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hepticas: caracterizao por mtodos de imagem

Neoplasias hepticas: caracterizao por mtodos de imagem*

Liver neoplasms: imaging characterization
Dario Ariel Tiferes1, Giuseppe DIppolito2

Resumo Uma grande variedade de tumores benignos e malignos ocorre no fgado. Embora a caracterizao de leses
hepticas focais possa ser um desafio para o radiologista, a maioria das leses se apresenta com caractersticas de imagem que permitem o seu diagnstico. O objetivo deste trabalho o de rever os principais aspectos de imagem dos tumores hepticos benignos e malignos mais comumente encontrados no fgado adulto. Unitermos: Fgado; Neoplasia; Imagem por ressonncia magntica; Ultra-sonografia; Tomografia computadorizada.

Abstract A wide range of both benign and malignant neoplasms may occur in the liver. Although the characterization
of focal hepatic lesions may represent a diagnostic challenge for radiologists, typical imaging findings in these lesions allow a correct diagnosis. The present study is aimed at reviewing imaging findings both in the most frequent benign and malignant focal lesion found in the adult liver. Keywords: Liver; Neoplasm; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; Computed tomography.
Tiferes DA, DIppolito G. Neoplasias hepticas: caracterizao por mtodos de imagem. Radiol Bras. 2008;41(2):119127.

INTRODUO Uma grande variedade de tumores benignos e malignos ocorre no fgado. Embora a caracterizao de leses hepticas focais possa ser um desafio para o radiologista, a maioria das leses se apresenta com caractersticas de imagem que permitem o diagnstico. O objetivo deste trabalho rever o aspecto de imagem dos tumores hepticos benignos e malignos mais comumente encontrados no fgado em adultos. Neste texto descreveremos as principais caractersticas do hemangioma, da hiperplasia nodular focal, do adenoma, do carcinoma hepatocelular, do colangiocarcinoma intra-heptico e das metstases hepticas observadas em exames de ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM).

HEMANGIOMA O hemangioma o tumor heptico benigno mais comum, com incidncia, em estudos de autpsias, de 0,4% a 20%(1,2), representando achado incidental muito freqente em exames de imagem, particularmente na US. Na maioria dos casos so pequenos (at 3,0 cm) e podem ser mltiplos em at 50% dos pacientes(3). Microscopicamente, consistem de espaos vasculares de tamanhos variados, revestidos por uma nica camada de clulas endoteliais e separados por septos de tecido conjuntivo(4). O aspecto de ndulo hiperecognico, homogneo e bem delimitado na US altamente indicativo de hemangioma(3) (Fi-

gura 1). Os achados na TC incluem a presena de leso hipoatenuante na fase nocontrastada. Aps a administrao intravenosa de meio de contraste iodado, o padro caracterstico de realce inclui impregnao globular perifrica nas fases arterial e portal, preenchimento centrpeto progressivo e persistncia do realce na fase de equilbrio(3,5,6) (Figura 2). A no-opacificao total da leso no impede o diagnstico de hemangioma. Freqentemente, leses volumosas persistem com reas centrais que no se opacificam e podem representar regies de fibrose, hemorragia antiga e alteraes csticas(7,8). Hemangiomas pequenos (de at 1,5 cm) freqentemente apresentam realce precoce

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM) e no Fleury Medicina e Sade, So Paulo, SP Brasil. , 1. Mdico Radiologista do Fleury Medicina e Sade, So Paulo, SP Brasil. , 2. Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM), So Paulo, SP Brasil. , Endereo para correspondncia: Dr. Giuseppe DIppolito. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95, subsolo, Vila Nova Conceio. So Paulo, SP Brasil, 04554-000. E-mail: scoposl@uol. , com.br Recebido para publicao em 8/6/2007. Aceito, aps reviso, em 28/8/2007.

Figura 1. Hemangiomas na US. Em A, trs hemangiomas com aspecto caracterstico (setas); em B h outro hemangioma com aspecto atpico, com borda ecognica e centro hipoecognico (seta).

