Sistemas de salud en el mundo Definiciones de sistema de salud (Atencin Mdica) Un sistema de salud abarca todas las actividades cuya

finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. (OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000). El sistema de salud (Atencin Mdica) puede ser visto, en sentido abstracto, como uno de los vehculos de la respuesta social organizada al perfil epidemiolgico de una poblacin. Modelos de sistemas existentes En general, se pueden clasificar segn fuente de financiacin, cobertura y tipo de prestacin, aunque siempre coexisten otras formas. Se reconocen cuatro modelos de sistemas de salud: 1. Modelo Universalista (servicios de salud): - Cobertura universal - Financiamiento estatal proveniente de la recaudacin de impuestos generales. - Provisin estatal de servicios a travs de hospitales y mdicos retribuidos por sueldo (vg. Gran Bretaa, Cuba, antigua URSS) 2. Modelo de seguro social (seguridad social o mixta): - Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso o residencia. - Financiamiento pblico a travs de un seguro social formado por aportes de beneficiarios y contribucin patronal y/o del Estado. - Provisin de servicios estatales y privados o slo privados (vg. Alemania, Holanda, Francia). 3. Modelo de seguro privado: - Cobertura restringida, - Financiamiento privado a travs de prepagos - Provisin por servicios privados. (vg. EE.UU., las ISAPRES de Chile) 4. Modelo privado: - cobertura restringida - financiamiento privado a travs del pago en oportunidad de la prestacin - provisin por servicios privados Los modelos de salud presentan diferentes formas de financiamiento, mbito de prestacin y formas de pago a los prestadores. En la mayora de los pases hay una mezcla de financiamiento, pago y tipo prestacin y formas de retribucin. Diferentes autores clasifican segn esos parmetros. Milton Terris, hacia 1980 deca que existan tres modelos de sistema de atencin mdica: de Asistencia Pblica, que predominaba en Asia, frica y Latinoamrica, representaba alrededor del 49% de la poblacin mundial. Estos pases eran en general subdesarrollados, con predominio de produccin primaria (agropecuaria o minera en bruto). La atencin mdica disponible para la mayora de la poblacin era provista por un sistema de asistencia pblica destinada a sectores de bajos salarios o indigentes con hospitales y centros de salud, financiados por impuestos generales. El sistema sola estar subfinanciado, los salarios a los mdicos y personal eran bajos. Adems de este modelo predominante, poda haber otros programas para trabajadores organizados por las agencias de seguridad social que, en general cubran a una poblacin de pequeo tamao (vg. mutuales, obras sociales). de Seguro de salud, que predominaba en Europa Occidental y Norteamrica y representaba alrededor del 18% de la poblacin mundial. Estos pases eran en general desarrollados, de economa capitalista. Haba muchas diferencias entre los seguros, los haba gubernamentales y no gubernamentales. En general, el seguro cubre slo a las personas empleadas y sus familias, y se financia con contribuciones de empleados, empleadores y fondos gubernamentales. La prestacin de los servicios se retribuye en pagos por honorarios a profesionales o establecimientos de salud contratados por los seguros. de Servicio Nacional de Salud, predomina en pases socialistas y alcanzaba el 33% de la poblacin mundial. Era de cobertura universal, se financiaba con fondos estatales. La mayora de los mdicos eran retribuidos por sueldo o por cpita. En los pases socialistas la administracin est a cargo de los departamentos de salud de los distintos niveles jurisdiccionales. Hay dos caractersticas centrales en este sistema, primero el nfasis puesto en la atencin ambulatoria y en segundo lugar la sectorizacin, unidad bsica del servicio, que tiene un equipo de salud de atencin primaria como puerta de entrada de los prestadores de mayor complejidad. SISTEMA DE SALUD DEL REINO UNIDO En 1942, aparece de la mano de Lord William Beveridge, el "Plan Beveridge", lineamientos de un amplio sistema nacional con cobertura para toda la poblacin

en todos los niveles de atencin. En 1948 el gobierno laborista a pesar de las presiones de las corporaciones mdicas, cre el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS). Las caractersticas centrales de este sistema eran:

Los problemas que tuvo el sistema fueron la remuneracin de los mdicos, la demora en la construccin de nuevos hospitales y el alza de los costos. Una de las modificaciones propuestas a partir de 1974 fue integrar o fusionar las redes sanitarias locales en otras zonales ms amplias. La reforma

1. Modelo de atencin primaria provista por mdicos generales y clnicas de asistencia ambulatoria, 2. Contencin de costos, por su posicin monoplica (nico comprador de servicios mdicos y de enfermera y varios tipos de medicamentos), 3. Sistema de control financiero centralizado

Con la reforma de 1990, los hospitales y otros servicios de salud, como los de ambulancias y los centros comunitarios, pudieron elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del NHS, con independencia del control de la autoridad local. En los hospitales de agudos, se separa rol de comprador y prestador de servicios. Las autoridades sanitarias distritales pueden actuar como compradores de servicios hospitalarios y contratar con prestadores servicios determinados con cargo de financiacin. Los mdicos generales pueden elegir convertirse en tomadores de fondos (fundholders) y adoptar el papel de compradores en nombre de sus pacientes contratando con hospitales la provisin de servicios pertinentes. La opcin final dentro de sta dicotoma comprador/prestador, para los hospitales estatales bien administrados, es cambiar de condicin, es decir escapar del control de autoridades distritales y convertirse en trust independientes y autoadministrados. El Sistema Nacional de Salud esta dirigido por un Comit Ejecutivo de Gestin central al que se reportan las autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos (156). Las autoridades sanitarias regionales asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus actividades, establecen contratos con los mdicos y deciden sobre inversin de infraestructura. De ellas dependen las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades de servicios sanitarios familiares y los mdicos de cabecera que manejan fondos. b) Modalidades de pago y financiamiento El NHS est financiado por impuestos generales (79% del gasto), contribuciones de empleados y empleadores (16%), aranceles cobrados a pacientes y otras fuentes (5%).

a) Organizacin y funcionamiento Se organizaba a travs de: Consejos ejecutivos: Este nuevo plan cre una red de Consejos Ejecutivos descentralizados que administraban la atencin ambulatoria y eran quienes pagaban las cpitas a los mdicos generales (General Practitioners), que en sus inicios atendan hasta 3500 personas y luego bajaron a 2.200 en promedio. (Roemer, 1980). Tambin de estos consejos dependan los odontlogos, pero estos reciban el pago segn el servicio prestado, y no todos los procedimientos estaban cubiertos. Los medicamentos se le pagaban al farmacutico, calculados segn frmula y el Servicio Nacional los cubra por completo. Pero en 1952, se impuso un copago, y a partir de 1960 aumentaron las restricciones, el Ministerio de Salud confeccion una lista de medicamentos recomendados. Juntas regionales de hospitales: El NHS cre tambin una red de Juntas Regionales de Hospitales, 15 en total. Tanto los hospitales estatales, como los privados, tenan grandes dificultades. En 1948 el Estado se hizo cargo de todos, menos de los religiosos y no hubo objeciones; es decir, se nacionalizaron los hospitales. As 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la estabilidad financiera. Las regiones hospitalarias se proyectaron cada una para 3 millones de personas con alrededor de 30.000 camas de hospital de todo tipo. Para la administracin hospitalaria, las Juntas Regionales de Hospitales nombraban comisiones de gestin en cada uno, con un rango de 1000 a 2000 camas. El gobierno central entregaba los fondos las Juntas y estas a las comisiones gestoras.

Los mdicos generales perciben una cpita anual por cada paciente aunque tambin reciben pagos adicionales por prcticas y servicios. Hay tres niveles de cpita segn la edad de los pacientes. Los mdicos de hospitales son asalariados y tambin pueden realizar prctica privada por fuera del NHS, dentro de ellos Los mdicos generales que manejan fondos estn logrando mejorar la respuesta de los hospitales a las necesidades de sus pacientes. A pesar de la universalidad de la cobertura existen marcadas diferencias entre los perfiles de morbimortalidad de las distintas clases sociales. c) Cobertura

As el parlamento aprob la Ley sobre el Seguro Obrero de Enfermedad que se financiaba en dos tercios con los aportes de los trabajadores y un tercio con las contribuciones de los empresarios. El seguro cubra el tratamiento mdico gratuito, frmacos y subsidio por enfermedad. El sistema cont desde sus inicios con una administracin autnoma a travs de las cajas de seguro de enfermedad. En 1884 entr en vigencia la primera Ley de Seguro de Accidentes y en 1889 la Ley de Seguro de Vejez e Invalidez que inclua a los obreros y a los empleados de bajos ingresos. En las primeras dcadas del siglo XX se ampliaron las coberturas de diversos infortunios y a distintos grupos sociales. a) Organizacin y funcionamiento

Toda a poblacin est cubierta por el NHS, y puede recibir atencin total e integral. Alrededor del 80% de los servicios ofrecidos en el marco del NHS son gratuitos Por otra parte, alrededor del 11% de la poblacin est cubierta por seguros privados d) Problemas del sistema: variaciones en el rendimiento entre hospitales y mdicos generales, escasez o falta de incentivos para estimular la calidad y la eficiencia, centralizacin excesiva con reduccin del mbito para la iniciativa local, asignacin de un lugar secundario al paciente.

Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han registrado cambios estructurales al sistema diseado por Bismarck en los 10 estados de Alemania Federal (occidental). En los estados de Alemania Democrtica (oriental) el sistema estaba centralizado con financiamiento y provisin de servicios estatales. Desde la unificacin de Alemania este ltimo sufri grandes modificaciones. El seguro social de enfermedad es obligatorio para todos los trabajadores en relacin de dependencia que no superen un tope de ingresos. Los trabajadores que ganan ms pueden ingresar como voluntarios. De este modo en Alemania Federal, el 75% de los trabajadores haban ingresado al seguro en forma obligatoria y el 13 % en forma voluntaria, es decir, el 88% de los trabajadores estaban en el seguro de enfermedad. El gobierno federal es el responsable de la poltica general y su funcin es brindar servicios de salud a toda a poblacin.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE ALEMANIA

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El sistema de seguridad social alemn fue creado por el canciller (1 Ministro) Otto Bismarck, en 1883, tenda polticamente a contrarrestar la avanzada de los partidos socialistas y socialdemcratas. El objetivo de Bismarck era adems no dejar atado el bienestar de la poblacin a las reglas el mercado. Sostena que, el bienestar de la poblacin no era resultado automtico del crecimiento econmico, por lo tanto la distribucin deba ser regulada sin limitar la libertad econmica, la idea entonces era, minimizar los efectos negativos de la distribucin que resulta de la economa de mercado.

Cada estado federado aprueba la legislacin federal y es responsable de su cumplimiento, pueden adoptar sus propias leyes mientras no estn en contradiccin con la federal. Adems tienen como funciones: 0. supervisar las cajas de enfermedad (Krankenkasse) y las asociaciones de mdicos, 1. administrar sus hospitales, 2. definir el nivel de inversin para cada establecimiento de salud acreditado.

La organizacin del sistema es de carcter mixto, con una estructura legal central y una administracin autnoma a travs de Cajas de Enfermedad. La prestacin de los servicios se realizaba en establecimientos estatales y privados. Las Asociaciones de Mdicos tanto de atencin ambulatoria como hospitalaria tenan una participacin activa en el diseo y control de sistema. Las Cajas de Enfermedad son organizaciones sin fines de lucro controladas por trabajadores y empleadores, que operan de manera descentralizada siendo la mayora de origen local. En 1990 el 86% de la poblacin alemana tena cobertura de seguro obligatorio o voluntario dentro de las Cajas de Enfermedad y el 11% contaba con seguros privados con pagos de una prima cuyo monto estaba relacionado con la edad. El 3% de la poblacin se financiaba con fondos de asistencia social o de entidades de caridad.

hospitales, que tienen su propia asociacin mdica, perciben salarios y la remuneracin depende de la especializacin y jerarqua.

c) Cobertura El criterio global para ser beneficiario del sistema es ser residente de Alemania. La cobertura es integral y de calidad. Combina servicios de alta tecnologa con atencin homeoptica.

d) Problemas del sistema La unificacin de Alemania trajo aparejado garantizar los principios de equidad para toda la poblacin. Para ello, los mdicos que ejercan en el Este debieron invertir tecnologa y adquirir un espacio fsico para la atencin ambulatoria. Hay exceso de mdicos y escasez de enfermeros. e) La reforma La reforma que se llev a cabo en 1993, impuls las siguientes medidas: * Homogeneizar las contribuciones a las cajas de enfermedad * Crear un sistema integrado que permita equilibrar financieramente las diferencias de los ingresos de las diferentes cajas, para aplicar la libre eleccin entre cajas y permitir la competencia. * Impedir el aumento de las contribuciones al seguro social. * Aumentar la conciencia de los asegurados para que abonen algn costo generado en su asistencia: copagos por medicamentos y 10 DM por da de internacin. * Ofrecer alguna asistencia bsica adaptada al nivel general de ingresos. * Incrementar la libre eleccin entre las distintas cajas a igual contribucin.

b) Modalidades de pago y financiamiento Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por partes iguales y el monto dependa del ingreso promedio de los miembros de cada caja, los valores oscilaban entre el 9% y 16% - con un promedio de 12,8% - del salario bruto y financiaban todas las prestaciones. Adems el seguro se extenda a discapacitados, jubilados que antes pertenecan al seguro y a los agricultores. Las fuentes de financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros obligatorios y voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gasto directo de las familias el 7%. Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o por honorarios de prestacin, pero la determinacin de los precios se fija en funcin de mantener constante los porcentajes de contribucin de los asegurados. Hasta 1960 el pago era por capitacin. Para atender a los asegurados los mdicos deben estar asociados a al Asociacin Regional de Mdicos de Atencin Ambulatoria. Estas asociaciones son las que pagan a los mdicos por las prestaciones brindadas. En 1987 se modificaron los valores relativos a los honorarios mdicos, para producir una redistribucin, jerarquizando ms a los mdicos de familia respecto a los mdicos especialistas. En tanto que los profesionales que atienden en

SISTEMA DE SALUD DE CANADA El sistema de salud canadiense tiene un modelo universalista, de seguro social. La salud es un bien social que garantiza a toda la poblacin cobertura integral y universal en las prestaciones bsicas independientemente de su capacidad de pago. El Sistema de Salud de Canad se encuentra organizado a travs de niveles diferentes de responsabilidades jurisdiccionales.

Las municipalidades y los departamentos regionales se ocupan del mejoramiento del medio y asumen la responsabilidad de la provisin de agua potable, tratamiento de desechos, inspeccin de alimentos, inmunizaciones, campaas de prevencin, etc. Los gobiernos provinciales o territoriales aseguran los servicios hospitalarios y mdicos. La autoridad provincial se responsabiliza de todos los aspectos referidos a la prestacin de atencin mdica, negociacin de los honorarios y salarios de los prestadores, determinacin presupuestos de funcionamiento e inversin y definicin de normas. El gobierno federal, a travs de su poder de compra, contribuye a nivelar los programas de salud, bienestar social y la prestacin de servicios bsicos en todo el pas. Este gobierno, a travs del Ministerio de Salud y Bienestar Social, financia y administra en forma directa los programas nacionales de promocin y proteccin de la salud y contribuye financieramente en una proporcin importante a los programas provinciales de Salud y de Servicios Sociales. Adems elabora los lineamientos polticos y las normas generales, promueve, supervisa y controla la calidad de alimentos, medicamentos e instrumental mdico. Los mdicos de atencin primaria representan un 63% del total de los profesionales; alrededor de 8 de cada 10 mdicos de atencin primaria son mdicos generales o de familia. La reforma La Ley Nacional de Salud de 1989 establece los siguientes criterios esenciales: * Administracin Pblica: Los programas deben ser administrados por entidades pblicas sin fines de lucro, que son responsables ante el gobierno provincial. * Cobertura integral: los programas deben cubrir todos los servicios esenciales tanto en la atencin ambulatoria como en la internacin * Cobertura universal: definiendo que el 100% de los asegurados tienen derecho a los servicios de salud asegurados (no incluyen las FFAA canadienses, la Gendarmera Real, que tienen otros regmenes y los residentes en el pas que no alcanzan el periodo de carencia) * Transferencia geogrfica: las provincias deben cobrarse entre s, los servicios prestados a sus residentes fuera de su lugar de residencia. * Accesibilidad: los regmenes provinciales deben evitar los obstculos en la atencin, prever el financiamiento de los servicios de salud y la remuneracin de todos los servicios de salud asegurados as como el pago de los hospitales.

El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los seguros con recursos que provienen de rentas generales y que ingresan a rentas generales de las provincias. Existe un programa federal de nivelacin por el cual se transfieren a las provincias ms pobres mayores recursos para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su poblacin. El sistema de salud contempla la existencia de seguros privados o pago directo en especialidades no cubiertas por el seguro. Modalidades de financiamiento, pago y control. Todos los hospitales estatales y la mayora de los privados obtienen sus ingresos del programa de seguro de salud. Los gastos hospitalarios son financiados mediante un presupuesto global basado en clculos de demanda, produccin y poblacin. Si la buena gestin hospitalaria permite ahorro sobre el presupuesto asignado, puede disponer del saldo para nuevas inversiones o proyectos. El pago de los profesionales en la atencin del primer nivel se realiza por acto mdico o prestacin cuyos valores se establecen a travs de un plan de tarifas acordado entre las asociaciones profesionales y el gobierno de cada provincia. La mayora de los mdicos hospitalarios perciben un salario. Para contener la tendencia al aumento de los costos, se realizan controles a travs de estructuras que incluyen el nivel federal, provincial y de comits de profesionales. Los programas de seguros contemplan modelos de atencin que permiten auditar el consumo inducido, pudiendo en los casos detectados establecer sanciones, suspensiones de matrcula y dbitos de lo facturado en exceso. Un sistema informtico compara los datos de la actividad de cada mdico con los ndices promedio establecidos, detectando las situaciones que caen por fuera de la norma. Todos los niveles de atencin son susceptibles de ser auditados. Los alcances del control incluyen la calidad de la atencin. Cuando los canadienses requieren atencin mdica presentan nicamente su tarjeta de seguro, no pagan por los servicios mdicos ni completan trmites administrativos, eligen libremente el mdico o dispensario que prefieren y utilizan los servicios cubiertos segn su necesidad. Efectuadas las prestaciones el prestador enva la factura a la provincia.

