HEMORRAGIA DIGESTIVA INTRODUCCION:

La hemorragia digestiva se define como la prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una de las urgencias mdicas ms frecuentes. La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en funcin de diferentes factores, especialmente la cuanta del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologas asociadas. La hemorragia digestiva, segn se origine por encima o por debajo del ngulo de Treiz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB). Por lo general la HDA tiene una forma de presentacin y evolucin clnica ms severa que la HDB.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Es aquella que se origina en una lesin situada por encima del ngulo de Treitz. CLASIFICACION: - Hemorragia leve: disminucin de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomtica. - Hemorragia moderada: prdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompaar de vasoconstriccin perifrica. - Hemorragia grave: disminucin del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaa de vasoconstriccin perifrica evidente, inquietud, sed, sudoracin y disminucin de la diuresis. - Hemorragia masiva: prdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstriccin y shock hipovolmico. SIGNOS Y SINTOMAS: Hematemesis: Vmito de sangre roja, fresca o como un vmito negro de sangre en

cogulos (vmitos en posos de caf),

Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes.

ETIOLOGIA: A/ HDA SECUNDARIA A HIPERTENSIN PORTAL: Las principales lesiones sangrantes de la H T P son: - Varices esofagogstricas: se presentan en un 50% de los cirrticos de los cuales un 30% presentarn un episodio de sangrado en los dos primeros aos despus del diagnstico . Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos aos. Las varices gstricas pueden ser bien extensin de varices procedentes de esfago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fndicas). Pueden aparecer varices gstricas aisladas como complicacin de una trombosis de la vena esplnica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente.

- Gastropata de la H T P: por lo general este tipo de sangrado suele ser crnico y oculto pero tambin puede presentarse como hemorragia aguda. - Varices ectpicas: a nivel de intestino delgado y grueso. B/ HDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIN PORTAL Las principales causas de este tipo de hemorragias son: - lcera pptica (UP): es la causa ms frecuente de HDA constituyendo el 50% de los casos. Es ms frecuente el sangrado procedente de la lcera duodenal que de la lcera gstrica. Como factores etiolgicos ms importantes de la hemorragia secundaria a ulcus pptico se encuentran el Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este ltimo el ms importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y tambin se correlaciona con otros factores como son una edad mayor de 70 aos, historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardaca subyacente. - Sndrome de Mallory-Weiss: se denomina as al desgarro a nivel de la unin gastroesofgica producido tras nauseas o vmitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA. Es caracterstica la historia de nauseas y vmitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohlico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente. - Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crnicos a partir de lesiones erosivas lineales.

- Esofagitis: Es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a lceras esofgicas (esofagitis grado IV). Otras causa de menor frecuencia y/o importancia son: - Gastropata erosiva y hemorrgica: son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (ciruga mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando lceras. - Duodenitis: muy infrecuente.

- Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y plipos adenomatosos. Son ms propensos a producir sangrados crnicos ocultos que grandes hemorragias. - Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia heptica, litiasis, etc...El paciente puede manifestar clnica de ictericia, clico biliar y HDA. - Fstulas aorto-entricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas a partir de un aneurisma artico. Y las secundarias ms frecuentes y que se originan principalmente a partir de prtesis articas (otra causa ms rara son los cuerpos extraos). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentacin es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es caracterstico da las fstulas aortoentricas la hemorragia herldica en la que un sangrado autolimitado precede a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que vara de horas a incluso meses. - Alteraciones vasculares: Lesin de Dieulafoy: se denomina as a una arteria anormalmente grande que erosiona la mucosa rompindose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o recurrente. Su identificacin es difcil salvo cuando est sangrando activamente o presenta un cogulo adherido. Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscpico denominado estmago en sanda consistente en ectasias vasculares gstricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales. Se da fundamentalmente en personas mayores, del sexo femenino y a veces en el contexto de una cirrosis, aunque esta no es un factor

indispensable. Tambin podemos encontrar ectasias vasculares secundarias, asociadas a enfermedades tales como pseudoxantoma elstico, Ehlers-Danlos y fallo renal. Angiodisplasias : o telangiectasias, son vasos dilatados a nivel de la mucosa y submucosa, generalmente mltiples, localizados preferentemente en colon derecho y que producen caractersticamente un sangrado autolimitado y crnico en el paciente anciano. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrgica hereditaria con ectasia vascular y malformaciones arteriovenosas a nivel de tubo digestivo, cerebro, pulmones, piel y nariz. La principal manifestacin de sangrado es la epistaxis. Malformaciones arteriovenosas: estructuras vasculares dilatadas de pared fina, nodulares o sobreelevadas, muy poco frecuentes en el tubo digestivo y de probable origen congnito.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: Es aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociado con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml. puede detectarse como sangre oculta en heces. SIGNOS Y SINTOMAS: Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora). Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido. ETIOLOGA Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia: -Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin. -Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos.

