CASE REPORT SESSION

P0A1 DENGAN KISTA BARTHOLIN + BARTHOLINITIS

Disusun Oleh: Nadia Sabrina Rahadian Juliansyah

Preceptor : dr.Ferry Achmad M., Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RS AL IHSAN BANDUNG - FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA 2011

IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Alamat: Agama : Status : Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk Ny. D 29 tahun Pameumpek Islam Menikah : Karyawan swasta : S1 Nama Suami : Tn. Y Umur Alamat Agama Status Pekerjaan Pendidikan : 28 tahun : Pameumpek : Islam : Menikah : Karyawan swasta : SMA

:20 September 2011 (21.15 wib)

Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2011 ANAMNESIS Keluhan Utama: Terdapat benjolan di sekitar vagina Anamnesa Khusus: P0A1 datang dengan keluhan adanya benjolan di sekitar vagina sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan berukuran kurang lebih 3 cm, dan tidak terasa nyeri. Dikarenakan keluhannya tersebut pasien memeriksakan penyakitnya ke dokter spesialis kulit dan kelamin. Pasien mendapatkan obat antibiotik, antinyeri dan vitamin. Setelah mengonsumsi obat, keluhan pasien mulai berkurang dan benjolan disekitar vagina mulai mengecil. Tiga hari yang lalu pasien memeriksakan kembali dirinya ke dokter spesialis kandungan dan kebidanan. Untuk keluhannya tersebut pasien mendapatkan terapi yang sama, yaitu antibiotik, antinyeri serta vitamin. Namun keesokan harinya pasien mengeluhkan benjolan di daerah vaginyanya semakin membesar, terasa nyeri, kemerahan, serta mengeluarkan darah dan nanah tanpa disertai demam. Atas keluhannya ini, pasien datang ke UGD. Pasien mengaku bengkak di vaginanya pecah tadi sore pukul 18.00 di UGD Al-Ihsan.

Anamesa Tambahan Riwayat kesehatan yang lalu : t.a.k Riwayat kesehatan keluarga : t.a.k Riwayat Obstetri
1. Tahun 2011

12 minggu

AB

Kuretase

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik KU T N : CM : 100/70 mmHg : 96 kali/menit R S : 20 kali/menit : 36,8

Status Generalis Kepala o konjungtiva o Sklera Leher o KGB o JVP Thorak : tidak teraba : Tidak meningkat : Bentuk dan pergerakan simetris : anemis (-) : ikterik (-)

o Paru-paru : sonor, VBS kiri=kanan, ronki (-), wheezing (-) o Jantung Abdomen Ekstrimitas Genitalia Diagnosa Kerja P0A1 dengan kista bartholin + bartholinitis Planning/ Rencana Kerja 1. Bartholinitis : Antibiotik : BJ murni reguler, murmur (-) : t.a.k : tidak edema, capillary refill < 2 detik : bengkak di daerah labia mayora sebelah kiri

2. Kista Bartholin

Kecil, asimptomatik dibiarkan Simptomatis/ rekuren pembedahan berupa insisi +word catheter marsupialisasi laser varporization dinding kista

3. Abses bartholin

Insisi + word catheter, ekstirpasi

Hasil Observasi Pasien 20/09/2011 21.15 S: P0A1 mengeluh ada bengkak disekitar vagina sebelah kiri sejak 1 minggu SMRS. Keluhan berupa rasa nyeri mulai dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku bengkak di daerah vaginanya pecah tadi sore j18.00. O : TD 100/70 N96 R 20 S 36,8 A : P0A1 dengan susp. Kista bartolin P: -Rawat -Infus RL -Opimoks 3x1 gr -Pronalges supp. 3x1 -Rencana insisi di OK -Pemasangan urin cateter (+) di UGD -Dep kasa betadin (+) di UGD 22.25 S : mengobservasi keadaan umum pasien O : KU baik, TD 110/70 N80 R 24 S37 P : -memberikan metronidazol -memberikan opimoks -memberikan pronalges 23.35 Lapor dr.Ferry, SpOG. Tidak jadi dilakukan insisi