SISTEMA DE SALUD EN EE.UU. (resumen) Los colonos del siglo XVII sufrieron epidemias de viruela que, introducida por anteriores expediciones, haban diezmado a los indgenas. A partir de la Revolucin de la Independencia (1776), por temor a la fiebre amarilla, se constituyeron juntas locales de sanidad seguidas de comisiones de condados. En EEU, a diferencia de las naciones latinoamericanas, las instituciones se fueron creando de abajo hacia arriba, en vez de arriba hacia abajo. Dos dcadas despus se establecieron mdicos y hospitales para marinos mercantes, que eran muchos y nmadas el mar, financiado con aportes mensuales y contribuciones por toneladas trasportadas. Este sistema se ampli a personal civil y militar del Estado y a los grupos de pueblos originarios y el Servicio de Hospitales de Marina se convirti en Servicio de Salud Pblica y Hospitales de Marina, dirigido por un Cirujano General. Asimismo se fund un Servicio de Salud Federal para afrontar las diversas epidemias, en la dcada de l9l0. La situacin sanitaria negativa se conoci por el clebre informe Shattuck, encomendado por el Congreso (1850). La Gran Depresin econmica de 1929, que se extendi a todo el mundo, dej millones de desocupados. El gobierno demcrata del presidente Franklin D. Roosevelt (1933-l945) emprendi una poltica integral de recuperacin que llam el New Deal, creando, entre otras medidas, seguros sociales. Sin embargo no pudo poner en marcha un proyectado seguro de salud. Pocos aos despus de la Gran Depresin, con el auspicio de la Asociacin Americana de Hospitales, se crearon entidades no lucrativas para financiar parcialmente los gastos hospitalarios: la Blue Cross (1932) y la Blue Shield (1939) que reembolsan al beneficiario parte de los gastos Cuando a la empresa Kaiser le toc hacer grandes obras de infraestructura y despus barcos para la guerra, uno de sus mdicos propuso la cobertura de los trabajadores mediante un pago capitario mensual que funcion bien. Terminada la guerra la empresa abri el sistema al pblico en general y el seguro se llam Kaiser Permanente, con alrededor de 4,5 millones de adherentes. Este modelo se repiti a travs de otras organizaciones, aunque con la oposicin de las entidades mdicas tradicionales. Durante la 2 Guerra Mundial (1939-1945) se estableci que los beneficios sociales eran parte de los contratos de trabajo. Entonces se expandieron los seguros privados que para fines de la dcada de 1950 llegaron a cubrir a l28 millones de habitantes a los que financiaban por va de reembolso. Desde entonces el gasto de AM creci aceleradamente en relacin al PBI.
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En 1965 el gobierno demcrata (Kennedy-Johnson) promovi una ley de Seguridad Social en el Congreso, que estableci dos seguros: el Medicare (con administracin y financiacin federal, para cobertura de personas mayores de 65 aos cualquiera fuere su situacin socioeconmica) y el Medicaid (administrado por cada estado con participacin federal, para cobertura de indigentes). Estos seguros, basados en la solidaridad, si bien aumentaron la cobertura contribuyeron tambin al crecimiento del gasto en AM. En 1973 el Congreso promovi el control del gasto vinculando los seguros comerciales con nuevas formas de organizacin, el modelo fue el de las HMO (Health Maintenance Organization). Se tom como modelo la Kaiser Permanente y se comprometieron las universidades de Harvard, Johns Hopkins y Yale. El idelogo que asesor al presidente republicano Nixon desde l97l fue el Dr. John Elwood. As, las HMO se expandieron, incluso promovidas dentro del Medicare. Nacidas de entidades diversas adoptaron tambin formas distintas: 1) las PPGP, (Prepaid Group Practice) en las que un plan de salud, coordinador y administrativo, contrata a un grupo mdico y uno o ms hospitales; la adhesin es voluntaria, se paga una prima mensual por adelantado y a los mdicos y hospitales se les retribuye por capitacin; 2) las IPA (Individual Practice Asociacin) en las que tambin un plan de salud contrata mdicos pero de consultorios individuales a los que les retribuye por prestacin bajo auditara, y a travs de la Blue Cross, contrata los servicios hospitalarios, ambos en un rea geogrfica definida. Una variante de las IPA son aquellas en las que el mdico individual acta como "de cabecera" as como de "guardabarrera", en este caso son retribuidos por capita, y sin su autorizacin no se accede a prcticas especializadas o internacin A esto se agrega que a cada capitado se le asigna anualmente un valor de gasto, que el mdico debe controlar y, cada ao, compartir con el plan el supervit o el dficit. Esta pluralidad y fragmentacin de modelos si bien, en general, provee buena calidad de AM no llega a todos e involucra un gasto que ubica a los EEUU como el pas que mayor proporcin de su PBI dedica a la AM, alrededor del 15%. Sin embargo, con una poblacin del orden de los 400 millones de habitantes el sistema deja sin cobertura a aproximadamente 40 millones. Esta situacin gener diversas propuestas tendientes a un seguro de salud solidario, iniciado por la senadora demcrata Hillary Clinton y expresado en el controvertido proyecto que remiti al Congreso el Presidente Obama.

Sistema de Salud en Argentina (Sistema de Salud se refiere en este caso a la Atencin Mdica) SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA a) Introduccin El desarrollo de los sistemas de salud en el mundo es el resultado del sedimento histrico y de la configuracin de la estructura de un pas, determinada por factores econmicos, polticos, ideolgicos y culturales. No poseen independencia con respecto a ellos. Por tal motivo se pueden diferenciar los sistemas de salud segn los bloques de poder del pas al que pertenecen. En Europa Occidental los Sistemas de Salud estn determinados por la consolidacin de la clase trabajadora industrial a travs de sindicatos y por la accin de los partidos polticos que lograron constituir variantes del Estado de Bienestar. Tuvieron bien a la vista las consecuencias de obviar las necesidades y presiones de los trabajadores que, en Rusia llevaron a la Revolucin Bolchevique de 1917 con Lenin, Trotsky y posteriormente Stalin. A pesar de que los sistemas son diversos, puede hablarse de un modelo europeo, construido en el marco del Estado de Bienestar (Welfare State, con raz en la doctrina de Lord Beveridge) y donde el sistema se considera un servicio pblico, garantizado por el Estado, obligatorio y con cuotas aportadas por los trabajadores y los patrones. Sistemas similares se desarrollaron en Canad, Japn, Nueva Zelanda y Australia. En EEUU, por las condiciones histricas de su desarrollo, predomin la voluntad de las empresas capitalistas y se dio una estructura de mercado en el sistema sanitario, basado en la medicina privada y la no consideracin de la asistencia mdica como un servicio publico. El Estado no garantiza prestaciones a la poblacin, excepto, desde la dcada de 1960, a dos grupos (el Medicaid para los indigentes y el Medicare para los adultos mayores), con conceptos similares a los de la beneficencia. En Europa Oriental, la impronta de la Revolucin Bolchevique de 1917 y la da divisin de Europa despus de la 2 Guerra Mundial (bloque occidental y bloque oriental) dio lugar a que los Servicios de Salud que se constituyeron en los pases socialistas desde 1945 en adelante se hiciera sobre el concepto de Servicio Publico Gratuito a cargo del presupuesto del Estado. La cada del sistema sovitico ha llevado a que muchos pases de la regin desmantelaran parcialmente el sistema, generando modelos intermedios entre el original y el norteamericano.

En el Tercer Mundo, los sistemas poseen varias realidades diferentes. Un sector mayoritario y pobre de la poblacin es atendido por la medicina tradicional, asociaciones de beneficencia, o por el sector estatal financiado con la recaudacin de impuestos generales. Los sectores de altos ingresos tienen acceso a la medicina privada o a seguros privados (prepagos) y hay un tercer sector, de seguros obligatorios para trabajadores en relacin de dependencia (vg. obras o seguros sociales). El rasgo general de estos sistemas de salud del Tercer Mundo es su incapacidad para atender las necesidades sanitarias de toda la poblacin. Claramente inmerso en la caracterizacin que se hizo precedentemente de los Sistemas de Salud del Tercer Mundo y siguiendo una evolucin histrica, en Argentina se puede analizar conceptualmente en etapas: b) Evolucin histrica del Sistema de Salud en Argentina. 1.- Antecedentes: Durante la Colonia los cabildos se ocupaban de la salud. En cada ciudad haba una manzana reservada para construir un hospital donde fueran atendidos los pobres enfermos segn mandaban las Leyes de Indias; stos se fueron construyendo desde el siglo XVI. Los enfermos con recursos eran asistidos en sus casas. Haba pocos mdicos titulados, algunos ms cirujanos, boticarios y barberos. Predominaban los curanderos. Se producan frecuentes epidemias de viruela, sarampin y peste bubnica. Con la creacin del Virreynato de Buenos Aires (1776) se consolid el IMPACTO FUNDACIONAL: se cre el Protomedicato de Buenos Aires cuyo presidente fue el doctor Miguel Gorman, primera gran figura de la sanidad argentina por su extensa obra de acuerdo a las doctrinas de la poca: mejora de hospitales, control del ejercicio mdico, vacuna antivarilica, notificacin de enfermedades, aislamiento de enfermos infectocontagiosos, control de mercados, panaderas y de basurales, instalacin de letrinas. Adems proyect una Escuela y una Academia de Medicina. Con la Revolucin de Mayo de 1810 las autoridades (Primera Junta, Triunviratos y Directorio) gobernaron absorbidas por las guerras de la ra Independencia (proclamada en 1816). Se fund el Instituto Mdico Militar (1 escuela de Medicina). En 1820 cay la autoridad nacional del Directorio y la Salud qued a cargo de cada gobernacin. La de Buenos Aires (gob. Gral. Martn Rodrguez, ministro

Bernardino Rivadavia) cre el Tribunal de Medicina en reemplazo del Protomedicato, las Juntas Hospitalarias y el Departamento de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (1822). En la breve presidencia de Rivadavia (1826-1828) se hicieron mejoras en los hospitales, se dictaron reglamentos y se pusieron en manos de la Sociedad de Damas de Beneficencia. Durante el gobierno de J.M. de Rosas (1829-1832) hubo pocos recursos para la salud y se perdi la vacuna antivarilica. El doctor Francisco Javier Muiz prepar vacuna en el pas. Con la cada de Rosas en la batalla de Caseros (1852) se inicia la Organizacin Nacional. La Constitucin se proclam en 1853, pero la provincia de Buenos Aires no acept y se separ de la Confederacin Argentina. La unin se logr en 1862. La doctrina fue la del Higienismo. Se crearon el Consejo de Higiene Pblica y la Comisin Municipal de Higiene. Se fundaron los primeros hospitales de comunidades extranjeras (britnico y francs). Aproximadamente en 1880 lleg a Argentina el IMPACTO CIENTFICO con los progresos desarrollados en Europa. El doctor Guillermo Rawson, segunda gran figura de la Sanidad argentina, cre la Ctedra de Higiene de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (1872). Hizo un estudio epidemiolgico de los conventillos de la ciudad (equivalentes a las posteriores villas de emergencia). Sus grandes discpulos iniciaron programas especiales de salud: contra las enfermedades infecciosas (Dr. Jos Penna), contra la tuberculosis (Dr. Emilio Coni, que tambin promovi obras de saneamiento ambiental), se duplic el nmero de camas hospitalarias y se fundaron colonias para crnicos (Dr. Domingo Cabred). Comenzaron a fundarse los primeros sanatorios privados ya que los hospitales estaban dedicados a los enfermos pobres y los pudientes ya no podan ser atendidos en sus casas por los progresos de la medicina. La gran inmigracin de ultramar (1880-1912) aument la poblacin y las comunidades de inmigrantes, con pocos recursos, fundaron las mutuales de connacionales (Sociedades de Socorros Mutuos: italiana y espaola) que progresivamente erigieron sus propios hospitales. Se crearon el Departamento Nacional de Higiene y la Direccin General de Higiene (prov. Bs. As.).

Se produjeron epidemias de clera y la gran epidemia de fiebre amarilla de 1871 (en Buenos Aires 13.000 murieron sobre 200.000 habitantes). En materia de salud laboral el ministro Joaqun V. Gonzlez, en la 2 presidencia del General Roca, encomend a un mdico y abogado cataln un relevamiento de las condiciones en que trabajaban los obreros en las provincias del interior y en la capital. Las conclusiones llevaron su nombre Informe Bialet Mass, sobre el estado de las clases obreras en Argentina (1905). J.V. Gonzlez aspiraba a elaborar sobre esa base un Cdigo Nacional de Trabajo, que no tuvo andamiento en el Congreso Nacional. Sin embargo en 1915 ste sancion la ley 9688 sobre accidentes y enfermedades en el trabajo.
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Durante las presidencias radicales de Hiplito Irigoyen y Marcelo T. de Alvear, el director del Departamento Nacional de Higiene fue el Doctor Gregorio Aroz Alfaro quin promovi el desarrollo de programas centralizados y fue el precursor del materno-infantil. En la dcada de 1920 se inscribe la obra epidemiolgica del doctor Salvador Mazza sobre las enfermedades infecciosas del norte argentino. Fue Mazza quien defini los rganos blancos de la enfermedad de Chagas y quien cre el MEPRA (Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina). 2.- Organizaciones de financiamiento y provisin de atencin mdica Las organizaciones de provisin de servicios, fragmentadas y heterogneas, reproducen las caractersticas de la sociedad que las contiene. En este contexto las Mutualidades toman a su cargo la cobertura de riesgos vitales, entre ellos, la enfermedad. Son fuente de financiacin de base solidaria y voluntaria para la atencin del enfermo. Los proveedores de atencin en general establecidos en consultorios independientes se vinculan de mltiples formas con ellas. En algunos casos las funciones de financiamiento y provisin de servicios aparecen integradas, como en el caso de la esfera estatal, los hospitales de las comunidades, algunas mutualidades, empresas de atencin mdica o cooperativas profesionales. Para la atencin de los indigentes haba organizaciones que mediaban entre la caridad privada y la responsabilidad estatal con organizaciones administradas por el Estado y otras que lo eran por la Beneficencia.

En el mbito privado coexistan empresas privadas, mutualidades y hospitales de las comunidades. La provisin de los servicios estaba a cargo de los mdicos que brindaba su atencin en forma gratuita en los hospitales y que perciban honorarios en sus consultorios en forma particular o asociados a algunas de las mutualidades. La oferta de especialistas, escasa, lo era por aparatos: otorrinolaringologa, corazn y pulmn, venreas o nios. A principio del siglo XX se ampla la capacidad instalada, particularmente en la Capital con dependencia nacional, municipal y de las sociedades de beneficencia. Las condiciones de los hospitales municipales distaban de ser ptimas. El financiamiento de la atencin estaba integrado muchas veces con la provisin del servicio como en el prestado por el Estado, las organizaciones de beneficencia y los hospitales de la comunidad. En los servicios municipales y de Beneficencia la atencin era gratuita slo para los pobres de solemnidad, y eran considerados tales los enfermos que carecieran de todo recurso mientras que se calificaba simplemente como pobres a aquellos que aun aptos para el trabajo posean algn recurso propio o reciban auxilio de sus familias, de sociedades o de particulares. La condicin de pobre deba ser certificada por el comisario o el presidente de la Comisin Auxiliar de Higiene parroquial. En las instituciones de la beneficencia y en los hospitales de colectividades haba una clasificacin de acuerdo a sus capacidades de pago. Los profesionales derivaban sus pacientes privados a comodidades diferenciales en esos mismos hospitales y podan cobrar sus honorarios. Las mutualidades representan una forma organizativa preocupada por el financiamiento de la atencin mdica por los sectores de menores recursos, bajo formas de autogestin. La multiplicidad de orgenes revela un mosaico de identidades y propsitos en el que es posible reconocer la fragmentacin que caracterizar ms tarde a las Obras Sociales. Las personas se agruparon por pases de origen, por oficio, por su condicin de obrero, por reparticin pblica, promovidas por los socialistas o los catlicos. Otro tipo de asociacin se form en grandes empresas que descontaban un porcentaje a sus trabajadores para asegurarles cobertura mdica y subsidios por enfermedad. Los objetivos de las mutualidades eran la atencin mdica y farmacutica, compensar la prdida de salarios por enfermedad, gastos de sepelio y ayuda a los familiares de los socios fallecidos. Los ingresos, el nmero de aportantes y la

concentracin de aportes eran variados segn las Mutualidades entre las que haba ricas y pobres y con gastos per cpita muy variados. El Estado nacional estaba representado en salud por el Departamento Nacional de Higiene que dependa del Ministerio del Interior y la Comisin Asesora de Asilos y Hospitales Regionales que dependa del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto. Perodo 1945-1955. La poltica de salud seguida en esta poca no solo refleja rasgos idiosincrsicos locales sino tambin las concepciones que se desarrollan en el mundo, vinculados a la creciente injerencia estatal en la salud (nace el Sistema de Salud Ingls, se constituye la OMS -Organizacin Mundial de la Saludy se impone el concepto de Salud Pblica, del derecho a la salud y a la universalizacin de las coberturas mdicas). Se crea primero la Secretara y despus el Ministerio de Salud siendo su primer titular el Dr. Ramn Carrillo, tercera gran figura de la sanidad argentina. Prevalece la idea del Estado como prestador y planificador hegemnico de la totalidad de los servicios de salud, se duplica la capacidad instalada y se nacionalizan todos los establecimientos pblicos de la Beneficencia. Simultneamente se impulsa la creacin de entidades mutuales por rama de produccin de asociacin voluntaria u obligatoria segn su convenio colectivo, que desarrollan importantes actividades mutuales. Desde su inicio estas mutuales manifiestan la tendencia a canalizar recursos a los sanatorios privados, rechazando la oferta estatal, a la vez que aspiran a crear sus propios servicios asistenciales. No ha aparecido aun la medicina comercial de las prepagas. Periodo de 1955 a 1977. La ruptura poltico-institucional que provoca la cada del gobierno del General Pern conduce a una descentralizacin de la planificacin de los servicios de salud. La OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) en 1957 recomienda transferir los hospitales nacionales a las provincias, lo que se hace sin transferencia simultnea de los recursos, y provoca un rpido deterioro de los establecimientos y la disminucin de la oferta de servicios estatales. Simultneamente se observa la expansin del Sistema de Obras Sociales, que transita desde la voluntariedad hacia la obligatoriedad de afiliacin, se incrementa en forma anrquica la capacidad instalada privada, potencindose mutuamente ambos fenmenos y neutralizando la hegemona del sector estatal. En 1956 se produce la mayor epidemia de Poliomielitis (6.500 casos notificados) que con sucesivos brotes, comienza a controlarse con la vacuna Salk primero, y la Sabin despus, en la dcada de 1960.