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e completo pelo meio de contraste. Este padro de realce decorrente do pequeno tamanho dos espaos vasculares, aumentando assim a velocidade do fluxo sanguneo (e do meio de contraste) no seu interior. A persistncia de impregnao na fase de equilbrio ajuda a diferenciar o hemangioma de outras leses hipervasculares, como a hiperplasia nodular focal e alguns tipos de metstases que apresentam clareamento mais rpido(7). Na RM os hemangiomas so caracterizados por leses bem delimitadas com acentuado hipersinal em T2, persistente, com tempos de eco altos (ao redor de 180 ms)(2,5). O padro de impregnao pelo gadolnio semelhante impregnao pelo meio de contraste iodado da TC (Figura 3). Utilizando seqncias ponderadas em T2 e o estudo dinmico com meio de contraste paramagntico intravascular, a sensibilidade e a especificidade da RM no diagnstico de hemangioma atingem 98%(5). A cintilografia com hemcias marcadas, embora apresente alta especificidade para o diagnstico de hemangioma(9), no utilizada de maneira rotineira pela baixa acurcia no diagnstico de leses pequenas e/ou mltiplas. Os hemangiomas podem apresentar padres ultra-sonogrficos atpicos, porm ainda bastante sugestivos. Por exemplo, podem apresentar halo ecognico e centro hipoecognico(10) (Figura 1). Hemangiomas gigantes (geralmente acima de 6 cm ou 10 cm) freqentemente exibem ecotextura heterognea, com reas hiper e hipoecognicas internas. Ainda, no fgado esteattico, o hemangioma freqentemente se apresenta como ndulo hipoecognico em funo da elevada ecogenicidade do parnquima heptico. A maioria dos hemangiomas com padres atpicos na US apresenta padres de impregnao tpicos pelos meios de contraste intravenosos na TC e RM(7,8). Outros aspectos menos comuns de hemangiomas incluem leses calcificadas, hialinizadas e csticas/multiloculares. Os hemangiomas tambm podem ser exofticos ou pedunculados e no-infreqentemente apresentam pequenas anastomoses arterioportais adjacentes que determinam distrbios perfusionais transitrios no parnquima heptico vicinal observados nos estudos por TC e RM(7).

Figura 2. Hemangioma heptico tpico na TC. Fases sem contraste (A), arterial (B), portal (C) e de equilbrio (D). Notar impregnao globular perifrica com distribuio centrpeta.

Figura 3. Hemangioma heptico tpico na RM (setas). A: FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; B: FSE T2 sem saturao de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 pr-contraste; D: GRE T1 fase portal pscontraste. Notar acentuado hipersinal persistente em T2 e impregnao globular perifrica na fase portal ps-contraste.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Hiperplasia nodular focal (HNF) definida como ndulo composto por hepatcitos de aparncia normal e que ocorre em

fgado com aspecto histolgico normal. o segundo tumor heptico benigno mais freqente, com incidncia descrita de 0,9%. Ocorre predominantemente no sexo feminino (8:1) e em pacientes jovens. Cerca de