21/09/2011 07.00 O: P: 15.00 TD 120/80 N 60 R 20 S 34,7 22/09/2011 07.00 O: P: 09.00 Mengobservasi TTV KU baik, TD120/70 N80 R 20 S37,2 Melanjutkan terapi Infus RL 20 gtt/mnt, mobilisasi dr. Ferry visite : - Infus dan DC dihentikan - Terapi ganti peroral (tequinal 2x500, dansera 3x1) - Os boleh pulang PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam Mengobservasi TTV TD120/60 N88 R 21 S37,6 Melanjutkan terapi

KELAINAN PADA KELENJAR BARTHOLIN Organ kelamin wanita terdiri atas organ genitalia interna dan organ genitalia eksterna. Kedua bagian besar organ ini sering mengalami gangguan, salah satunya adalah infeksi, infeksi dapat mengenai organ genitalia interna maupun eksterna dengan berbagai macam manifestasi dan akibatnya. Tidak terkecuali pada glandula vestibularis major atau dikenal dengan kelenjar bartolini. Kelenjar bartolini merupakan kelenjar yang terdapat pada bagian bawah introitus vagina. Jika kelenjar ini mengalami infeksi yang berlangsung lama dapat menyebabkan terjadinya kista bartolini. Kista bartolini adalah salah satu bentuk tumor jinak pada vulva. Kista bartolini merupakan kista yang terbentuk akibat adanya sumbatan pada duktus kelenjar bartolini, yang menyebabkan retensi dan dilatasi kistik. Dimana isi di dalam kista ini dapat berupa nanah yang dapat keluar melalui duktus atau bila tersumbat dapat dapat mengumpul di dalam menjadi abses. Kista bartolini ini merupakan masalah pada wanita usia subur, kebanyakan kasus terjadi pada usia 20 sampai 30 tahun dengan sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista bartolini atau abses dalam hidup mereka, sehingga hal ini merupakan masalah yang perlu untuk dicermati. Kista bartolini bisa tumbuh dari ukuran seperti kacang polong menjadi besar dengan ukuran seperti telur. Kista bartolini tidak menular secara seksual, meskipun penyakit menular seksual seperti Gonore adalah penyebab paling umum terjadinya infeksi pada kelenjar bartolini yang berujung pada terbentuknya kista dan abses, sifilis ataupun infeksi bakteri lainnya juga dianggap menjadi penyebab terjadinya infeksi pada kelenjar ini. Bentuk-bentuk kelainan pada kelenjar Bartholin : Bartholinitis Kista bartholini Abses bartholini Keganasan (berupa adenokarsinoma maupun karsinoma skuamosa) Anatomi Kelenjar bartolini merupakan salah satu organ genitalia eksterna, kelenjar bartolini atau glandula vestibularis major, berjumlah dua buah berbentuk bundar, dan

terletak posterolateral dari vestibulum arah jam 4 & 8. Saluran keluar dari kelenjar ini bermuara pada celah yang terdapat diantara labium minus pudendi dan tepi hymen. Glandula ini homolog dengan glandula bulbourethralis pada pria. Kelenjar ini tertekan pada waktu coitus dan mengeluarkan sekresinya untuk membasahi atau melicinkan permukaan vagina di bagian caudal. kelenjar bartolini diperdarahi oleh arteri bulbi vestibuli, dan dipersarafi oleh nervus pudendus dan nervushemoroidal inferior. Kelenjar bartolini sebagian tersusun dari jaringan erektil dari bulbus, jaringan erektil dari bulbus menjadi sensitif selama rangsangan seksual dan kelenjar ini akan mensekresi sekret yang mukoid yang bertindak sebagai lubrikan. Drainase pada kelenjar ini oleh saluran dengan panjang kira-kira 2-2,5 cm yang terbuka ke arah orificium vagina sebelah lateral hymen, normalnya kelenjar bartolini tidak teraba pada pemeriksaan palapasi. seperti pada gambar dibawah ini :