En este periodo se observa el desarrollo de corporaciones de Prestadores Mdicos, Bioqumicos, Farmacuticos, Odontlogos y Clnicas y Sanatorios. Los sectores profesionales generan dos tipos de entidades, las de tipo gremial y las colegiadas de carcter tico-acadmico. Tambin se instala la idea del desdoblamiento entre la posesin patrimonial de los establecimientos de salud y la financiacin, tanto en el mbito estatal como privado. Bajo la presidencia del Dr. Arturo Frondizi, ministerio a cargo del Dr. Hctor Nobla, se promovi el planeamiento sanitario, se impulsaron los programas especiales, se fortaleci la descentralizacin hospitalaria con apoyo presupuestario, la educacin mdica y el rgimen de Residencias Hospitalarias. La doctrina del Higienismo se reemplaz por la del Sanitarismo, impulsada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires (ESPUBA). En la provincia de Buenos Aires se cre una innovadora Reforma Hospitalaria. Bajo la presidencia radical del Dr. Arturo Illia, el Ministerio a cargo del Dr. Arturo Oativia, cuarta gran figura de la sanidad argentina, que desarrollaron programas de atencin primaria, y promovieron las leyes de medicamentos (una cientfica y otra econmica) en plena expansin de los laboratorios farmacuticos. Con el advenimiento de la dictadura del General Ongana en 1966 se profundiza el cuadro descrito de consolidacin del sector privado y se reflotan los programas de descentralizacin y transferencia de hospitales nacionales a las provincias y municipios. Adicionalmente se universaliza el Sistema de Financiamiento de la Atencin Mdica, incorporando a todos los trabajadores en relacin de dependencia (ley 18610), a los jubilados y pensionados (ley 19032) y se desarrollan las Obras Sociales provinciales. De esta forma la Seguridad Social se expande hasta los limites fijados por la poblacin con capacidad contributiva, cubriendo las partes de los habitantes del pas. En esta etapa suceden algunos hechos que se destacan ya que se crea la autoridad de aplicacin de la ley 18610 (el Instituto Nacional de Obras Sociales), que procura regular y planificar el sistema, se aprueba un Nomenclador Nacional que establece el costo desagregado de las Prestaciones Profesionales (lo que multiplica las prcticas de diagnstico y tratamiento y favorece la incorporacin de tecnologa en desmedro de la medicina clnica), se crea el PAMI (que al involucrar el 25% de los afiliados al sistema adquiere un papel regulador en algunos de los mercados del pas) y se fortalecen las Instituciones Intermedias de prestadores que se transforman en intermediarias en los circuitos de facturacin y pago de las prestaciones, adquiriendo rentas financieras y intereses propios de la corporacin. Aparecen oligopolios bilaterales en la contratacin de los servicios.

Durante el periodo democrtico 1973/76 se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud con el propsito de conformar un Sistema nico con eje en la Medicina ra Estatal que asegurara el acceso igualitario a toda la poblacin. Es la 3 presidencia del Gral. Pern y SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) es ideado por su ministro el Dr. Domingo Liotta que entra en conflicto con los gremialistas por sus OOSS. En esta etapa se consolida el sistema de Obras Sociales como eje del sistema prestacional, donde cada sindicato desarrolla su esquema prestacional de acuerdo a su propio criterio y es notoria la escasa capacidad del Estado para reglamentar y coordinar el sector. Periodo desde 1977 a 1990. Crisis del modelo. La sancin del Nomenclador Nacional, que privilegia la utilizacin de tecnologa (junto a la sobrevaluacin de la moneda nacional) influy para que se incorporara tecnologa de alto costo y se incrementara la capacidad instalada privada. Los hospitales privados se adaptan rpidamente a esta situacin, pero los Hospitales Estatales pierden el manejo de los recursos de alta complejidad, se desfinancian por el achicamiento de los presupuestos y hay un pase parcial de la docencia, investigacin y residencias a mbitos privados. Se establecen convenios desde la Seguridad Social con pago por capitacin a las entidades intermedias (gremios profesionales y cmaras de clnicas) que pagan las prestaciones por acto mdico a sus afiliados. En las grandes ciudades se incrementan las prepagas. Las entidades de prestadores comienzan a entrar en crisis como consecuencia de los variados y a veces contradictorios roles que juegan, se saturan los mercados, aparece la hiperinflacin (con el quiebre de los mecanismos de financiamiento tradicionales). Todo conduce a la sensacin generalizada de quiebra del sistema. Simultneamente la estructura estatal es crecientemente abrumada por los antiguos usuarios y las demandas de los nuevos pobres ante la cada de las fuentes de trabajo y el incremento del empleo en negro que simultneamente desfinancia a las Obras Sociales. A mediados de la dcada de 1980 se sanciona la Ley del Seguro Nacional de Salud tratando de integrar la oferta en torno a las Obras Sociales. Bajo la presidencia radical del Dr. Ricardo Alfonsn, su Ministro de Salud Pblica, Dr. Aldo Neri, intenta un nuevo modelo de Servicio Nacional, el Servicio Nacional de Salud (SNS) que fracasa como el de Liotta, por presin sindical. Periodo desde los `90. En la dcada de 1990 la reforma del sector salud se inscribe en el marco de las llamadas reforma de segunda generacin del Banco

Mundial y del BID que intentan reconvertir lo social para poder hacer viable la reforma econmica. En el subsector estatal se llevan a cabo dos estrategias: 1) el Hospital Pblico de Autogestin donde se intenta transformar los Hospitales Pblicos en unidades autogestionadas eficientes, que obtuvieran sus recursos por el arancelamiento de los servicios a las personas que podan pagarlos y a los financiadores de salud como las OOSS, quedando la gratuidad para los indigentes, todo ello con poco xito por vallas a una real descentralizacin; 2) la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias. 3) en el sector de OOSS se intenta abrir la competencia entre ellas, promoviendo la libre eleccin de los afiliados, y la reconversin de las OOSS. Proceso que tuvo poco desarrollo por los intereses afectados y su utilizacin como moneda de negociacin poltica con los sindicatos. A modo de sntesis puede decirse que la atencin mdica en Argentina descansa en cuatro Subsectores: 1) La Medicina Estatal que se financia con rentas generales, en hospitales de propiedad provincial o municipal (muy pocos nacionales) y Atencin Primaria, en general, municipal, que atiende aproximadamente al 50% de la poblacin. Su clientela son las personas de menores recursos, con cobertura de obras sociales pobres o solo aparente y los desocupados. 2) Las Obras Sociales, Nacionales (sindicales por rama de produccin, estatales, de administracin mixta -vg. INSSJyP o PAMI- y de personal directivo y otras), Provinciales (que dan cobertura a empleados pblicos, que son sus afiliados obligatorios) y que atienden aproximadamente al 40 % de la poblacin, 3) las Prepagas que atienden al 10 % de las personas, en grupos de mayores recursos. Las regulaciones por parte del Estado no han sido efectivas y sus polticas de salud se subordinaron a las cambiantes posiciones gubernamentales 4) la Medicina privada que se financia de los pagos de las Obras Sociales y Prepagas por sus beneficiarios y, en nfima proporcin, del pago direcyo de los asistidos. c) El Sistema de Salud actual en Argentina. Como se ha sintetizado el Sistema de Salud argentino provee servicios a la poblacin a travs de 4 subsectores: el subsector Estatal, el Privado, el de la

Seguridad Social y el de las Prepagas. Suele caracterizarse esta compleja red de subsectores prestadores como un sistema fragmentado, es decir con escasa integracin (justamente una de las principales necesidades en una red), que es una de las causas de su mal funcionamiento. Las Obras sociales son casi 300 instituciones, entre las principales, las obras sociales sindicales (80 % de ellas) y por las de administracin mixta, la ms grande: el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados conocido como PAMI. El subsector Estatal sufre una subdivisin jurisdiccional (nacional, provincial y municipal) y poco coordinado. Estas diferentes jurisdicciones, por intento de ejercer autonoma, colaboran poco entre ellas. El subsector privado esta conformado por los servicios financiados por pagos de Obras Sociales y prepagas as como por pagadores directos. Para colmo el Estado como regulador, ejerce poca injerencia en este subsector, quedando por fuera de las polticas sanitarias y sin funciones redistributivas. El subsector de prepagas que aprovecharon las pocas de muy alta inflacin, actualmente aumentan incesantemente sus primas. Las principales tienen hospitales y policonsultorios propios.

Planificacin Cuando se habla de planificacin, se suele utilizar el trmino con dos alcances diferentes, pero que en nuestra concepcin no disociamos: la planificacin como elaboracin de planes, programas y proyectos. la planificacin como proceso y estrategia. Con mucha frecuencia, la idea que se tiene de la planificacin, tiende a que sta sea concebida slo como algo cristalizado en planes, programas y proyectos, presentados en un libro o documento escrito. Pero la planificacin no se agota en eso. Como bien lo explica Matus, debemos entender la planificacin como una dinmica de clculo que precede y preside la accin, que no cesa nunca, que es un proceso continuo que acompaa la realidad cambiante. Ahora bien, considerar a la planificacin como proceso, implica plantearse varias cuestiones: concebirla como algo permanente y establecer un sistema de planificacin, en el que se hacen y elaboran planes y programas, no como un plan-libro, sino como un plan situacional. Para ello es necesario crear un conjunto de organismos, mecanismos y relaciones funcionales, a travs de los cuales la Administracin Pblica y la Sociedad Civil con sus actores sociales y diferentes organizaciones, directa o indirectamente estn integrados en este proceso. Esto supone mucho ms que la total articulacin entre los responsables polticos, los cuadros de la Administracin Pblica y los planificadores. En el caso de la planificacin situacional o estratgica implica la concertacin de todos los actores sociales involucrados en la sociedad global y teniendo en cuenta la totalidad social en cuanto el contexto ms amplio (y a la vez condicionante) de las reas de intervencin que han sido (o van a ser) planificadas. Esto conduce a prestar atencin a los diferentes actores y sectores sociales, que buscan sus propios objetivos, con sus propias apreciaciones/valoraciones de cmo debe ser la sociedad, y que desarrollan sus propias estrategias para el logro de sus objetivos. Los objetivos diferentes de los distintos actores crean un escenario de conflicto, de inestabilidad e incertidumbre. Consecuentemente, lo que uno quiere hacer (lo planificado), puede encontrarse con oposiciones, coincidencias (totales o parciales) de otros actores sociales. Esto implica concebir la propia planificacin, teniendo en cuenta lo que los otros pretenden realizar. De lo dicho resulta claro que la planificacin aparece como una funcin inherente a todo proceso de accin o de actividades que procura alcanzar determinados objetivos. Tres conceptos aparecen ligados al de planificacin, a saber: racionalidad, conocimiento de la realidad y adopcin de decisiones.

Misin- visin Una de las primeras tareas a las que se enfrenta una organizacin es la de definir la Misin y Visin de la misma, como herramientas para darse un rumbo, as como para articular y comunicar sus valores. Es necesario establecer una misin y una visin desde el principio considerando que estas definiciones son un paso ms diferenciado de las atribuciones y competencias que se reflejan en la legislacin que regula la organizacin. El establecimiento de la misin implica la identificacin del qu y el para quin se llevan a cabo las actividades de la organizacin, siendo insustituible para planificar la organizacin. A la hora de escribir la misin de su organizacin, deben responderse las siguientes cuestiones desde el punto de vista del cliente/usuario del servicio y los grupos de inters: Quines somos? Qu hacemos? Para quin lo hacemos? Por qu lo hacemos?

Criterios para el establecimiento de la Misin Identificar el propsito general de la existencia de la organizacin, segn lo establecido en la legislacin o sus estatutos. Identificar las necesidades bsicas o aquellos problemas que la organizacin pretende solucionar. Identificar a los clientes, usuarios o destinatarios de los servicios (ya sean internos o externos). Identificar las expectativas y requisitos de los clientes, usuarios o destinatarios de los servicios y grupos de inters; los servicios y productos que satisfacen esos requisitos y los procesos y recursos que emplea la organizacin para ello. Favorecer el desarrollo de medidas del rendimiento que reflejen los requisitos de los clientes y grupos de inters. Pasos para definir la visin La definicin de la visin deber responder a las siguientes tres preguntas: Qu es lo que quiere la organizacin?

Cules son sus aspiraciones? Cmo desea la organizacin ser reconocida por los clientes, empleados y la sociedad en general? Cmo mejorar la organizacin la calidad de vida de aquellos que emplean sus productos o servicios?

NIVELES OPERACIONALES Plan, Programa, Proyecto Si bien estos tres trminos en el lenguaje corriente pueden utilizarse indistintamente, dentro del lenguaje de la planificacin se utilizan con alcances muy diferentes. Cada uno de estos trminos indica distintos niveles de concrecin. El plan es el trmino de carcter ms global. Un plan hace referencia a las decisiones de carcter general que expresan los lineamientos polticos, las prioridades, la asignacin de recursos acorde a esas prioridades, las estrategias de accin y el conjunto de medios e instrumentos que se van a utilizar para alcanzar los objetivos propuestos. Desde el punto de vista de la Administracin Central, el plan tiene por finalidad trazar el curso deseable y probable del desarrollo nacional o de un sector. Un programa, en sentido amplio, hace referencia a un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades, servicios o procesos expresados en un conjunto de proyectos relacionados o coordinados. De este modo podemos hablar de programas de la tercera edad, programa de construccin de escuelas, programa de salud materno-infantil, etc., que forman parte de un plan ms general. Puede decirse, asimismo, que un programa operacionaliza un plan mediante la realizacin de acciones orientadas a alcanzar los objetivos propuestos dentro de un perodo determinado. Un proyecto hace referencia a un conjunto de actividades concretas, interrelacionadas y coordinadas entre s, que se realizan con el fin de producir determinados bienes y servicios capaces de satisfacer necesidades o resolver problemas. MOMENTOS DE LA PLANIFICACION ESTRATEGICA Matus distingue cuatro momentos en la planificacin estratgica: 1. 2. 3. 4. analtico/explicativo normativo estratgico tctico/operacional

secuencia lineal y rgida. Por el contrario, al tener que operar en escenarios diversos el plan se va reformulando y reajustando permanentemente en operaciones cambiantes segn las circunstancias. Ningn plan se hace de una vez para siempre. Por aproximaciones sucesivas, segn vaya cambiando el contexto y los escenarios en que se aplica, el plan va incorporando lo nuevo y lo incierto, las posibilidades y los conflictos de la coyuntura. Dentro de este marco se deben entender los cuatro momentos de la planificacin. 1.- Momento analtico/explicativo En este momento se trata de responder a la cuestin qu pasa?, cul es la situacin de la que partimos? Es el momento de la formulacin del diagnstico. Dentro de l se identifican los problemas, aspectos de la situacin con los que no hay satisfaccin o resolucin, se seleccionan y priorizan los principales. Toda vez que se consideran desde la perspectiva de diversos actores se definen tambin los conflictos y se analizan sus posibles causas. 2.- Momento normativo Aqu se trata de responder a la cuestin del deber ser del plan; hace referencia a lo que se quiere llegar. El deber ser expresa la situacin objetivo y de ella se deriva el arco direccional del plan y las estrategias de accin. La cuestin fundamental es: a dnde queremos llegar?, qu camino ir haciendo para transformar la situacin inicial de acuerdo a la situacin objetivo a la que se quiere llegar? 3.- Momento estratgico A partir de la situacin inicial (momento analtico-explicativo) y teniendo en cuenta la situacin objetivo (momento normativo), habr que recorrer un camino que supone un conjunto de acciones que se dan en el sistema social, en un juego incierto de inter-retroacciones. Para actuar eficazmente, se hace necesario el clculo situacin interactivo entre todos los actores y factores sociales presentes en la situacin, ya sea su papel positivo, negativo o neutro. 4.- Momento tctico/operacional Es la fase en la que se producen los hechos u operaciones que van provocando el cambio situacional. Se recorre un arco de coyuntura que el citado Matus define como el camino que media entre la situacin inicial y la situacin inmediata siguiente que un actor estima posible. El arco situacional se refiere a la va de transicin entre dos situaciones inmediatas cualesquiera que permiten avanzar hacia el cumplimiento del plan o programa. Las estrategias se formulan sobre la base del anlisis de la matriz F.O.D.A. (Fortalezas. Oportunidades. Debilidades. Amenazas).

Estas fases o momentos se van formulando simultneamente en un diseo que nunca termina. De ah que no deban concebirse como momentos de una

Diagnstico interno: Se refiere a aquellos aspectos o capacidades internas de la organizacin para hacer frente a los retos del entorno, tales como productos, recursos humanos, tecnologa, insumos, administracin, etc. FORTALEZAS: Condiciones o recursos internos que favorecen por su calidad el desarrollo de actividades y logros de objetivos. DEBILIDADES: Condiciones o recursos internos que entorpecen el desarrollo de actividades y el logro de los objetivos.

Diagnstico externo. El diagnstico del medio externo (entorno) tiene como objetivo identificar y prever los cambios que se producen en trminos de su realidad actual y comportamiento futuro. OPORTUNIDADES: se identifican condiciones que pueden producir impactos favorables a las actividades y objetivos. AMENAZAS: se identifican condiciones que pueden producir impactos desfavorables a las actividades y objetivos de la organizacin Hay que prepararse para aprovechar las oportunidades o para minimizar las amenazas. OBJETIVOS ESTRATEGICOS 1. 2. 3. 4. Criterios para su redaccin: Deben aludir a cambios o mejoras en la realidad y/o en la organizacin. Deben redactarse en lenguaje claro y sencillo. Deben ser producto de la participacin de todas las personas que trabajan en la organizacin (directivos y empleados) No deben fusionar varios objetivos en uno, pues dificulta su evaluacin.

