Rev. Logop. Fonoaud., vol. V, n. 2 (87-90), 1985.

LAS AFASIAS CRUZADAS

A PROPSITO DE TRES CASOS
Por M. Teresa Roig Rovira
Psicloga y logopeda asistente de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Servicio de Neurologa del Instituto Neurolgico Municipal (Hospital General de Ntra. Sra. del Mar), Barcelona

Josep Bagua Durich

Mdico residente del Servicio de Neurologa del Hospital de Bellvitge Prncipes de Espaa, Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Jordi Pea Casanova

Jefe de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Servicio de Neurologa del Instituto Neurolgico Municipal (Hospital) General de Ntra. Sra. del Mar), Barcelona

M. Garrido
Seccin de Foniatra. Servicio de ORL. Hospital Clnico, Salamanca

trmino afasia cruzada fue introducido por B. Bramwell (1899) para referir la presencia de hemipleja derecha y afasia en un zurdo o hemiplejia izquierda y afasia en un diestro (afasia por lesin hipsilateral en la mano dominante). Actualmente, se aplica a las afasias producidas por lesiones del hemisferio derecho en personas de dominancia manual derecha. Esto se debe a que aproximadamente el 60 % de los zurdos pueden presentar afasia como consecuencia de la lesin en el hemisferio izquierdo (Goodglass y Anafarel, 1959; Hecaen y Sanget, 1971). No obstante, entre los afsicos diestros, slo cerca de un 0,5 al 2 % tendrn lesin hemisfrica homolateral (Zangwill, 1967; Hecaen y cols., 1971). En este artculo presentamos tres casos de afasia cruzada con lesiones confirmadas por tomografa computorizada cerebral (TC). Nuestros resultados van a favor de una no correlacin entre la topografa lesiona1 y la semiologa clnica.

Caso 1 Paciente de 44 aos, manidextra, que 10 das antes del ingreso present un cuadro de cefaleas de aumento progresivo con localizacin occipitocervical. Al mismo tiempo, se inici la prdida de fuerza en las extremidades izquierdas. En los ltimos das hubo dos crisis de prdida de conciencia generalizada y desviacin de la comisura bucal hacia la derecha. Al ingreso presentaba estado estuporoso con escasa reaccin a los estmulos dolorosos. La exploracin de fondo de ojo revelo borramiento de los lmites papilares, midriasis bilateral, paresia facial izquierda y hemipleja izquierda. La TC evidenciaba imgenes hipodensas en el hemisferio derecho, con ligero efecto de masa y con amputacin del asta frontal del ventrculo lateral derecho. Asimismo, se observaba gran infarto vascular. Un estudio angiogrfico posterior fue normal. La exploracin neuropsicolgica manifest: lenguaje espontneo reducido, expresndose con agramatismo y dificultad articulatoria, distorsionando algunos fonemas y sin apraxia orofonatoria. Presentaba repeticin con dificultad de slabas, logatomos y en especial parejas de palabras y frases. La denominacin estaba ligeramente alterada, presentando algunas parafrasias de tipo fonmico.

Correspondencia: M. T. Roig Rovira. Servicio de Neuropsicologa y Logopedia. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Passeig Martim, s/n. 08003 Barcelona.

