Petunjuk Teknis SIK - Lampiran - Final

KEMENIEFl/N KESEH/I/N Fl
L/MFlF/N
FEIUNJUK IEKNlS
SlK
9k4| ;.0
@
No. VariabeI data Format XML Definisi

a. Data Rekam Medik Pasien DS_PHC_PMR Data Rekam Medik Pasien
Adalah Nomor nduk Kependudukan
sesuai dengan nomor yang tercantum
pada KTP (Kartu Tanda Penduduk).
NK terdiri atas 16 digit itu bersifat unik
dan khas, tunggal, serta melekat pada
seseorang (dan hanya pada orang itu)
NK akan dikenakan pada setiap orang
ketika terdaftar sebagai penduduk
ndonesia, dan NK itu tidak dapat
3 Nama Pasien CL_PNAME Nama Depan Pasien berdasarkan KTP
4 Nama Tengah Pasien CL_PMDNAME Nama Tengah Pasien berdasarkan KTP
5 Nama Keluarga Pasien CL_PSURNAME Nama Belakang Pasien, bisa nama
Ayah atau Nama Suami bagi yang
sudah menikah, atau nama marga
6 Tempat lahir CL_BPLACE Keterangan tempat lahir pasien
7 Tanggal lahir CL_BDAY Keterangan tanggal lahir pasien
8 Umur CL_PAGE Keterangan umur pasien
A. Dataset MinimaI Puskesmas IndividuaI
I. Puskesmas DaIam Gedung
1. FormuIir Pendaftaran DaIam Gedung
1 Nomor Rekam Medik CL_PD Kode penomoran pasien yang disusun
secara unik, khas, tunggal yang
membedakan satu pasien dengan
lainnya, yang dapat digunakan untuk
melakukan pendaftaran dan kunjungan
ulang di berbagai unit pelayanan
kesehatan di Puskesmas dalam satu
wilayah Propinsi tempat tinggal pasien.
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
CL_D
enis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat
pada pasien
10 Suku Bangsa CL_ETHNC Pengelompokkan penduduk
berdasarkan kesamaan budaya,
bahasa, agama, perilaku atau ciri-ciri
biologis.
11 Kewarganegaraan CL_NATONALTY Adalah keanggotaan seseorang dalam
satuan politik tertentu (secara khusus:
negara)
12 Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap pasien
saat ini
14 Desa/Kelurahan CL_VLLAGE Nama Desa/Kelurahan tempat tinggal
lengkap pasien saat ini
16 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan tempat tinggal
18 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota tempat tinggal
20 Provinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi tempat tinggal lengkap
pasien saat ini
22 No Telepon Rumah CL_PHONE_NO Nomor Telepon rumah pasien
23 No. Telepon Genggam CL_MOBLE_NO Nomor Telepon genggam pasien
24 Email CL_EMAL keterangan alamat email pasien
25 Pekerjaan CL_OCCUPATON Keterangan Pekerjaan Pasien saat ini
26 Tingkat pendidikan CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan terakhir
pasien
27 Status pernikahan CL_MSTATUS Keterangan status perkawinan pasien
28 Agama CL_RELGON Adalah sistem atau prinsip kepercayaan
2 Nama ayah CL_FATHERNM Nama ayah pasien
30 Nama ibu CL_MOTHERNM Nama bu Pasien
31 Golongan darah CL_BLOODGROUP Adalah ciri khusus darah dari suatu
individu karena adanya perbedaan jenis
32 Alergi CL_ALERGY Keterangan alergi pasien
33 Kelompok/enis Pasien CL_PATENT_GROUP Keterangan kelompok pasien
berdasarkan cara pembayaran biaya
pengobatan
34 Cara bayar Pasien CL_PPAYTYPE Keterangan cara pembayaran
pengobatan pasien
35 Nomor Keanggotaan
Asuransi
CL_HNSNO Keterangan keanggotaan pasien dalam
asuransi
36 Nama Asuransi CL_HNSNM Keterangan nama asuransi yang diikuti
asuransi
37 Orang yang dapat dihubungi CL_ECONTACT_NM Keterangan mengenai nama kontak
darurat pasien
38 Nomor Kontak Orang yang
dapat dihubungi
CL_ECONTACT_PHONE Keterangan nomor kontak darurat
pasien (No.
Telepon/Rumah/Kantor/Telepon
Genggam)
3 Penanggung awab /
Penjamin
CL_PGUA_NM Keterangan pihak yang bertanggung
jawab dalam pembayaran biaya
perawatan pasien
40 Nomor Kontak Penanggung
awab / Penjamin
CL_PGUA_PHONE Keterangan nomor kontak penanggung
jawab pasien (No.
Genggam)
41 Keterangan wilayah CL_WORK_AREA Keterangan lokasi pasien berdasarkan
wilayah kerja Puskesmas
b Data Pendaftaran /
Kunjungan Pasien
DS_OPVST Data Pendaftaran / Kunjungan Pasien
Puskesmas
1 Nomor Rekam Medik CL_PD Nomor Rekam Medik pasien
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
CL_D Adalah Nomor nduk Kependudukan
6 Kelompok/enis Pasien CL_PGROUP Keterangan kelompok pasien
pengobatan
2. FormuIir PeIayanan Kunjungan Rawat JaIan
pengobatan pasien
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan
ke Puskesmas
Poliklinik CL_CLNC Nama poliklinik/unit tujuan pasien
10 enis Kunjungan CL_VSTTP enis Kunjungan pasien ke Puskesmas.
11 Rujukan Dari CL_PREFFUNT Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk
dari Unit Pelayanan Kesehatan lain
12 Cara Masuk CL_ADMSSON_TYPE Cara Masuk pasien saat dirawat ke
Puskesmas
13 Keadaan Tiba CL_PASTATUS Keadaan pasien saat datang ke
Puskesmas
14 Anamnesa CL_PANAM Anamnesa pasien
15 Nomor Transaksi Rawat
alan
CL_OPTRLOG Nomor transaksi pasien rawat jalan
16 Tenaga Kesehatan CL_MWTP enis Tenaga Kesehatan yang
melakukan perawatan
17 Nama Tenaga Kesehatan CL_MWNM Nama Tenaga Kesehatan yang
melakukan perawatan
18 Tindakan Medis CL_PRODUCT Tindakan/intervensi medis yang
dilakukan terhadap pasien
1 umlah Tindakan Medis CL_PRODUCTQTY umlah tindakan medis yang diberikan
terhadap pasien
20 Harga/Tarif Tindakan Medis CL_PRODUCTPR Besarnya biaya yang harus dibayar
pasien dalam pelaksanaan
tindakan/intervensi medis
21 Diagnosa CL_DAGNOSE Nama Diagnosa / Penyakit
22 Kasus CL_CASETP enis kasus
23 Dirujuk Ke CL_REFFTO Pelayanan kesehatan lainnya apabila
pasien tidak bisa ditangani di
Puskesmas
24 Catatan Dokter/Tenaga
Kesehatan
CL_NOTE Keterangan lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan dokter/tenaga kesehatan
c Kegiatan Permintaan Obat DS_PHC_PHARM_REQ Kegiatan Permintaan obat/alkes di
Puskesmas
1 Tgl. Permintaan CL_PHARM_REQ_DT Tanggal Permintaan obat/alkes
2 No. Transaksi Permintaan CL_PHARM_REQ_NO Nomor Transaksi Permintaan
obat/alkes
3 Unit Pengirim CL_PHARM_UNT Keterangan Unit Pelayanan mengirim
Obat/alkes
4 Unit Penerima CL_PHARM_UNT Keterangan Unit Pelayanan menerima
Obat/alkes
5 Sumber Dana CL_PHARM_SOURCE_FUND Keterangan sumber dana yang
digunakan untuk pengadaan obat
6 Obat CL_DRUGNM Kode dan Nama Obat
7 Golongan Obat CL_DRUGGROUP Golongan Obat
8 enis Obat CL_DRUGTP enis Obat
Satuan besar obat CL_DRUGBUNT Satuan besar obat
10 Satuan kecil Obat CL_DRUGSUNT Satuan kecil Obat
11 umlah Obat CL_DRUGQTY umlah pemakain Obat
12 Tgl. Kadaluarsa CL_DRUG_EXP Keterangan tanggal kadaluarsa obat
13 Stok Obat CL_DRUG_CURRENT_STOCK umlah stok obat pada saat
penerimaan obat
14 Stok Obat Minimum CL_DRUG_MN_STOCK umlah stok obat minimum yang harus
melakukan penerimaan obat
menerima obat
d Kegiatan Penerimaan Obat DS_PHC_PHARM_RCV Kegiatan penerimaan obat/alkes di
Puskesmas
1 Tgl. Penerimaan CL_PHARM_RCV_DT Tanggal penerimaan obat/alkes
2 No. Transaksi Penerimaan CL_PHARM_RCV_NO Nomor Transaksi penerimaan
obat/alkes
Obat/alkes
Obat/alkes
3. FormuIir Permintaan Obat
4. FormuIir Penerimaan Obat
penerimaan obat
ada
menerima obat
e Kegiatan PengeIuaran Obat DS_PHC_PHARM_DST Kegiatan Pengeluaran obat/alkes di
Puskesmas
1 Tgl. Pengeluaran CL_PHARM_DST_DT Tanggal Pengeluaran obat/alkes
2 No. Transaksi Pengeluaran CL_PHARM_DST_NO Nomor Transaksi Pengeluaran
obat/alkes
Obat/alkes
penerimaan obat
ada
menerima obat
f Kegiatan Penghapusan
Obat
DS_PHC_PHARM_DEL Kegiatan Penghapusan obat/alkes di
Puskesmas
1 Tgl. Penghapusan CL_PHARM_DEL_DT Tanggal Penghapusan obat/alkes
2 No. Transaksi Penghapusan CL_PHARM_DEL_NO Nomor Transaksi Penghapusan
3 Unit Apotik Penghapusan CL_PHARM_UNT Keterangan Unit Pelayanan yang
melakukan penghapusan Obat/alkes
8 Satuan besar obat CL_DRUGBUNT Satuan besar obat
Satuan kecil Obat CL_DRUGSUNT Satuan kecil Obat
penerimaan obat
ada
menerima obat
16 Keterangan CL_DRUG_DEL_NOTE Keterangan penghapusan obat
g PeIayanan Resep/Obat DS_PPRESC Kegiatan pelayanan resep pasien
Puskesmas
1 Nomor Resep CL_PRESCNO Nomor identitifikasi resep
2 Tgl. Resep CL_PRESCDT Tanggal pemberian resep
3 No. Transaksi Resep CL_APTRLOG Nomor Transaksi Resep
4 Unit Apotik/Farmasi CL_PHARM_UNT Keterangan Unit Pelayanan yang
melayani pemberian Obat
7. FormuIir PeIayanan Resep obat Pasien
5. FormuIir PengeIuaran Obat
6. FormuIir Penghapusan Obat
5 Rujukan dari CL_PREFFUNT Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk
6 Nomor Rekam Medik CL_PD Nomor Rekam Medik Pasien
Puskesmas
7 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Nama Tengah Pasien CL_PMDNAME Nama Tengah Pasien berdasarkan KTP
pengobatan
pengobatan pasien
Asuransi
asuransi
asuransi
21 Poliklinik CL_CLNC Nama poliklinik/unit tujuan pasien
22 Spesialisasi Rawat nap CL_SPECALST Keterangan Spesialisasi Rawat nap
23 Ruangan Rawat nap CL_PWARD Keterangan Nama Ruangan Rawat
nap
24 Kelas Rawat nap CL_PCLASS Keterangan Kelas Rawat nap
25 Nama Kamar CL_PWARDNM Nama Kamar
penerimaan obat
ada
menerima obat
Kesehatan
h Data Pemeriksaan
Laboratorium
DS_LABTEST Data Pemeriksaan Laboratorium
1 Nomor Rekam medik CL_PD Nomor Rekam Medik pasien
18 Keterangan wilayah CL_WORK_AREA Keterangan lokasi pasien berdasarkan
1 Unit Asal CL_HFUNT Nama unit asal pasien
8. FormuIir Pemeriksaan Laboratorium
pengobatan
Cara bayar Pasien CL_PPAYTYPE Keterangan cara pembayaran
pengobatan pasien
Asuransi
asuransi
asuransi
13 Nomor Transaksi Lab CL_LABTRLOG Nomor transaksi lab pasien
14 Tgl. Pemeriksaan CL_LABTESTDDT Tanggal pasien melakukan kunjungan
ke puskesmas
18 Spesialisasi Rawat nap CL_PSPEC Keterangan Spesialisasi Rawat nap
nap
22 Kode dan Nama
Pemeriksaan Laboratorium
CL_LABTEST Nama dan Nomor identifikasi tindakan
penunjang Laboratorium
23 umlah Pemeriksaan
Laboratorium
CL_LABTESTQTY umlah Tindakan Penunjang
24 Harga/Tarif Laboratorium CL_LABTESTPR Harga/Tarif Tindakan Penunjang
25 Hasil Pemeriksaan CL_LABRESULT Keterangan hasil pemeriksaan Lab
26 Nilai Normal CL_LABTEST_VALUE Nilai normal per item pemeriksaan
melakukan pemeriksaan laboratorium
Kesehatan
i Data Pemeriksaan
RadioIogi
DS_RADTEST Data Pemeriksaan Radiologi
pengobatan
Cara bayar Pasien CL_PPAYTYPE Keterangan cara pembayaran
pengobatan pasien
Asuransi
CL_HNSNO Keterangan nomor keanggotaan pasien
dalam asuransi
asuransi
13 Nomor Transaksi Lab CL_RADTRLOG Nomor transaksi lab pasien
14 Tgl. Pemeriksaan CL_RADTESTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan
ke puskesmas
Keterangan wilayah
(Dalam/Luar Wilayah)
CL_WORK_AREA Keterangan lokasi pasien berdasarkan
9. FormuIir Pemeriksaan RadioIogi
12 Keterangan wilayah
12
nap
22 Nama dan Kode
Pemeriksaan Radiologi
CL_RADTEST Nama dan Nomor identifikasi tindakan
penunjang Radiologi
23 umlah Pemeriksaan
Radiologi
CL_RADTESTQTY umlah Tindakan Penunjang
24 Harga/Tarif Radiologi CL_RADTESTPR Harga/Tarif Tindakan Penunjang
25 Hasil Pemeriksaan CL_RADRESULT Keterangan hasil pemeriksaan Lab
melakukan pemeriksaan Radiologi
Kesehatan
j Pelayanan Rawat nap DS_PVST Data Pelayanan Rawat nap
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Kelompok/enis Pasien CL_PGROUP Keterangan kelompok pasien
pengobatan
pengobatan pasien
Asuransi
dalam asuransi
asuransi
ke puskesmas
nap
20 Rujukan CL_PREFFUNT Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk
21 Cara Masuk CL_MADMSSON Cara Masuk pasien saat dirawat ke
25 Nomor Transaksi Rawat nap CL_PTRLOG Nomor transaksi pasien rawat jalan
melakukan perawatan
melakukan perawatan
28 Nama dan Kode Tindakan
Medis
CL_PRODUCT Nama dan Kode identifikasi
tindakan/intervensi medis yang
terhadap pasien
10. FormuIir PeIayanan Rawat Inap
1 enis Kunjungan CL_VSTTP enis Kunjungan pasien ke puskesmas.
31 enis Diagnosa CL_DAGNOSETP enis diagnosa yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan
32 Diagnosa CL_DAGNOSE Nama Diagnosa/Penyakit
34 Tanggal Pulang CL_PDCDT Tanggal Pulang
35 Keadaan Akhir CL_PDCSTAT Keadaan Akhir pasien setelah dirawat
pasien tidak bisa ditangani di
Puskesmas
Kesehatan
k Pembayaran Biaya
Pasien/Kasir
DS_PPAY Data Pembayaran Biaya Pasien/Kasir
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
pengobatan
pengobatan pasien
8 Nomor Keanggotaan
Asuransi
dalam asuransi
Nama Asuransi CL_HNSNM Keterangan nama asuransi yang diikuti
asuransi
ke puskesmas
nap
22 Nomor Transaksi Rawat nap CL_PTRLOG Nomor transaksi pasien rawat jalan
melakukan perawatan
melakukan perawatan
25 Kode Tindakan Medis CL_PRODUCTCD Kode identifikasi tindakan/intervensi
medis yang dilakukan terhadap pasien
26 Nama Tindakan Medis CL_PRODUCTNM Nama tindakan / intervensi medis yang
terhadap pasien
11. FormuIir Pembayaran Biaya Pasien/Kasir
12. FormuIir Pencatatan Sarana dan AIat
wilayah kerja Rumah Sakit
17 enis Kunjungan CL_VSTTP enis Kunjungan pasien ke puskesmas.
puskesmas
I Pencatatan Sarana dan AIat DS_HFINV Pencatatan Sarana dan AIat yang ada
di Puskesmas
1 dentitas Barang/Aset CL_NVD Deskripsi mengenai Barang/Aset
2 No. Kode CL_NVCD Nomor Kode barang sesuai dengan
jenis barang/aset
3 Nama CL_NVNM Nama Barang/Aset
4 enis CL_NVGROUP anis barang/aset
5 Merk CL_NVTM Merk barang/aset
6 Tipe CL_NVTP Tipe barang/aset
7 Spesifikasi Teknis CL_NVSPEC Uraian spesifikasi teknis barang/aset
8 Volume CL_NVVOL Volume barang
Satuan CL_NVUNT Satuan barang
10 Status Perolehan CL_NVAQSTAT Status perolehan barang/aset
11 Kondisi CL_NVCON Kondisi barang/aset
12 Pengguna CL_NVUSER Pengguna barang/aset
13 Nilai awal CL_NVBVALUE Nilai awal barang/aset
14 Nilai sekarang CL_NVCVALUE Nilai barang/aset saat ini
15 Lokasi/Ruang CL_NVLOC Nama Lokasi/Ruangan/Unit
barang/aset ditempatkan
16 Kode Lokasi/Ruang CL_NVLOCCD Nomor Kode Lokasi/Ruang dimana
barang ditempatkan
17 Gambar CL_NVMG Gambar barang/aset
18 Kadaluarsa CL_NVEXPDT Keterangan tanggal kadaluarsa
barang/aset
1 Umur CL_NVAGE Keterangan umur/masa pakai barang
20 Sumber Dana CL_NVFNSRC Keterangan sumber dana yang
digunakan dalam pengadaan
barang/aset
21 dentitas Rekanan/Pemasok CL_NVSUPPD Deskripsi mengenai rekanan/pemasok
barang/aset
22 Nama Rekanan/Pemasok CL_NVSUPPNM Nama perusahaan rekanan/pemasok
23 Kontak CL_NVSUPPCONTACT Data kontak pemasok yang terdiri dari
Nama, abatan, No. telpon/HP, No.
Fax, Alamat email.
24 Alamat CL_ADDRESS Alamat perusahaan rekanan/pemasok
25 Kode Kab/Kota CL_DSTRCTD Kode Kabupaten/Kota tempat tinggal
lengkap rekanan/pemasok saat ini
lengkap rekanan/pemasok saat ini
27 Kode Propinsi CL_PROVNCED Kode Propinsi tempat tinggal lengkap
rekanan/pemasok saat ini
28 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi tempat tinggal lengkap
pasien saat ini
2 Kode Pos CL_POST_CODE Kode Pos tempat tinggal lengkap
perusahaan rekanan/pemasok
30 No Telepon Rumah CL_PHONE_NO Nomor Telepon perusahaan
rekanan/pemasok
31 No. Telepon Genggam CL_MOBLE_NO Nomor Telepon genggam perusahaan
rekanan/pemasok
32 Email CL_EMAL keterangan alamat email perusahaan
rekanan/pemasok
33 Perencanaan Barang/Aset DS_NVPLANNNG Deskripsi mengenai kegiatan
perencanaan barang/aset
34 No. Faktur CL_NVPLNO Nomor faktur perencanaan
35 Tanggal CL_NVPLDT Keterangan tanggal perencanaan
barang/aset
36 Daftar Kebutuhan CL_NVREQLST Daftar kebutuhan barang/aset, yang
terdiri dari identitas barang/aset, jumlah
satuan/volume barang/aset, harga,
serta sumber dana.
37 Pengadaan Barang/Aset DS_NVPROC Deskripsi mengenai proses pengadaan
barang/aset
38 No. Faktur CL_NVPROCNO Nomor faktur pengadaan
3 Tanggal CL_NVPROCDT Keterangan tanggal pengadaan
barang/aset
40 Daftar Pengadaan CL_NVPROCLST Daftar barang/aset yang akan dibeli,
yang terdiri dari identitas barang/aset,
jumlah satuan/volume barang/aset,
harga, kondisi, serta sumber dana.
41 Penerimaan dan
Pemeriksaan Barang/Aset
DS_NVACC Deskripsi mengenai proses Penerimaan
dan pemeriksaan barang/aset yang
diperoleh dari hasil pengadaan
42 No. Faktur CL _NVACCNO Nomor faktur Penerimaan
43 Tanggal CL _NVACCDT Keterangan tanggal Penerimaan
barang/aset
44 Daftar Penerimaan CL _NVACCLST Daftar barang/aset yang akan diterima,
45 Penyimpanan/Penempatan
Distribusi Barang/Aset
DS_NVDST Deskripsi mengenai proses
Penyimpanan / Penempatan/Distribusi
barang / aset yang diperoleh dari hasil
pengadaan
46 No. Faktur CL_NVDSTNO Nomor faktur Penempatan barang/aset
47 Tanggal CL_NVDSTDT Keterangan tanggal Penerimaan
barang/aset
48 Daftar Penyimpanan CL_NVDSTLST Daftar barang/aset yang akan diterima,
4 Lokasi/Unit Tujuan CL_NVDSTLOC Lokasi tempat Barang/Aset ditempatkan
m FormuIir Pencatatan Data
Ketenagaan RS
DS_HOS_MW Data Ketenagaan RS
1 dentitas Tenaga Kesehatan DS_MWREC
2 NP/NK/NRP CL_MWD Nomor nduk Pegawai
3 No. Kartu Pegawai CL_MWCD Nomor Kartu Pegawai
4 NK / Nomor nduk
Kependudukan/NRP
5 Gelar depan dan belakang CL_MWTT Gelar pegawai di depan ataupun di bela
kang nama
6 Nama Pasien CL_MWNAME Nama Depan tenaga kesehatan
berdasarkan KTP
7 Nama Tengah Pasien CL_MWMDNAME Nama Tengah tenaga kesehatan
berdasarkan KTP
8 Nama Keluarga Pasien CL_MHEALTH_FUNDRNAME Nama Belakang tenaga kesehatan,
bisa nama Ayah atau Nama Suami bagi
yang sudah menikah, atau nama marga
Tempat lahir CL_BPLACE Keterangan tempat lahir Tenaga
kesehatan
10 Tanggal lahir CL_BDAY Keterangan tanggal lahir Tenaga
kesehatan atau umur Tenaga
kesehatan bila tidak diketahui tanggal
lahir Tenaga kesehatan.
11 Umur CL_MWAGE Keterangan umur Tenaga kesehatan
12 enis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat
pada Tenaga kesehatan
13 Suku Bangsa Cl_ETHNC Pengelompokkan penduduk
biologis.
14 Warga Negara CL_NATONALTY Adalah keanggotaan seseorang dalam
negara)
15 Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
16 Kode Desa/Kelurahan CL_VLLAGED Kode Desa/Kelurahan tempat tinggal
lengkap Tenaga kesehatan saat ini
18 Kode Kecamatan CL_SUBDSTRCTD Kode Kecamatan tempat tinggal
Tenaga kesehatan saat ini
13. FormuIir Pencatatan Tenaga Kesehatan
25 No Telepon Rumah CL_PHONE_NO Nomor Telepon rumah Tenaga
kesehatan
26 No. Telepon Genggam CL_MOBLE_NO Nomor Telepon genggam Tenaga
kesehatan
27 Email CL_EMAL keterangan alamat email Tenaga
kesehatan
28 Pekerjaan CL_OCCUPATON Keterangan Pekerjaan Tenaga
kesehatan saat ini
Tenaga kesehatan
30 Status pernikahan CL_MSTATUS Keterangan status perkawinan Tenaga
kesehatan
kepada Tuhan, atau juga disebut
dengan nama Dewa atau nama lainnya
dengan ajaran kebhaktian dan
kewajiban-kewajiban yang bertalian
dengan kepercayaan tersebut.
32 Nama ayah CL_FATHERNM Nama ayah Tenaga kesehatan
33 Nama ibu CL_MOTHERNM Nama bu Tenaga kesehatan
34 Status Kepegawaian CL_MWSTAT Status Kepegawaian saat ini (PNS, Ten
tara, dan sebagainya)
Deskripsi status kepegawaian
(aktif atau tidak aktif, seperti cacat, men
inggal, cuti belajar, dsb.)
36 Cuti Tahunan CL_MWYLNF nformasi cuti tahunan terakhir
37 Cuti Besar CL_MWLNF nformasi cuti besar terakhir
38 enis Kepegawaian CL_MWETP enis Kepegawaian (PNSD, CPNS, dan
sebagainya)
3 Atasan Langsung CL_MWDS Nama atasan langsung pegawai
40 SK. CPNS/PNS/Kontrak dan
TMT
CL_MWEMDT Surat Keputusan CPNS /
PNS beserta TMT (terhitung mulai tang
gal)
41 Pangkat/Gol. Ruang CL_MWEMLEV Pangkat atau golongan pada saat dian
gkat
42 SK. Pengangkatan PNS & T
MT
CL_MWEMLT Surat keputusan pengangkatan pegawa
i beserta TMT (terhitung mulai tanggal)
43 SK. KGB dan TMT CL_MHEALTH_FUNDLEV Surat Keputusan kenaikan gaji berkala
dan TMT
44 nstansi nduk CL_MWHDEPT nstansi nduk saat ini
45 nstansi Tempat Bekerja CL_MWCHOFF nstasi tempat bekerja saat ini
46 Unit Kerja CL_MWHUNT Unit Kerja saat ini
47 Lokasi Kerja CL_MWHLOC Lokasi Kerja saat ini
48 Sub Unit Kerja CL_MWHSUBUNT Sub unit kerja saat ini
4 Riwayat Kepangkatan CL_MWCREC Riwayat kepangkatan sejak diangkat
menjadi pegawai
50 Pangkat/Golongan CL_MWLEVEL Pangkat/Golongan pegawai pada perio
de tertentu
51 Surat Keputusan CL_MWDECREE Surat Keputusan pengangkatan pegaw
ai
52 Terhitung mulai tanggal CL_MWDECREEDT Tanggal keaktifan pegawai
54 abatan CL_MWPOS Nama abatan sesuai surat keputusan
55 Eselon CL_MWECHE Keterangan Eselon
56 Tipe abatan CL_MWPOSTP Tipe jabatan, Fungsional , Teknis , dll
57 Surat Keputusan & TMT CL_MWDECREEDT Surat Keputusan dan TMT (Terhitung m
ulai tanggal)
58 PAK CL_MWCREDT Angka Kredit
5 nstansi/Unit Kerja CL_MWAGENCY nstansi dan unit kerja pada saat jabata
n diemban
60 Ketenagaan CL_MWTY enis ketenagaan pada saat jabatan die
mban
61 Riwayat Pendidikan DS_MWEDUHST Daftar riwayat pendidikan yang pernah
diikuti oleh Tenaga Kesehatan
62 Tingkat Pendidikan CL_MWEDULEVEL Tingkat pendidikan yang pernah diikuti
63 Nama Penyelenggara
Pendidikan
CL_MWEDUNM Keterangan nama dari tempat
pendidikan
64 urusan/Fakultas CL_MWEDUFAC Keterangan urusan yang diambil pada
saat mengikuti Pendidikan
65 Tahun Lulus CL_MWEDUGRADDT Keterangan tahun Lulus dari pendidikan
yang diikuti
66 Lokasi CL_MWEDULOC Keterangan lokasi tempat pendidikan
35 Deskripsi Status Kepeg CL_MWSTATDESC
53 Riwayat abatan CL_MWPOSHST Riwayat jabatan pegawai diisi secara b
erurutan berdarkan TMT atau jabatan m
67 Nilai Akhir CL_MWFNALSC Keterangan nilai yang diperoleh hasil
ujian akhir pendidikan yang diikuti
68 Riwayat Pelatihan DS_MWTRANNG Daftar riwayat pelatihan yang pernah
diikuti oleh Tenaga Kesehatan
6 enis Pelatihan CL_MWTRANTP enis Pelatihan yang diikuti (Fungsional
, Tekhis, Manajemen)
70 Nama Pelatihan CL_MWTRANNM Nama Pelatihan sesuai dengan DikLat
71 Lokasi CL_MWTRANLOC Lokasi tempat diadakan pelatihan
72 Pelaksana CL_MWTRANORG Pelaksana atau penyelenggara pelatiha
n
73 Durasi (am dan Tahun CL_MWTRANDUR Lama pelatihan dalam jam dan tahun
74 Akreditasi CL_MWTRANACC Akreditasi dari pelatihan
75 Kemampuan Bahasa Asing DS_MWFLA Kemampuan bahasa asing diluar dari b
ahasa ndonesia
76 enis Bahasa Asing CL_MWFLTP Keterangan jenis bahasa asing yang
dikuasai
77 Menulis CL_MWFLWRTE Kemampuan menulis
78 Berbicara CL_MWFLSPEAK Kemampuan berbicara
7 Sertifikat CL_MWFLCERT Kepemilikan Sertifikat untuk bahasa ter
sebut
80 Tahun CL_MWFLCERTDT Tahun sertifikat diperoleh
81 Suami/stri DS_MWSPOUSE Data suami/istri yang harus diisi jika me
mang yang bersangkutan
sudah menikah
82 Nama CL_MWSPOUSENM Nama Pasangan
83 Tgl Kelahiran CL_MWSPOUSEBDT Tanggal kelahiran pasangan
84 Tgl Perkawinan CL_MWMARRDT Tanggal perkawinan pasangan
85 Pekerjaan CL_MWSPOUSEEMP enis pekerjaan pasangan
86 No. Kasis/Karsu CL_MWSPOUSECD Nomor Kartu stri/Suami
87 Anak DS_MWCHLD Data anak yang dimiliki yang sah secar
a hukum
88 Nama CL_MWCHLDNM Nama Anak
8 Tgl Lahir CL_MWCHLDBDT Tanggal lahir anak
0 enis Kelamin CL_GENDER enis kelamin anak
1 Tanda asa / Penghargaan /
Kehormatan
DS_MWAWARD Tanda asa/Penghargaan/Kehormatan
yang diperoleh baik yang
nasional ataupun internasional
2 Tanda asa/Penghargaan CL_MWAWARDNM enis tanda jasa/penghargaan yang dip
eroleh
3 Tahun CL_MWAWARDDT Tahun diterima penghargaan/tanda jas
a
4 Diberikan oleh CL_MWAWARDFR Pemberi tanda jasa/penghargaan
5 Keanggotaan Organisasi Prof
esi
DS_MWORGMEM Keanggaotan dari Tenaga
Kesehatan di organisasi yang sesuai de
ngan profesinya
6 Organisasi Profesi CL_MWPROFORG Keaktifan di organisasi
7 Nama Organisasi CL_MWPROFORGNM Nama Organisasi
8 Riset dan Tulisan DS_MWRW Riset dan tulisan yang dilakukan selam
a menjabat
udul Riset/Tulisan CL_MWRWTTLE udul Riset/Tulisan
100 Diterbitkan oleh CL_MWRWPUBBY Penerbit riset dan tulisan
101 Tgl Terbit CL_MWPUBDT Tanggal terbit riset atau tulisan
n Data Rekam Medik Pasien DS_PHC_PMR Data Rekam Medik Pasien
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
II. FormuIir Pencatatan Kegiatan Luar Gedung
Dataset Puskesmas Luar Gedung ini digunakan untuk pencatatan kegiatan peIayanan daIam gedung Puskesmas baik itu
1. FormuIir Pendaftaran Pasien Luar Gedung
enis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien saat ini
pasien saat ini
pasien saat ini
pasien
karbohidrat dan protein pada
permukaan membran sel darah merah.
33 Alergi CL_ALERGY Keterangan alergi pasien
pengobatan
pengobatan pasien
Asuransi
asuransi
asuransi
31 Orang yang dapat dihubungi CL_ECONTACT_NM Keterangan mengenai nama kontak
darurat pasien
3 Nomor Kontak Orang yang
dapat dihubungi
CL_ECONTACT_PHONE Keterangan nomor kontak darurat
pasien (No.
Genggam)
38 Penanggung awab /
Penjamin
CL_PGUA_NM Keterangan pihak yang bertanggung
perawatan pasien
3 Nomor Kontak Penanggung
awab / Penjamin
CL_PGUA_PHONE Keterangan nomor kontak penanggung
jawab pasien (No.
Genggam)
o Data Pendaftaran /
Kunjungan Pasien
DS_OPVST Data Pendaftaran / Kunjungan Pasien
Puskesmas
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
pengobatan
pengobatan pasien
ke Puskesmas
Poliklinik CL_CLNC Nama poliklinik/unit tujuan pasien
10 enis Kunjungan CL_VSTTP enis Kunjungan pasien ke Puskesmas.
Puskesmas
Puskesmas
alan
melakukan perawatan
18 Kode Tindakan Medis CL_PRODUCTCD Kode identifikasi tindakan/intervensi
medis yang dilakukan terhadap pasien
1 Nama Tindakan Medis CL_PRODUCTNM Nama tindakan / intervensi medis yang
terhadap pasien
Kesehatan
Register Ibu DS_PHC_MCC_REG_MOTHER Register ibu yang diIayani meIaIui
kegiatan KIA/Posyandu
1 Puskesmas CL_HFNAME Nama Puskesmas tempat penderita
kusta mendapatkan pengobatan
2 Bidan CL_MDWVESNM Nama Bidan
3 Posyandu CL_HFPOSTNM Nama Posyandu
4 No. Rekam Medik CL_PD No. Rekam Medik
3. FormuIir Pencatatan Kegiatan KIA/POSYANDU
a. Register bu
2. FormuIir Pencatatan Kunjungan Pasien Luar Gedung
melakukan perawatan
22 enis Diagnosa CL_DAGNOSETP enis diagnosa yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan
8 Nama Suami CL_SPOUSENM Nama Suami
Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap pasien
saat ini
pasien saat ini
pasien saat ini
pasien saat ini
22 Alamat CL_ADDRESS Alamat lengkap
23 Agama CL_RELGON Agama
24 Pendidikan CL_EDUCATON Tingkat pendidikan terakhir
25 Pekerjaan CL_PEMP Pekerjaan
26 amkesmas CL_HNSUSTAT Status keanggotaan amkesmas
27 Tinggi Badan CL_PHEGHT Keterangan tinggi badan
28 Gol. Darah CL_BLOODGROUP Golongan darah
2 Nama Kader CL_VWNAME Nama Kader yang melakukan
penimbangan di Posyandu
30 Nama Dukun CL_MDWVENM Nama dukun yang melakukan
persalinan atau membantu persalinan
31 Riwayat Obstetrik CL_OBSHST
32 Gravida CL_GRAVDA Keterangan Riwayat gravida yang
terjadi pada bu
33 Partus CL_PREGNANCYSTAT Keterangan Riwayat Partus yang terjadi
pada bu
34 Abortus CL_ABORTUSSTAT Keterangan Riwayat Abortus yang
terjadi pada bu
35 Hidup CL_BRTHLVESTAT Keterangan Riwayat kelahiran hidup
yang terjadi pada bu
36 Pemeriksaan Bidan CL_MWX
37 Tanggal Periksa CL_MWXDT Tanggal pemeriksaan ibu oleh bidan
38 Tanggal HPHT CL_MWXFDLMDT Tanggal HPHT
3 Taksiran Persalinan CL_MWXESTDEL Taksiran Persalinan
40 Persalinan Sebelumnya CL_MWXPREVDEL Keterangan mengenai riwayat
persalinan ibu sebelumnya
41 BB sblm hamil CL_MWXWBP Keterangan berat badan bu sebelum
hamil
42 TB CL_MWXHEGHT Keterangan tinggi badan bu
43 Buku KA CL_MWXMCHB Keterangan mengenai kepemilikan
Buku KA
44 Riwayat Komplikasi
Kebidanan
CL_MWXOBCHST Keterangan Riwayat Komplikasi
kebidanan yang terjadi pada bu
45 Penyakit kronis dan alergi CL_MWXCDA Keterangan Riwayat penyakit Kronis
yang terjadi pada bu
46 Rencana PersaIinan CL_MATPLAN
47 Tanggal CL_MATPLANDT Tanggal rencana persalinan
48 Penolong CL_MATPLANBY Rencana Penolong persalinan
4 Tempat CL_MATPLANLOC Rencana tempat persalinan
53 AntenataI Care CL_AC
54 Tanggal CL_ACDT Tanggal pelaksanaan pelayanan
Antenatal
55 amkesmas CL_ACPHNS Keterangan penggunaan jamkesmas
57 Usia Klinis CL_ACCLAGE Keterangan usia klinis
58 Trimester ke CL-ACTRMESTER Keterangan trimester ibu hamil
5 Pemeriksaaan Ibu HamiI CL_PREGEX
60 Anamnesis CL_ PREGEXANAM Anamnesis
61 BB (kg) CL_ PREGEXWEHGT Berat badan ibu
62 TD (mmHg) CL_PREGEXBLPRESS TD (mmHg)
63 LLA (cm) CL_PREGEXMUACS Keterangan ukuran Lingkar lengan Atas
bu
64 Status Gizi CL_PREGEXNUTSTAT Keterangan status gizi ibu hamil
65 TFU CL_PREGEXTFU Keterangan TFU
66 Refleks Patella CL_PREGEXPREF Keterangan status Refleks patella
67 Pemeriksaaan Bayi DS_FETEX
71 D (x/menit) CL_FETEXFHBM Keterangan detak jantung janin per
menit
6 Kepala thd PAP CL_FETEXHPPAP Keterangan posisi kepala janin
terhadap PAP
70 TB (gram) CL_FETEXTB Keterangan TB
76 PeIayanan DS_MATCARE
80 Periksa Lab Hb CL_MATCAREHBT Kegiatan pemeriksaan lab Hb
82 Hasil (gr/dl) CL_MATCAREHBRES Keterangan hasil pemeriksaan HB
84 Anemia (+/-) CL_MATCAREHBANE Keterangan status anemia pada bu
berdasarkan hasil pemeriksaan HB
50 Pendamping CL_MATPLANCOMP Rencana pendamping persalinan
51 transportasi CL_MATPLANTRANS Rencana transportasi yang akan
digunakan untuk persalinan
52 Pendonor CL_MATPLANDON Rencana pendonor darah untuk
persalinan
56 Cara Masuk CL_ACMADMSSON Keterangan cara masuk pasien
73 Presentasi CL_FETEXFETPRES Keterangan posisi janin dalam rahim
74 umlah anin CL_FETEXFETQTY Keterangan jumlah janin
75 Status munisasi TT CL_FETEXTTSTAT Keterangan status TT pada ibu hamil
77 njeksi TT CL_MATCARETTSTAT Keterangan pelaksanaan njeksi TT
78 Catat di Buku KA CL_MATCAREMCHB Keterangan pencatatan pada buku KA
7 Fe (tab/botol) CL_MATCAREFE Keterangan pemberian FE
81 Dilakukan* CL_MATCAREHBTSTAT Keterangan pemeriksaan HB pada bu
hamil
84 Pretein Uria (+/-) CL_MATCAREPU Keterangan status Pretein Uria pada
bu berdasarkan hasil pemeriksaan HB
86 Thalasemia (+/-) CL_MATCARETHA Keterangan status Thalasemia pada bu
87 Sifilis (+/-) CL_MATCARESF Keterangan status Sifilis pada bu
88 HBsAg (+/-) CL_MATCAREHBSAG Keterangan status HBsAg pada bu
8 !%% CL_MATCAREPMTCT ntegrasi program PMTCT
0 VCT CL_MATCAREVCT Status pemeriksaan VCT
1 Pemeriksaan
Darah/Diperiksa
CL_MATCAREBLTEST Status pemeriksaan darah di
laboratorium
2 Serologis CL_MATCARESEROTEST Hasil pemeriksaan Serologis
4 MaIaria CL_MATCAREMALA Deskripsi pemeriksaan lab malaria pada
ibu hamil
5 Diperiksa CL_MATCAREMALATEST Status pelaksanaan pemeriksaan
malaria pada ibu hamil
6 Malaria CL_MATCAREMALASTAT Status malaria pada ibu hamil
8 Kelambu Berinsektisida CL_MATCAREMALATN Keterangan pemberian kelambu pada
ibu hamil
TB CL_MATCARETB Keterangan pemeriksaan lab TB pada
bu hamil
100 Diperiksa Sputum CL_MATCARETBSPUTEX Status pemeriksaan sputum pada ibu
101 BTA + CL_MATCARETBBTASTAT Status ditemukannya BTA+ pada hasil
pemeriksaan lab TB bu hamil
103 SiphiIis CL_MATCARESYP Deskripsi pemeriksaan lab pada ibu
hamil untuk kasus siphilis
104 Diperiksa CL_MATCARESYPEX Status pemeriksaan lab siphilis pada
ibu hamil
105 Sphilis + CL_MATCARESYPEXSTAT Status siphilis pada ibu hamil
106 Diberikan Obat CL_MATCARESYPDRUG Status dan keterangan pemberian obat
pada ibu hamil penderita siphilis
112 Keterangan CL_NOTE Keterangan tambahan
113 PersaIinan DS_DELVERY Deskripsi Persalinan bu
114 Kala Aktif CL_DELPHASE Keterangan Kala Aktif
115 Kala CL_DELPHASE Keterangan Kala
116 Bayi Lahir CL_BBBRTHDT Keterangan Bayi Lahir
117 Plasenta Lahir CL_PLACBRTHDT Keterangan Plasenta Lahir
118 Perdarahan Kala V 2 jam
Postpartum
CL_POSTDELBL Keterangan banyaknya pendarahan
saat Kala V 2 jam Postpartum
11 Usia Kehamilan CL_PREGAGE Keterangan usia kehamilan ibu
85 Gula Darah CL_MATCAREBLSURT Keterangan status Gula Darah pada bu
3 ARV Profilaksis CL_MATCAREARVP enis obat ARV yang diberikan
7 Diberikan Obat CL_MATCAREMALADRUG Obat yang diberikan kepada bu hamil
yang menderita malaria
102 Diberikan Obat CL_MATCARETBDRUG umlah dan jenis obat yang diberikan
pada ibu hamil yang positif TB
107 Risiko Terdeteksi Pertama
Kali Oleh
CL_MATCAREFDHRPREG Keterangan deteksi pertama kali bu
Hamil yang beresiko Tinggi
108 Komplikasi CL_MATCAREPREGCOMP Komplikasi yang terjadi pada kehamilan
bu
10 Dirujuk Ke CL_REFFTO Keterangan tempat rujukan ibu hamil
yang beresiko
110 Keadaan Tiba (H/M) CL_PADSTAT Keterangan keadaan tiba
111 Keadaan Pulang (H/M) CL_PDCSTAT Keterangan keadaan pulang
120 Usia HPHT CL_FDLMAGE Keterangan Usia HPHT
123 Berat bayi CL_NEWBORNSTAT Keterangan berat bayi saat dilahirkan
12 PeIayanan CL_DELCARE
132 Catat di Buku KA CL_DELMCHBSTAT Status pencatatan di Buku KA
133 Integrasi Program CL_MCPROGNT
134 !%% CL_DELCAREPMTCT ntegrasi program PMTCT pada ibu
bersalin
135 VCT CL_DELCAREVCT Status pemeriksaan VCT pada ibu
bersalin
136 Pemeriksaan
Darah/Diperiksa
CL_DELCAREBLTEST Status pemeriksaan darah di
laboratorium pada ibu bersalin
137 Serologis CL_DELCARESEROTEST Hasil pemeriksaan Serologis pada ibu
bersalin
140 MaIaria CL_DELCAREMALA Deskripsi pemeriksaan lab malaria pada
ibu bersalin
141 Diperiksa CL_DELCAREMALATEST Status pelaksanaan pemeriksaan
malaria pada ibu bersalin
142 Malaria CL_DELCAREMALASTAT Status malaria pada ibu bersalin
144 Kelambu Berinsektisida CL_DELCAREMALATN Keterangan pemberian kelambu pada
145 TB CL_DELCARETB Keterangan pemeriksaan lab TB pada
146 Diperiksa Sputum CL_DELCARETBSPUTEX Status pemeriksaan sputum pada pada
ibu bersalin
147 BTA + CL_DELCARETBBTASTAT Status ditemukannya BTA+ pada hasil
pemeriksaan lab TB pada ibu bersalin
138 ARV Profilaksis CL_DELCAREARVP enis obat ARV yang diberikan pada
ibu bersalin
121 Keadaan bu CL_MATSTAT Keadaan ibu saat bersalin
122 Keadaan Bayi CL_NEWBORNSTAT Keadaan bayi saat lahir
124 Presentasi CL_FETPRES Keterangan presentasi bayi
125 Tempat Persalinan CL_DELLOC Keterangan tempat persalinan
126 Penolong CL_DELHELPER Keterangan penolong persalinan
143 Diberikan Obat CL_DELCAREMALADRUG Obat yang diberikan kepada pada ibu
bersalin yang menderita malaria
148 Diberikan Obat CL_DELCARETBDRUG umlah dan jenis obat yang diberikan
pada ibu bersalin yang positif TB
14 Komplikasi CL_DELCARECOMP Komplikasi yang terjadi pada ibu
bersalin
150 Dirujuk Ke CL_REFFTO Keterangan tempat rujukan ibu bersalin
yang beresiko
127 Cara Persalinan CL_DELMETHOD Keterangan cara persalinan
128 Manajemen Aktif Kala CL_DELPHASEMAN Manajemen Aktif Kala
130 MD CL_DELCAREMD Keterangan penggunaan MD pada ibu
bersalin
131 Menggunakan Partograf CL_DELCAREPGRAPH Keterangan penggunaan Partograf
pada ibu bersalin
151 Keadaan Tiba CL_REFFTO Keterangan keadaan tiba ibu bersalin
yang dirujuk
152 Keadaan Pulang CL_PADSTAT Keterangan keadaan pulang ibu
bersalin yang dirujuk
153 Alamat Bersalin CL_DELCARELOC Alamat tempat bersalin
154 Pemeriksaan PNC DS_PNCEX Kegiatan pemeriksaan pasca
melahirkan/bu Nifas
155 Tanggal CL_PNCEXDT Tanggal pemeriksaan PNC
156 Hari ke/KF CL_PNCEXDAYOF Keterangan Kunjungan Nifas
157 Tanda Vital CL_PNCVTALSGN
158 TD CL_PNCBLPRESS Tekanan darah hasil pengukuran pada
ibu nifas
15 Suhu CL_PNCBODYTEMP Suhu badan ibu nifas saat pemeriksaan
PNC
160 PeIayanan CL_PNCCARE
161 Catat di Buku KA CL_PNCCAREMCHBSTAT Status pencatatan kunjungan ibu nifas
pada buku KA
162 Fe (tab/botol) CL_PNCCAREFE Status pemberian FE pada bu Nifas
163 Vit. A CL_PNCCAREVTA Status Pemberian Vit. A pada bu Nifas
164 Integrasi Program CL_PNCCAREPROGNT
165 CD4 (kopi/ml) CL_PNCCARECD4 CD4 (kopi/ml)
166 Anti Malaria CL_PNCCAREANTMALASTAT Status pemeriksaan Anti Malaria
167 Anti TB CL_PNCCAREANTTBSTAT Status pemeriksaan Anti TB
168 Foto Thorax CL_PNCCARETHORAXSTAT Status hasil Foto Thorax
171 Keadaan Tiba (H/M) CL_PNCREFFTOADMSTAT Keterangan keadaan tiba ibu Nfas
yang dirujuk
172 Keadaan Pulang (H/M) CL_PNCREFFTODCSTAT Keterangan keadaan pulang ibu Nfas
yang dirujuk
174 Perencanaan CL_CCPLANDT Tgl yang direncanakan untuk
melakukan kontrasepsi
175 Pelaksanaan CL_CCDT Tgl pelaksanaan kegiatan kontrasepsi
176 Kematian bu CL_MATMORT Keterangan Kematian bu
177 Tanggal CL_MATMORTDT Tanggal kematian bu
178 am CL_MATMORTHR am kematian bu
17 Umur bu CL_MATMORTMAGE Umur bu ketika terjadi kematian
(Thn/Bln)
184 Persalinan dimulai (Kala
aktif)
CL_MATMORTDELPHASE Kematian bu terjadi saat Persalinan
dimulai (Kala aktif)
150 Dirujuk Ke CL_REFFTO Keterangan tempat rujukan ibu bersalin
yang beresiko
173 Metode Kontrasepsi CL_CCMETHOD Metode Kontrasepsi yang digunakan
180 Abortus <20 minggu CL_MATMORTABORTL20W Kematian bu Hamil disebabkan
Abortus saat kehamilan <20 minggu
181 Abortus >20 minggu CL_MATMORTABORTA20W Kematian bu hamil disebabkan Abortus
saat kehamilan >20 minggu
182 Persalinan CL_MATMORTDELRSKFACT Kematian bu bersalin disebabkan
faktor resiko
16 Komplikasi CL_PNCCOMP Komplikasi yang terjadi pada ibu Nifas
170 Dirujuk Ke CL_PNCREFFTO Keterangan tempat rujukan ibu Nifas
yang beresiko
183 Nifas CL_MATMORTPPRSKFACT Kematian bu Nifas disebabkan oleh
faktor resiko
185 Pembukaan serviks ketika
persalinan dimulai
CL_MATMORTDELSERVOP Kematian bu terjadi saat Pembukaan
serviks ketika persalinan dimulai
Register Bayi/BaIita DS_PHC_MCC_REG_BABY
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan
4 Desa/Kelurahan CL_VLLAGE Nama Desa/Kelurahan
5 Puskesmas CL_PHFNAME Nama Puskesmas
6 Bidan CL_MWNAME Nama Bidan
7 No. Rekam Medik CL_PD No. Rekam medik bayi
8 Nama CL_PNAME Nama Bayi/Balita
Nama bu CL_MOTNM Nama bu
10 Nama Ayah CL_FATNM Nama Ayah
pasien saat ini
13 Alamat CL_ADDRESS Alamat Bayi/Balita
14 Tanggal Lahir CL_BRTHDT Tanggal lahir bayi/Balita
15 am Lahir CL_BRTHHR am Lahir bayi/Balita
16 enis Kelamin CL_GENDER enis kelamin Bayi/Balita
17 Berat Badan CL_WEGHT Berat badan bayi saat lahir
18 Panjang CL_HEGHT Panjang Bayi saat lahir
30 Pemeriksaan Neonatus CL_NEWBORNNEONATSTAT Pemeriksaan yang dilakukan pada saat
bayi berusia 6 am 28 Hari
31 Pemeriksaan Bayi CL_NFANTEXSTAT Pemeriksaan yang dilakukan pada saat
bayi berusia 2 hari - 11 Bulan
32 Pemeriksaan Anak balita CL_CHLDEXSTAT Pemeriksaan yang dilakukan pada saat
balita berusia 12 - 5 Bulan
186 Tempat Kematian CL_MATMORTLOC Keterangan tempat kematian bu
Hamil/bu Bersalin/bu Nfas
1 Golongan Darah CL_BLGROUP Keterangan Golongan darah bayi/balita
20 Buku KA/KMS CL_MCHBSTAT Status kepemilikan buku KA/KMS
b. Register Bayi/BaIita
21 Keadaan Lahir CL_NEWBORNCOND Keterangan keadaan waktu lahir
22 Komplikasi CL_NEWBORNCOMP Klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan
komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir,
nfeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi,
dll)
23 Resusitasi CL_NEWBORNRESSTAT Keterangan pelaksanaan resusitasi
pada bayi/balita saat dilahirkan
24 MD CL_NEWBORNMD Keterangan MD / Melaksanakan
nisiasi Menyusu Dini
25 Pencegahan CL_NEWBORNPREVCARE enis pelayanan yang diberikan saat
lahir ( MD, injeksivit K1,salep mata)
26 Keadaan Pulang CL_NEWBORNDCSTAT Keaadaan bayi pada saat pulang
27 Dirujuk ke CL_REFFTO Keterangan rujukan kasus yang tidak
dapat ditangani ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi.