-Adultos < 60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas. -Adultos > 60 aos: divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias colnicas, plipos. En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de lesiones localizadas a nivel del intestino delgado. El 10% de los casos no se diagnostica; contribuye a ello el hecho de que en su mayora el sangrado es intermitente o su dbito demasiado bajo para que pueda establecerse un diagnstico etiolgico preciso.

CLASIFICACIN : La HDB se puede presentar de dos formas: AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodinmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia.

CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debutar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes. La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente. ACCCIONES A REALIZAR FRENTE A UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA: En primer lugar ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y estabilizar hemodinmicamente al paciente. Posteriormente se proceder a localizar el origen del sangrado con la intencin de aplicar la teraputica idnea. 1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO: Es imprescindible valorar su frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, diuresis y signos de perfusin perifrica.

2. REPOSICIN DE LA VOLEMIA: Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas

de gran calibre (18 F); Si esto no fuera posible, canalizar una gruesa en el brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado en decbito lateral izquierdo. La va perifrica es de eleccin para la transfusin de hemoderivados y expansores del plasma. Si el paciente es cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir la Presin Venosa Central (PVC). La reposicin de la volemia se realiza

con cristaloides (Suero Salino al 09%; Suero Glucosado al 5%; Suero Glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (Poligenina al 35% o Hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expansores plasmticos en la HDA.
3. TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS: Debe realizarse tan rpido como sea posible ante una hemorragia masiva o persistente. Es conveniente realizar la transfusin tras la realizacin de pruebas cruzadas. Pero si esto no es posible se transfundir sangre total isogrupo. En aquellos pacientes sin sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundir en funcin de la tolerancia de la anemia por el enfermo. Es importante no trasfundir la sangre en una va por la que entre suero glucosado ya que la glucosa favorece la lisis de los hemates. Se emplear plasma fresco congelado ante defectos graves de la coagulacin o en pacientes politransfundidos as como plaquetas ante trombocitopenias inferiores a 50000 plaquetas/ mm3. Cunto transfundir?: El objetivo es mantener al menos una hemoglobina (Hb) de 10 y un hematocrito (Htco.) de 30%, sabiendo que 1 unidad de hemates concentrados eleva la Hb 1 punto y el Htco. 3-4 %. 4. HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA: Ante un paciente con hemorragia digestiva se debe realizar una anamnesis concisa enfocada hacia una serie de datos que pueden ayudarnos a descubrir la etiologa, gravedad e incluso pronstico del sangrado. Valoraremos fundamentalmente: a) Historia de hemorragia digestiva previa. b) Edad del paciente. c) Enfermedades asociadas: c.1) Enfermedad ulcerosa crnica o recidivante. c.2) Hepatopata crnica con H T P incidiendo en si ha habido sangrados previos y la existencia conocida o no de varices. Es importante conocer adems si el paciente ha padecido otras complicaciones (descompensacin hidrpica, peritonitis bacteriana espontnea y/o encefalopata) y en este caso, cmo fue tratado.

