodo postoperatorio7,86. Adems, a los factores anteriores se aade el riesgo debido al estado de hipercoagulabilidad caracterstico de todo proceso quirrgico. La respuesta endocrina e inflamatoria al estrs quirrgico puede indirectamente contribuir a la aparicin de eventos adversos cardiovasculares en el perioperatorio: aumenta la reactividad vascular (vasoespasmo), la activacin plaquetaria y los factores de coagulacin en el plasma, mientras que disminuye la fibrinolisis87,88. Este riesgo se ve incrementado de forma notable si el paciente porta un stent coronario. RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTES PORTADORES DE STENT CORONARIO Bsicamente hay 2 tipos de stent: los stent convencionales (SC) (o metlicos, Bare Metal Stent) y los stent farmacoactivos (SFA) (o recubiertos, Drug Eluting Stent). Los SFA son stent metlicos que llevan adherido un frmaco con propiedades antiproliferativas, que al reducir la hiperplasia endotelial disminuyen la posibilidad de estenosis del stent. Tanto el procedimiento de revascularizacin como el implante de un stent suponen un estmulo trombognico que persiste hasta la cicatrizacin de la lesin y el recubrimiento de la endoprtesis por endotelio. En el caso del SC se estima que la endotelizacin se produce en 4-6 semanas, mientras que en el SFA tanto la endotelizacin como
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la cicatrizacin de la lesin arterial estn retardadas89,90. Por ello, actualmente se recomienda mantener el tratamiento AAP dual, aspirina ms clopidogrel, durante 4-6 semanas en los SC y al menos 12 meses en los SFA. La aspirina se mantendr indefinidamente en ambos casos91,92. La trombosis del stent, aunque poco frecuente (12%)93,94 es grave, ya que provoca una isquemia aguda, con graves consecuencias para el paciente, que depende de la localizacin del dispositivo. La trombosis de stent coronario se asocia a una alta incidencia de infarto agudo de miocardio (22-90%) y elevada mortalidad (30-45%)95-97. Aunque la causa de trombosis del stent es multifactorial90,98, muchos casos se relacionan con la interrupcin prematura del tratamiento AAP, especialmente por motivo de una ciruga nocardiaca71-73,93,99,100. En nuestro pas, alrededor del 2% de los pacientes que se intervienen de ciruga mayor no cardiaca son portadores de un stent coronario, generalmente implantados un ao o ms antes de la intervencin101. En los pacientes quirrgicos, la trombosis del stent muestra una morbimortalidad perioperatoria que oscila entre el 2,5% y el 21,4%71. En general, en los pacientes portadores de un stent se recomienda posponer toda ciruga electiva hasta que haya transcurrido el tiempo recomendado de tratamiento AAP dual para continuar exclusivamente con aspirina a dosis bajas100,102-104. As, en el caso de SC se recomienda posponer la ciruga hasta pasadas al menos 6 semanas, preferiblemente 3 meses, desde el implante del stent, y en los SFA hasta transcurridos 12 meses34,35,91,92. Estas recomendaciones se basan en estudios que describen una relacin inversa entre el plazo de tiempo transcurrido desde la implantacin del stent hasta la ciruga y la incidencia de eventos cardiacos perioperatorios105. Esta incidencia es menor a partir de los 3 meses de la implantacin de un SC, mientras que en el caso de SFA la incidencia de eventos cardiacos se estabiliza a partir de los 6 meses. Por este motivo, el periodo inferior a 6 semanas tras el implante de un stent convencional o de 6 meses tras un stent farmacoactivo se considera de muy alto riesgo trombtico. Tambin se incluye en esta categora el periodo inferior a 6 semanas tras sufrir un evento trombtico agudo grave (infarto agudo de miocardio, ictus isqumico) o intervencin coronaria (ciruga de revascularizacin, intervencin percutnea o implante de