28 Keadaan Tiba CL_REFFTOADMSTAT Keadaan bayi pada saat tiba di tempat
rujukan
2 Keadaan Pulang CL_ REFFTODCSTAT Keadaan bayi pada saat pulang dari
tempat rujukan
33 Tanggal CL_NEONATEXAMDT Tanggal pada saat pemeriksaan
dilakukan
34 umur bayi CL_NEONATEXAMAGE Umur bayi pada saat dilakukan
pemeriksaan
38 Keterangan Kunjungan bayi CL_NFANTEXAM Keterangan Kunjungan bayi
3 K CL_TODDMCHB Balita Punya KMS (K)
40 D CL_NUMWEGHTTODD jml Balita Ditimbang (D)
41 N CL_NUMUPWEGHTTODD Balita Naik Berat Badan (N)
42 T CL_NUMUNWEGHTTODD Balita Tidak Naik Berat Badan (T)
43 O CL_NUMUNWEGHTTODDPREPMONT Balita bln lalu tdk ditimbang (O)
44 B CL_NUMNEWWEGHTTODD Balita Baru Ditimbang (B)
45 BGM CL_NUMNEWBORNLRLSTAT Status bayi baru lahir dalam keadaan
Berat badan di Bawah Garis Merah
(BGM)
4 Tgl Pemberian CL_NFANTVACCDT Tanggal pemberian vaksin kepada
bayi/balita
50 Kontrimoksasol Profilaksis CL_NFANTKONTPRO Keterangan pemberian Kontrimoksasol
Profilaksis pada bayi
51 Susu formula CL_NFANTFORMMLK Keterangan pemberian Susu formula
Profilaksis pada bayi
52 MPAS CL_NFANTBREFEEDCOMP Keterangan adanya masalah
pemberian AS pada bayi
53 SD DTK CL_NFANTSDE Keterangan Stimulasi deteksi intervensi
dini tumbuh kembang bayi
55 Vit. A anak CL_NFANTVTA Tanggal pemberian Vit. A anak kepada
bayi/balita
56 Gizi (baik/buruk) CL_NFANTNUTCOND Keterangan status gizi pada bayi
57 Serologi HV CL_NFANTSEROTEST Keterangan pelaksanaan pemeriksaan
Serologi HV
58 Mendapat CD4 CL_NFANTCD4 Keterangan pemberian CD4 pada bayi
5 Mendapat kelambu CL_NFANTTN Keterangan pemberian kelambu pada
bayi
60 Keterangan CL_NFANTNOTES Keterangan tambahan lainnya pada
saat pemeriksaan bayi
Diagnosa hasil pemeriksaan pada bayi
1. Pneumonia
2. Hipotermi
3. kterus
4. Tetanus
5. nfeksi
6. Diare
7. Hematologi
8. lain-lain
Klasifikasi MTBM (manajemen terpadu
bayi muda) yang ditemukan pada saat
pemeriksaan bayi
1. KPSB / B
2. KBBR &/ MP AS
35 Kunjungan Neonatus CL_NEONATVST Kunjungan yang dilakukan pada saat
bayi berusia 6 am 28 Hari
36 Pemeriksaan oleh nakes CL_NEONATEXBY Keterangan pelaksanaan tindakan
pemeriksaan neonatus oleh tenaga
kesehatan
37 AS Eksklusif CL_EBFSTAT Pemberian AS Ekslusif(E1/2/3/4/5/6)
46 Vit.K1 CL_NFANTVTK1STAT Keterangan pemberian Vit. K pada bayi
47 Vaksinasi CL_NFANTVACCSTAT Keterangan mengenai jenis vaksin dan
tanggal pemberian vaksin kepada Bayi
48 enis Vaksin CL_NFANTVACCTP Keterangan status dan enis vaksin
yang diberikan
54 Status (G,N,K,SK) CL_NFANTNUTSTAT Status gizi bayi
61 Diagnosis CL_NFANTDGNOSE
62 MTMB CL_NFANTNTMAN
3. Tdk ditemukan
4. Diare
5. kterus
6. Tdk diperiksa
63 Penyakit CL_NFANTDSNF Kemungkinan penyakit sangat berat
atau infeksi
64 BBLR CL_NFANTLWBFP Kemungkinan berat badan rendah dan
atau masalah pemberian air susu ibu
65 Tidak Ada Masalah CL_NFANTNPF tidak ditemukan adanya masalah
66 Kematian bayi CL_NFANTMORT Deskripsi Kematian bayi
67 Tgl Kematian CL_NFANTMORTDT Tgl Kematian bayi
FormuIir Pencatatan Kasus
Kusta
DS_PHC_REG_LEPROSY
8 Nomor Rekam Medik CL_PD Nomor Rekam Medik Pasien Kusta
NK / Nomor nduk
Kependudukan
CL_D Nomor nduk Kependudukan sesuai
dengan nomor yang tercantum pada
KTP (Kartu Tanda Penduduk)
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
26 Orang yang dapat dihubungi CL_ECONTACT Keterangan mengenai orang terdekat
dengan pasien yang dapat dihubungi
27 Rincian
penanggung/penjamin
Keterangan pihak yang bertanggung
perawatan pasien
4. FormuIir Pencatatan Kasus Kusta
68 Penyebab Kematian CL_NFANTMORTCAUSE Penyebab Kematian bayi
6 Keterangan Domisili CL_NFANTDOM Keterangan Domisili
2 Nomor Kontak CL_PHONE Keterangan nomor kontak pasien (No.
Genggam)
32 Keanggotaan & Nomor
Asuransi
CL_NSNO Keterangan keanggotaan pasien dalam
asuransi
34 Tgl.Terdaftar CL_LEPRREGDT Tanggal pendaftaran penderita kusta di
Puskesmas diperoleh dari petugas
registrasi
35 Nomor Terdaftar CL_LEPRREGNO Nomor urut penderita yang diperoleh
dari register kohort penderita kusta
36 Tgl. mulai MDT CL_LEPRMDTDT Tanggal penderita kusta mendapatkan
MDT pertama kali
37 Tgl. dinyatakan RFT CL_LEPRRFTDT Tanggal penderita kusta dinyatakan
RFT
38 Tgl. Meninggal CL_LEPRMORTDT Tanggal penderita kusta dinyatakan
meninggal
3 Tgl. Default CL_LEPRDEFDT Tanggal penderita kusta dinyatakan
default
40 Tgl. Dipindahkan CL_LEPRTRANSDT Tanggal penderita dinyatakan pindah
ke institusi kesehatan lain
41 Pemberitahuan CL_LEPRNOTCE Penderita kusta ditemukan melalui
pemberitahuan oleh petugas atau kader
kesehatan
42 Cara Penemuan CL_LEPRDSCO
43 Sukarela CL_LEPRDSCOVOL Penderita kusta ditemukan secara
sukarela datang sendiri ke sarana
kesehatan
44 Survey Kontak CL_LEPRDSCOPC Penderita kusta ditemukan melalui
kegiatan pemeriksaan kontak penderita
yang tinggal serumah
45 Survey Anak Sekolah CL_LEPRDSCOSCS Penderita kusta ditemukan melalui
pemeriksaan pada anak sekolah
46 Aktif CL_LEPRDSCOACT Penderita kusta ditemukan melalui
kegiatan penemuan secara aktif (RVS,
LEC, SAPEL)
47 Kambuh CL_LEPRDSCOREL Penderita kusta yang telah
menyelesaikan pengobatan namun
datang kembali dengan gejala/tanda
baru kusta yg aktif
48 Pindahan CL_LEPRDSCOTRANS Penderita kusta pindahan dari sarana
kesehatan lain dan ingin menyelesaikan
4 Ganti Tipe CL_LEPRDSCOSWT Penderita kusta yang ganti tipe atau
klasifikasi pengobatan
50 Masuk Kembali CL_LEPRDSCORET Penderita kusta yang masuk /datang
berobat kembali setelah default
51 Riwayat Penderita CL_LEPRHST
54 Konfirmasi Diagnosa CL_LEPRDAGCONF Konfirmasi penegakkan diagnosa oleh
Kepala Puskesmas/wasor/konsultan
kusta
55 Tgl. Konfirmasi Diagnosa CL_LEPRDAGCONFDT Tanggal, bulan dan tahun diagnosa
dikonfirmasi
56 Catatan CL_LEPRNOTE Hal-hal yang menjadi temuan saat
supervisi oleh wasor dan konsultan
kusta berikut rekomendasinya
57 Tgl. Pemeriksaan Keadaan
cacat Pertama
CL_LEPRDEFECTDT Tanggal dilakukannya pemeriksaan
cacat pada penderita kusta saat
kedatangan pertama untuk berobat
pengobatan
pengobatan pasien
CL_HFCOVERAGE Keterangan lokasi pasien berdasarkan
52 Riwayat Kontak CL_LEPRRECCONT Riwayat kontak dengan penderita kusta
sebelum terjadi penyakit
53 Riwayat Pengobatan
Sebelum MDT
CL_LEPRHSTMDT Riwayat pengobatan penderita kusta
sebelum diperkenalkan MDT
58 Tgl. Pemeriksaan Cacat RFT CL_LEPRDEFECTRFTDT Tanggal dilakukannya pemeriksaan
cacat pada penderita kusta saat
dinyatakan RFT
5 Nama Kontak CL_LEPRHHCONTNM Nama orang yang serumah dg
penderita dan dilakukan pemeriksaan
kontak
60 Umur Kontak CL_LEPRHHCONTAGE Umur orang yang serumah dg penderita
dan dilakukan pemeriksaan kotak
61 Hasil CL_LEPRHHCONRESULT Hasil pemeriksan kontak apakah positif
atau negatif
62 KETERANGAN CL_LEPRHHCONTNOTE Penjelasan bila hasil pemeriksaan
dicurigai sebagai tersangka kasus
Frambusia
DS_PHC_REG_FRAMBUSIA
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
5. FormuIir Pencatatan Kasus Frambusia
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Nama Sekolah CL_SCHOOLNM Nama sekolah tempat penderita belajar
35 Pekerjaan Orang Tua CL_PARENTOCC Mata pencaharian utama kepala
keluarga
36 Tgl. Penemuan CL_FRAMDSCDT Tanggal penderita frambusia ditemukan
pertama kali diperoleh melalui kegiatan
survei, rujukan atau pelaporan secara
sukarela
37 Tgl. Terdaftar CL_FRAMREGDT Tanggal pendaftaran penderita
frambusia di Puskesmas diperoleh dari
petugas registrasi
40 Dignosis CL_FRAMDAGNOSE Diagnosis yg ditegakkan saat dilakukan
pemeriksaan penderita frambusia
46 Follow Up Hasil CL_FRAMFOLUP Tindak lanjut hasil pengobatan
penderita frambusia yaitu dengan
melakukan pencarian dan pengobatan
kontak penderita
47 Kontak Keluarga CL_FRAMFAMCONT Pemeriksaan kontak orang yg tinggal
serumah dengan penderita frambusia
48 Kontak lain-lain CL_FRAMOTHCONT Pemeriksaaan kontak lingkungan
(tetangga, tempat bermain, tempat
4 Alergi Penicillin CL_FRAMPENALL Penderita tidak cocok diberikan
benzatin penicillin
52 umlah Diterima CL_FRAMDRURCV umlah obat yang diterima
53 umlah Dipakai CL_FRAMDRUUSE umlah obat yang dipakai
54 umlah Sisa CL_FRAMDRUREM umlah obat Sisa
Pneumonia
DS_PHC_REG_PNEUMONIA
6. FormuIir Pencatatan Kasus Pneumonia
pengobatan
pengobatan pasien
38 Cara Penemuan CL_DSCMETH Cara ditemukannya penderita
frambusia
3 Riwayat Penyakit CL_FRAMCONTHST Riwayat kontak dengan penderita
frambusia sebelum terjadinya penyakit
41 Gejala Klinik CL_FRAMCLSYMP Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan
gejala atau tanda klinis pd penderita
42 Mikroskopis CL_FRAMMACRSTAT Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan
hasil pemeriksaan mikroskop lapangan
43 Serologi CL_FRAMSEROSTAT Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan RDT (Rapid Diagnostic
44 Klasifikasi CL_FRAMTP Pengelompokkan penyakit frambusia
45 Pengobatan CL_FRAMBENPENN Pemberian suntikan benzatin penicillin
pada penderita frambusia beserta
50 Pengobatan Alternatif CL_FRAMALTMED Pemberian obat lain kepada penderita
frambusia yg tidak cocok diberikan
benzatin penicillin
51 Logistik Obat Laboratorium CL_FRAMDRULOG Pengelolaan obat yang digunakan
dalam pengobatan pasien Frambusia.
Yang terdiri dari :
8 Nomor Rekam Medik CL_PD Nomor Rekam Medik Pasien Kusta
NK / Nomor nduk
Kependudukan
CL_D Nomor nduk Kependudukan sesuai
dengan nomor yang tercantum pada
KTP (Kartu Tanda Penduduk)
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
Baru= Kunjungan pertama di
puskesmas untuk episode sakit yang
sekarang diderita dengan gejala batuk
disertai napas cepat
Ulang = Kunjungan tindak lanjut sesuai
dengan permintaan petugas
pengobatan
pengobatan pasien
34 Kunjungan CL_PNEVSTTP
35 Kondisi Saat Kunjungan
Ulang
CL_PNEREPVSTCOND Kondisi pasien saat kunjungan ulang
36 Frekwensi Napas CL_PNEBREFRQ umlah nafas per menit
Difteri
DS_PHC_REG_DIPHTERY
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
7. FormuIir Pencatatan Kasus Difteri
40 Meninggal CL_PNEMORTSTAT Keterangan status meninggal pada
penderita pneumonia
41 Faktor Resiko CL_PNERSKFACT Factor yang mendukung terjadinya
kasus pneumonia,
Ulang
37 Klasifikasi CL_PNETP Klasifikasi pneumonia pada pasien
38 Tindak Lanjut CL_PNEFOLUP Tindak lanjut yang dilakukan terhadap
penderita pneumonia
3 Antibiotika CL_PNEANTBO Antibiotika yang diberikan terhadap
penderita pneumonia
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal mulai sakit CL_DPHLLDT
35 Tanggal pengobatan pertama CL_DPHTREATDT
38 DPT, DT atau TD CL_DPHVACCRCV Total jumlah vaksin difteri (DPT, DT
atau TD) yang diterima
3 Tanggal dosis vaksin terakhir CL_DPHVACCRCVDT
Demam Berdarah Dengue
(DBD)
DS_PHC_REG_DENGUE_FEVER
8. FormuIir Pencatatan Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)
pengobatan
pengobatan pasien
36 enis pengobatan CL_DPHTREATTP enis pengobatan yang diberikan
kepada penderita difteri
37 Hasil Laboratorium CL_DPHLABRSLT Hasil yang diperoleh berdasarkan
pemeriksaan laboratorium
40 Klasifikasi akhir kasus CL_DPGFNCASSTAT
41 Hasil CL_DPGSTAT
42 Gejala tanda utama CL_DPGCLNSYMP Gejala yang tampak menonjol pada
penderita
43 Kontak CL_DPHCONTACT Adanya riwayat kontak dengan
penderita difteri di sekitar lingkungan
44 Status rawat CL_DPHCARESTAT Status perawatan yang didapatkan
penderita
45 Status pulang CL_DPHDCSTAT Keadaan penderita saat pulang dari
perawatan di rumah sakit
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Hasil diagnosa CL_DHFDAGNOSE Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
a. Tersangka DBD tanpa disertai
peningkatan hematokrit atau,
pengobatan
pengobatan pasien
35 DD adalah : CL_DHFDENGFEV
b. Ditambah 2 atau lebih gejala
penyerta gM positif dan gG negatif
a. Peningkatan hematokrit < 20 %
dan atau,
b. Hasil pemeriksaan serologis pada
penderita tersangka DBD menunjukkan
hasil positif pada pemeriksaan H test
atau,
c. Terjadi peninggian (positif) gG saja
atau gM dan gG pada pemeriksaan
dengue rapid test (diagnosis
laboratoris).
37 DSS : CL_DHFDSS Kasus DBD yang masuk dalam derajat
dan V dimana terjadi kegagalan
sirkulasi yang ditandai dengan denyut
nadi yang cepat dan lemah,
menyempitnya tekanan nadi (> 20
mmHg) atau hipotensi yang ditandai
dengan kulit dingin dan lembab serta
pasien menjadi gelisah sampai terjadi
syok berat (tidak terabanya denyut nadi
maupun tekanan darah).
38 Laporan Diterima CL_DHFRPTDT Tgl Laporan kasus DBD diterima
3 Penyelidikan Epidemiologi
(PE)
CL_DHFEPEXDT Penyelidikan epidemiologi yang
dilakukan di lokasi tempat tinggal kasus
/tersangka DBD untuk mencari kasus
tambahan, memeriksa jentik pada
radius 200 m dari tempat tinggal kasus
(kurang lebih 20 rumah)
40 Foging Fokus CL_DHFFOGGDT Kegiatan Foging/pengasapan yang
dilakukan berdasarkan dari hasil PE,
pada radius 200 m dari
rumah/bangunan lainnya untuk
membasmi nyamuk dewasa
41 Kondisi Akhir Pasien CL_DHFFNSTAT Kondisi akhir pasien setelah perawatan
Demam Chikungunya
DS_PHC_REG_CHIKUNGUNYA
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
36 Demam Berdarah Dengue
(DBD) :
CL_DHFDHF
9. FormuIir Pencatatan Kasus Demam Chikungunya
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
Keterangan lokasi pasien berdasarkan
1. Dalam Wilayah, adalah pasien
bertempat tinggal dalam wilayah kerja
Puskesmas
2. Luar Wilayah, adalah pasien
bertempat tinggal diluar wilayah kerja
Puskesmas
MaIaria
DS_PHC_REG_MALARIA
Keterangan wilayah
CL_HFCOVERAGE
34 Gejala CL_CLSYMP Gejala-gejala yang ditemukan pada
penderita demam chikungunya
35 Kondisi Akhir Pasien CL_FNSTAT Kondisi Akhir Pasien penderita demam
chikungunya setelah mendapatkan
10. FormuIir Pencatatan Kasus MaIaria
pengobatan
pengobatan pasien
33
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Hasil Konfirmasi Mikroskop CL_MALAMCRORESULT Hasil Konfirmasi Mikroskop
35 enis Parasit CL_MALAPRCTTP enis Parasit yang ditemukan pada
penderita MalariA
37 Rujukan dari CL_MALAREFFFR Asal tempat rujukan pasien Malaria
yang dirujuk dari Unit Pelayanan
Kesehatan lain
38 Dirujuk Ke CL_MALAREFFTO Keterangan tempat dan nama Unit
Pelayanan Kesehatan rujukan bila
penderita tidak dapat ditangani
3 Mulai Sakit CL_MALA Keterangan tanggal mulai sakit, di
mana penderita tersebut merasakan
adanya gejala malaria sebelum berobat
ke Puskesmas ini
pengobatan
pengobatan pasien
36 Pengobatan CL_MALATREATMENT enis Pengobatan yang diberikan
kepada penderita Malaria
40 Riwayat Bepergian ke daerah
Endemis
CL_MALAENDVST keterangan bila penderita pernah
bermalam di daerah endemik (2 minggu
sebelum sakit)
41 Alamat endemik CL_MALAENDVSTADDR Alamat lengkap daerah endemik yang
dikunjungi (2 minggu sebelum sakit)
FiIariasis
DS_PHC_REG_PHILARIASYS
NK / Nomor nduk CL_D Adalah Nomor nduk Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
42 Keadaan Penderita CL_FNSTAT Keadaan akhir penderita setelah
dirawat
pengobatan
11. FormuIir Pencatatan Kasus FiIariasis
Asuransi
asuransi
34 Tahun ditemukaan CL_FLADSCOYR Tahun pada waktu ditemukan penderita
filariasis
35 Limfedema CL_FLALMF Pembengkakan seluruh kaki,seluruh
lengan,skrotum,penis,vulva vagina dan
payudara, sedangkan pada infeksi
brugia, terjadi pembengkakan kaki
dibawah lutut, lengan dibawah siku
dimana siku dan lutut masih normal
36 Lokasi CL_FLALMFLOC Tempat pembengkakan terjadi
37 Stadium CL_FLALMFSTAD Stadium limfadema yang terjadi pada
penderita
38 Hidrokel CL_FLALMFHYDRO Pelabaran kantung buah zakar karena
terkumpulnya cairan limfe di dalam
tunica aginalis testis. Hidrokel dapat
tejadi pada satu atau dua kantung buah
zakar.
3 Tahun mulai sakit CL_FLABEGLLYR Tahun mulai penderita sakit
40 Tahun mulai tinggal CL_FLAPXSETTLYR Tahun mulai penderita menetap di desa
yang bersangkutan
41 Kemajuan Perawatan CL_FLATREATPROG Penderita filariasis mendatangi
puskesmas atau pelayanan kesehatan
lainnya secara teratur
42 Frekuensi konsultasi CL_FLACONSULTFRQ umlah konsultasi perbulan
43 Lingkar bengkak (Cm) CL_FLASWELLSZ Ukuran pada bagian yang bengkak
yang diukur dengan meteran kain pada
jarak tertentu dari bagian tubuh yang
telah ditetapkan (fixed point, misalnya
ditetapkan lutut)
44 Frekuensi serangan akut CL_FLAACUTEATTFRQ umlah serangan akut yang dialami
penderita (demam berulang,limfangitis,
limfadenitis, adenolimfangitis, abses,
epididimitis, funikulitis dan orkitis
45 Operasi hidrokel CL_FLAHYDROSURG Tindakan melakukan eksisi tunica
aginalis sebanyak mungkin dan
membaliknya untuk hidrokel yang
besar, tetapi tidak melakukan Eksisi
tunica vaginalis dan hanya membalik
tunica vaginalis untuk hidrokel kecil
46 Keterangan CL_FLANOTE diisi keterangan tambahan
Pes
DS_PHC_REG_PEST
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pengobatan pasien
12. FormuIir Pencatatan Kasus Pes
pengobatan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal CL_PESEXAMDT Tanggal penderita melakukan
pemeriksaan
35 Tipe Pes CL_PESTYPE Bubo / Kelenjar, Pernapasan, Perut
36 enis Obat CL_PESTREATRCV jenis obat yang diberikan
37 Spesimen Manusia CL_SPECEXAM Spesimen yang diambil untuk
pemeriksaan lab
38 Diperiksa (Ya/Tidak) CL_SPECEXAMSTAT spesimen diperiksa
3 Hasil Lab CL_SPECEXAMRESULT Hasil Laboratorium
Gigitan Hewan PenuIar
Rabies
DS_PHC_REG_RABIES
pengobatan
pengobatan pasien
33 Keterangan wilayah CL_HFCOVERAGE Keterangan lokasi pasien berdasarkan
13. FormuIir Pencatatan Kasus Gigitan Hewan PenuIar Rabies
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
32 Keanggotaan & Nomor CL_NSNO Keterangan keanggotaan pasien dalam
34 tanggal digigit CL_RABBTDT Diisi tanggal digigit
35 enis Hewan Penggigit CL_RABBTANTP Diisi enis Hewan Penggigit
36 Lokasi gigitan CL_RABBTLOC Diisi Lokasi gigitan
37 Kondisi HPR CL_RABRTACOND Diisi Kondisi HPR
pengobatan
pengobatan pasien
38 Tanggal cuci luka CL_RABWOWASHDT Diisi tanggal cuci luka
3 Pemberian SAR CL_RABARSN Diisi pemberian SAR
40 Tanggal pemberian Var CL_RABARSNDT Diisi tanggal pemberian VAR, VAR1,
VAR2, VAR3
41 Hasil Lab Hewan CL_RABEXAMRESULT Diisi Hasil Lab.hewan, Positip, Negatip
42 Tanggal diagnosa Rabies CL_RABDAGNOSEDT Diisi tanggal diagnosa Rabies
43 Tanggal meninggal CL_RABMORTDT Diisi tanggal meninggal
44 Keterangan CL_RABNOTE Diisi Keterangan
Antraks
DS_PHC_REG_ANTHRAX
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
14. FormuIir Pencatatan Kasus Antraks
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal CL_ANTHEXAMDT Tanggal penderita melakukan
pemeriksaan
35 Tipe Antraks CL_ANTHTP Kulit; Pernafasan; Pencernaan
36 enis Obat CL_ANTHTREATRCV Diisi dengan jenis obat yang diberikan
37 Spesimen Manusia CL_ANTHSPECMENT
38 Diperiksa CL_ANTHSPECEXAM Keterangan spesimen yang diperiksa
Schistosomiasis
DS_PHC_REG_SCHISTOSOMIASYS
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
3 Hasil CL_ANTHSPECEXAMRSLT Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan
spesimen
15. FormuIir Pencatatan Kasus Schistosomiasis
pengobatan
pengobatan pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Gejala Klinis CL_CLNSYMP Diisi Gejala klinis schistosomiasis
berupa demam, rasa gatal,gangguan
pada perut (mual,kembung,nyeri
uluhati)
35 Pemakaian Alas kaki CL_SCHSTFOOTWEAR beraktifitas di daerah fokus tanpa
memakai alas kaki yang memadai
(ex.Sepatu Boot)
36 Tinja Positif Schistosomiasis CL_SCHSTEXAM orang dewasa yang tinjanya ditemukan
positif schistosomiasis dengan
pemeriksaan mikroskop
37 Pengobatan CL_SCHSTTREATSTAT orang yang positif schistosomiasis dan
diobati dengan prazikuantel tablet
sesuai dosis yang dianjurkan
38 Tinja Positif CL_SCHSTFAMEXAMSTAT anggota keluarga penderita
Schistosomiasis yang tinjanya positif
schistosomiasis
Taeniasis
DS_PHC_REG_TAENIASYS
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pengobatan
pengobatan pasien
16. FormuIir Pencatatan Kasus Taeniasis
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Gejala Klinis CL_CLNSYMP Diisi Gejala Klinis
35 Epidemiologi CL_EPDSTAT Keterangan epidemiologi
36 Pengobatan CL_TREATMENT umlah orang diobati dengan
prazikuantel tablet
37 Hasil Lab. CL_LABEXAMRESULT Diisi Hasil Lab.
38 Keterangan CL_NOTES Keterangan tambahan mengenai
keadaan pasien
3 Sembuh CL_FNSTAT Keterangan pasien sembuh
40 Meninggal CL_MORTSTAT Keterangan bila pasien meninggal
41 Sebab Meninggal CL_MORTCAUSE Keterangan penyebab kematian pasien
42 Tanggal Kematian CL_MORTDT Keterangan tanggal kematian pasien
Leptospirosis
DS_PHC_REG_LEPTOSPIROSYS
pengobatan
pengobatan pasien
17. FormuIir Pencatatan Kasus Leptospirosis
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
33 Gejala Klinis CL_CLNSYMP Diisi Gejala Klinis
pengobatan pasien
pengobatan
34 Epidemiologi CL_EPDEMOLOG Keterangan Epidemiologi
35 Riwayat Rawat RS CL_HOSADDMTREC Keterangan riwayat pasien dirawat di
RS
36 Hasil RDT CL_LEPTORDTRSLT Diisi Hasil RDT
37 Hasil Lab. CL_LABEXAMRSLT Diisi Hasil Lab.
38 Keterangan, CL_NOTES Keterangan kondisi akhir/tindak lanjut
perawatan pasien
3 Rawat CL_FOLLUPCARE tindak lanjut pasien dirawat di RS
Suspek FIu Burung
DS_PHC_REG_AVIAN_FLU
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
18. FormuIir Pencatatan Kasus Suspek FIu Burung
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal pemberian Tamiflu CL_TREATMENTDT Diisi Tanggal pemberian Tamiflu
35 Faktor Resiko CL_RSKFACTOR Diisi Faktor Resiko
36 Gejala Klinis CL_CLNSYM Diisi Gejala Klinis Suhu >38 C, Batuk,
Sakit Tenggorokan,Pilek, Sesak Napas
RS
perawatan pasien
Diare
DS_PHC_REG_DIARRHEA
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
pengobatan
pengobatan pasien
19. FormuIir Pencatatan Kasus Diare
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal mulai sakit CL_LLDT Tanggal mulai sakit
35 Tanggal pengobatan pertama CL_TREATMENTDT Tanggal pengobatan pertama
36 enis Obat yang diberikan CL_TREATMENTRCV Keterangan jenis obat yang diberikan
kepada pasien
37 umlah Obat yang diberikan CL_TREATMENTQTY Keterangan jumlah obat yang diberikan
kepada pasien
38 Kader CL_HFNAME Tempat Penderita Diare mendapat
pelayanan saat diare (Posyandu atau
bentuk Pelayanan bersumber
masyarakat lainnya)
RS
perawatan pasien
No VariabeI Data Format XML Definisi OperasionaI
pengobatan
pengobatan pasien
20. FormuIir Pencatatan Kasus TB
TB
DS_PHC_REG_TB
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
pengobatan
pengobatan pasien
Asuransi
asuransi
35 Tahun CL_TBTREATMENTYR adalah tahun pelaksanaan pengobatan
pasien
36 No. Register TB.03 UPK CL_TBHFREGNO adalah nomor register pasien TB di unit
pelayanan kesehatan ditulis dengan 3
digit, mulai dengan 001 setiap
permulaan tahun.
37 No. Register TB.03 Kab/Kota CL_TBHDREGNO adalah nomor register pasien TB di
wilayah kabupaten/ kota ditulis dengan
3 digit, mulai dengan 001 setiap
permulaan tahun
3 Telp. PMO CL_TBDSPVPHNO adalah nomor telepon pasien yang
dapat dihubungi
40 Alamat lengkap PMO CL_TBDSPVADDR adalah alamat PMO menurut nomor
rumah, nama jalan, nama perumahan,
RT/RW, dusun, desa, kecamatan,
kab/kota, Propinsi
41 Parut BCG CL_TBBCGPATH adalah tanda bekas imunisasi BCG.
42 Riwayat pengobatan
sebelumnya
CL_TREATMENTHST adalah riwayat pengobatan pasien TB
sebelumnya.
43 Klasifikasi pasien CL_TBCLASS adalah klasifikasi berdasarkan organ
tubuh yang terkena.
44 Tipe pasien CL_TBPXTYPE adalah klasifikasi berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya.
45 Dirujuk oleh CL_REFFBY adalah asal rujukan pasien TB. Diisi
dengan menandai kotak yang sesuai.
34 Nama Unit Pelayanan
Kesehatan
CL_HFNAME adalah nama lengkap unit pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan
38 Nama Pengawas Menelan
Obat (PMO)
CL_TBDSPVNM adalah nama lengkap PMO (orang yang
membantu mengawasi keteraturan
pengobatan pasien TB).
46 Catatan CL_NOTES adalah pemeriksaan lain yang
dilakukan, misalnya detail pemeriksaan
Rontgen, biopsi, kultur, scoring TB
anak, dll
47 Pemeriksaan kontak
serumah
CL_HHCONTACTEXAM adalah seseorang yang tinggal
serumah dengan pasien TB dewasa
sehingga yang bersangkutan
mempunyai resiko besar untuk ter-
infeksi dengan kuman TB.
48 Nama CL_HHCONTNAME adalah nama lengkap yang dilakukan
pemeriksaan kontak serumah
46 enis kelamin CL_HHCONTGENDER adalah tanda fisik orang yang dilakukan
50 Umur CL_HHCONTAGE adalah umur orang yang dilakukan
51 Tanggal pemeriksaan CL_HHCONTEXAMDT Tanggal pelaksanaan pemeriksaan
kontak serumah
52 Hasil CL_HHCONTEXAMRSLT Hasil pemeriksaan dari kontak serumah
55 Tanggal CL_SPUTEXAMDT adalah tanggal hasil pemeriksaan
dahak berdasarkan gradasi positif yang
tertinggi
56 No, register laboratorium CL_SPUTEXAMREGNO adalah nomor register laboratorium
dengan angka 3 digit, mulai dengan
001 pada setiap permulaan tahun
adalah tanda pada sediaan yang
diperiksa yang ditemukan kuman
(positif) atau tidak ditemukan kuman
(negatif).
1. Hasil pemeriksaan dahak yang
ditulis adalah
2. Negative/ Neg bila tidak
ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandang; atau bila ditemukan 1-3 BTA
dalam 100 lapang pandang
3. Positif, Bila gradasinya, 1+ atau 2+
atau 3+. Atau Bila ditemukan 4- BTA
dilaporkan positif
4. + atau (1+); Bila ditemukan 10-
BTA dalam 100 lapang padang
5. ++ atau (2+) Bila ditemukan 1-10
BTA dalam 1 lapang padang
6. +++ atau (3+), Bila ditemukan > 10
BTA dalam 1 lapang padang minimal
dibaca 20 lapang pandang;
58 BB (kg) CL_SPUTEXAMWEGHT Berat badan pasien yang ditimbang
sesuai dengan bulan pemeriksaan
dahak
61 enis/nama obat yang
diberikan
CL_TREATMENTRCV Nama /enis Obat yang diberikan :
KDT (FDC); Streptomicin; Ethambutol
62 umlah obat yang diberikan CL_TREATMENTQTY umlah obat yang diberikan
63 Kolom pemberian
pengobatan
CL_TREATMENT
64 a. Bulan CL_TREATMENTMONTH Bulan pasien menjalani pengobatan TB
tahap awal
65 b. Tanggal CL_TREATMENTDT Tanggal pasien menjalani pengobatan
tahap awal
1) Kategori 1; umlah hari/kali menelan
obat 56 hari, bila dengan sisipan
ditambah 28 hari;
45 Dirujuk oleh CL_REFFBY adalah asal rujukan pasien TB. Diisi
dengan menandai kotak yang sesuai.
53 Hasil pemeriksaan dahak CL_SPUTEXAM Hasil pemeriksaan dahak pada
diagnosis, tahap intensif (awal), 1 bulan
54 a. Bulan ke CL_SPUTEXAMMONTH Bulan pelaksanaan pemeriksaan dahak
57 BTA positif CL_SPUTEXAMBTA
5 enis Obat Anti Tuberkulosis
(OAT)
CL_TREATMENTTP enis OAT yang diberikan pada
pengobatan TB.
60 Tahap intensif. CL_TREATMENTPHASE Tahap ntensif pemberian obat pada
penderita TB
66 c. kategori CL_TREATMENTCAT
obat 84 hari, bila dengan sisipan
ditambah 28 hari;
3) Kategori 2; umlah hari/kali injeksi
streptomicin 56 hari pada awal
pengobatan
40Kategori Anak
) Kategori 1; umlah hari/kali menelan
obat 48 hari (3 kali seminggu selama 16
minggu);
obat 48 hari (3 kali seminggu selama 16
minggu)
67 Catatan CL_NOTES informasi lain yang dianggap penting
dari penderita tersebut
6 Tanggal test HV terakhir CL_HVEXAMDT Tanggal pasien melaksanakan test HiV
terakhir
70 Hasil test HV CL_HVEXAMRESULT Hasil test HV pada test HV terakhir : 1)
R=reaktif (positif), 2) NR=Non reaktif
(negatif) 3) ndeterminate ()
71 Layanan konseling dan test
sukarela
CL_VCT adalah bila pasien dirujuk untuk
melakukan test HV
72 a.Tanggal dianjurkan CL_VCTSUGGDATE adalah tanggal pada saat petugas
kesehatan menganjurkan pasien untuk
melakukan konseling dan test HV
73 b. Tanggal pre test konseling CL_VCTPRETESTDATE adalah tanggal pelaksanaan pre test
konseling
74 c. Tempat test CL_VCTLOC adalah tempat pelaksanaan test HV
75 d. Tanggal test CL_VCTDATE adalah tanggal pelaksanaan test HV
77 f. Tanggal post test konseling CL_VCTPOSTTEST adalah tanggal pelaksanaan post test
konseling
78 Layanan PDP (Perawatan
Dukungan dan Pengobatan)
CL_HVTVS adalah perawatan yang dilakukan
secara holistik dan terus menerus sejak
dari rumah hingga ke rumah sakit dan
sebaliknya melalui sistem jejaring yang
bertujuan memperbaiki dan memelihara
kualitas hidup ODHA dan keluarganya.
7 a. Tanggal rujukan PDP CL_HVTVSDATE adalah tanggal rujukan ke PDP
80 b. Tanggal mulai PPK CL_HVTVSPCT adalah tanggal mulai pemberian
pengobatan pencegahan kotrimoksasol
(PPK)
81 c. Tanggal mulai ART CL_HVTVSART adalah tanggal mulai pemberian ART
82 Pengobatan CL_TREATMENT umlah orang diobati dengan
prazikuantel tablet
83 Hasil Lab. CL_LABEXAMRESULT Diisi Hasil Lab.
keadaan pasien
Demam Tifoid
DS_PHC_REG_TYPHOID
21. FormuIir Pencatatan Kasus Demam Tifoid
68 Riwayat test HV CL_HVEXAMHST Riwayat pasien TB menjalani test HV,
bila pasien rujukan dari VCT atau PDP.
76 e. Hasil test CL_VCTRESULT adalah keterangan hasil test HV
85 Hasil akhir pengobatan CL_FNSTAT Keterangan KONDS AKHR PASEN
NK / Nomor nduk
Kependudukan
10 Nama Pasien CL_PNAME Nama Pasien berdasarkan KTP
11 Nama Tengah Pasien CL_PMDNAME
12 Nama Keluarga Pasien CL_PSURNAME Nama Ayah atau Nama Suami bagi
yang sudah menikah
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal mulai sakit CL_LLSTARTDATE Tanggal penderita dinyatakan sakit
35 Tanggal pengobatan pertama CL_TREATMENTFRSTDATE Tanggal penderita diberi pengobatan
pertama
36 Klasifikasi akhir kasus CL_FNCASESTAT Klasifikasi akhir kasus
pengobatan
pengobatan pasien
37 Pengobatan CL_TREATMENT
Diisi Hasil Lab.
1 = toksigenik Salmonella Typhi
terisolasi;
2 = non-toksigen Salmonella Typhi
terisolasi;
3 = Salmonella Typhi terisolasi,
toksigenisitas tidak diketahui;
4 = Salmonella Typhi tidak terisolasi;
6= tidak ada spesimen diperiksa;
= tidak diketahui
keadaan pasien
IMS
DS_PHC_REG_STI
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
22. FormuIir Pencatatan Kasus IMS
38 enis Pengobatan CL_TREATMENTTYPE enis pengobatan yang diterima
3 Hasil Lab. CL_LABEXAMRESULT
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
35 Tempat pelayanan CL_STHFNAME Tempat pelayanan pasien MS
36 Kunjungan Layanan MS CL_STHFVST bila pasien melakukan kunjungan
layanan MS yang ada di UPK.
41 enis Pengobatan CL_STTREATMENTTP enis pengobatan yang diberikan
terhadap pasien MS
44 umlah kondom yang
didistribusikan
CL_STCONDQTY Diisi dengan jumlah kondom yang
didistribusikan
46 PENDEKATAN
SNDROM/KLNS
CL_STCLNSYM Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis
berdasarkan Sindom/ gejala klinis.
pengobatan
pengobatan pasien
34 Kunjungan CL_STVST Keterangan kunjungan penderita MS
37 Bumil CL_STPREG Pasien MS yang merupakan bu hamil
38 Tes sifilis CL_STSYPHEXAM Catatan keterangan pasien melakukan
tes sifilis
3 Hasil Tes Sifilis CL_STSYPHEXAMRSLT Hasil pemeriksaan lab pada ibu hamil
yang menderita siphilis
40 Pengobatan MS CL_STTREATMENT Diisi bila pasien penyakit MS mendapat
pengobatan tepat (sesuai dengan
42 Pemberian KE CL_STCE Diisi bila pasien MS yang mendapat
materi KE (leaflet, brosur, dsb) dan
43 Pemberian kondom CL_STCOND bila pasien MS diberikan kondom pada
saat kunjungan ke UPK
45 Pasien dirujuk ke klinik VCT CL_STVCT bila pasien MS mendapat layanan MS
secara lengkap, mulai dari diagnosis
47 Duh tubuh vagina CL_STCLNSYMVAGDC Diisi bila pasien wanita mengeluarkan
cairan/duh
48 Duh tubuh uretra CL_STCLNSYMURTDC
4 Ulkus genital CL_STCLNSYMGENUL Diisi bila terdapat gejala luka/ulkus di
bagian kemaluannya, tubuh yang tidak
50 Bubo inguinal CL_STCLNSYMNGSW Diisi bila pasien mengalami
pembesaran kelenjar lipat paha
51 Penyakit radang panggul CL_STCLNSYMLAP pasien ims dengan gejala yang
dirasakan nyeri perut bagian bawah
52 Pembengkakan skrotum CL_STCLNSYMSCRSW pasien ims dengan gejala
pembengkakan buah zakar
53 Tumbuhan genital/vegetasi CL_STCLNSYMGENVEG pasien ims dengan gejala
55 PENDEKATAN
LABORATORUM
CL_STDAGNOSE Diisi untuk setiap pasien yang
didiagnosis berdasarkan hasil
5 Servicitis CL_STCERVSTES Diisi dengan jumlah kasus MS yang
ditandai dengan keluar cairan abnormal
dari kelamin dan dibuktikan terdapat
radang pada serviks.
60 Urethritis non-GO CL_STURTNONGO Diisi dengan infeksi pada uretra pria
yang disebabkan oleh bakteri selain N.
gonorrhea
62 Ulkus Mole CL_STMOLEULC Diisi dengan jumlah kasus MS pada
kelamin yang ditandai dengan
timbulnya ulkus/ luka dan dipastikan
dengan pemeriksaan serologis, tidak
terinfeksi Treponema pallidum.
65 Kelompok Resiko CL_STRSKGROUP LSL/DU/WPP/Pasangan Risti,
Pelanggan PS,
keadaan pasien
HIV AIDS
DS_PHC_REG_HIV_AIDS
NK / Nomor nduk
Kependudukan
22. FormuIir Pencatatan Kasus HIV AIDS
61 Trikomoniasis CL_STTRCOM kasus MS yang pada pemeriksan
laboratorium dengan sediaan basah
53 Tumbuhan genital/vegetasi CL_STCLNSYMGENVEG pasien ims dengan gejala
63 Herpes Genital CL_STGENHERPES kasus MS pada kelamin yang ditandai
dengan timbulnya uklus/ luka dan
64 Kandidiasis CL_STCANDDASS infeksi saluran reproduksi akibat infeksi
kandida
54 Konjungtivitis neonatorum CL_STCLNSYMNE pasien bayi baru lahir (neonatorum )
yang terdapat tanda radang pada mata
56 Sifilis CL_STSYPHLS kasus MS (termasuk juga dengan ibu
hamil yang sifilis) yang hasil
57 Gonore CL_STGONORRHOEAE kasus MS yang hasil kultur gonore
positif atau hasil PCR gonore positif
58 Suspect Gonore CL_STGOSUSPECT kasus MS yang ditandai dengan keluar
cairan abnormal dari kelamin dan hasil
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
CL_PGUA Keterangan pihak yang bertanggung
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal diagnosis ADS CL_HVADSCONFDT Tanggal saat ditegakkan diagnosis
yang didasarkan pada pemeriksaan
laboratorium dengan strategi
(Diagnosis)
36 Gejala Klinis CL_HVCLNSYM
Berat badan menurun >10%
dalam 1 bulan
Diare kronis yang berlangsung
lebih dari 1 bulan
Demam berkepanjangan lebih
dari 1 bulan
Penurunan kesadaran dan
gangguan neurologis
Dimensia/ HV encefalopati
Batuk menetap lebih dari 1 bulan
Dermatitis generalisata yang
gatal
pengobatan
pengobatan pasien
35 Faktor risiko CL_HVRSKFACTOR Faktor-faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya penularan HV :
38 -Gejala minor CL_HVCLNSYMMN
37 -Gejala mayor CL_HVCLNSYMMA
Adanya herpes zoster
multisegmental dan atau berulang
Kandidiasis oro-faringeal
Herpes simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata
nfeksi jamur berulang pada alat
kelamin wanita
3 nfeksi opportunistik CL_HVOPPNF nfeksi yang timbul akibat penurunan
kekebalan tubuh, antara lain :
40 Tuberkulosis CL_HVOPPNFTB infeksi yang disebabkan oleh basil M.
tuberculosis yang pada umumnya
menyerang paru-paru tetapi dapat juga
disemua organ tubuh lainnya
41 Diare kronis CL_HVOPPNFCHRD buang air besar cair 3 kali sehari atau
lebih terus-menerus atau berkala untuk
kurun waktu lebih dari 1 bulan.
42 Kandidiasis CL_HVOPPNFCANDD penyakit yang disebabkan oleh candida
spesies. Paling sering menyerang
rongga mulut, berupa bercak-bercak
berwarna putih, dapat pula menyerang
esofagus dan menimbulkan rasa nyeri
atau kesulitan menelan.
43 Dermatitis CL_HVOPPNFDERM timbulnya kelainan kulit berupa
peradangan kronis non spesifik pada
sebagain besar atau seluruh tubuh.
44 Linfadenopati generalisata
persisten
CL_HVOPPNFLMP kelenjar getah bening membesar atau
membengkak lebih dari 1 cm pada 2
atau lebih lokasi yang tidak berdekatan,
penyebabnya tidak diketahui
Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala
berikiut yang berlangsung selama
minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain
:
1. kehilangan kemampuan intelektual;
2. stagnasi lingkar kepala;
3. didapat dengan 2 / lebih paresis,
refleks patologis, ataksia
46 Herpes zooster CL_HVOPPNFHERZOO timbulnya kelainan kulit berupa
gelembung kecil berkelompok dan
tersusun secara segmental
47 Herpes simplex CL_HVOPPNFHERSMP kelainan kulit yang terjadi berupa
gelembung-gelembung kecil, yang
dapat timbul di sekitar mulut, alat
kelamin atau dubur
48 Sarkoma kaposi CL_HVOPPNFSARCOMA timbulnya suatu plakat yang khas
berwarna merah keunguan pada kulit
atau selaput lendir.
4 Toxoplasmosis CL_HVOPPNF disebabkan oleh toksoplasma.
Gejalanya dimulai dengan demam,
sakit kepala, kesadaran menurun dan
kejang-kejang.
50 Wasting syndrome CL_HVOPPNF Suatu keadaan dimana pasien menjadi
kurus, berat badan menurun > 10%
dalam sebulan.
51 Coccidioidomycosis CL_HVOPPNF suatu infeksi jamur pada bagian dalam
tubuh manusia, umumnya dimulai
dengan infeksi saluran pernafasan.
Penyakit ini progresif, seringkali fatal,
dengan ciri-ciri antara lain timbul lesi
paru dan terbentuk abses di seluruh
tubuh.
52 Pneumonia pneumocystis
jirofeci/carinii (PCP)
CL_HVOPPNF timbulnya gejala berupa batuk kering,
kesulitan napas progresif, sianosis,
takipnea, demam, stridor.
53 Progressive multifocal
leukoensefalopati (PML)
CL_HVOPPNF kelainan neurologis progresif berupa
disfungsi kognitif, motorik, maupun
sensorik
54 Histoplasmosis CL_HVOPPNF infeksi yang disebabkan oleh H.
Capsulatum dengan spektrum klinid
bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-
paru. Diagnosis klinis ditegakkan
dengan kultur atau ditemukannya jamur
pada sediaan apus dengan pengecetan
Giemsa atau sediaan apus
45 Ensefalopati CL_HVOPPNFENCE
55 Kriptosporidiosis CL_HVOPPNF gejala utama pada manusia adalah
diare cair yang pada anak-anak terjadi
berulangkali didahului dengan
anoreksia dan muntah. Diare diikuti
dengan sakit dan kram pada perut.
Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja
dengan pewarnaan Ziehl Nielsen
dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus
dan bahkan di dalam saliva penderita
ADS. Cytomegalovirus ini dapat juga
menimbulkan retinitis, ensefalitis,
hepatitis, kolitis, parotitis, korioretinitis
dan semua bentuk infeksi yang
menyebar cukup luas. Sedang pada
anak-anak, virus ini dapat
menyebabkan terjadinya parotitis dan
ulserasi rongga mulut.
nfeksi cytomegalovirus berkaitan erat
dengan morbiditas dan mortalitas ADS,
dan juga mempunyai hubungan yang
erat terhadap sarkoma kaposi.
keadaan pasien
Campak
DS_PHC_REG_MEASLES
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
23. FormuIir Pencatatan Kasus Campak
56 Cytomegalovirus CL_HVOPPNF
saat ini
pasien
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tempat kejadian CL_MEASEPLOC tempat terjadinya KLB
35 Rumah Sakit CL_MEASHCARENM Unit pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan yang
bersifat dasar, spesialistik dan
pendidikan tenaga kesehatan dan
pelatihan tingkat lanjut di wilayah
kota/Propinsi
3 Hasil Laboratorium CL_MEASLABTEST hasil pemeriksaan isolasi virus atau
serologis (ditemukan gM atau kenaikan
titer antibody 4 kali)
40 Tanggal mulai sakit CL_MEASCONFDT tanggal saat penderita mulai
merasakan gejala penyakit
41 Komplikasi yang menyertai CL_MEASCOMPLCATON adanya penyulit yang menyertai
penyakit
42 tanggal pengobatan pertama
kali
CL_MEASTREATMENTFDT tanggal saat penderita mendapat
pengobatan pertama kali
43 tempat pengobatan pertama
kali
CL_MEASTREATMETLOC tempat dimana penderita mendapatkan
pengobatan pertama kali
44 riwayat kontak CL_MEASCONTACTHST adanya penderita lain dengan sakit
yang sama di rumah/sekolah
pengobatan
pengobatan pasien
36 Gejala dan tanda CL_MEASCLNSYM Demam, bercak merah berbetuk
mokulopapular dan satu atau lebih
gejala berikut: Batuk, pilek atau mata
merah (conjunctivitis) atau didiagnosa
37 Tempat perawatan penderita CL_MEASHCARENM Tempat penderita dirawat saat sakit
38 enis pengobatan CL_TREATMENT jenis pengobatan yang diberikan
kepada pasien
45 kekurangan gizi CL_MEASNUTDEF adanya tanda kekurangan gizi pada
penderita (berdasarkan berat badan
dibandingkan umur)
46 status imunisasi campak CL_MEASMUNSTAT imunisasi campak yang pernah diterima
penderita sebelum sakit
Kesehatan Remaja
DS_PHC_REG_TEEN_HEALTH
NK / Nomor nduk
Kependudukan
pada pasien
biologis.
negara)
saat ini
pasien
24. FormuIir Pencatatan Kasus Kesehatan Remaja
27 Rincian
penanggung/penjamin
perawatan pasien
Genggam)
Asuransi
asuransi
34 Tanggal Kunjungan CL_VSTDT Tanggal Kunjungan Remaja ke
Puskesmas/disurvey
35 Merokok CL_TEENSMOKER Kebiasaan merokok pada remaja
36 Alkohol CL_TEENALCOHOL Kebiasaan merokok pada remaja
37 Napza CL_TEENDRUGS Kebiasaan remaja memakai Napza
selain merokok dan Alkohol
berdasarkan golongan umur : 10-14
Thn dan 15-18 Thn
38 Dirujuk ke CL_REFFTO
FormuIir Pencatatan
Program Kesehatan
Lingkungan
DS_PHC_REG_ENVIRONMENTAL_HEA
LTH
1 Kode Propinsi CL_PROVNCED Kode Propinsi
3 Kode Kab/Kota CL_DSTRCTD Kode Kabupaten/Kota
5 Kode Kecamatan CL_SUBDSTRCTD Kode Kecamatan
7 Kode Desa/Kelurahan CL_VLLAGED Kode Desa/Kelurahan
Kode Puskesmas CL_PHFD Nama Puskesmas
12 umlah Dusun/RW CL_SUBVLLAGE umlah Dusun/RW yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
13 Pemeriksaan Rumah DS_PHC_HH_SURVEY Keterangan Pemeriksaan Rumah
14 Nama Kepala Keluarga CL_PHC_HH_NAME Nama Kepala Keluarga
15 Lokasi Rumah CL_PHC_HH_ADDRESS
18 amban CL_PHC_HH_WC Keterangan keberadaan jamban dalam
rumah
21 Tempat Pembuangan
Sampah
CL_PHC_TC_WC Keterangan keberadaan Tempat
Pembuangan Sampah dalam rumah
Status Tempat Pembuangan
Sampah
CL_PHC_TC_WC_STATUS Keterangan Status Pemeriksaan
Tempat Pembuangan Sampah
1 Kondisi amban CL_PHC_HH_WC_CONDTON Keterangan kondisi amban
20 Status amban CL_PHC_HH_WC_STATUS Keterangan Status Pemeriksaan
amban
22 Kondisi Tempat
Pembuangan Sampah
CL_PHC_TC_WC_CONDTON Keterangan kondisi Tempat
Pembuangan Sampah
23
pengobatan
pengobatan pasien
Status Rumah CL_PHC_HH_STATUS Keterangan Status Pemeriksaan
Rumah
25. FormuIir Pencatatan Program Kesehatan Lingkungan
17
16 Kondisi Rumah CL_PHC_HH_CONDTON Keterangan kondisi Rumah
24 Tanaman Obat Keluarga CL_PHC_FHM Keterangan keberadaan TOGA di
Rumah
25 Tgl. Kunjungan CL_PHC_EHP_VST_DATE Tanggal kunjungan
pemeriksaan/pembinaan
26 Sarana Air Minum DS_WATER_RESOURCES Keterangan Jenis dan JumIah Sarana
Air Minum yang terdapat di wiIayah
kerja Puskesmas berdasarkan
tingkat Resiko
27 Nama Sarana Air Minum CL_PHC_WR_NAME Nama Sarana Air Minum
28 Lokasi Sarana Air Minum CL_PHC_WR_LOCATON Lokasi Sarana Air Minum
30
31
34 Tempat PengeIoIaan
Makanan (TPM)
DS_FOOD_PROVIDER Keterangan TPM yang ada dan yang
memenuhi Syarat/Laik Sehat di
wiIayah kerja Puskesmas
35 Nama TPM CL_PHC_FP_NAME Nama TPM
36 Lokasi TPM CL_PHC_FP_LOCATON Lokasi TPM
38
3
42 Tempat-tempat Umum
(TTU)
DS_PUBLIC_AREA JumIah TTU yang ada dan yang
43 Nama TTU CL_PHC_PA_NAME Nama TTU
44 Lokasi TTU CL_PHC_PA_LOCATON Lokasi TTU
enis TTU
46
47
50 Tempat PengeIoIaan
Pestisida (TP2)
DS_LANDFILL JumIah TTU yang ada dan yang
51 Nama TP2 CL_PHC_LF_NAME Nama TP2
52 Lokasi TP2 CL_PHC_LF_LOCATON Lokasi TP2
53 enis TP2 CL_PHC_LF_TYPE enis TP2
54
55
Kondisi TTU CL_PHC_PA_CONDTON Keterangan kondisi TTU
48 Status TTU CL_PHC_PA_STATUS Keterangan status pemeriksaan TTU
Kondisi TPM CL_PHC_FP_CONDTON Keterangan kondisi TPM
40 Status TPM CL_PHC_FP_STATUS Keterangan status pemeriksaan TPM
Kondisi Sarana Air Minum CL_PHC_WR_CONDTON Keterangan kondisi Sarana Air Minum
enis Sarana Air Minum CL_PHC_WR_TYPE enis Sarana Air Minum 2
37 enis TPM CL_PHC_FP_TYPE enis TPM
Kondisi TP2 CL_PHC_LF_CONDTON Keterangan kondisi TP2
56 Status TP2 CL_PHC_LF_STATUS Keterangan status pemeriksaan TP2
enis TTU CL_PHC_PA_TYPE 45
32 Status Sarana Air Minum CL_PHC_WR_STATUS Keterangan status pemeriksaan Sarana
Air Minum
Kegiatan PeriIaku Hidup
Bersih dan Sehat
DS_PHC_CHLB FormuIir Pencatatan Kegiatan
PeriIaku Hidup Bersih dan Sehat
1 Tahun Survey CL_YEAR Tahun saat Survey dilakukan
7 No. Klaster CL_HHCLUSTNO Nomor Klaster
8 Data Rumah Tangga CL_HHDATA
D Rumah Tangga CL_HHD Nomor identitas Rumah tangga
10 Nama Anggota keluarga CL_HHMNAME Nama Anggota keluarga
11 enis Kelamin CL_GENDER enis Kelamin anggota Rumah tangga
12 Usia CL_AGE Usia anggota keluarga
14 Pekerjaan CL_OCCUPATON Keterangan pekerjaan anggota rumah
tangga
15 Pendidikan CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan anggota
rumah tangga
16 Penghasilan per Bulan CL_MONCOME Keterangan jumlah penghasilan
17 ndikator PHBS CL_CHLBNDCATOR ndikator yang digunakan dalam
melakukan penilaian PHBS
18 Persalinan oleh Nakes CL_CHLBMWDELVERY Keterangan dan umlah bu bersalin
yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan.