Caso: Gestin Hospitalaria. Gestin General. Proyecto de organizacin y evaluacin de una sala de Clnica Mdica en un hospital provincial interzonal general de agudos 1.- Mtodos: alternativas de anlisis:

abandono, permanencia en la sala de pacientes crnicos, tratamientos radioterpicos diarios prolongados en pacientes del interior de la provincia. En la sala estudiada es de 15,35 das (lo aconsejado para Clnica Mdica de un hospital estatal es de 10 a 18). El diagnstico temprano mejorar si existen normas y auditora. Para ello se propuso estandarizar protocolos de estudio y tratamiento y hacer auditora. Para la agilizacin de los turnos se propuso informatizacin: evitar traslados para solicitar turnos, recibir resultados; agilizar interconsultas. Para afrontar los problemas sociales se propuso reunin peridica con el servicio social. Para pacientes que necesitan radioterapias prolongadas y que ocupan una cama de agudos se propuso alojamiento aparte.

a) b)
2.- Recursos

proceso en la sala diariamente por unidad paciente desde su internacin hasta el egreso evaluacin general de los indicadores

Los recursos son los fsicos, humanos y financieros. Los primeros incluyen componentes edilicios y equipamiento. El recurso fsico utilizado es la cama de internacin o censable, que es la suma de las camas habituales para internacin. La capacidad de camas es el nmero ptimo y las camas de dotacin son realmente las instaladas, y las disponibles son las preparadas para uso inmediato (algunas de dotacin pueden estar anuladas vg. por mantenimiento). 3.- Indicadores a) Indicadores de Proceso: Censo diario. Es el nmero de enfermos que estn ocupando camas en un momento dado. Se registra siempre a la misma hora cotidianamente. Promedio de das de estada. Es el cociente entre el total de das-paciente (se anotan los das que cada paciente estuvo internado y se suman dos das de todos los pacientes) y el nmero de pacientes egresados en cualquier condicin (curado-mejorado-bito) en un determinado perodo (das-paciente es la suma de los das de internacin de cada enfermo en un perodo). Promedio de das de estada (PDE) = Total de das de internacin en un perodo Total de egresos en ese perodo

Porcentaje de ocupacin. Es el cociente entre el total de das-paciente multiplicado por 100 y el nmero de camas disponibles por das del mes. Seala la presin de la demanda sobre la internacin. Porcentaje de ocupacin (PO) = Total das paciente Nmero de camas por das del mes x 100

Puede incrementarse por prolongacin de estadas de los pacientes. Tambin en su anlisis debe considerarse el nmero de camas pues en un servicio de pocas, un solo ingreso lo eleva considerablemente. Un porcentaje ptimo es de alrededor de 80%, mientras que un promedio bajo de 40/50% es ineficiente y uno de 90 o ms indica saturacin. En la sala estudiada es de 73,19%. Giro cama. Indica el nmero de enfermos internados en cada cama en un perodo o sea los egresados por cama. Giro cama = Total de egresos Promedio de camas

Se calcula por sala. Su aumento puede deberse a tardanza en el diagnstico, demoras en acceder a turnos de los servicios centrales, problemas sociales como

En la sala estudiada es de 1,24. Lo normal es alrededor de 2.

Deben relacionarse al menos estos tres indicadores para un anlisis armnico (vg. un hospital que tiene ocupadas todas las camas por los mismos enfermos, todo el ao, tendr una ocupacin de 100% pero con un giro cama nulo). b) Indicadores de Resultados. Miden aspectos del trabajo realizado. Tasa de mortalidad hospitalaria ajustada. Se calcula dividiendo las defunciones ocurridas despus de las 48 horas o ms del ingreso (por cien) por los egresos. Tasa de letalidad hospitalaria = Defunciones de 48 horas o ms Egresos x 100

Los primeros registran la filiacin, cobertura social y otros y caratulacin de la historia clnica. Los mdicos comprenden el estudio de la historia clnica de derivacin si es que la hay. Debe lograrse una comunicacin fluida con el mdico derivador, especialmente de la guardia que, por sus caractersticas, deriva a la sala sin historia clnica o incompleta o sin firma responsable. 2.- Atencin al paciente.

a) Confort: instrucciones o normas escritas claras a enfermera, servicio de b)

alimentacin, limpieza, mantenimiento, oxigenoterapia y servicio social segn el caso. Atencin mdica: el jefe de sala evaluar al enfermo junto a los mdicos de planta y residentes. Luego de examinarlo, elabora en base al diagnstico presuntivo un plan de estudios inicial y, si corresponde, tratamiento. Control y registro de evolucin segn el tipo de patologa aconseje Instruccin escrita simple, clara y precisa a enfermera y a alimentacin Pedido de interconsulta especializada slo si es imprescindible y estando estudiado el paciente Requerimiento inmediato de estudios complementarios bsicos y razonables o complejos evitando el exceso. Derivacin a UTI, UCO o ciruga oportunas, de ser necesario.

En la sala en estudio es de 10%. Se analiza de acuerdo con la complejidad del hospital, las patologas y la poblacin internada. Aumenta con la complejidad del establecimiento (recibe pacientes de mayor riesgo), con la demora en el diagnstico y tratamiento y con las dificultades para derivacin a UTI-UC. Esta letalidad debe analizarse por causa y otras variables. Otras tasas. Infeccin hospitalaria, aparicin de escaras, cadas de pacientes, tromboembolismo pulmonar, desnutricin hospitalaria, delirio de UTI. Encuestas de satisfaccin: a pacientes, familiares y personal. PROPUESTA. Gestin de pacientes internados en un sala de Clnica Mdica La gestin de una sala de clnica mdica de varones con 16 camas dispuestas en cinco compartimientos de tres pacientes cada uno y uno de aislamiento, involucra: La admisin del enfermo a la sala La atencin del paciente y familia El control de los registros de enfermera y del material utilizado comnmente La observacin de la bioseguridad y la seguridad El egreso del paciente El seguimiento luego del alta.

c) d) e) f) g)

Se debe, a travs de los pasajes de sala y el seguimiento diario, estar atento a la evolucin del paciente para modificar el tratamiento, indicar el alta, o derivar a otros servicios (UTI, UC, Ciruga), en el momento adecuado y as evitar prolongacin de la estada o lo que es inadmisible, la postergacin de un pase a un servicio de mayor complejidad. 3.- Atencin a la familia. El mdico hace a la familia una informacin inicial y diaria preferentemente en hora fija y al familiar ms directo evitando la reiteracin. Se recaban datos que el paciente no pueda proporcionar, explican y obtienen consentimiento para realizar prcticas o estudios y se informa a la brevedad los diagnsticos comprometidos. Las visitas deben ser normadas en horarios especficos. En situaciones especiales (vg. horarios de trabajo o distancia) o cuando el paciente requiere

1.- Admisin. El ingreso procede de:

a) Consultorio de admisin b) Derivado de otra sala del hospital c) Derivado del consultorio externo propio.
Hay aspectos administrativos y mdicos.

ayuda (vg. uso de chatas, vigilancia), que no pueda ser cubierto por enfermera se provee una tarjeta firmada por el jefe de sala. 4.- Control de los registros clnicos y de enfermera El jefe de sala deber controlar que los enfermeros registren diariamente los signos vitales y administren correctamente los medicamentos. El sistema establecido, de acuerdo con la farmacia, consta de planillas de indicaciones con fecha y horario que deben ser firmados diariamente por el mdico a cargo y planillas de enfermera en que debe registrar y firmar en cada ocasin el enfermero. 5.- Control sobre los pedidos de material utilizado (gasas, algodn, jeringas, agujas, alcohol, guantes, barbijos, sueros, termmetros, etc.) y de la medicacin de cada paciente que llega de la farmacia. 6.- Seguridad: control de los sistemas de evacuacin, proteccin contra incendios y eventuales hurtos. 7.- Bioseguridad: lograr la disponibilidad de recipientes para agujas y material cortante, bolsas rojas, guantes, barbijos triples, material descartable y vajilla descartable para casos de hepatitis y SIDA. Asegurar el permanente lavado de manos. 8.- Egresos: la salida de un paciente puede ser por curacin, mejora, voluntad propia, fuga, defuncin o traslado y con destino al hogar, a un instituto geritrico o similar, a otro establecimiento asistencial. Cada alternativa implica aspectos administrativos y mdicos, cuyo cumplimiento debe controlarse. Administrativos: la hoja de egreso debe ser hecha por el mdico y procesada en secretara y estadstica. Esto indica la disponibilidad de camas y el control de los enfermos mutualizados. La secretara de la sala releva el Censo Diario e informa a Estadstica las camas desocupadas en horas de la tarde o noche. Deben reservarse camas para las derivaciones de la guardia. El mdico cierra la historia clnica con epicrisis. Las historias clnicas se envan al archivo central.

El mdico provee al paciente de la hoja de indicaciones de alta, con aspectos dietticos, actividad fsica, medicacin y tiempo de controles futuros y si se deriva a red, nota al mdico que lo recibir. En caso de egreso por muerte, a todos los datos administrativos se agregar la confeccin del certificado de defuncin, con sus implicancias mdico-legales.

Programacin Un programa, constituye la prolongacin operacional de un plan de salud. La planificacin por programas en el campo de la salud es la ms apropiada para la gestin de servicios, para alcanzar resultados esperados. Descripta la situacin de salud mediante la caracterizacin de la comunidad, la identificacin de las necesidades y establecidas las prioridades de los problemas segn su magnitud, gravedad, vulnerabilidad, efectividad/ eficiencia de las intervenciones y su factibilidad, se inicia la etapa de planificacin programtica o programacin propiamente dicha. De las cuatro etapas del proceso de elaboracin de un programa (planificacin programtica, implementacin, monitorizacin y evaluacin), la primera, que incluye la formulacin de objetivos, las actividades y el enfoque de recursos, se considera la piedra angular del diseo. Sobre ellas se desarrollar la actividad prctica. A modo de recordatorio, los objetivos, aquellos enunciados que encaminarn y normatizarn las posibles soluciones a los problemas de salud definidos y priorizados, se dividen en objetivos de salud y de proceso. A su vez los primeros se subdividen en: generales (propsito) que indican la orientacin global del programa, y constituyen los cambios esperados en la poblacin objeto, y especficos (metas), cantidad de cambio esperado en tiempo y poblacin. Los objetivos de proceso se refieren al grado de cumplimiento de actividades previstas para alcanzar los objetivos de salud. Los objetivos deben ser formulados en funcin de una secuencia jerrquica: primero se enuncian los objetivos de salud relacionados con indicadores sanitarios, luego los de comportamiento o estados deseables, y finalmente aquellos que favorecern el refuerzo de los comportamientos y estados deseables. El enunciado del objetivo deber especificar: la naturaleza de la situacin deseada (el resultado propuesto), los criterios de xito o fracaso (las normas y criterios de estimacin de xito), la cronologa para la obtencin de resultados( momento en que el objetivo debiera ser alcanzado), la poblacin diana ( la de inters para el programa) y el mbito de aplicacin ( zona geogrfica y/o efector donde se realizar la actividad) Las actividades, constituyen las acciones y estrategias determinadas por los objetivos especficos. Su desarrollo debe responder a las preguntas: qu

actividades, dirigida a quines, que llegue a cuntos individuos (cobertura), cmo se ejecutar (tcnicas a emplear)? Cundo, dnde, con quines y con qu recursos? El enfoque de recursos: la realizacin de actividades est condicionadas por los recursos disponibles. Para alcanzar los objetivos de un programa se requieren de recursos adecuados en cantidad, calidad y especificidad. Para su planificacin se discriminan los recursos en: existentes, disponibles y faltantes. La planificacin de un programa debe ser integral, multidisciplinaria y participativa con la comunidad, permitiendo su extensin a otros actores de la APS, como las escuelas, las ONGs, las asociaciones vecinales, y otras.

Subsectores de AM y financiamiento El financiamiento de la atencin de la salud puede estudiarse teniendo en cuenta cuatro modelos universales puros que comprenden, como elementos principales, los agentes relacionados con la produccin, la distribucin y el consumo de servicios, las fuentes de financiamiento, las formas de pago y los planes de beneficios. Los citados modelos, a los cuales les cabe diferentes fuentes de financiacin, son: Servicios de Salud, Seguro de Salud Privado, Seguro Social de Salud y Sistema de Asistencia Pblica (Blanco Restrepo J. H. et al.). Hasta el siglo XIX la fuente de financiamiento de la Atencin Mdica para los sectores sociales altos y medios era el pago directo del usuario. A travs de los siglos se fueron desarrollando servicios de internacin y ambulatorios a cargo de estados, organizaciones civiles, gremiales y religiosas para la poblacin de escasos recursos. El progreso de la Medicina, la conciencia del derecho a la salud y el aumento de la demanda asistencial impulsaron la creacin de sistemas ms extendidos de salud y entre otras estrategias, la del pago anticipado de servicios (prepagos y los seguros sociales). Es as como las fuentes de financiamiento de la Atencin Mdica pueden clasificarse, en una primera aproximacin, en pago anticipado y pago directo. Un concepto a tener en cuenta es el que define al gasto en salud como los valores monetarios que se erogan en Atencin Mdica, comprendiendo los que corresponden a los efectores personales e institucionales de todos los subsectores y niveles as como los emergentes de los programas preventivos y especiales de ese rubro. La forma habitual de medir el gasto en salud es en proporcin al Producto Bruto Interno (PBI), recordando que el mismo es la suma de toda la produccin llevada a cabo en un pas para lo cual se agrega el gasto interior y las exportaciones y se restan las importaciones (bienes y servicios de un pas). En estos trminos el gasto en salud viene aumentando en forma sostenida en casi todos los pases del mundo, especialmente en los desarrollados. Dicha tendencia marca un aumento promedio del 3% del PBI en 1948 al 8% en 1997. En Argentina, de acuerdo a la evolucin de la Atencin Mdica, se fueron acumulando y superponiendo diversos sistemas de financiacin (sedimentos histricos). La proporcin del gasto en salud respecto del PBI alcanz el 7,3 %

para 1997, cifra que se ha mantenido constante al 2003, con picos superiores a fines de la dcada de 1990. Finalmente cabe destacar que al hablar de sistema de financiamiento de la salud en Argentina, se debe tener cuenta la organizacin del sistema sanitario nacional. Los subsectores estatal, de la seguridad social, privado y de prepago comercial marcan la identidad y complejidad de las fuentes financiadoras de cada uno de ellos, determinando situaciones coyunturales crticas, marcadas con precisin por autores como Rosanvallon quien puntualiza que mientras los gastos sanitarios en el mundo crecen entre un 7 a 8% por ao, los ingresos solo alcanzan a hacerlo entre el 1 y 3%. Argentina no es ajena a esta realidad, lo cual amerita una revisin ideolgica y poltica en la materia.

a) Caractersticas de los subsectores El Subsector estatal (es un nombre ms preciso ya que pblicas son tambin las OOSS y an el SS. privado, por sus obligaciones) est a su vez dividido en tres dependencias: a) nacional, b) provincial (incluyendo la Ciudad autnoma de Buenos Aires) y c) municipal. En cuanto a prestadores la dependencia nacional ha venido transfiriendo sus hospitales a las provincias. Es as como el Ministerio de Salud Nacional le quedan pocos aunque grandes hospitales: el IZGA Alejandro Posadas (Morn), el IZEAyC Dr. Juan P. Garraham de alta complejidad peditrica (CABA) y tres colonias de crnicos en el partido de Lujn. El Ministerio del Interior tiene Complejo Hospitalario Churruca-Visca de la Polica Federal, el de Educacin los hospitales universitarios de las Universidades de Buenos Aires y Crdoba. El Ministerio de Defensa tiene los hospitales de las Fuerzas Armadas, de complejidad, el militar, el aeronutico y el naval centrales y el de la base naval de Puerto Belgrano. Las guarniciones militares tienen hospitales ms pequeos y de menor complejidad. La mayora de los hospitales estatales son provinciales y, algo menos, municipales. En vez, las Unidades Sanitarias (de AMP) son, con alguna excepcin, municipales [Cuadro 5.a].

Argentina Camas hospitalarias. Subsector Estatal s/dependencia. 1980 y 1995 Ao Subsector Estatal Nacional Provincial Municipal Otras depend. Total 1980 (a) Camas (n) Distribucin (%) 1995 (b) Camas (n) Distribucin (%) 2,88 65,7 23,9 7,5 99,9

10.580 57.096 17.416 9.811 94.903

11,15 60,17 18,35 10,34 100,00

2.341 55.252 20.137 6.364 84.094

(a) INDEC y (b) Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, 1995.

La financiacin de estos prestadores estatales se funda en los recursos que les otorgan la ley anual de presupuesto de la Nacin o de las provincias, dictada por el Congreso o las legislaturas respectivamente. La de los municipales surge de la Ordenanza Impositiva dictada por cada Concejo Deliberante. El Subsector de Obras Sociales est formado por instituciones que tienen especiales caractersticas. Se considerarn las OOSS como: formas de seguro mdico y social; que en base a los principios de solidaridad y de responsabilidad; agrupan a trabajadores en relacin de dependencia y otros; del mismo rubro, oficio o empresa; percibiendo cotizaciones obligatorias y porcentuales al sueldo, compuestas por aportes de los trabajadores y contribuciones patronales; con los que forman un fondo para; cubrir prestaciones de AM y otras de ndole social.

Se clasifican en dos grupos principales: nacionales y provinciales. Las primeras se indican en el cuadro 5.1.b Las provinciales se enumeran el cuadro 6.3.3: Pocas de ellas tiene prestadores propios, y la mayora de sus beneficiarios se atienden en el subsector privado o el estatal. La financiacin de las OOSS se basa en aportes de los trabajadores en relacin de dependencia (en blanco) y la contribucin de los empleadores. La proporcin es sobre el sueldo y fue incrementndose con las dcadas segn se aprecia en el cuadro 4.a El IMSSJyP (PAMI) por su estructura etrea, formado por jubilados y pensionados, es la nica que tiene un tercer aporte de los trabajadores activos que son beneficiarios de OOSS nacionales. El Subsector privado de prestadores tiene una gran estructura son fuerte dinmica (vg. si el PDE es de 15 en un hospital estatal, en uno privado de agudos no pasa de 7, lo que operativamente es como si tuviera el doble de camas; de esa forma con el 3% de las camas produce alrededor del 44% de los egresos) y adems dispone de equipos de alta complejidad. Se financia con el pago de las OOSS o las prepagas, o, excepcionalmente, del pago directo de los pacientes. El subsector de prepagas, seguros comerciales, en algunos casos han comprado o constituido prestadores propios, por lo general de alta complejidad. A la inversa, algunos hospitales privados han creado sus propias prepagas. Se financian con el pago de una prima mensual y adelantada que efecta sectores de clase media alta o alta, cuyos componentes, en general, no trabajan en relacin de dependencia y consecuentemente no tienen OOSS. Tambin hay OOSS e instituciones profesionales que tienen programas prepagos, en este caso sin objetivos comerciales.

Argentina. Gasto en Atencin Mdica. 2008. Cobertura Gasto per Monto poblacin cpita Millones de $ Mill. de hab. En pesos Obras Sociales 20.260 18,7 Pami 5.465 3,2 Medicina Privada 7.649 3,3 Estado 18.088 16,2 Gastos del 13.201 39,7 bolsillo Total 64.663 41,3 Fte: ACAMI

c)

Financiacin de los subsectors

Efectores y redes. Estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) 1.1.- Estrategia de la APS La atencin primaria de la salud se apoya en la declaracin de Alma Ata, de los aos 70: SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000. Si bien para muchos este objetivo era utpico y su enunciacin consista slo una declaracin para tranquilizar conciencias, el lema implicaba un cambio radical de las polticas existentes, pues se trataba de privilegiar a los ms necesitados y promover una distribucin ms justa de los recursos. En 1978, se adopta la estrategia de atencin primaria de la salud, estrategia global y revolucionaria que involucra al sistema sanitario, a los gobiernos y las sociedades en su conjunto. Tal estrategia impulsa un cambio que promueve el desarrollo social y econmico, la solidaridad, la equidad y la justicia y que alcanza una dimensin social y poltica insoslayable, siendo ste el nivel de anlisis que la problemtica requiere.

