CONTOH .

FORM 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan prestasi kerja dan / disiplin yang baik. Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia. Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 6000 NIP.

CONTOH . FORM 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Mengetahui,

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..

NIP.

CONTOH . FORM 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun .., saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, anak kandung, anak angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia : 4. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 5. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 6. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Mengetahui,

Yang membuat pernyataan

Materai 6000 .. NIP.

CONTOH . FORM 4 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/tgl lahir Alamat

: : :

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas : : :

Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun .H/ ..M Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. Yang memberikan izin

materai

..

CONTOH . FORM 5

SURAT PERNYATAAN
Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah, Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Yang membuat pernyataan

materai

NIP.