1 Asi Ekslusif 0-6 Bulan CL_CHLBEXBRFEED Bayi usia 0-6 Bulan yang mendapat AS
saja sejak lahir sampai 6 Bulan
20 Bayi dan Balita Ditimbang
(nfant and child Growth
Monitoring Activities)
CL_CHLBCGMA Kegiatan penimbangan Bayi dan Balita
21 Menggunakan Air Bersih CL_CHLBCLEANWATER Rumah Tangga yang menggunakan air
bersih untuk kebutuhan sehari-hari
22 Cuci Tangan Memakai Sabun
dan Air Bersih
CL_CHLBHWSCW Penduduk 5 Tahun keatas mencuci
tangan sebelum makan dan sesudah
buang air besar, sebelum memegang
bayi, setelah menceboki anak, dan
sebelum menyiapkan makanan
menggunakan air bersih mengalir dan
sabun
23 Menggunakan jamban Sehat CL_CHLBHHLU Anggota rumah tangga yang
menggunakan jamban leher angsa
dengan tangki septik atau lubang
penampungan kotoran sebagai
pembuangan akhir dan terpelihara
kebersihannya.
24 Berantas entik Nyamuk CL_CHLBEML Rumah tangga yang melakukan
pemberantasan jentik nyamuk didalam
dan dilur rumah sekali seminggu
dengan cara 3M Plus/abatisasi/ikanisasi
atau cara lain yang dianjurkan
25 Makan Sayur dan Buah Tiap
Hari
CL_CHLBFVDC Anggota rumah tangga umur 10 tahun
keatas yang mengkonsumsi minimal 2
porsi sayur dan 3 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari
26 Aktivitas Fisik Tiap Hari CL_CHLBDPA Penduduk atau anggota keluarga umur
10 tahun keatas yang melakukan
aktivitas fisik minimal 30 menit sehari
27 Tidak Merokok dalam rumah CL_CHLBHHNS Penduduk atau anggota rumah tangga
umur 10 tahun keatas tidak merokok
dalam rumah ketika berada bersama
anggota keluarga lainnya
28 enis Tanaman Obat
Keluarga yang ditanam
CL_PHC_FHM_TYPE Keterangan jenis TOGA yang ditanam
di Rumah
2 Pemanfaatan TOGA CL_PHC_FHM_USE Keterangan Pemanfaatan TOGA oleh
KK
30 Kebiasaan Merokok CL_PHC_SMOKE Keterangan kebiasaan merokok
didalam rumah
31 umlah Perokok CL_PHC_SMOKER Keterangan jumlah pelaku kebiasaan
merokok dalam rumah
32 Sarana Air Bersih CL_PHC_CWR_HH Keterangan penggunaan air bersih
dalam rumah tangga
26. FormuIir Pencatatan Kegiatan PeriIaku Hidup Bersih dan Sehat
13 Status dalam Rumah tangga CL_HHPOST Status yang menunjukkan posisi dalam
keluarga
33 Rumah Sehat CL_CHLHHOUSE Keterangan rumah sehat
34 Rumah Akses jamban Sehat CL_CHLHLA Keterangan rumah yang memiliki akses
jamban sehat
35 Rumah Akses Air CL_CHLCWA Keterangan rumah yang memiliki akses
air
36 TPS Rumah CL_CHLWDSPBN Keterangan rumah yang memiliki TPS
Rumah
37 Kualitas TPS Rumah CL_CHLWDSPBNQLT Keterangan Kualitas TPS Rumah
38 SPAL Rumah CL_CHLHEALTH_FUNDLLSEW Keterangan rumah yang memiliki SPAL
Rumah
3 Kualitas SPAL Rumah CL_CHLHEALTH_FUNDLLSEWQLT Keterangan Kualitas SPAL Rumah
Kegiatan Pemantauan
Desa/KeIurahan Siaga Aktif
DS_PHC_AAVM FormuIir Kegiatan Pemantauan
Desa/KeIurahan Siaga Aktif
27. FormuIir Kegiatan Pemantauan Desa/KeIurahan Siaga Aktif
CL_REGULATON Adalah salah satu kriteria pentahapan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, yang
menggambarkan keberadaan peraturan
Kepala Desa/peraturan Bupati/Walikota
dalam mendukung Desa Siaga Aktif
7 Forum Desa/Kelurahan CL_COMMFORUM Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan keberadaan Forum
Desa/Kelurahan
8 KPM/Kader kesehatan CL_HEALTHVOLUNTEER Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan keberadaan dan
umlah KPM/Kader kesehatan
Kemudahan Akses
pelayanan kesehatan
CL_EAHF Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan kemudahan akses
pelayanan kesehatan dasar di
Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan dukungan dana untuk
kegiatan kesehatan di Desa dan
kelurahan
12 Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan
CL_COORGPART Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan peran serta
masyarakat dan organisasi
kemasyarakatan
13 Peraturan Kepala Desa/
Bupati/Walikota
10 Posyandu dan UKBM CL_HCCBHC Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan keberadaan kegiatan
Posyandu dan UKBM di
Desa/Kelurahan
11 Dana Kegiatan Kesehatan CL_HAF
Kegiatan UKS di SekoIah
Dasar/Sederajat
DS_PHC_SHA FormuIir Pencatatan Kegiatan UKS di
SekoIah Dasar/Sederajat
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Sekolah
Dasar/Sederajat berada
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota Sekolah
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Sekolah
4 Desa/Kelurahan CL_VLLAGE Nama Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah kerja Sekolah Dasar/Sederajat
7 D Sekolah Dasar/Sederajat CL_SCHD Nomor identitas Sekolah
Dasar/Sederajat
8 Nama Sekolah
Dasar/Sederajat
CL_SCHNM Nama Sekolah Dasar/Sederajat
Melakukan aktivitas fisik/olah
raga
CL_SCHPHYACT Status Sekolah Dasar yang melakukan
aktivitas fisik/olah raga di sekolah
10 Penyuluhan Kesehatan di
Sekolah
CL_SCHHAE Status Sekolah Dasar yang melakukan
Penyuluhan Kesehatan di Sekolah
11 Penyediakan Buku Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan
Kesehatan
CL_SCHHEGB Status Sekolah Dasar yang
menyediakan buku pedoman
penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di sekolah
12 Menyediakan Sarana
Pendukung Terjadinya
Perubahan Perilaku
CL_SCHBCSF Status Sekolah Dasar yang
menyediakan sarana pendukung
terjadinya perubahan perilaku berupa
air bersih, tempat cuci tangan, jamban
sehat, tempat sampah
13 Melakukan pemeriksaan
kesehatan peserta didik
setiap 6 bulan
CL_SCHMEDEXAM Status Sekolah Dasar yang melakukan
pemeriksaan kesehatan peserta didik
setiap 6 bulan (TB, BB, dan Ketajaman
penglihatan)
14 Menyediakan tempat sampah
di setiap kelas yang terpilah
CL_SCHBNS Status Sekolah Dasar yang
menyediakan tempat sampah di setiap
kelas yang terpilah
15 Menerapkan Kawasan Tanpa
Rokok di Lingkungan
Sekolah
CL_SCHFSZ Status Sekolah Dasar yang
menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di
Lingkungan Sekolah
16 Melakukan pemberantasan
Sarang Nyamuk
CL_SCHEML Status Sekolah Dasar yang melakukan
pemberantasan Sarang Nyamuk di
Lingkungan Sekolah
17 Menyediakan media/materi
pendidikan kesehatan bagi
peserta didik
CL_SCHSHM Status Sekolah Dasar yang
menyediakan media/materi pendidikan
kesehatan bagi peserta didik dalam
bentuk poster, leaflet, buku komik,
lembar balik, dll
18 Melakukan pengawasan
kantin dan menu sehat / gizi
seimbang
CL_SCHCBNEXAM Status Sekolah Dasar yang melakukan
pengawasan kantin dan menu
sehat/gizi seimbang di sekolah secara
rutin.
Kegiatan Tanaman Obat
KeIuarga (TOGA)
DS_PHC_FHM FormuIir Pencatatan Kegiatan
Tanaman Obat KeIuarga (TOGA)
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana TOGA
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota TOGA
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana TOGA
wilayah kerja TOGA
28. FormuIir Pencatatan Kegiatan Tanaman Obat KeIuarga (TOGA)
27. FormuIir Pencatatan Kegiatan UKS di SekoIah Dasar/Sederajat
dalam mendukung Desa Siaga Aktif
14 PHBS di Rumah Tangga CL_HHCHLB Adalah salah satu kriteria pentahapan
menggambarkan kegiatan pembinaan
PHBS di Rumah tangga
7 umlah KK yang ada TOGA CL_FHM_HH umlah KK yang ada TOGA
8 enis Tanaman per desa CL_FHM_TYPE enis Tanaman per desa
umlah KK yang
memanfaatkan TOGA
CL_FHM_HH_USE umlah KK yang memanfaatkan TOGA
PeIaksanaan UKBM
Posyandu
DS_PHC_IHP FormuIir Pencatatan PeIaksanaan
UKBM Posyandu
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Posyandu
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota Posyandu
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Posyandu
wilayah kerja Posyandu
7 Nama Posyandu CL_HP_NAME Nama Posyandu
8 umlah Kader CL_HP_VW_QTY umlah Kader
Frekwensi penimbangan CL_HP_WFREQ Frekwensi penimbangan
10 Rerata Kader Tugas CL_HP_VW_AVDUTY Rerata Kader Tugas
11 Rerata Cakupan D/S CL_HP_AV_DS Rerata Cakupan D/S
12 Cakupan Kum. KB CL_HP_PFCOV Cakupan Kum. KB
13 Cakupan Kum. KA CL_HP_MCCCOV Cakupan Kum. KA
14 Cakupan Kum. mun CL_HP_MMUNCOV Cakupan Kum. mun
15 Program Tambahan CL_HP_ADDPROG Program Tambahan
16 Dana Sehat CL_HP_HEALTH_FUND Dana sehat
PeIaksanaan UKBM Pos
Obat Desa
DS_PHC_VDP FormuIir PeIaksanaan UKBM Pos
Obat Desa
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Pos Obat Desa
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota Pos Obat Desa
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Pos Obat
Desa
wilayah kerja Pos Obat Desa
7 Nama Pos Obat Desa CL_VDP_NAME Nama Pos Obat Desa
8 Lokasi POD CL_VDP_LOCATON Lokasi POD
enis Obat yang ada CL_VDP_DRUG_TYPE umlah Obat yang ada
10 Cakupan POD CL_VDP_COV Cakupan POD
11 Dana Sehat CL_VDP_HEALTH_FUND Cakupan Dana Sehat
PeIaksanaan Unit
Kesehatan Kerja
DS_PHC_WSP FormuIir PeIaksanaan Unit Kesehatan
Kerja
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana UKK
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota UKK
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana UKK
7 Nama Pos UKK CL_WSP_NAME Nama UKK
8 Lokasi UKK CL_WSP_LOCATON Lokasi UKK
Cakupan UKK CL_WSP_COV Cakupan UKK
10 Pemeriksaan Awal
Kesehatan Pekerja dan
Lingkungan Kerja
CL_WSP_COV_NCHK Pemeriksaan Awal Kesehatan Pekerja
dan Lingkungan Kerja
11 Pemeriksaan Berkala
Kesehatan Pekerja dan
Lingkungan Kerja
CL_WSP_COV_REGCHK Pemeriksaan Berkala Kesehatan
Pekerja dan Lingkungan Kerja
12 enis Obat yang ada CL_WSP_DRUG_TYPE umlah Obat yang ada
13 Dana Sehat CL_WSP_FUND_ Cakupan Dana Sehat
PeIaksanaan PoIindes DS_PHC_HEALTH_FUND FormuIir PeIaksanaan PoIindes
29. FormuIir Pencatatan PeIaksanaan UKBM Posyandu
30. FormuIir Pencatatan PeIaksanaan UKBM Pos Obat Desa
30. FormuIir Pencatatan PeIaksanaan Upaya Kesehatan Kerja
31. FormuIir Pencatatan PeIaksanaan Dana Sehat
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Polindes
dikelola
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota Polindes dikelola
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Polindes
dikelola
7 Nama Pos Polindes CL_HEALTH_FUND_NAME Nama Polindes dikelola
8 Lokasi Polindes CL_HEALTH_FUND_LOCATON Lokasi Polindes dikelola
Peserta (KK) CL_HEALTH_FUND_MEMBER umlah peserta Polindes
10 Pemerliharaan Kesehatan CL_HEALTH_FUND_COV Cakupan Pemeliharaan Kesehatan
Polindes
11 Organisasi CL_HEALTH_FUND_ORG Organisasi pengelola Polindes
PeIaksanaan UKBM
PoIindes
DS_PHC_VMP FormuIir PeIaksanaan UKBM
PoIindes
1 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Polindes
2 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kab/Kota Polindes
3 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Polindes
7 Nama Pos Polindes CL_VMP_NAME Nama Polindes
8 Lokasi Polindes CL_VMP_LOCATON Lokasi Polindes
Bangunan Fisik CL_VMP_BULDNG Keterangan fisik bangunan Polindes
10 Tempat Tinggal Bidan CL_VMP_MDWV_PLACE Keterangan tempat tinggal bidan
11 Pengelolaan Polindes CL_VMP_MANAGEMENT Keterangan mengenai kesepakan
pengelolaan polindes
7 Cakupan Persalinan di
Polindes
CL_VMP_MATCARE_COV Cakupan Pelayanan persalinan di
Polindes
8 Sarana Air Bersih CL_VMP_CWR Keterangan keberadaan sarana air
bersih di Polindes
Cakupan Kemitraan Bidan
dan Dukun bayi
CL_VMP_MDWV_PARTNERS Cakupan Kemitraan Bidan dan Dukun
bayi
10 Kegiatan KE untuk kelompok
sasaran
CL_VMP_HAA Kegiatan KE untuk kelompok sasaran
11 Dana Sehat/PKM CL_VMP_HEALTH_FUND Dana Sehat/PKM
a IDENTITAS WILAYAH DS_REGON_D
3 Kode Kabupaten / Kota CL_DSTRCTD Penomoran yang digunakan secara
standar untuk Kabupaten / Kota
4 Kabupaten/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota dimana
puskesmas berada
CL_SUBDSTRCTD Penomoran yang digunakan secara
standar untuk Kecamatan
33. FormuIir Data Dasar Puskesmas
1 Kode Propinsi CL_PROVNCED Penomoran yang digunakan secara
standar untuk Propinsi
2 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Puskesmas
berada
5 Kode Kecamatan
32. FormuIir Pencatatan PeIaksanaan UKBM PoIindes
b IDENTITAS PUSKESMAS DS_PHC_D
3 No Urut Puskesmas CL_PHC_PCHD Keterangan mengenai Nomor urutan
Puskesmas di Kecamatan dimana
Puskesmas berada
4 Puskesmas CL_PHC_NAME Nama atau identitas Puskesmas
berdasarkan wilayah kerja atau nama
kecamatan
Suatu wilayah kerja lurah sebagai
perangkat daerah kabupaten/kota
dalam wilayah kerja
kecamatan
7 Desa CL_PHC_VLLAGE Kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki kewenangan untuk mengatur
dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan asal-
usul dan istiadat setempat yang diakui
dalam sistem pemerintahan nasional
dan berada di bawah kabupaten
8 umlah Desa /Kelurahan/
Nagari di Wilayah Kerjanya
CL_PHC_VLLCOVQTY Keterangan mengenai jumlah
desa/kelurahan/nagari yang ada di
c KARAKTERISTIK
PUSKESMAS
DS_PHC_CHARACTER
WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
DS_PHC_WORK_AREA
1 Luas Wilayah Kerjanya CL_PHC_COV Keterangan jumlah Luas Wilayah Kerja
Puskesmas
angkauan Pelayanan
Puskesmas
ke Desa Terjauh
6
3 CL_PHC_TTFV Keterangan waktu tempuh untuk
mencapai Puskesmas dari desa terjauh
Kelurahan CL_PHC_WARD
2 CL_PHC_ROSFV Keterangan mengenai jangkauan
pelayanan puskesmas ke Desa Terjauh
dalma wilayah kerjanya
Waktu Tempuh
4 Alat transportasi yang umum
di gunakan
6 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Puskesmas
berada
1 Kode Puskesmas CL_PHC_D Kode standar untuk penomoran
Puskesmas
2
CL_PHC_TRANFV Keterangan alat transportasi yang
umum dipergunakan oleh masyarakat
untuk mencapai Puskesmas dari desa
terjauh
Keterangan lokasi lengkap tempat
Puskesmas berada
enis Puskesmas CL_PHC_TYPE Keterangan enis Puskesmas
disesuaikan dengan SK. Bupati /
Walikota setempat.
5 Alamat Puskesmas CL_PHC_ADDRESS
5 Biaya CL_PHC_TCFV Keterangan rata-rata biaya transportasi
(pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk
mencapai Puskesmas dari desa terjauh
6 angkauan ke Fasilitas
Rujukan Terdekat
CL_PHC_NRF Keterangan mengenai angkauan
Puskesmas ke Fasilitas Rujukan
Terdekat
Biaya CL_PHC_TNRF Keterangan rata-rata biaya transportasi
(pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk
mencapai Fasilitas Rujukan Terdekat
10 Nama
Desa/Kelurahan/Nagari di
Wilayah Kerjanya
CL_PHC_VLLAGENM Keterangan Nama Desa /Kelurahan
/Nagari di Wilayah Kerja Puskesmas
11 umlah Penduduk di Wilayah
Kerjanya
CL_PHC_VLLPOP Keterangan umlah Penduduk di
Wilayah Kerja Puskesmas
12 umlah Rumah Tangga CL_PHC_HH Keterangan umlah Rumah Tangga/KK
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
16 Tanah Puskesmas CL_PHC_LANDOWN
18 Luas Tanah (m2) CL_PHC_LANDOWNAREA Keterangan meter persegi (m2) luas
dari tanah yang dimiliki Puskesmas.
20 Bangunan Puskesmas CL_PHC_BULDNG
21 Luas Bangunan Puskesmas
(m2)
CL_PHC_BULDNGAREA Keterangan dalam meter persegi (m2)
luas dari bangunan Puskesmas.
15 Letak Strategis Puskesmas CL_PHC_STRATLOC
23 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_BULDNGREPARYR Keterangan tahun saat Puskesmas
tersebut diperbaiki terakhir kali.
Keterangan letak strategis Puskesmas
17 Status Kepemilikan Tanah CL_PHC_LANDOWNSTAT Angka yang menunjukkan status dari
kepemilikan tanah di mana Puskesmas
tersebut berdiri.
1 Sertifikat
terjauh
8 Alat transportasi yang umum
di gunakan
CL_PHC_TRANNRF Keterangan alat transportasi yang
umum dipergunakan oleh masyarakat
untuk mencapai Fasilitas Rujukan
Terdekat
13 Letak Administratif CL_PHC_ADMLOC Keterangan Letak administratif wilayah
puskesmas
14 Letak Geografis wilayah
Puskesmas
CL_PHC_GEOGLOC Keterangan letak geografis wilayah
Puskesmas
7 Waktu Tempuh CL_PHC_TTNRF Keterangan waktu tempuh untuk
mencapai Fasilitas Rujukan Terdekat
CL_PHC_LANDOWNCERT Keterangan mengenai ada tidaknya
Sertifikat Tanah dimana Puskesmas
dibangun
22 Tahun Pembangunan CL_PHC_BULTYR Keterangan tahun saat Puskesmas
tersebut didirikan.
25 Bangunan Perawatan CL_PHC_NPBULDNG
26 Luas Ruang Perawatan (m2) CL_PHC_NPBULDNGAREA Keterangan meter persegi (m2) luas
ruang perawatan yang dimiliki
Puskesmas.
27 umlah Tempat Tidur CL_PHC_NPBEDQTY Keterangan jumlah tempat tidur yang
masih bisa difungsikan yang dimiliki
Puskesmas.
28 Tahun Pembangunan CL_PHC_NPBULTYR Keterangan tahun saat ruang
perawatan didirikan.
2 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_NPREPTYR Keterangan tahun saat ruang
perawatan tersebut diperbaiki terakhir
kali.
d BANGUNAN PERUMAHAN DS_PHC_HOUSNG
1 enis Rumah Dinas CL_PHC_HOUSNG_TYPE enis rumah dinas yang dimiliki oleh
Puskesmas
2 umlah Rumah Dinas CL_PHC_HOUSNG_QTY jumlah dari rumah dinas dokter/dokter
gigi yang dimiliki oleh Puskesmas
3 Tahun Pembangunan CL_PHC_HOUSNG_BULT_YEAR Keterangan tahun saat dibangun.
4 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_HOUSNG_REPAR_YEAR Keterangan tahun saat diperbaiki
terakhir kali
e SARANA PENUNJANG DS_PHC_SUPPORT
1 AIat Transportasi CL_PHC_TRANS
2 enis Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_TYPE Keterangan umlah dan kondisi dari
alat transportasi yang dimiliki oleh
Puskesmas
3 umlah Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_QTY umlah Alat Transportasi
5 Sarana Komunikasi &
Informasi
CL_PHC_COMINFDEV Keterangan JumIah dan kondisi dari
Sarana Komunikasi & Informasi yang
dimiIiki oIeh Puskesmas
6 enis Alat Sarana
Komunikasi & nformasi
CL_PHC_CD_TYPE Keterangan umlah dan kondisi dari
alat Sarana Komunikasi & nformasi
yang dimiliki oleh Puskesmas
7 umlah Alat Sarana
CL_PHC_CD_QTY umlah Alat Sarana Komunikasi &
nformasi
23 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_BULDNGREPARYR Keterangan tahun saat Puskesmas
tersebut diperbaiki terakhir kali.
CL_PHC_BULDNGSTATUS Keterangan kondisi dari bangunan
Puskesmas pada saat ini
30 Kondisi Sekarang CL_PHC_NPBULDSTAT
4 Kondisi Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_CONDTON Kondisi Alat Transportasi
6 Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas
CL_PHC_HOUSNG_USE Keterangan peruntukan dari masing-
masing rumah dinas saat ini.
Kondisi Sekarang CL_PHC_HOUSNG_CONDTON Kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
8 Kondisi Alat Sarana
CL_PHC_CD_CONDTON Kondisi Alat Sarana Komunikasi &
nformasi
24 Kondisi Sekarang
Keterangan kondisi dari bangunan
ruang perawatan Puskesmas tersebut.
5
9 Sumber Energi CL_PHC_NRG Keterangan JumIah dan kondisi dari
aIat Sarana Komunikasi & Informasi
yang dimiIiki oIeh Puskesmas
10 enis Sumber Energi CL_PHC_NRG_TYPE enis Sumber Energi
11 umlah Sumber Energi CL_PHC_NRG_QTY umlah Sumber Energi
13 Prasarana CL_PHC_NFRASTRUCTURE
14 enis Prasarana CL_PHC_NFST_TYPE enis Prasarana
15 umlah Prasarana CL_PHC_NFST_QTY umlah Prasarana
f
1 Peralatan Puskesmas CL_PHC_EQUPMENT
2 enis Peralatan Puskesmas CL_PHC_NFST_TYPE enis Peralatan Puskesmas
3 umlah Peralatan
Puskesmas
CL_PHC_NFST_QTY umlah Peralatan Puskesmas
5 Tahun Mendapatkan
Peralatan Puskesmas
CL_PHC_NFST_REQ_YEAR Tahun Terakhir Mendapatkan
g Pengorganisasian DS_PHC_ORG Keterangan posisi / jabatan yang ada
pada struktur organisasi Puskesmas
berdasarkan jenis tenaga medis dan
tingkat pendidikan dari pemegang
jabatan
1 Posisi Struktural CL_PHC_ORG_POST Posisi Struktural
2 a. Kepala Puskesmas CL_PHC_FACHEAD a. Kepala Puskesmas
3 b. Ketatausahaan CL_PHC_ADMNSTRATON b. Ketatausahaan
4 c. Keuangan CL_PHC_FNANCE c. Keuangan
5 d. Promosi Kesehatan CL_PHC_HEALTHPROMOTON d. Promosi Kesehatan
6 e. Kesling CL_PHC_ENVRHEALTH e. Kesling
7 f. KA / KB CL_PHC_MCCFP f. KA / KB
8 g. Gizi CL_PHC_NUTRTON g. Gizi
h. PPM CL_PHC_PTD h. PPM
10 i. Pelayanan Pengobatan CL_PHC_TRCARE i. Pelayanan Pengobatan
11 j. Pencatatan & Pelaporan CL_PHC_REPORTNG j. Pencatatan & Pelaporan
12 enis Tenaga CL_PHC_MWTP Keterangan jenis tenaga medis yang
mengisi posisi / jabatan yang ada pada
struktur organisasi Puskesmas
13 Pendidikan Terakhir CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan pengisi
jabatan pada struktur organisasi
Puskesmas
PERALATAN PUSKESMAS
4 Kondisi Peralatan
Puskesmas
CL_PHC_NFST_CONDTON Kondisi Peralatan Puskesmas
16 Kondisi Prasarana CL_PHC_NFST_CONDTON Kondisi Prasarana
12 Kondisi Sumber Energi CL_PHC_NRG_CONDTON Kondisi Sumber Energi
14 Ketenagaan DS_PHC_STAFF Keterangan enis Tenaga Kerja
Puskesmas berdasarkan jumlah dan
jenis kelamin
15 Dokter Spesialis CL_PHC_SPHYS
16 Dokter Umum CL_PHC_GENPHYS
17 Dokter Gigi CL_PHC_DENTST
18 Perawat CL_PHC_NURSE
1 Perawat Gigi CL_PHC_DENTNURSE
20 Bidan CL_PHC_MDVES
21 Apoteker & S1 Farmasi CL_PHC_PHARMACYST
22 Asisten Apoteker CL_PHC_PHARMASS
23 Analis Farmasi CL_PHC_PHARMANAL
24 Kesmas ( S1 ) CL_PHC_PHB
25 Kesmas ( S2 ) CL_PHC_PHM
26 Sanitarian CL_PHC_SANT
27 Gizi CL_PHC_NUTRTONST
28 Keterapian Fisik
(Fisioterapis, Okupasi
Terapis, Terapis Wicara,
Akupunturis)
CL_PHC_PHYSTHERAPY
2 Keteknisan Medis
(Radiodiagnostik &
Radioterapi, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedik, Analis
Kesehatan, Refraksionis
Optisi, Teknisi Transfusi
Darah, Perekam Medis,
Ortotik Prostetik)
CL_PHC_TECHMED
30 Pekarya CL_PHC_WORKER
31 TU CL_PHC_ADMNSTRATON
32 Sopir CL_PHC_DRVER
33 Keuangan CL_PHC_FNANCE
34 Tenaga Non Kesehatan
Lainnya
CL_PHC_OTHNONMED
h
PROGRAM PUSKESMAS DS_PHC_PROGRAMM
1 Program Pokok CL_PHC_COREPROGRAM
2 a. Upaya Promosi
Kesehatan
CL_PHC_HEALTHPROMOPROG
3 b. Upaya Kesehatan
Lingkungan
CL_PHC_ENVRHEALTHPROG
4 c. Upaya KA serta KB CL_PHC_MCCFPPROG
5 d. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
CL_PHC_PUBNUTRTONPROG
6 e. Upaya P3M CL_PHC_PTDPROG
7 f. Upaya Pengobatan CL_PHC_TREATCAREPROG
8 Program Pengembangan CL_PHC_DEVPROG
a. Upaya Kesehatan
Sekolah
CL_PHC_SCHHEALTHPROG
10 b. Upaya Kesehatan
Olahraga
CL_PHC_SPORTHEALTHPROG
11 c. Upaya Perawatan
Kesehatan Masyarakat
CL_PHC_PUBHEALTHCAREPROG
12 d. Upaya Kesehatan Kerja CL_PHC_WORKHEALTHPROG
13 e. Upaya Kesehatan Gigi
dan Mulut
CL_PHC_DENTALPROG
14 f. Upaya Kesehatan iwa CL_PHC_MENATALHEALTHPROG
15 g. Upaya Kesehatan Mata CL_PHC_OPTHEALTHPROG
16 h. Upaya Kesehatan Usia
Lanjut
CL_PHC_ELDERHEALTHPROG
17 i. Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional
CL_PHC_TRADMEDPROG
18 j. Lainnya (Sebutkan) CL_PHC_OTHERPROG
i
PEMBIAYAAN PUSKESMAS DS_PHC_COSTNG
1 Biaya Pelayanan Puskesmas CL_PHC_SERVCECOST Keterangan mengenai sistem
pembiayaan yang ditetapkan melalui
Perda setempat. Untuk Pola paket
termasuk yang gratis.
PROGRAM PUSKESMAS
Keterangan mengenai
penyelenggaraan program pokok di
Puskesmas
Keterangan mengenai
penyelenggaraan program
Pengembangan di Puskesmas
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
2 a. Pola Tarif CL_PHC_TARFFPATT Keterangan Pola Tarif yang digunakan
di Puskesmas
3 b. Pola Paket CL_PHC_PACKPATT Keterangan Pola Paket yang digunakan
di Puskesmas
4 Retribusi CL_PHC_RETTRBUTON Keterangan retribusi per-orang yang
dibebankan untuk pelayanan
Puskesmas menurut Perda setempat.
5 Pendapatan Puskesmas CL_PHC_REVENUE
6 a. Dana yang dapat
langsung dipergunakan
CL_PHC_REVDRUSE Persentase dana yang dapat digunakan
langsung oleh Puskesmas.
7 b. Dana yang kembali ke
Puskesmas
CL_PHC_REVRETURN Persentase dana yang dikembalikan ke
Puskesmas setelah disetorkan ke
Pemerintah Daerah.
j
JARINGAN PUSKESMAS &
UKBM
DS_PHC_NW_CBHE
1 Puskesmas Pembantu
(Pustu)
CL_PHC_SUBPHC Keterangan jumlah Pustu yang dimiliki
Puskesmas
2 Polindes CL_PHC_MATPOST Keterangan jumlah Polindes yang
dimiliki Puskesmas
3 Bidan di desa CL_PHC_MDWVES Keterangan jumlah Bidan di desa yang
dimiliki Puskesmas
4 Posyandu CL_PHC_SPOST Keterangan jumlah Posyandu yang
dimiliki Puskesmas
5 Pos Obat Desa CL_PHC_VLLDRUGPOST Keterangan jumlah Pos Obat Desa
yang dimiliki Puskesmas
6 Pos UKK CL_PHC_FHCPOST Keterangan jumlah Pos UKK yang
dimiliki Puskesmas
7 Pos Kesehatan Desa CL_PHC_VLLHEALTHPOST Keterangan jumlah Pos Kesehatan
Desa yang dimiliki Puskesmas
8 UKBM Lainnya. (Sebutkan) CL_PHC_OTHCBHCPOST Keterangan jumlah UKBM Lainnya
yang dimiliki Puskesmas
k
FOTO DAN KOORDINAT
LOKASI
DS_PHC_MG_COORDNATE
1 Foto Puskesmas CL_PHC_MG
2 Koordinat Lokasi CL_PHC_COORDNATE Keterangan koordinat lokasi
Puskesmas
3 a. Lintang Selatan CL_PHC_SOUTHLAT Koordinat Lintang Selatan dari lokasi
Puskesmas
4 b. Lintang Utara CL_PHC_NORTHLAT Koordinat Lintang Utara dari lokasi
Puskesmas
5 c. Bujur CL_PHC_LONGTUDE Koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM
FOTO DAN KOORDINAT LOKASI
0907,3,3
Penomoran Rekam medik pasien dibuat
secara numerik yang terdiri dari 16 digit
yang menunjukan urutan pasien
melakukan pendaftaran baru di
Puskesmas, yang terurai menjadi :
A (1) : Satu digit pertama diisi dengan
huruf yang menandakan tempat dimana
pasien melakukan pengobatan
P = Puskesmas
R = Rumah Sakit
D = Praktek Dokter
BB (2-3) : Dua digit berikutnya diisi
dengan kode Propinsi yang mengacu
kepada kode dari Depdagri, yang
menunjukkan Propinsi dimana pasien
tinggal
CC (4-5) : Dua digit berikutnya diisi
dengan kode Kabupaten yang mengacu
kepada kode dari Depdagri yang
menunjukkan Kab/Kota dimana pasien
tinggal.
DDD (6-8) : Tiga digit berikutnya diisi
dengan kode Kecamatan yang
mengacu kepada kode dari Depdagri,
yang menunjukkan Kecamatan tempat
pasien tinggal
EE ( -10) : Dua digit berikutnya tahun
saat melakukan pendaftaran. Misalnya
pendaftaran pada tahun 2011 ditulis 11
F (11) : enis Kelamin;
1 = Laki-Laki
2 = Perempuan
GGGGGG (12-18): Nomor urut 000001-
Pengisian berdasarkan NK pada KTP

dengan format Numerik yang terdiri dari
16 digit.
Ada16 angka (digit) yang terdiri dari:
AA (1-2):Kode provinsi dimana NK
diterbitkan
BB (3-4):Kode kabupaten / kota dimana
NK diterbitkan. Angka lebih dari 70
menandakan"Kota"
CC (5-6):Kode kecamatan dimana NK
diterbitkan
DD (7-8):Tanggal lahir. ika perempuan,
tanggalnya ditambah 40. Misalnya
tanggal 04 akan menjadi 44.
EE (-10):Bulan lahir
FF( 11-12):Dua angka terakhir tahun
lahir.
GGGG (13-16): Nomor urut 0001-.
Berurut sesuai dengan 12 angka
sebelumnya.
NK tersebut akan berfungsi sebagai
filter pada saat proses komunikasi data
Kode dan Data enis Kelamin terlampir
Kode dan Data Suku Bangsa terlampir
Kode dan Data Kewarganegaraan
terlampir
Sesuai dengan alamat yang tertera
pada KTP
Kode dan Data Desa/Kelurahan
terlampir
Kode dan Data Kecamatan terlampir
Kode dan Data Kab/Kota terlampir
Kode dan Provinsi terlampir
Kode dan Data Pekerjaan terlampir
Kode dan Data Pendidikan terlampir
Kode dan Data Status Pernikahan
terlampir
Kode dan Data Agama terlampir
Kode dan Data Golongan Darah
terlampir
Kode dan data kelompok/jenis pasien
terlampir
Kode dan data cara bayar pasien
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
Kode dan data Poliklinik terlampir
Kode dan data jenis kunjungan pasien
terlampir
Kode dan data tempat rujukan pasien
terlampir
Kode dan data Cara Masuk pasien
terlampir
Kode dan data Keadaan Tiba pasien
terlampir
Kode dan data enis Tenaga
Kesehatan terlampir
Kode dan data Tindakan Medis
terlampir
Kode dan data enis diagnosa terlampir
Kode dan data enis Kasus terlampir
Kode dan data tempat rujukan pasien
terlampir
0907,3,3
Kode dan data Standar terlampir
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
terlampir
terlampir
Kode dan data poliklinik terlampir
Kode dan data Spesialisasi rawat inap
terlampir
Kode dan data kelas rawat inap
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
terlampir
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
terlampir
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
terlampir
terlampir
Standar Kode Tindakan Medis
Terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
terlampir
terlampir
Terlampir
Standar Data Tindakan Medis Terlampir
0907,3,3
beli/ sewa/ pinjam
baik, kurang baik, rusak.
pada KTP
0907,3,3
16 digit.
Kode dan Data enis kelamin terlampir
Kode dan Data Suku bangsa terlampir
pada KTP
Ya/Tidak
0907,3,3
16 digit.
pada KTP
terlampir
terlampir
terlampir
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
0907,3,3
terlampir
terlampir
Terlampir
Berdasarkan CD X
0907,3,3
pada KTP
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Dalam Kg
Dalam Cm
1. Memiliki 2. Tdk Memiliki
1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan
4. Dr. Umum
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain
7. Tidak ada
1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu
4. Puskesmas
5. RB
6. RSA
7. RS
8. RS Odha
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Atas Permintaan sendiri
2. Rujukan dokter
3. Rujukan bidan
4. Rujukan Dukun
5. Rujukan Polindes
6. Rujukan Pustu
7. Rujukan Puskesmas
8. Rujukan Rumah Bersalian
. Rujukan RS bu dan Anak
1. LLA < 23,5 cm : KEK (K)
2. LLA > 23,5 cm : Normal (N)
(cm)
(+/-)
(x/menit)
1. Masuk
2. Belum Masuk : BM
1. Kepala
2. Bokong/Sungsang
3. Letak Lintang/Obligue
1. T : Tunggal
2. G : Ganda
1. T0
2. T1
3. T2
4. T3
5. T4
6. T5
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
(gr/dl)
(+/-)
(+/-)
1. + : > 140 mg/dl
2. - : < 140 mg/dl
(+/-)
(+/-)
(+/-)
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(+/-)
1. ZDV
2. NVP
3. TC
Ya/Tidak
(+/-)
1. Artesunat
2. Amodiakuin
3. Kina
Ya/Tidak
Ya/Tidak
+/-
1. Rifampisin
2. NH
3. Pyrazinamid
4. Etahmbutol
Ya/Tidak
+/-
Ya/Tidak
1. Pasien
2. Keluarga
3. Masyarakat
4. Dukun
5. Kader
6. Bidan
7. Perawat
8. Dokter
. DSOG
1. HDK
2. Abortus
3. Perdarahan
4. nfeksi
5. KPD
6. Lain-lain
1. Puskesmas
2. RB
3. RSA/RSB
4. RS
5. Lain-lain
1. Hidup
2. Mati
Hidup
Mati
(Tgl /am)
(Tgl /am)
(Tgl /am)
(Tgl /am)
cc
minggu
minggu
Hidup
Mati
Hidup
Mati
gram
1. puncak kepala
2. bokong
3. belakang kepala
4. dahi
5. muka
6. lintang/oblique
7. kaki
1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu
4. Puskesmas
5. RB
6. RSA
7. RS
8. RS Odha
1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan
4. Dr. Umum
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain
7. Tidak ada
1. Normal
2. Vacum
3. Forceps
4. Sectio Caesaria
1. njeksi Oksitosin
2. Peregangan tali pusat
3. Masase Fundus Uteri
1. < 1 jam
2. > 1jam
1. Ya
2. Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(+/-)
1. ZDV
2. NVP
3. TC
Ya/Tidak
(+/-)
1. Artesunat
2. Amodiakuin
3. Kina
Ya/Tidak
Ya/Tidak
+/-
1. Rifampisin
2. NH
3. Pyrazinamid
4. Etahmbutol
1. HDK
2. Abortus
3. Perdarahan
4. nfeksi
5. KPD
6. Lain-lain
1. Puskesmas
2. RB
3. RSA/RSB
4. RS
5. Lain-lain
1. Hidup; 2. Mati
1. Hidup; 2. Mati
KF 1 : 6 am - 3 hari; KF 2 : 8 - 14 hari;
KF 3 : 36 - 42 hari
(mmHg)
derajat
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(kopi/ml)
(+/-)
(+/-)
(+/-)
1. HDK
2. Abortus
3. Perdarahan
4. nfeksi
5. KPD
6. Lain-lain
1. Puskesmas
2. RB
3. RSA/RSB
4. RS
5. Lain-lain
1. Hidup; 2. Mati
1. Hidup; 2. Mati
1. MAL
2. Kondom
3. Pil
4. Suntik
5. AKDR
6. nplant
7. MOW
8. MOP
Diisi dengan format tanggal
HH/BB/TTTT
HH/BB/TTTT
(Thn/Bln)
1. Spontan
2. Buatan
3. < 6 Minggu
1. HDK
2. Perdarahan
3. nfeksi
4. Lain-lain
1. HDK
2. Perdarahan
3. nfeksi
4. Distosia
5. Lain-lain
1. HDK
2. Perdarahan
3. nfeksi
4. Lain-lain
tgl, jam
cm
1. Rumah;
2. alan;
3. Polindes;
4. Pustu;
5. Puskesmas;
6. Rumah Bersalin;
7. RSA;
8. RSU;
. RS ODHA
0907,3,3
Laki-Laki/Perempuan
gram
cm
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
1. Memiliki
2. Tidak memiliki
1. Hidup
2. Mati
1. Asfiksi
2. Hipotermi
3. nfeksi
4. Tetanus
5. BBLR
6. Lain-lain
1. Ya
2. Tidak
1. <1 am
2. >1 am
1. Vit. K1
2. Hep.
3. B0
4. Salep mata
1. Hidup
2. Mati
3. Dirujuk
1. Puskesmas
2. Rumah Bersalin
3. RSA / RSB
4. Rumah Sakit
5. Lain-lain
1. Hidup
2. Mati
1. Hidup
2. Mati
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
1. KN-1 : 6-24 am
2. KN-2 : 3 -7 Hari
3. KN-3 : 8-14 Hari
1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Vaksin Hep.B
2. Vaksin BCG
3. Vaksin DPT HB1
4. Vaksin DPT HB2
5. Vaksin DPT HB3
6. Vaksin Polio 1
7. Vaksin Polio 2
8. Vaksin Polio 3
. Vaksin Polio 4
10. Vaksin Campak
11. Vaksin Vit A
12. Vaksin lain-lain
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
G = Gemuk
N = Normal
K = Kurus
SK = Sangat Kurus
Ya/Tidak
Baik/Buruk
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
HH/BB/YYYY
1. Pneumonia
2. Diare
3. DBD
4. Tetanus
5. Difteri
6. dll
1. Baru
2. Pindah
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1. survei desa
2. survei sekolah
3. rujukan
4. sukarela
1. Ya
2. Tidak
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Menular
Tidak menular
Ya
Tidak
Diisi dengan nama kontak penderita
hubungan keluarga dan tanggal
pengobatan
Obat pilihan pengganti penicillin :
1. Eritromisin
2. Tetrasiklin
3. Doksisiklin
Benzathine Penicillin 1,2 juta U
Adrenaline
Disposable syringe
Bahan Mikroskopis
Reagen RPR
TPHA
Tabung Vakum
arum
0907,3,3
Kode dan Data jenis kelamin bangsa
terlampir
pada KTP
Kode dan Data Agama bangsa
terlampir
bangsa terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1. Membaik
2. Tetap
3. Memburuk
Penumonia Berat
Pneumonia
Bukan Pneumonia
1. Rawat alan
2. Rujuk
1. Ya
2. Tidak
1. Balita
2. >5thn
Kontak Unggas,
Kontak Penderita;
Kontak Lingkungan
0907,3,3
pada KTP
Kode dan Data Golongan darah
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1 = antibiotik & antitoksin;
2 = hanya antibiotik;
3 = hanya antitoksin;
4 = tidak atau pengobatan lainnya;
= tidak diketahui
1 = toksigenik C. diphtheriae terisolasi;
2 = non-toksigen C. diphtheriae
terisolasi;
3 = C. diphtheriae terisolasi,
toksigenisitas tidak diketahui;
4 = C. diphtheriae tidak terisolasi;
6= tidak ada spesimen diperiksa;
= tidak diketahui
1 = confirmed
2 = probable
3 = discarded
1 = hidup
2 = mati
3 = tidak diketahui
diisi gejala yang sesuai
demam
parau
membran
bull neck
Ya
Tidak
Rawat inap
Rawat jalan
sembuh
meninggal
ada gejala sisa
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
diisi tgl pelaksanaan
diisi tgl pelaksanaan
Sembuh/Meninggal
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
1. demam
2. nyeri sendi
3. bercak / ruam
4. Gejala lain
Sembuh
Meninggal
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Diisi dengan (+/-) sesuai hasilnya
Pf, Pv, Pm, Mix
ACT
Non ACT : CH, SP, KNA
Ya / Tidak
Sembuh
Meninggal
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
0907,3,3
Kode dan Data Gender terlampir
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
+/-
,81,8
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Ya/Tidak berdasarkan tanggal
Hasil LAB diisi Positif atau Negatif. (Bila
ada hasilnya).
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Positif
Negatif
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Ya/Tidak
+/-
Ya/Tidak
Ya/Tidak
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Ya/Tdk.
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
terlampir
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Diisi Riwayat Rawat RS, Tgl.masuk,
Tgl.Keluar
Ya/Tidak
Ya/Tidak
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Tgl.Keluar
Ya/Tdk.
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
1. Dalam Wilayah
2. Luar Wilayah
1.= Oralit, 2. = Zinc, 3 = nfus ( Ringer
Laktat)
Tgl.Keluar
Ya/Tdk.
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Puskesmas
Rumah sakit
dokter praktek swasta
dll
.
1) Petugas kesehatan
2) Keluarga
3) Kader PKK
4) dll
1) elas;
2) Tidak ada;
3) Meragukan
1) Belum pernah/ kurang dari 1 bulan;
2) pernah diobati lebih dari 1 bulan
Paru; Tuberkulosis paru adalah
tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. tidak termasuk pleura
(selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2) Extra Paru, Tuberkulosis yang
menyerang organ tubuh lain selain
paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung (pericardium), kelenjar
lymfe, tulang, persendian, kulit, usus,
ginjal, saluran kencing, alat kelamin,
dan lain-lain. bila pilih extra paru ditulis
nama lokasinya
1. Baru adalah pasien yang belum
pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu
bulan (4 minggu);
2. Kambuh (ReIaps) adalah pasien
tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan tuberkulosis dan
telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan
atau kultur).
3. Pengobatan seteIah putus
berobat (01,:9 ) adalah pasien yang
telah berobat dan putus berobat 2 bulan
atau lebih dengan BTA positif.
4. GagaI (FaiIure) adalah pasien
yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali menjadi positif pada
bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
5. Pindahan (Transfer In) adalah
pasien yang dipindahkan dari UPK yang
memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
6. Lain-Iain adalah semua kasus
yang tidak memenuhi ketentuan diatas.
Dalam kelompok ini termasuk Kasus
Kronik, yaitu pasien dengan hasil
pemeriksaan masih BTA positif setelah
selesai pengobatan ulangan.
1. nisiatif pasien;
2. Anggota masyarakat;
3. UPK Pemerintah;
4. UPK Swasta;
5. Lain-lain, sebutkan UPK lain

Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
Diisi dalam bentuk uraian
Format Alfanumerik
1. Bulan ke 0
2. Bulan ke 2
3. Bulan ke 3
4. Bulan ke 4
5. Bulan ke 5/6
6. Bulan ke 7/8
7. AP/Akhir pengobatan
Diisi dalam numerik sesuai berat badan
dalam Kg.
1. KDT (FDC)
2. Kombipak;
Tahap ntensif
Tahap lanjutan.
umlah mg yang diberikan setiap hari
1) Ya;
2) Tidak
Tanggal-Bulan-Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
1) Reaktif (positif),
2) Non reaktif (negatif)
3) ndeterminate ()
1) Sembuh
2) Pengobatan lengkap
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1 = confirmed,
2 = probable,
3 = discarded
= tidak diketahui
1) Sembuh
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Baru
Ulang
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Positif
2. Negatif
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1) Sembuh
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1. Homoseksual
2. Heteroseksual
3. Biseksual
4. Penasun
5. Perinatal
6. Transfusi darah/ cangkok organ/
produk darah
1) Sembuh
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
1. demam
2. batuk
3. pilek
4. rash
1 = Rumah Sakit;
2 = tidak di RS;
3 = lain-lain
= tidak diketahui
isolasi virus : positif/negatif serologis :
kenaikan titer
diisi ya/tidak, jika ya disebutkab
konmplikasinya
diisi tempat pengobatan
diisi ya/tidak,jika ya kapan
diisi ya/tidak
diisi ya/tidak, jika ya pada umur berapa
1) Sembuh
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Ya/Tdk.
0907,3,3
pada KTP
slam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Umum
Askes
Gakin
Lainnya
Bayar Sendiri
Askin
Gakin
Gratis
Lainnya
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
0907,3,3
a. Memenuhi Syarat
b. Tidak Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
a. Perpipaan
b. Sumur Gali
c. Sumur Pompa/Bor
d. Pelindung Mata Air
e. Penampung Air Hujan
f. Kelompok Penyelenggara Air Minum
g. Lainnya
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
1. asa Boga/Katering
2. Rumah Makan /Restoran
3. Depot Air Minum (DAM)
4. Kantin
5. Makanan ajanan
6. lainnya
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
a. Sekolah SD
b. Sekolah SMP
c. Sekolah SLTA
d. Hotel
e. Saryankes
f. Rumah Sakit
g. Pasar
h. lainnya
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
a. Memenuhi Syarat
a. Sudah Diperiksa
b. Belum Diperiksa
c. Dalam Pembinaan
0907,3,3
Kepala Keluarga
stri
Anak
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
YA/TDAK
Memenuhi syarat/tidak memenuhi
syarat
YA/TDAK
Memenuhi syarat/tidak memenuhi
syarat
0907,3,3
1. Pratama : Ada, tetapi belum
berjalan
2. Madya ; Berjalan tetapi belum rutin
setiap triwulan
3. Purnama : berjalan setiap Triwulan
4. Mandiri : Berjalan setiap Bulan
1. Pratama : Sudah ada minimal 2
orang
2. Madya ; sudah ada 3-5 orang
3. Purnama : sudah ada 6-8 orang
4. Mandiri : sudah ada orang atau
lebih
1. Pratama : Ya
2. Madya ; Ya
3. Purnama : Ya
4. Mandiri : Ya
1. Pratama : Posyandu Ya, UKBM
lainnya tidak aktif
2. Madya ; Posyandu Ya, 2 UKBM
lainnya aktif
3. Purnama : Posyandu Ya, 3 UKBM
lainnya aktif
4. Mandiri : Posyandu Ya, 4 UKBM
lainnya aktif
1. Pratama : sudah ada dana dari
Pemerintah Desa dan Kelurahan, belum
ada sumber dana lainnya
2. Madya ; sudah ada dana dari
Pemerintah Desa dan Kelurahan, serta
1 sumber dana lainnya
3. Purnama : sudah ada dana dari
4. Mandiri : sudah ada dana dari
1. Pratama : Ada peran aktif
masyarakat dan tidak ada peran aktif
ormas
2. Madya ; Ada peran aktif
masyarakat dan peran aktif satu Ormas
3. Purnama : Ada peran aktif
masyarakat dan peran aktif dua Ormas
4. Mandiri : Ada peran aktif
masyarakat dan peran aktif lebih dari
dua Ormas
1. Pratama : Belum ada
2. Madya : Ada, belum direalisasikan
3. Purnama : Ada, sudah
direalisasikan
4. Mandiri : Ada, sudah direalisasikan
1. Pratama : Pembinaan PHBS
kurang dari 20% rumah tangga yang
ada
2. Madya : Pembinaan PHBS minimal
20% rumah tangga yang ada
3. Purnama : Pembinaan PHBS
minimal 40% rumah tangga yang ada
4. Mandiri : Pembinaan PHBS minimal
70% rumah tangga yang ada
0907,3,3
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
Keterangan
Pedoman PenuIisan/Pengisian
Kode Propinsi terdiri dari 2 digit angka
yang mengacu kepada kode dan data
wilayah administrative yang ditetapkan
oleh Departemen dalam Negeri.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi AWA BARAT
* Kode dan Data Wilayah
Administrative terlampir
Pengisian nama Propinsi harus
mengikuti standar Penamaan Propinsi.
