FICHA DE ANAMNESIS.

1. DATOS GENERALES.
Fecha de la entrevista: ...........................
Nombre del nio/a: ......................................
Fecha de nacimiento: ............................
Lugar / nacimiento: Provincia: .... Canton: .... Parroquia: .. Comunidad: ....
Edad: Aos: ...... Meses:...... Dias: .....
Domicilio: Parroquia ............... Comunidad: ........
Telfono: Convencional: ............ Celular: ...........
Escuela/Colegio: .............................

2. DATOS FAMILIARES.

Nombre del padre: ..................... Edad: ....
Nivel de instruccin: ..... Profesin: .... Lugar de Trabajo: ........
Nombre de la madre: ................. Edad: ...
Nivel de instruccin: .... Profesin: .... Lugar de Trabajo: ......
El padre o la madre han migrado: SI... NO...
Nombre del representante: .......... Relacin con el nio: ......
Los padres son: Casados ( ) Union Libre ( ) Separados ( )
Divorciados ( ) Viudo/a ( ) Madre soltera ( )
No. NOMBRE DE LOS HERMANOS EDAD INSTRUCCIN
1

2

3

4

5

6

DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO:
3.1. EMBARAZO:
PlaniIico su embarazo: ......... Ambos desearon tenerlo: .........
Tuvo problemas Iisicos durante su embarazo?: Cuales?.......................................................
Tuvo problemas emocionales durante su embarazo?: Cuales?.............................................
....................................
.......................................
Tuvo amenazas de aborto: ... Porque?....................................................................
.......................................
Tuvo complicaciones durante el embarazo:.....................
.....................................
3.2. PARTO.
Su parto Iue: Normal .... Cesaria .... Inducido ....
Peso del nio al nacer: ... Talla ... Color ... Llanto ....
Estado del nio al nacer: Normal ... Con problemas .... Otros ..
Explique:...................................
Usted Iue atendido por: Medico . EnIermera . Comadrona . Sola .
Alguna vez convulsiono: .... Porque?..................................................................
3.3. Primera infancia:
EnIermedades importantes: ...........................
Accidentes de consideracion:.........................
Lactancia: Solo materna ..... Mixta .... No lacto ....
Edad del destete: ..........
3.3.1: Desarrollo Motor y de lenguaje:
A que edad? Levanto la cabeza....
Se sento solo .. Con ayuda ....
Gateo .. Se paro: ...
Camino solo . Con ayuda ...
Balbuceo .. Hablo ...
Control de esIinteres vesical .... Anal ...

3. HABITOS E INTERESES.
El apetito del nio es: Bueno ... Malo .. Regular ..
Que le gusta al nio? ............................
Que le desagrada? .............................
El nio es: ordenado ( ) Colaborador ( ) Hace berrinches ( )
Dureme solo ( ) acompaado ( ) EspeciIique:...... Duerme bien: ..
Se asea solo ( ) Se cambia solo: ( ) Ayuda en casa: ( ) En que?.......
. VIDA FAMILIAR.
El padre y la madre le demuestra aIecto al nio? .................
.....................................
Como corrige a su hijo: Gritos ... Insultos ... Fisico .... OIensivo...
Los padres tienen tiempo para dialogar con sus hijos? ..............
En que momento? ..............................
Que espera de su hijo? .............................
Como es la relacion del nio con sus hermanos:
Agresivo .. Celoso . Dominante . Tiene preIerencias . Amigable .
A parte de los padres y hermanos quienes mas viven en su casa:
Abuelos . Tios . Primos . Amigos .. Otros .
Los padres son:
INDICADOR PADRE MADRE
SI NO SI NO
Autoritario.
AIectuoso.
Castigadores.
Sobreprotectores.
Carentes de normas.
Permisivos.
Despreocupados.

. ESCOLARIDAD:
A que edad ingreso a primero de basica: .. El nio se adapto con Iacilidad: Explique.
......................................
Que aptitudes tuvo: Agrado .. Rechazo . Duracion del periodo de adaptacion ..
Participa y apoya en las actividades del centro educativo: ...............

6. ANTECEDENTES PSIQUITRICOS DE LA FAMILIA.
Familiares cercanos al nio han padecido enIermedades como:
Trast. del aprendizaje .. Retardo mental . Trast. de lengauje . Epilepsia .
Alcoholismo . Drogadiccion .. Psicosis . Depresion .. Down ..
. ECONMICO.
Tiene casa propia . Su vivienda tiene servicios basicos agua . Luz .. TelI. .
Sueldo mensual del padre: .. Sueldo mensual de la madre: ..
Numero de personas que aportan economicamente a la casa: ..


..................
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