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20% dos pacientes tm leses mltiplas e existe associao da ocorrncia destes tumores com hemangiomas hepticos(11). A HNF pode ser dividida em clssica (80%) e no-clssica (20%), segundo seus aspectos histolgicos. A clssica apresenta trs componentes: arquitetura nodular anormal, vasos malformados e proliferao de ductos biliares. A no-clssica contm dois dos trs componentes, incluindo a proliferao ductal(11). A patognese da HNF no totalmente conhecida. Malformao vascular e/ou injria vascular so sugeridas como possveis mecanismos para seu desenvolvimento(12). A associao com esterides controversa. O tumor geralmente assintomtico e, nestes casos, no requer tratamento(13). comumente um achado incidental em exames de imagem, especialmente aps a incorporao e aprimoramento dos estudos dinmicos com meios de contrastes intravenosos na TC e RM(14,15). Na US tem padro inespecfico e mal visualizada. Geralmente se apresenta como ndulo ligeiramente hipoecognico ou hiperecognico e sua caracterizao definitiva com este mtodo no possvel(15). A HNF clssica geralmente caracterizada com grande eficcia pela TC e RM. Atualmente, a TC helicoidal e especialmente a TC com mltiplas fileiras de detectores (multislice) permitem estudo heptico multifsico (contrastao heptica arterial, portal e de equilbrio), indispensvel para a avaliao da vascularizao do tumor e sua correta caracterizao. Os aspectos tpicos da HNF na TC incluem leso lobulada e bem delimitada, iso ou levemente hipoatenuante na fase pr-contraste, e com importante realce homogneo na fase arterial do contraste, com clareamento (wash-out) rpido nas fases portal e de equilbrio. Comumente vista pequena rea central estrelada que tende a se impregnar nas fases tardias (cicatriz central), composta por vasos mal formados(14,15) (Figura 4). Na RM, a HNF clssica apresenta-se como leso ligeiramente hipointensa em T1 e com discreta hiperintensidade em T2. Em 85% das leses possvel a identificao da cicatriz central, que se apresenta com maior sinal do que o restante da leso nas imagens ponderadas em T2. O padro de realce pelo meio de contraste intravenoso

Figura 4. Hiperplasia nodular focal tpica na TC (setas). Fases sem contraste (A), arterial (B), portal (C) e de equilbrio (D). Notar impregnao precoce na fase arterial e clareamento rpido na fase portal. A cicatriz central permanece hipoatenuante nas fases precoces e se impregna tardiamente na fase de equilbrio.

Figura 5. Hiperplasia nodular focal na RM (setas). A: FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; B: GRE T1 com saturao de gordura; C: GRE T1 ps-contraste fase arterial; D: GRE T1 ps-contraste fase de equilbrio. Notar acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilbrio. A cicatriz central apresenta hipersinal em T2 e realce tardio na fase de equilbrio.

da HNF semelhante ao descrito na TC(14). Quando estas caractersticas so presentes, a especificidade diagnstica atinge 98%(14) (Figura 5). HNFs atpicas podem se apresentar como leses grandes, heterogneas e com mltiplas localizaes. O tumor pode apresentar menor grau de realce pelo meio de contraste, ausncia de realce da cicatriz

central e realce de pseudocpsula nas fases tardias. Calcificaes puntiformes centrais podem ser excepcionalmente observadas(15). Nestas situaes, a diferenciao da HNF com outras leses benignas (adenomas) e malignas (hepatocarcinoma, carcinoma fibrolamelar e metstases hipervascularizadas) pode ser extremamente dificultada, sendo necessrio estudo histolgico.

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ADENOMA O adenoma hepatocelular neoplasia benigna rara, usualmente encontrada em mulheres com antecedente de uso de contraceptivos orais(16). Embora o mecanismo patognico no seja totalmente compreendido, a utilizao de medicaes estrognicas ou andrognicas, especialmente por longos perodos, aumenta significantemente a incidncia do tumor(16). Pacientes com doenas de depsito de glicognio tambm apresentam risco aumentado para desenvolver adenomas(17). Os adenomas tm sido detectados com maior freqncia como achados incidentais em pacientes que realizam TC ou RM contrastadas multifsicas. Ocorrem de maneira solitria em cerca de 70% dos casos(18,19). Os pacientes costumam ser assintomticos e os testes laboratoriais de funo heptica, bem como os nveis de alfafetoprotena, so normais. Adenomas muito volumosos podem apresentar sangramento intratumoral e ruptura, causando dor abdominal e hipotenso(20). Histologicamente, os adenomas consistem de grandes cordes celulares que lembram hepatcitos normais, separados por sinusides dilatados que possuem perfuso arterial. No apresentam suprimento venoso portal, bem como ductos biliares(21). As clulas do adenoma possuem grande quantidade de glicognio e lipdios, estes ltimos raramente presentes sob a forma macroscpica(19). Muito raramente, esses tumores podem apresentar degenerao maligna para carcinoma hepatocelular, mesmo tendo permanecido estveis por longos perodos. O aumento significativo das dimenses tumorais e dos nveis sricos de alfafetoprotena favorecem o diagnstico de transformao maligna(22,23). O termo adenomatose heptica aplicado em casos de mltiplos adenomas (mais do que dez), encontrados em pacientes sem fatores de risco conhecidos e, possivelmente, representa uma entidade distinta(24). Apesar de apresentar caractersticas histolgicas semelhantes aos adenomas encontrados isoladamente, acredita-se que tenha maior potencial de crescimento, hemorragia e, eventualmente, transformao maligna(21).