Kode Kabupaten / Kota terdiri dari 2
digit angka yang mengacu kepada kode
dan data wilayah administrative yang
ditetapkan oleh Departemen dalam
Negeri.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten
SMEULUE
Pengisian nama Kabupaten/Kota harus
mengikuti standar Penamaan
Kabupaten/Kota
Kode Kecamatan terdiri dari 2 digit
angka yang mengacu kepada kode dan
data wilayah administrative yang
ditetapkan oleh Departemen dalam
Negeri.
Pengisian nama Kecamatan harus
Kecamatan
Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang
terdiri dari :
1 digit pertama diisi dengan huruf P
yang menandakan Puskesmas.
2 digit berikutnya diisi dengan kode
Propinsi yang mengacu kepada kode
dari Depdagri.
Kabupaten yang mengacu kepada kode
dari Depdagri.
Kecamatan yang mengacu kepada
kode dari Depdagri.
1 digit berikutnya diisi dengan angka
1 apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Perawatan dan diisi dengan
angka 2 apabila Puskesmas tersebut
adalah Puskesmas Non Perawatan.
2 digit terakhir menyatakan nomor
urut puskesmas.
Kode dan Data Wilayah
Pengisian :
1. Perawatan
2. Non Perawatan
Pengisian No. Urut Puskesmas secara
Numerik : 1,2,3, dst.
Nama Puskesmas diisi sesuai dengan
Nama yang ditetapkan melalui SK.
Bupati / Walikota setempat.
Pengisian secara alfanumerik yang
terdiri dari :
Nama alan
Nomor,
RT / RW
Nomor Telephone
Kode Pos
Pengisian Nama Desa/Kelurahan
secara alfanumerik sesuai dengan
Nama yang ditetapkan melalui SK.
Pengisian secara numeric sesuai
jumlah desa/kelurahan/nagari yang ada
di wilayah kerja Puskesmas, misalnya
1,2,3, dst.
Pengisian secara numerik sesuai
dengan jumlah luas wilayah kerja
Puskesmas dalam satuan Km2.
Diisi dengan memilih salah satu alat
transportasi berikut :
1. alan kaki
2. Sepeda
Diisi secara numerik dalam satuan am
dan Menit
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
Diisi secara numerik dalam satuan Rp.
Diisi dengan memilih salah satu alat
transportasi berikut :
1. alan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
Diisi secara numerik dalam satuan Rp.
Diisi secara alfanumerik Nama Desa
dan umlah penduduknya
Diisi secara alfanumerik Nama Desa
dan umlah penduduknya
Diisi secara numerik berdasarkan
perhitungan jumlah Rumah Tangga/KK
Pilihan isian :
1. Kota Metropolitan
2. bukota Propinsi
3. bukota Kabupaten/Kota
4. bukota Kecamatan
5. Lainnya
Pilihan isian :
1. Kepulauan
2. Pantai
3. Rawa
4. Dataran Rendah
5. Berbukit
6. Pegunungan
Pilihan isian :
1. Perbatasan Negara
2. Perbatasan Propinsi
3. Transmigrasi
4. Terpencil
5. Tertinggal
6. Daerah Wisata
7. Daerah ndustri
8. Daerah Rawan Kecelakaan
. Lainnya
Pilihan isian :
1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak elas
Diisi secara numerik dalam satuanmeter
persegi (m2)
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Diisi secara numerik dalam satuan
meter persegi (m2)
Diisi secara numerik dalam satuan am
dan Menit
Diisi dalam format tahun, misalnya :
2011
2011
Diisi sesuai dengan pilihan :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
Diisi khusus untuk Puskesmas
Perawatan
Diisi secara numerik dalam satuan
meter persegi (m2)
Diisi secara numerik jumlah tempat tidur
yang dimiliki
2011
2011
Pilihan isian :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
3. Dalam Proses
1. Rumah Dinas Dokter Gigi; 2. Rumah
Dinas Paramedis; 3. Rumah Dinas
Tenaga Non Kesehatan; 4. Bangunan
Asrama
Diisi secara numerik
2011
2011
Pilihan isian :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pilihan isian :
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
1. Sepeda; 2. Sepeda Motor; 3.
Puskesmas Keliling Roda 4; 5.
Puskesmas Keliling Perairan; 6. Sarana
Transportasi Lainnya
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
2. Baik & Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1. Radio Komunikasi; 2. Telephone; 3.
Fax; 5. Komputer; 6. Lainnya
(Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
2011
1. PLN; 2. Genset; 3. Minyak ; 4. Solar
Cell; 6. Lainnya (Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
1. Sarana Air Bersih; 2. Sarana
Pembuangan Sampah; 3. Sarana
Pembuangan Air Limbah (SPAL) ; 4.
Sarana Pembuangan Tinja (amban); 5.
Lainnya (Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
Kode dan Data peralatan Terlampir
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
2011
untuk mengisi bagian ini, Iihat pada
bagian jenis tenaga dan pendidikan
terakhir pada point dibawah ini
Pilihan isian untuk tiap jenis
posisi/jabatan :
00. Tidak Ada
01. Dokter
02. Dokter Gigi
03. Sarjana Kesmas
04. Sanitarian
05. Gizi
06. Bidan
07. Perawat
08. Perawat Gigi
0. Asisten Apoteker/Apoteker
10. Analis Kesehatan
11. Pekarya
12. Tenaga Lainnya
posisi/jabatan :
00. Tidak Ada
01. SPK
02. SLTA
03. D Kesehatan
04. D Non Kes
05. D Kesehatan
06. D Non Kes
07. S1 Kesehatan
08. S1 Non Kes
0. S2 Kesehatan
10. S2 Non Kes
Diisi dengan uraian.
Format Alfanumerik
Format Alfanumerik
untuk jenis kelamin per jenis tenaga
kerja puskesmas menggunakan codelist
CL_GENDER
Pilihan isian :
1. Diselenggarakan;
2. Tidak Diselenggarakan
Pilihan isian :
1. Diselenggarakan;
Diisi besaran biaya secara numerik
dalam satuan Rp.
Diisi dalam format Persen (%)
Diisi jumlah secara numerik
Diisi derajad koordinat secara numerik
Data Identitas Puskesmas RPT_PHC_ID
5 Kode Kecamatan CL_SUBDSTRCTD Kode Kecamatan
7 Kode Desa/Kelurahan CL_VLLAGED Kode Desa/Kelurahan
9 Kode Puskesmas CL_PHCD Nama Puskesmas
12 Jumlah Pustu CL_SUBPHCQTY Jumlah Pustu yang ada di wilayah kerja Puskesmas
13 Pustu yang melapor CL_SUBPHCQTYRPT Jumlah Pustu yang melakukan pelaporan
Laporan BuIanan Data Kesakitan RPT_PHC_MORBIDITY JumIah Kunjungan Puskesmas berdasarkan Nama dan
dan Kode Penyakit, KeIompok umur, jenis kasus
(Lama/Baru), cara bayar pasien, dan jenis keIamin.
1 Kasus baru CL_NCASE Jumlah kasus baru yang terdiagnosa dalam satu periode
menurut jenis kelamin
2 Kasus lama CL_OCASE jumlah kasus lama yang terdiagnosa dalam suatu periode
3 Pasien Bayar CL_PAY Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan
melakukan pembayaran secara tunai menurut jenis
kelamin
4 Pasien Askes CL_HNS Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara
bayar Askes menurut jenis kelamin
5 Pasien Askeskin CL_PHNS Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara
bayar Askeskin menurut jenis kelamin
6 Pasien SKM CL_PLS Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara
bayar menggunakan SKM (Surat keterangan Miskin)
7 Pasien Kunjungan Sehat CL_HVS Jumlah Pasien yang berobat ke Puskesmas yang
melakukan kunjungan sehat menurut jenis kelamin
8 Penanggung jawab CL_RPTAUTHOR pihak yang bertanggung jawab dalam pelaporan
Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat
RPT_PHC_DPU JumIah pemakaian dan penerimaan obat di
Apotik/Farmasi Puskesmas berdasarkan Nama, Satuan,
GoIongan, dan jenis Obat
1 Stok Awal CL_DRUGNTSTOCK Jumlah stok obat awal
2 Penerimaan CL_DRUGRECEVE Jumlah penerimaan obat, baik itu yang berasal dari APBD
maupun PKPS
3 Persediaan CL_DRUGSTOCK Jumlah Persediaan obat baik itu yang berasal dari APBD
maupun PKPS
4 Pemakaian Obat CL_DRUGUSE Jumlah Pemakaian Obat di puskesmas, baik itu obat yang
berasal dari APBD maupun PKPS menurut jenis kelamin
5 Stok Akhir CL_DRUGENDSTOCK Jumlah stok obat sisa per akhir periode baik itu obat yang
berasal dari APBD maupun PKPS
6 Stok Opt CL_APTDRUGSTOCK Keterangan jumlah stok opt
7 Permintaan CL_DRUGREQ Jumlah permintaan obat dari puskesmas ke Gudang
Farmasi Kab/Kota
8 Pemberian CL_DRUGDLVRY Jumlah pemberian obat dari gudang farmasi kab/kota ke
puskesmas, baik itu yang berasal dari
NPRES/ASKES/APBD/Lain-lain
No. VariabeI data XML Format Definisi
Laporan PeIayanan Obat per Cara
Bayar
RPT_PHC_DSPP JumIah Resep yang terIayani oIeh apotik/farmasi
Puskesmas berdasarkan cara bayar dan jenis keIamin
1 Bayar Sendiri CL_AP_PAYMENT_SPC Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar sendiri
2 Askes CL_AP_PAYMENT_HNS Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_AP_PAYMENT_OTHHNS Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
menggunakan Asuransi Lain
4 JPKM CL_AP_PAYMENT_PHSN Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar dengan
JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL__AP_PAYMENT_CONTRACT Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar oleh
Perusahaan
B. Dataset Puskesmas Aggregat MinimaI
2. Laporan BuIanan Data Kesakitan
3. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
4. Laporan PeIayanan Obat per Cara Bayar
1. Data Identitas Puskesmas PeIapor
6 Kartu Sehat CL_AP_PAYMENT_HCARD Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
menggunakan Kartu Sehat
7 Keringanan CL_AP_PAYMENT_FOC Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi Keringanan
a Laporan Gizi RPT_PHC_NUTRITION JumIah upaya PenangguIangan Kekurangan Vitamin A
pada Bayi, baIita, dan Ibu nifas
1 Vitamin A CL_VTA Jumlah Upaya Penanggulangan Kekurangan Vitamin A
2 Anak balita (1-5 th) CL_CHLD_VTA Jumlah anak balita (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
(200.000 U) bulan ini
3 bu nifas (s/d 40 hr) CL_PDVRM_VTA Jumlah bu nifas (s/d 40 hr) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
4 Bayi (6-11 Bln) CL_NF_VTA Jumlah bayi (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
b Laporan Upaya PenangguIangan
Anemia Gizi Besi (Fe)
RPT_PHC_ANEMIA JumIah upaya PenangguIangan Anemia Gizi Besi (Fe)
pada Ibu hamiI, Anak baIita, WUS, Remaja Putri, dan
tenaga kerja wanita
1 bu hamil (Fe1) CL_FE1 Jumlah bu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet
(Fe1) per bulan
2 bu hamil (Fe2) CL_FE2 Jumlah bu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet
(Fe2) per bulan
3 Balita Anemia CL_AMACHLD Jumlah Balita diperiksa status anemia per bulan
4 Balita Anemia < 11 gr % CL_AMA11GRCHLD Jumlah Balita yang diperiksa dengan status anemia < 11
gr % /bulan
5 WUS (15 - 45 th) Anemia CL_AMAFERTFE Jumlah WUS (15 - 45 th) diperiksa status anemia per
bulan
6 WUS (15 - 45 th) anemia < 11 gr % CL_AMA11GRFERTFE Jumlah WUS (15 - 45 th) yang diperiksa dengan status
anemia < 11 gr % per bulan
7 Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia CL_AMATEENFE Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) diperiksa status anemia
bulan ini
8 Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia < 11
gr %
CL_AMA11GRTEENFE Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) yang diperiksa dengan
status anemia < 11 gr % per bulan
9 Tenaga Kerja Wanita Anemia CL_AMAFEWORKER Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) diperiksa status
anemia
10 Tenaga Kerja Wanita Anemia < 11 gr
%
CL_AMA11GRFEWORKER Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) yang diperiksa
dengan status anemia < 11 gr % per bulan
11 bu hamil Anemia CL_AMAPREGFE Jumlah bu hamil diperiksa status anemia per bulan
12 bu hamil Anemia < 11 gr % CL_AMA11GRPREGFE Jumlah bu hamil yang diperiksa dengan status anemia <
11 gr % per bulan
c Laporan Pemantauan Pertumbuhan
BaIita
RPT_PHC_TGS JumIah Pemantauan Pertumbuhan BaIita berdasarkan
jenis keIamin
1 Balita CL_CHLD Jumlah Balita yang ada bulan ini
2 Balita KMS CL_CHLD_MCHB Jumlah Balita yang mempunyai KMS bulan ini
3 Balita Naik berat badan CL_CHLD_NCWEGHT Jumlah Balita yang Naik berat badannya bulan ini
4 Balita Tidak tetap berat badan CL_CHLD_STCWEGHT Jumlah Balita yang Tidak naik/tetap berat badannya bulan
ini
5 Balita ditimbang bulan ini CL_CHLD_WEGHED Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak
ditimbang bulan lalu
6 Balita Baru ditimbang CL_CHLD_NWWEGHED Jumlah Balita yang Baru ditimbang bulan ini
7 Balita dapat ditimbang CL_CHLD_WEGH Jumlah Balita yang dapat ditimbang bulan ini
8 Balita tidak dapat ditimbang CL_CHLD_NTWEGH Jumlah Balita yang tidak dapat ditimbang bulan ini
9 Balita Berat Bawah Garis Merah
(BGM)
CL_CHLD_WURL jumlah Balita dengan Berat badan di Bawah Garis Merah
(BGM) bulan ini
10 Balita gizi buruk CL_CHLDNUTRPROB Jumlah Balita gizi buruk bulan ini
d Laporan PenangguIangan
Gangguan Akibat Kekurangan
Yodium (GAKY)
RPT_PHC_IDD JumIah upaya penagguIangan Gangguan Akibat
Kekurangan Yodium (GAKY) berdasarkan jenis keIamin
1 GAKY CL_PHC_DD Jumlah penderita GAKY bulan ini
2 bu hamil GAKY CL_PHC_DDPREGFE Jumlah ibu hamil mendapat kapsul yodium
3 Penduduk GAKY CL_PHC_DDPOP Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
e Laporan PenangguIangan
Kekurangan Energi Kronis (KEK)
RPT_PHC_CEDP Laporan PenangguIangan Kekurangan Energi Kronis
(KEK)
1 bu Hamil LLA CL_PHC_NPWUACS Jumlah bu hamil baru, diukur LLA (Lingkar Lengan Atas)
bulan ini
2 bu Hamil LLA < 23,5 cm CL_PHC_NPWUACSB Jumlah bu hamil baru, dengan LLA < 23,5 cm bulan ini
3 WUS LLA CL_PHC_FAWUACS Jumlah WUS baru, yang diukur LLA (Lingkar Lengan
Atas) bulan ini
4 WUS LLA < 23,5 cm CL_PHC_FAWUACSB Jumlah WUS baru, dengan LLA < 23,5 cm bulan ini
f Laporan PeIayanan Ibu HamiI RPT_PHC_PREGCARE JumIah kunjungan PeIayanan Ibu HamiI di Puskesmas
berdasarkan keIompok umur
1 K1 CL_PHC_PREGV1 Jumlah kunjungan K1 Bumil berdasarkan kriteria :
dalam dan luar wilayah; T, T2, T3
2 K2, K3, K4 CL_PHC_PREGVN Jumlah kunjungan Bumil lama (K2, K3, K4)
5. Laporan Kegiatan Gizi, KIA, dan Imunisasi
3 Bumil Risiko CL_PHC_PREGWR Kunjungan Bumil dengan faktor risiko dalam dan luar
wilayah, dengan kriteria :
4 < 20 th CL_PHC_PREGWRPB20YR < 20 th
5 35 th, CL_PHC_PREGWRPA35YR 35 th
6 Spacing < 2 th CL_PHC_PREGWRPSPB2YR Spacing < 2 th
7 Paritas > 5 th CL_PHC_PREGWRPPARA5YR Paritas > 5 th
8 HB 11 gram % CL_PHC_PREGWRPHB11GR HB 11 gram %
9 BB Kg Triwulan < 45 CL_PHC_PREGWRP3MU45 BB Kg Triwulan < 45
10 TT1, CL_PHC_TT1
11 TT2 CL_PHC_TT2
12 Fe Bumil FE1 CL_PHC_FE1
15 Kesakitan dan Kematian Bumil CL_PHC_PREGMM Jumlah kesakitan dan kematian Bumil yang ditangani yang
disebabkan :
16 Pendarahan CL_PHC_PREGMMBLEED Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
disebabkan Pendarahan
17 nfeksi jalan lahir CL_PHC_PREGMMBC Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
disebabkan nfeksi jalan lahir
18 Preeklamasi/Eklamsi CL_PHC_PREGMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
disebabkan Preeklamasi/Eklamsi
19 Sebab lain CL_PHC_PREGMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
disebabkan oleh Sebab lainnya
20 Kesakitan dan Kematian bu Nifas CL_PHC_PREGMMPHCWA Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani yang
berada dalam wilayah kerja Puskesmas
21 Pendarahan CL_PHC_PREGMMOPHCWA Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
22 Dirujuk CL_PHC_PREGMMREFFTO Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani dirujuk
dari Puskesmas
23 Kematian Persalinan CL_PHC_PREGMMDD Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani berakhir
dengan kematian bu
24 PKM CL_PHC_PREGMMMW Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
Puskesmas
25 Risti Nakes CL_PHC_PREGWRMWDET Deteksi risti bumil oleh nakes
26 Risti Masyarakat CL_PHC_PREGWRCOMDET Deteksi risti bumil oleh masyarakat
g Laporan PeIayanan PersaIinan RPT_PHC_DVR JumIah persaIinan daIam wiIayah kerja Puskesmas per
keIompok umur
1 Persalinan CL_PHC_DVR Persalinan
2 < 20 tahun CL_PHC_DVR20YR bu Bersalin dengan usia < 20 tahun
3 20 - 24 tahun CL_PHC_DVR2024YR bu Bersalin dengan usia 20 - 24 tahun
6 > 35 tahun CL_PHC_DVRA35YR bu Bersalin dengan usia > 35 tahun
7 Persalinan Dalam Wilayah CL_PHC_DVRPHCWA Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang berasal
dalam wilayah kerja Puskesmas
8 Persalinan Luar Wilayah CL_PHC_DVRPHCOWA Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang berasal
luar wilayah kerja Puskesmas
9 Persalinan Dirujuk CL_PHC_DVRREFFFTO Jumlah Persalinan yang dirujuk dari Puskesmas
10 Kematian Persalinan CL_PHC_DVRMORT Jumlah Persalinan yang berakhir dengan kematian bu
11 Persalinan PKM CL_PHC_DVRPHC Jumlah Persalinan yang dilakukan di Puskesmas
12 Persalinan Nakes CL_PHC_DVRAMW Jumlah persalinan ditolong oleh Nakes berdasarkan jenis
kelamin
13 Persalinan Nakes Lahir Hidup CL_PHC_DVRAMWNB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes yang Lahir
Hidup
14 Persalinan Nakes Lahir Mati CL_PHC_DVRAMWNBMORT Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes yang Lahir
Mati
15 Persalinan Nakes BBLR CL_PHC_DVRAMWUWNB Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh Nakes dengan BBLR
(BB < 2500 gram)
16 Persalinan Nakes Dalam Wilayah CL_PHC_DVRAMWWANB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes dalam wilayah
kerja Puskesmas
17 Persalinan Nakes Luar Wilayah CL_PHC_DVRAMWOWANB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes luar wilayah
kerja Puskesmas
18 Persalinan Dukun didampingi Nakes CL_PHC_DVRTMWAMW Jumlah persalinan dukun didampingi oleh Nakes
19 Persalinan Dukun didampingi Nakes
Lahir Hidup
CL_PHC_DVRTMWAMWNB Jumlah persalinan Bayi oleh dukun didampingi oleh Nakes
yang Lahir Hidup
Lahir Mati
CL_PHC_DVRTMWAMWMNB Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
yang Lahir Mati
BBLR (BB < 2500 gram)
CL_PHC_DVRTMWAMWMUWNB Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
dengan BBLR (BB < 2500 gram)
Dalam Wilayah
CL_PHC_DVRTMWAMWMWAM Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
berdasarkan per jenis kelamin dalam wilayah kerja
Puskesmas
Luar Wilayah
CL_PHC_DVRTMWAMWMOWAM Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes luar
24 Persalinan Dukun Terlatih / Tidak
Terlatih
CL_PHC_DVRTUTMW Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih
Terlatih
CL_PHC_DVRTUTMWM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih
Jumlah Pemberian tablet Fe kepada bu Hamil yang
berasal dari dalam dan Luar wilayah kerja Puskesmas
Jumlah pemberian munisasi TT (TT1, TT2) kepada bu
hamil yang ada didalam dan diluar wilayah kerja
26 Persalinan Dukun Terlatih/Tidak
Terlatih Lahir Hidup
CL_PHC_DVRTUTMWNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih yang Lahir Hidup
Terlatih Lahir Mati
CL_PHC_DVRTUTMWMNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih yang Lahir Mati
Terlatih BBLR (BB < 2500 gram)
CL_PHC_DVRTUTMWUWNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih dengan BBLR (BB < 2500 gram)
Terlatih Dalam Wilayah
CL_PHC_DVRTUTMWWANBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih dalam wilayah kerja Puskesmas
Terlatih Luar Wilayah
CL_PHC_DVRTUTMWOWANBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih luar wilayah kerja Puskesmas
31 Kunjungan Neonatus CL_PHC_NNVM Jumlah kunjungan Neonatus Bayi ke puskesmas dalam
periode 1 bulan per kelompok umur
32 0 - 7 hari CL_PHC_NNVM07D 0 - 7 hari
33 7 - 28 hari CL_PHC_NNVM728D 7 - 28 hari
34 Kesakitan dan Kematian bu Bersalin CL_PHC_DVRMM Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
berdasarkan sebab kematian
35 Pendarahan CL_PHC_DVRMMBLD Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
36 nfeksi jalan lahir CL_PHC_DVRMMBC Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
37 Preeklamasi/Eklamsi CL_PHC_DVRMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
38 Sebab lain CL_PHC_DVRMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
39 Kesakitan dan Kematian bu Nifas CL_PHC_PDVRMM Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
40 Pendarahan CL_PHC_PDVRMMBLD Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
41 nfeksi jalan lahir CL_PHC_PDVRMMBC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
42 Preeklamasi/Eklamsi CL_PHC_PDVRMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
43 Sebab lain CL_PHC_PDVRMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
44 Dalam Wilayah CL_PHC_PDVRMMWA Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
berasal dalam wilayah kerja Puskesmas
45 Luar Wilayah CL_PHC_PDVRMMOWA Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
berasal luar wilayah kerja Puskesmas
46 Dirujuk CL_PHC_PDVRMMREFFTO Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
dirujuk dari Puskesmas
47 Persalinan PKM CL_PHC_PDVRMMPHC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
terjadi di Puskesmas
h Laporan PeIayanan Ibu Menyusui RPT_PHC_BFMHCS
1 Kunjungan baru CL_PHC_BFMNV Jumlah Kunjungan baru bu Menyusui
2 Kunjungan lama CL_PHC_BFMOV Jumlah Kunjungan lama bu Menyusui
3 Akseptor baru Buteki CL_PHC_NBFM Jumlah Akseptor baru Buteki
4 Akseptor aktif Buteki CL_PHC_ABFM Jumlah Akseptor aktif Buteki
5 Akseptor aktif seluruh (CU) CL_PHC_ACUBFM Jumlah Akseptor aktif seluruh (CU)
6 Buteki dapat Fe CL_PHC_BFMFE Jumlah Buteki dapat Fe
7 Buteki Vitamin A dosis tinggi CL_PHC_BFMVTA Jumlah Buteki dapat Vitamin A dosis tinggi
8 AS Eksklusif 0 - 6 bulan CL_PHC_BFMX06M Jumlah bu Menyusi yang memberikan AS Eksklusif 0 - 6
bulan
i Laporan PeIayanan Bayi RPT_PHC_IHCS
1 Kunjungan baru diperiksa CL_PHC_NFMNV Jumlah Kunjungan Baru Bayi yang berasal dari dalam dan
luar wilayah Kerja Puskesmas yang diperiksa
2 Kunjungan baru dirujuk CL_PHC_NFMREFFTO Jumlah Kunjungan Baru Bayi yang berasal dari dalam
dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang dirujuk
3 Kunjungan lama diperiksa CL_PHC_NFMRV Jumlah Kunjungan Lama Bayi yang berasal dari dalam
dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang diperiksa
4 Kunjungan lama dirujuk CL_PHC_NFMRVREFFTO Jumlah Kunjungan Lama Bayi yang berasal dari dalam
5 Kesakitan dan kematian Perinatal (0 -
7 hari)
CL_PHC_NFMMM07D Jumlah kesakitan dan kematian Bayi berumur 0 - 7 hari
yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja Puskesmas
6 Kesakitan dan kematian Perinatal (8 -
28 hari)
CL_PHC_NFMMM828D Jumlah kesakitan dan kematian Bayi derumur 8 - 28 hari
yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja Puskesmas
yang disebabkan oleh :
7 Kesakitan dan kematian Perinatal (28
hari - 1 tahun)
CL_PHC_NFMMM28D1YR Jumlah kesakitan dan kematian Bayi berumur 28 hari - 1
tahun yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja
Puskesmas yang disebabkan oleh :
j Laporan PeIayanan Anak BaIita RPT_PHC_CHCS
1 Kunjungan balita baru diperiksa CL_PHC_MTODNV Jumlah Kunjungan pasien baru yang diperiksa
2 Kunjungan balita baru dirujuk CL_PHC_MTODREFFTO Jumlah Kunjungan pasien baru yang dirujuk
3 Kunjungan balita lama diperiksa CL_PHC_MTODRV Jumlah Kunjungan pasien lama yang diperiksa
4 Kunjungan balita lama dirujuk CL_PHC_MTODRVREFFTO Jumlah Kunjungan pasien lama yang dirujuk
5 Kematian balita CL_PHC_MTODMM Jumlah kesakitan dan kematian anak balita
k Laporan Imunisasi RPT_PHC_IMM
1 Campak CL_PHC_MMV Jumlah bayi divaksinasi campak
2 DPT CL_PHC_MDPT Jumlah bayi divaksinasi DPT
3 Hep B 0-7 hari CL_PHC_MHEPB07D Jumlah bayi 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
4 Hep B > 7 hari CL_PHC_MHEPBO7D Jumlah bayi > 7 hari divaksinasi hepatitis B
5 Bumil TT CL_PHC_PREGMTT1 Jumlah bu Hamil divaksinasi TT
6 Bumil TT CL_PHC_PREGMTT2 Jumlah bu Hamil divaksinasi TT
7 Bumil TT Boster CL_PHC_PREGMTTB Jumlah bu Hamil divaksinasi TT Boster
8 WUS TT CL_PHC_ADFATT1 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS),
divaksinasi TT
9 DP SD Kls CL_PHC_MG1ESDVV Jumlah murid SD kelas divaksinasi DP
10 DP SD Kls CL_PHC_MG2ESDVV Jumlah murid SD kelas dan divaksinasi TT
11 BCG CL_PHC_MNFBCG Jumlah bayi divaksinasi BCG
a Acute FIaccid ParaIysis (AFP) RPT_PHC_AFP
1 AFP ditemukan CL_PHC_AFP015YR Jumlah kasus AFP baru (0 - 15 tahun) ditemukan
2 AFP dilacak CL_PHC_AFP015YRDET Jumlah kasus AFP (0 - 15 tahun) dilacak
b Tetanus Neonatorum RPT_PHC_TT
1 TT Ditemukan CL_PHC_TT Jumlah kasus penderita tetanus neonatorum ditemukan
2 TT Dilacak CL_PHC_TTDET Jumlah kasus penderita tetanus neonatorum dilacak
c MaIaria RPT_PHC_MALARIA
1 Malaria Berat CL_PHC_MALCROCOMP Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
2 Bumil Profilaksis CL_PHC_PREGPROFLAKSS Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan
profilaksis/pencegahan
3 Malaria Klinis CL_PHC_MALCLNC Jumlah penderita malaria klinis
4 Lab Malaria CL_PHC_MALLABTEST Jumlah penderita pemeriksaan lab
d D B D (Demam Berdarah Dengue) RPT_PHC_DENGUE
1 Pelacakan DBD CL_PHC_DF Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Fogging Fokus CL_PHC_DFFF Jumlah fogging fokus
3 Abatisasi Selektif CL_PHC_DSA Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
4 PSN CL_PHC_DFMNEV Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang
Nyamuk
5 Pemeriksaan Jentik CL_PHC_DFMLC Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Rumah Tanpa Jentik CL_PHC_DFHWOML Jumlah rumah yang ada jentik
e R a b i e s RPT_PHC_RABIES
1 Penderita Rabies CL_PHC_RAB Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies
2 VAR/SAR CL_PHC_RABVARVARS Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies
(VAR) atau VAR (+) Serum Anti Rabies (SAR)
f FiIaria RPT_PHC_PHYLARIA
1 Kasus Filaria CL_PHC_PHYL_CASE Jumlah Penderita Filaria yang terdaftar
2 Desa Filaria CL_PHC_PHYL_VLLAGE Jumlah desa endemis
3 Pengobatan CL_PHC_PHYL_TREATMENT Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 %
g Antraks RPT_PHC_ANTHTRAX
1 Antraks diobati CL_PHC_ANT_TREATMENT Jumlah penderita antraks yang diobati
H Frambusia RPT_PHC_FRAMBUSIA
1 Penduduk 0-14 thn CL_PHC_FRAM014YR Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk
Frambusia
2 Penderita Frambusia CL_PHC_FRAM Jumlah penderita Frambusia yang ditemukan
3 Kontak Frambusia CL_PHC_FRAMCONTTR Jumlah penderita/kontak penderita yang diobati
Diare RPT_PHC_DIARRHEA
1 Diare Oralit CL_PHC_DARORS Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera &
disentri) dapat oralit
2 Diare nfus CL_PHC_DARNF Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera &
disentri) dapat infus
3 Diare Antibiotik CL_PHC_DARAB Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera &
disentri) dapat antibiotik
J I S P A RPT_PHC_PNEUMONIA
1 Penderita Pneumonia CL_PHC_PNEU Jumlah penderita Pneumonia
2 Balita Pneumonia CL_PHC_TODPNEU Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk dokter
6. Laporan Pengamatan Penyakit MenuIar
K TB Paru RPT_PHC_TB
1 BTA Positif CL_PHC_PULTB+ Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 BTA Negatif CL_PHC_PULTB- Jumlah penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+)
diobati
3 TB Paru Pengobatan Lengkap CL_PHC_PULTBCMED Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 TB Paru Sembuh CL_PHC_PULTBCCRD Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
5 TB Paru Kambuh CL_PHC_PULTBRELP Jumlah penderita kambuh
L K u s t a RPT_PHC_LEPROSY
1 Penderita Terdaftar CL_PHC_LEPRREG Jumlah penderita terdaftar (PB/Pausibasiler +
MB/Multibasiler)
2 Kusta Baru CL_PHC_NLEPR Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Kusta MB CL_PHC_MBLEPR Jumlah penderita MB di antara kasus baru
4 Kusta Cacat Tingkat CL_PHC_LEPRDEFLEV1 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat
5 Kusta MB MDT CL_PHC_LEPRMBMDT Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
6 Kusta PB MDT CL_PHC_LEPRPBMDT Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Kusta MB RFT CL_PHC_LEPRMBRFT Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
komplit (RFT)
8 Kusta PB RFT CL_PHC_LEPRPBRFT Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
komplit (RFT)
a Laporan Kunjungan Puskesmas RPT_PHC_VISIT
1 Kunjungan CL_PHC_VST Jumlah kunjungan Puskesmas
2 Kartu Sehat CL_PHC_HCV Jumlah kunjungan dengan Kartu Sehat
3 Rawat Jalan CL_PHC_OPV Jumlah kunjungan rawat jalan
4 Baru CL_PHC_OPNMV a. Jumlah kunjungan rawat jalan baru
5 Lama CL_PHC_OPRMV b. jumlah kunjungan rawat jalan lama
6 Rawat Jalan >= 60th CL_PHC_OPMA60YR Jumlah kunjungan rawat jalan gol. umur >= 60th
7 Rawat jalan Gigi CL_PHC_OPMDENT Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
8 Polindes CL_PHC_VDP Jumlah kunjungan polindes
b Laporan Rawat TinggaI RPT_PHC_INP_VISIT
1 Rawat Tinggal CL_PHC_NP Jumlah penderita yang dirawat
2 Rawat Tinggal Keluar CL_PHC_NPDC Jumlah penderita yang keluar
3 Hari Rawat CL_PHC_NPLOS Jumlah hari yang dirawat
4 bu Hamil, Bersalin, Nifas, Risti CL_PHC_ATNP Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan kelainan yang
dirawat
5 Balita dirawat CL_PHC_CHLD_NP Jumlah balita (sakit, dengan kelainan) yang dirawat
6 Kecelakaan CL_PHC_NJNP Jumlah kasus cidera/kecelakaan yang dirawat
7 Kasus lainnya CL_PHC_NPOTHCS Jumlah penderita dengan kasus lainnya
c Laporan Kegiatan Perawatan
RPT_PHC_CHC
1 TB Paru CL_PHC_FAM_TB Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang dibina
2 Kusta CL_PHC_FAM_LEPR Jumlah keluarga dengan penderita TB Kusta yang dibina
3 bu Hamil, Bersalin, Nifas, Risti CL_PHC_FAM_ATHR Jumlah keluarga dengan ibu hamil melahirkan, nifas risti
yang dibina
4 Bayi Risti CL_PHC_FAM_NFHR Jumlah keluarga dengan Bayi Risti (pneumonia berat,
BBLR) yg dibina
5 Tetanus neonatorum CL_PHC_FAM_NFTT Jumlah keluarga dengan Balita Tetanus Neonatorum
6 Anak Balita Risti CL_PHC_FAM_TODHR Jumlah keluarga dengan anak balita pada pasien Risti
yang dibina
7 Usila Balita Risti CL_PHC_FAM_SCHR Jumlah keluarga dengan Usila Balita pada pasien Risti
yang dibina
8 Bayi Risiko Lainnya CL_PHC_FAM_NFOTHHR Jumlah keluarga dengan dengan Bayi Risti risiko lainnya
yang dibina
9 Kartu Sehat CL_PHC_FAM_HC Jumlah keluarga yang mempunyai Kartu Sehat yang dibina
10 Panti/Kelompok Khusus CL_PHC_NURSNGHM Jumlah Panti/Kelompok khusus yang dibina
d Laporan Kegiatan Puskesmas Luar
Gedung
RPT_PHC_FA
1 Kegiatan Gizi CL_PHC_NUTRACT Jumlah frekuensi kegiatan gizi masyarakat
2 munisasi CL_PHC_MMACT Jumlah frekuensi kegiatan imunisasi
3 Pemberantasan Penyakit CL_PHC_EDACT Jumlah frekuensi kegiatan pemberantasan penyakit
4 Kesling CL_PHC_ENVHACT Jumlah frekuensi kegiatan kesling
5 Promosi Kesehatan CL_PHC_HPROMOACT Jumlah frekuensi kegiatan promosi kesehatan
6 Dokter Praktek CL_PHC_VNDPHYSPRAC Jumlah kunjungan pada praktek dokter perorangan
e Laporan Penduduk yang
Menggunakan Sarana Kesehatan
Swasta
RPT_PHC_HCS_PRIVATE
1 Dokter Gigi CL_PHC_DENTST Jumlah kunjungan pada pasien pada praktek dokter gigi
perorangan
7. Laporan Kunjungan Puskesmas
2 Praktek Bersama CL_PHC_VGRPPHYSPRAC Jumlah kunjungan pada pasien pada praktek dokter
kelompok/bersama
3 Bidan/Rumah Bersalin CL_PHC_VWMPRACMATHOS Jumlah kunjungan pada praktek bidan / rumah bersalin
4 Balai Pengobatan/Klinik Kesehatan CL_PHC_VCLNC Jumlah kunjungan pada pasien pada balai pengobatan /
klinik kesehatan
f Laporan PeIayanan Medik Dasar
Kesehatan Gigi
RPT_PHC_BHCS
1 Tambal Gigi Tetap CL_PHC_MDENTPATCH Jumlah penambalan Gigi tetap pada pasien
2 Cabut Gigi Tetap CL_PHC_MPTDENTXTRACT Jumlah pencabutan Gigi tetap pada pasien
3 Perlu Perawatan gigi CL_PHC_MESNDENTTR Jumlah murid SD yang perlu perawatan kesehatan gigi
4 Mendapat perawatan gigi CL_PHC_MESDENTTR Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan
gigi
5 Perawatan Gigi lainnya CL_PHC_MOTHDENTTR Jumlah yang melakukan perawatan gigi lainnya
g Laporan Kegiatan PeIayanan JPKM RPT_PHC_CHCSN
1 Askes CL_PHC_HNS Jumlah peserta Askes
2 Kunjungan Askes CL_PHC_HNSV Jumlah kunjungan peserta PT. Askes
3 Dana Sehat CL_PHC_HFUND Jumlah peserta dana sehat
4 Kunjungan Dana Sehat CL_PHC_HFUNDV jumlah kunjungan peserta dana sehat
5 Kunjungan Askes lainnya CL_PHC_OTHHNSV Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
6 Tabungan Sehat CL_PHC_HSVG jumlah peserta tabungan sehat
7 Tabulin CL_PHC_DELSVG jumlah peserta tabulin
h Laporan Kesehatan SekoIah RPT_PHC_SCH_HCS
1 SD/M CL_PHC_ESG1HNA Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah btidaiyah (M)
kelas dengan kegiatan penjaringan kesehatan
2 SD/M UKGS CL_PHC_ESDENTACT Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah btidaiyah (M)
dengan kegiatan UKGS
3 SLTP/MTs CL_PHC_JHSG1HNA Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan
Madrasah Tsanawiyah kelas dengan kegiatan
penjaringan kesehatan
4 SLTA/MA CL_PHC_SHSG1HNA Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan
Madrasah Aliyah kelas dengan kegiatan penjaringan
kesehatan
5 Sekolah Diperiksa CL_PHC_SCHHFACEXAM Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan
lingkungan (sarana air bersih pembuangan sampah,
jamban dan air limbah)
6 Sekolah memenuhi syarat CL_PHC_SCHHFACQLFD Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan sampah,
jamban dan air limbah)
7 Kunjungan UKS CL_PHC_SCHHUNTV Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
8 Konseling SLTP/SLTA CL_PHC_SCHTCONS Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan
remaja
9 TK CL_PHC_PRESCHHACT Jumlah Taman Kanak-Kanak (TK) melaksanakan
kesehatan Anak Pra Sekolah
i Laporan Kesehatan OIahraga RPT_PHC_SHCS
1 Kelompok Olah Raga CL_PHC_SPORTCLUB Jumlah kelompok/klub olah raga yang dibina
2 Kesehatan Olah Raga CL_PHC_SPORTCLUBHC Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah
raga
j Laporan Kegiatan PenyuIuhan
RPT_PHC_HAA
1 Penyuluhan CL_PHC_FRQCOUNS Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk
kel. potensial
2 Penyuluhan Kelompok CL_PHC_FRQGRPCOUNS Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam puskesmas
3 Desa PHBS CL_PHC_CHLBV Jumlah desa yang melaksanakan PHBS
4 Penduduk merokok CL_PHC_MSMOKER Jumlah penduduk yang merokok
k Laporan Kegiatan UKBM RPT_PHC_CBHE
1 Posyandu CL_PHC_HP Jumlah Posyandu
2 Posyandu Pratama CL_PHC_HPPRATAMA Jumlah Posyandu Pratama
3 Posyandu Madya CL_PHC_HPMADYA Jumlah Posyandu Madya
4 Posyandu Purnama CL_PHC_HPPURNAMA Jumlah Posyandu Purnama
5 Posyandu Mandiri CL_PHC_HPMANDR Jumlah Posyandu Mandiri
6 Kader Posyandu CL_PHC_HPVLTR Jumlah Kader Posyandu
7 Kader Posyandu Aktif CL_PHC_HPACTVLTR Jumlah Kader Posyandu yang aktif
8 TOGA CL_PHC_FHERB Jumlah tanaman obat keluarga (TOGA)
9 TOGA Pratama CL_PHC_FHERBPRATAMA Jumlah TOGA Pratama
10 TOGA Madya CL_PHC_FHERBMADYA Jumlah TOGA Madya
11 TOGA Purnama CL_PHC_FHERBPURNAMA Jumlah TOGA Purnama
12 TOGA Mandiri CL_PHC_HERBMANDR Jumlah TOGA Mandiri
13 Posyandu/Kelompok Lansia CL_PHC_HPSC Jumlah Posyandu/Kelompok Lansia
14 Kelompok Remaja CL_PHC_TEENCLUB Jumlah Kelompok Remaja
15 PHBS CL_PHC_CHLBVS34 Jumlah Desa yang melaksanakan PHBS Strata dan V
I Laporan Kesehatan Lingkungan RPT_PHC_HENV
1 Rumah CL_PHC_RES Jumlah Rumah seluruhnya
2 Rumah diperiksa CL_PHC_RESCHK Jumlah Rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
3 Rumah yang memenuhi syarat CL_PHC_RESQLFD Jumlah Rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
4 Jamban Keluarga CL_PHC_FLAT Jumlah Jamban Keluarga Seluruhnya
5 Jamban keluarga diperiksa CL_PHC_FLATCHK Jumlah Jamban keluarga yang diperiksa
6 Jamban Keluarga memenuhi syarat
kesehatan
CL_PHC_FLATQLFD Jumlah Jamban Keluarga yang memenuhi syarat
kesehatan
7 Tempat Sampah CL_PHC_DSPBN Jumlah Tempat Sampah Seluruhnya
8 Tempat Sampah diperiksa CL_PHC_DSPBNCHK Jumlah Tempat Sampah yang diperiksa
9 Tempat Sampah memenuhi syarat CL_PHC_DSPBNQLFD Jumlah Tempat Sampah yang memenuhi syarat kesehatan
10 Rumah dengan Pengelolaan Air
Limbah
CL_PHC_RESSWG Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah
Seluruhnya
Limbah diperiksa
CL_PHC_RESSWGCHK Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang
diperiksa
Limbah memenuhi syarat
CL_PHC_RESSWGQLFD Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang
memenuhi syarat kesehatan
13 AR Bersih CL_PHC_CWFAC Jumlah Sarana AR Bersih seluruhnya
14 PDAM CL_PHC_CWOPRT Jumlah Sarana PDAM seluruhnya
15 Sumur Gali CL_PHC_DUGWELL Jumlah Sumur Gali seluruhnya
16 PAH CL_PHC_PAH Jumlah PAH seluruhnya
17 SPT CL_PHC_SPT Jumlah SPT seluruhnya
18 Air Bersih diperiksa CL_PHC_CWFACCHK Jumlah sarana Air Bersih Yang diperiksa
19 Air Bersih memenuhi syarat CL_PHC_CWFACQLFD Jumlah sarana Air Bersih Yang memenuhi syarat
kesehatan
20 Sekolah CL_PHC_SCH Jumlah sekolah seluruhnya
21 Sekolah Diperiksa CL_PHC_SCHCHK Jumlah sekolah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
22 Sekolah Memenuhi syarat CL_PHC_SCHQLFD Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
23 Madrasah CL_PHC_SSCH Jumlah Madrasah seluruhnya
24 Madrasah Diperiksa CL_PHC_SSCHCHK Jumlah Madrasah yang diperiksa kesehatan
lingkungannya
25 Madrasah Memenuhi syarat CL_PHC_SSCHQLFD Jumlah Madrasah yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
26 Mesjid CL_PHC_MESJD Jumlah Mesjid seluruhnya
27 Mesjid Diperiksa CL_PHC_MESJDCHK Jumlah Mesjid yang diperiksa kesehatan lingkungannya
28 Mesjid Memenuhi syarat CL_PHC_MESJDQLFD Jumlah Mesjid yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
29 Gereja CL_PHC_CHRC Jumlah Gereja seluruhnya
30 Gereja Diperiksa CL_PHC_CHRCCHK Jumlah Gereja yang diperiksa kesehatan lingkungannya
31 Gereja Memenuhi syarat CL_PHC_CHRCQLFD Jumlah Gereja yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
32 Pura CL_PHC_PURA Jumlah Pura seluruhnya
33 Pura Diperiksa CL_PHC_PURACHK Jumlah Pura yang diperiksa kesehatan lingkungannya
34 Pura Memenuhi syarat CL_PHC_PURAQLFD Jumlah Pura yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
35 Pesantren CL_PHC_SBSCH Jumlah Pesantren seluruhnya
36 Pesantren Diperiksa CL_PHC_SBSCHCHK Jumlah Pesantren yang diperiksa kesehatan
lingkungannya
37 Pesantren Memenuhi syarat CL_PHC_SBSCHQLFD Jumlah Pesantren yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
38 Majelis Taklim CL_PHC_SFOR Jumlah Majelis Taklim seluruhnya
39 Majelis Taklim Diperiksa CL_PHC_SFORCHK Jumlah Majelis Taklim yang diperiksa kesehatan
lingkungannya
40 Majelis Taklim Memenuhi syarat CL_PHC_SFORQLFD Jumlah Majelis Taklim yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
41 Kantor CL_PHC_OFFC Jumlah Kantor seluruhnya
42 Kantor Diperiksa CL_PHC_OFFCCHK Jumlah Kantor yang diperiksa kesehatan lingkungannya
43 Kantor Memenuhi syarat CL_PHC_OFFCQLFD Jumlah Kantor yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
44 Hotel CL_PHC_HTL Jumlah Hotel seluruhnya
45 Hotel Diperiksa CL_PHC_HTLCHK Jumlah Hotel yang diperiksa kesehatan lingkungannya
46 Hotel Memenuhi syarat CL_PHC_HTLQLFD Jumlah Hotel yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
47 Toko CL_PHC_STR Jumlah Toko seluruhnya
48 Toko Diperiksa CL_PHC_STRCHK Jumlah Toko yang diperiksa kesehatan lingkungannya
49 Toko Memenuhi syarat CL_PHC_STRQLFD Jumlah Toko yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
50 Pasar CL_PHC_MRKT Jumlah Pasar seluruhnya
51 Pasar Diperiksa CL_PHC_MARKTCHK Jumlah Pasar yang diperiksa kesehatan lingkungannya
52 Pasar Memenuhi syarat CL_PHC_MRKTQLFD Jumlah Pasar yang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan
53 Restoran / R CL_PHC_RESTO Jumlah Restoran / R. Makan seluruhnya
54 Restoran / R Diperiksa CL_PHC_RESTOCHK Jumlah Restoran / R. Makan yang diperiksa kesehatan
lingkungannya
55 Restoran / R Memenuhi syarat CL_PHC_RESTOQLFD Jumlah Restoran / R. Makan yang memenuhi syarat
kesehatan lingkungan
56 Salon Kecantikan CL_PHC_BESA Jumlah Salon Kecantikan seluruhnya
57 Salon Kecantikan Diperiksa CL_PHC_BESACHK Jumlah Salon Kecantikan yang diperiksa kesehatan
lingkungannya
58 Salon Kecantikan Memenuhi syarat CL_PHC_BESAQLFD Jumlah Salon Kecantikan yang memenuhi syarat
kesehatan lingkungan
59 industri rumah CL_PHC_HND Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman
seluruhnya
60 industri rumah tangga tangga
Diperiksa
CL_PHC_HNDCHK Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman
yang diperiksa kesehatan
61 industri rumah tangga Memenuhi
syarat
CLHNDQLFD Jumlah industri rumah tangga yang memenuhi syarat
kesehatan
62 Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) CL_PHC_PMC Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 )
63 TP2 tangga Diperiksa CL_PHC_PMCCHK Jumlah TP2 yang diperiksa
64 TP2 Memenuhi syarat CL_PHC_PMCQLFD Jumlah TP2 yang memenuhi syarat
m Laporan Kegiatan Laboratorium RPT_PHC_LEPROSY
1 Spesimen Darah CL_PHC_LABMBLSPCM Jumlah spesimen darah yang diperiksa pada
2 Spesimen Air Seni CL_PHC_LABMURSPCM Jumlah spesimen air seni yang diperiksa pada
3 Spesimen Tinja CL_PHC_LABMFCSPCM Jumlah spesimen tinja yang diperiksa pada
4 BTA/TBC (sputum) CL_PHC_LABMBTATBC Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) pada
5 BTA/TBC (sputum) positif CL_PHC_LABMBTATBC+ Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif pada
6 Malaria CL_PHC_LABMMALA Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria pada
7 Malaria positif CL_PHC_LABMMALA+ Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif pada
8 Malaria positif P. Falsiparum CL_PHC_LABMMALA+PFALS Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif P.
Falsiparum pada
9 BTA/Kusta (Reitz serum) CL_PHC_LABMLEPR Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) pada
10 BTA/Kusta (Reitz serum) positif CL_PHC_LABMLEPR+ Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positif pada
11 Pemeriksaan lainnya CL_PHC_LABMOTHTEST Jumlah melakukan pemeriksaan Laboratorium lainnya
n Laporan Jaminan Mutu / QuaIity
Assurance
RPT_PHC_QA JumIah Kegiatan Jaminan Mutu / QuaIity Assurance
yang diIakukan oIeh puskesmas
1 Jaminan Mutu CL_PHC_QAMTG Frekuensi pertemuan jaminan mutu
2 dentifikasi CL_PHC_QADENT Jumlah identifikasi masalah jaminan mutu
3 Audit Kasus CL_PHC_QAAUD Jumlah audit kasus dalam rangka peningkatan mutu
4 SOP Total CL_PHC_SOPT Jumlah seluruh SOP yang telah dibuat sebelumnya
5 SOP Bulan ni CL_PHC_SOPCM Jumlah SOP yang telah dibuat bulan ini
6 SOP Dikembangkan CL_PHC_SOPDEV Jumlah SOP yang telah dikembangkan
7 Daftar Tilik Total CL_PHC_QACLSTT Jumlah seluruh daftar tilik yang telah dibuat sebelumnya
8 Daftar Tilik Bulan ni CL_PHC_QACLSTCM Jumlah daftar tilik yang telah dibuat bulan ini
9 Survey Kepatuhan CL_PHC_SOPCLCOMPLSURV Jumlah survey kepatuhan/tilik kepatuhan terhadap SOP
10 Survey Kepuasan CL_PHC_QASATSURV Jumlah survey kepuasan pelanggan bln ini
o Laporan BuIanan Kematian RPT_PHC_MORTALITY JumIah kematian di wiIayah kerja puskesmas
berdasarkan jenis keIamin
1 Kematian CL_PHC_MORT Jumlah kematian
a IDENTITAS WILAYAH DS_REGION_ID
1 Kode Propinsi CL_PROVNCED Penomoran yang digunakan secara standar untuk Propinsi
8. Laporan Data Dasar Puskesmas
2 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi dimana Puskesmas berada
3 Kode Kabupaten / Kota CL_DSTRCTD Penomoran yang digunakan secara standar untuk
Kabupaten / Kota
b IDENTITAS PUSKESMAS DS_PHC_ID
3 No Urut Puskesmas CL_PHC_PCHD Keterangan mengenai Nomor urutan Puskesmas di
Kecamatan dimana Puskesmas berada
4 Puskesmas CL_PHC_NAME Nama atau identitas Puskesmas berdasarkan wilayah kerja
atau nama kecamatan
Suatu wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah
kabupaten/kota dalam wilayah kerja
kecamatan
7 Desa CL_PHC_VLLAGE Kesatuan masyarakat hukum yang memiliki
kewenangan untuk mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul
dan istiadat setempat yang diakui dalam sistem
pemerintahan nasional dan berada di bawah kabupaten
4 Kabupaten/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota dimana puskesmas berada
5 Kode Kecamatan CL_SUBDSTRCTD Penomoran yang digunakan secara standar untuk
Kecamatan
6 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan dimana Puskesmas berada
1 Kode Puskesmas CL_PHC_D Kode standar untuk penomoran Puskesmas
2 Jenis Puskesmas CL_PHC_TYPE Keterangan Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK.
5 Alamat Puskesmas CL_PHC_ADDRESS Keterangan lokasi lengkap tempat Puskesmas berada
6 Kelurahan CL_PHC_WARD
8 Jumlah Desa /Kelurahan/ Nagari di
Wilayah Kerjanya
CL_PHC_VLLCOVQTY Keterangan mengenai jumlah desa/kelurahan/nagari yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
c KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
DS_PHC_WORK_AREA
1 Luas Wilayah Kerjanya CL_PHC_COV Keterangan jumlah Luas Wilayah Kerja Puskesmas
Jangkauan Pelayanan Puskesmas
ke Desa Terjauh
5 Biaya CL_PHC_TCFV Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa
terjauh
6 Jangkauan ke Fasilitas Rujukan
Terdekat
CL_PHC_NRF Keterangan mengenai Jangkauan Puskesmas ke Fasilitas
Rujukan Terdekat
9 Biaya CL_PHC_TNRF Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai Fasilitas Rujukan
Terdekat
10 Nama Desa/Kelurahan/Nagari di
Wilayah Kerjanya
CL_PHC_VLLAGENM Keterangan Nama Desa /Kelurahan /Nagari di Wilayah
Kerja Puskesmas
11 Jumlah Penduduk di Wilayah
Kerjanya
CL_PHC_VLLPOP Keterangan Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja
Puskesmas
12 Jumlah Rumah Tangga CL_PHC_HH Keterangan Jumlah Rumah Tangga/KK yang ada di
16 Tanah Puskesmas CL_PHC_LANDOWN
2 CL_PHC_ROSFV Keterangan mengenai jangkauan pelayanan puskesmas
ke Desa Terjauh dalma wilayah kerjanya
3 Waktu Tempuh CL_PHC_TTFV Keterangan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas
dari desa terjauh
4 Alat transportasi yang umum di
gunakan
CL_PHC_TRANFV Keterangan alat transportasi yang umum dipergunakan
oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa
terjauh
7 Waktu Tempuh CL_PHC_TTNRF Keterangan waktu tempuh untuk mencapai Fasilitas
Rujukan Terdekat
8 Alat transportasi yang umum di
gunakan
CL_PHC_TRANNRF Keterangan alat transportasi yang umum dipergunakan
oleh masyarakat untuk mencapai Fasilitas Rujukan
Terdekat
13 Letak Administratif CL_PHC_ADMLOC Keterangan Letak administratif wilayah puskesmas
14 Letak Geografis wilayah Puskesmas CL_PHC_GEOGLOC Keterangan letak geografis wilayah Puskesmas
15 Letak Strategis Puskesmas CL_PHC_STRATLOC Keterangan letak strategis Puskesmas
17 Status Kepemilikan Tanah CL_PHC_LANDOWNSTAT Angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di
mana Puskesmas tersebut berdiri.