stent). Eisenberg et al.106 han realizado una revisin sistemtica en la que identifican 161 casos de trombosis tarda o muy tarda de SFA. Observaron que la trombosis del stent se produce en los primeros 10 das tras la interrupcin del tratamiento en el 75% de los pacientes que suspendieron los 2 frmacos, mientras que ocurri slo en el 6% de pacientes que suspendieron nicamente el clopidogrel y continuaron con aspirina. Respecto al manejo de pacientes portadores de stent vasculares no coronarios, no existen, hasta el momento, estudios amplios que permitan dar unas recomendaciones especficas, por lo que en esos casos se aplican las mismas recomendaciones sobre el uso de AAP que las indicadas para pacientes portadores de stent coronario107,108.
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INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS 1) La administracin simultnea de AAP con otros frmacos antitrombticos se asocia a un potencial riesgo hemorrgico adicional: La intensidad y duracin del efecto antiagregante de los AINE, aunque reversible, es variable dependiendo de sus caractersticas farmacolgicas y dosis utilizadas17,35,58. Para evitar el potencial riesgo hemorrgico es razonable interrumpir el tratamiento con AINE segn su vida media de eliminacin plasmtica35,58: corta (2-6 horas): interrumpir el AINE el da anterior de la ciruga (12-24 h) (ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina, ketorolaco, lornoxicam); media (7-15 horas): interrumpir 48 horas antes de la ciruga (naproxeno, diflunisal); larga (> 20 horas): interrumpir 10 das antes de la ciruga (piroxicam, tenoxicam). Los compuestos sulindac, nabumetona o meloxicam, tienen una vida media prolongada, sin embargo debido a su dbil efecto antiagregantre pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de la intervencin58. Los antidepresivos antiserotoninrgicos (fluoxetina, citalopram, duloxetina, sertralina, escitalopram, etc.) inhiben la agregacin plaquetaria mediante el bloqueo de la recaptacin de serotonina a nivel plaquetario. Su uso se asocia a un incremento de hemorragia, aunque sin aumento en la transfusin y sin relevancia clnica, por lo que no se considera necesaria su interrupcin preoperatoria59,60. Alrededor de un 20-36% de los pacientes visitados en la consulta anestsica consumen plantas medicinales61, algunas de ellas tienen efecto sobre la hemostasia (ajo, ginko, ginseng)61,62, por lo que se recomienda interrumpir su ingesta para evitar riesgos innecesarios. La combinacin de AAP con frmacos anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina, dabigatrn, rivaroxaban) o parenterales (heparina sdica, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux), tiene un efecto aditivo e incrementa la tendencia a la hemorragia. Es aconsejable seguir las pautas de manejo perioperatorio y respetar los tiempos de seguridad recomendados para estos frmacos35,63,109-111. 2) Otros frmacos pueden disminuir el efecto de los AAP: El ibuprofeno interfiere la accin de la aspirina pudiendo disminuir su efecto cardioprotector112-114. Respecto a otros AINE no hay evidencia suficiente, aunque esta interaccin tambin se ha descrito con el uso de indometacina y naproxeno, en cambio, no parece producirse con la administracin concomitante de diclofenaco112,114. Los frmacos que se metabolizan por la va CYP450 pueden interferir en la metabolizacin del clopidogrel a su forma activa, y reducir as su efecto biolgico (omeprazol, fluoxetina, fluconazol, carbamazepina, etc.)115-117. Las estatinas compiten con el clopidogrel, sin embargo esta interaccin no parece tener relevancia clnica y no es preciso interrumpirlas en el periodo perioperatorio118. TERAPIA SUSTITUTIVA La denominada terapia sustitutiva o puente se ha utilizado en aquellos pacientes de alto riesgo trombtico en 7