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Su comprensin del lenguaje, evaluada a travs del test de Boston, era deficitaria, disminuyendo los rendimientos a medida que aumentaba la complejidad del material verbal. Este dficit de comprensin se corrobor, asimismo, con el Token test, en el que slo obtuvo 14 puntos (importante dficit). En el lenguaje expresivo, tanto la agilidad verbal como no verbal fueron muy pobres. Su lectura presentaba dficit tanto en verbalizacin (realizando paralexias) como en comprensin. En la escritura se observ una notable alteracin, tanto en copia como en dictado, con perseveraciones, jergonografa y negligencia izquierda. Exista apraxia constructiva, ms evidente a la orden que en copia (quedando tambin aqu patente la negligencia hemiespacial). Caso 2 Paciente de 75 aos, manidextra, con antecedentes patolgicos de bronquitis crnica y en la que se instaura de forma progresiva una prdida de fuerza en las extremidades izquierdas y dificultad de expresin verbal. La exploracin neurolgica de entrada muestra: paresia del VII par inferior izquierdo, hemiparesia izquierda, hiperreflexia y Babinski izquierdos. Pruebas complementarias: ECG: AC FA. En gammagrafa cerebral se aprecia depsito patolgico del trazado (Tc 99 m) en la regin temporal derecha, cuyo TC detecta una imagen de baja atenuacin en el territorio de la arteria silviana derecha, con discreto efecto de masa compatible con un infarto temporoparietal derecho extenso. La exploracin neuropsicolgica puso de manifiesto un lenguaje espontneo reducido, expresndose con frases cortas que articulaba con dificultad. La repeticin de slabas era correcta, estando alterada la de palabras y logatomos, fracasando totalmente al intentar repetir frases. En cuanto a su comprensin del lenguaje, era capaz de sealar imgenes, identificar partes del cuerpo y realizar rdenes semicomplejas, pero tena dificultades en la comprensin de material verbal ms complejo. Su expresin oral, tanto verbal como no verbal, era escasa. La denominacin estaba alterada por parafrasias fonmicas. Conservaba la mecnica de la escritura. En copia y dictado realizaba perseveraciones en unos casos y omisiones en otros. En lectura presentaba serios dficit, tanto en verbalizacin como en comprensin. No exista apraxia ideatoria ni ideomotora. Caso 3 Paciente de 53 aos, con dominancia manual derecha y antecedentes de HTA de 9 aos de evolucin, que 4 aos antes del actual ingreso sufri un AVC del tronco cerebral. Ingreso en urgencias por presentar de forma subaguda

una hemiparesia izquierda proporcionada, que evoluciona en 48 horas a una hemipleja izquierda y trastornos de la comprensin y expresin verbal, con tendencia a la desviacin conjugada de la mirada a la derecha. Presentaba una negligencia del hemicampo izquierdo. La TC manifest un infarto temporooccipital derecho. La exploracin neuropsicolgica revel un lenguaje expresivo reducido, con un correcto nivel articulatorio y fonmico, pero con clara desintegracin de contenidos, fragmentado, expresiones de dificultad y falta de dinamismo. Se evidenci una anomia de produccin que mejor con la ayuda. Presentaba una leve afectacin de la comprensin verbal, evaluada a travs del Token test, en el que obtuvo 26 puntos. La repeticin de slabas, palabras y frases cortas fue normal, fracasando al aumentar la dificultad de las mismas. La fluencia verbal en asociaciones controladas fue muy deficitaria, obteniendo una puntuacin de 5 (nombres de animales en un minuto) y ll palabras que empiecen por la letra P (en tres minutos). No hubo alteraciones valorables de la lectura y de la escritura. En praxis constructiva, los rendimientos se hallaban dentro de la normalidad, quedando patente la negligencia del hemiespacio izquierdo (tambin valorado a travs del test de tachado de lneas de Albert).

DISCUSIN La afasia cruzada (AC) es an un tema controvertido. En una revisin de 70 casos, Joanette y cols. (1982) concluyeron que slo 10 no podan explicarse por factores genticos, ambientales o patolgicos. En una revisin reciente, Henderson (1983) encontr solamente 7 casos en la literatura que cumplieran los criterios estrictos de dominancia manual fuertemente derecha, monolingismo, edad adulta, falta de antecedentes de dao cerebral previo en el hemisferio izquierdo o en la infancia, test de lenguaje adecuado y afasia crnica posterior a una lesin isqumica del hemisferio derecho confirmada por CT cerebral o anatoma patolgica. Varios autores defienden que, independientemente de la localizacin de la lesin en el hemisferio derecho, existen unos rasgos semiolgicos caractersticos de la AC. Las descripciones ms frecuentes son de una afasia no fluente o con mutismo inicial, con agramatismo, errores parafsicos fonmicos, errores en