La intersectorialidad implica integrar, sin descuidar las funciones sustantivas de cada sector, nuevos saberes e involucrar a personas e instituciones, con independencia de relaciones jerrquicas, que dan por resultado una estructura organizacional abierta, flexible, funcional, con alta capacidad de adaptacin a objetivos comunitarios. La Atencin Primaria de la Salud slo es posible si se asienta sobre los principios de respeto a los derechos humanos, equidad y justicia social. Componentes Se reconocen ocho componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan los programas y actividades. Estos son: Cobertura total. Adecuacin del recurso humano. Participacin social. Articulacin intersectorial. Programacin integral por necesidades. Tecnologa apropiada. Visita peridica domiciliaria de agente sanitario. Nuevas modalidades de organizacin. Reorientacin del financiamiento sectorial.

Definicin La atencin primaria de la salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de saludenfermedad y de atencin de las personas y del conjunto social. No slo provee servicios de salud, sino que afronta las causas ltimas (sociales, econmicas y polticas) del dficit sanitario. En su visin integra todos los niveles de prevencin de Leavell y Clark (promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud). Su misin consiste en extender, por un lado, el sistema sanitario hasta la intimidad de las viviendas permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin, mejorando la comunicacin entre el individuo y su familia con sus saberes y cultura y la medicina cientfica. Asimismo articular, por otro, la referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de complejidad. Conceptualizacin La promocin de la salud requiere de la toma de decisiones de Estado que comprometen a todos los sectores sociales. Dentro de este contexto, exige ciudadanos activos que dejen de ser receptores pasivos, implica el cuidado de la propia salud, connotacin mucho ms amplia e integral que la de "atencin". Implica relaciones horizontales, simtricas y participativas; no se asla en un programa o en un servicio, sino que es intersectorial. De este modo, se exige que las instituciones y personas tengan como objetivo lograr el ms alto nivel de salud posible para la comunidad y los grupos ms vulnerables y que definan acciones y logren recursos para lograrlo.

Esta es la conceptualizacin propuesta por el Grupo de Investigacin y Difusin de Atencin Primaria de la Salud (G.I.D.A.P.S.) de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (1985, modificado). Actualmente, el fortalecimiento de la APS se impone como poltica sustantiva del Ministerio de Salud de la Nacin, para lo cual se est trabajando en varias lneas de accin, gracias al consenso logrado entre las jurisdicciones del pas, como por ejemplo el Plan Federal de Salud. 1.2.- Niveles de AM a) Situacin En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de salud aceptable en comparacin con otros pases en vas de desarrollo. La expectativa de vida al nacer es de 71 aos, superior al promedio de los pases de Amrica Latina. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 45% desde 1970 y hay cobertura de servicios de salud en todos los niveles de ingreso. La cantidad de mdicos (3 cada 1000 habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada 1000 habitantes) es comparable con muchos pases desarrollados.

De acuerdo a la OMS solamente 17 pases en el mundo gastan ms en salud como porcentaje del PBI que Argentina. Sin embargo estos niveles de gasto no se encuentran reflejados en el estado de la salud de la poblacin. La OMS ubica en el puesto 49 en su ranking de logros en el sector salud, en el puesto 71 en el de nivel de salud de la poblacin y en el puesto 75 en el ranking del funcionamiento del sistema de salud. El sistema de salud se encuentra altamente concentrado en atencin de la salud especializada y basada en hospitales con una insuficiente atencin de la promocin de la salud y el control de enfermedades. Adems la tendencia hacia el cuidado ambulatorio y en el hogar son incipientes. A su vez, su falta de coordinacin y articulacin impide la conformacin de un sistema formal de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. b) Efectores de salud Los efectores de salud son instrumentos (combinaciones de recursos destinados a la prestacin de servicios de salud personales y/o de Salud Pblica) y desarrollan cuatro tipos de acciones, a saber: Promocin, Proteccin, Recuperacin y Rehabilitacin. Niveles de atencin El concepto de nivel de atencin, surge de relacionar la necesidad con la oferta, considerando que debe existir una respuesta apropiada a cada situacin de salud y que existe una relacin lgica entre la necesidad y la complejidad tcnica de la respuesta para satisfacerla. Por lo tanto los niveles de atencin se definen por la forma de organizar los recursos para producir un determinado volumen y estructura de servicios de salud. El criterio de estratificacin es el riesgo. Se entiende por tal a la medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud (vg. enfermedad, accidente, muerte). De acuerdo a la factibilidad de resolucin del riesgo se establecen categoras de complejidad en un mbito geogrfico determinado y en cada efector. Se entiende por nivel de atencin la capacidad de resolucin de riesgo de morbimortalidad, en un mbito geogrfico especfico.

Los niveles atencin segn riesgo de morbimortalidad fueron establecidos por la resolucin 2282/92 del Ministerio de Salud de la Nacin: Nivel 1 de atencin: Resolucin de Bajo Riesgo de morbimortalidad Nivel 2 de atencin: Resolucin de Mediano Riesgo de morbimortalidad Nivel 3 de atencin: Resolucin de Alto Riesgo de morbimortalidad. El nivel de resolucin de los servicios de salud est dado por la combinacin involucrada: diseo tecnolgico, infraestructura, equipamiento, dotacin de insumos y calificacin de los recursos humanos que intervienen. El nivel de complejidad de los establecimientos depende de la combinacin de los niveles de resolucin de los servicios que dispone. Cada establecimiento debe tener claramente definido qu puede y qu debe hacer en materia de atencin, cmo y cundo debe referir los pacientes a otro nivel porque su capacidad resolutiva se encuentra rebasada. Los efectores de atencin ambulatoria por lo general, desarrollan actividades de baja complejidad tecnolgica como es el caso de los consultorios privados y los dispensarios, salas de primeros auxilios, centros de salud y unidades sanitarias, tanto estatales como comunitarios o privados. En cambio, en establecimientos tales como las policlnicas, bateras de servicios de diagnstico y tratamiento y hospitales de da, pueden realizarse actividades de mediana y alta complejidad. Los establecimientos con internacin prestan servicios de mediana y alta complejidad, pero ello no excluye las prestaciones de baja complejidad destinadas a la poblacin residente en su cercana. Modalidades operativas de los efectores de salud Los efectores concretan las acciones de salud a partir de las siguientes modalidades operativas: Visita, Consulta e Internacin, (las que pueden ser programadas o no programadas) y Emergencia. Operativamente se definen como: VISITA: concurrencia de algn miembro del equipo de salud al domicilio o lugar donde se encuentra la persona sana o aparentemente sana (programada) o a personas enfermas (no programada). CONSULTA: es la atencin brindada por un profesional del equipo de salud en un efector especfico a una persona que concurre para su atencin.

INTERNACION: situacin en que una persona ocupa una cama, mientras recibe atenciones de diagnstico y/o tratamiento. Dicha internacin puede efectivizarse en un efector especfico o en el hogar (vg. convalecencia, rehabilitacin, cuidados paliativos). EMERGENCIA: situacin de urgencia mdica en la que la persona requiere atencin de cierta complejidad en forma inmediata en el lugar donde se encuentre y con los medios necesarios (tecnologa apropiada) para su tratamiento y/o traslado a un centro asistencial de complejidad acorde con el caso. Acciones de los efectores con internacin Deben cumplir tres grandes grupos de funciones: De atencin integral de la salud: comprendiendo actividades dirigidas a la poblacin sana, con objetivos de promocin y de proteccin; y a los enfermos para su recuperacin y rehabilitacin. Todas ellas ejercidas con orientacin preventiva y un triple enfoque somtico, psquico y social, y actividades dirigidas al medio natural y social; De docencia: en cuatro grandes reas: para estudiantes y graduados de todas las profesiones y tcnicas de la salud, en el caso de hospitales con funciones universitarias; pero adems, en todos los casos programas de educacin continuada para el desarrollo y perfeccionamiento de su propia personal, y tareas de educacin para la salud, dirigidas a los usuarios y poblacin en general; De investigacin: para el estudio de los factores que intervienen o condicionan el estado de salud a enfermedad, y que pueden realizase con orientacin clnica, epidemiolgica y social y en el campo de la administracin, en el estudio de las leyes, principios y mtodos de la ciencia y la tcnica de la administracin y de cada una de sus funciones. El papel social de los hospitales se ha enriquecido enormemente, amplindose paralelamente sus responsabilidades. 4) Clasificacin de los efectores con internacin

Gestin hospitalaria Gestin de los servicios de atencin mdica Los servicios directos al paciente son aquellos que operan con relacin inmediata a su persona, comienzan por su recepcin y admisin al efector y terminan en el alta. Una vez admitidos se orientan a un servicio directo cuyo fin es hacer un diagnstico y tratamiento para su salida del efector: son los servicios finales. No obstante estos servicios finales requieren de otros directos de apoyo que aportan desde una perspectiva especial al diagnstico y/o tratamiento: son los servicios intermedios. Los servicios directos se pueden clasificar en mdicos y paramdicos [Cuadro 5.a.]. Clasificacin de los servicios que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente Se ha dicho que el paciente es la persona a tiempo completo en un establecimiento con internacin. Por otra parte, es el eje alrededor de quien todos los servicios y procedimientos deben girar. Su ingreso y orientacin en el establecimiento debe facilitarse por: indicacin visible del rea de recepcin; sealizacin de todos los servicios y reas; presencia, en los establecimientos grandes, de un plano fijo, a la vista, que indique los lugares y accesos; indicacin en cartelera de las autoridades del establecimiento y de los servicios; identificacin de todo el personal, sin excepciones, con tarjeta con su nombre y funcin a la vista y en letras grandes, preferentemente con foto; sealizacin de circuitos y salidas de emergencia fechas. a.- Recepcin y admisin La recepcin debe estar a cargo de personal administrativo entrenado en la atencin respetuosa y cordial y muy bien informado de cmo debe orientarse al paciente, con registros a la mano de servicios, das y horarios.

La admisin est a cargo de mdicos experimentados y entrenados para escuchar al paciente y orientarlo al servicio que corresponda a su problema. Los consultorios de admisin deben existir siempre que el nmero de consultorios y/o servicios sea numeroso. El rea de espera requiere un mnimo de comodidad y confort: nmero de asientos proporcional a la demanda, equipos de calefaccin y ventilacin y sanitarios accesibles e higinicos. La espera en la recepcin debe ser mnima, ordenada, con nmeros si la demanda es alta. La espera en los consultorios requiere similar condicin y se basa en la estricta puntualidad de los profesionales. La espera de una hora debiera considerarse un exceso tanto en el subsector estatal como en el privado. La recepcin e ingreso de visitantes se apoya en las mismas premisas, requiere la definicin de horarios que no incomoden la tarea asistencial ni a los otros pacientes. Deben indicarse a los visitantes las normas de visita con las autorizaciones y prohibiciones pertinentes (Rea, 1963: 349). La comunicacin interna a travs de los niveles y las unidades requiere precisin y oportunidad. Las bases son las normas escritas que definen funciones y roles y las que establecen los procedimientos que deben aplicarse. Ellas son necesariamente escritas, en trminos sencillos accesibles a la instruccin variable del personal concretas, resumidas y al alcance de la mano. Las indicaciones en particular y las rdenes de servicio tambin deben ser escritas con similares caractersticas. La comunicacin oral a distancia se funda en diversas tcnicas de telefona y de altavoces. La bsqueda de personas dentro del establecimiento debe ser eficaz. b.- Servicios finales Los servicios finales pueden clasificarse segn se oriente a especialidades clnicas, quirrgicas u odontolgicas y segn la asistencia se lleve a cabo con el paciente en ambulatorio o internacin. A su vez la asistencia ambulatoria puede ser en consultorios programados, en el servicio de urgencias, en la sede del efector, en el domicilio u otro lugar. Parte de esta asistencia ambulatoria se deriva a internacin [Cuadro 5.b]

Clasificacin de los servicios finales que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente c.Servicio de Consultorios Externos (ambulatorio programado) Los servicios ambulatorios programados se prestan en los consultorios externos que deben estar, con preferencia, integrados al edificio principal, en un lugar accesible, en la planta baja y en la cercana de la entrada principal si no tienen entrada ad hoc. Es conveniente que se agrupen en bloque y que no estn dispersos en el efector. Los consultorios deben sealizarse por especialidad y numerarse. Deben tener una secretara comn que reciba, informe, registre y obtenga la historia clnica del paciente. Esta ltima debe ser manejada slo por el personal de archivo, la secretaria y el mdico. Adems de los datos de identificacin deben registrarse los antecedentes principales, la evolucin y parmetros principales, tratamiento e indicacin de regreso, por cada consulta, la intervencin de enfermera y de servicios intermedios si se dieran. El tema de la Historia Clnica se considera en el captulo de Informacin. En los consultorios quirrgicos pueden realizarse procedimientos de ciruga menor que slo requieran anestesia local. Hay especialidades que requieren instrumental especial: oftalmologa, otorrinolaringologa, urologa, ginecologa y obstetricia. Estos tres ltimos deben tener sanitarios internos, aunque sea compartidos. Cardiologa requiere electrocardiografa. El de traumatologa y ortopedia debe tener recursos para hacer yesos. El consultorio del nutricionista debe formar parte del bloque para la derivacin inmediata del paciente que lo requiera. Los consultorios peditricos de lactantes pueden estar divididos en 2 o 3 boxes para evitar que el mdico espere el tiempo de desvestido y vestido del nio. Los servicios intermedios, en especial de Imgenes, Laboratorio Clnico, Farmacia y Servicio Social deben ser fcilmente accesibles, para lograr que en una sola visita se haga el diagnstico principal. Un ofice de enfermera comn permite llevar a cabo los procedimientos pertinentes tambin en la misma visita. d.- Servicio de internacin La internacin de un paciente cambia sustancialmente su ritmo de vida normal a diferencia del que se asiste en forma ambulatoria. Queda limitado en su libertad fsica, sometido a normas y procedimientos asistenciales continuos. Las visitas casi siempre tienen algn grado de restriccin. Todo lo hace propenso segn su personalidad y circunstancias, a la susceptibilidad, a la percepcin de pequeos estmulos, la irritabilidad.

Observa el resto del mundo en posicin supina (Fajardo Ortiz, 1983:290). La tradicin en efectores estatales, en nuestro medio, es la divisin de la internacin en salas comunes por especialidad y sexo. En las ltimas dcadas se ha preferido construir o remodelar en salas de 3 4 camas con bao compartido, por sexo pero no por especialidad excepto en ciertas situaciones (vg. parturientas). La tendencia moderna es a la divisin de la internacin segn criterios de complejidad y riesgo del paciente por el principio de cuidados progresivos: AM Servicios Directos Finales. Internacin Cuidados intensivos. La estructura est formada por las salas de internacin y por las siguientes reas: a) Ofice de enfermera, que es a la vez el centro de coordinacin de cuidados, de manejo de registros e historias clnicas, materiales y medicamentos de uso diario y debe ocupar un lugar central con una distancia mxima de 35 metros a la cama ms alejada y con control visual de entradas y salidas (Fajardo Ortiz, 1983:462). Es el centro de comunicaciones del rea, debe recibir llamadas (por timbre y luz) desde cada cama de internacin, acceder a llamadas a la guardia y otros servicios as como a la localizacin de supervisoras y mdicos. b) rea de vestido, guarda de efectos personales y sanitarios para enfermera y personal. c) Sala de da para pacientes que puedan deambular e incluso tomar raciones fuera de su habitacin. d) Accesos y corredores aptos para la circulacin de camas transportables y camillas. e) Cuarto de utilera para guardar camillas, sillas de ruedas y otros elementos. f)Depsito de ropa limpia y, por separado, de ropa sucia. g) Segn el tamao del establecimiento se agregan: rea de curaciones aunque en nuestro medio se hacen en las habitaciones sala de mdicos y sala de familiares.

e.- Servicio de urgencia Los servicios ambulatorios de urgencia en la sede del efector son parte esencial de ste y deben existir en todos los hospitales o clnicas. Estos efectores tienen la caracterstica de funcionar las 24 hs. del da y los 365 das del ao sin interrupcin. La urgencia es la atencin que requiere inmediatez en el tiempo. Se define, desde quin la demanda, como toda condicin que, a criterio del paciente, su familia o quien asuma la responsabilidad, requiere atencin mdica inmediata (Temes Montes, 2002:237). Una vez reconocido el paciente puede captarse el carcter objetivo o subjetivo de la urgencia y definirse la emergencia. La demanda de urgencia tiende a aumentar en todo el mundo por la medicalizacin de la vida cotidiana, por la mayor percepcin y sensibilidad ante dolencias y, en buena proporcin de los casos, para ser atendido ms rpido. En el subsector estatal argentino la tendencia an no superada, a que los consultorios atiendan de maana y no funcionen los fines de semana y feriados, sobrecarga naturalmente los servicios de urgencia. Los recursos para asistir las urgencias, dentro del sistema de AM, deben ser habituales y no extraordinarios (Temes Montes, 2002:207). Suelen ubicarse en el lado posterior o uno lateral del edificio segn las disponibilidades de espacio. Deben tener lugar expedito para la maniobra de ambulancias u otros vehculos, para la entrada de personas en pie y rampa para discapacitados. El paciente que es trado en ambulancia o por otras personas, dentro de lo posible, debe ingresar en camilla o silla de ruedas. Consecuentemente el rea de espera y los pasillos deben tener la amplitud suficiente para su trnsito. Las puertas deben ser, preferentemente, de apertura automtica. En las regiones de climas rigurosos se pone doble juego de puertas con vestbulo con capacidad para una camilla, para proteger contra las inclemencias climticas (Flyun, 1963:340 y ss). La estructura fsica es funcin de la complejidad y tamao del efector en la medida en que la urgencia se distribuye en una red regional de establecimientos. En un establecimiento mediano se deben prever: 1 Sala de espera: para pacientes ambulatorios y familiares.

2 Una sala general, de tamao grande, con separaciones por cortinas, para la alta demanda. 3 Uno o ms consultorios para asistencia de pacientes que sern de alta ambulatoria. 4 5 Un consultorio para curaciones y suturas, que en un efector pequeo puede ser el mismo que el anterior. Un shock room o ms para la asistencia de pacientes crticos y accidentados graves. Es recomendable un espacio con baera sobre tarima para lavar a quienes sea necesario (Flyun, 1963:342). Un ofice de enfermera. Una secretara o, al menos, un escritorio en la sala de espera. Un mbito de estar para mdicos y personal en momentos de descanso, y para espera de personal de traslado, bomberos o policas, con sus sanitarios y facilidades para agua e infusiones. Sanitarios para pacientes y familiares en espera.