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los que se precisa interrumpir temporalmente los AAP para ser intervenidos de ciruga no diferible con un elevado riesgo hemorrgico. El fundamento de esta opcin consiste en la utilizacin de los frmacos con una actividad antiagregante ms breve que los AAP utilizados habitualmente, aspirina y clopidogrel. Los compuestos ms usados con esta finalidad han sido diversos AINE con propiedades antiagregantes, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y los antagonistas de la glicoprotena plaquetaria IIb/IIIa119-121. Lamentablemente, hasta el momento no hay estudios amplios que aporten argumentos a favor de esta indicacin. La sustitucin de la aspirina por un AINE con propiedades antiagregantes ha sido ampliamente utilizada. Diversos compuestos como sulfinpirazona, indobufeno, naproxeno, dexibuprofeno o flurbiprofeno, desarrollan una accin antiagregante en estudios realizados en voluntarios sanos o en pacientes con patologa coronaria17,122,123. Su efecto reversible y su corta duracin de accin aportan una ventaja adicional respecto a la aspirina. No obstante, esta ventaja puede verse mermada por otros posibles efectos cardiovasculares adversos de los AINE y tambin por su capacidad de inhibir la sntesis de PGI2 vascular, que puede contrarrestar su efecto antiagregante por lo que se precisan ms estudios en este sentido23,124. El compuesto ms utilizado ha sido el flurbiprofeno que durante aos se ha recomendado en protocolos europeos como tratamiento sustitutivo de la aspirina en los 10 das previos e interrumpido 24 horas antes de la intervencin119. La utilizacin de un frmaco anti GPIIb/IIIa de corta duracin (epifibatide, tirofiban) como terapia puente, parece estar emergiendo como alternativa, aunque tampoco existen suficientes estudios que la apoyen teniendo en cuenta, adems, que obliga a un ingreso hospitalario previo121. Recientemente se han publicado algunos estudios, aunque con un reducido nmero de pacientes, que abogan por el uso seguro de estos frmacos como tratamiento sustitutivo temporal del clopidogrel125,126. Savonitto et al.125 en un estudio piloto proponen el siguiente protocolo: la interrupcin del clopidogrel 5 das antes de la ciruga, al da siguiente se inicia una perfusin de tirofibn (0,4 g/Kg/min durante 30 minutos, seguida de una perfusin continua 0,1 g/Kg/min) asociado a heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilctica, que se mantiene hasta 4-8 horas antes de la ciruga; la decisin de continuar o no con la aspirina la tom el cirujano. En otro estudio, Bigalke et al.126 emplea el eptifibatide en una secuencia parecida: se contina la aspirina, se suspende el clopidogrel 5 das antes de la intervencin, 2 das despus se inicia la perfusin de eptibibatide y HBPM a dosis profilcticas, manteniendo esta pauta hasta 6-12 horas antes de la ciruga. En ambos estudios se reinicia el tratamiento AAP en las primeras 24-48 horas del postoperatorio. Como terapia puente tambin se ha sugerido y utilizado la administracin de la heparina a dosis teraputicas, tanto heparina no fraccionada en perfusin continua como HBPM por va subcutnea72,119,120. Sin embargo, la accin anti-trombina de la heparina no sustituye la accin antiagregante de los AAP y no ha demostrado tener un efecto 8