O adenoma pode ser detectado na US, mas normalmente no apresenta padro ecogrfico caracterstico, e complementaes com TC ou RM so usualmente necessrias para melhor avaliao da leso(23). A caracterstica que favorece o diagnstico de adenoma na TC contrastada multifsica inclui a presena de leso nica (ou eventualmente mltiplas), bem delimitada e s vezes encapsulada. A presena de gordura ou focos hemorrgicos intralesionais bastante tpica. A leso tende a se mostrar isoatenuante ao parnquima heptico na fase pr-contraste, com realce homogneo na fase arterial, tendendo a tornar-se novamente isoatenuante ao parnquima heptico nas fases portal e de equilbrio(23). Na RM as caractersticas de imagem que sugerem adenoma incluem hipersinal nas imagens ponderadas em T1 e em T2, sendo mais discreto nas ltimas. A queda do sinal da leso em seqncias gradiente-eco fora de fase indica a presena de gordura intralesional e um dado que favorece o diagnstico de adenoma. O padro de realce pelo meio de contraste paramagntico similar ao visto na TC(18,25) (Figura 6). Adenomas muito heterogneos e com aspectos atpicos podem necessitar de estudos adicionais (RM com meio de contraste hepatoespecfico) ou mesmo de bipsia para excluir a possibilidade de malignidade. Os diagnsticos diferenciais dos adenomas incluem outras leses hipervasculares que podem ocorrer em adultos jovens sem hepatopatia associada, como HNF, hepatocarcinoma fibrolamelar e metstases(23). O prognstico dos adenomas no bem estabelecido. Muitos podem permanecer estveis por longos intervalos de tempo ou mesmo reduzir de tamanho com a descontinuidade da medicao estrognica. Episdios de hemorragia e transformao maligna, embora raros, permanecem os principais problemas clnicos. Alguns critrios utilizados para indicar resseco cirrgica de adenomas incluem leses com grandes dimenses (acima de 5,0 cm de dimetro) e a presena de sintomas relacionados a hemorragia intratumoral(20,23). Em pacientes com nmero muito grande de leses (adenomatose), o transplante heptico tem sido proposto, em razo do maior risco de malignidade desta entidade(18,20).

CARCINOMA HEPATOCELULAR O carcinoma hepatocelular (CHC) geralmente ocorre como complicao da cirrose heptica, especialmente naquela causado por vrus B e C(26,27), e sua prevalncia em fgados cirrticos retirados em transplantes atinge 14%(28). Pacientes com cirrose heptica podem ser avaliados por US, TC e RM. Embora cada mtodo tenha sua particularidade, a capacidade de deteco de uma leso focal depende do contraste existente entre ela e o restante do parnquima, que pode ser influenciada pela presena de gordura, necrose e fibrose. As alteraes hepticas relacionadas a fibrose e regenerao nodular, associadas a alteraes perfusionais decorrentes da hipertenso portal, comumente presentes neste pacientes, representam um desafio para a deteco e caracterizao do CHC nos diversos mtodos de imagem. Especialmente, a US apresenta importantes limitaes para a avaliao de ndulos no fgado cirrtico. Devido ao maior risco de pacientes com cirrose desenvolverem CHC, ao se detectar qualquer ndulo slido na US, preconiza-se prosseguir investigao com TC ou RM. fundamental que tanto a TC como a RM sejam realizadas utilizando meios de contraste intravenosos e que seja possvel realizar estudos multifsicos incluindo a fase arterial ps-contraste, imprescindvel para a deteco e caracterizao do CHC(27). Leses nodulares no fgado cirrtico podem ser separadas em duas grandes categorias: ndulos regenerativos e displsicos ou neoplsicos(29). Ndulos regenerativos representam reas de parnquima aumentadas como resposta a necrose e alteraes circulatrias. Ndulos maiores que 35 mm so chamados de macrorregenerativos, mas raramente so maiores que 20 mm. Ndulos com dimenses maiores que 20 mm so geralmente displsicos. Os ndulos regenerativos podem conter ferro, e nestes casos so chamados de ndulos siderticos(29). Apesar de histologicamente presentes em todos os fgados cirrticos, os ndulos regenerativos so vistos em uma minoria de pacientes na TC e em cerca de 50% dos casos na RM, sendo os ndulos siderticos mais evidentes(27,30). Tais ndulos podem