18 Luas Tanah (m2) CL_PHC_LANDOWNAREA Keterangan meter persegi (m2) luas dari tanah yang
dimiliki Puskesmas.
20 Bangunan Puskesmas CL_PHC_BULDNG
21 Luas Bangunan Puskesmas (m2) CL_PHC_BULDNGAREA Keterangan dalam meter persegi (m2) luas dari bangunan
Puskesmas.
25 Bangunan Perawatan CL_PHC_NPBULDNG
26 Luas Ruang Perawatan (m2) CL_PHC_NPBULDNGAREA Keterangan meter persegi (m2) luas ruang perawatan yang
dimiliki Puskesmas.
27 Jumlah Tempat Tidur CL_PHC_NPBEDQTY Keterangan jumlah tempat tidur yang masih bisa
difungsikan yang dimiliki Puskesmas.
28 Tahun Pembangunan CL_PHC_NPBULTYR Keterangan tahun saat ruang perawatan didirikan.
29 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_NPREPTYR Keterangan tahun saat ruang perawatan tersebut
diperbaiki terakhir kali.
d BANGUNAN PERUMAHAN DS_PHC_HOUSING
1 Jenis Rumah Dinas CL_PHC_HOUSNG_TYPE Jenis rumah dinas yang dimiliki oleh Puskesmas
2 Jumlah Rumah Dinas CL_PHC_HOUSNG_QTY jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki
oleh Puskesmas
3 Tahun Pembangunan CL_PHC_HOUSNG_BULT_YEAR Keterangan tahun saat dibangun.
4 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_HOUSNG_REPAR_YEA
R
Keterangan tahun saat diperbaiki terakhir kali
e SARANA PENUNJANG DS_PHC_SUPPORT
1 AIat Transportasi CL_PHC_TRANS
2 Jenis Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_TYPE Keterangan Jumlah dan kondisi dari alat transportasi yang
dimiliki oleh Puskesmas
3 Jumlah Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_QTY Jumlah Alat Transportasi
17 Status Kepemilikan Tanah CL_PHC_LANDOWNSTAT Angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di
mana Puskesmas tersebut berdiri.
19 Sertifikat CL_PHC_LANDOWNCERT Keterangan mengenai ada tidaknya Sertifikat Tanah
dimana Puskesmas dibangun
22 Tahun Pembangunan CL_PHC_BULTYR Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.
23 Tahun Perbaikan Terakhir CL_PHC_BULDNGREPARYR Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki
terakhir kali.
24 Kondisi Sekarang CL_PHC_BULDNGSTATUS Keterangan kondisi dari bangunan Puskesmas pada saat
ini
30 Kondisi Sekarang CL_PHC_NPBULDSTAT Keterangan kondisi dari bangunan ruang perawatan
Puskesmas tersebut.
5 Kondisi Sekarang CL_PHC_HOUSNG_CONDTON Kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing
rumah dinas saat ini.
6 Pemanfaatan Bangunan Rumah
Dinas
CL_PHC_HOUSNG_USE Keterangan peruntukan dari masing-masing rumah dinas
saat ini.
4 Kondisi Alat Transportasi CL_PHC_TRANS_CONDTON Kondisi Alat Transportasi
5 Sarana Komunikasi & Informasi CL_PHC_COMINFDEV Keterangan JumIah dan kondisi dari Sarana
Komunikasi & Informasi yang dimiIiki oIeh Puskesmas
6 Jenis Alat Sarana Komunikasi &
nformasi
CL_PHC_CD_TYPE Keterangan Jumlah dan kondisi dari alat Sarana
Komunikasi & nformasi yang dimiliki oleh Puskesmas
7 Jumlah Alat Sarana Komunikasi &
nformasi
CL_PHC_CD_QTY Jumlah Alat Sarana Komunikasi & nformasi
9 Sumber Energi CL_PHC_NRG Keterangan JumIah dan kondisi dari aIat Sarana
Komunikasi & Informasi yang dimiIiki oIeh Puskesmas
10 Jenis Sumber Energi CL_PHC_NRG_TYPE Jenis Sumber Energi
11 Jumlah Sumber Energi CL_PHC_NRG_QTY Jumlah Sumber Energi
13 Prasarana CL_PHC_NFRASTRUCTURE
14 Jenis Prasarana CL_PHC_NFST_TYPE Jenis Prasarana
15 Jumlah Prasarana CL_PHC_NFST_QTY Jumlah Prasarana
f
1 Peralatan Puskesmas CL_PHC_EQUPMENT
2 Jenis Peralatan Puskesmas CL_PHC_NFST_TYPE Jenis Peralatan Puskesmas
3 Jumlah Peralatan Puskesmas CL_PHC_NFST_QTY Jumlah Peralatan Puskesmas
5 Tahun Mendapatkan Peralatan
Puskesmas
CL_PHC_NFST_REQ_YEAR Tahun Terakhir Mendapatkan
g Pengorganisasian DS_PHC_ORG Keterangan posisi / jabatan yang ada pada struktur
organisasi Puskesmas berdasarkan jenis tenaga medis
dan tingkat pendidikan dari pemegang jabatan
1 Posisi Struktural CL_PHC_ORG_POST Posisi Struktural
2 a. Kepala Puskesmas CL_PHC_FACHEAD a. Kepala Puskesmas
3 b. Ketatausahaan CL_PHC_ADMNSTRATON b. Ketatausahaan
4 c. Keuangan CL_PHC_FNANCE c. Keuangan
5 d. Promosi Kesehatan CL_PHC_HEALTHPROMOTON d. Promosi Kesehatan
6 e. Kesling CL_PHC_ENVRHEALTH e. Kesling
7 f. KA / KB CL_PHC_MCCFP f. KA / KB
8 g. Gizi CL_PHC_NUTRTON g. Gizi
9 h. PPM CL_PHC_PTD h. PPM
10 i. Pelayanan Pengobatan CL_PHC_TRCARE i. Pelayanan Pengobatan
11 j. Pencatatan & Pelaporan CL_PHC_REPORTNG j. Pencatatan & Pelaporan
8 Kondisi Alat Sarana Komunikasi &
nformasi
CL_PHC_CD_CONDTON Kondisi Alat Sarana Komunikasi & nformasi
12 Kondisi Sumber Energi CL_PHC_NRG_CONDTON Kondisi Sumber Energi
16 Kondisi Prasarana CL_PHC_NFST_CONDTON Kondisi Prasarana
PERALATAN PUSKESMAS
4 Kondisi Peralatan Puskesmas CL_PHC_NFST_CONDTON Kondisi Peralatan Puskesmas
12 Jenis Tenaga CL_PHC_MWTP Keterangan jenis tenaga medis yang mengisi posisi /
jabatan yang ada pada struktur organisasi Puskesmas
14 Ketenagaan DS_PHC_STAFF Keterangan Jenis Tenaga Kerja Puskesmas berdasarkan
jumlah dan jenis kelamin
15 Dokter Spesialis CL_PHC_SPHYS
16 Dokter Umum CL_PHC_GENPHYS
17 Dokter Gigi CL_PHC_DENTST
18 Perawat CL_PHC_NURSE
19 Perawat Gigi CL_PHC_DENTNURSE
20 Bidan CL_PHC_MDVES
21 Apoteker & S1 Farmasi CL_PHC_PHARMACYST
22 Asisten Apoteker CL_PHC_PHARMASS
23 Analis Farmasi CL_PHC_PHARMANAL
24 Kesmas ( S1 ) CL_PHC_PHB
25 Kesmas ( S2 ) CL_PHC_PHM
26 Sanitarian CL_PHC_SANT
27 Gizi CL_PHC_NUTRTONST
28 Keterapian Fisik (Fisioterapis,
Okupasi Terapis, Terapis Wicara,
Akupunturis)
CL_PHC_PHYSTHERAPY
29 Keteknisan Medis (Radiodiagnostik &
Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi
Elektromedik, Analis Kesehatan,
Refraksionis Optisi, Teknisi Transfusi
Darah, Perekam Medis, Ortotik
Prostetik)
CL_PHC_TECHMED
30 Pekarya CL_PHC_WORKER
31 TU CL_PHC_ADMNSTRATON
32 Sopir CL_PHC_DRVER
33 Keuangan CL_PHC_FNANCE
34 Tenaga Non Kesehatan Lainnya CL_PHC_OTHNONMED
h PROGRAM PUSKESMAS DS_PHC_PROGRAMM
1 Program Pokok CL_PHC_COREPROGRAM
2 a. Upaya Promosi Kesehatan CL_PHC_HEALTHPROMOPROG
3 b. Upaya Kesehatan Lingkungan CL_PHC_ENVRHEALTHPROG
4 c. Upaya KA serta KB CL_PHC_MCCFPPROG
5 d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat CL_PHC_PUBNUTRTONPROG
6 e. Upaya P3M CL_PHC_PTDPROG
7 f. Upaya Pengobatan CL_PHC_TREATCAREPROG
8 Program Pengembangan CL_PHC_DEVPROG
9 a. Upaya Kesehatan Sekolah CL_PHC_SCHHEALTHPROG
10 b. Upaya Kesehatan Olahraga CL_PHC_SPORTHEALTHPROG
11 c. Upaya Perawatan Kesehatan
Masyarakat
CL_PHC_PUBHEALTHCAREPROG
12 d. Upaya Kesehatan Kerja CL_PHC_WORKHEALTHPROG
13 e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut CL_PHC_DENTALPROG
14 f. Upaya Kesehatan Jiwa CL_PHC_MENATALHEALTHPROG
15 g. Upaya Kesehatan Mata CL_PHC_OPTHEALTHPROG
16 h. Upaya Kesehatan Usia Lanjut CL_PHC_ELDERHEALTHPROG
17 i. Upaya Pembinaan Pengobatan
Tradisional
CL_PHC_TRADMEDPROG
18 j. Lainnya (Sebutkan) CL_PHC_OTHERPROG
i PEMBIAYAAN PUSKESMAS DS_PHC_COSTNG
Keterangan mengenai penyelenggaraan program pokok di
Puskesmas
Keterangan mengenai penyelenggaraan program
Pengembangan di Puskesmas
13 Pendidikan Terakhir CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan pengisi jabatan pada
struktur organisasi Puskesmas
1 Biaya Pelayanan Puskesmas CL_PHC_SERVCECOST Keterangan mengenai sistem pembiayaan yang ditetapkan
melalui Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang
gratis.
4 Retribusi CL_PHC_RETTRBUTON Keterangan retribusi per-orang yang dibebankan untuk
pelayanan Puskesmas menurut Perda setempat.
5 Pendapatan Puskesmas CL_PHC_REVENUE
6 a. Dana yang dapat langsung
dipergunakan
CL_PHC_REVDRUSE Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh
Puskesmas.
7 b. Dana yang kembali ke
Puskesmas
CL_PHC_REVRETURN Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas
setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.
j JARINGAN PUSKESMAS & UKBM DS_PHC_NW_CBHE
1 Puskesmas Pembantu (Pustu) CL_PHC_SUBPHC Keterangan jumlah Pustu yang dimiliki Puskesmas
2 Polindes CL_PHC_MATPOST Keterangan jumlah Polindes yang dimiliki Puskesmas
3 Bidan di desa CL_PHC_MDWVES Keterangan jumlah Bidan di desa yang dimiliki Puskesmas
4 Posyandu CL_PHC_SPOST Keterangan jumlah Posyandu yang dimiliki Puskesmas
5 Pos Obat Desa CL_PHC_VLLDRUGPOST Keterangan jumlah Pos Obat Desa yang dimiliki
Puskesmas
6 Pos UKK CL_PHC_FHCPOST Keterangan jumlah Pos UKK yang dimiliki Puskesmas
7 Pos Kesehatan Desa CL_PHC_VLLHEALTHPOST Keterangan jumlah Pos Kesehatan Desa yang dimiliki
Puskesmas
8 UKBM Lainnya. (Sebutkan) CL_PHC_OTHCBHCPOST Keterangan jumlah UKBM Lainnya yang dimiliki
Puskesmas
k FOTO DAN KOORDINAT LOKASI DS_PHC_IMG_COORDINATE
1 Foto Puskesmas CL_PHC_MG
2 Koordinat Lokasi CL_PHC_COORDNATE Keterangan koordinat lokasi Puskesmas
3 a. Lintang Selatan CL_PHC_SOUTHLAT Koordinat Lintang Selatan dari lokasi Puskesmas
4 b. Lintang Utara CL_PHC_NORTHLAT Koordinat Lintang Utara dari lokasi Puskesmas
5 c. Bujur CL_PHC_LONGTUDE Koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
11.1.1.28 Laporan Pembinaan Kader
11.1.1.29 Laporan Kasus Kekerasan pada Perempuan dan Anak
11.1.1.30 Laporan Kegiatan Perokok
11.1.1.24 Laporan Pembinaan dan peIayanan kesehatan anak pra sekoIah dan usia sekoIah di TK, SD/MI
11.1.1.25 Laporan Pembinaan dan peIayanan kesehatan usia Ianjut
11.1.1.26 Laporan PeIaksanaan Kunjungan Rumah
11.1.1.27 Laporan PeIaksanaan Program Desa Siaga
2 a. Pola Tarif CL_PHC_TARFFPATT Keterangan Pola Tarif yang digunakan di Puskesmas
3 b. Pola Paket CL_PHC_PACKPATT Keterangan Pola Paket yang digunakan di Puskesmas
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
si ditulis dalam angka. Untuk
nilai per jenis kelamin gunakan
tambahan codelist gender
CL_GENDER, untuk kode
penyakit gunakan codelist
CL_CDXCD, dan codelist
kelompok umur CL_AGROUP
sesuai dengan standar pada
Master Codelist
Nama, Satuan, Golongan, dan
jenis Obat, gunakan codelist :
CL_DRUG_NM;
CL_DRUG_UNT;
CL_DRUG_GROUP; DAN
CL_DRUG_TYPE. Sedangkan
untuk nilai per jenis kelamin
gunakan tambahan codelist
gender CL_GENDER sesuai
dengan standar pada Master
Codelist
CL_GENDER sesuai dengan
standar pada Master Codelist
0907,3,3
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
CL_GENDER dan codelist
penyebab kesakitan dan
kematian bayi
CL_NF_COMPLCATON
sesuai dengan standar pada
Master Codelist
0907,3,3
0907,3,3
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Pedoman
PenuIisan/Pengisian
Kode Propinsi terdiri dari 2 digit
angka yang mengacu kepada
kode dan data wilayah
administrative yang ditetapkan
oleh Departemen dalam
Negeri.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA
BARAT
Pengisian nama Propinsi harus
Propinsi.
Kode Kabupaten / Kota terdiri
dari 2 digit angka yang
mengacu kepada kode dan
data wilayah administrative
yang ditetapkan oleh
Departemen dalam Negeri.
Contoh : * 11 01 : untuk
Kabupaten SMEULUE
Pengisian nama
Kabupaten/Kota harus
Kabupaten/Kota
Kode Kecamatan terdiri dari 2
digit angka yang mengacu
kepada kode dan data wilayah
administrative yang ditetapkan
oleh Departemen dalam
Negeri.
Pengisian nama Kecamatan
harus mengikuti standar
Penamaan Kecamatan
Terdiri dari 11 digit alfanumerik
yang terdiri dari :
1 digit pertama diisi dengan
huruf P yang menandakan
Puskesmas.
2 digit berikutnya diisi
dengan kode Propinsi yang
mengacu kepada kode dari
Depdagri.
dengan kode Kabupaten yang
Depdagri.
dengan kode Kecamatan yang
Depdagri.
dengan angka 1 apabila
Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Perawatan dan
diisi dengan angka 2 apabila
Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Non Perawatan.
2 digit terakhir menyatakan
nomor urut puskesmas.
Kode dan Data Wilayah
Pengisian :
1. Perawatan
2. Non Perawatan
Pengisian No. Urut Puskesmas
secara Numerik : 1,2,3, dst.
Nama Puskesmas diisi sesuai
dengan Nama yang ditetapkan
melalui SK. Bupati / Walikota
setempat.
Pengisian secara alfanumerik
yang terdiri dari :
Nama Jalan
Nomor,
RT / RW
Nomor Telephone
Kode Pos
Pengisian Nama
Desa/Kelurahan secara
alfanumerik sesuai dengan
Nama yang ditetapkan melalui
SK. Bupati / Walikota
setempat.
Pengisian secara numeric
sesuai jumlah
desa/kelurahan/nagari yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas, misalnya 1,2,3,
dst.
Pengisian secara numerik
sesuai dengan jumlah luas
dalam satuan Km2.
Diisi dengan memilih salah
satu alat transportasi berikut :
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
Diisi secara numerik dalam
satuan Rp.
Diisi dengan memilih salah
satu alat transportasi berikut :
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
satuan Rp.
Diisi secara alfanumerik Nama
Desa dan Jumlah
penduduknya
Diisi secara alfanumerik Nama
Desa dan Jumlah
penduduknya
berdasarkan perhitungan
jumlah Rumah Tangga/KK
Pilihan isian :
1. Kota Metropolitan
2. bukota Propinsi
3. bukota Kabupaten/Kota
4. bukota Kecamatan
5. Lainnya
Pilihan isian :
1. Kepulauan
2. Pantai
3. Rawa
4. Dataran Rendah
5. Berbukit
6. Pegunungan
Pilihan isian :
1. Perbatasan Negara
2. Perbatasan Propinsi
3. Transmigrasi
4. Terpencil
5. Tertinggal
6. Daerah Wisata
7. Daerah ndustri
8. Daerah Rawan
Kecelakaan
9. Lainnya
Pilihan isian :
satuan Jam dan Menit
satuan Jam dan Menit
1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
satuanmeter persegi (m2)
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
satuan meter persegi (m2)
Diisi sesuai dengan pilihan :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Diisi khusus untuk Puskesmas
Perawatan
satuan meter persegi (m2)
Diisi secara numerik jumlah
tempat tidur yang dimiliki
Diisi dalam format tahun,
misalnya : 2011
misalnya : 2011
Pilihan isian :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
3. Dalam Proses
1. Rumah Dinas Dokter Gigi; 2.
Rumah Dinas Paramedis; 3.
Rumah Dinas Tenaga Non
Kesehatan; 4. Bangunan
Asrama
misalnya : 2011
misalnya : 2011
Pilihan isian :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pilihan isian :
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan
Peruntukan
1. Sepeda; 2. Sepeda Motor; 3.
Puskesmas Keliling Roda 4; 5.
Puskesmas Keliling Perairan;
6. Sarana Transportasi Lainnya
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi
Berfungsi
misalnya : 2011
misalnya : 2011
4. Tidak Berfungsi
1. Radio Komunikasi; 2.
Telephone; 3. Fax; 5.
Komputer; 6. Lainnya
(Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
1. PLN; 2. Genset; 3. Minyak ;
4. Solar Cell; 6. Lainnya
(Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
1. Sarana Air Bersih; 2. Sarana
Pembuangan Sampah; 3.
Sarana Pembuangan Air
Limbah (SPAL) ; 4. Sarana
Pembuangan Tinja (Jamban);
5. Lainnya (Sebutkan)
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
Kode dan Data peralatan
Terlampir
Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi
Berfungsi
1. Tidak Berfungsi
misalnya : 2011
untuk mengisi bagian ini,
Iihat pada bagian jenis
tenaga dan pendidikan
terakhir pada point dibawah
ini
posisi/jabatan :
00. Tidak Ada
01. Dokter
02. Dokter Gigi
03. Sarjana Kesmas
04. Sanitarian
05. Gizi
06. Bidan
07. Perawat
08. Perawat Gigi
09. Asisten
Apoteker/Apoteker
10. Analis Kesehatan
11. Pekarya
12. Tenaga Lainnya
posisi/jabatan :
00. Tidak Ada
01. SPK
02. SLTA
03. D Kesehatan
04. D Non Kes
05. D Kesehatan
06. D Non Kes
07. S1 Kesehatan
08. S1 Non Kes
09. S2 Kesehatan
10. S2 Non Kes
untuk jenis kelamin per jenis
tenaga kerja puskesmas
menggunakan codelist
CL_GENDER
Pilihan isian :
1. Diselenggarakan;
Pilihan isian :
1. Diselenggarakan;
Format Alfanumerik
Format Alfanumerik
Diisi besaran biaya secara
numerik dalam satuan Rp.
Diisi derajad koordinat secara
numerik
numerik
numerik
a Data Rekam Medik Pasien DS_PMR Data Rekam Medik Pasien
1 Nomor Rekam Medik CL_PD Kode penomoran pasien yang disusun secara
unik, khas, tunggal yang membedakan satu pasien
dengan lainnya, yang dapat digunakan untuk
melakukan pendaftaran dan kunjungan ulang d
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
CL_D Adalah Nomor nduk Kependudukan sesuai
dengan nomor yang tercantum pada KTP (Kartu
Tanda Penduduk).
5 Nama Keluarga Pasien CL_PSURNAME Nama Belakang Pasien, bisa nama Ayah atau
Nama Suami bagi yang sudah menikah, atau
nama marga
9 Jenis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat pada pasien
10 Suku Bangsa Cl_ETHNC Pengelompokkan penduduk berdasarkan
kesamaan budaya, bahasa, agama, perilaku atau
ciri-ciri biologis.
11 Warga Negara CL_NATONALTY Adalah keanggotaan seseorang dalam satuan
politik tertentu (secara khusus: negara)
12 Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap pasien saat ini
14 Tingkat pendidikan CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan terakhir pasien
19 Orang yang dapat dihubungi CL_ECONTACT Keterangan mengenai orang terdekat dengan
pasien yang dapat dihubungi
20 Rincian
penanggung/penjamin
CL_PGUA Keterangan pihak yang bertanggung jawab dalam
pembayaran biaya perawatan pasien
21 Golongan darah CL_BLOODGROUP Adalah ciri khusus darah dari suatu individu karena
adanya perbedaan jenis karbohidrat dan protein
pada permukaan membran sel darah merah.
Telepon/Rumah/Kantor/Telepon Genggam)
23 Kelompok/Jenis Pasien CL_PGROUP Keterangan kelompok pasien berdasarkan cara
pembayaran biaya pengobatan
24 Cara bayar Pasien CL_PPAYTYPE Keterangan cara pembayaran pengobatan pasien
Asuransi
CL_HNSNO Keterangan keanggotaan pasien dalam asuransi
26 Nama Asuransi CL_HNSNM Keterangan nama asuransi yang diikuti asuransi
CL_WORK_AREA Keterangan lokasi pasien berdasarkan wilayah
kerja Rumah Sakit
Data Pendaftaran /
Kunjungan Pasien
DS_OPVST Data Pendaftaran / Kunjungan Pasien Rumah
Sakit
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan ke rumah
sakit
10 Jenis Kunjungan CL_VSTTP Jenis Kunjungan pasien ke Rumah Sakit.
C. Dataset Rumah Sakit IndividuaI
1. FormuIir Pendaftaran Pasien
2. FormuIir PeIayanan Kunjungan Rawat JaIan
11 Rujukan CL_PREFFUNT Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari Unit
Pelayanan Kesehatan lain
12 Cara Masuk CL_MADMSSON Cara Masuk pasien saat dirawat ke Rumah Sakit
13 Keadaan Tiba CL_PASTATUS Keadaan pasien saat datang ke Rumah Sakit
Jalan
16 Tenaga Kesehatan CL_MWTP Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan
perawatan
17 Nama Tenaga Kesehatan CL_MWNM Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan
perawatan
18 Tindakan Medis CL_PRODUCTNM Tindakan / intervensi medis yang dilakukan
terhadap pasien
19 Jumlah Tindakan Medis CL_PRODUCTQTY Jumlah tindakan medis yang diberikan terhadap
pasien
20 Harga/Tarif Tindakan Medis CL_PRODUCTPR Besarnya biaya yang harus dibayar pasien dalam
pelaksanaan tindakan/intervensi medis
21 Jenis Diagnosa CL_DAGNOSETP Jenis diagnosa yang diberikan oleh Tenaga
23 Kasus CL_CASETP Jenis kasus
24 Dirujuk Ke CL_REFFTO Pelayanan kesehatan lainnya apabila pasien tidak
bisa ditangani di RS
Kesehatan
c Kegiatan Permintaan Obat DS_PHC_PHARM_REQ Kegiatan Permintaan obat/alkes di Puskesmas
1 Tgl. Permintaan CL_PHARM_REQ_DT Tanggal Permintaan obat/alkes
2 No. Transaksi Permintaan CL_PHARM_REQ_NO Nomor Transaksi Permintaan obat/alkes
3 Unit Pengirim CL_PHARM_SEND_UNT Keterangan Unit Pelayanan mengirim Obat/alkes
4 Unit Penerima CL_PHARM_REQ_UNT Keterangan Unit Pelayanan menerima Obat/alkes
5 Sumber Dana CL_PHARM_SOURCE_FUN
D
Keterangan sumber dana yang digunakan untuk
pengadaan obat
8 Jenis Obat CL_DRUGTP Jenis Obat
11 Jumlah Obat CL_DRUGQTY Jumlah pemakain Obat
13 Stok Obat CL_DRUG_CURRENT_STO
CK
Jumlah stok obat pada saat penerimaan obat
14 Stok Obat Minimum CL_DRUG_MN_STOCK Jumlah stok obat minimum yang harus ada
penerimaan obat
16 Nama Tenaga Kesehatan CL_MWNM Nama Tenaga Kesehatan yang menerima obat
d Kegiatan Penerimaan Obat DS_PHC_PHARM_RCV Kegiatan penerimaan obat/alkes di Puskesmas
1 Tgl. Penerimaan CL_PHARM_RCV_DT Tanggal penerimaan obat/alkes
2 No. Transaksi Penerimaan CL_PHARM_RCV_NO Nomor Transaksi penerimaan obat/alkes
4 Unit Penerima CL_PHARM_RCV_UNT Keterangan Unit Pelayanan menerima Obat/alkes
D
pengadaan obat
CK
penerimaan obat
3. FormuIir Permintaan Obat
4. FormuIir Penerimaan Obat
5. FormuIir PengeIuaran Obat
e Kegiatan PengeIuaran Obat DS_PHC_PHARM_DST Kegiatan Pengeluaran obat/alkes di Puskesmas
1 Tgl. Pengeluaran CL_PHARM_DST_DT Tanggal Pengeluaran obat/alkes
2 No. Transaksi Pengeluaran CL_PHARM_DST_NO Nomor Transaksi Pengeluaran obat/alkes
4 Unit Penerima CL_PHARM_DST_UNT Keterangan Unit Pelayanan menerima Obat/alkes
D
pengadaan obat
CK
penerimaan obat
f Kegiatan Penghapusan
Obat
DS_PHC_PHARM_DEL Kegiatan Penghapusan obat/alkes di Puskesmas
1 Tgl. Penghapusan CL_PHARM_DEL_DT Tanggal Penghapusan obat/alkes
2 No. Transaksi Penghapusan CL_PHARM_DEL_NO Nomor Transaksi Penghapusan obat/alkes
3 Unit Apotik Penghapusan CL_PHARM_DRUG_DEL Keterangan Unit Pelayanan yang melakukan
penghapusan Obat/alkes
D
pengadaan obat
CK
penerimaan obat
16 Keterangan CL_DRUG_DEL_NOTE Keterangan penghapusan obat
g PeIayanan Resep/Obat DS_PPRESC Kegiatan pelayanan resep pasien Puskesmas
1 Nomor Resep CL_PRESCNO Nomor identitifikasi resep
2 Tgl. Resep CL_PRESCDT Tanggal pemberian resep
3 No. Transaksi Resep CL_APTRLOG Nomor Transaksi Resep
4 Unit Apotik/Farmasi CL_APTRUNT Keterangan Unit Pelayanan yang melayani
pemberian Obat
5 Rujukan dari CL_PREFFUNT Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari Unit
6 Nomor Rekam Medik CL_PD Nomor Rekam Medik Pasien Puskesmas
7 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
Asuransi
6. FormuIir Penghapusan Obat
7. FormuIir PeIayanan Resep obat Pasien
23 Ruangan Rawat nap CL_PWARD Keterangan Nama Ruangan Rawat nap
D
pengadaan obat
CK
penerimaan obat
Kesehatan
h Data Pemeriksaan
Laboratorium
DS_LABTEST Data Pemeriksaan Laboratorium
nama marga
Asuransi
13 Nomor Transaksi Lab CL_LABTRLOG Nomor transaksi lab pasien
14 Tgl. Pemeriksaan CL_LABTESTDDT Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
puskesmas
22 Kode Pemeriksaan
Laboratorium
CL_LABTESTCD Nomor identifikasi tindakan penunjang
Laboratorium
23 Nama Pemeriksaan
Laboratorium
CL_LABTESTNM Nama pemeriksaan penunjang Laboratorium
24 Jumlah Pemeriksaan
Laboratorium
CL_LABTESTQTY Jumlah Tindakan Penunjang
25 Harga/Tarif Laboratorium CL_LABTESTPR Harga/Tarif Tindakan Penunjang
26 Hasil Pemeriksaan Keterangan hasil pemeriksaan Lab
27 Nilai Normal Nilai normal per item pemeriksaan
18 Keterangan wilayah CL_WORK_AREA Keterangan lokasi pasien berdasarkan wilayah
kerja Puskesmas
8. FormuIir Pemeriksaan Laboratorium
kerja Puskesmas
Kesehatan
i Data Pemeriksaan
RadioIogi
DS_RADTEST Data Pemeriksaan Radiologi
nama marga
Asuransi
CL_HNSNO Keterangan nomor keanggotaan pasien dalam
asuransi
13 Nomor Transaksi Lab CL_RADTRLOG Nomor transaksi lab pasien
14 Tgl. Pemeriksaan CL_RADTESTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
puskesmas
22 Kode Pemeriksaan Radiologi CL_RADTESTCD Nomor identifikasi tindakan penunjang Radiologi
23 Nama Pemeriksaan
Radiologi
CL_RADTESTNM Nama pemeriksaan penunjang Radiologi
24 Jumlah Pemeriksaan
Radiologi
CL_RADTESTQTY Jumlah Tindakan Penunjang
25 Harga/Tarif Radiologi CL_RADTESTPR Harga/Tarif Tindakan Penunjang
26 Hasil Pemeriksaan Keterangan hasil pemeriksaan Lab
27 Nilai Normal Nilai normal per item pemeriksaan
pemeriksaan Radiologi
Kesehatan
j Pelayanan Rawat nap DS_PVST Data Pelayanan Rawat nap
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
9. FormuIir Pemeriksaan RadioIogi
kerja Puskesmas
pemeriksaan Radiologi
10. FormuIir PeIayanan Rawat Inap
Asuransi
asuransi
14 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
puskesmas
21 Cara Masuk CL_MADMSSON Cara Masuk pasien saat dirawat ke puskesmas
23 Keadaan Tiba CL_PASTATUS Keadaan pasien saat datang ke puskesmas
nap
CL_PTRLOG Nomor transaksi pasien rawat jalan
perawatan
perawatan
28 Kode Tindakan Medis CL_PRODUCTCD Kode identifikasi tindakan/intervensi medis yang
29 Nama Tindakan Medis CL_PRODUCTNM Nama tindakan / intervensi medis yang dilakukan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
33 Diagnosa CL_DAGNOSE Nama Diagnosa/Penyakit
35 Tanggal Pulang CL_PDCDT Tanggal Pulang
bisa ditangani di Puskesmas
Kesehatan
k Pembayaran Biaya
Pasien/Kasir
DS_PPAY Data Pembayaran Biaya Pasien/Kasir
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Nomor Keanggotaan
Asuransi
asuransi
11 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
puskesmas
kerja Puskesmas
19 Jenis Kunjungan CL_VSTTP Jenis Kunjungan pasien ke puskesmas.
36 Keadaan Akhir CL_PDCSTAT Keadaan Akhir pasien setelah dirawat
11. FormuIir Pembayaran Biaya Pasien/Kasir
kerja Rumah Sakit
19 Cara Masuk CL_MADMSSON Cara Masuk pasien saat dirawat ke puskesmas
nap
CL_PTRLOG Nomor transaksi pasien rawat jalan
perawatan
perawatan
25 Kode Tindakan Medis CL_PRODUCTCD Kode identifikasi tindakan/intervensi medis yang
26 Nama Tindakan Medis CL_PRODUCTNM Nama tindakan / intervensi medis yang dilakukan
terhadap pasien
pasien
I Pencatatan Sarana dan
AIat
DS_HFINV Pencatatan Sarana dan AIat yang ada di
Puskesmas
1 dentitas Barang/Aset CL_NVD Deskripsi mengenai Barang/Aset
2 No. Kode CL_NVCD Nomor Kode barang sesuai dengan jenis
barang/aset
3 Nama CL_NVNM Nama Barang/Aset
4 Jenis CL_NVGROUP Janis barang/aset
5 Merk CL_NVTM Merk barang/aset
6 Tipe CL_NVTP Tipe barang/aset
7 Spesifikasi Teknis CL_NVSPEC Uraian spesifikasi teknis barang/aset
8 Volume CL_NVVOL Volume barang
9 Satuan CL_NVUNT Satuan barang
10 Status Perolehan CL_NVAQSTAT Status perolehan barang/aset
11 Kondisi CL_NVCON Kondisi barang/aset
12 Pengguna CL_NVUSER Pengguna barang/aset
13 Nilai awal CL_NVBVALUE Nilai awal barang/aset
14 Nilai sekarang CL_NVCVALUE Nilai barang/aset saat ini
15 Lokasi/Ruang CL_NVLOC Nama Lokasi/Ruangan/Unit barang/aset
ditempatkan
16 Kode Lokasi/Ruang CL_NVLOCCD Nomor Kode Lokasi/Ruang dimana barang
ditempatkan
17 Gambar CL_NVMG Gambar barang/aset
18 Kadaluarsa CL_NVEXPDT Keterangan tanggal kadaluarsa barang/aset
19 Umur CL_NVAGE Keterangan umur/masa pakai barang
20 Sumber Dana CL_NVFNSRC Keterangan sumber dana yang digunakan dalam
pengadaan barang/aset
21 dentitas Rekanan/Pemasok CL_NVSUPPD Deskripsi mengenai rekanan/pemasok barang/aset
22 Nama Rekanan/Pemasok CL_NVSUPPNM Nama perusahaan rekanan/pemasok
23 Kontak CL_NVSUPPCONTACT Data kontak pemasok yang terdiri dari Nama,
Jabatan, No. telpon/HP, No. Fax, Alamat email.
24 Alamat CL_ADDRESS Alamat perusahaan rekanan/pemasok
25 Kode Kab/Kota CL_DSTRCTD Kode Kabupaten/Kota tempat tinggal lengkap
26 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota tempat tinggal lengkap
28 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi tempat tinggal lengkap pasien saat
ini
29 Kode Pos CL_POST_CODE Kode Pos tempat tinggal lengkap perusahaan
rekanan/pemasok
30 No Telepon Rumah CL_PHONE_NO Nomor Telepon perusahaan rekanan/pemasok
31 No. Telepon Genggam CL_MOBLE_NO Nomor Telepon genggam perusahaan
rekanan/pemasok
32 Email CL_EMAL keterangan alamat email perusahaan
rekanan/pemasok
33 Perencanaan Barang/Aset DS_NVPLANNNG Deskripsi mengenai kegiatan perencanaan
barang/aset
34 No. Faktur CL_NVPLNO Nomor faktur perencanaan
35 Tanggal CL_NVPLDT Keterangan tanggal perencanaan barang/aset
17 Jenis Kunjungan CL_VSTTP Jenis Kunjungan pasien ke puskesmas.
20 Keadaan Tiba CL_PASTATUS Keadaan pasien saat datang ke puskesmas
12. FormuIir Pencatatan Sarana dan AIat
36 Daftar Kebutuhan CL_NVREQLST Daftar kebutuhan barang/aset, yang terdiri dari
identitas barang/aset, jumlah satuan/volume
barang/aset, harga, serta sumber dana.
37 Pengadaan Barang/Aset DS_NVPROC Deskripsi mengenai proses pengadaan
barang/aset
38 No. Faktur CL_NVPROCNO Nomor faktur pengadaan
39 Tanggal CL_NVPROCDT Keterangan tanggal pengadaan barang/aset
40 Daftar Pengadaan CL_NVPROCLST Daftar barang/aset yang akan dibeli, yang terdiri
dari identitas barang/aset, jumlah satuan/volume
barang/aset, harga, kondisi, serta sumber dana.
41 Penerimaan dan
Pemeriksaan Barang/Aset
DS_NVACC Deskripsi mengenai proses Penerimaan dan
pemeriksaan barang/aset yang diperoleh dari hasil
pengadaan
42 No. Faktur CL _NVACCNO Nomor faktur Penerimaan
43 Tanggal CL _NVACCDT Keterangan tanggal Penerimaan barang/aset
44 Daftar Penerimaan CL _NVACCLST Daftar barang/aset yang akan diterima, yang terdiri
45 Penyimpanan/Penempatan
Distribusi Barang/Aset
DS_NVDST Deskripsi mengenai proses Penyimpanan /
Penempatan/Distribusi barang / aset yang
diperoleh dari hasil pengadaan
46 No. Faktur CL_NVDSTNO Nomor faktur Penempatan barang/aset
47 Tanggal CL_NVDSTDT Keterangan tanggal Penerimaan barang/aset
48 Daftar Penyimpanan CL_NVDSTLST Daftar barang/aset yang akan diterima, yang terdiri
49 Lokasi/Unit Tujuan CL_NVDSTLOC Lokasi tempat Barang/Aset ditempatkan
m FormuIir Pencatatan Data
Ketenagaan RS
DS_HOS_MW Data Ketenagaan RS
1 dentitas Tenaga Kesehatan DS_MWREC
2 NP/NK/NRP CL_MWD Nomor nduk Pegawai
3 No. Kartu Pegawai CL_MWCD Nomor Kartu Pegawai
4 NK / Nomor nduk
Kependudukan/NRP
Tanda Penduduk).
5 Gelar depan dan belakang CL_MWTT Gelar pegawai di depan ataupun di belakang nama
6 Nama Pasien CL_MWNAME Nama Depan tenaga kesehatan berdasarkan KTP
7 Nama Tengah Pasien CL_MWMDNAME Nama Tengah tenaga kesehatan berdasarkan KTP
8 Nama Keluarga Pasien CL_MHEALTH_FUNDRNAM
E
Nama Belakang tenaga kesehatan, bisa nama
Ayah atau Nama Suami bagi yang sudah menikah,
atau nama marga
9 Tempat lahir CL_BPLACE Keterangan tempat lahir Tenaga kesehatan
10 Tanggal lahir CL_BDAY Keterangan tanggal lahir Tenaga kesehatan atau
umur Tenaga kesehatan bila tidak diketahui
tanggal lahir Tenaga kesehatan.
11 Umur CL_MWAGE Keterangan umur Tenaga kesehatan
12 Jenis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat pada
Tenaga kesehatan
ciri-ciri biologis.
15 Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap Tenaga kesehatan
saat ini
16 Kode Desa/Kelurahan CL_VLLAGED Kode Desa/Kelurahan tempat tinggal lengkap
17 Desa/Kelurahan CL_VLLAGE Nama Desa/Kelurahan tempat tinggal lengkap
18 Kode Kecamatan CL_SUBDSTRCTD Kode Kecamatan tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
19 Kecamatan CL_SUBDSTRCT Nama Kecamatan tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
20 Kode Kab/Kota CL_DSTRCTD Kode Kabupaten/Kota tempat tinggal lengkap
21 Kab/Kota CL_DSTRCT Nama Kabupaten/Kota tempat tinggal lengkap
22 Kode Propinsi CL_PROVNCED Kode Propinsi tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
13. FormuIir Pencatatan Tenaga Kesehatan
23 Propinsi CL_PROVNCE Nama Propinsi tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
24 Kode Pos CL_POST_CODE Kode Pos tempat tinggal lengkap Tenaga
kesehatan saat ini
25 No Telepon Rumah CL_PHONE_NO Nomor Telepon rumah Tenaga kesehatan
26 No. Telepon Genggam CL_MOBLE_NO Nomor Telepon genggam Tenaga kesehatan
27 Email CL_EMAL keterangan alamat email Tenaga kesehatan
28 Pekerjaan CL_OCCUPATON Keterangan Pekerjaan Tenaga kesehatan saat ini
29 Tingkat pendidikan CL_EDUCATON Keterangan tingkat pendidikan terakhir Tenaga
kesehatan
30 Status pernikahan CL_MSTATUS Keterangan status perkawinan Tenaga kesehatan
31 Agama CL_RELGON Adalah sistem atau prinsip kepercayaan kepada
Tuhan, atau juga disebut dengan nama Dewa atau
nama lainnya dengan ajaran kebhaktian dan
kewajiban-kewajiban yang bertalian dengan
kepercayaan tersebut.
32 Nama ayah CL_FATHERNM Nama ayah Tenaga kesehatan
33 Nama ibu CL_MOTHERNM Nama bu Tenaga kesehatan
34 Status Kepegawaian CL_MWSTAT Status Kepegawaian saat ini (PNS, Tentara, dan s
ebagainya)
Deskripsi status kepegawaian
(aktif atau tidak aktif, seperti cacat, meninggal, cuti
belajar, dsb.)