protector como terapia sustitutiva ante el riesgo de complicaciones trombticas10,72. En contra de estas alternativas, algunos expertos muestran su desacuerdo con su utilizacin y argumentan que el uso de la terapia sustitutiva puede alargar el tiempo de suspensin del AAP y retrasar su reinicio en el postoperatorio por lo que estn a favor de una interrupcin corta del clopidogrel, manteniendo aspirina siempre que sea posible y reiniciar el tratamiento lo ms precozmente en el postoperatorio106,127,128. La aparicin de nuevos antiagregantes con efecto reversible como el cangrelor, cuyo papel como terapia puente en el contexto de una ciruga est siendo valorado en el estudio BRIDGE (NTC 00767507), tal vez aporten una mejor solucin a este dilema25,129. TRANSFUSIN DE PLAQUETAS Y FRMACOS PROHEMOSTTICOS No existen frmacos que reviertan el efecto antiagregante de los AAP. El tratamiento de eleccin para mejorar la hemostasia y tratar la hemorragia en estos casos es la transfusin de plaquetas. Tras la toma del AAP, pasado el tiempo correspondiente a una vida media (clopidogrel es de 8 horas), el frmaco prcticamente desaparece de la circulacin, por lo que no inhibir a las plaquetas transfundidas. Sin embargo, la transfusin de plaquetas no est exenta de riesgos y no hay suficiente evidencia que avale su uso profilctico rutinario35,130-132. Slo estar justificada su administracin antes de una ciruga si el riesgo hemorrgico es alto o la hemorragia puede tener graves consecuencias para el paciente35,133. Una alternativa propuesta es la administracin de frmacos prohemostticos (desmopresina, cido tranexmico, cido -aminocaproico), pero no existe suficiente evidencia de su eficacia y seguridad que permita recomendar la administracin sistemtica de estos frmacos antes de una ciruga en pacientes en tratamiento AAP35,133-135. RECOMENDACIONES Las siguientes recomendaciones constituyen una sntesis de la informacin discutida previamente en este documento, de las aportaciones de otras guas de prctica clnica y de las opiniones aportadas por profesionales del mbito de la Anestesiologa34,35,91,92,102-104,109,111,119-121,133,136-142. Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmente elaboradas para el periodo preoperatorio, pero tambin para el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacientes en tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de ciruga electiva no cardiaca. Se han dividido en dos grupos: generales, que hacen referencia a actitudes globales ante el paciente en tratamiento con AAP y, especficas, donde se describen consideraciones ms concretas del tratamiento AAP en funcin del riesgo hemorrgico de la intervencin y/o del riesgo trombtico del paciente.
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Consideraciones generales
La decisin preoperatoria de interrumpir o continuar el tratamiento con AAP siempre debe basarse en una evaluacin cuidadosa e individualizada de cada paciente, valorando el probable incremento del riesgo trombtico en caso de interrupcin frente al hipottico incremento del riesgo hemorrgico derivado de su mantenimiento. Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrgico ligado a la ciruga lo permita. Cinco das antes de la intervencin se recomienda: Reducir la dosis de aspirina y triflusal a la menor dosis eficaz posible (aspirina 100 mg/da y triflusal 300 mg/da) hasta la intervencin. Tratamiento con dipiridamol solo: no es preciso suspender. Dipiridamol asociado a aspirina: supender 5 das antes y sustituir por aspirina 100 mg hasta la intervencin. Tratamiento con cilostazol solo o asociado a aspirina: Suspender cinco das antes y sustituir por aspirina 100 mg hasta la intervencin. Sustituir clopidogrel (cuando est en tratamiento antiagregante nico) por aspirina 100 mg/da hasta la intervencin. Esta opcin se realizar si el riesgo hemorrgico lo recomienda y si no existe contraindicacin a la aspirina. En caso de suspensin antes de la intervencin por riesgo hemorrgico elevado, el tiempo de interrupcin se limitar al mnimo posible que garantice una hemostasia quirrgica suficiente: Aspirina y triflusal: 2-5 das antes de la ciruga. La eleccin de un margen corto (2 das), intermedio (3-4 das) o largo (5 das) se realizar en funcin del balance de riesgo trombtico/hemorrgico en cada caso. Clopidogrel: 3-7 das antes de la ciruga. La eleccin de un margen corto (3 das), intermedio (5 das) o largo (7 das) se realizar en funcin del balance riesgo trombtico/hemorrgico en cada caso. El tratamiento con AAP se reiniciar en el postoperatorio lo antes posible una vez asegurada la hemostasia (6-48 h): Preferiblemente aspirina a partir de las 6 horas del fin de la ciruga y clopidogrel en las primeras 24 horas del postoperatorio bien por va oral o, en su defecto, mediante sonda nasogstrica. En caso de alto riesgo trombtico, se recomienda administrar una dosis de carga al reiniciar el tratamiento: aspirina 250 mg, triflusal 600 mg, clopidogrel 300 mg. Cuando la va digestiva no est disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200 mg/da de acetil-salicilato de lisina por va endovenosa (equivalente a 100 mg/da de aspirina; Inyesprin)143, y aspirina 100 mg/da (sin cobertura entrica) por va sublingual. La historia clnica del paciente sigue siendo el mejor instrumento para descartar cualquier problema hemorrgico (coagulopata) asociado al uso de estos frmacos. Se debe realizar siempre una anamnesis dirigida (Tabla 4). No se recomienda realizar ningn test preoperatorio de forma rutinaria para monitorizar el efecto de los AAP debido a su baja sensibilidad para predecir el riesgo de hemorragia inducido por un frmaco antiagregante.
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Tabla 4