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Figura 6. Adenoma heptico na RM (setas). A: FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; B: FSE T2 sem saturao de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 em fase; D: GRE T1 fora de fase; E: GRE T1 ps-contraste fase arterial; F: GRE T1 ps-contraste fase portal. Notar acentuada queda do sinal da leso na seqncia GRE T1 fora de fase, indicando componente de gordura lesional.

mostrar-se espontaneamente hiperatenuantes na TC no-contrastada, e normalmente, na RM, apresentam-se com hipossinal nas seqncias ponderadas em T2, devido presena de ferro no seu interior. Nas seqncias ponderadas em T1 estes ndulos costumam apresentar discreto hipossinal ou isossinal ao parnquima heptico circunjacente e, menos freqentemente, hipersinal. Aps a injeo intravenosa de meios de contrastes, na TC e RM estes ndulos tipicamente no se realam na fase arterial e se impregnam de maneira semelhante ao parnquima heptico na fase portal, no sendo mais identificados(27) (Figura 7). Os ndulos displsicos apresentam caractersticas morfolgicas que ocupam posio intermediria entre as caractersticas encontradas nos ndulos de regenerao e no CHC. Uma das classificaes adotadas inclui ndulos displsicos de baixo grau, ndulos displsicos de alto grau, ndulos displsicos de alto grau com focos de CHC e o CHC propriamente dito. Os estudos histolgicos mostram que, medida

que se avana na classificao, decrescem os nmeros de tratos portais e acentuam-se as artrias no interior das leses. Estes achados so determinantes na caracterizao destas leses(27,29). Apesar do uso de tcnicas contrastadas multifsicas que incluem aquisies na fase arterial heptica, a TC e a RM ainda apresentam acurcia muito limitada na deteco do CHC. Estudos de correlao com fgados retirados de pacientes transplantados demonstraram sensibilidades da TC e RM na deteco da presena de CHC de 5968% e 50%, respectivamente. Alm disso, as sensibilidades na deteco do nmero total de leses foram de 3744% na TC e 50% na RM(28,31). Estes resultados so decorrentes da incluso de muitos ndulos inferiores a 1,0 cm de dimetro, notadamente difceis de serem detectados pelos mtodos de imagem. O CHC tem aparncia varivel na TC e RM. Apesar de o hipersinal nas imagens ponderadas em T2 da RM ser suspeito para CHC, o sinal das leses varivel, podendo

se apresentar com hipo, iso ou hipersinal em relao ao fgado adjacente nas imagens ponderadas em T1 e T2(27,31,32). Os pequenos CHCs, em sua maioria, so hipervascularizados, com realce preferencial na fase arterial do contraste e clareamento na fase portal, em que apresentam atenuao/sinal semelhante ao fgado circunjacente (Figura 7). Uma minoria dos tumores hipovascular e mais bem identificada nas fases portal e de equilbrio heptico(28,31). Leses grandes (> 5,0 cm) tendem a ser heterogneas, podendo apresentar necrose, metamorfose gordurosa e cpsula tumoral(27) (Figura 8). A princpio, qualquer ndulo hipervascular encontrado em paciente hepatopata deve ser considerado altamente suspeito de CHC e, principalmente, quando com mais de 2,0 cm de dimetro. Um sinal observado na TC e RM com contraste pode ajudar na diferenciao diagnstica com outras leses hepticas (p. ex.: ndulos de regenerao ou displsicos). O CHC, com certa freqncia, apresenta pseudocpsula fibrtica que se reala