36 Cuti Tahunan CL_MWYLNF nformasi cuti tahunan terakhir
37 Cuti Besar CL_MWLNF nformasi cuti besar terakhir
38 Jenis Kepegawaian CL_MWETP Jenis Kepegawaian (PNSD, CPNS, dan sebagainy
a)
39 Atasan Langsung CL_MWDS Nama atasan langsung pegawai
40 SK. CPNS/PNS/Kontrak dan
TMT
CL_MWEMDT Surat Keputusan CPNS /
PNS beserta TMT (terhitung mulai tanggal)
41 Pangkat/Gol. Ruang CL_MWEMLEV Pangkat atau golongan pada saat diangkat
42 SK. Pengangkatan PNS & T
MT
CL_MWEMLT Surat keputusan pengangkatan pegawai beserta T
MT (terhitung mulai tanggal)
43 SK. KGB dan TMT CL_MHEALTH_FUNDLEV Surat Keputusan kenaikan gaji berkala dan TMT
44 nstansi nduk CL_MWHDEPT nstansi nduk saat ini
45 nstansi Tempat Bekerja CL_MWCHOFF nstasi tempat bekerja saat ini
46 Unit Kerja CL_MWHUNT Unit Kerja saat ini
47 Lokasi Kerja CL_MWHLOC Lokasi Kerja saat ini
48 Sub Unit Kerja CL_MWHSUBUNT Sub unit kerja saat ini
49 Riwayat Kepangkatan CL_MWCREC Riwayat kepangkatan sejak diangkat menjadi
pegawai
50 Pangkat/Golongan CL_MWLEVEL Pangkat/Golongan pegawai pada periode tertentu
51 Surat Keputusan CL_MWDECREE Surat Keputusan pengangkatan pegawai
52 Terhitung mulai tanggal CL_MWDECREEDT Tanggal keaktifan pegawai
54 Jabatan CL_MWPOS Nama Jabatan sesuai surat keputusan
55 Eselon CL_MWECHE Keterangan Eselon
56 Tipe Jabatan CL_MWPOSTP Tipe jabatan, Fungsional , Teknis , dll
57 Surat Keputusan & TMT CL_MWDECREEDT Surat Keputusan dan TMT (Terhitung mulai tangga
l)
58 PAK CL_MWCREDT Angka Kredit
59 nstansi/Unit Kerja CL_MWAGENCY nstansi dan unit kerja pada saat jabatan diemban
60 Ketenagaan CL_MWTY Jenis ketenagaan pada saat jabatan diemban
61 Riwayat Pendidikan DS_MWEDUHST Daftar riwayat pendidikan yang pernah diikuti oleh
Tenaga Kesehatan
62 Tingkat Pendidikan CL_MWEDULEVEL Tingkat pendidikan yang pernah diikuti
63 Nama Penyelenggara
Pendidikan
CL_MWEDUNM Keterangan nama dari tempat pendidikan
64 Jurusan/Fakultas CL_MWEDUFAC Keterangan Jurusan yang diambil pada saat
mengikuti Pendidikan
65 Tahun Lulus CL_MWEDUGRADDT Keterangan tahun Lulus dari pendidikan yang
diikuti
66 Lokasi CL_MWEDULOC Keterangan lokasi tempat pendidikan
67 Nilai Akhir CL_MWFNALSC Keterangan nilai yang diperoleh hasil ujian akhir
pendidikan yang diikuti
68 Riwayat Pelatihan DS_MWTRANNG Daftar riwayat pelatihan yang pernah diikuti oleh
Tenaga Kesehatan
69 Jenis Pelatihan CL_MWTRANTP Jenis Pelatihan yang diikuti (Fungsional, Tekhis, M
anajemen)
70 Nama Pelatihan CL_MWTRANNM Nama Pelatihan sesuai dengan DikLat
71 Lokasi CL_MWTRANLOC Lokasi tempat diadakan pelatihan
72 Pelaksana CL_MWTRANORG Pelaksana atau penyelenggara pelatihan
73 Durasi (Jam dan Tahun CL_MWTRANDUR Lama pelatihan dalam jam dan tahun
74 Akreditasi CL_MWTRANACC Akreditasi dari pelatihan
35 Deskripsi Status Kepeg CL_MWSTATDESC
53 Riwayat Jabatan CL_MWPOSHST Riwayat jabatan pegawai diisi secara berurutan ber
darkan TMT atau jabatan mula-mula
75 Kemampuan Bahasa Asing DS_MWFLA Kemampuan bahasa asing diluar dari bahasa ndo
nesia
76 Jenis Bahasa Asing CL_MWFLTP Keterangan jenis bahasa asing yang dikuasai
77 Menulis CL_MWFLWRTE Kemampuan menulis
78 Berbicara CL_MWFLSPEAK Kemampuan berbicara
79 Sertifikat CL_MWFLCERT Kepemilikan Sertifikat untuk bahasa tersebut
80 Tahun CL_MWFLCERTDT Tahun sertifikat diperoleh
81 Suami/stri DS_MWSPOUSE Data suami/istri yang harus diisi jika memang yang
bersangkutan sudah menikah
82 Nama CL_MWSPOUSENM Nama Pasangan
83 Tgl Kelahiran CL_MWSPOUSEBDT Tanggal kelahiran pasangan
84 Tgl Perkawinan CL_MWMARRDT Tanggal perkawinan pasangan
85 Pekerjaan CL_MWSPOUSEEMP Jenis pekerjaan pasangan
86 No. Kasis/Karsu CL_MWSPOUSECD Nomor Kartu stri/Suami
87 Anak DS_MWCHLD Data anak yang dimiliki yang sah secara hukum
88 Nama CL_MWCHLDNM Nama Anak
89 Tgl Lahir CL_MWCHLDBDT Tanggal lahir anak
90 Jenis Kelamin CL_GENDER Jenis kelamin anak
91 Tanda Jasa / Penghargaan /
Kehormatan
DS_MWAWARD Tanda Jasa/Penghargaan/Kehormatan yang diper
oleh baik yang nasional ataupun internasional
92 Tanda Jasa/Penghargaan CL_MWAWARDNM Jenis tanda jasa/penghargaan yang diperoleh
93 Tahun CL_MWAWARDDT Tahun diterima penghargaan/tanda jasa
94 Diberikan oleh CL_MWAWARDFR Pemberi tanda jasa/penghargaan
95 Keanggotaan Organisasi Pro
fesi
DS_MWORGMEM Keanggaotan dari Tenaga Kesehatan
di organisasi yang sesuai dengan profesinya
96 Organisasi Profesi CL_MWPROFORG Keaktifan di organisasi
97 Nama Organisasi CL_MWPROFORGNM Nama Organisasi
98 Riset dan Tulisan DS_MWRW Riset dan tulisan yang dilakukan selama menjabat
99 Judul Riset/Tulisan CL_MWRWTTLE Judul Riset/Tulisan
100 Diterbitkan oleh CL_MWRWPUBBY Penerbit riset dan tulisan
101 Tgl Terbit CL_MWPUBDT Tanggal terbit riset atau tulisan
Data Kegiatan Kegiatan
Pembedahan
DS_SURGERY Data Kunjungan Kegiatan Pembedahan
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
sakit
12 Cara Masuk CL_MADMSSON Cara Masuk pasien saat dirawat ke Rumah Sakit
14 Nomor Transaksi CL_OPTRLOG Nomor transaksi kegiatan kesehatan jiwa
perawatan
perawatan
17 Jenis Kegiatan Bedah CL_SURGERY_TYPE Jenis Kegiatan Bedah yang dilakukan pasien
17.1 Operasi Khusus CL_SURGERYSPCS kegiatan Operasi Khusus
17.2 Operasi Besar CL_SURGERYBS kegiatan Operasi Besar
17.3 Operasi Sedang CL_SURGERYMS kegiatan Operasi Besar
17.4 Operasi Kecil CL_SURGERYSS kegiatan Operasi Besar
18 Tempat Pelaksanaan
kegiatan Bedah
CL_SURGERY_PLACE Tempat Pelaksanaan kegiatan Bedah
18.1 Kamar Bedah CL_SURGERYOR Jumlah kegiatan pembedahan yang dilakukan di
kamar Bedahyang dilakukan di RS berdasarkan
spesialisasi dan jenis kelamin
18.2 Unit Darurat CL_SURGERYER Jumlah kegiatan pembedahan yang dilakukan di
Unit Rawat Darurat yang dilakukan di RS
berdasarkan spesialisasi dan jenis kelamin
14. FormuIir Kegiatan Pembedahan
18.3 Poliklinik CL_SURGERYPCL Jumlah kegiatan pembedahan yang dilakukan di
Poliklinik Rawat jalan yang dilakukan di RS
berdasarkan spesialisasi dan jenis kelamin
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan Kesehatan
Jiwa
DS_MH Data Kunjungan Kegiatan Kesehatan Jiwa
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
sakit
14 Nomor Transaksi CL_OPTRLOG Nomor transaksi kegiatan kesehatan jiwa
perawatan
perawatan
17 kegiatan psikotes kesehatan
jiwa yang dilakukan
CL_MHTEST Tindakan / intervensi medis yang dilakukan
terhadap pasien
17.1 Psikotes CL_MHPSYTEST kegiatan psikotes kesehatan jiwa
17.2 Konsultasi CL_MHCONSULT kegiatan Konsultasi kesehatan jiwa
17.3 Terapi Medikamentosa CL_MHMM kegiatan Terapi Medikamentosa kesehatan jiwa
17.4 Elektro Medik CL_MHEM kegiatan Elektro Medik kesehatan jiwa
17.5 Psikoterapi CL_MHPSYTHERAPY kegiatan Psikoterapi kesehatan jiwa
17.6 Play Therapy CL_MHPLAYTHERAPY kegiatan psikotes kesehatan jiwa
17.7 Rehabilitasi Medik Psikiatrik CL_MHPSYRM kegiatan Rehabilitasi Medik Psikiatrik jiwa
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data PeIayanan Rawat
Darurat
DS_ER Data Pelayanan Rawat Darurat Pasien Rumah
Sakit
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
15. FormuIir Kegiatan Kesehatan Jiwa
16. FormuIir PeIayanan Rawat Darurat
nama marga
sakit
10 Jenis Kunjungan Rawat
Darurat
CL_ERVTP Jenis Kunjungan pasien ke Rawat Darurat
10.1 Rawat Darurat Bedah CL_ERSURGERY Kunjungan Kasus bedah di Unit rawat darurat
10.2 Rawat Darurat Non Bedah CL_ERNONSURGERY Kunjungan Kasus Non bedah di Unit rawat darurat
10.3 Rawat Darurat Kebidanan CL_EROBST Kunjungan Kasus Kebidanan di Unit rawat darurat
berdasarkan kriteria
10.4 Rawat Darurat Psikiatrik CL_ERPSYC Kunjungan Kasus Psikiatrik di Unit rawat darurat
10.5 Rawat Darurat Anak CL_ERPED Kunjungan Kasus Anak di Unit rawat darurat
Darurat
CL_OPTRLOG Nomor transaksi pasien rawat darurat
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kunjungan Rumah DS_HOV Data Kunjungan Rumah
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
pasien
10 Jenis Kunjungan Rumah CL_HOVTP Jenis Kunjungan pasien ke Rumah Pasien
10.1 Penyakit Dalam CL_HOVNTERNST Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Penyakit Dalam
10.2 Kesehatan Anak Neonatal CL_HOVPEDNEONATAL Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Kesehatan Anak
khusus Neonatal
10.3 Kesehatan Anak Lain-Lain CL_PEDOTHDS Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Kesehatan Anak
selain Neonatal
10.4 Obstetrik dan Ginekologi CL_HOVOBSGYN Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Obstetrik dan
Ginekologi
10.5 Saraf CL_HOVNERV Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Saraf
10.6 Jiwa CL_HOVMH Kunjungan Rumah yang dilakukan oleh Petugas
RS terhadap pasien Spesialis Jiwa
17. FormuIir Kunjungan Rumah
13 Nomor Transaksi Kunjungan
Rumah
CL_OPTRLOG Nomor transaksi pasien Kunjungan Rumah
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan PeIayanan
Khusus
DS_MEDSUPPC Data Kegiatan Pelayanan Khusus
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Kegiatan Pelayanan
Khusus
10 Jenis Kegiatan Pelayanan
Khusus
CL_MST Jenis Kunjungan Pelayanan Khusus
10.1 Electro Encephalografi
(EEG)
CL_EEG pemeriksaan Electro Encephalografi (EEG)
10.2 Electro Kardiographi (EKG) CL_ECG pemeriksaan Electro Kardiographi (EKG)
10.3 Endoskopi (semua bentuk) CL_ENDOSCOPY pemeriksaan Endoskopi (semua bentuk)
10.4 Hemodialisa CL_HEMODALSA pemeriksaan Hemodialisa
10.5 Densometri Tulang CL_BDMETR pemeriksaan Densometri Tulang
10.6 Koreksi Fraktur/Dislokasi non
Bedah
CL_FRACCOR Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah
10.7 Pungsi CL_PUNG pemeriksaan Pungsi
10.8 Spirometri CL_SPRMETRY pemeriksaan Spirometri
10.9 Tes Kulit/Alergi/Histamin CL_SKNTEST pemeriksaan Tes Kulit/Alergi/Histamin
10.10 Topometri CL_TOPOMETRY pemeriksaan Topometri
10.11 Treadmill/Exercise Test CL_TREADMLL pemeriksaan Treadmill/Exercise Test
10.12 Pelayanan Khusus Lain-Lain CL_OTHSPCARE pemeriksaan Pelayanan khusus Lain-Lain
13 Nomor Transaksi CL_OPTRLOG Nomor transaksi Kegiatan Pelayanan Khusus
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
18. FormuIir Kegiatan PeIayanan Khusus
Kesehatan
Rehab Medik
DS_PHYSOTHERAPY Data Kegiatan Pelayanan Rehab Medik
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Pelayanan Rehab
Medik
10 Jenis Kegiatan Pelayanan
Rehab Medik
CL_HOVTP Jenis Kunjungan Pelayanan Rehab Medik
10.1 Medis CL_RMMED Pemeriksaan Medis
10.2 Gait Analyzer CL_RMMEDGA Pemeriksaan Gait Analyzer
10.3 E M G CL_RMMEDEMG Pemeriksaan E M G
10.4 Uro Dinamic CL_RMMEDUD Pemeriksaan Uro Dinamic
10.5 Side Back CL_RMMEDSB Pemeriksaan Side Back
10.6 E N Tree CL_RMMEDENT Pemeriksaan E N Tree
Spyrometer CL_RMMEDSM Pemeriksaan Spyrometer
10.8 Static Bicycle CL_RMMEDSB Pemeriksaan Static Bicycle
10.9 Tread Mill CL_RMMEDTM Pemeriksaan Tread Mill
10.10 Body Platysmograf CL_RMMEDBP Pemeriksaan Body Platysmograf
10.11 Fisioterapi CL_RMPHYS Pemeriksaan Rehab medik Fisioterafi
10.12 Latihan Fisik CL_RMPHYSPE Pemeriksaan Latihan Fisik
10.13 Aktinoterapi CL_RMPHYSAKT Pemeriksaan Aktinoterapi
10.14 Elektroterapi CL_RMPHYSELECT Pemeriksaan Elektroterapi
10.15 Hidroterapi CL_RMPHYSHT Pemeriksaan Hidroterapi
10.16 Traksi Lumbal & Cervical CL_RMPHYSLCT Pemeriksaan Traksi Lumbal & Cervical
10.17 Fisioterapi Lain-Lain CL_RMPHYSOTH Pemeriksaan Fisioterapi Lain-Lain
10.18 Okupasiterapi CL_RMOCC Pemeriksaan Okusiterapi
10.19 Snoosien Room CL_RMOCCSR Pemeriksaan Snoosien Room
10.20 Sensori ntegrasi CL_RMOCCS Pemeriksaan Sensori ntegrasi
10.21 Latihan aktivitas kehidupan
sehari-hari
CL_RMOCCDACT Pemeriksaan Latihan aktivitas kehidupan sehari-
hari
10.22 Fungsi Bicara CL_RMOCCVF Pemeriksaan Fungsi Bicara
10.23 Fungsi Bahasa / Laku CL_RMOCCLBF Pemeriksaan Fungsi Bahasa / Laku
10.24 Fungsi Menelan CL_RMOCCSWF Pemeriksaan Fungsi Menelan
10.25 PsikoIogi CL_RMPSYC Pemeriksaan Psikologi
10.26 Psikolog Anak CL_RMPSYCCHD Pemeriksaan Psikolog Anak
10.27 Psikolog Dewasa CL_RMPSYCADT Pemeriksaan Psikolog Dewasa
10.28 SosiaI Medis CL_RMPSM Pemeriksaan Sosial Medis
10.29 Sosial Medis CL_RMPSOSMED Pemeriksaan Sosial Medis
10.30 Evaluasi Lingkungan Rumah CL_RMPSMHEE Pemeriksaan Evaluasi Lingkungan Rumah
10.31 Evaluasi Ekonomi CL_RMPSMECE Pemeriksaan Evaluasi Ekonomi
10.32 Evaluasi Pekerjaan CL_RMPSMJE Pemeriksaan Evaluasi Pekerjaan
10.33 Ortotik Prostetik CL_RMOP Pemeriksaan Ortotik Prostetik
10.34 Pembuatan Alat Bantu CL_RMOPMST Pembuatan Alat Bantu
10.35 Pembuatan Alat Anggota
Tiruan
CL_RMOPMBP Pembuatan Alat Anggota Tiruan
10.36 Ortotik Prostetik Lain-Lain CL_RMOPOTH Ortotik Prostetik Lain-Lain
13 Nomor Transaksi CL_OPTRLOG Nomor transaksi Kegiatan Rehab medik
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
19. FormuIir PeIayanan Rehab Medik
Kesehatan
Kesehatan
KeIuarga Berencana
DS_FP Data Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Pelayanan Keluarga
Berencana
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kunjungan KB
10 Jenis Metode KB CL_HOVTP Jenis Metode KB yang digunakan pasien
10.1 UD CL_FPUD Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode UD
10.2 Pil CL_FPPLL Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode Pil
10.3 Kondom CL_PFCONDOM Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode Kondom
10.4 Obat Vaginal CL_FPVAGDRG Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode Obat Vaginal
10.5 MO CL_FPMO Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode MO Laki-Laki
10.6 Suntikan CL_FPNJ Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode Suntikan
10.7 mplant CL_FPMPLANT Keluarga Berencana dengan menggunakan
metode mplant
13 Nomor Transaksi CL_OPTRLOG Nomor transaksi Kegiatan Keluarga Berencana
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
23 Keluhan Pasien CL_FP_EFFECT keluhan efek dari mengikuti program KB dari
peserta KB yang baru pertama kali dan kunjungan
ulang
Kesehatan
Data Kegiatan PenyuIuhan
Kesehatan
DS_FP Data Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
1 No Urut No Urut Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
2 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
3 Lokasi Lokasi Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
4 Topik Penyuluhan CL_HAATOPC Topik Penyuluhan
4.1 Kes. Umum CL_HATGENHEALTH Kes. Umum
20. FormuIir Kegiatan KeIuarga Berencana
21. FormuIir Kegiatan PenyuIuhan Kesehatan
4.2 K B CL_HATFP K B
4.3 K A CL_HATMCC K A
4.4 G i z i CL_HATNUTR G i z i
4.5 mmunisasi CL_HATMMUN mmunisasi
4.6 Usila CL_HATSCH Usila
4.7 Peny. Diare CL_HATDAR Peny. Diare
4.8 Gigi & Mulut CL_HATTM Gigi & Mulut
4.9 Jiwa CL_HATMENTALHEALTH Jiwa
4.10 Napza CL_HATNARCOADD Napza
4.11 Lain-lain CL_HATOTH Lain-lain
5 Jenis Kegiatan penyuluhan CL_HAA_TYPE Jenis Kegiatan penyuluhan yang dilakukan
5.1 Pemasangan Poster CL_HAAPOSTER Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui
pemasangan poster sesuai dengan topik
penyuluhan
5.2 Pemutaran Kaset CL_HAACASETTE Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui
Pemutaran Kaset sesuai dengan topik
penyuluhan
5.3 Ceramah CL_HAALECTURE Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Ceramah
sesuai dengan topik penyuluhan
5.4 Demonstrasi CL_HAADEMO Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui
Demonstrasi sesuai dengan topik penyuluhan
5.5 Pameran CL_HAAEXHB Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Pameran
5.6 Pelatihan CL_HAATRANNG Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Pelatihan
5.7 Lain-Lain CL_HAAOTH Kegiatan penyuluhan kesehatan dengan
menggunakan metode penyuluhan lainnya sesuai
dengan topik penyuluhan
6 Jumlah Peserta CL_HAA_POP Jumlah Peserta Kegiatan penyuluhan yang
dilakukan
7 Catatan CL_HAA_NOTE Catatan Kegiatan penyuluhan yang dilakukan
Data Kegiatan Kesehatan
Gigi dan MuIut
DS_TMH Data Kegiatan Pelayanan Kegiatan Kesehatan
Gigi dan Mulut
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Kegiatan Kesehatan
Gigi dan Mulut
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
10 Jenis Kegiatan Kesehatan
Gigi dan Mulut
CL_TMH_TYPE Jenis Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
10.1 Tumpatan Gigi Tetap CL_TMHPRMTFLL Tindakan Tumpatan Gigi Tetap
10.2 Tumpatan Gigi Sulung CL_TMHBTFLL Tindakan Tumpatan Gigi Sulung
10.3 Pengobatan Pulpa CL_TMHPULPTR Tindakan Pengobatan Pulpa
10.4 Pencabutan Gigi Tetap CL_TMHFTXTRC Tindakan Pencabutan Gigi Tetap
10.5 Pencabutan Gigi Sulung CL_TMHTXTRC Tindakan Pencabutan Gigi Sulung
10.6 Pengobatan Periodontal CL_TMHPEROTR Tindakan Pengobatan Periodontal
10.7 Pengobatan Abses CL_TMHABCTR TindakanPengobatan Abses
10.8 Pembersihan Karang Gigi CL_TMHCALCSCAL Tindakan Pembersihan Karang Gigi
10.9 Prothese Lengkap CL_TMHFLBRDG Tindakan Prothese Lengkap
10.10 Prothese Sebagian CL_TMHPARBRDG Tindakan Prothese Sebagian
10.11 Prothese Cekat CL_TMHFXBRDG Tindakan Prothese Cekat
10.12 Orthodonti CL_TMHORTHO Tindakan Orthodonti
10.13 Bedah Mulut CL_TMHMSURG Tindakan Bedah Mulut
perawatan
perawatan
terhadap pasien
22. FormuIir Kegiatan Kesehatan Gigi dan MuIut
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Pemantauan Dokter
dan Tenaga Asing Lainnya
DS_FMDEXPERT Data Dokter dan Tenaga Asing Iainnya
berdasarkan jenis keahIian dan jenis keIamin
1 Nama Dokter / Tenaga Asing CL_PNAME Nama Depan Dokter / Tenaga Asing
2 Nama Keluarga Dokter /
Tenaga Asing
CL_PSURNAME Nama Belakang Dokter / Tenaga Asing
3 Umur CL_PAGE Keterangan umur Dokter / Tenaga Asing
4 Jenis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat Dokter /
Tenaga Asing
ciri-ciri biologis.
7 Alamat CL_ADDRESS Alamat tempat tinggal lengkap Dokter / Tenaga
Asing saat ini
8 Jenis Keahlian CL_FMDEEXPERTTP Jenis Keahlian dari dokter/tenaga asing yang
bekerja di RS
9 Asal Negara CL_FMDECO Asal negara dari dokter/tenaga asing yang bekerja
di RS
10 Status Kepegawaian CL_FMDEEMSTAT Status Kepegawaian dari dokter/tenaga asing
yang bekerja di RS
11 Lama Domisili CL_FMDELODOM Lama Domisili dokter/tenaga asing yang bekerja di
RS
12 Jenis Pelayanan CL_FMDESVCTP Jenis Pelayanan dari dokter/tenaga asing yang
bekerja di RS
13 Jumlah CL_FMDEQTY Jenis Pelayanan dokter/tenaga asing yang
bekerja di RS
Data Kegiatan Transfusi
Darah
DS_BT Data Kegiatan Pelayanan Kegiatan Transfusi
Darah
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien mendapat Transfusi Darah
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Transfusi Darah
10 Jenis Kasus Transfusi
Darah
CL_BTCT Jenis Kasus Transfusi Darah
10.1 Obstetrik/Kebidanan CL_BTOBSGYN Pasien Obstetrik/Kebidanan yang mendapat
transfusi darah
10.2 Cidera (njury) CL_BTNJURY Pasien Cidera (njury) yang mendapat transfusi
darah
10.3 Lain-Lain CL_BTOTH Pasien dengan kasus Lain-Lain yang mendapat
transfusi darah
11 Sumber Transfusi Darah CL_BTS Sumber Transfusi Darah
11.1 Penerimaan darah Dari PM
(UTD)
CL_BTRCVBTU Penerimaan darah Dari PM (UTD)
11.2 Penerimaan darah Diambil di
Rumah Sakit
CL_BTRCVHOSP Penerimaan darah Diambil di Rumah Sakit
11.3 Penerimaan darah Dari RS
Lain
CL_BTRCVOTHHOSP Penerimaan darah Dari RS Lain
23. FormuIir Pemantauan Dokter dan Tenaga Asing Lainnya
24. FormuIir Transfusi Darah
12 Jenis Transfusi Darah CL_BT_TYPE Jenis Transfusi Darah
12.1 Whole Blood CL_BTWB Pemakaian Whole Blood
12.2 Packed Red Cell CL_BTPRC Pemakaian Packed Red Cell
12.3 Thrombo CL_BTTHROMBO Pemakaian Thrombo
12.4 Lain-Lain CL_BTOTHUSE Pemakaian Lainnya
perawatan
perawatan
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan
Pembedahan Mata
DS_TMH Data Kegiatan Pelayanan Pembedahan Mata
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Kegiatan Pembedahan
Mata
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Pembedahan Mata
10 Jenis Kegiatan
Pembedahan Mata
CL_OPT_SURGERY Jenis Kegiatan Pembedahan Mata
10.1 Ekstraksi Katarak CL_ESCATXTRC Tindakan Ekstraksi Katarak pada berdasarkan
kualitas hasil BCVS Baik : >6/12, Sedang : 6/18 -
6/12, dan Buruk : <6/18,
10.2 Ekstraksi Katarak (mplantasi
Lensa)
CL_ESCXLENSMPL Tindakan Ekstraksi Katarak (mplantasi Lensa)
pada berdasarkan kualitas hasil BCVS Baik :
>6/12, Sedang : 6/18 - 6/12, Buruk : <6/18
10.3 Refraktip CL_ESREFR Tindakan Refraktip pada berdasarkan kualitas
hasil BCVS Baik : >6/12, Sedang : 6/18 - 6/12,
Buruk : <6/18.
10.4 Glaukoma Skletal Buckling CL_ESGSB Tindakan Glaukoma Skletal Buckling pada
berdasarkan kualitas TO (Turun obat +/ -,
tetap/meningkat)
10.5 Glaukoma Vitrektomi CL_ESGVT Tindakan Glaukoma Vitrektomi pada berdasarkan
kualitas TO : Turun obat +/ -, dan tetap/meningkat
10.6 Retina Skletal Buckling CL_ESRSB Tindakan Retina Skletal Buckling pada
berdasarkan kriteria : perbaikan anatromik dan
perbaikan Visus
10.7 Retina Vitrektomi CL_ESRVT Tindakan Retina Vitrektomi pada berdasarkan
kriteria : perbaikan anatromik dan perbaikan Visus
10.8 Kornea/nfeksi CL_ESCORNNF Tindakan Kornea/nfeksi pada berdasarkan
kriteria : perbaikan + dan perbaikan -
10.9 Pterygium CL_ESPTERY Tindakan Pterygium pada n berdasarkan kriteria
: perbaikan + dan perbaikan -
10.10 Conjungtival Flap CL_ESCJVFLAP Tindakan Conjungtival Flap pada berdasarkan
10.11 Transplantasi Ammon CL_ESTRANSAM Tindakan Transplantasi Ammon pada
berdasarkan kriteria : perbaikan + dan perbaikan -
10.12 Transplantasi Kornea
Stabismus
CL_ESCTSTAB Tindakan Kornea Stabismus Ammon pada
10.13 Transplantasi Kornea
Orbita
CL_ESCTORB Tindakan Kornea Orbita Ammon pada
25. FormuIir Pembedahan Mata
10.14 Transplantasi Kornea +
Keganasan /Tumor
CL_ESCTMR Kualitas dan Kuantitas Tindakan Kornea +
Keganasan /Tumor Ammon pada berdasarkan
10.15 Transplantasi Kornea +
Rekonstruktif
CL_ESCTREC Tindakan Kornea + Rekonstruktif Ammon pada
10.16 Eviserasi / Enucleasi CL_ESEVENUC Tindakan Eviserasi / Enucleasi Ammon pada
10.17 Adneksa Tumor CL_ESADNTMR Tindakan Adneksa Tumor Ammon pada
10.18 Adneksa Relansmukaf CL_ESADNRLM Tindakan Adneksa Relansmukaf Ammon pada
berdasarkan kriteria perbaikan + dan perbaikan -
10.19 Adneksa Estetika CL_ESADNEST Tindakan Adneksa Estetika Ammon pada
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan Penanganan
PenyaIahgunaan NAPZA
DS_NARADDSUBS Data Kegiatan Penanganan Penyalahgunaan
NAPZA
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Penanganan
Penyalahgunaan NAPZA
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Penanganan
Penyalahgunaan NAPZA
10 Jenis Penyalahgunaan
NAPZA
CL_NARADDSUBS_USE Jenis Penyalahgunaan NAPZA yang ditangani
10.1 Narkotika CL_NARCO
10.2 Narkotika CL_NASNARCO kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Narkotika yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan
Aftercare pada pasien
10.3 Opiat CL_NASOP kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis opiat yang bersifat Kuratif,
Rehabilitatif dan Aftercare pada pasien
10.4 Heroin CL_NASHERON kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis opiat sub jenis Heroin berdasarkan
jenis pelayanan yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif
dan Aftercare pada pasien
10.5 Morfin CL_NASMORFN kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis opiat sub jenis Morfin berdasarkan
jenis pelayanan yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif
26. FormuIir Penanganan PenyaIahgunaan NAPZA
10.6 Pethidin CL_NASPETH kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis opiat sub jenis HeroinPethidin
berdasarkan jenis pelayanan yang bersifat Kuratif,
10.7 Kodein CL_NASCODEN kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis opiat sub jenis Kodein yang
bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare pada
pasien
10.8 Kokain CL_NASCOCCAN kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis Kokain yang bersifat Kuratif,
10.9 Kanabis /Ganja CL_NASCAANABS kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis Kanabis/Ganja yang bersifat
Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare pada pasien
10.10 Narkotika Lainnya CL_NARCOOTH kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
narkotika jenis lainnya yang bersifat Kuratif,
10.11 PSIKOTROPIKA CL_PSYCHOTROPC
10.12 Psikotropika CL_PTPSYCHOTROPC kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan
10.13 Amfetamin CL_PTAMPHET kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis Amfetamin yang bersifat
Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare pada pasien
10.14 Methamfetamin (Extacy) CL_PTMETHAMP kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis Amfetamin sub jenis
Methamfetamin (Extacy) yang bersifat Kuratif,
10.15 Shabu CL_PTSHABU kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis Amfetamin sub jenis Shabu
yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare
pada pasien
10.16 Amfetamin Lainnya CL_PTOTHAMPETH kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis Amfetamin Lainnya yang
bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare pada
pasien
10.17 Barbiturat CL_PTBARBT kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis Sedative sub jenis Barbiturat
yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif dan Aftercare
pada pasien
10.18 nhalan CL_PTNHAL kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis nhalan yang bersifat Kuratif,
10.19 Psikotropika Lainnya CL_PTOTHER kasus penyalahgunaan NAPZA golongan
Psikotropika jenis lainnya yang bersifat Kuratif,
10.20 ZAT ADIKTIF LAINNYA CL_OADS
10.21 Zat Adiktif lainnya CL_OADDS kasus penyalahgunaan NAPZA Golongan Zat
Adiktif lainnya yang bersifat Kuratif, Rehabilitatif
10.22 Alkohol CL_ALCOHOL kasus penyalahgunaan NAPZA Golongan Zat
Adiktif lainnya jenis Alkohol yang bersifat Kuratif,
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan Bayi Tabung DS_VF Data Kegiatan Bayi Tabung
27. FormuIir Kegiatan Bayi Tabung
2 NK / Nomor nduk
Kependudukan
Tanda Penduduk).
nama marga
8 Tgl. Kunjungan CL_VSTDT Tanggal pasien melakukan Kegiatan Bayi Tabung
9 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Kegiatan Bayi Tabung
10 Jenis Kegiatan Bayi Tabung CL_VF_TYPE Jenis Kegiatan Bayi Tabung
10.1 Konvensional CL_VFCONV kegiatan bayi tabung menggunakan metode
konvensional
10.2 C S CL_VFCS kegiatan bayi tabung menggunakan metode CS
10.3 MESA/TESA/TESE CL_VFMESATESATESE kegiatan bayi tabung menggunakan metode
MESA/TESA/TESE
10.4 Embrio beku CL_VFFREMB kegiatan bayi tabung menggunakan metode
Embrio beku
10.5 Lain-lain CL_VFOTH kegiatan bayi tabung menggunakan metode Lain-
lain
11 Realisasi CL_VFREAL Realisasi kegiatan bayi Tabung
11.1 Pengobatan CL_VFTRCYCLE Siklus Pengobatan Kegiatan Bayi Tabung
11.2 Status Kehamilan (+) CL_VFPREG+ Kehamilan (+) dari kegiatan bayi tabung
perawatan
perawatan
terhadap pasien
pasien
Kesehatan
Kesehatan
Data Kegiatan Rujukan
Dokter ahIi
DS_FMDEXPERT Data Kegiatan Rujukan Dokter ahIi RS ke
sarana kesehatan Iain
1 Nama Dokter / Tenaga CL_PNAME Nama Depan Dokter
Jenis Spesialisasi CL_SPECALST Jenis Spesialisasi Dokter ahli yang dikirim ke
sarana kesehatan lain/diterima oleh RS
2 Umur CL_PAGE Keterangan umur Dokter / Tenaga Asing
3 Jenis kelamin CL_GENDER Keterangan Tanda fisik yang melekat Dokter
4 Tgl. Rujukan CL_REFFDT Tanggal Rujukan Dokter ahli RS ke sarana
kesehatan lain
5 No. Transaksi CL_TRANSNO No. Transaksi Kegiatan Rujukan Dokter ahli RS ke
sarana kesehatan lain
6 Status Rujukan CL_REFF_STATUS Status Kegiatan Rujukan Dokter ahli RS ke sarana
kesehatan lain
6.1 Rumah Sakit CL_EMDREFFOHOS Pengiriman dokter ahli ke Rumah Sakit
berdasarkan spesialisasi menurut jumlah
kunjungan dan jumlah rumah sakit yang dikunjungi
6.2 Puskesmas CL_EMDREFFPHC Pengiriman dokter ahli ke Puskesmas
berdasarkan spesialisasi menurut jumlah
kunjungan dan jumlah rumah sakit yang dikunjungi
6.3 Dr Ahli CL_EMDREFFACC kunjungan dokter ahli yang diterima oleh rumah
sakit berdasarkan spesialisasi
28. FormuIir Pencatatan Kegiatan Rujukan
6.4 Dr Ahli Asing CL_FEMDREFFACC kunjungan dokter ahli asing yang diterima oleh
rumah sakit berdasarkan spesialisasi
Data Dasar Rumah Sakit DS_HBI Data Dasar Rumah Sakit
1 Nama Direktur RS CL_HBDRECTOR Nama Direktur Rumah Sakit
2 Lokasi Rumah Sakit CL_HBLOCATON Lokasi Rumah sakit berada
3 Alamat CL_HBADDRESS Alamat RS
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat RS berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat RS berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon RS
7 No Fax CL_FAX No Fax RS
8 Email CL_EMAL Alamat email RS
9 Surat zin Penetapan CL_HBLCENSE Keterangan Surat zin Penetapan RS
10 Nomor CL_HBLCENSENO Nomor surat izin penetapan RS
11 Tanggal CL_HBLCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
12 Oleh CL_HBLCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin RS
13 Sifat CL_HBLCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_HBLCENSETERM Masa berlaku surat izin RS
15 Kepemilikan Rumah Sakit CL_HBOWNSHP keterangan mengenai kepemilikian rumah sakit
16 Nama CL_HBOWNSHPNM Keterangan nama pemilik RS
17 Status CL_HBHOSSTAT Keterangan status RS
18 Kepemilikan RS Swasta CL_HBPRVOWNSHP Keterangan tambahan untuk Rumah Sakit milik
Swasta
19 slam CL_HO Rumah Sakit milik organisasi slam
20 Katholik CL_CHO Rumah Sakit milik organisasi Katholik
21 Protestan CL_PHO Rumah Sakit milik organisasi Protestan
22 Hindu CL_HHO Rumah Sakit milik organisasi Hindu
23 Budha CL_BHO Rumah Sakit milik organisasi Budha
24 Organisasi Sosial CL_SOHO Rumah Sakit milik organisasi Sosial
25 Perorangan CL_NDHO Rumah Sakit milik perorangan
26 Perusahaan CL_COMPHO Rumah Sakit milik organisasi perusahaan
27 Akreditasi Rumah Sakit CL_HBACCREDTATON Keterangan Akreditasi RS
Keterangan akreditasi RS berdasarkan Tahapan
Pelayanan
1. Tahap (5 Pelayanan)
2. (12 Pelayanan)
3. (16 Pelayanan)
Laporan PengeIoIaan
Limbah
RPT_WASTEMAN Laporan PengeIoIaan Limbah di RS
1 Dokumen Amdal CL_ENVEA Keterangan mengenai keberadaan dokumen
Amdal
2 Pengelolaan Limbah Cair CL_LQWSTMAN Keterangan mengenai Pengelolaan Limbah Cair
3 nstalasi Pengelolaan
Limbah Cair
CL_LQWSTNSTALATON Keterangan mengenai keberadaan nstalasasi
Pengelola Limbah Cair
4 PAL berfungsi CL_PALFUNC Keterangan mengenai keberadaan nstalasasi
PAL yang berfungsi
5 Kualitas effluent CL_EFFQUALTY Keterangan mengenai Kualitas effluent
Pengelolaan Limbah Cair (sesuai Kepmen LH
58/95 atau Perda setempat) per Kuartal
6 Sarana PAL dibangun CL_PALBULTYR Keterangan mengenai Sarana PAL yang dibangun
RS
8 Pengelolaan Limbah Padat CL_SOLDWSTMAN Keterangan mengenai Pengelolaan Limbah Padat
9 Fasilitator insenerator CL_NCNERATOR Keterangan mengenai keberadaan Fasilitator
insenerator
10 nsenerator berfungsi CL_NCNERATORFUNC Keterangan mengenai keberadaan nstalasasi
nsenerator berfungsi
11 Pemilahan Limbah Padat CL_SOLDWSTSELECTON Dilakukan pemilahan disumber Limbah padat
medis dan domestik Dengan menggunakan
kantong plastik (Permenkes 986/1992)
12 Bila insenerator tidak
berfungsi, kemana Limbah
padat medis dimusnahkan
CL_NCDFUNCSLDWST Keterangan mengenai pemusnahan limbah padat
apabila ncinerator tidak berfungsi
7 Sumber dana CL_FUNDSOURCE Keterangan mengenai Sumber dana yang
digunakan untuk membangun nstalasi Pengolah
Limbah Cair
29. FormuIir Pencatatan Data Dasar Rumah Sakit
30. FormuIir Pencatatan PengeIoIaan Limbah
28 Pentahapan CL_HBACCREDPHASE
29 Status CL_ACCREDSTAT Keterangan akreditasi RS berdasarkan Status
13 Bila tidak mempunyai
insenerator kemana
dimusnahkan
CL_NCDFUNC Keterangan mengenai pemusnahan limbah padat
apabila RS tidak memiliki ncinerator
14 nsenerator dibangun CL_NCNERATORBULTYR Keterangan mengenai Sarana nsenerator yang
dibangun RS
15 Penyehatan Air CL_WTRSANMAN Keterangan mengenai Pengelolaan Penyehatan
Air
16 Tersedia sarana air bersih CL_WTRAVALABLTY Keterangan mengenai ketersediaan air bersih di
RS
17 Kuantitas Keterangan mengenai Kuantitas air bersih di RS
18 Kontinuitas (tersedia dalam
24 jam)
CL_WTRCONT24HR Keterangan mengenai Kontinuitas (tersedia dalam
24 jam) air bersih di RS
19 Kuantitas air minum
(mikrobiologi)
CL_WTRQTY Keterangan mengenai Kuantitas air minum
(mikrobiologi) di RS per kuartal
20 Kuartal CL_QUART1 Kuartal
22 Kuartal CL_QUAR3 Kuartal
0907,3,3
Penomoran Rekam medik pasien dibuat
secara numerik yang terdiri dari 16 digit yang
menunjukan urutan pasien melakukan
pendaftaran di Rumah Sakit
dengan format Numerik yang terdiri dari 16
digit.
Kode dan Data Standar terlampir
Sesuai dengan alamat yang tertera pada
KTP
terlampir
Kode dan data cara bayar pasien terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
terlampir
terlampir
Kode dan data kelas rawat inap terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
Standar Kode Tindakan Medis Terlampir
0907,3,3
terlampir
terlampir
Standar Kode Tindakan Medis Terlampir
0907,3,3
beli/ sewa/ pinjam
baik, kurang baik, rusak.
KTP
0907,3,3
dengan format Numerik yang terdiri dari 16
digit.
Kode dan Data Jenis kelamin terlampir
KTP
Ya/Tidak
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
0907,3,3
terlampir
si ditulis dalam angka. Untuk nilai per jenis
kelamin gunakan tambahan codelist gender
CL_GENDER pada Format XML
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
0907,3,3
terlampir
Ya/Tidak
0907,3,3
si ditulis dalam angka. Untuk nilai per jenis
kelamin gunakan tambahan codelist gender
0907,3,3
1. Sementara 2.
Tetap 3.
Perpanjang
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
1. Penuh,
2. Bersyarat,
3. Gagal,
4. Belum
0907,3,3
1. Ada; 2. Tidak Ada
1. APBN
2. APBD
3. BLN
4. RS
sumber Air : 1. PDAM ; 2. SUMUR BOR
Kuantitas : 1. Cukup; 2. Tidak Cukup
1. Ya; 2. Tidak
1. MS; 2. TMS
1. MS; 2. TMS
1. MS; 2. TMS
Laporan PeIayanan Rawat
Inap
RPT_INPB3M JumIah Pasien Rawat Inap
AwaI TriwuIan berdasarkan
spesiaIisasi peIayanan rawat
inap, jenis keIamin dan keIas
rawat inap
1 Pasien Masuk CL_NPADMT Jumlah Pasien masuk
berdasarkan Jenis Kelamin dan
Jenis Pelayanan Rawat nap
yang tersedia
2 Pasien Keluar Hidup CL_NPLDC Jumlah Pasien Keluar Hidup
yang tersedia
Pasien Keluar Mati CL_NPDDC Pasien Keluar Mati
yang tersedia dengan kriteria
meninggal :
1. < 48 jam CL_NPDDC<48H 1. < 48 jam
2. > 48 jam CL_NPDDC>48H 2. > 48 jam
4 Jumlah Lama Dirawat CL_NPLOS Jumlah Lama Dirawat
yang tersedia
5 Pasien Akhir Triwulan CL_NPE3M Jumlah Pasien Laki-Laki Akhir
Triwulan berdasarkan Jenis
Kelamin dan Jenis Pelayanan
Rawat nap yang tersedia
6 Jumlah Hari Perawatan CL_NPBOR Jumlah Hari Perawatan
yang tersedia
7 Rincian Hari Perawatan per
Kelas
CL_NPBORPCL Rincian Hari Perawatan per
Kelas berdasarkan Jenis
Kelamin dan Jenis Pelayanan
Rawat nap yang tersedia
Laporan Pengunjung Rumah
Sakit
RPT_HOSVIS JumIah Pengunjung Baru
dan Lama yang meIakukan
kunjungan ke RS
1 Pengunjung Baru CL_NHOSVS Jumlah Pengunjung Baru yang
baru pertama kali melakukan
kunjungan ke RS berdasarkan
jenis kelamin
2 Pengunjung Lama CL_NHOSVS Jumlah Pengunjung Lama
yang melakukan kunjungan ke
RS berdasarkan jenis kelamin
Laporan Kunjungan Rawat
JaIan
RPT_OP JumIah pasien baru dan Iama
yang berkunjung ke rawat
jaIan berdaasrkan
spesiaIisasi dan jenis keIamin
1 Kunjungan Baru CL_OPNV Pasien yang baru pertama kali
melakukan kunjungan ke rawat
jalan
2 Kunjungan Lama CL_OPRV Pasien yang melakukan
kunjungan ulang ke rawat jalan
Laporan Kegiatan
Kebidanan & PerinatoIogi
RPT_OBSTPERI Laporan Kegiatan Kebidanan
& PerinatoIogi di RS
1 Persalinan Normal CL_DVRNORMAL Jumlah Persalinan Normal
2 Persalinan dengan komplikasi CL_DRVWCOMPL Jumlah total persalinan dengan
komplikasi
D. Dataset Rumah Sakit Aggregat
1. Laporan PeIayanan Rawat Inap
4. Laporan Kegiatan Kebidanan & PerinatoIogi
2. Laporan Pengunjung Rumah Sakit
3
3. Laporan Kunjungan Rawat JaIan
3 Perdarahan sebelum
Persalinan
CL_PREDVRBLD Jumlah persalinan dengan
komplikasi perdarahan
sebelum persalinan
4 Perdarahan sesudah
Persalinan
CL_AFDVRBLD Jumlah persalinan dengan
komplikasi perdarahan
sesudah persalinan
5 Pre Eclampsi CL_DVRPREECLAMP Jumlah persalinan dengan
komplikasi Pre Eclampsi
6 Eclampsi CL_DVRECLAMP Jumlah persalinan dengan
komplikasi Eclampsi
7 nfeksi CL_DVRWNFX Jumlah persalinan dengan
komplikasi nfeksi
8 Komplikasi Lain - Lain CL_DVRWOTHCOMPL Jumlah persalinan dengan
komplikasi lainnya
9 Sectio caesaria CL_DVRWSC Jumlah persalinan dengan
Sectio Caesaria
10 Abortus CL_DVRABORT Jumlah persalinan yang
berakhir dengan Abortus
11 Kematian Perinatal CL_PERMORT Jumlah total kematian perinatal
12 Kelahiran Mati CL_PERMORTDOB Jumlah kematian perinatal
dengan status kelahiran mati
13 Mati Neonatal < 7 Hari CL_PERMORTNEO<7D Jumlah kematian perinatal
dengan status mati neonatal <7
Hari
14 Asphyxia CL_PERMORTASPX Jumlah kematian perinatal
disebabkan Asphyxia
15 Trauma Kelahiran CL_PERMORTBTRM Jumlah kematian perinatal
disebabkan Trauma Kelahiran
16 BBLR CL_PERMORTUWNB Jumlah kematian perinatal
disebabkan BBLR
17 Tetanus Neonatorum CL_PERMORTTT Jumlah kematian perinatal
disebabkan Tetanus
Neonatorum
18 Kelainan Congenital CL_PERMORTCONGD Jumlah kematian perinatal
disebabkan Kelainan
Congenital
19 SPA CL_PERMORTPNEU Jumlah kematian perinatal
disebabkan SPA
20 Diare CL_PERMORTDAR Jumlah kematian perinatal
disebabkan Diare
21 Lain - Lain CL_PERMORTOTH Jumlah kematian perinatal
disebabkan oleh sebab lainnya
22 munisasi TT1 CL_TT1 Jumlah munisasi TT1
23 munisasi TT2 CL_TT2 Jumlah munisasi TT2
24 Berat bayi <2500gr CL_DVR<2500GR Jumlah persalinan dengan
Berat bayi <2500gr
25 Berat bayi >2500gr CL_DVR>2500GR Jumlah persalinan dengan
Berat bayi >2500gr
26 Rujukan CL_DVRHOSREF Jumlah total persalinan yang
dirujuk ke Rumah Sakit
27 Rujukan Mati CL_DVRMORTHOSREF Jumlah total persalinan yang
berakhir dengan kematian yang
dirujuk ke Rumah Sakit
28 Non Rujukan CL_DVRNONREFF Jumlah total persalinan Non
Rujukan
29 Non Rujukan Mati CL_DVRMORTNONREFF Jumlah total persalinan Non
Rujukan yang berakhir dengan
kematian
30 Dirujuk Keatas CL_DVRREFFTO Jumlah total persalinan yang
dirujuk ke pelaksana kesehatan
yang lebih tinggi
Laporan Kegiatan
Pembedahan
RPT_SURGERY JumIah kegiatan
pembedahan yang diIakukan
di RS berdasarkan
spesiaIisasi dan jenis keIamin
1 Bedah CL_SURGERY Jumlah pembedahan yang
dilakukan di RS berdasarkan
spesialisasi dan jenis kelamin
2 Operasi Khusus CL_SURGERYSPCS Jumlah kegiatan Operasi
Khusus yang dilakukan di RS
berdasarkan spesialisasi dan
jenis kelamin
5. Laporan Kegiatan Pembedahan
3 Operasi Besar CL_SURGERYBS Jumlah kegiatan Operasi Besar
yang dilakukan di RS
jenis kelamin
4 Operasi Sedang CL_SURGERYMS Jumlah kegiatan Operasi Besar
jenis kelamin
5 Operasi Kecil CL_SURGERYSS Jumlah kegiatan Operasi Besar
jenis kelamin
6 Kamar Bedah CL_SURGERYOR Jumlah kegiatan pembedahan
yang dilakukan di kamar
Bedahyang dilakukan di RS
jenis kelamin
7 Unit Darurat CL_SURGERYER Jumlah kegiatan pembedahan
yang dilakukan di Unit Rawat
Darurat yang dilakukan di RS
jenis kelamin
8 Poliklinik CL_SURGERYPCL Jumlah kegiatan pembedahan
yang dilakukan di Poliklinik
Rawat jalan yang dilakukan di
RS berdasarkan spesialisasi
dan jenis kelamin
Laporan Kesehatan Jiwa RPT_MENTALHEALTH JumIah kegiatan psikotes
kesehatan jiwa yang
diIakukan di poIi kesehatan
jiwa rs per buIan berdasarkan
jenis keIamin
1 Psikotes CL_MHPSYTEST Jumlah kegiatan psikotes
kesehatan jiwa yang dilakukan
di poli kesehatan jiwa per bulan
2 Konsultasi CL_MHCONSULT Jumlah kegiatan Konsultasi
3 Terapi Medikamentosa CL_MHMM Jumlah kegiatan Terapi
Medikamentosa kesehatan jiwa
yang dilakukan di poli
kesehatan jiwa per bulan
4 Elektro Medik CL_MHEM Jumlah kegiatan Elektro Medik
5 Psikoterapi CL_MHPSYTHERAPY Jumlah kegiatan Psikoterapi
6 Play Therapy CL_MHPLAYTHERAPY Jumlah kegiatan psikotes
7 Rehabilitasi Medik Psikiatrik CL_MHPSYRM Jumlah kegiatan Rehabilitasi
Medik Psikiatrik jiwa yang
dilakukan di poli kesehatan jiwa
per bulan
Laporan PeIayanan Rawat
Darurat
RPT_ER JumIah Kunjungan Rawat
darurat berdasarkan jenis
kasus dan jenis keIamin
1 Rawat Darurat Bedah CL_ERSURGERY Jumlah Kunjungan Kasus
bedah di Unit rawat darurat
2 Rawat Darurat Non Bedah CL_ERNONSURGERY Jumlah Kunjungan Kasus Non
bedah di Unit rawat darurat
3 Rawat Darurat Kebidanan CL_EROBST Jumlah Kunjungan Kasus
Kebidanan di Unit rawat darurat
berdasarkan kriteria
4 Rawat Darurat Psikiatrik CL_ERPSYC Jumlah Kunjungan Kasus
Psikiatrik di Unit rawat darurat
6. Laporan Kesehatan Jiwa
Laporan PeIayanan Rawat Darurat
5 Rawat Darurat Anak CL_ERPED Jumlah Kunjungan Kasus Anak
di Unit rawat darurat
6 Rawat Darurat Rujukan CL_ERREFF Jumlah Pasien Rawat Darurat
yang dirujuk dari unit pelaksana
kesehatan lain
7 Rawat Darurat Non Rujukan
Laki-Laki
CL_ERNONREFF Jumlah Pasien Rawat Darurat
yang datang sendiri
8 Tindak lanjut Pelayanan
Rawat Darurat
CL_ERADVCARE Keterangan Tindak lanjut
perawatan pasien setelah
dirawat di UGD
9 Tindak lanjut Dirawat CL_ERNP Jumlah pasien setelah dirawat
di UGD dirujuk ke rawat inap
10 Tindak lanjut Dirujuk CL_ERREFFTO Jumlah pasien dirujuk ke unit
pelaksana kesehatan lainnya
setelah mendapat perawatan di
UGD
11 Tindak lanjut Pulang CL_ERDC Jumlah Pasien langsung
pulang setelah dirawat di UGD
12 Mati Sebelum Dirawat Rawat
Darurat
CL_ERDOA Jumlah Pasien dalam keadaan
mati saat tiba di UGD
Laporan Kunjungan Rumah RPT_HOVI JumIah kunjungan rumah
yang diIakukan oIeh petugas
RS terhadap pasien
berdasarkan spesiaIisasi dan
jenis keIamin
1 Penyakit Dalam CL_HOVNTERNST Kunjungan Rumah yang
dilakukan oleh Petugas RS
terhadap pasien Spesialis
Penyakit Dalam
2 Kesehatan Anak Neonatal CL_HOVPEDNEONATAL Kunjungan Rumah yang
Kesehatan Anak khusus
Neonatal
3 Kesehatan Anak Lain-Lain CL_PEDOTHDS Kunjungan Rumah yang
Kesehatan Anak selain
Neonatal
4 Obstetrik dan Ginekologi CL_HOVOBSGYN Kunjungan Rumah yang
Obstetrik dan Ginekologi
5 Saraf CL_HOVNERV Kunjungan Rumah yang
Saraf
6 Jiwa CL_HOVMH Kunjungan Rumah yang
terhadap pasien Spesialis Jiwa
Laporan RadioIogi RPT_RADIOLOGY JumIah Kunjungan RadioIogi
di RS berdasarkan jenis
pemeriksaan dan jenis
keIamin
1 Foto tanpa bahan kontras CL_RADXRNC Jumlah Pemeriksaan
Radiodiagnostik Foto tanpa
bahan kontras
2 Foto dengan bahan kontras CL_RADXRN Jumlah Pemeriksaan
Radiodiagnostik Foto dengan
bahan kontras
3 Foto dengan rol film CL_RADXRFR Jumlah Pemeriksaan
Radiodiagnostik Foto dengan
rol film
4 Flouroskopi CL_RADFLUOR Jumlah Pemeriksaan
Flouroskopi
5 Foto Gigi Dento alveolair CL_RADDENTALV Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi
Dento alveolair
7. Laporan Kunjungan Rumah
8. Laporan RadioIogi
6 Foto Gigi Panoramic CL_RADDENTPAN Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi
Panoramic
7 Foto Gigi Cephalographi CL_RADDENTCEPH Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi
Cephalographi
8 C.T. Scan Di kepala CL_RADCTSHS Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan
Di kepala
9 C.T. Scan Di luar kepala CL_RADCTSNHS Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan
Di luar kepala
10 Lymphografi CL_RADLYMPH Jumlah Pemeriksaan
Lymphografi
11 Angiograpi CL_RADANG Jumlah Pemeriksaan
Angiograpi
12 Lain-Lain CL_RADOTH Jumlah Pemeriksaan
Radiodiagnostik Lainnya
13 Radiotherapi CL_RADTHERAPY Jumlah Kegiatan Radiotherapi
14 Radiotherapi Lain-Lain CL_RADTHERAPYOTH Jumlah Kegiatan Radiotherapi
Lain-Lain
15 Diagnostik Kedokteran Nuklir CL_RADMND Jumlah Kegiatan Diagnostik
Kedokteran Nuklir
16 Therapi Kedokteran Nuklir CL_RADNMDTHERAPY Jumlah Kegiatan Therapi
Kedokteran Nuklir
17 Kedokteran Nuklir Lain-Lain CL_RADMNDOTH Jumlah Kegiatan Kedokteran
Nuklir Lain-Lain
18 USG CL_RADUSG Jumlah Kegiatan USG
19 MR CL_RADMR Jumlah Kegiatan MR
20 maging Lain-lain CL_RADMGOTH Jumlah Kegiatan maging Lain-
lain
Laporan Kegiatan PeIayanan
Khusus
RPT_SPCCARE JumIah kegiatan peIayanan
khusus di RS berdasarkan
jenis keIamin
1 Electro Encephalografi (EEG) CL_EEG Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Electro
Encephalografi (EEG)
2 Electro Kardiographi (EKG) CL_ECG Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Electro
Kardiographi (EKG)
3 Endoskopi (semua bentuk) CL_ENDOSCOPY Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Endoskopi
(semua bentuk)
4 Hemodialisa CL_HEMODALSA Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Hemodialisa
5 Densometri Tulang CL_BDMETR Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Densometri
Tulang
6 Koreksi Fraktur/Dislokasi non
Bedah
CL_FRACCOR Jumlah yang melakukan
Koreksi Fraktur/Dislokasi non
Bedah
7 Pungsi CL_PUNG Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Pungsi
8 Spirometri CL_SPRMETRY Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Spirometri
9 Tes Kulit/Alergi/Histamin CL_SKNTEST Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Tes
Kulit/Alergi/Histamin
10 Topometri CL_TOPOMETRY Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Topometri
11 Treadmill/Exercise Test CL_TREADMLL Jumlah yang melakukan
pemeriksaan
Treadmill/Exercise Test
12 Pelayanan Khusus Lain-Lain CL_OTHSPCARE Jumlah yang melakukan
pemeriksaan Pelayanan
khusus Lain-Lain
Laporan Laboratorium RPT_LAB JumIah pemeriksaan
Iaboratorium di RS
berdasarkan jenis
pemeriksaan (Sederhana,
Sedang, Canggih) dan jenis
keIamin
1 Jenis Pemeriksaan Lab CL_LABTESTTP keterangan jenis pemeriksaan
laboratorium (Sederhana,
Sedang, Canggih)
9. Laporan Kegiatan PeIayanan Khusus
10. Laporan Laboratorium
2 Kimia CL_LABCHEM Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Kimia
3 Gula Darah CL_LABSUGBLD Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Gula Darah
4 Hematologi CL_LABHEMA Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Hematologi
5 Serologi CL_LABCERO Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Serologi
6 Bakteriologi CL_LABBACT Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Bakteriologi
7 Liquor CL_LABLQ Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Liquor
8 Transudat/Exsudat CL_LABTRANSEX Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan
Transudat/Exsudat
9 U r i n e CL_LABURNE Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan U r i n e
10 T i n j a CL_LABFECES Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan T i n j a
11 Analisa Gas Darah CL_LABBGA Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Analisa Gas
Darah
12 Radio Assay CL_LABRA Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Radio Assay
13 Cairan Otak CL_LABBRFL Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Cairan Otak
14 Cairan Tubuh Lainnya CL_LABOTHBDFL Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Cairan Tubuh
15 mmunologi CL_LABMMUN Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan mmunologi
16 Mikrobiologi Klinik CL_LABMCRBO Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
17 Patologi Klinik Lain-Lain CL_OTHPATHOCLN Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Patologi Klinik
Lain-Lain
18 Narkotika CL_LABNARCO Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Narkotika
19 Psikotropika CL_LABPSYCOTROP Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Psikotropika
20 Zat Adiktif CL_LABADDMAT Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Zat Adiktif
21 Pestisida CL_LABPESTC Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Pestisida
22 Zat Toksikologi CL_TOXCCOMPND Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Zat Toksikologi
23 Pemeriksaan Sitologi CL_LABCYTOL Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Sitologi
24 Pemeriksaan Histologi CL_LABHYSTOL Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan Histologi
25 Patologi Anatomi Lain-Lain CL_OTHLABANATOMY Jumlah yang melakukan
Pemeriksaan PA Lainnya
Laporan Kegiatan
Pengadaan Obat
RPT_DRUGPROC Laporan Kegiatan Pengadaan
Obat
1 Generik Formularium CL_DPGENFORM Pengadaan Obat Golongan
Generik Formularium yang
dibutuhkan, yang tersedia dan
persentasenya di RS
2 Generik Non Formularium CL_DPGENNONFORM Pengadaan Obat Golongan
Generik Non Formularium yang
persentasenya RS
3 Non Generik Formularium CL_DPNONGENFORM Pengadaan Obat Golongan
Non Generik Formularium yang
persentasenya RS
4 Non Generik Non Formularium CL_DPNONGENNONFORM Pengadaan Obat Golongan
Non Generik Non Formularium
yang dibutuhkan, yang tersedia
dan persentasenya RS
11.2 Laporan PenuIisan dan PeIayanan Resep
11.1 Laporan Kegiatan Pengadaan Obat
11. Laporan Kegiatan Farmasi RS
Laporan PenuIisan dan
PeIayanan Resep
CL_DRGPS Laporan PenuIisan dan
PeIayanan Resep
dan goIongan obat
1 Golongan Obat CL_DRUGGRP Keterangan golongan obat
(Obat Generik, Obat Non
Generik Formularium, Obat
Non Generik)
2 Resep Rawat Jalan CL_DRGPSOP Jumlah Resep pasien Rawat
Jalan sesuai dengan golongan
obat
3 Resep Rawat Darurat CL_DRGPSER Jumlah Resep pasien Rawat
Darurat sesuai dengan
golongan obat
4 Resep Rawat nap CL_DRGPSNP Jumlah Resep psien Rawat
nap sesuai dengan golongan
obat
5 R/ CL_DRGPSR/ Jumlah /R yang dibuat dan
dilayani terhadap pasien di RS
sesuai dengan golongan obat
6 % R/ CL_DRGPS%R/ Prosentase Resep pasien
yang dibuat dan dilayani di RS
sesuai dengan golongan obat
Laporan PeIayanan Rehab
Medik
RPT_RM JumIah Kunjungan
PeIayanan RehabiIitasi medik
di RS berdasarkan jenis
pemeriksaan dan jenis
keIamin
1 Medis CL_RMMED
2 Gait Analyzer CL_RMMEDGA Jumlah Pemeriksaan Gait
Analyzer pada pasien
3 E M G CL_RMMEDEMG Jumlah Pemeriksaan E M G
pada pasien
4 Uro Dinamic CL_RMMEDUD Jumlah Pemeriksaan Uro
Dinamic pada pasien
5 Side Back CL_RMMEDSB Jumlah Pemeriksaan Side
Back pada pasien
6 E N Tree CL_RMMEDENT Jumlah Pemeriksaan E N Tree
pada pasien
7 Spyrometer CL_RMMEDSM Jumlah Pemeriksaan
Spyrometer pada pasien
8 Static Bicycle CL_RMMEDSB Jumlah Pemeriksaan Static
Bicycle pada pasien
9 Tread Mill CL_RMMEDTM Jumlah Pemeriksaan Tread Mill
pada pasien
10 Body Platysmograf CL_RMMEDBP Jumlah Pemeriksaan Body
Platysmograf pada pasien
11 Fisioterapi CL_RMPHYS
12 Latihan Fisik CL_RMPHYSPE Jumlah Pemeriksaan Latihan
Fisik pada pasien
13 Aktinoterapi CL_RMPHYSAKT Jumlah Pemeriksaan
Aktinoterapi pada pasien
14 Elektroterapi CL_RMPHYSELECT Jumlah Pemeriksaan
Elektroterapi pada pasien
15 Hidroterapi CL_RMPHYSHT Jumlah Pemeriksaan
Hidroterapi pada pasien
16 Traksi Lumbal & Cervical CL_RMPHYSLCT Jumlah Pemeriksaan Traksi
Lumbal & Cervical pada pasien
17 Fisioterapi Lain-Lain CL_RMPHYSOTH Jumlah Pemeriksaan
Fisioterapi Lain-Lain pada
pasien
18 Okupasiterapi CL_RMOCC
19 Snoosien Room CL_RMOCCSR Jumlah Pemeriksaan Snoosien
Room pada pasien
20 Sensori ntegrasi CL_RMOCCS Jumlah Pemeriksaan Sensori
ntegrasi pada pasien
21 Latihan aktivitas kehidupan
sehari-hari
CL_RMOCCDACT Jumlah Pemeriksaan Latihan
aktivitas kehidupan sehari-hari
pada pasien
22 Fungsi Bicara CL_RMOCCVF Jumlah Pemeriksaan Fungsi
Bicara pada pasien
12. Laporan PeIayanan Rehab Medik
23 Fungsi Bahasa / Laku CL_RMOCCLBF Jumlah Pemeriksaan Fungsi
Bahasa / Laku pada pasien
24 Fungsi Menelan CL_RMOCCSWF Jumlah Pemeriksaan Fungsi
Menelan pada pasien
25 PsikoIogi CL_RMPSYC
26 Psikolog Anak CL_RMPSYCCHD Jumlah Pemeriksaan Psikolog
Anak pada pasien
27 Psikolog Dewasa CL_RMPSYCADT Jumlah Pemeriksaan Psikolog
Dewasa pada pasien
28 SosiaI Medis CL_RMPSM
29 Sosial Medis CL_RMPSOSMED Jumlah Pemeriksaan Sosial
Medis pada pasien
30 Evaluasi Lingkungan Rumah CL_RMPSMHEE Jumlah Pemeriksaan Evaluasi
Lingkungan Rumah pada
pasien
31 Evaluasi Ekonomi CL_RMPSMECE Jumlah Pemeriksaan Evaluasi
Ekonomi pada pasien
32 Evaluasi Pekerjaan CL_RMPSMJE Jumlah Pemeriksaan Evaluasi
Pekerjaan pada pasien
33 Ortotik Prostetik CL_RMOP
34 Pembuatan Alat Bantu CL_RMOPMST Jumlah Pembuatan Alat Bantu
pada pasien
35 Pembuatan Alat Anggota
Tiruan
CL_RMOPMBP Jumlah Pembuatan Alat
Anggota Tiruan pada pasien
36 Ortotik Prostetik Lain-Lain CL_RMOPOTH Jumlah Ortotik Prostetik Lain-
Lain pada pasien
37 Kunjungan Rumah CL_RMHOV
38 Kunjungan Rumah CL_RMHOV Jumlah Kunjungan Rumah
pada pasien
Laporan Kegiatan KeIuarga
Berencana
CL_FP JumIah Kegiatan KeIuarga
Berencana di RS
1 UD CL_FPUD Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode UD
2 Pil CL_FPPLL Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode Pil
3 Kondom CL_PFCONDOM Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode Kondom
4 Obat Vaginal CL_FPVAGDRG Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode Obat
Vaginal
5 MO CL_FPMO Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode MO Laki-
Laki
6 Suntikan CL_FPNJ Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode
Suntikan
7 mplant CL_FPMPLANT Jumlah Kegiatan Keluarga
Berencana dengan
menggunakan metode mplant
8 Peserta KB Baru bukan
rujukan
CL_FPNACCNONREF Jumlah peserta KB yang baru
pertama kali mengikuti kegiatan
KB yang bukan merupakan
rujukan rawat inap atau rawat
jalan
9 Peserta KB Baru rujukan
rawat inap
CL_FPNACCNPREF Jumlah peserta KB yang baru
KB yang merupakan rujukan
rawat inap
10 Peserta KB Baru rujukan
rawat jalan
CL_FPNACCOPREF Jumlah peserta KB yang baru
KB yang merupakan rujukan
rawat jalan
11 Peserta KB Kunjungan ulang CL_FPACCRV Jumlah peserta KB yang
melakukan kunjungan ulang
mengikuti kegiatan KB
13. Laporan Kegiatan KeIuarga Berencana
12 Keluhan Efek CL_FPEFFCOMPL Jumlah keluhan efek dari
mengikuti program KB dari
peserta KB yang baru pertama
kali dan kunjungan ulang
13 Peserta KB Dirujuk keatas CL_FPACCREFFTO Jumlah peserta KB Baru dan
Kunjungan Ulang yang dirujuk
keatas
Laporan Kegiatan
PenyuIuhan Kesehatan
RPT_HAA JumIah penyuIuhan
kesehatan berdasarkan Topik
PenyuIuhan yang diberikan
pada saat meIakukan
penyuIuhan kesehatan
1 Topik Penyuluhan CL_HAATOPC Topik Penyuluhan
2 Kes. Umum CL_HATGENHEALTH Kes. Umum
3 K B CL_HATFP K B
4 K A CL_HATMCC K A
5 G i z i CL_HATNUTR G i z i
6 mmunisasi CL_HATMMUN mmunisasi
7 Usila CL_HATSCH Usila
8 Peny. Diare CL_HATDAR Peny. Diare
9 Gigi & Mulut CL_HATTM Gigi & Mulut
10 Jiwa CL_HATMENTALHEALTH Jiwa
11 Napza CL_HATNARCOADD Napza
12 Lain-lain CL_HATOTH Lain-lain
13 Pemasangan Poster CL_HAAPOSTER Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui
pemasangan poster sesuai
14 Pemutaran Kaset CL_HAACASETTE Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui Pemutaran
Kaset sesuai dengan topik
penyuluhan
15 Ceramah CL_HAALECTURE Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui Ceramah
sesuai dengan topik
penyuluhan
16 Demonstrasi CL_HAADEMO Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui Demonstrasi
sesuai dengan topik
penyuluhan
17 Pameran CL_HAAEXHB Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui Pameran
sesuai dengan topik
penyuluhan
18 Pelatihan CL_HAATRANNG Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan melalui Pelatihan
sesuai dengan topik
penyuluhan
19 Lain-Lain CL_HAAOTH Jumlah Kegiatan penyuluhan
kesehatan dengan
menggunakan metode
penyuluhan lainnya sesuai
Laporan Kegiatan
Kesehatan Gigi dan MuIut
CL_TMH JumIah Pemeriksaan gigi dan
muIut di RS berdasarkan
jenis pemeriksaan dan jenis
keIamin
1 Tumpatan Gigi Tetap CL_TMHPRMTFLL Jumlah Tindakan Tumpatan
Gigi Tetap pada pasien
2 Tumpatan Gigi Sulung CL_TMHBTFLL Jumlah Tindakan Tumpatan
Gigi Sulung pada pasien
3 Pengobatan Pulpa CL_TMHPULPTR Jumlah Tindakan Pengobatan
Pulpa pada pasien
4 Pencabutan Gigi Tetap CL_TMHFTXTRC Jumlah Tindakan Pencabutan
Gigi Tetap pada pasien
5 Pencabutan Gigi Sulung CL_TMHTXTRC Jumlah Tindakan Pencabutan
Gigi Sulung pada pasien
6 Pengobatan Periodontal CL_TMHPEROTR Jumlah Tindakan Pengobatan
Periodontal pada pasien
15. Laporan Kegiatan Kesehatan Gigi dan MuIut
14. Laporan Kegiatan PenyuIuhan Kesehatan
7 Pengobatan Abses CL_TMHABCTR Jumlah TindakanPengobatan
Abses pada pasien
8 Pembersihan Karang Gigi CL_TMHCALCSCAL Jumlah Tindakan Pembersihan
Karang Gigi pada pasien
9 Prothese Lengkap CL_TMHFLBRDG Jumlah Tindakan Prothese
Lengkap pada pasien
10 Prothese Sebagian CL_TMHPARBRDG Jumlah Tindakan Prothese
Sebagian pada pasien
11 Prothese Cekat CL_TMHFXBRDG Jumlah Tindakan Prothese
Cekat pada pasien
12 Orthodonti CL_TMHORTHO Jumlah Tindakan Orthodonti
pada pasien
13 Bedah Mulut CL_TMHMSURG Jumlah Tindakan Bedah Mulut
pada pasien
Laporan Pemantauan Dokter
dan Tenaga Asing Lainnya
RPT_FMDEXPERT JumIah Dokter dan Tenaga
Asing Iainnya berdasarkan
jenis keahIian dan jenis
keIamin
1 Jenis Keahlian CL_FMDEEXPERTTP Jenis Keahlian dari
dokter/tenaga asing yang
bekerja di RS
2 Asal Negara CL_FMDECO Asal negara dari dokter/tenaga
asing yang bekerja di RS
3 Status Kepegawaian CL_FMDEEMSTAT Status Kepegawaian dari
bekerja di RS
4 Lama Domisili CL_FMDELODOM Lama Domisili dokter/tenaga
5 Jenis Pelayanan CL_FMDESVCTP Jenis Pelayanan dari
bekerja di RS
6 Jumlah CL_FMDEQTY Jenis Pelayanan dokter/tenaga
Laporan Transfusi Darah RPT_BTRANSFUSION
1 Obstetrik/Kebidanan CL_BTOBSGYN Jumlah Pasien
Obstetrik/Kebidanan yang
mendapat transfusi darah
2 Cidera (njury) CL_BTNJURY Jumlah Pasien Cidera (njury)
yang mendapat transfusi darah
3 Lain-Lain CL_BTOTH Jumlah Pasien dengan kasus
Lain-Lain yang mendapat
transfusi darah
4 Penerimaan darah Dari PM
(UTD)
CL_BTRCVBTU Jumlah Penerimaan darah Dari
PM (UTD)
5 Penerimaan darah Diambil di
Rumah Sakit
CL_BTRCVHOSP Jumlah Penerimaan darah
Diambil di Rumah Sakit
6 Penerimaan darah Dari RS
Lain
CL_BTRCVOTHHOSP Jumlah Penerimaan darah Dari
RS Lain
7 Pemakaian Whole Blood CL_BTWB Jumlah Pemakaian Whole
Blood
8 Pemakaian Packed Red Cell CL_BTPRC Jumlah Pemakaian Packed
Red Cell
9 Pemakaian Thrombo CL_BTTHROMBO Jumlah Pemakaian Thrombo
10 Pemakaian Lain-Lain CL_BTOTHUSE Jumlah Pemakaian Lainnya
Laporan Pembedahan Mata RPT_ESURG JumIah kegiatan
pembedahan mata di RS
1 Ekstraksi Katarak CL_ESCATXTRC Jumlah Tindakan Ekstraksi
Katarak pada berdasarkan
kualitas hasil BCVS Baik :
>6/12, Sedang : 6/18 - 6/12,
dan Buruk : <6/18,
17. Laporan Transfusi Darah
18. Laporan Pembedahan Mata
16. Laporan Pemantauan Dokter dan Tenaga Asing Lainnya
2 Ekstraksi Katarak (mplantasi
Lensa)
CL_ESCXLENSMPL Jumlah Tindakan Ekstraksi
Katarak (mplantasi Lensa)
pada berdasarkan kualitas
hasil BCVS Baik : >6/12,
Sedang : 6/18 - 6/12, Buruk :
<6/18
3 Refraktip CL_ESREFR Tindakan Refraktip pada
berdasarkan kualitas hasil
BCVS Baik : >6/12, Sedang :
6/18 - 6/12, Buruk : <6/18.