c.3) Insuficiencia renal crnica, por su mayor asociacin a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia. c.4) Situaciones que favorezcan la aparicin de fstulas aorto-entricas, tanto primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prtesis articas o ingesta de cuerpos extraos. c.5) Coagulopatas, tratamientos anticoagulantes o diatsis hemorrgicas. d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES o incluso cuerpos extraos. e) Historia de vmitos: nos pueden hacer sospechar de desgarros en la unin gastroesofgica o mucosa esofgica. Especialmente en el contexto de un paciente con etilismo severo. f) Situaciones asociadas al desarrollo de lcera de estrs: quemaduras, traumatismos graves, ciruga cardiotorcica, sepsis, etc... 5. LA SONDA NASOGSTRICA (SNG): La SNG puede ser de gran utilidad para la confirmacin o no del origen alto de una hemorragia. Tras introducir la sonda lubricada y comprobar su correcta posicin procederemos a realizar varios lavados con suero salino templado. Es conveniente realizar los lavados manualmente con jeringa, ya que la sonda se obstruye frecuentemente con restos alimenticios o cogulos. Conviene adems pinzar la sonda entre los lavados e ir anotando las caractersticas del aspirado. Un aspirado hemtico confirma un origen alto de la hemorragia. Un aspirado claro, no bilioso se puede observar hasta en un 15% de pacientes con HDA, generalmente de causa duodenal. Un aspirado bilioso descarta casi con toda seguridad un sangrado activo o reciente con origen por encima del ngulo de Treitz. La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible evitando malestar al paciente y lesiones iatrognicas en la mucosa esofgica secundarias a la sonda. DIAGNOSTICO: A/ DATOS DE LABORATORIO: Se debe solicitar hemograma, coagulacin, bioqumica esencial (esto incluye glucosa, creatinina, BUN, GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva. B/ TCNICAS DE IMAGEN Y ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). - Radiografa de trax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraos en esfago y para valoracin prequirrgica. - Radiografa simple de abdomen: no es un mtodo diagnstico de HDA pero si nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforacin de alguna vscera, lo que contraindicara la endoscopia.

- Ecografa Duplex Doppler: Es de utilidad para el reconocimiento de la anatoma venosa portal en pacientes con H T P, especialmente antes de ciruga o procedimientos intervencionistas. Entre otros hallazgos podemos encontrar dilatacin del eje esplenoportal, fenmenos trombticos, vasos colaterales o presencia de lquido asctico. Tambin podemos obtener datos del flujo portal (velocidad, direccin, turbulencias...). - ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopata o inestabilidad hemodinmica. C/ ENDOSCOPIA La gastroscopia urgente es la prueba diagnstica de eleccin para identificar el origen de una HDA aportando datos pronsticos de resangrado y permitiendo realizar teraputica sobre la lesin. Ante una HDA hay que realizar la endoscopia con carcter urgente. Esto implica un tiempo aproximado menor de 6 horas en el caso de la H T P y de 12 horas en los otros casos. Es muy importante valorar la necesidad de transfusin y conseguir la estabilidad hemodinmica previamente a la realizacin de la endoscopia. En un pequeo porcentaje de pacientes en los que presenta la inestabilidad a pesar de las medidas de reanimacin, puede estar indicada la ciruga de urgencias sin previa realizacin de endoscopia. Dado que en muchas ocasiones el paciente no estar en ayunas es muy importante la realizacin de lavados con SNG para aumentar la eficacia tanto diagnstica como terapetica de la gastroscopia. Monitorizacin del paciente durante la endoscopia: Con respecto a la sedacin, en un principio no es aconsejable durante la prueba ya que la disminucin del nivel de consciencia favorece la broncoaspiracin en un paciente con vmitos. De forma individualizada, si por las caractersticas del paciente fuera necesario la sedacin, se llevar a cabo controlando saturacin de O2 en sangre y frecuencia cardaca mediante un pulsioxmetro. El midazolam es el frmaco de eleccin para la sedacin durante la endoscopia.

TRATAMIENTO El tratamiento especfico sobre la lesin sangrante va encaminado a cohibir la hemorragia activa y a evitar la recidiva. A/ TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA NO VARICOSA: A.1/ TERAPUTICA FARMACOLGICA a) Antisecretores: la administracin de drogas inhibidoras de la produccin cida en la prevencin del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relacin entre la formacin y lisis del cogulo y el Ph intraluminal . Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de ciruga pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad. Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.