Anamnesis dirigida para descartar un trastorno de la hemostasia

Ha sufrido sangrado abundante por mordedura accidental de la lengua o labios? Tiene con frecuencia grandes hematomas despus de sufrir pequeos golpes? Ha sufrido alguna vez una hemorragia despus de una extraccin dentaria? Sufre con frecuencia hemorragia abundante por cepillado dental? Ha sufrido alguna intervencin en la que haya desarrollado posteriormente una hemorragia exagerada? Ha visitado al gineclogo por menstruacin excesiva?
Adaptado de Llau Pitarch JV et al.145.

Si el paciente recibe tratamiento antiinflamatorio con aspirina o AINE de accin prolongada, sustituir por un AINE de accin corta con dbil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindac). Si es precisa la profilaxis gstrica con un inhibidor de la bomba de protones se recomienda evitar la administracin de omeprazol o esoprazol. Independientemente de la continuacin o interrupcin del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboemblica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirrgico144. Recordar que el tratamiento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada, HBPM, fondaparinux o acenocumarol) no sustituye al tratamiento antiagregante plaquetario. Aunque el hematoma espinal tras la anestesia neuroaxial es una complicacin muy poco frecuente, los frmacos antitrombticos, pueden aumentar el riesgo de hemorragia en el canal espinal. Se aconseja seguir las recomendaciones generales sobre la seguridad de tcnicas anestsicas/analgsicas regionales para estos casos recientemente publicados (Tabla 5)110,111,145. En el paciente con alto riesgo trombtico se extremarn las medidas habituales: optimizar el tratamiento mdico, monitorizacin intraoperatoria adecuada, evitar factores de
Tabla 5

Anestesia neuroaxial, bloqueos profundos y tratamiento antiagregante plaquetario

Aspirina/triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo. Clopidogrel/ticlopidina/prasugrel: Se desaconseja la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo. Debe valorarse individualmente la conveniencia de suspender o no el frmaco, en funcin de la necesidad del bloqueo. Si es imprescindible realizar un bloqueo neuroaxial se debe suspender das antes de la ciruga: Clopidogrel 7 das (posiblemente 5 das sea suficiente)*. Prasugrel 7 das. Ticlopidina 10 das. Valorar sustitucin por aspirina 100 mg (si no tomaba). Eptifibatide, tirofiban: suspender 8 horas antes. Abciximab: suspender 24 horas antes.
Segn recomendaciones de Ferrandis110 y Llau et al.145. *Ante recientes evidencias (Brevik et al.111, Osta et al.146) el intervalo de interrupcin del clopidogrel recomendado est en revisin por parte del Foro de Consenso de la Seccin de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fuidoterapia de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR).

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riesgo (hipotermia, anemia, etc.) y la vigilancia clnica postoperatoria: estado neurolgico, circulacin perifrica y monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) y analtica que descarte isquemia coronaria. En todo paciente portador de stent coronario que presente dolor torcico o elevacin del segmento ST en el ECG en el periodo perioperatorio, se debe sospechar trombosis del stent, por lo que en pacientes portadores de stent en periodo de alto riesgo trombtico las intervenciones quirrgicas deberan realizarse idealmente en centros que dispongan de servicio de hemodinmica.

Consideraciones especficas en ciruga electiva no cardiaca (Figura 1)

Anotar las caractersticas del tratamiento AAP (frmacos, fecha de inicio, intolerancias, etc.) (Tabla 1). Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgo hemorrgico de la intervencin (Tabla 6). Estratificar como bajo, moderado o alto el riesgo trombtico del paciente (Tablas 2, 7 y 8). En pacientes portadores de stent vasculares, principalmente coronarios, obtener informacin adicional sobre la fecha de implantacin, nmero y tipo de stent (convencional o farmacoactivo).

Riesgo trombtico bajo: Si es inferior a 3 factores de riesgo: Riesgo hemorrgico bajo: Aspirina o triflusal: mantener reduciendo dosis a mnima eficaz (ver antes). Clopidogrel: suspender clopidogrel con margen largo (7 das). Si es posible, sustituir por aspirina. Riesgo hemorrgico moderado-alto: Suspender AAP con margen largo (aspirina y triflusal 5 das, clopidogrel 7 das), ya que prevalece el riesgo hemorrgico. Si es superior a 3 factores de riesgo: Actuar como en los pacientes con riesgo trombtico moderado. Riesgo trombtico moderado: Riesgo hemorrgico bajo-moderado: Aspirina o triflusal: mantener reduciendo dosis a mnima eficaz (ver antes). Clopidogrel: suspender clopidogrel con margen intermedio (5 das). Si es posible, sustituir por aspirina. Riesgo hemorrgico alto: Suspender AAP con margen intermedio (aspirina 3-4 das, clopidogrel 5 das).

Riesgo trombtico si interrupcin del tratamiento antiagregante

Bajo Prevencin primaria

Moderado > 3 meses tras IAM, Ictus isqumico, CRC, IPC, SC (> 6 meses si complicaciones, DM o FE). > 1 ao tras SFA Enfermedad arterial perifrica

Alto < 3 meses tras IAM, Ictus isqumico, CRC, IPC, SC (< 6 semanas riesgo muy elevado). < 6 meses si complicaciones < 1 ao tras SFA Ciruga