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la repeticin similares a los que se producen en el lenguaje espontneo, comprensin oral verbal buena o discretamente alterada, disintaxia en la escritura y buen pronstico. Puede haber o no praxia constructiva o bucofacial, al igual que trastornos visuoespaciales (Urbain y cols., 1978; Carr y cols., 1981; Joanette y cols., 1982; Puel y cols., 1982). Segn Puel y cols. (1982) y Habib y cols. (1983) durante la evolucin los pacientes pueden presentar una fase de jerga. En esta misma orientacin, Donoso y cols. (1980), en una revisin de 26 casos, estimaron que las caractersticas de la afasia cruzada seran independientes de la topografa de la lesin en el hemisferio derecho. Por otra parte, se han descrito varios casos de afasia cruzada fluente o con un cuadro clnico tpico de sndromes afsicos clsicos en el hemisferio izquierdo. Cabe mencionar tres afasias de conduccin (Haaland y Miranda, 1982; Assal, 1982; Henderson, 1983) una afasia sensorial transcortical (Carr y cols., 1981), una afasia anmica (Denes y Caviezel, 1981) y dos afasias de Wernicke (Henderson, 1983). La mayora de los casos seleccionados por Henderson (1983), incluyendo los suyos propios, eran fluentes. Este autor concluye que la localizacin del rea de infarto predice con certeza la fluencia del lenguaje, basada en los parmetros normalmente utilizados en lesiones focales del hemisferio izquierdo, y que la organizacin del lenguaje en el hemisferio derecho probablemente es equivalente a la del hemisferio izquierdo dominante. Basndonos en una dicotoma fluencia-no fluencia, nuestros casos no sugieren una correlacin entre la localizacin del infarto y la fluencia del lenguaje espontneo, tal como ocurre en lesiones del hemisferio izquierdo en pacientes diestros con dominancia cerebral izquierda para el lenguaje. El paciente con un infarto temporooccipital presentaba una anomia de tipo de produccin (Benson, 1979), habindose descrito en la literatura otro caso de anomia como manifestacin de una afasia cruzada (Denes y Caviezel, 1981). Generalmente se acepta el poco valor localizador de la afasia nominal en las lesiones del hemisferio izquierdo (Pea y Barraquer, 1983), por lo que es lgico aplicar el mismo principio en las afasias cruzadas. Los sntomas afsicos en los otros dos pacientes,

diestros, fueron causados por lesiones isqumicas agudas posteriores, temporoparietales, tal como demuestra la TC cerebral. En el examen neuropsicolgico aparece un lenguaje espontneo reducido (no fluente), con trastornos de la articulacin y errores fonmicos parafsicos, y en un paciente agramatismo. La relativa perseveracin de la comprensin, con discretos fallos en la repeticin y afectacin de la lectura y escritura, junto, con la no fluencia, confieren al cuadro afsico unas caractersticas de afasia de tipo de expresin, motora o anterior. Tal como establecen Joanette y cols. (1982), el cuadro clnico de las afasias cruzadas no es nico, pero su semiologa est prxima a las afasias de tipo Broca. En dos casos haba inatencin hemiespacial, y en uno alteraciones visuoconstructivas, lo que sugiere la preservacin en el hemisferio derecho de la dominancia para las funciones visuoespaciales y la atencin, hecho que se ha descrito en muchos pacientes con AC (Barraquer-Bordas y cols., 1963; Clarke y Zangwill, 1965; Assal y cols., 1981; Carr y cols., 1981; Haaland y Miranda, 1982; Henderson, 1983). Sin embargo, en algunos casos existe una dominancia invertida tanto para el lenguaje como para las funciones visuoespaciales y de atencin (Brown y Wilson, 1973; Zangwill, 1979; Denes y Caviezel, 1981; Henderson, 1983). Dada la persistencia de datos aparentemente contradictorios en la literatura, ser preciso que nuevos casos de afasia cruzada, diagnosticados mediante criterios estrictos y estudiados bajo una misma forma protocolizada, den datos ms concluyentes para abrigar una de las dos hiptesis, organizacin del lenguaje (en casos de dominancia del hemisferio derecho en diestros) difusa versus organizacin en espejo.

RESUMEN Se describen tres casos de afasia cruzada en pacientes diestros, que se manifiesta como una anomia de produccin en un caso y como una afasia no fluente con trastornos de la comprensin, lectura y escritura en los otros. Las lesiones, confirmadas por CT 89

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cerebral, fueron infartos temporooccipitales o temporoparietales derechos. Los hallazgos apoyan la hiptesis de una semiologa caracterstica para las afasias cruzadas, no correlacionable con la localizacin de la lesin. BIBLIOGRAFA
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