b) Tratamiento del Helicobacter pylori (HP): la erradicacin de la infeccin por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa pptica y previene la recurrencia de la lcera gstrica y duodenal. Sin embargo hay pocos estudios prospectivos sobre el riesgo actual de resangrado tras la erradicacin del HP. Algunos de estos estudios abogan por la erradicacin como forma de reducir significativamente el riesgo de resangrado de la lcera duodenal. Otro asunto controvertido es la infeccin por HP en un paciente con sangrado digestivo alto tomador de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Mientras que unos ven ineficaz la terapia erradicadora para disminuir la tasa de resangrado y consideran los AINES y el HP factores de riesgo independientes para la hemorragia ulcerosa, otros consideran un doble riesgo y ven adecuado la erradicacin como forma de disminuir la tasa de resangrado. A.2/ ENDOSCOPIA TERAPUTICA: Vamos a diferenciar tres grupos de tcnicas endoscpicas: a) Inyeccin de sustancias hemostticas: la inyeccin de algunas sustancias logran la hemostasia arterial por vasoconstriccin (adrenalina o polidocanol), espasmo de las arterias y la pared intestinal (polidocanol) o fijacin in situ (etanol). Es factible controlar la hemorragia activa con la inyeccin diluida de adrenalina, seguido de etanol a pequeos volmenes para esclerosar la arteria subyacente. Es la tcnica ms utilizada por su economa, versatilidad y eficacia. b) LASER: esta tcnica no se considera en la actualidad recomendable para el tratamiento de la hemorragia ulcerosa ya que ha sido superada por otras tcnicas endoscpicas. El calentamiento es producido por absorcin hstica de energa de luz lser dando lugar a edema, coagulacin de las protenas hsticas y contraccin de las arterias. El LASER consigue la coagulacin arterial por un rpido calentamiento que contrae el colgeno de la pared de los vasos sanguneos y hace que estos se encojan disminuyendo su flujo sanguneo. Se han utilizado dos tipos de lseres: el de argn, que es absorbido por la sangre lo que limita su penetracin y, por tanto, su capacidad para alcanzar arterias profundas. Y el lser Nd: YAG que presenta una mayor longitud de onda con una mayor capacidad de coagulacin pero tambin de perforacin. c) Mtodos trmicos: es el tratamiento clsico de la hemorragia durante la ciruga. La corriente elctrica genera calor que coagula y corta los tejidos. Distinguimos dos tipos: la electrocoagulacin y la sonda calor. En la electrocoagulacin destacamos dos mtodos: la coagulacin monopolar (la corriente elctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente) y la coagulacin multipolar o BICAP (la corriente discurre entre dos o ms electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milmetros). Esta causa menos lesin hstica que la monopolar o el lser Nd: YAG y es mucho ms efectiva. Y la sonda calor que es la ms utilizada dentro de los mtodos trmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial.

A.3/ CIRUGA En la actualidad la ciruga se indica cuando la teraputica endoscpica falla o no es accesible el punto de sangrado. El primer objetivo es detener el sangrado y el segundo evitar la recurrencia tanto de la hemorragia como de la causa. A.4/ TRATAMIENTO ANGIOGRFICO Se indica especialmente en aquellos pacientes donde por endoscopia no se ha conseguido localizar el punto de sangrado o en los que no se ha alcanzado la hemostasia endoscpica. Existen dos tcnicas diferentes: a) la perfusin intrarterial de vasopresina que produce vasoconstriccin y cese de la hemorragia en un 50% de los casos. b) la embolizacin (con adherentes hsticos, esponja de gelatina absorbible..), que presenta las complicaciones potenciales de isquemia y perforacin. Se considera de la misma efectividad que la vasopresina . B. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA EN EL PACIENTE CON H T P. B.1 TERAPUTICA ENDOSCPICA a) ESCLEROTERAPIA ENDOSCPICA Es el tratamiento inicial de eleccin en el paciente con hemorragia digestiva alta activa por rotura de varices esfagogstricas . Consiste en la inyeccin intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (las ms utilizadas son etanolamina 5% y polidocanol 0.5%) que obliteran la variz produciendo la trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyeccin con un mximo de 10-15 ml. A excepcin de situaciones de resangrado, no deben repetirse ms de dos sesiones en los primeros 5-7 das. Despus del control del sangrado se recomiendan nuevas sesiones con una periodicidad de 4 semanas hasta conseguir la obliteracin total de las varices. Las complicaciones asociadas a la escleroterapia pueden ser menores, tales como dolor torcico transitorio, disfagia, estenosis esofgica, fiebre, bacteriemia y derrame pleural de escasa cuanta. Y mayores como una peritonitis bacteriana, perforacin esofgica o mediastinitis. En raras ocasiones se puede llegar a producir trombosis portal. b) LIGADURA ENDOSCPICA Consiste en la colocacin de anillos de goma elsticos en las varices produciendo su estrangulacin de forma mecnica. En el sangrado activo es difcil su uso por la escasa visibilidad. Se comienzan a colocar a nivel de la unin gastroesofgica progresando proximalmente. El nmero de bandas por sesin es variable pero depende de la limitacin de la luz que estas produzcan. Los pacientes suelen requerir una media de 4 sesiones (rango entre 2 y 8 sesiones). El intervalo de tiempo entre la primera y segunda sesin suele oscilar entre los 5 y 10 das. A continuacin se realizarn de forma electiva dejando dos o tres semanas entre una y otra hasta conseguir la obliteracin de las varices. Las complicaciones, similares a las de la escleroterapia, son menos frecuentes especialmente la estenosis esofgica.