< 3 factores de riesgo cardiovascular

3 factores de riesgo cardiovascular

Diferible

No diferible Decisin multidisciplinar

Posponer ciruga Riesgo hemorrgico

Suspender clopidogrel 7 das Suspender aspirina 5 das Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg Continuar aspirina Suspender clopidorgrel 5 das + iniciar aspirina si no tomaba Si alto riesgo hemorrgico: suspender aspirina 2-5 das y valorar terapia sustitutiva

Bajo

Moderado SC, IAM, Ictus, CRC, IPC < 6 semanas SFA < 6 meses SC, IAM, Ictus, CRC, IPC 6 semanas SFA 6 meses

Alto

Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg Continuar aspirina 100 mg Continuar clopidorgrel

Proceder a ciruga Reiniciar tratamiento en el postoperatorio (6-48 h)

Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg Continuar aspirina 100 mg Suspender clopidorgrel 3-5 das Si estrictamente necesario: suspender aspirina 2-5 das Valorar terapia sustitutiva

Figura 1. Gua de manejo perioperatorio del tratamiento antiagregante en ciruga electiva. IAM: Infarto agudo de miocardio; IPC: Intervencin coronaria percutnea; CRC: ciruga de revascularizacin coronaria DM: diabetes mellitus; FE: fraccin de eyeccin; SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo.

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Tabla 6

Tabla 8

Estratificacin del riesgo hemorrgico segn el tipo de ciruga

Bajo Cirugas que permiten una hemostasia adecuada. Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la ciruga. Habitualmente no requiere transfusin. Tipo de ciruga: Ciruga menor: perifrica, plstica, ortopdica menor, otorrino, endoscpica, cmara anterior del ojo, procedimientos dentales. Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusin o reintervencin. En las que la hemostasia quirrgica puede ser difcil. Tipo de ciruga: ciruga mayor visceral, cardiovascular, ortopdica mayor, otorrino (amigdalectoma), reconstructiva, urologa endoscpica (reseccin transuretral de prstata). La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la ciruga. Tipo de ciruga: Neurociruga intracraneal, canal medular, cmara posterior del ojo.

Factores de riesgo de trombosis de stent coronario

Antecedentes del paciente Diabetes Edad avanzada Sndrome coronario agudo (SCA) Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Episodios de SCA a pesar de antiagregacin Suspensin del tratamiento antiagregante Lesin coronaria Bifurcaciones Lesiones ostiales Longitud de la lesin Tratamiento de la estenosis intra-stent Stent en coronaria descendente anterior Nmero de stent Tcnica Infraexpansin del stent Cobertura incompleta Malposicin del stent

Medio

Alto

Riesgo trombtico alto: Ciruga diferible: Aplazar la intervencin hasta la reduccin del riesgo, al menos a situacin de riesgo trombtico moderado. Ciruga no diferible: Es necesaria una discusin multidisciplinaria para decidir el tratamiento antiagregante ptimo durante el perioperatorio para cada paciente. En esta decisin consensuada deben participar los facultativos implicados en la atencin del paciente (cardilogo, neurlogo, angilogo, hematlogo, cirujano o especialista responsable de realizar el procedimiento y el anestesilogo). Se valorar el riesgo de hemorragia quirrgica: Riesgo hemorrgico bajo: aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la mnima eficaz (ver antes) y clopidogrel: mantener. Riesgo hemorrgico moderado: - Si han transcurrido menos de 6 semanas de un evento trombtico agudo/implante de un SC o menos de 6 meses de la implantacin de un SFA: aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la mnima eficaz (ver antes) y clopidogrel: mantener.
Tabla 7

- Si han transcurrido 6 semanas o ms de un evento trombtico agudo/implante de un SC o 6 meses o ms meses de la implantacin de un SFA: actuar como en el riesgo hemorrgico alto. Riesgo hemorrgico alto: - Aspirina o triflusal: mantener reduciendo la dosis a la mnima eficaz (ver antes). Slo en casos estrictamente necesarios interrumpir con margen corto (2 das). - Suspender clopidogrel con margen corto-intermedio (3-5 das). - Valorar la posibilidad de instaurar una terapia puente.