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Figura 7. Carcinoma hepatocelular na RM (setas). A: FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; B: GRE T1 com saturao de gordura; C: GRE T1 ps-contraste fase arterial; D: GRE T1 ps-contraste fase de equilbrio. Notar sinais de hepatopatia crnica, com pequenos ndulos regenerativos siderticos esparsos, mais bem vistos com hipossinal nas imagens ponderadas em T2. O carcinoma hepatocelular no lobo esquerdo apresenta acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilbrio, com realce da pseudocpsula fibrtica.

Figura 8. Volumoso carcinoma hepatocelular na RM (setas). A: FSE T2 sem saturao de gordura, TE 180 ms; B: GRE T1 com saturao de gordura; C: GRE T1 ps-contraste fase arterial; D: GRE T1 pscontraste fase portal. O carcinoma hepatocelular apresenta sinal heterogneo em T2, acentuado realce arterial e clareamento rpido na fase portal, com definio de cpsula nesta ltima.

tardiamente, ou pode apresentar-se hipocontrastado na fase de equilbrio, em relao ao parnquima heptico adjacente(32). Alguns autores advogam a utilizao do lipiodol via arteriografia, que se liga preferencialmente s clulas tumorais e visto em exames de TC realizados tardiamente (aps pelo menos trs semanas da injeo do lipiodol intra-arterial)(33). Entretanto, este mtodo no vem sendo utilizado com freqncia para o diagnstico de CHC, pois, alem de invasivo, a intensa impregnao das leses prejudica o controle evolutivo e de viabilidade. Assim, o lipiodol tem sido usado associado a quimioterpicos e embolizao da artria heptica, como medidas teraputicas paliativas para os tumores no-ressecveis cirurgicamente ou em pacientes aguardando transplante heptico. A avaliao da eficcia do tratamento, apesar de difcil, deve ser realizada pela pesquisa de reas de realce pelo meio de contraste intravenoso, que usualmente traduzem viabilidade tumoral(33). O rastreamento do CHC indicado em pacientes com condies clnicas que permitam tratamento curativo, considerandose a idade, a existncia de co-morbidades e o grau de comprometimento da funo heptica. Embora seja comum em nosso meio a obteno de US abdominal e a dosagem srica de alfafetoprotena a cada seis meses, no existem estudos randomizados e controlados que avaliem a eficcia e o custo/benefcio destes testes. Em algumas regies do mundo, onde elevada a prevalncia de CHC, os testes de rastreamento so mais rigorosos e incluem dosagem de alfafetoprotena a cada dois meses, ultrasom de abdome a cada trs meses e TC ou RM a cada seis meses(26). O hepatocarcinoma fibrolamelar um tipo de hepatocarcinoma incomum que apresenta caractersticas clnicas (incluindo prognstico) e histopatolgicas distintas do CHC clssico encontrado no fgado cirrtico. Ocorre preferencialmente em pacientes jovens, sem hepatopatia de base e sem elevao de marcadores tumorais(34). Os aspectos do CHC fibrolamelar freqentemente encontrados na TC e RM incluem massas grandes em fgados no-cirrticos, lobuladas, bem delimitadas, heterogneas e com septos radiados e cicatriz