6 7 8

El personal hace tradicionalmente turnos de 24 hs. en guardia, sin embargo, debe tenderse a turnos de 12 a 8 hs tanto para los profesionales como para el resto de personal. Actualmente se tiende a formar mdicos en postgrado con orientacin en Emergentologa. J. L. Sancho Marn seala tambin la tendencia a desarrollar hospitales de alta resolucin con tres componentes principales: urgencia, internacin de da y ciruga ambulatoria. Lo que no obsta a que todos los miembros de una guardia de urgencia deban estar preparados y entrenados para este tipo de asistencia. Las actividades en un servicio de guardia pueden dividirse en los siguientes 1 2 3 4 rea de clasificacin (triage). rea de pacientes ambulatorios. rea de reanimacin. rea de observacin.

rea de espera e informe.

La entrega de guardia de uno a otro turno debe ser formal, cara a cara entre los jefes con el comentario sobre las situaciones que quedan pendientes y aclaracin de los registros que fueran necesarios. De igual manera se debe proceder en enfermera y secretara, si sigue similar turno. La clasificacin (triage) es paralela a la identificacin -no debe olvidarse que se trata de una admisin- lo ms precisa posible del paciente as como de los acompaantes o el servicio ambulatorio que lo trae. Este ltimo, que se considera en captulo aparte, debe proveer una ficha clnica resumida del paciente al servicio receptor. Lo habitual, en nuestro medio es el llenado de un Libro de Guardia con todos los datos fundamentales y las consideraciones especiales si se trata de vctimas de violencia o accidentes as como de toda otra que pueda tener consecuencias legales. La clasificacin (triage) debe estar a cargo de un mdico o en los accidentes mltiples, de un licenciado en enfermera, ambos de experiencia. Se usan diversos modelos [Cuadro 5.d]. Modelo de clasificacion de situaciones de urgencia Situacin crtica emergencia urgencia no urgente Riesgo vital seguro grave moderado y leve leve o banal Asiste inmediata ncia internacin en UTI a corto plazo posible internacin

La observacin se contina en un rea con camas para pacientes que no renen criterios de ingreso al primer examen pero dejan sospechas clnicas. Por ello, se los observa continuamente hasta 24 hs, despus de las cuales se define su alta o internacin. La informacin a los familiares o responsables es una funcin obligatoria del mdico asistente o del jefe en situaciones crticas y especiales. En los pacientes bajo observacin deben darse partes peridicos. La sala de espera debe tener un mnimo de comodidades, acceso a telfono pblico y aparatos de provisin de agua, infusiones y otros elementos que faciliten la espera, casi siempre cargada de ansiedad y angustia. La guardia de un efector debe tener contacto directo y auxilio inmediato de personal de seguridad por situaciones de tensin y an de violencia que puedan presentarse. El servicio de guardia debe funcionar como un continuo bajo la conduccin de un jefe o coordinador de todos los das y turnos, que los programe, provea los reemplazos o cambios, conduzca la docencia en servicio y asegure los registros imprescindibles. La guardia, por otra parte, es la puerta de entrada en accidentes mltiples y catstrofes para lo que debe conocer el plan del hospital en estas circunstancias. Este tema se ver en captulo aparte. 6.- Los servicios se estructuran de diversas formas La diversidad de servicios, como quiera que estn jerarquizados, deben estructurarse dentro y fuera del efector. Hacia fuera de l uno de los grandes logros de la organizacin sanitaria es la responsabilidad poblacional-territorial, el rea programtica. Ella sin prejuicio de la libre eleccin y en funcin de la accesibilidad. Se presentar a continuacin una serie de cuadros que se consideran modelos posibles de esa organizacin [Cuadros 6.a, 6.b, 6.c, 6.d, 6.e, 6.f].

La asistencia ambulatoria se realiza en la salaacomn, separada alta corto plazo posible por cortinas o boxeado, o en un consultorio aparte para curaciones y suturas, ambulatorio a medio plazo alta otro para yesos, y acceso a un quirfano pequeo de ambulatorio ciruga sucia. Se recomienda un pequeo consultorio para urgencias psiquitricas. Las urgencias oftalmolgicas u otorrinolaringolgicas requieren consultorios equipados ad-hoc y tienden a organizarse en alguno de los efectores de una red. Los medios imagenolgicos elementales (radiografa convencional ecografa), en los hospitales grandes, tienden a ser propios de la guardia. y

La reanimacin se realiza en habitculos equipados, tipo shock room, con acceso fcil a quirfano y UTI.

Efectores de AM. Servicios Especiales Los servicios de mayor complejidad (vg neurociruga, cardiociruga, terapia intensiva especializada, medicina interna compleja) deben concentrarse en pocos lugares para lograr el mximo de calidad asistencial ya que se ha evidenciado que, ms all de las capacidades individuales, esa calidad, en los pacientes complejos, tiende a aumentar en proporcin directa a la cantidad de procedimientos que se realizan anualmente en un centro mdico

7.- Los servicios se articulan de pocas formas Se ha expresado que la direccin hospitalaria o sanatorial debe estar a cargo de un equipo especializado, as como que las responsabilidades se redistribuyen y comparten. El desarrollo y funcionamiento armnico de un establecimiento depende de esas premisas y ellas requieren alguna explicitacin. Tanto los hospitales estatales como los privados dependen de una instancia superior: el organismo jurisdiccional de salud, o una junta de gobierno si est descentralizado, en los estatales; el directorio o comisin directiva en los privados. Esas instancias tienen a cargo la definicin de la misin, los objetivos y las normas generales as como las estrategias del establecimiento, asegurar los recursos para cumplirlas y desarrollarlas as como de designar a los directivos y evaluar el cumplimiento de sus definiciones. En ese marco deben dar libertad de accin con cargo de responsabilidad a los directivos. En esta transferencia de poder suele darse el primer conflicto tanto cuando las instancias superiores no son coherentes en sus definiciones- marco, cuando se desinteresan de la marcha del establecimiento como cuando interfieren en la labor propia de los directivos. Sin embargo, una instancia superior responsable no puede dudar en remover sin dilaciones a los directivos que no demuestren idoneidad, dedicacin y/o identificacin con el marco de orientacin. Se llamar directivos al equipo de conduccin que preside el director mdico del establecimiento y que como tal, debe distribuirse la diversidad de tareas nucleares que se mencionan a continuacin. Los directivos estn posicionados entre varios frentes internos y externos. Los internos son el cuerpo profesional y el personal, as como sus agrupaciones. El cuerpo profesional estar ms o menos disperso segn el tamao del establecimiento aunque en menor o mayor grado de interaccin segn la afinidad de los servicios. Los directivos deben lograr que haya servicios- en los establecimientos estatales ellos estn previstos- esto es: grupos organizados por especialidad u orientacin con jefes responsables y miembros de los ms calificados que puedan incorporar. En este nivel se plantea el segundo conflicto. Considerando que los directivos sean idneos y tengan por objetivo cumplir la misin del establecimiento, pueden encontrar diversas vallas: que no haya servicios sino profesionales independientes- lo que es razonable en especialidades de baja demanda- o que habindolos sus jefes no los conduzcan o lo hagan mal, que los profesionales tengan el hbito errneo de incorporar allegados sin analizar otras alternativas ni ordenar el ingreso por mritos, que los servicios no tengan normas internas o no las cumplan o que acten en forma aislada del resto del establecimiento. Suele presentarse tambin la puja distributiva interna por personal, espacios o equipamiento en la que los directivos deben decidir de acuerdo a las prioridades y armona del conjunto. Si el establecimiento es abierto a profesionales externos, los directivos deben documentarse de sus ttulos y calificaciones, segn las cuales admitirn o no la actuacin de los mismos. Un hecho positivo es la agremiacin interna de los profesionales, por lo general adherida a un nivel gremial distrital. Va de suyo que esta organizacin, de acuerdo a sus fines, no puede arrogarse la conduccin de ningn aspecto del desarrollo y funcionamiento hospitalario. Una responsabilidad mutua de los representantes gremiales y directivos es acordar las situaciones y conflictos a la luz del marco de orientacin del establecimiento (misin, objetivos, normas y estrategias) y el desarrollo armnico de los servicios. Hay ciertas tradiciones corporativas injustas, protagonizadas eventualmente por profesionales, jefes, representantes gremiales y an directivos, tales como la defensa irrestricta de defectos o incumplimientos graves, entre otros. Estas tradiciones negativas interfieren en el desarrollo y calidad institucional y deben afrontarse tendiendo a una correccin progresiva y pacfica. El personal tcnico, administrativo y auxiliar tiene tambin problemas del tipo de los expuestos. Su heterogeneidad, en cierta forma, los complica. De all la importancia de los administradores, los jefes de departamento de enfermera y de servicios generales. Su idoneidad e identificacin con el marco de orientacin resultan esenciales, como es obvio. Estos jefes afrontan en un campo ms limitado los conflictos propios de los directivos y, a su vez, de no poder solucionarlos, deben reportarlos a estos ltimos.

El personal tiene tambin sus gremios internos, en algunos casos diversos en adhesin distrital y orientacin. La promocin de las virtudes institucionales de la agremiacin es funcin de los directivos dentro del marco de orientacin del establecimiento. La negociacin con los entes gremiales es una funcin difcil en la que es preciso escuchar con atencin y respeto, consultar y analizar con prudencia y decidir sin aceptar presiones impropias, siempre teniendo en cuenta que, a veces, es preciso ceder con equilibrio y autoridad. La divisin de tareas y la valoracin de las de cada sector hace de los directivos un mediador entre el cuerpo profesional, el sector administrativo y el personal. Debe asegurarse que el primero sea respetuoso y cumplidor de las normas administrativas y tcnicas. En el frente externo, los directivos se encuentran ante los financiadores y los proveedores de recursos, relaciones en que la situacin actual de la AM en Argentina los suele ubicar en capitis diminutio, ya sea como responsable de acreencias de los financiadores o de las deudas con los proveedores. Si bien esta funcin es propia de los jefes administrativos, hay situaciones crticas en las que deben intervenir los directivos. Toca a esos jefes administrativos las relaciones con los organismos impositivos y previsionales, as como con los bancos y entidades financieras. En tal sentido, deben tener al tanto de esas relaciones y sus grandes lineamientos a los directivos. Por ejemplo,sera una irresponsabilidad de ambos que los ltimos se enteren de golpe de una deuda impositiva o previsional acumulada y significativa, de cuentas importantes en rojo o del cese de crditos, problemas frecuentes en la Argentina en las actuales circunstancias. Si bien esto es plenamente aplicable al subsector privado, las cuentas en rojo no son ajenas al estatal. Sin embargo, el mbito interno por antonomasia de los directivos son los pacientes y sus familias, y si el establecimiento tiene rea espacial de responsabilidad los centros ambulatorios o consultorios derivadores y la propia comunidad. Esto ltimo es vlido para los efectores privados en la medida en que aspiren a mantener o ampliar su clientela y sus servicios. Los directivos deben tener contacto habitual con pacientes y familiares, atender los problemas y quejas que desbordan los niveles subordinados y valorar su satisfaccin por los servicios brindados. Finalmente los directivos deben tener en cuenta que son responsables legalmente ante las autoridades estatales, los colegios profesionales y los jueces, de los problemas graves que eventualmente

ocurran en su establecimiento. La conduccin acertada y las precauciones debidas (vg. historias clnicas, libros de guardia, registro de procedimientos de contrataciones, legajos y documentacin completa de profesionales y personal) le sern de apoyo sustancial ante cualquier cuestionamiento.

Gestin de Servicios Hospitalarios La unidad coronaria es el rea asistencial del hospital dotada de los medios tcnicos y de los recursos humanos necesarios para la atencin y vigilancia continuada de los pacientes con cardiopatas agudas graves y potencialmente recuperables. El envejecimiento de la poblacin asistida, la obligatoriedad de efectuar la tromblisis de manera precoz, el aumento del nmero de pacientes que precisan ventilacin mecnica o hemodilisis, la interrelacin ms estrecha con el servicio de urgencias y el laboratorio de hemodinmica y la exigencia de que la estancia global media sea ms reducida son caractersticas fundamentales y determinantes de cierto cambio de estilo asistencial ocurrido en las UCIC en la ltima dcada. REQUERIMIENTOS DE LA UCIC Planificacin Desde 1969, no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los pases industrializados las necesidades asistenciales por cardiopata isqumica y sus complicaciones, para ncleos de poblacin de 250.000 habitantes, podran quedar satisfechas con una UC de 8-10 camas. El ndice de ocupacin no debe ser superior al 75%. Segn este criterio, dicha frmula se debe multiplicar por un factor de correccin equivalente a 1,33. Por tanto: Nmero real de camas = Nt * 1,33 En la actualidad se podra aceptar que en los hospitales de mbito provincial donde se acredite un mnimo de 100 enfermos con IAM al ao estara justificada la planificacin y dotacin de una UCIC. La estimacin inicial de la necesidad de camas para cardipatas agudos se podra obtener mediante la frmula general: N. terico de camas = n. de ingresos estimados/ao * promedio estancia (das)/365 das Este nmero terico (Nt) de camas correspondera a una ocupacin, programada previamente, del 100%. Ahora bien, como los ingresos en las UCIC no estn predeterminados, se debera garantizar, con una alta probabilidad, que los pacientes que renen criterios para ingresar pudieran ser admitidos en ellas. Por este motivo, la gestin de las camas de la UCIC debe asegurar, con una probabilidad de al menos un 90%, el ingreso de los enfermos de mxima prioridad. Por ello se admite que el ndice de

ocupacin no debe ser superior al 75%. Segn este criterio, dicha frmula se debe multiplicar por un factor de correccin equivalente a 1,33. Por tanto: Nmero real de camas = Nt * 1,33 Las UCIC que acten como centros de referencia de otras unidades posiblemente tendrn una estancia media ms prolongada. La realizacin de tcnicas intervencionistas de riesgo, propias del nivel terciario (angioplastia coronaria, valvuloplastia, implantacin de dispositivos intracardacos e intravasculares, baln de contrapulsacin, etc.) obliga, a disponer de una o dos camas ms para estancias breves. Principios generales La UCIC no debe concebirse como una unidad asistencial aislada. Debe formar parte de un hospital general y estar integrada orgnica, funcional y jerrquicamente en el servicio de cardiologa. Esto permite la asistencia progresiva, continuada, efectuada por el mismo equipo mdico o por el mismo cardilogo. Argumentos asistenciales La integracin de la UCIC en el servicio de cardiologa permite: 1. Una asistencia protocolizada del paciente cardipata agudo a lo largo de toda su estancia e incluso en reingresos. 2. Continuidad en el proceso asistencial y racionalizacin de los exmenes complementarios. 3. Reduccin de la estancia hospitalaria. 4. Rotacin de los mdicos de cardiologa por la UCIC. 5. Mejorar la gestin de camas de la UCIC y las altas a la planta de cardiologa. 6. Control y apoyo al box de dolor torcico en urgencias o en la zona de cuidados intermedios 7. Mejorar las relaciones de asistencia urgente entre la UCIC y hemodinmica o viceversa. ESTRUCTURA FSICA Y EQUIPAMIENTO Su emplazamiento debe estar en vecindad con el servicio de cardiologa, y con el servicio de cuidados intensivos generales. En los hospitales terciarios resulta muy conveniente su proximidad con el laboratorio de hemodinmica y el quirfano de ciruga cardaca. Las caractersticas en la construccin de una UCIC son las siguientes:

.Habitaciones individuales que permitan la observacin directa de los pacientes desde la estacin central de enfermera, con fcil acceso del personal sanitario y de utillaje de diverso tamao (ECG, carro de paros, ecocardigrafo, respirador volumtrico, aparato de rayos X porttil, etc.). .Dichas habitaciones deben ser exteriores, con aire acondicionado e insonorizadas del ambiente externo. Deben disponer de 2 tomas de oxgeno, una de aire comprimido y una de vaco. 2 .Cada habitacin debe tener una superficie mnima de 12 m y su puerta ser lo suficientemente ancha para que entre con facilidad la cama del paciente y los equipos ya citados. Se debe contar con una zona de descanso para el personal de enfermera y sus aseos, as como habitaciones de los mdicos de guardia y sus aseos, la secretara, la sala de espera e informacin para familiares, el despacho para el personal mdico y supervisin de enfermera, as como una sala de sesiones clnicas. Equipamiento El material que a continuacin se enumera es el mnimo e indispensable para el funcionamiento de una UCIC. Camas mviles, articuladas, con cabecera fcilmente retirable. Monitor de ECG en la cabecera del paciente que disponga de control incruento de la presin arterial. Estacin central con control visual y registrador en papel del ECG de cada paciente. Dos desfibriladores sincronizables. Al menos uno de ellos con marcapasos externo mediante estimulacin transtorcica. Carro de paro cardaco con uno de los desfibriladores, frmacos, sueros, equipos para reanimacin cardiopulmonar y equipo de asistencia respiratoria (amb y tiles de intubacin endotraqueal). Aparato de ECG de tres canales (2 aparatos). Respirador volumtrico (uno por cada 4 camas). Mdulos de monitorizacin hemodinmica para, al menos, la mitad de las camas. Ecocardigrafo, compartido con los gabinetes de cardiologa.

prxima a la UCIC, ingresaran los pacientes de mayor riesgo post-IAM antes de ser trasladados a la hospitalizacin convencional. Tambin seran susceptibles de ingreso, para tratamiento mdico, los pacientes afectados de angina inestable de menor severidad. Personal mdico El mdico jefe de la UCIC deber ser especialista en cardiologa. l es el responsable de la organizacin, funcionamiento y administracin de la unidad, y deber intervenir directamente en la seleccin y entrenamiento del personal de la misma. Los mdicos de plantilla debern ser especialistas en cardiologa y su cuanta depender del nmero de camas de la UCIC. Durante los 4 aos vigentes de especializacin de cardiologa, los mdicos residentes deben estar, como mnimo, 4-6 meses en la rotacin por la UCIC, independientemente de las guardias que efecten en la misma. En las UCIC que dependan del servicio de cardiologa, el personal mdico del mismo, hasta cierto lmite de edad, debera responsabilizarse de efectuar las guardias en la unidad. Personal de enfermera Debemos resaltar el elevado nivel de preparacin y capacidad de responsabilidad clnica que la enfermera de la UCIC debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar. Otro personal Auxiliares (uno por cada 4 camas y turno). Personal administrativo en turno de maana adscrito especficamente a la UCIC o compartido con el servicio de cardiologa. Personal en perodo de formacin: mdicos residentes de otras especialidades y alumnos de enfermera en prcticas. CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA EN LA UCIC La admisin de enfermos en la unidad incluye toda cardiopata aguda, grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse de los cuidados propios de una UCIC. Diagnstico de IAM de menos de 24 h de evolucin, priorizando los casos susceptibles de tratamiento tromboltico.

rea de cuidados intermedios La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con IAM pasados los primeros das de su evolucin surgi al comprobar que ciertos enfermos de alto riesgo fallecan fuera de la UCIC. En esta zona, fsicamente muy

IAM de ms de 24 h de evolucin con complicaciones. Angina inestable severa o sospecha de evolucin a IAM. Arritmias graves. Paciente que ha sido resucitado recientemente de un paro cardaco, sin evidencia de coma postanxico. Insuficiencia cardaca aguda grave. Complicaciones del cateterismo cardaco diagnstico o teraputico.