La mayora de los estudios realizados comparando la esclerosis endoscpica con la ligadura con bandas favorecen a esta ltima en trminos de menor nmero de sesiones requeridas para la obliteracin de las varices, tasas de resangrado y tasas de complicaciones. En la supervivencia no obstante, no se observan diferencias significativas entre una y otra tcnica. Las ventajas que presenta la ligadura de VE con bandas ha hecho que se cuestione si sera eficaz de forma profilctica para evitar el sangrado de forma primaria. B.2/ TRATAMIENTO FARMACOLGICO a) SOMATOSTATINA: produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, con disminucin de la presin del flujo portal. Se debe instaurar en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen varicoso an antes de realizar la endoscopia. Uno de los efectos ms importantes de la somatostatina y sus anlogos (octetrido) es la disminucin de la hiperemia postpandrial secundaria a al brusco incremento de la presin portal que ocurre tras una comida y que podra ser equiparable al producido por la presencia de sangre en el estmago. La dosis inicial es un bolo de 250 microgramos seguidos de una perfusin continua de 250 microgramos/ hora, o lo que es lo mismo, 3 miligramos diluidos en 500 ml de suero salino cada 12 horas durante 4872 horas o incluso hasta 5 das. Ha demostrado su eficacia como adyuvante de la terapia endoscpica para el control de la hemorragia aguda y la prevencin del sangrado precoz. Adems la ausencia de efectos adversos graves representa una de las mayores ventajas con respecto a otros agentes vasoconstrictores permitiendo su administracin durante un periodo ms prolongado de tiempo. b) VASOPRESINA. Vasoconstrictor potente no selectivo que produce una vasoconstriccin arterial esplcnica y disminuye el flujo esplcnico venoso. Actualmente est en desuso por la frecuencia de efectos hemodinmicos adversos tales como IAM, isquemia mesentrica o arritmias. B.3/ TAPONAMIENTO CON SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE O DE MINNESOTA Se basa en el control del sangrado por medio de la compresin de las varices. Por este sistema se consigue detener la hemorragia en ms del 90% de los casos, pero al desinflar el baln se aprecia resangrado en una alta proporcin de pacientes. Est indicado como medida transitoria en pacientes con hemorragia masiva que pone en peligro la vida del paciente y que es refractaria al tratamiento mdico o endoscpico, y en el paciente hemodinmica mete inestable, para realizar una reanimacin adecuada, antes de un tratamiento definitivo.

B.4/ TRATAMIENTO QUIRRGICO Cuando a pesar de los medios endoscpicos, farmacolgicos o de taponamiento la hemorragia contina hay que optar por la posibilidad de tratamiento quirrgico: a) TRANSPLANTE HEPTICO: se indica en aquellos pacientes con enfermedad heptica en estadios finales sintomtica con o sin complicaciones hemorrgicas. No solo controla la hemorragia aguda sino que impide futuros sangrados. b) OPERACIONES DE SHUNT: distinguimos diferentes tipos. a) Shunt totales: derivan todo el flujo portal a la cava inferior. Entre ellos destaca el shunt portocava terminolateral y el laterolateral; b) Shunt parcial: consiste en colocar una prtesis en H de pequeo dimetro entre la porta o la mesentrica superior y la cava para conseguir una descompresin parcial del sistema portal con gradiente por debajo de 12 mmHg; c) Shunt selectivo: pretende descomprimir selectivamente el flujo varicoso mientras preserva el flujo portal. En este ltimo grupo destaca el shunt esplenorrenal distal. Las operaciones de shunt deben ser realizadas en pacientes muy seleccionados excluyendo aquellos con enfermedad heptica avanzada. Adems pueden presentar mltiples complicaciones destacando la encefalopata entre todas ellas.