Histologi Kelenjar bartolini dibentuk oleh kelenjar racemose dibatasi oleh epitel kolumnair atau kuboid. Mukosa kelenjar dilapisi oleh sel epitel kuboid. Duktus dari kelenjar bartolini merupakan epitel transsisional yang secara embriologi merupakan daerah transisi abtara traktus urinarius dengan traktus genital. Fisiologi Kelenjar ini mengeluarkan lendir untuk memberikan pelumasan vagina. kelenjar Bartolini mengeluarkan jumlah lendir yang relatif sedikit sekitar satu atau dua tetes cairan tepat sebelum seorang wanita orgasme. Tetesan cairan pernah dipercaya menjadi begitu penting untuk pelumas vagina, tetapi penelitian dari Masters

dan Johnson menunjukkan bahwa pelumas vagina berasal dari bagian vagina lebih dalam. Cairan mungkin sedikit membasahi permukaan labia vagina, sehingga kontak dengan daerah sensitif menjadi lebih nyaman bagi wanita. Definisi Kista adalah kantung yang berisi cairan atau bahan semisolid yang terbentuk di bawah kulit atau di suatu tempat di dalam tubuh. Kista bartholini adalah kista yang terdapat pada kelenjar barholini. Kista kelenjar Bartholin terjadi ketika kelenjar ini menjadi tersumbat. Kelenjar Bartolini bisa tersumbat karena berbagai alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang. Apabila saluran kelenjar ini mengalami infeksi maka saluran kelenjar ini akan melekat satu sama lain dan menyebabkan timbulnya sumbatan. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar ini kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi.

Epidemiologi Kista Bartholini merupakan kista yang sering terjadi pada vulva. Dua persen wanita mengalami kista Bartolini atau abses kelenjar pada suatu saat dalam kehidupannya. Abses umumnya hampir terjadi tiga kali lebih banyak daripada kista. Salah satu penelitian kasus kontrol menemukan bahwa wanita berkulit putih dan hitam yang lebih cenderung untuk mengalami kista bartolini atau abses bartolini daripada wanita hispanik, dan bahwa perempuan dengan paritas yang tinggi memiliki risiko terendah. Kista Bartolini, yang paling umum terjadi pada labia majora. Involusi bertahap dari kelenjar Bartolini dapat terjadi pada saat seorang wanita mencapai usia 30 tahun. Hal ini mungkin menjelaskan lebih seringnya terjadi kista Bartolini dan

abses selama usia reproduksi. Biopsi eksisional mungkin diperlukan lebih dini karena massa pada wanita pascamenopause dapat berkembang menjadi kanker. Beberapa penelitiantelah menyarankan bahwa eksisi pembedahan tidak diperlukan karena rendahnya risiko kanker kelenjar Bartholin (0,114 kanker per 100.000 wanita-tahun). Namun, jika diagnosis kanker tertunda, prognosis dapat menjadi lebih buruk. Sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista Bartolini atau abses di dalam hidup mereka. Jadi, hal ini adalah masalah yang perlu dicermati. Kebanyakan kasus terjadi pada wanita usia reproduktif, antara 20 sampai 30 tahun. Namun, tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada wanita yang lebih tua atau lebih muda. Etiologi Kista Bartolini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartolini tersumbat. Penyebab penyumbatan diduga akibat infeksi atau adanya pertumbuhan kulit pada penutup saluran kelenjar bartholini. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Abses Bartolini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti Klamidia dan Gonore serta bakteri yang biasanya ditemukan di saluran pencernaan, seperti Escherichia coli. Umumnya abses ini melibatkan lebih dari satu jenis organisme. Obstruksi distal saluran Bartolini bisa mengakibatkan retensi cairan, dengan dihasilkannya dilatasi dari duktus dan pembentukan kista. Kista dapat terinfeksi, dan abses dapat berkembang dalam kelenjar. Kista Bartolini tidak selalu harus terjadi sebelum abses kelenjar. Kelenjar Bartolini adalah abses polimikrobial. Meskipun Neisseria gonorrhoeae adalah mikroorganisme aerobik yang dominan mengisolasi, bakteri anaerob adalah patogen yang paling umum. Chlamydia trachomatis juga mungkin menjadi organisme kausatif. Namun, kista saluran Bartolini dan abses kelenjar tidak lagi dianggap sebagai bagian eksklusif dari infeksi menular seksual. Selain itu operasi vulvovaginal adalah penyebab umum kista dan abses tersebut. Penyebab sumbatan : 1. Infeksi :