4 Glaukoma Skletal Buckling CL_ESGSB Jumlah Tindakan Glaukoma
Skletal Buckling pada
berdasarkan kualitas TO
(Turun obat +/ -,
tetap/meningkat)
5 Glaukoma Vitrektomi CL_ESGVT Jumlah Tindakan Glaukoma
Vitrektomi pada berdasarkan
kualitas TO : Turun obat +/ -,
dan tetap/meningkat
6 Retina Skletal Buckling CL_ESRSB Jumlah Tindakan Retina Skletal
Buckling pada berdasarkan
kriteria : perbaikan anatromik
dan perbaikan Visus
7 Retina Vitrektomi CL_ESRVT Jumlah Tindakan Retina
Vitrektomi pada berdasarkan
kriteria : perbaikan anatromik
dan perbaikan Visus
8 Kornea/nfeksi CL_ESCORNNF Jumlah Tindakan
Kornea/nfeksi pada
berdasarkan kriteria :
perbaikan + dan perbaikan -
9 Pterygium CL_ESPTERY Jumlah Tindakan Pterygium
pada n berdasarkan kriteria :
10 Conjungtival Flap CL_ESCJVFLAP Jumlah Tindakan Conjungtival
Flap pada berdasarkan
kriteria : perbaikan + dan
perbaikan -
11 Transplantasi Ammon CL_ESTRANSAM Jumlah Tindakan Transplantasi
Ammon pada berdasarkan
kriteria : perbaikan + dan
perbaikan -
12 Transplantasi Kornea
Stabismus
CL_ESCTSTAB Jumlah Tindakan Kornea
Stabismus Ammon pada
13 Transplantasi Kornea Orbita CL_ESCTORB Jumlah Tindakan Kornea
Orbita Ammon pada
14 Transplantasi Kornea +
Keganasan /Tumor
CL_ESCTMR Kualitas dan Kuantitas
Tindakan Kornea + Keganasan
/Tumor Ammon pada
15 Transplantasi Kornea +
Rekonstruktif
CL_ESCTREC Jumlah Tindakan Kornea +
Rekonstruktif Ammon pada
16 Eviserasi / Enucleasi CL_ESEVENUC Jumlah Tindakan Eviserasi /
Enucleasi Ammon pada
17 Adneksa Tumor CL_ESADNTMR Jumlah Tindakan Adneksa
Tumor Ammon pada
18 Adneksa Relansmukaf CL_ESADNRLM Jumlah Tindakan Adneksa
Relansmukaf Ammon pada
berdasarkan kriteria perbaikan
+ dan perbaikan -
19 Adneksa Estetika CL_ESADNEST Jumlah Tindakan Adneksa
Estetika Ammon pada
19. Laporan Penanganan PenyaIahgunaan NAPZA
Laporan Penanganan
PenyaIahgunaan NAPZA
RPT_NARADDSUBS JumIah Penanganan kasus
penyaIahgunaan NAPZA di
RS berdasarkan jenis keIamin
1 Narkotika CL_NARCO
2 Narkotika CL_NASNARCO Jumlah Penanganan kasus
penyalahgunaan NAPZA
golongan Narkotika yang
bersifat Kuratif, Rehabilitatif
3 Opiat CL_NASOP Jumlah Penanganan kasus
golongan narkotika jenis opiat
yang bersifat Kuratif,
Rehabilitatif dan Aftercare pada
pasien
4 Heroin CL_NASHERON Jumlah Penanganan kasus
sub jenis Heroin berdasarkan
jenis pelayanan yang bersifat
Kuratif, Rehabilitatif dan
5 Morfin CL_NASMORFN Jumlah Penanganan kasus
sub jenis Morfin berdasarkan
jenis pelayanan yang bersifat
6 Pethidin CL_NASPETH Jumlah Penanganan kasus
sub jenis HeroinPethidin
berdasarkan jenis pelayanan
pasien
7 Kodein CL_NASCODEN Jumlah Penanganan kasus
sub jenis Kodein yang bersifat
8 Kokain CL_NASCOCCAN Jumlah Penanganan kasus
golongan narkotika jenis
Kokain yang bersifat Kuratif,
pasien
9 Kanabis /Ganja CL_NASCAANABS Jumlah Penanganan kasus
Kanabis/Ganja yang bersifat
10 Narkotika Lainnya CL_NARCOOTH Jumlah Penanganan kasus
lainnya yang bersifat Kuratif,
pasien
11 PSIKOTROPIKA CL_PSYCHOTROPC
12 Psikotropika CL_PTPSYCHOTROPC Jumlah Penanganan kasus
golongan Psikotropika yang
13 Amfetamin CL_PTAMPHET Jumlah Penanganan kasus
golongan Psikotropika jenis
Amfetamin yang bersifat
14 Methamfetamin (Extacy) CL_PTMETHAMP Jumlah Penanganan kasus
Amfetamin sub jenis
Methamfetamin (Extacy) yang
15 Shabu CL_PTSHABU Jumlah Penanganan kasus
Amfetamin sub jenis Shabu
pasien
16 Amfetamin Lainnya CL_PTOTHAMPETH Jumlah Penanganan kasus
Amfetamin Lainnya yang
17 Barbiturat CL_PTBARBT Jumlah Penanganan kasus
Sedative sub jenis Barbiturat
pasien
18 nhalan CL_PTNHAL Jumlah Penanganan kasus
nhalan yang bersifat Kuratif,
pasien
19 Psikotropika Lainnya CL_PTOTHER Jumlah Penanganan kasus
lainnya yang bersifat Kuratif,
pasien
20 ZAT ADIKTIF LAINNYA CL_OADS
21 Zat Adiktif lainnya CL_OADDS Jumlah Penanganan kasus
Golongan Zat Adiktif lainnya
pasien
22 Alkohol CL_ALCOHOL Jumlah Penanganan kasus
Golongan Zat Adiktif lainnya
jenis Alkohol yang bersifat
Laporan Kegiatan Bayi
Tabung
RPT_IVF JumIah kegiatan bayi tabung
menggunakan di RS
1 Konvensional CL_VFCONV Jumlah kegiatan bayi tabung
menggunakan metode
konvensional
2 C S CL_VFCS Jumlah kegiatan bayi tabung
menggunakan metode C S
3 MESA/TESA/TESE CL_VFMESATESATESE Jumlah kegiatan bayi tabung
menggunakan metode
MESA/TESA/TESE
4 Embrio beku CL_VFFREMB Jumlah kegiatan bayi tabung
menggunakan metode Embrio
beku
5 Lain-lain CL_VFOTH Jumlah kegiatan bayi tabung
menggunakan metode Lain-lain
6 Realisasi CL_VFREAL Jumlah Realisasi kegiatan bayi
Tabung
7 Siklus Pengobatan CL_VFTRCYCLE Jumlah Siklus Pengobatan
Kegiatan Bayi Tabung
8 Kehamilan (+) CL_VFPREG+ Jumlah Kehamilan (+) dari
kegiatan bayi tabung
20. Laporan Kegiatan Bayi Tabung
9 Prosentase kehamilan CL_VF%PREG Jumlah prosentase kehamilan
melalui kegiatan bayi tabung
Laporan Cara Pembayaran RPT_PAYMENT Laporan pembayaran pasien
di RS berdasarkan cara bayar
pasien dan jenis keIamin
1 Rawat nap Keluar Membayar CL_PAYNPSCP Jumlah pasien Rawat nap
yang membayar sendiri biaya
pengobatannya
2 Rawat nap Lama dirawat
Membayar
CL_PAYNPSCPLOS Jumlah lama hari rawat pasien
inap yang membayar sendiri
biaya pengobatannya
3 Rawat Jalan Membayar CL_PAYOPSCP Jumlah pasien Rawat Jalan
yang membayar sendiri biaya
pengobatannya
4 Laboratorium Membayar CL_PAYLABSCP Jumlah pasien Laboratorium
membayar sendiri biaya
pengobatannya
5 Radiologi Membayar CL_PAYRADSCP Jumlah pasien Radiologi
pengobatannya
6 Pelayanan Langsung lainnya
Membayar
CL_PAYODPSCP Jumlah pasien Pelayanan
Langsung lainnya yang
pengobatannya
7 Pendapatan Seharusnya
Membayar
CL_PAYSCPAREV Jumlah pendapatan
seharusnya dari pasien yang
membayar sendiri
8 Pendapatan Diterima
Membayar
CL_PAYSCPREVRCV Jumlah pendapatan yang
diterima dari pasien yang
membayar sendiri
9 Rawat nap Keluar Askes CL_PAYNPHNS Jumlah pasien Rawat nap
yang membayar dengan
menggunakan Askes
Askes
CL_PAYNPHNSLOS Jumlah lama hari rawat pasien
inap yang membayar dengan
menggunakan Askes
11 Rawat Jalan Askes CL_PAYOPHNS Jumlah pasien Rawat Jalan
menggunakan Askes
12 Laboratorium Askes CL_PAYLABHNS Jumlah pasien Laboratorium
menggunakan Askes
13 Radiologi Askes CL_PAYRADHNS Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
menggunakan Askes
Askes
CL_PAYODPHNS Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
menggunakan Askes
Askes
CL_PAYHNSAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
menggunakan Askes
16 Pendapatan Diterima Askes CL_PAYHNSREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
menggunakan Askes
17 Rawat nap Keluar Asuransi
Lain
CL_PAYNPOTHNS Jumlah pasien Rawat nap
Asuransi Lain
CL_PAYNPOTHNSLOS Jumlah lama hari rawat pasien
19 Rawat Jalan Asuransi Lain CL_PAYOPOTHNS Jumlah pasien Rawat Jalan
20 Laboratorium Asuransi Lain CL_PAYLABOTHNS Jumlah pasien Laboratorium
21 Radiologi Asuransi Lain CL_PAYRADOTHNS Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
21. Laporan Cara Pembayaran
Asuransi Lain
CL_PAYDPOTHNS Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
Asuransi Lain
CL_PAYOTHHNSAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
24 Pendapatan Diterima Asuransi
Lain
CL_PAYOTHHNSREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
25 Rawat nap Keluar JPKM CL_PAYNPPHSN Jumlah pasien Rawat nap
menggunakan JPKM
JPKM
CL_PAYNPPHSNLOS Jumlah lama hari rawat pasien
menggunakan JPKM
27 Rawat Jalan JPKM CL_PAYOPPHSN Jumlah pasien Rawat Jalan
menggunakan JPKM
28 Laboratorium JPKM CL_PAYLABPHSN Jumlah pasien Laboratorium
menggunakan JPKM
29 Radiologi JPKM CL_PAYRADPHSN Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
menggunakan JPKM
30 Pelayanan Langsung JPKM CL_PAYDPPHSN Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
menggunakan JPKM
JPKM
CL_PAYPHSNAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
menggunakan JPKM
32 Pendapatan Diterima JPKM CL_PAYPHSNREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
menggunakan JPKM
33 Rawat nap Keluar Kontrak CL_PAYNPCONT Jumlah pasien Rawat nap
menggunakan JPKM
Kontrak
CL_PAYNPCONTLOS Jumlah lama hari rawat pasien
menggunakan cara bayar
Kontrak
35 Rawat Jalan Kontrak CL_PAYOPCONT Jumlah pasien Rawat Jalan
menggunakan Cara bayar
Kontrak
36 Laboratorium Kontrak CL_PAYLABCONT Jumlah pasien Laboratorium
Kontrak
37 Radiologi Kontrak CL_PAYRADCONT Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
Kontrak
38 Pelayanan Langsung Kontrak CL_PAYDPCONT Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
Kontrak
39 Pendapatan Kontrak CL_PAYOTHHNSAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
Kontrak
40 Pendapatan Diterima Kontrak CL_PAYCONTREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
Kontrak
41 Rawat nap Keluar Keringanan CL_PAYNPFOC Jumlah pasien Rawat nap
menggunakan Keringanan
Keringanan
CL_PAYNPFOCLOS Jumlah lama hari rawat pasien
43 Rawat Jalan Keringanan CL_PAYOPFOC Jumlah pasien Rawat Jalan
44 Laboratorium Keringanan CL_PAYLABFOC Jumlah pasien Laboratorium
45 Radiologi Keringanan CL_PAYRADFOC Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
46 Pelayanan Langsung
Keringanan
CL_PAYDPFOC Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
Keringanan
CL_PAYFOCAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
Keringanan
CL_PAYFOCREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
49 Rawat nap Keluar Kartu
Sehat
CL_PAYNPHCARD Jumlah pasien Rawat nap
Kartu Sehat
CL_PAYNPHCARDLOS Jumlah lama hari rawat pasien
51 Rawat Jalan Kartu Sehat CL_PAYOPHCARD Jumlah pasien Rawat Jalan
52 Laboratorium Kartu Sehat CL_PAYLABHCARD Jumlah pasien Laboratorium
53 Radiologi Kartu Sehat
Keringanan
CL_PAYRADHCARD Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
54 Pelayanan Langsung Kartu
Sehat
CL_PAYDPHCARD Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
Kartu Sehat
CL_PAYHCARDAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
56 Pendapatan Diterima Kartu
Sehat
CL_PAYHCARDREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
57 Rawat nap Keluar
Keterangan Tidak Mampu
CL_PAYNPPL Jumlah pasien Rawat nap
CL_PAYNPPLLOS Jumlah lama hari rawat pasien
menggunakan Askes
59 Rawat Jalan Keterangan
Tidak Mampu
CL_PAYOPPL Jumlah pasien Rawat Jalan
menggunakan Keterangan
Tidak Mampu
60 Laboratorium Keterangan
Tidak Mampu
CL_PAYLABPL Jumlah pasien Laboratorium
Tidak Mampu
61 Radiologi Keterangan Tidak
Mampu
CL_PAYRADPL Jumlah pasien Radiologi yang
membayar dengan
Tidak Mampu
62 Pelayanan Langsung
CL_PAYDPPL Jumlah pasien Pelayanan
membayar dengan
Tidak Mampu
CL_PAYPLAREV Jumlah pendapatan
membayar dengan
Tidak Mampu
CL_PAYPLREVRCV Jumlah pendapatan yang
membayar dengan
Tidak Mampu
Laporan Kegiatan Rujukan RPT_EMDWREFF Laporan Kegiatan Rujukan
Dokter ahIi RS ke sarana
kesehatan Iain
1 Dokter Ahli Ke Sarana
Kesehatan Lain
CL_EMDREFFOHF Jumlah Pengiriman Dokter Ahli
Ke Sarana Kesehatan Lain
berdasarkan spesialisasi
2 Rumah Sakit CL_EMDREFFOHOS Jumlah Pengiriman dokter ahli
ke Rumah Sakit berdasarkan
spesialisasi menurut jumlah
kunjungan dan jumlah rumah
sakit yang dikunjungi
3 Puskesmas CL_EMDREFFPHC Jumlah Pengiriman dokter ahli
ke Puskesmas berdasarkan
spesialisasi menurut jumlah
kunjungan dan jumlah rumah
sakit yang dikunjungi
4 Dr Ahli CL_EMDREFFACC jumlah kunjungan dokter ahli
yang diterima oleh rumah sakit
berdasrakan spesialisasi
5 Dr Ahli Asing CL_FEMDREFFACC jumlah kunjungan dokter ahli
asing yang diterima oleh
rumah sakit berdasarkan
spesialisasi
6 Total Pasien Dilayani CL_EMDREFFPXTR jumlah total pasien yang
dilayani oleh kunjungan dokter
ahli yang diterima oleh rumah
sakit berdasarkan spesialisasi
7 Rujukan Pasien CL_PXREFF Jumlah Rujukan pasien yang
diterima oleh Rumah Sakit
8 Rujukan Dari Bawah CL_PXREFFB Jumlah Rujukan pasien yang
yang merupakan rujukan dari
bawah
9 Diterima Dari Puskesmas CL_PXREFFPHC Jumlah Rujukan pasien yang
diterima oleh Rumah Sakit dari
puskesmas
10 Diterima Dari Fasilitas Kes.
Lain
CL_PXREFFOHF Jumlah Rujukan pasien yang
fasilitas kesehatan lainnya
11 Diterima Dari RS Lain CL_PXREFFOHOS Jumlah Rujukan pasien yang
diterima oleh Rumah Sakit dari
Rumah Sakit Lainnya
12 Dikembalikan ke Puskesmas CL_PXREFFPXRTPHC Jumlah pasien yang Rujukan
dikembalikan ke Puskesmas
Asal
13 Dirujuk ke Fasilitas Kes.Lain CL_PXREFFPXRTOHF Jumlah pasien yang Rujukan
dikembalikan ke Fasilitas
Kesehatan Asal
14 Dikembalikan Ke RS Asal CL_PXREFFPXRTORHOS Jumlah pasien yang Rujukan
dikembalikan ke RS Asal
15 Dirujuk Keatas CL_PXREFFTOPXRT Jumlah pasien dirujuk keatas
16 Pasien Rujukan CL_PXREFF Jumlah pasien rujukan
17 Pasien Datang Sendiri CL_PXVWOREFF Jumlah pasien RS yang
datang sendiri
18 Diterima Kembali CL_PXREFFTOREACC Jumlah pasien yang diterima
kembali
23. Laporan Rawat Inap
22. Laporan Kegiatan Rujukan
Laporan Rawat Inap RPRT_INPMORBIDITY JumIah pasien rawat inap
yang keIuar hidup, mati, dan
totaI berdasarkan jenis
penyakit, goIongan umur, dan
jenis keIamin
1 No. DTD CL_DTDCODE Kode pengelompokkan
penyakit berdasarkan sistem
DTD
2 No. Daftar Terperinci CL_CDCODE Kode pengelompokkan
penyakit berdasarkan sistem
CD X
3 Golongan Sebab-sebab sakit CL_DSEASE Pengelompokkan sebab-sebab
sakit/nama penyakit
berdasarkan pengelompokkan
menurut DTD dan CD X
4 Golongan Umur CL_AGROUP Penggolongan umur pasien
rawat inap yang keluar hidup
dan mati berdasarkan
kelompok umur
5 0-28 HR CL_AGROUP028D 0-28 HR
6 28 HR-<1TH CL_AGROUP28D1YR 28 HR-<1TH
7 1- 4 TH CL_AGROUP14YR 1- 4 TH
8 5 -14 TH CL_AGROUP514YR 5 -14 TH
9 15-24 TH CL_AGROUP15-24YR 15-24 TH
10 25-44 TH CL_AGROUP2544YR 25-44 TH
11 45-64 TH CL_AGROUP4564YR 45-64 TH
12 65+ TH CL_AGROUP65+YR 65+ TH
13 Pasien Keluar Hidup Mati CL_NPDC Jumlah pasien rawat inap yang
keluar Hidup dan Mati
14 Pasien Keluar Hidup CL_NPDCL Jumlah pasien rawat inap yang
keluar Hidup
15 Pasien Keluar Mati CL_NPDCD Jumlah pasien rawat inap yang
keluar Mati
Laporan Rawat JaIan RPRT_OPMORBIDITY JumIah pasien rawat jaIan
yang keIuar hidup, mati, dan
totaI kunjungan berdasarkan
jenis penyakit, goIongan
umur, dan jenis keIamin
1 Pasien Keluar Hidup Mati CL_OPDC Jumlah pasien rawat jalan yang
keluar Hidup dan Mati
2 Pasien Keluar Hidup CL_OPDCL Jumlah pasien Rawat Jalan
yang keluar Hidup
berdasarkan golongan penyakit
3 Pasien Keluar Mati Laki-Laki CL_OPDCD Jumlah pasien Laki-Laki Rawat
Jalan yang keluar Mati
berdasarkan golongan penyakit
4 Pasien Kasus Baru CL_OPNC Jumlah kasus Rawat Jalan
pada pasien kasus baru
5 Kunjungan CL_OPVST jumlah total kunjungan pasien
rawat jalan
Laporan Data Dasar Rumah
Sakit
RPT_HBI
1 Nama Direktur RS CL_HBDRECTOR Nama Direktur Rumah Sakit
2 Lokasi Rumah Sakit CL_HBLOCATON Lokasi Rumah sakit berada
3 Alamat CL_HBADDRESS Alamat RS
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat RS berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat RS berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon RS
7 No Fax CL_FAX No Fax RS
8 Email CL_EMAL Alamat email RS
9 Surat zin Penetapan CL_HBLCENSE Keterangan Surat zin
Penetapan RS
10 Nomor CL_HBLCENSENO Nomor surat izin penetapan RS
11 Tanggal CL_HBLCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat
izin penetapan
12 Oleh CL_HBLCENSEBY Pejabat yang menetapkan
Surat zin RS
24. Laporan Rawat JaIan
25. Laporan Data Dasar Rumah Sakit
13 Sifat CL_HBLCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_HBLCENSETERM Masa berlaku surat izin RS
15 Kepemilikan Rumah Sakit CL_HBOWNSHP keterangan mengenai
kepemilikian rumah sakit
16 Nama CL_HBOWNSHPNM Keterangan nama pemilik RS
17 Status CL_HBHOSSTAT Keterangan status RS
18 Kepemilikan RS Swasta CL_HBPRVOWNSHP Keterangan tambahan untuk
Rumah Sakit milik Swasta
19 slam CL_HO Rumah Sakit milik organisasi
slam
20 Katholik CL_CHO Rumah Sakit milik organisasi
Katholik
21 Protestan CL_PHO Rumah Sakit milik organisasi
Protestan
22 Hindu CL_HHO Rumah Sakit milik organisasi
Hindu
23 Budha CL_BHO Rumah Sakit milik organisasi
Budha
24 Organisasi Sosial CL_SOHO Rumah Sakit milik organisasi
Sosial
25 Perorangan CL_NDHO Rumah Sakit milik perorangan
26 Perusahaan CL_COMPHO Rumah Sakit milik organisasi
perusahaan
27 Akreditasi Rumah Sakit CL_HBACCREDTATON Keterangan Akreditasi RS
Keterangan akreditasi RS
berdasarkan Tahapan
Pelayanan
1. Tahap (5 Pelayanan)
2. (12 Pelayanan)
3. (16 Pelayanan)
Laporan FasiIitas Tempat
Tidur Rawat Inap
RPT_INPTB Laporan mengenai jumIah
tempat tidur totaI dan jumIah
per keIas
1 Jumlah TT Tersedia CL_NPTB Jumlah tempat tidur yang
tersedia berdasarkan jenis
pelayanan/ruang rawat inap
2 Perincian tempat tidur per
kelas
CL_NPDBCLASS jumlah tempat tidur yang
tersedia berdasarkan jenis
pelayanan/ruang rawat inap
yang dirinci berdasarkan kelas
layanan
Laporan FasiIitas Unit Rawat
JaIan (PoIikIinik)
RPT_OPFAC Laporan mengenai jenis
spesiaIisasi dan sub spesiaIis
rawat jaIan per minggu yang
tersedia di RS dan jumIah
hari kerja
1 Jumlah Hari Buka per Minggu CL_OPCWD Jumlah hari buka poliklinik
rawat jalan per minggu
berdasarkan poliklinik spesialis
dan sub spesialis
2 Sub Spesialisasi CL_SUBSPECALST Sub Spesialisasi
3 Alergi/mmunologi CL_ALLERGY Alergi/mmunologi
4 Endokrinologi CL_ENDOCRNE Endokrinologi
5 Gastro CL_GASTRO Gastro
6 Entrologi CL_ENTHROLOGY Entrologi
7 Hepatologi CL_HEPHATOLOGY Hepatologi
8 Nefrologi CL_NEPHROLOGY Nefrologi
9 Psikosomatik CL_PSYCHOSOMATC Psikosomatik
10 Reumatologi CL_RHEUMATOLOGY Reumatologi
11 Hematologi CL_HEMATOLOGY Hematologi
12 Pulmonologi CL_PULMONOLOGY Pulmonologi
13 Kardiologi CL_CARDOLOGY Kardiologi
14 Geriatri CL_GERATRY Geriatri
15 Stroke Unit CL_STROKE Stroke Unit
16 Orthopedi CL_ORTHOPEDY Orthopedi
17 Urologi CL_UROLOGY Urologi
26. Laporan FasiIitas Tempat Tidur Rawat Inap
27. Laporan FasiIitas Unit Rawat JaIan (PoIikIinik)
CL_ACCREDSTAT Keterangan akreditasi RS
berdasarkan Status
29 Status
28 Pentahapan CL_HBACCREDPHASE
18 Kepala CL_HEAD Kepala
19 Leher CL_NECT Leher
20 Payudara CL_BREAST Payudara
21 Plastik CL_PLASTC Plastik
22 Jantung CL_HEART Jantung
23 Anak CL_CHLDREN Anak
24 Vaskular CL_VASCULAR Vaskular
25 Digestif CL_DGESTVE Digestif
26 Tumor CL_TUMOR Tumor
27 Alergi/mmunologi CL_PEDALERGY Alergi/mmunologi
28 Endokrinologi CL_PEDENDOCRNE Endokrinologi
29 Gastro CL_PEDGASTRO Gastro
30 Entrologi CL_PEDENTHRO Entrologi
31 Hematologi CL_PEDHEMA Hematologi
32 THT CL_PEDENT THT
33 Kardiologi CL_PEDCARDO Kardiologi
34 Nefrologi CL_PEDNEPHRO Nefrologi
35 Neurologi CL_PEDNEURO Neurologi
36 Perinatologi CL_PEDPERNATOLOGY Perinatologi
37 Pulmonologi CL_PEDPULMO Pulmonologi
38 Radiologi CL_PEDRAD Radiologi
39 Gizi CL_PEDNUTR Gizi
40 Akupungtur CL_PEDACUPUNK Akupungtur
41 Penyakit Tropis CL_PEDTROPDS Penyakit Tropis
42 Tumbuh Kembang CL_PEDGROWTH Tumbuh Kembang
43 Endokrinologi CL_OGENDOCRNE Endokrinologi
44 Kes.Reproduksi CL_OGREPROHEALTH Kes.Reproduksi
45 Onkologi CL_ONCOLOGY Onkologi
46 Perinatologi CL_OBPERN Perinatologi
47 Patologi/Sitologi CL_OBPATHOCYTO Patologi/Sitologi
48 Urologi Wanita CL_OBFUROLOGY Urologi Wanita
49 Pediatrik CL_PEDATRY Pediatrik
50 Vaskular CL_NEUROSURGVASCULAR Vaskular
51 Trauma CL_NEUROSURGTRAUMA Trauma
52 Syaraf CL_NEUROSURG Syaraf
53 Perifer CL_NEUROSURGPHERFER Perifer
54 Tumor CL_NEUROTUMOR Tumor
55 Nyeri Kepala CL_NEUROHEADACHE Nyeri Kepala
56 CVD CL_NEUROCVD CVD
57 Epilepsi CL_NEUROEPYLEPSY Epilepsi
58 Neurooftalmologi CL_NEUROOPTHALMOLOGY Neurooftalmologi
59 Echo ensefalografi CL_NEUROECHOENCHEP Echo ensefalografi
60 Trauma Kapitis CL_NEUROTRAUCAP Trauma Kapitis
61 E M G CL_NEUROEMG E M G
62 E E G CL_NEUROEEG E E G
63 Neuropsikologi CL_NEUROPSYCHOLOGY Neuropsikologi
64 Anak & Remaja CL_MHCHLDTEENAGE Anak & Remaja
65 Dewasa CL_MHADULT Dewasa
66 Narkotika & Alkohol CL_MHNARCOALCO Narkotika & Alkohol
67 Neurootologi CL_ENTNEUROOTOLOGY Neurootologi
68 Rhinologi CL_ENTRHNOLOGY Rhinologi
69 Onkologi CL_ENTONCOLOGY Onkologi
70 Otologi CL_ENTOTOLOGY Otologi
71 Bronkoesofagologi CL_ENTBROCHOESOFAGOLOGY Bronkoesofagologi
72 Laringofaringologi CL_ENTLARFARNG Laringofaringologi
73 Bedah Plastik / Rekonstruksi CL_ENTPLASSURGRECON Bedah Plastik / Rekonstruksi
74 Glaukoma CL_GLAUCOMA Glaukoma
75 Kornea CL_CORNEA Kornea
76 Refraksi CL_REFRACTON Refraksi
77 Strabismus CL_STRABSMUS Strabismus
78 Neurooftalmologi CL_EYENEUROOPTHALMOLOGY Neurooftalmologi
79 Retina Tumor CL_RETNATUMOR Retina Tumor
80 Peny.Segmen anterior Mata CL_OPTHANTSEGDS Peny.Segmen anterior Mata
81 Anak CL_OPTCHLDREN Anak
82 Trauma CL_OPTTRAUMA Trauma
83 Bedah Plastik CL_OPTHSURGERY Bedah Plastik
84 penyakit kelamin melalui
Jamur
CL_FUNGGENDS penyakit kelamin melalui Jamur
85 Sexually transmited/disease CL_STD Sexually transmited/disease
86 Alergi/mmunologi CL_GENALERMMMU Alergi/mmunologi
87 kulit CL_GENSKN kulit
88 Kosmetik Medik/ bedah kulit CL_GENCOSMESURG Kosmetik Medik/ bedah kulit
89 Kusta Kulit CL_GENSKNLEPR Kusta Kulit
90 Anak CL_GENCHLDREN Anak
91 Tumor Kulit CL_GENSKNTUMOR Tumor Kulit
92 Kompersasi gigi CL_DENTCOMPERSATON Kompersasi gigi
93 Periodentologi CL_PERODENTOLOGY Periodentologi
94 Bedah Mulut CL_MOUTHSURG Bedah Mulut
95 Paramedicine CL_GENPARAMEDCNE Paramedicine
96 Prastodentia CL_PRASTODENTA Prastodentia
97 lmu Pedodontia CL_PEDODONTA lmu Pedodontia
98 Jantung bawaan CL_CARDOBORN Jantung bawaan
99 Jantung rematik CL_CARDORHEUMA Jantung rematik
100 Jantung koroner CL_CARDOCORONER Jantung koroner
101 Jantunghipertensif CL_CARDOHYPERTENSVE Jantunghipertensif
102 Kusta CL_CARDOLEPR Kusta
103 Bedah jantung CL_CARDOSURGERY Bedah jantung
104 Rehabilitasi CL_CARDOREHABLTATON Rehabilitasi
105 Lab.Non-invasive CL_CARDOLABNONNV Lab.Non-invasive
106 Lab.invasive CL_CARDOLABNV Lab.invasive
107 Jantung tropis/ Miopathy CL_CARDOTROPMYOP Jantung tropis/ Miopathy
108 Radiodiagnostik CL_RADODAGNOSTC Radiodiagnostik
109 Radiotherapi CL_RADOTHERAPY Radiotherapi
110 Kedokteran Nuklir CL_RADNUCLEARMED Kedokteran Nuklir
111 nfeksi CL_PULMONFECTON nfeksi
112 Onkologi CL_PULMOONCOLOGY Onkologi
113 Asma CL_PULMOASTHMA Asma
114 Paru kerja CL_PULMOLABOUR Paru kerja
115 Darurat gawat paru CL_PULMOEMERGENCY Darurat gawat paru
Laporan Data Ketenagaan
RS
RPT_MW_HOS Laporan Ketenagaan RS
berdasarkan
PengeIompokkan Tenaga
Kesehatan, KuaIifikasi
Pendidikan dan Jenis
KeIamin serta status
kepegawaian
1 Dokter Umum CL_MW_HOS_HOS_PHYS_GEN Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Dokter
Umum
2 Dokter PPDS CL_MW_HOS_PHYS_PPDS Jumlah Tenaga Kesehatan
PPDS
3 Dokter Spes Bedah CL_MW_HOS_SP_SURGERY Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Dokter Spes
Bedah
4 Dokter Spes Penyakit Dalam CL_MW_HOS_SP_NTERN Jumlah Tenaga Kesehatan
Penyakit Dalam
5 Dokter Spes Kes.Anak CL_MW_HOS_SP_PEDATRC Jumlah Tenaga Kesehatan
Kes.Anak
6 Dokter Spes Obgin CL_MW_HOS_SP_OBSGYN Jumlah Tenaga Kesehatan
Obgin
7 Dokter Spes Radiologi CL_MW_HOS_SP_RAD Jumlah Tenaga Kesehatan
Radiologi
8 Dokter Spes Anesthesi CL_MW_HOS_SP_ANESTH Jumlah Tenaga Kesehatan
Anesthesi
9 Dokter Spes Patologi Klinik CL_MW_HOS_SP_PATCLNC Jumlah Tenaga Kesehatan
Patologi Klinik
10 Dokter Spes Jiwa CL_MW_HOS_SP_MH Jumlah Tenaga Kesehatan
Jiwa
11 Dokter Spes Mata CL_MW_HOS_SP_OPT Jumlah Tenaga Kesehatan
Mata
12 Dokter Spes THT CL_MW_HOS_SP_ENT Jumlah Tenaga Kesehatan
THT
13 Dokter Spes Kulit & Kelamin CL_MW_HOS_SP_SKGEN Jumlah Tenaga Kesehatan
Kulit & Kelamin
14 Dokter Spes Kardiologi CL_MW_HOS_SP_CARDO Jumlah Tenaga Kesehatan
Kardiologi
15 Dokter Spes Paru CL_MW_HOS_SP_PULMO Jumlah Tenaga Kesehatan
Paru
16 Dokter Spes Saraf CL_MW_HOS_SP_NEURO Jumlah Tenaga Kesehatan
Saraf
28. Laporan Data Ketenagaan RS
17 Dokter Spes Bedah Saraf CL_MW_HOS_SP_NEUROSURG Jumlah Tenaga Kesehatan
Bedah Saraf
18 Dokter Spes Bedah Orthopedi CL_MW_HOS_SP_ORTHOSURG Jumlah Tenaga Kesehatan
Bedah Orthopedi
19 Dokter Spes Urologi CL_MW_HOS_SP_UROLOGY Jumlah Tenaga Kesehatan
Urologi
20 Dokter Spes Patologi Anatomi CL_MW_HOS_SP_PATTOMY Jumlah Tenaga Kesehatan
Patologi Anatomi
21 Dokter Spes Patologi Forensik CL_MW_HOS_SPPARFORENSC Jumlah Tenaga Kesehatan
Patologi Forensik
22 Dokter Spes Rehabilitasi
Medik
CL_MW_HOS_SP_MEDREHAB Jumlah Tenaga Kesehatan
Rehabilitasi Medik
23 Dokter Spes Bedah Plastik CL_MW_HOS_SP_PLASSURG Jumlah Tenaga Kesehatan
Bedah Plastik
24 Dokter Spes Ked. Olah Raga CL_MW_HOS_SP_SPORTMED Jumlah Tenaga Kesehatan
Ked. Olah Raga
25 Dokter Spes Mikrobiologi
Klinik
CL_MW_HOS_SP_MCROCLNC Jumlah Tenaga Kesehatan
Mikrobiologi Klinik
26 Dokter Spes Gizi Medik CL_MW_HOS_SP_MEDNUTR Jumlah Tenaga Kesehatan
Gizi Medik
27 Dokter Spes Farma Klinik CL_MW_HOS_SP_PHARMACLN
C
Jumlah Tenaga Kesehatan
Farma Klinik
28 Dokter Spes Lainnya CL_MW_HOS_SP_OTHER Jumlah Tenaga Kesehatan
Lainnya
29 Dokter Gigi CL_MW_HOS_DENTST Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Dokter Gigi
30 Dokter Gigi Spesialis CL_MW_HOS_SP_DENTAL Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Dokter Gigi
Spesialis
31 Dokter/Dokter Gigi
MHA/MARS
CL_MW_HOS_MHAMARS Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi
Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS
32 Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes
Masy
CL_MW_HOS_MPH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi
Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes
Masy
33 S3 (Dokter Konsultan) CL_MW_HOS_CONSULTDR Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 (Dokter
Konsultan)
34 S3 Keperawatan CL_MW_HOS_NURSEDR Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3
Keperawatan
35 S2 Keperawatan CL_MW_HOS_NURSEMASTER Jumlah Tenaga Kesehatan
Keperawatan
36 S1 Keperawatan CL_MW_HOS_NURSEBACHELO
R
Keperawatan
37 D4 Kebidanan CL_MW_HOS_D4GYN Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D4
Kebidanan
38 D4 Perawat Jiwa CL_MW_HOS_D4MHNURSE Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D4 Perawat
Jiwa
39 Akper/D3 Keperawatan CL_MW_HOS_D3NURSE Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Akper/D3
Keperawatan
40 D3 Kebidanan CL_MW_HOS_D3GYN Jumlah Tenaga Kesehatan
Kebidanan
41 D3 Keperawatan Anestesi CL_MW_HOS_D3ANESTHNURS
E
Keperawatan Anestesi
42 D3 Keperawatan Jiwa CL_MW_HOS_D3MHNURSE Jumlah Tenaga Kesehatan
Keperawatan Jiwa
43 D3 Kesehatan Gigi CL_MW_HOS_D3DENT Jumlah Tenaga Kesehatan
Kesehatan Gigi
44 Perawat Kesehatan
(SPK/SPR)
CL_MW_HOS_NURSE Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Perawat
Kesehatan (SPK/SPR)
45 Perawat Bidan CL_MW_HOS_NURSEMWV Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Perawat
Bidan
46 Bidan CL_MW_HOS_MWV Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Bidan
47 Sekolah Pengatur Rawat Gigi CL_MW_HOS_DENTCARESCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Sekolah
Pengatur Rawat Gigi
48 Tenaga Keperawatan Lainnya CL_MW_HOS_NURSEOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Tenaga
Keperawatan Lainnya
49 S3 Farmasi / Apoteker CL_MW_HOS_PHARMS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 Farmasi /
Apoteker
50 S2 Farmasi / Apoteker CL_MW_HOS_PHARMS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Apoteker
51 Apoteker CL_MW_HOS_PHARMACST Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Apoteker
52 S1 Farmasi / Farmakologi
Kimia
CL_MW_HOS_PHARMS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Farmakologi Kimia
53 AKAFARMA CL_MW_HOS_PHARMACA Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi AKAFARMA
54 AKFAR CL_MW_HOS_PHARMAC Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi AKFAR
55 Analis Farmasi CL_MW_HOS_PHARANAL Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Analis
Farmasi
56 Asisten Apoteker / SMF CL_MW_HOS_PHARMASS Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Asisten
Apoteker / SMF
57 ST Lab Kimia Farmasi CL_MW_HOS_PHARMLABCHEM Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi ST Lab
Kimia Farmasi
58 Tenaga Kefarmasian Lainnya CL_MW_HOS_PHARMOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
Kefarmasian Lainnya
59 S3 - Kesehatan Masyarakat CL_MW_HOS_PHS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 -
60 S3 - Epidemiologi CL_MW_HOS_EPDS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Epidemiologi
62 S2 - Epidemiologi CL_MW_HOS_EPDS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Epidemiologi
64 D3 - Kesehatan Masyarakat CL_MW_HOS_PHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 -
65 D3 - Sanitarian CL_MW_HOS_SANTARYD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Sanitarian
66 D1 - Sanitarian CL_MW_HOS_SANTARYD1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Sanitarian
67 Tenaga Kesehatan Masy.
Lainnya
CL_MW_HOS_PHOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
Kesehatan Masy. Lainnya
68 S3 - Gizi / Dietisien CL_MW_HOS_DETCANS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 - Gizi /
Dietisien
Dietisien
Dietisien
71 D4 - Gizi / Dietisien CL_MW_HOS_DETCAND4 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D4 - Gizi /
Dietisien
72 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien CL_MW_HOS_DETCAND3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Akademi /
D3 - Gizi / Dietisien
73 D1 - Gizi / Dietisien CL_MW_HOS_DATCAND1 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D1 - Gizi /
Dietisien
74 Tenaga Gizi Lainnya CL_MW_HOS_DETCANOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Tenaga Gizi
Lainnya
75 D3 Fisio Terapis CL_MW_HOS_PHTHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Fisio
Terapis
76 D3 Okupasi Terapis CL_MW_HOS_OCCUTHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Okupasi
Terapis
77 D3 Terapi wicara CL_MW_HOS_VOTHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Terapi
wicara
78 Tenaga Keterapian Fisik
Lainnya
CL_MW_HOS_PHTHOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
Keterapian Fisik Lainnya
79 S3 Opto Elektronika & Apl
Laser
CL_MW_HOS_OPTELECLASS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 Opto
Elektronika & Apl Laser
80 S2 Opto Elektronika & Apl
Laser
CL_MW_HOS_OPTELECLASS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S2 Opto
Elektronika & Apl Laser
81 Radiografer CL_MW_HOS_RADOGRAFER Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Radiografer
82 Radioterapis (Non Dokter) CL_MW_HOS_RADTHNMD Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Radioterapis
(Non Dokter)
83 D3 Teknik Gigi CL_MW_HOS_DENTTECHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Teknik
Gigi
84 D3 Teknik Radiologi &
Radioterapi
CL_MW_HOS_RADTECHRADTH
D3
Radiologi & Radioterapi
85 D3 Refraksionis Optisien CL_MW_HOS_REFOPTD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Umum
86 D3 Perekam Medis CL_MW_HOS_MEDRECD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Refraksionis Optisien
87 D3 Teknik Elektromedik CL_MW_HOS_ELCMEDTECHD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Elektromedik
88 D3 Analis Kesehatan CL_MW_HOS_HEANALD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Analis
Kesehatan
89 D3 nformasi Kesehatan CL_MW_HOS_HENFD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 nformasi
Kesehatan
90 D3 Kardiovaskular CL_MW_HOS_CARDOD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kardiovaskular
91 D3 Orthotik Prostetik CL_MW_HOS_ORTHOPROSD3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi D3 Orthotik
Prostetik
92 D1 Teknik Tranfusi CL_MW_HOS_TRANSTECHD1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Tranfusi
93 Teknisi Gigi CL_MW_HOS_DENTTECHNCAN Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Teknisi Gigi
94 Teknisi Elektromedis CL_MW_HOS_ELCMEDTECHNC
AN
dengan kualifikasi Teknisi
Elektromedis
95 Analis Kesehatan CL_MW_HOS_HEANALYST Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Analis
Kesehatan
96 Tenaga Keperawatan Lainnya CL_MW_HOS_HECAREOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
Keperawatan Lainnya
97 S3 Sarjana Biologi CL_MW_HOS_BOLOGYS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi S3 Sarjana
Biologi
98 S3 Sarjana Kimia CL_MW_HOS_CHEMS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kimia
99 S3 Sarjana Psikologi CL_MW_HOS_PSYCHOS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Psikologi
100 S3 Sarjana Ekonomi /
Akuntansi
CL_MW_HOS_ECOACOUNTS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Ekonomi / Akuntansi
101 S3 Sarjana Administrasi CL_MW_HOS_ADMNS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Administrasi
102 S3 Sarjana Hukum CL_MW_HOS_LAWS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Hukum
103 S3 Sarjana Tehnik CL_MW_HOS_TECHNCS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Tehnik
104 S3 Sarjana Kes. Sosial CL_MW_HOS_SOCPROSFS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kes. Sosial
105 S3 Sarjana Fisika CL_MW_HOS_PHYSCS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Fisika
106 S3 Sarjana Komputer CL_MW_HOS_COMPUTERS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Komputer
107 S3 Sarjana Statistik CL_MW_HOS_STATSTCS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
Statistik
108 Pasca Sarjana Lainnya (S3) CL_MW_HOS_OTHERS3 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Pasca
Sarjana Lainnya (S3)
109 S2 Sarjana Biologi CL_MW_HOS_BOLOGYS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Biologi
110 S2 Sarjana Kimia CL_MW_HOS_CHEMS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kimia
111 S2 Sarjana Psikologi CL_MW_HOS_PSYCHOS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Psikologi
112 S2 Sarjana Ekonomi /
Akuntansi
CL_MW_HOS_ECOACOUNTS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Ekonomi / Akuntansi
113 S2 Sarjana Administrasi CL_MW_HOS_ADMNS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Administrasi
114 S2 Sarjana Hukum CL_MW_HOS_LAWS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Hukum
115 S2 Sarjana Tehnik CL_MW_HOS_TECHNCS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Tehnik
116 S2 Sarjana Kes. Sosial CL_MW_HOS_SOCPROSFS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kes. Sosial
117 S2 Sarjana Fisika CL_MW_HOS_PHYSCS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Fisika
118 S2 Sarjana Komputer CL_MW_HOS_COMPUTERS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Komputer
119 S2 Sarjana Statistik CL_MW_HOS_STATSTCS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Statistik
120 S2 Administrasi Kes. Masy CL_MW_HOS_OTHERS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
Administrasi Kes. Masy
121 Pasca Sarjana Lainnya (S2) CL_MW_HOS_OTHERS2 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Pasca
Sarjana Lainnya (S2)
122 Sarjana Biologi CL_MW_HOS_BOLOGYS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Sarjana
Biologi
123 Sarjana Kimia CL_MW_HOS_CHEMS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Kimia
124 Sarjana Psikologi CL_MW_HOS_PSYCHOS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Psikologi
125 Sarjana Ekonomi / Akuntansi CL_MW_HOS_ECOACOUNTS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Ekonomi / Akuntansi
126 Sarjana Administrasi CL_MW_HOS_ADMNS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Administrasi
127 Sarjana Hukum CL_MW_HOS_LAWS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Hukum
128 Sarjana Tehnik CL_MW_HOS_TECHNCS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Tehnik
129 Sarjana Kes. Sosial CL_MW_HOS_SOCPROSFS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi Sarjana Kes.
Sosial
130 Sarjana Fisika CL_MW_HOS_PHYSCS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Fisika
131 Sarjana Komputer CL_MW_HOS_COMPUTERS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Komputer
132 Sarjana Statistik CL_MW_HOS_STATSTCS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Statistik
133 Sarjana Lainnya (S1) CL_MW_HOS_OTHERS1 Jumlah Tenaga Kesehatan
Lainnya (S1)
134 Sarjana Muda Biologi CL_MW_HOS_BOLOGYAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Biologi
135 Sarjana Muda Kimia CL_MW_HOS_CHEMAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Kimia
136 Sarjana Muda Psikologi CL_MW_HOS_PSYCHOAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Psikologi
137 Sarjana Muda Ekonomi /
Akuntansi
CL_MW_HOS_ECOACOUNTAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Ekonomi / Akuntansi
138 Sarjana Muda Administrasi CL_MW_HOS_ADMNAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Administrasi
139 Sarjana Muda Hukum CL_MW_HOS_LAWAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Hukum
140 Sarjana Muda Tehnik CL_MW_HOS_TECHNCAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Tehnik
141 Sarjana Muda Kes. Sosial CL_MW_HOS_SOCPROSFAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Kes. Sosial
142 Sarjana Muda Statistik CL_MW_HOS_PHYSCAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Statistik
143 Sarjana Muda Komputer CL_MW_HOS_COMPUTERAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Komputer
144 Sarjana Muda Sekretaris CL_MW_HOS_STATSTCAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda Sekretaris
145 Sarjana Muda / D3 Lainnya CL_MW_HOS_OTHERAMD Jumlah Tenaga Kesehatan
Muda / D3 Lainnya
146 SMA / SMU CL_MW_HOS_HSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SMA / SMU
147 SMEA CL_MW_HOS_ADMHSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SMEA
148 STM CL_MW_HOS_TECHHSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi STM
149 SMKK CL_MW_HOS_PROFHSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SMKK
150 SPSA CL_MW_HOS_SPSAHSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SPSA
151 SMTA Lainnya CL_MW_HOS_HSCHOTH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SPSA
152 SMTP CL_MW_HOS_JUHSCH Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SMTP
153 SD Ke bawah CL_MW_HOS_ELSCHG Jumlah Tenaga Kesehatan
dengan kualifikasi SD
Kebawah
154 Status Kepegawaian CL_MW_HOS_STATUS keterangan mengenai status
kepegawaian tenaga
kesehatan
155 Purna Waktu/Full Time CL_MW_HOS_FULLTME Jumlah Tenaga Kesehatan
Purna Waktu/Full Time
156 Paruh Waktu/PartTime CL_MW_HOS_PARTTME Jumlah Tenaga Kesehatan RS
yang Paruh Waktu/PartTime
157 Depkes CL_MW_HOS_HEALTHDEPT Jumlah Tenaga Kesehatan
Purna Waktu berstatus Kary.