Consideraciones especficas en ciruga urgente no cardiaca

En general, no est justificado retrasar una ciruga urgente por el tratamiento AAP. Sin embargo, en pacientes en tratamiento con clopidogrel que requieren una ciruga semi-urgente, como la ciruga de fractura de cadera, se evaluar en cada caso el riesgo/beneficio de posponer la intervencin 24-48 horas. No se recomienda la transfusin de plaquetas rutinaria ni la administracin de frmacos prohemostticos de forma profilctica. Solicitar la disponibilidad de plaquetas al banco de sangre con antelacin. Adoptar medidas encaminadas a minimizar el sangrado tales como: elegir un abordaje quirrgico que facilite una hemostasia cuidadosa, asegurar la normotermia perioperatoria y corregir la anemia. Si se produce hemorragia grave que no puede ser controlada quirrgicamente o mediante compresin actuar como se indica a continuacin.

Estratificacin del riesgo trombtico

Bajo Medio Prevencin primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal, etc. Patologa estable, transcurridos ms de 3 meses tras: Infarto de miocardio (IAM). Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC). Intervencin percutnea coronaria (IPC). Implante de un stent convencional coronario (SC). Ictus isqumico (6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja fraccin de eyeccin). Transcurridos ms de 12 meses tras stent farmacoactivo (SFA). Enfermedad arterial perifrica. Transcurridos menos de 3 meses tras: IAM, CRC, IPC, ictus isqumico, implante de un SC (menos de 6 semanas: riesgo muy elevado) (menos de 6 meses si complicaciones) Transcurridos menos de 12 meses tras implante de un SFA.

Actuacin en caso de hemorragia relacionada con frmacos antiagregantes

Si en el periodo intra y postoperatorio el paciente presenta hemorragia grave (Figura 2): Optimizar hemostasia quirrgica si es posible. Consultar con Hematologa: 11

Alto

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Sangrado activo?

S
Hemostasia quirrgica Consultar con Hematologa S No Existe alguna lesin o causa que lo justifique? Es susceptible de ciruga? No Pruebas de coagulacin normales? S No Posible relacin con tratamiento antiagregante? S 1 Interrumpir AAP 2 Transfundir 1 pool de plaquetas (1 unidad/5-10 kg) 3 Valorar administracin de frmacos prohemostticos*
(precaucin por riesgo trombtico)

+
Reiniciar el tratamiento AAP lo antes posible (24-48 horas) (Una vez asegurada la hemostasia)
Figura 2. Actuacin en caso de trastornos hemorrgicos graves relacionados con la toma de antiagregantes plaquetarios. *Frmacos prohemostticos: Desmopresina: 0,3 mg.Kg1, en perfusin endovenosa en 20-30 minutos. cido tranexmico: 10 mg/Kg seguido de perfusin continua 1 mg/Kg/h o 15 mg/Kg repitiendo dosis a las 6 horas, si es preciso. Factor VII activado recombinante: 90 mg/Kg. Se puede repetir en 2-3 h si persiste hemorragia (indicacin fuera de gua, no evidencia). AAP: agregante plaquetario.

Descartar alteraciones de la coagulacin susceptibles de tratamiento. Si la hemorragia se atribuye al efecto antiagregante: 1. No administrar la siguiente dosis de AAP. 2. Transfundir 1 unidad de plaquetas/5 -10 Kg (1 pool de plaquetas) (una vez desaparecido el frmaco circulante en el plasma, que depende de la vida media del mismo: aspirina 20 minutos, clopidogrel 8 h)142. Valorar administracin de un frmaco prohemosttico (con precaucin por potencial riesgo trombtico): - Desmopresina: 0,3 g/Kg, en perfusin endovenosa en 20-30 minutos. - cido tranexmico: 10 mg/Kg seguido de perfusin continua de 1 mg/Kg/h o 15 mg/Kg repitiendo la dosis a las 6 horas, si es preciso. - Factor VII activado recombinante: 90 g/Kg. Se puede repetir en 2-3 h si persiste la hemorragia. (Indicacin fuera de gua, no evidencia). No olvidar reiniciar el tratamiento con AAP lo antes 12

posible en el postoperatorio, una vez asegurada la hemostasia. CONCLUSIN En la gestin perioperatoria del tratamiento antiagregante es imprescindible una evaluacin individualizada de cada paciente y cada procedimiento quirrgico. Los algoritmos de actuacin suponen una ayuda en la toma de decisiones, pero siempre deber prevalecer la decisin tomada por el equipo mdico responsable del paciente, una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso. Se debe siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus familiares) acerca de la decisin tomada y el riesgo asumido, dejando constancia por escrito en la historia clnica del paciente. Idealmente, cada centro hospitalario debera adecuar y consensuar sus propias guas de actuacin interdisciplinarias.
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Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca

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