Existen otras situaciones clnicas en las que el ingreso en la UCIC tambin est justificado: Taponamiento cardaco. Crisis hipertensiva con repercusin cardaca. Disfuncin protsica aguda. Intoxicacin grave digitlica o por otros frmacos arritmgenos. Diseccin artica. Tromboembolismo pulmonar.

No deben considerarse adecuados para el ingreso en la UCIC los pacientes con los siguientes procesos patolgicos: Pacientes con procesos avanzados no cardiovasculares que se consideran no curables (neoplasias, enfermedades degenerativas, infeccin por VIH avanzada, etc.). Enfermos cardipatas en estadio terminal o irrecuperables. Infecciones agudas que requieran aislamiento. Enfermedades graves del sistema nervioso central. Fallo multiorgnico aunque se evidencie fallo cardaco. Psicosis aguda.

La edad avanzada, por s misma, no debe constituir un impedimento para la admisin, y ser necesario considerar la situacin biolgica general del paciente. La estancia en la UCIC de los IAM complicados suele alargarse hasta que han transcurrido 24-48 h del control de la complicacin de que se trate.

Estadstica e informacin hospitalaria La definicin de buena calidad de los servicios de salud es difcil y ha sido objeto de muchos acercamientos. La dificultad estriba principalmente en que la calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepcin pues depende directamente de intereses, costumbres y nivel educacional entre otros factores. Desde el punto de vista del paciente, es conocido por ejemplo, que para algunos una consulta mdica de buena calidad debe ser breve y dirigirse directamente al punto problemtico, mientras que para otros la entrevista mdica slo ser satisfactoria si el mdico destina una buena parte de su tiempo a or los pormenores de la naturaleza, historia y caractersticas de los sntomas que aquejan al paciente. Desde el punto de vista del mdico (como exponente principal del proveedor de salud) tampoco existe un patrn estrictamente uniforme de lo que puede considerarse atencin mdica de buena calidad. Se acepta, por lo menos, que sta tiene una relacin con el estado del conocimiento actual y el empleo de la tecnologa correspondiente. Si un mdico utiliza un procedimiento anticuado para tratar una dolencia, no podr decirse que est brindando atencin mdica de calidad. Tampoco podr afirmarse esto si procede a indicarle a un paciente una prueba diagnstica o un tratamiento que no es el reconocido (digamos que por la comunidad mdica) para la supuesta enfermedad, ni siquiera si el paciente est complacido con el procedimiento empleado. Las tendencias ms modernas de la atencin sanitaria (la llamada Medicina Basada en la Evidencia) abogan porque las prcticas mdicas estn profundamente basadas en la evidencia cientfica de que realmente son las idneas para cada caso. Sin embargo, muchos alegan que la prctica de una medicina totalmente basada en la evidencia cientfica podra conducir a una deshumanizacin de la relacin mdico paciente, algo que tampoco debera considerarse deseable. Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atencin mdica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tiene en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los servicios ser menor que el supuestamente posible. La medicin de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya que, adems de la complejidad intrnseca que conlleva la medicin de conceptos abstractos, no pueden ignorarse la variedad de

intereses que pueden influir en una evaluacin de ese tipo. En los sistemas de salud no pblicos las contradicciones entre clientes (pacientes), gestores y financistas son las principales promotoras del control y evaluacin de la calidad y la eficiencia. Las compaas de seguros han jugado un papel crucial en esta evaluacin ya que muchas veces deben pagar la mayor parte de los servicios y calcular debidamente el monto que deben cobrar a sus clientes ya que este pago se produce antes de que el servicio se haya brindado. Las ganancias de tales compaas dependern directamente de lo acertado de sus clculos y del costo real del servicio brindado. Esta madeja de intereses obviamente no siempre resulta en una atencin de buena calidad. En los sistemas pblicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que stos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y evaluacin de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejar a la larga en una disminucin de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. Por otro lado, la medicin de conceptos abstractos como calidad y eficiencia de los servicios de salud, necesita de una operacionalizacin cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio y la determinacin de patrones que consientan la identificacin de fallos o logros. Definimos, de manera muy general, a un indicador como una construccin terica concebida para ser aplicada a una organizacin y producir un nmero por conducto del cual se procura cuantificar algn concepto o nocin asociada a esa organizacin. Y ste es precisamente el caso que nos ocupa, pues necesitamos nmeros para medir dos conceptos abstractos: calidad y eficiencia. La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a algunos indicadores en conocimiento ordinario. Tal es el caso de la tasa de mortalidad infantil (como indicador de salud y nivel socioeconmico de poblaciones) y el de otras tasas menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad brutas o especficas. La caracterstica bsica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de manera indirecta. La tasa de mortalidad infantil no es ms que la frecuencia relativa de las muertes de nios menores de un ao en cierto perodo pero con ella se puede tener una idea de un concepto relativamente lejano: el desarrollo socioeconmico de una regin. Es decir que, por caminos tericos y empricos, se ha demostrado que el nivel

socioeconmico de una poblacin se refleja en su mortalidad infantil y por ende sta constituye un indicador del primero. La atencin hospitalaria juega un papel preponderante en la atencin sanitaria. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud ms serios, lo que les confiere alto significado social; por otro lado, la atencin especializada y tecnolgicamente avanzada que deben brindar, adems del servicio de hotelera que lgicamente ofrecen, los convierte en los centros ms costosos del sistema de salud. La evaluacin continua de la calidad y la eficiencia de la atencin hospitalaria con sus implicaciones sociales y econmicas es un imperativo para el sector de la salud. Muchos de los indicadores conocidos de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios (la tasa de mortalidad, la de reingresos, la de infecciones entre otros) varan de acuerdo con la de la atencin que se brinde pero, como se esboz antes, tambin dependen de la gravedad de los pacientes que han servido como unidades de anlisis. Relacin entre calidad y eficiencia Calidad y eficiencia son dos conceptos estrechamente relacionados, al punto que algunos consideran la eficiencia como parte de la calidad. Es obvio que un servicio cualquiera puede brindarse dentro de lmites aceptables de calidad con ms o menos eficiencia pero tambin es posible que una bsqueda desmedida de eficiencia vaya en perjuicio de la calidad. Si bien en el mbito de la salud el servicio central es el bien humano ms preciado y parecera injusto y hasta indeseable cambiar calidad por eficiencia, la natural escasez de recursos debe conducirnos a una posicin ms realista. Una posicin que refleje la necesidad de alcanzar la mayor calidad en la prestacin de servicios con el mnimo de recursos, o, quizs mejor, una posicin que favorezca el uso ms eficiente de los recursos disponibles dentro de lmites aceptables de calidad. Por lo tanto, la bsqueda de la calidad, debe ser siempre ms bien la bsqueda del mejor balance entre calidad y eficiencia. No es poco lo que se discute el tema en el mbito sanitario actual de un mundo donde prevalece el desigual reparto de todas las riquezas, pero una discusin profunda estara fuera del alcance de este trabajo.

No obstante, nos permite sealar que la bsqueda del mejor balance calidad-eficiencia transita por el perfeccionamiento y uso racional de los indicadores de ambos componentes y de su relacin. En 1999 el Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos (NHS) public el llamado Marco para la evaluacin del desempeo en el que sealan la necesidad de acciones evaluativas en seis reas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mejora de la salud. Justeza del acceso. Entrega efectiva de atencin adecuada. Eficiencia. Experiencia de pacientes y cuidadores. Resultados de salud del sistema

Indicadores En el glosario de trminos de la OMS, aparece el siguiente prrafo para definir el trmino indicador variable con caractersticas de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situacin y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee tambin una base para desarrollar planes adecuados para su mejora. Variable susceptible de medicin directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales. Variable que contribuye a medir los cambios en una situacin de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado. Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situacin y medir el grado o nivel con que sta se manifiesta, de manera que resulte til para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. Con este enfoque, puede decirse que los indicadores de calidad y eficiencia de la atencin sanitaria jugaran el mismo papel que los que utilizan los laboratorios para evitar problemas en el proceso que afecten la calidad de los resultados y se produzca un descalabro en los niveles donde stos se utilizan. Un smil semejante podra hacerse con la construccin de los canales endmicos, instrumento importante de la Epidemiologa concebido para detectar oportunamente la aparicin de una epidemia.

En la atencin hospitalaria, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeo de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. Por tal motivo, amn de la posibilidad del desarrollo de indicadores especficos a nivel local, la necesidad de indicadores de valor general ha sido y es una necesidad cada da ms comprendida. Pero, el desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fcil ni puede abordarse sin un conocimiento profundo de Medicina, unido al de otras disciplinas como la Administracin de Salud, la Estadstica y la Epidemiologa. Un buen indicador por lo menos deber cumplir al menos con cuatro caractersticas: Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se cre o estableci y no otro. Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias. Comprensibilidad: debe comprenderse fcilmente qu aspecto de la calidad pretende reflejar. Sencillez: debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.

uso de indicadores agregados para evaluar el desempeo hospitalario, o si deben o no hacerse pblicos los informes sobre indicadores de desempeo. Tipos de indicadores Donabedian fue el primero en plantear que los mtodos para evaluar calidad de la atencin sanitaria pueden aplicarse a tres elementos bsicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorizacin de la calidad de la atencin sanitaria y hospitalaria en particular. De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las caractersticas del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atencin al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de xito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretenda con las actividades realizadas durante el proceso de atencin. Tambin se utilizan indicadores que miden sobre todo la eficiencia y que resultan complemento obligado de los indicadores de calidad. Ejemplos de algunos indicadores 1) Indicadores de Estructura:

El desarrollo y utilizacin de buenos indicadores deber adems sustentarse sobre buenos sistemas de informacin. Es decir que habr que tener en cuenta cuestiones como: la fuente de datos, las caractersticas de los recolectores o la necesidad de velar por la confidencialidad de datos sobre los pacientes. Por fortuna, el desarrollo de indicadores de calidad de la atencin hospitalaria es de larga data. Ya en 1952, se public un estudio que comparaba las tasas de apendicectoma de diferentes reas de servicios hospitalarios en Rochester (Nueva York) como indicadores de la variacin en la calidad de la atencin en esas reas. El autor, Dr. P.A Lembcke (referido en un trabajo de Milton Terris para la OPS) sealaba entonces: las medidas de calidad deberan expresarse en trminos uniformes y objetivos y que permitan comparaciones significativas entre comunidades, instituciones, grupos y perodos de tiempo todava existen muy pocos mtodos sencillos y fciles que satisfagan las necesidades de este tipo de mediciones. En la actualidad existen cientos de indicadores concebidos para la evaluacin de la calidad de la atencin de salud y de la hospitalaria en particular. En la literatura sobre el tema se discuten cuestiones tales como el

-Nivel de complejidad: recursos humanos Edilicios Tecnolgicos 2) Indicadores de Procesos Complicaciones quirrgicas Infecciones Intrahospitalarias etc. Tasa de utilizacin de procedimientos

(ventilacin mecnica, catter venoso central,catter urinario, global de todos los Procedimientos) 3) Indicadores de Resultados Tasas de morbimortalidad Reinternaciones Correlacin anatomopatolgica Tasas de infeccin asociadas a procedimientos invasivos(ajustadas por 1000 pacientes-dia) Satisfaccion del paciente Adems de orientarse a estructura, proceso o resultado, pueden distinguirse varios tipos de indicadores funcin de cul sea el tipo de variable que miden (cuantitativa o cualitativa) y la forma y parmetro estadstico que resume la medicin (nmero absoluto, proporcin, media, razn etc.). Estas caractersticas pueden repercutir en los mtodos de muestreo y medicin del indicador, as como en el tipo de distribucin estadstica que se utiliza para interpretar las mediciones. Concluyendo, los indicadores brindan de forma rpida, fcil y concisa informacin valiosa acerca de cmo se est desempeando el hospital en cuestin y permiten comparaciones en tiempo y espacio que de otra forma seran imposibles de realizar. El uso de indicadores es y continuar siendo de utilidad para administradores de hospitales, autoridades sanitarias y para todos aquellos que de una forma u otra estn vinculados con el perfeccionamiento del Sector de la Salud y con los hospitales en particular. Es claro sin embargo, que para la obtencin de indicadores oportunos es imprescindible desarrollar los sistemas de informacin que permitan recoger los datos necesarios para su elaboracin. Es prioritario adems el monitoreo de la calidad de las fuentes bsicas de la informacin, en particular la historia clnica, el principal elemento de informacin sobre las caractersticas de cada paciente hospitalizado. Los indicadores, como herramienta de gestin, brindan una informacin cuantitativa que permite detectar los espacios con alta probabilidad de

problemas en la atencin. La determinacin y evaluacin de cada problema y sus causas debe ser objeto de investigacin especfica, detallada y profunda con un enfoque ms cualitativo.

EVALUACION DE LA ATENCION MDICA. Calidad: es la capacidad ptima lograda por un profesional o institucin asistencial para contribuir a mejorar las condiciones de salud de las personas, con el balance ms favorable entre beneficios (satisfaccin), riesgos (seguridad) y uso de recursos (eficiencia). La asistencia sanitaria institucionalizada para ofertar servicios de alta calidad debe reunir las siguientes caractersticas: 1-Eficacia: implica llegar al objetivo, al efecto deseado. 2-Eficiencia: implica llegar al objetivo utilizando los mnimos recursos posibles, o sea mejorar al mximo el estado de salud al costo ms bajo posible. 3-Efectividad: es la relacin entre los resultados previstos y los alcanzados. 4-Seguridad: es el balance de la relacin beneficios/riesgo positivo. 5-Aceptabilidad: incluye la satisfaccin del paciente con la asistencia recibida, los profesionales y la organizacin. Es el grado de cumplimiento de sus expectativas respecto a la atencin recibida y a los resultados de la misma. La evaluacin de la atencin mdica ha sido tan desordenada y atomizada, que no es posible que el Estado solo tome la iniciativa de ordenar y dar coherencia a un sistema de evaluacin. Menos posible en el marco de diferentes jurisdicciones (nacin, provincia, municipio), bajo conducciones, en muchos casos opuestas. Es as como en vez de un sistema, suele observarse la aplicacin puntual de procedimientos de evaluacin asistemticos y sesgados (control parcial de facturaciones, fiscalizacin a travs de operativos indiscriminados). El concepto de acreditacin est ligado a otros mecanismos que se mencionan a continuacin y que en su conjunto configuran un sistema de evaluacin: 1-Habilitacin: otorga autorizacin para que el efector funcione. La otorga la autoridad estatal provincial.

2-Categorizacin: indica el nivel de complejidad de cada efector. Relaciona la estructura instalada con la capacidad de realizar ciertas prcticas. Tambin la otorga la autoridad estatal provincial 3-Acreditacin: indica calidad Institucional, es voluntaria y posterior al funcionamiento, es temporaria y se debe realizar peridicamente. Los dos primeros corresponden a la autoridad estatal provincial de salud y se deben realizar antes de la puesta en funcionamiento. Ambos mecanismos son obligatorios. La acreditacin, sin ser obligatoria en nuestro medio, es el sello de calidad institucional. Su objetivo es definir y promover la calidad de la institucin, evaluando estructura, proceso y resultados (Donabedian A.). Los profesionales deben certificarse y recertificarse. La certificacin es el resultado de un acto por el cual una entidad competente (vg. Facultades de Medicina, Colegios Mdicos, Sociedades Cientficas) aplicando criterios preestablecidos, asegura, a travs de un proceso de evaluacin transparente, que un profesional de salud matriculado posee conocimientos, hbitos, habilidades, destrezas y actitudes propias de una especialidad o actividad reconocida, adems de adecuadas condiciones ticas y morales. La recertificacin: con los mismos criterios y proceso asegura que un profesional de salud previamente certificado, mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades. Es aceptado por los mdicos, que entienden la necesidad de autoevaluarse con el fin de dar seguridad y mejorar la calidad de la salud de la poblacin. Las sociedades cientficas estn abocadas a esta tarea, en distintas etapas de elaboracin de planes y programas. Los crditos debern ser formulados de manera tal que los especialistas de distintas regiones, tengan las mismas posibilidades de obtenerlos (educacin a distancia, cursos semipresenciales). A continuacin, se ofrecen indicadores seleccionados para la evaluacin de la Atencin Mdica. 1-INDICADORES DE CONDUCTAS DIAGNOSTICO-TERAPUTICAS Estos indicadores asumen caractersticas que los hacen utilizables para una evaluacin del desempeo profesional y de la "gestin administrativa" del sistema.

A) PORCENTAJE DE CONSULTAS DE GUARDIA O DE URGENCIA/ TOTAL DE CONSULTAS DEL ESTABLECIMIENTO.