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central com componentes de fibrose. Calcificaes (mais bem avaliadas pela TC) so vistas em cerca de 50% dos casos, quase que exclusivamente na regio da cicatriz central. Os estudos dinmicos com meios de contrastes intravenosos evidenciam vascularizao preferencialmente arterial, heterognea. Nas imagens tardias h uma tendncia de impregnao persistente da cicatriz central, o que denota o componente fibroso de tal regio (Figura 9). Na RM, o tumor geralmente apresenta hipossinal em T1 e hipersinal heterogneo em T2, sendo que a cicatriz central possui hipossinal em T2. Tal aspecto ajuda na diferenciao de outros tumores que podem apresentar cicatriz central, especialmente a HNF, na qual a cicatriz central apresenta hipersinal nas imagens de RM ponderadas em T2(34). COLANGIOCARCINOMA Embora os tumores da via biliar no sejam o escopo de avaliao deste trabalho, descreveremos a seguir as caractersticas de alguns colangiocarcinomas que se apresentam como leses intra-hepticas e devem entrar no diagnstico diferencial de leses hepticas primrias. O colangiocarcinoma um adenocarcinoma que se origina do epitlio do ducto biliar. o segundo tumor primrio maligno mais freqentemente encontrado no fgado, depois do CHC. associado a litase intraheptica, cisto de coldoco, doena de Caroli, colangite esclerosante primria e infeco pelo C. sinensis(35). O tumor pode originar-se de qualquer poro do epitlio biliar e pode ser classificado em intra-heptico (perifrico ou hilar) ou extra-heptico. O colangiocarcinoma perifrico origina-se de ductos intra-hepticos secundrios e o hilar origina-se dos ductos hepticos direito e esquerdo ou da sua juno, quando recebe o nome de tumor de Klatskin(36). O colangiocarcinoma perifrico normalmente se apresenta como massa slida, bem delimitada, lobulada e com impregnao perifrica pelo meio de contraste na TC e RM. geralmente volumoso no momento do diagnstico, porque no costuma causar sintomas nos estgios iniciais, quando freqentemente no promove dilatao das vias biliares, ao contrrio da apresentao hilar. Costuma determinar dilatao focal

Figura 9. CHC fibrolamelar. Paciente jovem, sem hepatopatia. TC sem contraste: grande massa heterognea no lobo direito e com calcificaes centrais (A). TC com contraste: nota-se realce heterogneo e delimitao de outras leses no lobo esquerdo (B).

Figura 10. Colangiocarcinoma intra-heptico na RM (setas). A: FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; B: FSE T2 sem saturao de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 pr-contraste; D: GRE T1 fase portal ps-contraste. Leso heterognea com acentuada impregnao pelo meio de contraste. Notar discreta retrao capsular heptica adjacente.

de ductos biliares circunjacentes em cerca de 30% dos casos e retrao capsular (Figura 10). A persistncia de impregnao no tumor em fases tardias um achado freqentemente descrito e decorrente da presena de tecido fibrtico intralesional(3740). METSTASES HEPTICAS So as leses malignas mais freqentes do fgado. O diagnstico correto fundamental para a conduta teraputica e o prognstico. A informao precisa do nmero

e da extenso das leses pr-requisito para o sucesso da resseco cirrgica e monitoramento teraputico. No paciente oncolgico, alm do rastreamento de metstases hepticas, imperativa a diferenciao entre estas e outros ndulos hepticos benignos, comumente encontrados de modo acidental em estudos de imagem(41). A US tem sensibilidade limitada para a deteco de metstases hepticas, variando entre 50% e 70%(42). A maioria das metstases no-detectadas pela US so as pequenas, principalmente as menores que 1,0 cm,

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Figura 11. Metstase de neoplasia de clon. A: TC, fase portal; B: RM, FSE T2 com saturao de gordura, TE 90 ms; C: RM, GRE T1 fase portal. Leso nodular com discreto hipersinal em T2 na RM e realce anelar pelo meio de contraste nas fases portais (TC e RM).