Sejumlah bakteri dapat menyebabkan infeksi, termasuk bakteri yang umum, seperti Escherichia coli (E. coli), serta bakteri yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia. 2. Non infeksi : Stenosis / atresia congenital Trauma mekanik Inspissated mucous

Patofisiologi Obstruksi dari saluran bartolini distal bisa karena retensi sekresi dengan resultan dilatasi saluran dan formasi kista. Kista bisa menjadi infeksi dan akhirnya berkembang menjadi abses. Kista saluran bartolini bisa saja tidak tampak sebelum menjadi abses. jika kista saluran bartolini tampak kecil dan tidak menjadi inflamasi, akan tampak asimptomatik. Jika kista menjadi infeksi, akan tampak bentuk abses. Obstruksi duktus Penumpukan sekret mukus Pembengkakan (kista bartholin) Kista dapat mengalami peradangan (bartholinitis) terutama bila terjadi infeksi Kista yang terinfeksi dapat berkembang menjadi abses (abses bartholin) Manifestasi Klinis Jika kista duktus Bartholini masih kecil dan belum terjadi inflamasi, penyakit ini bisa menjadi asimptomatik. Biasanya ditemukan ketika seorang wanita datang ke dokter untuk pemeriksaan umum tanpa keluhan apapun, tanpa rasa sakit vagina. Kista Bartolini menyebabkan pembengkakan labia di satu sisi, dekat pintu masuk ke vagina. Kista biasanya nampak sebagai massa yang menonjol secara medial dalam introitus posterior pada regio yang duktusnya berakhir di dalam vestibula. Karena letaknya di vagina bagian luar, kista akan terjepit terutama saat duduk dan berdiri. Jika kista tumbuh lebih besar dari diameter 1 inci, dapat menyebabkan ketidaknyamanan ketika duduk, atau selama hubungan seksual. Jika kista menjadi terinfeksi maka bisa terjadi abses pada kelenjar (berisi nanah, dan menjadi bengkak). Tanda kista Bartholini yang tidak terinfeksi berupa penonjolan yang tidak nyeri pada salah satu sisi vulva disertai kemerahan atau pembengkakan pada daerah vulva. Indurasi biasa terjadi pada sekitar kelenjar, dan aktivitas seperti

berjalan, duduk atau melakukan hubungan seksual bisa menyebabkan rasa nyeri pada vulva. Pasien berjalan mengegang ibarat menjepit bisul diselangkangan. Pada bartholinitis akut, kelenjar membesar, merah, nyeri dan lebih panas dari daerah sekitarnya.. Isinya cepat menjadi nanah yang dapat keluar melalui duktusnya, atau jika duktus tersumbat, mengumpul di dalamnya dan menjadi abses yang kadangkadang dapat menjadi sebesar telur bebek. Jika belum menjadi abses, keadaan bisa diatasi dengan antibiotik, jika sudah bernanah akan mencari jalan sendiri atau harus dikeluarkan dengan sayatan. Radang pada kelenjar bartholin dapat terjadi berulangulang dan akhirnya dapat menjadi menahun dalam bentuk kista bartholin. Biasanya unilateral Berbentuk bulat sampai oval, berukuran 1-5 cm Tidak terasa nyeri Terletak pada labia mayora bagian 1/3 posterior, menonjol ke arah introitus Kista yang membesar menimbulkan rasa tidak nyaman/mengganggu saat berjalan, duduk atau coitus Bila meradang : nyeri, demam, disertai tanda radang lainnya Bila terbentuk abses : fluktuasi (+) Dapat disertai pembesaran kelenjar limph femoral dan inguinal