DENOMINADOR: Es el total de consultas ambulatorias (urgencia, programadas o espontneas) efectuadas por el establecimiento, en el mismo perodo. EXCLUYE:: Consultas domiciliarias FUNDAMENTO: Se trata de indicadores que sealan la conducta prescriptiva de los profesionales respecto del uso de las tecnologas diagnsticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicacin de los conocimientos cientficos.
c) PROMEDIO DE DAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS

DESCRIPCIN: Se refiere a la distribucin de consultas de guardia o urgencia sobre el total de consultas de la institucin FRMULA: NUMERADOR: Total de consultas de guardia o de urgencia de un periodo x 100. DENOMINADOR: Total de consultas del mismo perodo. INCLUYE: Las consultas mdicas por cualquier causa atendidas en los servicios de urgencia o guardia a pacientes ambulatorios. EXCLUYE: Prestacin de enfermera en la guardia a pacientes ambulatorios; consultas domiciliarias; consultas externas no programadas ,brindadas desde un sector organizado a tal fin . FUNDAMENTO: Este indicador seala la existencia o no de desvos en la distribucin de consultas de urgencia (se espera que el nmero de consultas de urgencia sea menor que las programadas). Los desvos podran estar indicando fallas en la provisin de servicios programados y de la atencin ambulatoria de primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atencin.
b) RAZN DE ECOGRAFAS AMBULATORIAS POR 1.000 CONSULTAS

DESCRIPCIN: Se obtiene de la suma de los das de estada de los pacientes egresados en el perodo, sobre el total de egresos para el mismo periodo. FRMULA: NUMERADOR:: Total de das de estada de los egresos de un perodo. DENOMINADOR: Total de egresos en el mismo perodo. FUNDAMENTO: Este indicador describe la permanencia en la institucin de pacientes internados. Los resultados permiten comparar comportamientos entre instituciones que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicacin de los conocimientos cientficos, de la disponibilidad y capacitacin del personal y de los sistemas de apoyo, pero tambin con otros factores, como los mecanismos de retribucin prestacional. Es habitual la comparacin entre especialidades (clnico, quirrgica, terapia intensiva, obstetricia, traumatologa y otros). INCLUYE: La totalidad de los das de estada y egresos independientemente del sector en el cual permanecieron (UTI, UTIN, UCIC, salas o habitaciones). Los pacientes que permanecieron internados menos de 24 horas, se considera como 1 egreso con 1 da de estada. EXCLUYE: Recin nacido normal; pacientes en observacin en guardia; pases de servicio dentro del establecimiento. OBSERVACIN: La utilizacin de este indicador sin ajuste por variables confundidoras (vg. sexo, edad, diagnstico) puede ser cuestionada. Sin

DESCRIPCIN: Son las ecografas ambulatorias efectuadas por el servicio de diagnstico por imgenes y las que eventualmente efecten otros servicios especializados que fueron solicitadas desde las consultas incluidas en su estadstica. FRMULA: NUMERADOR: Total de ecografas efectuadas por el establecimiento en ambulatorio, solicitadas por los profesionales. INCLUYE: Totalidad de ecografas efectuadas a pacientes ambulatorios por los distintos servicios. EXCLUYE: Ecodopler.

embargo, se recomienda su utilizacin an sin diagnstico cuando la medicin corresponda a perodos de al menos un ao y para anlisis descriptivo. 2-INDICADORES DE DESEMPEO Y EFECTIVIDAD CLINICA Miden los desempeos clnicos segn las patologas y por lo tanto estn vinculados con las enfermedades prevalentes.
A) PORCENTAJE DE CESAREAS/ TOTAL DE NACIMIENTOS

medicin corresponda a perodos de al menos un ao y para anlisis descriptivo. 3-INDICADORES PACIENTES DE SATISFACCION Y SEGURIDAD DE LOS

Estos indicadores sealan la opinin y participacin de los principales actores de un sistema de atencin mdica y adquieren relevancia ya que el paciente es el sujeto de la atencin. En general las instituciones tratan de mostrar, ante la competencia y los potenciales usuarios, que tienen pocas quejas e inconvenientes y alta satisfaccin. Por lo cual son muy sensibles a la deteccin de los mismos
A) PORCENTAJE DE TURNOS QUIRRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR MS DE 24 HS.

DESCRIPCIN: Se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesrea. FRMULA: NUMERADOR: Total de cesreas realizadas en un perodo x 100. DENOMINADOR: Total de partos (vaginales y cesreas) en el mismo perodo. FUNDAMENTO: Este es un indicador para evaluar el proceso de la atencin mdica obsttrica. El nacimiento por medio de operacin cesrea abdominal tiene como aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstculo que de no eludirse comprometera seriamente la condicin fetal y materna. Pero la utilizacin exagerada de esta operacin disminuye sus ventajas por la ausencia de indicacin y exacerba notablemente sus aspectos negativos, a saber: dificultosa relacin madre e hijo, retardo de la recuperacin materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la instalacin de la lactancia, morbilidad postoperaratoria, asociacin con infeccin materna a veces severa, asociacin con riesgo anestesiolgico, y globalmente, aumento de la muerte materna asociada al nacimiento. INCLUYE: Totalidad de partos discriminados por va vaginal y cesrea. EXCLUYE: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto o complicaciones del embarazo. OBSERVACIN: La utilizacin de este indicador sin ajuste por variables confundidoras (edad, diagnstico, otros) puede ser cuestionada. Sin embargo, se recomienda su utilizacin an sin diagnstico cuando la

FRMULA: NUMERADOR: Total de cirugas programadas suspendidas o postergadas por ms de 24 hs. en el perodo x 100. DENOMINADOR: Total de cirugas programadas y realizadas en quirfano, en el mismo perodo. FUNDAMENTO: La suspensin o postergacin de una ciruga programada genera en el paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresin, aspectos estos, negativos frente a una agresin quirrgica. Tambin exterioriza la existencia de desajustes programticos y operativos en el establecimiento. INCLUYE: Todas las cirugas programadas realizadas en quirfano (cuantificados por sesin quirrgica), independientemente de la simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicados en la misma. EXCLUYE: Las cirugas efectuadas fuera de quirfano y las cirugas de urgencia. Las curaciones, punciones, venoclisis, suturas o similares.

B) PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA PATOLOGA DENTRO DE LAS 72 HS. DE ALTA

perodo de 1 ao, por cada mil trabajadores expuestos. Este indicador no mide riesgos, es de utilidad para valorar servicios. FRMULA:

FRMULA: NUMERADOR: Total de altas correspondientes a reingresos programados dentro de las 72 hs. del alta en un perodo x 100. DENOMINADOR: Nmero total de egresos en el mismo perodo. FUNDAMENTO: La intempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia de procesos no detectados o valorados adecuadamente, que generan un impacto negativo en el paciente. INCLUYE: Todos los egresos correspondientes a reingreso del mismo establecimiento cuyas patologas se relacionan o no con la inicial. EXCLUYE: Reingresos programados por cualquier causa. Reingresos por urgencias traumticas o accidentolgicas.
C) PORCENTAJE DE HISTORIAS CLNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. DEL ALTA

no

NUMERADOR: Total de accidentes (siniestros) de los trabajadores incluidos en el denominador en un perodo (anualizado) x 1000 DENOMINADOR: Promedio mensual de trabajadores formales incluidos en la nomina del establecimiento en el mismo perodo FUNDAMENTO: La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas. El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de preocupacin respecto de su seguridad. Los establecimientos expresan esta preocupacin en trminos de medidas preventivas, muchas de las cuales son extensivas a los pacientes y familiares que concurren al mismo. Adems, una conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes. INCLUYE: Siniestro y enfermedades profesionales de los trabajadores incluidos en la nomina del establecimiento en el periodo. Siniestros: Es la forma adoptada para el registro de los accidentes laborales contemplados por el sistema de Riesgos del Trabajo (Ley 24.557), siendo la unidad de conteo cada trabajador accidentado o siniestrado con motivo o en ocasin de su empleo incluye los accidentes de trayecto o in itinere. Enfermedades profesionales: son las lesiones sufridas por los trabajador incluidos en la nomina de personal derivadas de las enfermedades profesionales contenidas en el Decreto 658/96-. 4-INDICADORES PARA LA TIPIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS
A) PORCENTAJE DE PACIENTE-DA CUIDADOS CRITICOS

FRMULA: NUMERADOR: Total de pacientes egresados en el perodo, cuyas historias clnicas, a las 72 hs. del alta no tengan completa la epicrsis o resmen del egreso y el informe de hospitalizacin. DENOMINADOR: Total de egresos del perodo FUNDAMENTO: La Historia Clnica completa y su contenido es un instrumento central para la evaluacin de la atencin mdica. En este contexto el resumen del alta y el informe de hospitalizacin representan exigencias mnimas y bsicas, aunque no las nicas, cuyo dficit indica la existencia de otras falencias. INCLUYE: Todas las historias clnicas de los pacientes egresados en el perodo independientemente del diagnstico y tiempo de estada.
D) TASA ANUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL.

FRMULA: NUMERADOR: Subtotal de pacientes da Cuidados Crticos en el perodo x 100

Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo y/o en ocasin del empleo -incluidas las enfermedades profesionales- en un

DENOMINADOR: Total de pacientes da del hospital en el mismo perodo FUNDAMENTO: La proporcin de pacientes da en Cuidados Crticos de un establecimiento orienta sobre la magnitud de pacientes con alto riesgo que son atendidos en la internacin. Esta circunstancia condiciona los resultados y sus indicadores en forma significativa. INCLUYE: Pacientes da en unidades de cuidados crticos de UTI adultos, peditricos, Unidad Coronaria, UTIN, UTI Alta complejidad, UTI Quemados.
B) PORCENTAJE DE EGRESOS QUIRRGICOS

FRMULA: NUMERADOR: Total de egresos quirrgicos en un perodo x 100 DENOMINADOR: Total de egresos del mismo perodo. FUNDAMENTO Se refiere al monitoreo de mono o polivalencia de los establecimientos. En estos casos las actividades quirrgicas estn mucho mejor tipificadas que las clnicas. INCLUYE: La totalidad de los egresos del perodo agrupados segn el diagnstico quirrgico principal o la realizacin de ciruga mayor o mediana.

GLOSARIO Indicador: Es una expresin matemtica, generalmente un cociente del tipo tasa, proporcin o razn aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lgico. Monitoreo: Es una actividad de evaluacin sistemtica de procesos y resultados as como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estndares establecidos. Efectividad: segn A. Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la morbilidad sobre una poblacin definida Eficacia: Es la capacidad de la ciencia y la tecnologa para lograr un resultado favorable en casos individuales, con independencia de los recursos o insumos necesarios. Eficiencia: Es la relacin costo/ beneficio por la que se obtiene la mejor calidad al menor costo posible. Expresa los resultados finales obtenidos en relacin con los costos en trminos de dinero, recursos y tiempo. Equidad : distribucin de los recursos en funcin de las necesidades de los grupos. Caso: Parto- cesrea En los EEUU entre 1965 y 1988 el porcentaje de cesreas en relacin con el total de nacimientos subi 4,5% al 25%, en 2006 alcanz su nivel mas alto: 26,1% cuando la meta era 15%. El aumento se atribuy a los siguientes factores: -menor fecundidad y mayor cantidad de nulparas -embarazadas mas aosas y ms casos de nulparas. -vigilancia fetal electrnica (deteccin precoz de sufrimiento fetal). -criterio ante presentacin plvica. -menor uso de frceps. -menor tasa de induccin del parto. -mayor cantidad de embarazadas obesas - requerimientos de pacientes relacionados con prevencin de secuelas del piso plvico. -mayor preocupacin por litigiosidad. La principal razn de decisin cesrea fue la distocia (detencin secundaria de la dilatacin, detencin del descenso; desproporcin

cfalopelviana, falta de avance del trabajo de parto). Adems, en menor medida, la deteccin del sufrimiento fetal.

Necesidad, Demanda y Utilizacin en Salud La Atencin Medica se refiere al conjunto de acciones especificas que personal capacitado lleva a cabo directamente sobre y con las personas y grupos humanos para asistir a su salud en todos los niveles de prevencin. Resulta claro que la salud es el resultado de mltiples factores muchos de ellos vinculados al crecimiento econmico, a la distribucin de la riqueza y al desarrollo humano y que la atencin medica por si misma es impotente para la resolucin de todos los problemas de salud. Dentro de los servicios que requiere la poblacin, la Atencin Mdica suele ser denominada como Sector Salud o Sistema de Salud. Los servicios de salud ofrecidos y requeridos se suelen denominan como Oferta y Demanda en el Mercado de salud, segn la clsica terminologa econmica. a) Mercado de salud Un Mercado es un lugar fsico o ideal donde oferentes y demandantes, con suficiente informacin, disputan por bienes y servicios los que se asignan por un precio. Los mercados de competencia perfecta se caracterizan por tener muchos compradores y vendedores y nadie influye individualmente sobre el precio. Cuando la competencia es imperfecta, alguno (comprador o vendedor) esta en condiciones de influir en el precio. Para algunos, el mercado como mecanismo de asignacin de recursos, resulta el ms eficiente. Ahora bien, en la prctica, el mercado de la salud est muy lejos de ser perfecto, por lo cual no es un buen asignador de recursos. Las imperfecciones del mercado de la salud estn relacionadas con varios factores. 1) Por un lado, desde la perspectiva de la poblacin que demanda, el principio de soberana del consumidor resulta irreal. La gente no tiene los conocimientos necesarios para realizar la eleccin ms adecuada y es el proveedor (sobre todo personal mdico), el que toma la decisin de compra. Esta asimetra de la informacin hace muy desigual la relacin mdicopaciente. Este repertorio incompleto de posibilidades que enfrentan tanto los mdicos como los pacientes, se nota particularmente en la imperfecta informacin sobre los efectos intertemporales que median entre atencin primaria y medicina curativa. Por otra parte, favorece las situaciones de exceso de consumo, ya que los profesionales tienden a maximizar resultados, ignorando los costos a menudo a cargo de un tercer pagador. 2) Desde el punto de vista de la oferta, son muchas las razones por la cuales el mercado fracasa. En principio, los productos son heterogneos, en funcin de las diferencias entre enfermos. Adems, los proveedores, suelen

ser monoplicos (como en el caso de algunos frmacos) u oligoplicos, como en algunos servicios de alta complejidad. La atencin de la salud demanda bienes y servicios mdicos, sanatoriales, teraputicos, odontolgicos y de otros rdenes, que conforman distintos sectores con desarrollos evolutivos propios y particulares. Esta organizacin de la oferta, devino en distintas formas de corporizacin de prestadores, que negocian precios y condiciones de prestacin y acreditacin con organismos pblicos y privados responsables de la provisin y del financiamiento de servicios, demostrando que la participacin de la demanda en el mercado es en forma indirecta y que la fijacin de precios, depende ms de la capacidad de negociacin de los grandes grupos que del costo competitivo de produccin. 3) El riesgo y la incertidumbre son elementos significativos de la prestacin mdica, y dan su sello a la mayora de las caractersticas singulares del mercado de la salud. Un claro ejemplo es el uso creciente de tecnologa, con el fin de reducir los mrgenes de la incertidumbre tanto en los aspectos diagnsticos como teraputicos. La tecnologa sanitaria como factor dinmico en un mercado caracterizado por la presencia de informacin imperfecta y asimtrica representa uno de los elementos principales en la explicacin del proceso de crecimiento del sector sanitario. El efecto econmico ha sido el crecimiento del gasto de la atencin sanitaria. 4) Otra caracterstica importante del mercado de la salud, es la existencia de externalidades, o interacciones ajenas al mercado, que se producen cuando la actividad de una persona genera beneficios o costos a terceros. Estas pueden ser positivas, como en el caso del beneficio colectivo que representa la inmunizacin de una persona, o negativas como la contaminacin del ambiente por una industria. En forma ms general, se manifiestan por la preocupacin de los individuos por la salud de las otras personas, preferencia que se manifiesta a menudo en forma de donaciones a instituciones de salud. Por otra parte, existen en este mercado una serie de bienes pblicos, cuyo uso no puede limitarse a los dems, como la educacin sanitaria por medios masivos o la lucha contra los vectores. Estas particularidades del campo de la salud hacen indispensable la intervencin del Estado, como rector y regulador, asumiendo como una de sus funciones el asegurar a todas las personas la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad, orientando el empleo de sus recursos hacia la equidad, la calidad y la eficiencia.

En la prctica, la equidad significa el establecimiento de un uso justo e igualitario de los recursos sanitarios para toda la poblacin, entendida como la igualdad de oportunidades sanitarias y la reduccin de las diferencias. Tiene dos dimensiones, a saber: 1) a igualdad de necesidades, igual acceso a la atencin sanitaria y utilizacin de medios; 2) igual calidad de atencin. En el primer caso, se trata de eliminar las barreras de accesibilidad geogrfica, econmica, legal y administrativa, que alejan a la poblacin de los servicios, trabajando adems para lograr una mejor percepcin del valor de uso de los servicios. En el segundo, se busca superar los niveles subptimos de calidad de atencin, motivados por la escasez de recursos o el desinters por ofrecer a todos un idntico nivel profesional. b) Necesidades en Salud Las necesidades han sido un elemento que siempre ha estado presente en la vida de todos los seres de pocas pasadas, presentes y futuras. Los cambios a nivel cultural y social, hacen posible que continuamente se este reevaluando no slo el concepto que se tiene acerca de las necesidades sino la manera como se puede lograr una plena satisfaccin de stas. Tambin son muchos los autores que a travs del tiempo han tratado de acercarse a la definicin y clasificacin de las necesidades humanas; algunos de los ms reconocidos autores son: Agnes Heller, Abraham Maslow y Manfred Max-Neef as como el antroplogo Bronislav Malinowski. Los planificadores de la salud han definido varios tipos de necesidades en salud: Necesidad sentida: la parte de la poblacin que percibe la enfermedad y demanda o no a los servicios de salud. Necesidad de salud definida por expertos: identificacin de un fenmeno que altera negativamente la salud de un individuo o de un conjunto de individuos, con independencia de que quien est afectado por el fenmeno tenga o no percepcin de la alteracin negativa producida en su estado de salud.

c) Demanda Se refiere a los compradores. Lo que desean adquirir depende de su precio, de su preferencia, de su renta y de los precios de otros bienes. En el caso de la oferta, el vendedor depende de los precios que debe pagar para producir, de los recursos humanos, del gasto en funcionamiento y mantenimiento, de la tecnologa disponible, y del precio de los bienes relacionados.En el caso del Sector Salud la situacin se torna ms compleja. Hay situaciones de salud que las personas identifican y que se transforman en verdadera demanda al sector, mientras que otras situaciones no son percibidas y no constituyen demanda. Un esquema clsico es el de Last donde la demanda(lo que el medico ve) es la morbilidad y la mortalidad, mientras que la vulnerabilidad, la enfermedad silente y la morbilidad no declarada (lo que el medico no ve) no se transforma en demanda Otra forma de presentar estas relaciones son los esquemas de Kerr White y de Green. Resulta evidente que para conocer necesidades se debe disponer de informacin poblacional. En este sentido, una encuesta llevada a cabo en Crdoba sobre una poblacin de 6873 personas que respondieron, demuestra que el 64 % no percibi enfermedad ni consult, el 23 % percibi y no consult, el 10% percibi y consult y 3% no percibi y consult. Surge entonces que las necesidades y la utilizacin o demanda son diferentes. Alguna de las causas de esta diferencia son la edad, el sexo, el nivel econmico y cultural. La demanda puede ser: satisfecha o no satisfecha espontnea o inducida.

d) Oferta de Servicios de Atencin En nuestro pas se puede agrupar, con relacin a su financiacin, en aquellos que son financiados por los aportes de los trabajadores y la contribucin patronal en las Obras Sociales, los financiados por las propias personas en forma de atencin privada o de medicina Prepaga y la financiada por el Estado proveniente de sus rentas generales, que constituyen la Medicina Estatal. De acuerdo a la evolucin histrica de las sociedades, la atencin a la salud ha sido responsabilidad del estado y se crearon sistemas nacionales financiados por rentas generales (como en el RU), se mantienen mecanismos de mercado (como en EEUU), predominan los seguros vinculados al trabajo como en Alemania o se constituyen una mezcla de todos ellos como en buena parte de Amrica Latina y Argentina.