ou as isoecicas em relao ao parnquima heptico. O aspecto mais caracterstico de metstase heptica na US o de leso hipo ou isoecognica ao parnquima circunjacente rodeada por um halo hiperecognico, o que confere leso o conhecido aspecto em alvo ou olho de boi. A presena do halo tem alta sensibilidade para o diagnstico de malignidade (cerca de 85%)(43). Apesar do menor custo e da maior disponibilidade, o mtodo apresenta menor reprodutibilidade em relao TC e RM, o que pode dificultar o controle evolutivo das leses(42,43). A TC, junto com a RM, considerada o principal mtodo de imagem para o rastreamento de metstases hepticas no paciente oncolgico, por oferecer melhor resoluo espacial e maiores sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade na deteco e caracterizao de leses focais hepticas. A TC tambm permite avaliar eventuais alteraes hepticas difusas associadas, alm de estudar o restante do abdome. A utilizao da tecnologia espiral, especialmente com tomgrafos utilizando mltiplas fileiras de detectores (multislice), oferece a possibilidade de realizar o estudo heptico sem e com contraste intravenoso em mltiplas fases (pr-contraste, arterial, portal e de equilbrio heptico), o que imprescindvel para a adequada avaliao do rgo, especialmente no contexto de malignidade. Possibilita, ainda, uma adequada avaliao das rvores arterial, venosa e portal hepticas. Reconstrues angiogrficas tridimensionais podem ser feitas, o que permite estabelecer a relao das leses com os maiores ramos vasculares(44,45). A maioria das metstases hipovascular e apresenta-se como ndulos hipoatenuantes em relao ao parnquima heptico na

fase portal, com realce heterogneo ou anelar pelo meio de contraste (Figura 11). Algumas neoplasias (p. ex.: carcinomas de clulas renais, de tireide, de mama, tumores carcinides, neuroendcrinos e melanoma) podem promover metstases hepticas hipervasculares, que so mais bem identificadas na fase arterial devido impregnao precoce e fugaz do meio de contraste, tendendo a tornarem-se isoatenuantes ao parnquima na fase portal(44,45) (Figura 12). Ndulos hipoatenuantes pequenos, especialmente os menores que 1,0 cm, podem ser de difcil caracterizao na TC. Nestes casos, a RM pode auxiliar na avaliao diagnstica, tendo em vista a alta especificidade do mtodo na caracterizao de pequenos cistos e hemangiomas, leses comumente presentes, inclusive no grupo de pacientes oncolgicos(46). A RM apresenta sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade muito semelhantes da TC na avaliao de leses hepticas secundrias. A tcnica convencional para avaliao do fgado utiliza o meio de contraste paramagntico por via intravenosa, com sries adquiridas durante as fases arterial, portal e de equilbrio heptico, semelhante TC. As imagens ponderadas em T2 so muito importantes na caracterizao das leses e representam uma vantagem adicional em relao TC, particularmente nas leses pequenas(42,46) (Figura 11). A utilizao de meios de contraste hepato-especficos, como o xido de ferro superparamagntico, parece aumentar a acurcia do mtodo na deteco de metstases, especialmente as de pequenas dimenses(47). No entanto, este tipo de meio de contraste no tem sido utilizado de forma rotineira no nosso meio, por causa do seu maior custo.

Figura 12. Metstases de neoplasia renal. TC fase arterial evidencia mltiplos ndulos slidos hipervasculares com realce anelar, assumindo aspecto em alvo.

CONCLUSO Com a disseminao de equipamentos de diagnstico por imagem e sua crescente utilizao, tem sido cada vez mais comum a ocorrncia de ndulos hepticos incidentalmente encontrados em exames de imagem ou em pacientes em rastreamento tumoral(4851). A evoluo tecnolgica destes equipamentos tem permitido detectar leses cada vez menores, o que dificulta a sua caracterizao e que pode ser ulteriormente comprometida pelas freqentes pseudoleses hepticas observadas em exames de TC e RM com contraste(52,53). Reconhecer os principais aspectos de imagem dos tumores hepticos mais comuns e algumas das suas caractersticas(54) pode ajudar o radiologista a contribuir concreta e positivamente na abordagem diagnstica e no manejo deste grupo de pacientes.
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