Diagnosis Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik sangat mendukung suatu diagnosis. Pada anamnesis ditanyakan tentang gejala seperti : Panas Gatal Sudah berapa lama gejala berlangsung Kapan mulai muncul Faktor yang memperberat gejala Apakah pernah berganti pasangan seks Keluhan saat berhubungan Riwayat penyakit menular seks sebelumnya Riwayat penyakit kulit dalam keluarga Riwayat keluarga mengidap penyakit kanker kelamin

Riwayat penyakit yang lainnya misalnya diabetes dan hipertensi Riwayat pengobatan sebelumnya

Keluhan pasien pada umumnya adalah :

Benjolan Nyeri saat berjalan, duduk, beraktifitas fisik, atau berhubungan seksual Umumnya tidak disertai demam, kecuali jika terinfeksi dengan mikroorganisme yang ditularkan melalui hubungan seksual atau ditandai dengan adanya perabaan kelenjar limfe pada inguinal

Pembengkakan area vulva selama 2-4 hari Biasanya ada sekret di vagina, kira-kira 4 sampai 5 hari pasca pembengkakan, terutama jika infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang ditularkan melalui hubungan seksual

Dapat terjadi ruptur spontan Teraba massa unilateral pada labia mayor sebesar telur ayam, lembut, dan berfluktuasi, atau terkadang tegang dan keras Kista atau abses Bartholini di diagnosis melalui pemeriksaan fisik, khususnya

dengan pemeriksaan ginekologis pelvis. Pada pemeriksaan fisis dengan posisi litotomi, kista terdapat di bagian unilateral, nyeri, fluktuasi dan terjadi pembengkakan yang eritem pada posisi jam 4 atau 8 pada labium minus posterior. Jika kista terinfeksi, pemeriksaan kultur jaringan dibutuhkan untuk mengidentifikasikan jenis bakteri penyebab abses dan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi akibat penyakit menular seksual seperti Gonorrhea dan Chlamydia. Untuk kultur diambil swab dari abses atau dari daerah lain seperti serviks. Hasil tes ini baru dilihat setelah 48 jam kemudian, tetapi hal ini tidak dapat menunda pengobatan. Dari hasil ini dapat diketahui antibiotik yang tepat yang perlu diberikan. Biopsi dapat dilakukan pada kasus yang dicurigai keganasan. Diagnosis Banding Kista duktus Bartholini dan abses glandular harus dibedakan dari massa vulva lainnya. Karena kelenjar Bartholini biasanya mengecil saat menopause, pertumbuhan vulva pada wanita postmenopause harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya keganasan, khususnya jika massa irregular, nodular dan indurasi persisten.

Lesi vulva : kista sebaseus, kista disontogenetik, hematom, lipom, fibroma, hidradenoma, syringoma, endometriosis, myoblastoma, mamma abberans, leiomyoma, tumor von recklinghausen, adenokarsinoma.

Lesi vagina : kista inklusi vagina, endometriosis, adenosis, kista duktus gardner, leiomyoma, hernia inguinalis.

Penatalaksanaan Jika kistanya tidak besar dan tidak menimbulkan gangguan, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Dalam hal lain perlu dilakukan pembedahan. Tindakan itu terdiri atas ekstirpasi, akan tetapi tindakan ini bisa menimbulkan perdarahan. Akhir-akhir ini dianjurkan marsupialisasi sebagai tindakan tanpa resiko sayatan dan isi kista dikeluarkan, dinding kista yang terbuka dijahit pada kulit vulva yang terbuka pada sayatan. 1. Bartholinitis 2. Kista Bartholin : : Antibiotik spektrum luas

Kecil, asimptomatik dibiarkan Simptomatis/ rekuren pembedahan berupa insisi +word catheter marsupialisasi laser varporization dinding kista

3. Abses bartholin

Insisi (bedah drainase) + word catheter, ekstirpasi Penanganan abses bartholin sama dengan penanganan kista bartholin simtomatis, namun ada sedikit perbedaan. Prinsipnya berikan terapi antibiotik spektrum luas, dan lakukan pemeriksaan kultur pus oleh karena ada kemungkinan disebabkan gonorrhea atau chlamydia, meskipun 67% disebabkan oleh flora normal vagina. Kateter Word Indikasi : Kista bartholini Keuntungan : Minimal trauma, nyeri sedikit

 Coitus tidak terganggu Tindakan sederhana Teknik : a. Anestesi lokal b. Insisi 2 cm c. Kateter dipasang, balon diisi dengan 2-3 ml air d. Pertahankan 3-4 minggu, dalam waktu ini duktus akan mengalami epithelialisasi e. Kateter diangkat Kateter word memang dirancang untuk kasus kista/abses bartholin. Setelah dipasang, kateter word ini dibiarkan selama 4 minggu dan penderita dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas seksual, sampai kateter dilepas. Setelah 4 minggu akan terbentuk saluran drainase baru dari kista bartholin Secara kosmetik hasilnya cukup bagus karena orifisiumnya akan mengecil dan hampir tidak terlihat. Marsupialisasi Indikasi Keuntungan : Kista bartholin kronik dan berulang :

Komplikasi < dari ekstirpasi Fungsi lubrikasi dipertahankan Kerugian Teknik : Rekurensi 10-15% karena penutupan dan fibrosis orifisium :

a. Posisi lithotomi b. Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menentukan luasnya kista c. Tindakan aseptik & antiseptik d. Labia diretraksi dengan benang 3.0 sehingga tampak introitus vagina e. Buat insisi di atas mukosa vagina pada perbatasan dengan introitus sampai mencapai dinding kista f. Dinding kista diinsisi, keluarkan semua isinya g. Dinding kista dipegang dengan klem Allis h. Dinding kista dijahit secara terputus dengan benang absorbable 3.0 kolateral dengan kulit introitus, ke medial dengan mukosa vagina

i. Tidak diperlukan tampon/drain Marsupialisasi adalah pilihan terapi apabila setelah penggunaan kateter word terjadi rekurensi atau tidak ada kateter word. Prinsipnya adalah membuat insisi elips dengan skalpel di luar atau di dalam cincin hymen (jangan di luar labium mayor karena dapat timbul fistel). Insisi harus cukup dalam mengiris kulit dan dinding kista di bawahnya (untuk kemudian dibuang). Apabila terdapat lokulasi, dibersihkan. Kemudian dinding kista didekatkan dengan kulit menggunakan benang 3.0 atau 4.0 dan dijahit interrupted. Angka rekurens sekitar 10%. Eksisi/Ekstirpasi Indikasi : Abses/kista persisten Abses/kista rekuren Terdapat indurasi pada basal kista yang sulit dicapai dengan marsupialisasi Kista pada usia > 40 tahun (dapat menjadi ganas) Keuntungan : Kecil kemungkinan rekuren Kerugian/Komplikasi : Perdarahan (a.pudenda) Hematoma Selulitis Pembentukan scar yang nyeri Sisa jaringan kista yang tidak terangkat sepenuhnya rekuren Fungsi lubrikasi (-) Eksisi dilakukan jika terjadi rekurensi berulang. Sebaiknya tindakan ini dilakukan di kamar operasi oleh karena biasanya akan terjadi perdarahan yang banyak yang berasal dari plexus venosus bulbus vestibuli, dan pernah dilaporkan terjadinya septik syok pasca tindakan. Komplikasi lain adalah selulitis dan dyspareuni. Mandi Sitz Kadang-kadang, perendaman dalam bak berisi air hangat (mandi sitz) beberapa kali sehari selama tiga atau empat hari membantu mengecilkan kista dan kista terinfeksi dan pecah.