Depkes
158 Pemda Kab CL_MW_HOS_DSTRCT Jumlah Tenaga Kesehatan
Pemda Kab
159 Pemda Propinsi CL_MW_HOS_PROV Jumlah Tenaga Kesehatan
Purna Waktu/ berstatus Kary.
Pemda Propinsi
160 Depdiknas CL_MW_HOS_NATEDUCDEPT Jumlah Tenaga Kesehatan
Purna Waktu berstatus
Karyawan Depdiknas
161 Dept. Lain CL_MW_HOS_DEPTOTHER Jumlah Tenaga Kesehatan
Karyawan Departemen lain
162 TN/Polri CL_MW_HOS_ARMY Jumlah Tenaga Kesehatan
TN/Polri
163 PTT CL_MW_HOS_PTT Jumlah Tenaga Kesehatan RS
Purna Waktu berstatus PTT
164 Swasta CL_MW_HOS_PRVATE Jumlah Tenaga Kesehatan RS
Swasta
165 Kontrak CL_MW_HOS_CONTRACT Jumlah Tenaga Kesehatan RS
Kontrak
166 Honorer CL_MW_HOS_HONORER Jumlah Tenaga Kesehatan RS
berstatus Honorer
Laporan PeraIatan Medik
RS
RPT_HOS_MED_EQUIPMENT JumIah PeraIatan Medik yang
dimiIiki oIeh RS berdasarkan
Nama/Jenis PeraIatan Medik
berdasarkan Nama, Umur,
Kapasitas Rata, Kondisi, Izin
OperasionaI dan Sertifikat
KaIibrasi
Nama Alat Medis CL_ME_NAME Nama Alat Medis Rumah Sakit
1 Acupuncture Equipment CL_ME_ACCUPUNTURE
2 After Loading CL_ME_AFTER LOADNG
3 Anaestetic Machine
(Anaesthesi APP. Unit)
CL_ME_ANAESTETC MACHNE
4 Anaesthesie Apparatus CL_ME_ANAESTHESAPPARATU
S
5 Analytical Balance CL_ME_ANALYTCALBALANCE
6 Angio Graphy Unit CL_ME_ANGOGRAPHY
7 Argon Laser CL_ME_ARGONLASER
8 Audiometri Unit CL_ME_AUDOMETRY
9 Autoclave Portable
CL_ME_PORTABLEAUTOCLAVE
10 Autoclave Unit CL_ME_AUTOCLAVE
11 Automatic Analyzer Laboratory
Unit
CL_ME_AUTOANALLAB
12 Automatic Blood Cell Counter
CL_ME_AUTOBLOODCOUNT
29. Laporan PeraIatan Medik RS
13 Automatic X-Ray Film
Processor
CL_ME_AUTOXRAYFLMPROCC
14 Autopsy Table CL_ME_AUTOPSYTABLE
15 Baby ncubator CL_ME_BABYNCU
16 Baby Weighing Scale CL_ME_WGHSCALE
17 Bed Side Monitor CL_ME_BEDSDEMON
18 Bicycle Exercise Electro Type
CL_ME_ELECTROBCYCEXER
19 Blood Bank Refrigerator CL_ME_BALOODBANKREFRG
20 Blood Cell Counter CL_ME_BLOODCELLCOUNT
21 Blood Chemistry Analuzer CL_ME_BLOODCHEMANAL
22 Blood Gas Anolyzer CL_ME_BLOODGASANAL
23 Blue Light CL_ME_BLUELGHT
24 Brain Mapping CL_ME_BRANMAPPNG
25 Brankar/Patient Strecher CL_ME_PXSTRECHER
26 Bronchoscopy Unit CL_ME_BROCHOS
27 C-Arm X-ray Unit CL_ME_CARMXRAY
28 Calipper (For Checking Fat) CL_ME_CALPPER
29 Cardiac Stress Testsystem CL_ME_CARDSTRESSYS
30 Cardiotocography CL_ME_CARDOTOCOGRAPHY
31 Central Monitor CL_ME_CENTRALMON
32 Centrifuge Haematocrite CL_ME_CENTRHEMA
33 Chloride Meter CL_ME_CHLORMETER
34 Cobalt 60 CL_ME_COBALT60
35
Computerized Tomograph /
CT Scan
CL_ME_CTSCAN
36 Cryo Surgery CL_ME_CRYOSURG
37 Cystoscope CL_ME_CYSTOSCOPE
38 Darkfield Microscope
CL_ME_DARKFELDMCROSCOP
E
39 Defibrillator CL_ME_DEFRBLATOR
40 Defibrillator Analyzer CL_ME_DEFRBANAL
41 Dencitometer For Protein CL_ME_DENCTOMETER
42 Dental Air Compressor CL_ME_DETARCOMP
43 Dental Unit CL_ME_DENTAL
44 Dental X-Ray unit General CL_ME_DENTALXRAY
45
Dental X-Ray Unit Panoramic
Type
CL_ME_DENTXRAYPANORAMC
46 Diathermy Analyzer CL_ME_DATHERMYANAL
47 Digital Balance CL_ME_DGTBALANCE
48 Digital Multimeter CL_ME_DGTAMULTMETER
49 DL. Power Supply CL_ME_POWSUPP
50 Dry Oven 2DRYOVEN
51 ECT (Electro Convulsator) CL_ME_ECT
52 Electric Hand Drill CL_ME_EHD
53 Electrical Safety Analyzer CL_ME_ESA
54 Electro Cardio Graph (ECG) CL_ME_ECG
55
Electro Cardiograph 1
Channel
CL_ME_ECG1CH
56 Electro Cauter CL_ME_ELECCAUTER
57
Electro Enchepalograph
(EEG)
CL_ME_EEG
58 Electronystagmographi CL_ME_ESMO
59 Electro Stimulator CL_ME_ESTM
60 Electro Surgery Analyzer CL_ME_ESURGANAL
61 Electro Surgical Unit CL_ME_ESURGCAL
62 Electrocardiograph 3 Channel CL_ME_ECG3CH
63 Electromyograph (EMG) CL_ME_EMG
64 Electrophoresis Apparatus CL_ME_EPHORESS
65 Elisa Reader CL_ME_ELSAREADER
66 Emo nhaller Portable CL_ME_EMONHPORT
67 Endoscopy Table CL_ME_ENDOPORT
68 Endoscopy Unit CL_ME_ENDOUNT
69 Echocardiograph CL_ME_ECHOCG
70 Ent Treatment Unit CL_ME_ENTTRUNT
71 ESWL CL_ME_ESWL
72 Examination Lamp CL_ME_EXAMLAMP
73 Facial Massager CL_ME_FACEMASS
74 Faradic Galfanic Therapy CL_ME_FGTHE
75 Film Dryer CL_ME_FLMDRYER
76 Film Viewer CL_ME_FLMVEWER
77 Flame Photo Meter CL_ME_FPM
78 Foetal Detector / Doppler CL_ME_FOETALDET
79 Fundus Camera CL_ME_FUNDUSCAM
80 Gamma Camera CL_ME_GAMMACAM
81 Gynecological Treatment CL_ME_GYNTREATMENT
82 Haemocytometer CL_ME_HCM
83 Haemodialysis Unit CL_ME_HDUNT
84 HB Meter CL_ME_HBMETER
85 High Pressure Steam Sterilizer CL_ME_HPSS
86 Holter Monitor CL_ME_HOLTMON
87 Hot Air Sterilizer CL_ME_HAS
88 CU Bed CL_ME_CUBED
89 nfusion Drop Monitor CL_ME_NFUSDROPMON
90 nfusion Pump CL_ME_NFUSPUMP
91
nstrument Autopsy Surgery
Set
CL_ME_ASS
92
nstrument set For
Orthopaedics
CL_ME_ORTHNFSET
93 Khemograpic Hydrotubetor CL_ME_CHEMHYDROTUB
94 Lab. Freezer CL_ME_FREEZLAB
95 Laparoscope CL_ME_LAPAROSCOPE
96 Laryngoscope CL_ME_LARYNGOSCOPE
97 Laser Coagulator Unit CL_ME_LCOU
98 Laser Opthalmic Unit CL_ME_LOPTH
99 Laser Unit (ND/YAG) type CL_ME_LASERUNTNDYAG
100 Linear Accelerator CL_ME_LNACC
101
Magnetic Resonance maging
(MR)
CL_ME_MR
102 Magnetic Stirrer CL_ME_MAGSTR
103 MCS Unit CL_ME_MCS
104 Micro Analytical Balance CL_ME_MAB
105 Micro Haematocrite Centrifuge CL_ME_MHC
106 Micro Wave Diathermy CL_ME_MWD
107 Microscope Monoculair CL_ME_MCMON
108 Microscope Binoculair CL_ME_MCROBN
109 Microtome CL_ME_MCROTOME
110 Mixer CL_ME_MXER
111 Mobile Electrical Massage Unit CL_ME_MEMU
112 Mobile Operating Lamp CL_ME_MOL
113 Mobile X-Ray Unit CL_ME_MXRAY
114 Monitor Defibrillator CL_ME_DEFRLBMON
115
Mortuary Refrigerator (Cooling
Unit)
CL_ME_MORTREF
116 Muscle & Paralysis Stimulation CL_ME_MPS
117 Nebulizer CL_ME_NEBULZER
118 Neonatal Monitoring CL_ME_NEONATALMON
119 Neonatal Resuscitator CL_ME_NEONATALRESC
120
Neurology Surgery nstrument
Set
CL_ME_NSS
121 Nystagmometer CL_ME_NYSTAG
122
Obstetric & Gynecological
Delivery Table
CL_ME_OBGYNDELTABLE
123 Operating Lamp CL_ME_OPRLAMP
124 Operating Lamp Ceiling Type CL_ME_OPLAMCE
125 Operating Microscope CL_ME_OPRMCROS
126
Operating Microscope
Ophtalmology
CL_ME_OPRMCROOPTH
127 Operating Table CL_ME_OPRTAB
128
Orthopaedic Examination
Table
CL_ME_ORTHEXAMTAB
129 Oxygen Therapy CL_ME_OXTHE
130 Pachoemul Sification CL_ME_PACHOSY
131 Perimeter CL_ME_PERMETER
132 PH Meter CL_ME_PMETER
133 Photo Therapy Unit CL_ME_PHOTOTMETER
134
Position Emission
Tomography (PET)
CL_ME_PET
135 Prothombin Meter CL_ME_PROTHOMBNMTR
136 Refractometer Unit CL_ME_REFRACMTR
137 Refrigerator Laboratory CL_ME_REFRGLAB
138 Respiration Apparatus CL_ME_RESPAPP
139 Respiratory Function Test CL_ME_RESPFUNCTEST
140 Resuscitator CL_ME_RESCUCTATOR
141 Rotator Shaker CL_ME_ROTSHAKER
142 Routine Dental nstrument Set CL_ME_RDS
143 Short Wave Diathermy CL_ME_SWD
144 Simulator CL_ME_SMULATOR
145 Slit Lamp CL_ME_SLTLAMP
146
Spect (Single Photon
Emission Computed
Tomography)
CL_ME_SPECT
147 Spectrophotometer CL_ME_SPECTROMTR
148 Spirometer Unit CL_ME_SPROMETER
149 Spyganomanometer CL_ME_SPYGANOMA
150 Suction Pump CL_ME_SUCPUMP
151 Syringe Pump CL_ME_SYRPUMP
152 THT Treatment Unit CL_ME_THTTREATUNT
153 Thyroid Up Take CL_ME_TUT
154 Tissue Processor Unit CL_ME_TPU
155 Top Loading Balance CL_ME_TLB
156 Traction Unit CL_ME_TRACTON
157
Trans Urethral Thermo
Therapy
CL_ME_TUTT
158 Tread Mill CL_ME_TREADMLL
159 U.V. Sterilizer Unit CL_ME_UVSU
160 Ultrasonography (USG) CL_ME_USG
161 Urethral Catheter Set CL_ME_UCS
162 Urine Analyzer CL_ME_URNANAL
163 Urodynamic System CL_ME_URODSYS
164 Urology Examination Table CL_ME_UXTAB
165 UV & R Lamp CL_ME_UVRLAMP
166 Vacuum Aspirator CL_ME_VACASP
167 Vacuum Extractor CL_ME_VACEXT
168 Vector Cardiograph CL_ME_VACCG
169 Ventilator Unit CL_ME_VENTUNT
170 Washer Desinfector CL_ME_WDNF
171 Water Bath CL_ME_WATERBATH
172 Water Destilator CL_ME_WDESTL
173 Weighing Scale CL_ME_WEGHSCALE
174
X-Ray Therapy (Contact
Therapy)/Deep Therapy
CL_ME_XRAYTHDEEP
175 X-Ray Angiography Unit CL_ME_ANGOXRAY
176 X-Ray "C Arm CL_ME_CARMXRAY
177 X-Ray Tomography Unit CL_ME_XRAYTOMO
178
X-Ray Unit Basic, 100 mA s/d
300 mA
CL_ME_XRAYBASC
179
X-Ray Unit, 500 mA s/d 750
mA
CL_ME_XRAY500750
180
X-Ray Unit, 750 mA s/d 1000
mA, CCTV
CL_ME_XRAY7501000
181 X-Ray Unit Mammography CL_ME_MAMMOGRAPHYXRAY
182 Umur CL_ME_AGE
Umur Peralatan Medik yang
dimiliki oleh RS
183
Kapasitas Rata CL_ME_AVCAP Jumlah Peralatan Medik yang
dimiliki oleh RS berdasarkan
Kapasitas Rata Peralatan
Medik
Laporan PengeIoIaan
Limbah
RPT_WASTEMAN Laporan PengeIoIaan Limbah
di RS
1 Dokumen Amdal CL_ENVEA Keterangan mengenai
keberadaan dokumen Amdal
2 Pengelolaan Limbah Cair CL_LQWSTMAN Keterangan mengenai
Pengelolaan Limbah Cair
3 nstalasi Pengelolaan Limbah
Cair
CL_LQWSTNSTALATON Keterangan mengenai
keberadaan nstalasasi
Pengelola Limbah Cair
4 PAL berfungsi CL_PALFUNC Keterangan mengenai
keberadaan nstalasasi PAL
yang berfungsi
5 Kualitas effluent CL_EFFQUALTY Keterangan mengenai Kualitas
effluent Pengelolaan Limbah
Cair (sesuai Kepmen LH 58/95
atau Perda setempat) per
Kuartal
186 Sertifikat Kalibrasi CL_ME_CALBSERTFCATE Keterangan Sertifikat Kalibrasi
Peralatan Medik yang dimiliki
30. Laporan PengeIoIaan Limbah
185
CL_ME_CONDTON Jumlah Peralatan Medik yang
dimiliki oleh RS berdasarkan
Kondisi Peralatan Medik
jin Operasional CL_ME_OPLCENSE Keterangan jin Operasional
Peralatan Medik yang dimiliki
184 Kondisi
6 Sarana PAL dibangun CL_PALBULTYR Keterangan mengenai Sarana
PAL yang dibangun RS
8 Pengelolaan Limbah Padat CL_SOLDWSTMAN Keterangan mengenai
Pengelolaan Limbah Padat
9 Fasilitator insenerator CL_NCNERATOR Keterangan mengenai
keberadaan Fasilitator 10 nsenerator berfungsi CL_NCNERATORFUNC Keterangan mengenai
keberadaan nstalasasi 11 Pemilahan Limbah Padat CL_SOLDWSTSELECTON Dilakukan pemilahan disumber
Limbah padat medis dan 12 Bila insenerator tidak
berfungsi, kemana Limbah
padat medis dimusnahkan
CL_NCDFUNCSLDWST Keterangan mengenai
pemusnahan limbah padat
apabila ncinerator tidak
berfungsi
13 Bila tidak mempunyai
insenerator kemana
dimusnahkan
CL_NCDFUNC Keterangan mengenai
pemusnahan limbah padat
apabila RS tidak memiliki
ncinerator
14 nsenerator dibangun CL_NCNERATORBULTYR Keterangan mengenai Sarana
nsenerator yang dibangun RS
15 Penyehatan Air CL_WTRSANMAN Keterangan mengenai
Pengelolaan Penyehatan Air
16 Tersedia sarana air bersih CL_WTRAVALABLTY Keterangan mengenai
ketersediaan air bersih di RS
17 Kuantitas Keterangan mengenai
Kuantitas air bersih di RS
18 Kontinuitas (tersedia dalam 24
jam)
CL_WTRCONT24HR Keterangan mengenai
Kontinuitas (tersedia dalam 24
jam) air bersih di RS
19 Kuantitas air minum
(mikrobiologi)
CL_WTRQTY Keterangan mengenai
Kuantitas air minum
(mikrobiologi) di RS per kuartal
22 Kuartal CL_QUAR3 Kuartal
7 Sumber dana CL_FUNDSOURCE Keterangan mengenai Sumber
dana yang digunakan untuk
membangun nstalasi Pengolah
Limbah Cair
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
si ditulis dalam angka. Untuk nilai
per jenis kelamin gunakan
spesialisasi CL_SPECALST
serta codelist kelas rawat
CL_NPCLASS pada Format XML
pada Format XML
pada Format XML
0907,3,3
pada Format XML
pada Format XML
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
CL_GENDER dan
CL_LABTESTTP pada Format
XML
0907,3,3
,,2,3,
,,2,3,
,,2,3,
,,2,3,
0907,3,3
0907,3,3
CL_GENDER dan CL_DRUGGRP
pada Format XML
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
masing-masing topik penyuluhan
gunakan tambahan codelist topik
penyuluhan CL_HAATOPC pada
Format XML
0907,3,3
0907,3,3
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
dalam angka
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
CL_CDCODE, dan codelist
kelompok umur CLPAGROUP
pada Format XML
kelompok umur CLPAGROUP
pada Format XML
1. Sementara
2. Tetap
3. Perpanjang
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
1. Penuh,
2. Bersyarat,
3. Gagal,
4. Belum
0907,3,3
0907,3,3
per jenis spesialisasi rawat inap
gunakan tambahan codelist gender
CL_SPECALST, untuk kelas
rawat inap gunakan codelist
CL_NPCLASS, pada Format XML
per jenis spesialisasi rawat inap
CL_SPECALST, codelist
CL_SUBSPECALST, pada
Format XML
0907,3,3
berdasarkan jenis kelamin
CL_GENDER, untuk status
kepegawaian gunakan codelist
CL_MW_STATUS, pada Format
XML
Keterangan
jumIah berdasarkan nama
(CL_ME_NAME) keIompok umur
(CL_ME_AGE), Kapasitas Rata
(CL_ME_AVCAP), Kondisi
(CL_ME_CONDITION), Ijin
OperasionaI
(CL_ME_OPLICENSE), dan
status kaIibrasi
(CL_ME_CALIBSERTIFICATE)
0-<5thn; 5-,10thn; >=10thn
Kondisi :
1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Berat
1. Ada
2. Tidak Ada
1. Ada
2. Tidak Ada
0907,3,3
1. APBN
2. APBD
3. BLN
4. RS
sumber Air : 1. PDAM ; 2.
SUMUR BOR
Kuantitas : 1. Cukup; 2. Tidak
Cukup
1. Ya; 2. Tidak
1. MS; 2. TMS
1. MS; 2. TMS
1. MS; 2. TMS
1.
Data Dasar Praktek Dokter RPT_PP_B Laporan Data Dasar Praktek Dokter (ndividu/Bersama)
1 Nama Direktur Praktek Dokter CL_PP_B_DRECTOR Nama Direktur Praktek Dokter
2 Lokasi Praktek Dokter CL_PP_B_LOCATON Lokasi Praktek Dokter berada
3 Alamat CL_PP_B_ADDRESS Alamat Praktek Dokter
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat Praktek Dokter berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat Praktek Dokter berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon Praktek Dokter
7 No Fax CL_FAX No Fax Praktek Dokter
8 Email CL_EMAL Alamat email Praktek Dokter
9 Surat zin Penetapan CL_PP_B_LCENSE Keterangan Surat zin Penetapan Praktek Dokter
10 Nomor CL_PP_B_LCENSENO Nomor surat izin penetapan Praktek Dokter
11 Tanggal CL_PP_B_LCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
12 Oleh CL_PP_B_LCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin Praktek Dokter
13 Sifat CL_PP_B_LCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_PP_B_LCENSETERM Masa berlaku surat izin Praktek Dokter
15 Kepemilikan Praktek Dokter CL_PP_B_OWNSHP keterangan mengenai kepemilikian Praktek Dokter
16 Nama CL_PP_B_OWNSHPNM Keterangan nama pemilik Praktek Dokter
17 Status CL_PP_B_HOSSTAT Keterangan status Praktek Dokter
2.
Laporan Kunjungan Praktek
Dokter per cara Bayar
RPT_PIP_PAYMENT JumIah Kunjungan Praktek Dokter per cara Bayar
1 Bayar Sendiri CL_PP_SPC Jumlah pasien praktek dokter yang membayar sendiri
2 Askes CL_PP_HNS Jumlah pasien praktek dokter yang membayar
menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_PP_OTHHNS Jumlah pasien praktek dokter yang membayar
4 JPKM CL_PP_PHSN Jumlah pasien praktek dokter yang membayar dengan
JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL_PP_CONTRACT Jumlah pasien praktek dokter yang membayar oleh
Perusahaan
6 Kartu Sehat CL_PP_HCARD Jumlah pasien praktek dokter yang membayar
7 Keringanan CL_PP_FOC Jumlah pasien praktek dokter yang membayar
Keringanan
3.
Dokter
RPT_PIP_VISIT JumIah pasien baru dan Iama yang berkunjung ke
tempat praktek dokter berdasarkan spesiaIisasi dan
jenis keIamin
1 Kunjungan Baru CL_PP_NV Pasien yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke
tempat praktek dokter
2 Kunjungan Lama CL_PP_RV Pasien yang melakukan kunjungan ulang ke tempat
praktek dokter
3 Kunjungan CL_PP_OPVST jumlah total kunjungan pasien rawat jalan
Laporan Rawat Inap RPT_PIP_INPMORBIDITY JumIah pasien rawat inap yang keIuar hidup, mati,
dan totaI berdasarkan jenis penyakit, goIongan umur,
dan jenis keIamin 1 Pasien Masuk CL_PP_NPADMT Jumlah Pasien masuk berdasarkan Jenis Kelamin dan
Jenis Pelayanan Rawat nap yang tersedia
2 Pasien Keluar Hidup CL_PP_NPLDC Jumlah Pasien Keluar Hidup berdasarkan Jenis Kelamin
dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang tersedia
3 Pasien Keluar Mati CL_PP_NPDDC Pasien Keluar Mati berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis
Pelayanan Rawat nap yang tersedia dengan kriteria
meninggal :
4 1. < 48 jam CL_PP_NPDDC<48H 1. < 48 jam
5 2. > 48 jam CL_PP_NPDDC>48H 2. > 48 jam
6 Jumlah Lama Dirawat CL_PP_NPLOS Jumlah Lama Dirawat berdasarkan Jenis Kelamin dan
7 Pasien Akhir Triwulan CL_PP_NPE3M Jumlah Pasien Laki-Laki Akhir Triwulan berdasarkan
Jenis Kelamin dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang
tersedia
4. Laporan Kunjungan Rawat Inap Praktek Dokter
Laporan Kunjungan Praktek Dokter per cara Bayar
Laporan Kunjungan Rawat JaIan Praktek Dokter
E. Dataset MinimaI Praktek Dokter (Individu/Bersama)
Semua Praktek Dokter (Individu/Bersama) yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minim
Laporan Data Dasar Praktek Dokter
8 Jumlah Hari Perawatan CL_PP_NPBOR Jumlah Hari Perawatan berdasarkan Jenis Kelamin dan
9 Rincian Hari Perawatan per Kelas CL_PP_NPBORPCL Rincian Hari Perawatan per Kelas berdasarkan Jenis
Kelamin dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang tersedia
PeIayanan Resep
RPT_PIP_DRGPS Laporan PenuIisan dan PeIayanan Resep
berdasarkan jenis keIamin dan goIongan obat
1 Golongan Obat CL_PP_DRUGGRP Keterangan golongan obat (Obat Generik, Obat Non
Generik Formularium, Obat Non Generik)
2 Resep Rawat Jalan CL_PP_DRGPSOP Jumlah Resep pasien Rawat Jalan sesuai dengan
golongan obat
3 Resep Rawat Darurat CL_PP_DRGPSER Jumlah Resep pasien Rawat Darurat sesuai dengan
golongan obat
4 Resep Rawat nap CL_PP_DRGPSNP Jumlah Resep psien Rawat nap sesuai dengan
golongan obat
5 R/ CL_PP_DRGPSR/ Jumlah /R yang dibuat dan dilayani terhadap pasien di
RS sesuai dengan golongan obat
6 % R/ CL_PP_DRGPS%R/ Prosentase Resep pasien yang dibuat dan dilayani di
Berencana
CL_PIP_FP JumIah Kegiatan KeIuarga Berencana di RS
1 UD CL_PP_FP_UD Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
2 Pil CL_PP_FP_PLL Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
3 Kondom CL_PP_PFCONDOM Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
4 Obat Vaginal CL_PP_FP_VAGDRG Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode Obat Vaginal
5 MO CL_PP_FP_MO Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode MO Laki-Laki
6 Suntikan CL_PP_FP_NJ Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode Suntikan
7 mplant CL_PP_FP_MPLANT Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
8 Peserta KB Baru bukan rujukan CL_PP_FP_NACCNONREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang bukan merupakan rujukan rawat inap
atau rawat jalan
9 Peserta KB Baru rujukan rawat
inap
CL_PP_FP_NACCNPREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang merupakan rujukan rawat inap
jalan
CL_PP_FP_NACCOPREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang merupakan rujukan rawat jalan
11 Peserta KB Kunjungan ulang CL_PP_FP_ACCRV Jumlah peserta KB yang melakukan kunjungan ulang
12 Keluhan Efek CL_PP_FP_EFFCOMPL Jumlah keluhan efek dari mengikuti program KB dari
peserta KB yang baru pertama kali dan kunjungan ulang
13 Peserta KB Dirujuk keatas CL_PP_FP_ACCREFFTO Jumlah peserta KB Baru dan Kunjungan Ulang yang
dirujuk keatas
Laporan Kegiatan Kesehatan
Gigi dan MuIut
CL_TMH JumIah Pemeriksaan gigi dan muIut di RS
berdasarkan jenis pemeriksaan dan jenis keIamin
1 Tumpatan Gigi Tetap CL_TMHPRMTFLL Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Tetap pada pasien
2 Tumpatan Gigi Sulung CL_TMHBTFLL Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Sulung pada pasien
3 Pengobatan Pulpa CL_TMHPULPTR Jumlah Tindakan Pengobatan Pulpa pada pasien
4 Pencabutan Gigi Tetap CL_TMHFTXTRC Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Tetap pada pasien
5 Pencabutan Gigi Sulung CL_TMHTXTRC Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Sulung pada pasien
6 Pengobatan Periodontal CL_TMHPEROTR Jumlah Tindakan Pengobatan Periodontal pada pasien
7 Pengobatan Abses CL_TMHABCTR Jumlah TindakanPengobatan Abses pada pasien
8 Pembersihan Karang Gigi CL_TMHCALCSCAL Jumlah Tindakan Pembersihan Karang Gigi pada pasien
9 Prothese Lengkap CL_TMHFLBRDG Jumlah Tindakan Prothese Lengkap pada pasien
10 Prothese Sebagian CL_TMHPARBRDG Jumlah Tindakan Prothese Sebagian pada pasien
11 Prothese Cekat CL_TMHFXBRDG Jumlah Tindakan Prothese Cekat pada pasien
12 Orthodonti CL_TMHORTHO Jumlah Tindakan Orthodonti pada pasien
13 Bedah Mulut CL_TMHMSURG Jumlah Tindakan Bedah Mulut pada pasien
8. Laporan FasiIitas Dokter Praktek
5. Laporan PenuIisan dan PeIayanan Resep
7. Laporan Kegiatan Kesehatan Gigi dan MuIut
JaIan (PoIikIinik)
RPT_OPFAC Laporan mengenai jenis spesiaIisasi dan sub
spesiaIis rawat jaIan per minggu yang tersedia di RS
dan jumIah hari kerja
1 Jumlah Hari Buka per Minggu CL_OPCWD Jumlah hari buka poliklinik rawat jalan per minggu
berdasarkan poliklinik spesialis dan sub spesialis
No VariabeI data Format XML Definisi
Dokter Praktek
RPT_MW_PIP Laporan Ketenagaan di Dokter Praktek berdasarkan
PengeIompokkan Tenaga Kesehatan, KuaIifikasi
Pendidikan dan Jenis KeIamin serta status
kepegawaian
Laporan Peralatan Medik
Prakterk Dokter
RPT_PP_MED_EQUPMENT Jumlah Peralatan Medik yang dimiliki oleh Praktek Dokter
berdasarkan Nama/Jenis Peralatan Medik berdasarkan
Nama, Umur, Kapasitas Rata, Kondisi, zin Operasional
dan Sertifikat Kalibrasi
9. Laporan Data Ketenagaan Dokter Praktek
10. Laporan PeraIatan Medik Dokter Praktek
0907,3,3
1. Sementara; 2. Tetap; 3.
Perpanjang
0907,3,3
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
0907,3,3
0907,3,3
CL_CDXCD, dan codelist
kelompok umur CLPAGROUP,
codelist spesialisasi
CL_SPECALSTECALST pada
Format XML
spesialisasi CL_SPECALST,
untuk kode penyakit gunakan
codelist CL_CDXCD, dan
codelist kelompok umur
CL_AGROUP pada Format XML
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
CL_GENDER dan
CL_DRUGGRP pada Format
XML
Keterangan
Isi dituIis daIam angka. Untuk
niIai berdasarkan jenis keIamin
gunakan tambahan codeIist
gender CL_GENDER, untuk
status kepegawaian gunakan
codeIist CL_MW_STATUS,
pada Format XML
Keterangan
jumlah berdasarkan nama
(CL_ME_NAME) kelompok umur
(CL_ME_CONDTON), jin
Operasional
(CL_ME_OPLCENSE), dan
status kalibrasi
(CL_ME_CALBSERTFCATE)
nilai per jenis spesialisasi rawat
inap gunakan tambahan codelist
gender CL_SPECALST,
codelist CL_SUBSPECALST,
pada Format XML
1
Data Dasar Laboratorium RPT_LP_BI Laporan data dasar Laboratorium Praktek
1 Nama Direktur Laboratorium CL_LP_B_DRECTOR Nama Direktur Laboratorium
2 Lokasi Laboratorium CL_LP_B_LOCATON Lokasi Laboratorium berada
3 Alamat CL_LP_B_ADDRESS Alamat Laboratorium
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat Laboratorium berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat Laboratorium berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon Laboratorium
7 No Fax CL_FAX No Fax Laboratorium
8 Email CL_EMAL Alamat email Laboratorium
9 Surat zin Penetapan CL_LP_B_LCENSE Keterangan Surat zin Penetapan Laboratorium
10 Nomor CL_LP_B_LCENSENO Nomor surat izin penetapan Laboratorium
11 Tanggal CL_LP_B_LCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
12 Oleh CL_LP_B_LCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin Laboratorium
13 Sifat CL_LP_B_LCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_LP_B_LCENSETERM Masa berlaku surat izin Laboratorium
15 Kepemilikan Laboratorium CL_LP_B_OWNSHP keterangan mengenai kepemilikian Laboratorium
16 Nama CL_LP_B_OWNSHPNM Keterangan nama pemilik Laboratorium
17 Status CL_LP_B_HOSSTAT Keterangan status Laboratorium
2.
JumIah Kunjungan
Laboratorium per cara Bayar
RPT_LP_PAYMENT JumIah Kunjungan Laboratorium per cara Bayar per
jenis keIamin
1 Bayar Sendiri CL_LP_SPC Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar sendiri
2 Askes CL_LP_HNS Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar
menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_LP_OTHHNS Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar
4 JPKM CL_LP_PHSN Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar dengan
JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL_LP_CONTRACT Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar oleh
Perusahaan
6 Kartu Sehat CL_LP_HCARD Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar
7 Keringanan CL_LP_FOC Jumlah Pemeriksaan Laboratorium Keringanan
3
JumIah Kunjungan
Laboratorium per jenis
Pemeriksaan
RPT_LP LAB JumIah pemeriksaan Iaboratorium di RS berdasarkan
jenis pemeriksaan (Sederhana, Sedang, Canggih) dan
jenis keIamin
1 Jenis Pemeriksaan Lab CL_LP_LABTEST keterangan jenis pemeriksaan laboratorium (Sederhana,
Sedang, Canggih)
2 Kimia CL_LP_LAB_CHEM Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Kimia
3 Gula Darah CL_LP_LAB_SUGBLD Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah
4 Hematologi CL_LP_LAB_HEMA Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Hematologi
5 Serologi CL_LP_LAB_CERO Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Serologi
6 Bakteriologi CL_LP_LAB_BACT Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi
7 Liquor CL_LP_LAB_LQ Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Liquor
8 Transudat/Exsudat CL_LP_LAB_TRANSEX Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Transudat/Exsudat
9 U r i n e CL_LP_LAB_URNE Jumlah yang melakukan Pemeriksaan U r i n e
10 T i n j a CL_LP_LAB_FECES Jumlah yang melakukan Pemeriksaan T i n j a
11 Analisa Gas Darah CL_LP_LAB_BGA Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah
12 Radio Assay CL_LP_LAB_RA Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay
13 Cairan Otak CL_LP_LAB_BRFL Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak
14 Cairan Tubuh Lainnya CL_LP_LAB_OTHBDFL Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh
15 mmunologi CL_LP_LAB_MMUN Jumlah yang melakukan Pemeriksaan mmunologi
16 Mikrobiologi Klinik CL_LP_LAB_MCRBO Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
17 Patologi Klinik Lain-Lain CL_OTHPATHOCLN Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik Lain-
Lain
18 Narkotika CL_LP_LAB_NARCO Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Narkotika
19 Psikotropika CL_LP_LAB_PSYCOTROP Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika
20 Zat Adiktif CL_LP_LAB_ADDMAT Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif
21 Pestisida CL_LP_LAB_PESTC Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Pestisida
22 Zat Toksikologi CL_TOXCCOMPND Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi
23 Pemeriksaan Sitologi CL_LP_LAB_CYTOL Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Sitologi
24 Pemeriksaan Histologi CL_LP_LAB_HYSTOL Jumlah yang melakukan Pemeriksaan Histologi
Laporan Data Dasar Laboratorium Praktek
F. Dataset MinimaI Laboratorium Praktek (Pemerintah/Swasta)
Semua Laboratorium Praktek yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minimaI dataset berikut di daIa
JumIah Kunjungan Laboratorium per cara Bayar
JumIah Kunjungan Laboratorium per jenis Pemeriksaan
25 Patologi Anatomi Lain-Lain CL_LP_LAB_OTHPA Jumlah yang melakukan Pemeriksaan PA Lainnya
.
Laporan Kunjungan
Laboratorium per Rujukan
RPT_LP_REFF JumIah Kunjungan Laboratorium per Rujukan
1 Bidan CL_LP__REFF_MDWV Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari bidan
2 Praktek Dokter CL_LP__REFF_PP Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Praktek
Dokter
3 Puskesmas CL_LP__REFFP_HC Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Puskesmas
4 Rumah Sakit CL_LP__REFF_HOS Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Rumah Sakit
5 Datang Sendiri CL_LP__REFF_ND Jumlah pemeriksaan pasien yang dating sendiri
6 Lainnya CL_LP__REFF_OTH Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari pelaksana
kesehatan lainnya
5
Laboratorium Praktek
RPT_MW_LP Laporan Ketenagaan di Laboratorium Praktek
berdasarkan PengeIompokkan Tenaga Kesehatan,
KuaIifikasi Pendidikan dan Jenis KeIamin serta status
kepegawaian
1 Dokter Spes Patologi Klinik CL_MW_LP_SP_PATCLNC Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes
Patologi Klinik
2 S3 Analis CL_MW_LP_HEANALS3 Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi S3 Analis
5 D3 Analis Kesehatan CL_MW_LP_HEANALD3 Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Analis
Kesehatan
6 D1 Analis CL_MW_LP_HEANALD1 Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi D1 Analis
7 SMA Analis CL_MW_LP_HEANALHS Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi SMA
Analis
8 Tenaga laboratorium lainnya CL_MW_LP_OTHER Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi lainnya
6
Laboratorium Praktek
RPT_LP_MED_EQUIPMENT JumIah PeraIatan Medik yang dimiIiki oIeh
Laboratorium Praktek berdasarkan Nama/Jenis
PeraIatan Medik berdasarkan Nama, Umur, Kapasitas
Rata, Kondisi, Izin OperasionaI dan Sertifikat KaIibrasi
Data Ketenagaan Laboratorium
Data PeraIatan Medis Laboratorium
Laporan Kunjungan Laboratorium per Rujukan
0907,3,3
1. Sementara, 2. Tetap, 3.
Perpanjang
0907,3,3
0907,3,3
si ditulis dalam angka. Untuk nilai per
jenis kelamin gunakan tambahan
codelist gender CL_GENDER pada
Format XML
si ditulis dalam angka. Untuk nilai per
jenis kelamin gunakan tambahan
codelist gender CL_GENDER dan
CL_LABTESTTP pada Format XML
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
Keterangan
OperasionaI (CL_ME_OPLICENSE),
dan status kaIibrasi
berdasarkan jenis kelamin gunakan
CL_MW_STATUS, pada Format XML
Data Dasar RadioIogi RPT_RP_BI Laporan data dasar RadioIogi Praktek
1 Nama Direktur Radiologi CL_RP_B_DRECTOR Nama Direktur Radiologi
2 Lokasi Radiologi CL_RP_B_LOCATON Lokasi Radiologi berada
3 Alamat CL_RP_B_ADDRESS Alamat Radiologi
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat Radiologi berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat Radiologi berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon Radiologi
7 No Fax CL_FAX No Fax Radiologi
8 Email CL_EMAL Alamat email Radiologi
9 Surat zin Penetapan CL_RP_B_LCENSE Keterangan Surat zin Penetapan
Radiologi
10 Nomor CL_RP_B_LCENSENO Nomor surat izin penetapan Radiologi
11 Tanggal CL_RP_B_LCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin
penetapan
12 Oleh CL_RP_B_LCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin
Radiologi
13 Sifat CL_RP_B_LCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_RP_B_LCENSETERM Masa berlaku surat izin Radiologi
15 Kepemilikan Radiologi CL_RP_B_OWNSHP keterangan mengenai kepemilikian
Radiologi
16 Nama CL_RP_B_OWNSHPNM Keterangan nama pemilik Radiologi
17 Status CL_RP_B_HOSSTAT Keterangan status Radiologi
2
JumIah Kunjungan
RadioIogi Praktek per cara
Bayar
RPT_RP_PAYMENT JumIah Kunjungan RadioIogi Praktek
per cara Bayar per jenis keIamin
1 Bayar Sendiri CL_RP_SPC Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar sendiri
2 Askes CL_RP_HNS Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_RP_OTHHNS Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar menggunakan Asuransi Lain
4 JPKM CL_RP_PHSN Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar dengan JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL_RP_CONTRACT Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar oleh Perusahaan 6 Kartu Sehat CL_RP_HCARD Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
yang dibayar menggunakan Kartu Sehat
7 Keringanan CL_RP_FOC Jumlah Pemeriksaan Radiologi Praktek
Keringanan
3
JumIah Kunjungan
RadioIogi per jenis
Pemeriksaan
RPT_RP_RADIOLOGY JumIah Kunjungan RadioIogi di
RadioIogi Praktek berdasarkan jenis
pemeriksaan dan jenis keIamin
1 Foto tanpa bahan kontras CL_RP_RP_RADXRNC Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto
tanpa bahan kontras
2 Foto dengan bahan kontras CL_RP_RADXRN Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto
dengan bahan kontras
3 Foto dengan rol film CL_RP_RADXRFR Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto
dengan rol film
4 Flouroskopi CL_RP_RADFLUOR Jumlah Pemeriksaan Flouroskopi
5 Foto Gigi Dento alveolair CL_RP_RADDENTALV Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Dento
alveolair
6 Foto Gigi Panoramic CL_RP_RADDENTPAN Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Panoramic
7 Foto Gigi Cephalographi CL_RP_RADDENTCEPH Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi
Cephalographi
8 C.T. Scan Di kepala CL_RP_RADCTSHS Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di kepala
9 C.T. Scan Di luar kepala CL_RP_RADCTSNHS Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di luar
kepala
10 Lymphografi CL_RP_RADLYMPH Jumlah Pemeriksaan Lymphografi
11 Angiograpi CL_RP_RADANG Jumlah Pemeriksaan Angiograpi
12 Lain-Lain CL_RP_RADOTH Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik
Lainnya
13 Radiotherapi CL_RP_RADTHERAPY Jumlah Kegiatan Radiotherapi
JumIah Kunjungan RadioIogi per cara Bayar
G. Dataset MinimaI RadioIogi Praktek (Pemerintah/Swasta)
Semua RadioIogi Praktek yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minimaI dataset berik
JumIah Kunjungan RadioIogi per jenis Pemeriksaan
1. Data Dasar RadioIogi
14 Radiotherapi Lain-Lain CL_RP_RADTHERAPYOTH Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain
15 Diagnostik Kedokteran Nuklir CL_RP_RADMND Jumlah Kegiatan Diagnostik Kedokteran
Nuklir
16 Therapi Kedokteran Nuklir CL_RP_RADNMDTHERAPY Jumlah Kegiatan Therapi Kedokteran
Nuklir
17 Kedokteran Nuklir Lain-Lain CL_RP_RADMNDOTH Jumlah Kegiatan Kedokteran Nuklir Lain-
Lain
18 USG CL_RP_RADUSG Jumlah Kegiatan USG
19 MR CL_RP_RADMR Jumlah Kegiatan MR
20 maging Lain-lain CL_RP_RADMGOTH Jumlah Kegiatan maging Lain-lain

Laporan Kunjungan
RadioIogi Praktek per
Rujukan
RPT_RP_REFF JumIah Kunjungan RadioIogi Praktek
per Rujukan
1 Bidan CL_RP_REFF_MDWV Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk
dari bidan
2 Praktek Dokter CL_RP_REFF_PP Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk
dari Praktek Dokter
3 Puskesmas CL_RP_REFFP_HC Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk
dari Puskesmas
4 Rumah Sakit CL_RP_REFF_HOS Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk
dari Rumah Sakit
5 Datang Sendiri CL_RP_REFF_ND Jumlah pemeriksaan pasien yang dating
sendiri
6 Lainnya CL_RP_REFF_OTH Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk
dari pelaksana kesehatan lainnya
5
RadioIogi Praktek
RPT_MW_RP Laporan Ketenagaan di RadioIogi
Praktek berdasarkan PengeIompokkan
Tenaga Kesehatan, KuaIifikasi
Pendidikan dan Jenis KeIamin serta
status kepegawaian
1 Dokter Spes Radiologi CL_MW_RP_SP_RAD Jumlah Tenaga Kesehatan dengan
kualifikasi Dokter Spes Radiologi
2 Radiografer CL_MW_RP_RADOGRAFER Jumlah Tenaga Kesehatan dengan
kualifikasi Radiografer
3 Radioterapis (Non Dokter) CL_MW_RP_RADTHNMD Jumlah Tenaga Kesehatan dengan
kualifikasi Radioterapis (Non Dokter)
4 D3 Teknik Radiologi &
Radioterapi
CL_MW_RP_RADTECHRADTH
D3
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan
kualifikasi D3 Teknik Radiologi &
Radioterapi
5 Tenaga Radiologi lainnya CL_MW_RP_OTHER Jumlah Tenaga Radiologi dengan
kualifikasi lainnya
6
RadioIogi Praktek
RPT_RP_MED_EQUIPMENT JumIah PeraIatan Medik yang dimiIiki
oIeh RadioIogi Praktek berdasarkan
Nama/Jenis PeraIatan Medik
berdasarkan Nama, Umur, Kapasitas
Rata, Kondisi, Izin OperasionaI dan
Sertifikat KaIibrasi
Data PeraIatan medis RadioIogi
Data Ketenagaan RadioIogi
JumIah Kunjungan RadioIogi per Rujukan
0907,3,3
Perpanjang
0907,3,3
0907,3,3
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
Keterangan
OperasionaI
(CL_ME_OPLICENSE), dan status
kaIibrasi
berdasarkan jenis kelamin gunakan
CL_MW_STATUS, pada Format
XML
1. Data Dasar Apotik/Farmasi
Data Dasar Apotik/Farmasi RPT_BI_APTPHARM Laporan data dasar Apotik/Farmasi
1 Nama Direktur Apotik/Farmasi CL_B_AP_DRECTOR Nama Direktur Apotik/Farmasi
2 Lokasi Apotik/Farmasi CL_B_AP_LOCATON Lokasi Apotik/Farmasi berada
3 Alamat CL_B_AP_ADDRESS Alamat Apotik/Farmasi
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat Apotik/Farmasi berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat Apotik/Farmasi berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon Apotik/Farmasi
7 No Fax CL_FAX No Fax Apotik/Farmasi
8 Email CL_EMAL Alamat email Apotik/Farmasi
9 Surat zin Penetapan CL_B_AP_LCENSE Keterangan Surat zin Penetapan Apotik/Farmasi
10 Nomor CL_B_AP_LCENSENO Nomor surat izin penetapan Apotik/Farmasi
11 Tanggal CL_B_AP_LCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
12 Oleh CL_B_AP_LCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin Apotik/Farmasi
13 Sifat CL_B_AP_LCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_B_AP_LCENSETERM Masa berlaku surat izin Apotik/Farmasi
15 Kepemilikan Apotik/Farmasi CL_B_AP_OWNSHP keterangan mengenai kepemilikian Apotik/Farmasi
16 Nama CL_B_AP_OWNSHPNM Keterangan nama pemilik Apotik/Farmasi
17 Status CL_B_AP_HOSSTAT Keterangan status Apotik/Farmasi
2
JumIah Kunjungan
Apotik/Farmasi per cara Bayar
RPT_AP_PAYMENT JumIah Kunjungan Apotik/Farmasi per cara
Bayar per jenis keIamin
1 Bayar Sendiri CL_AP_PAYMENT_SPC Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
sendiri
2 Askes CL_AP_PAYMENT_HNS Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_AP_PAYMENT_OTHHNS Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
4 JPKM CL_AP_PAYMENT_PHSN Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
dengan JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL__AP_PAYMENT_CONTRACT Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
oleh Perusahaan
6 Kartu Sehat CL_AP_PAYMENT_HCARD Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi yang dibayar
7 Keringanan CL_AP_PAYMENT_FOC Jumlah Pemeriksaan Apotik/Farmasi Keringanan
Laporan Kegiatan Pengadaan
Obat
RPT_AP_DRUGPROC Laporan Kegiatan Pengadaan Obat
1 Generik Formularium CL_AP_DP_GENF Pengadaan Obat Golongan Generik Formularium
yang dibutuhkan, yang tersedia dan persentasenya
di RS
2 Generik Non Formularium CL_AP_DP_GENNF Pengadaan Obat Golongan Generik Non
Formularium yang dibutuhkan, yang tersedia dan
persentasenya RS
3 Non Generik Formularium CL_AP_DP_NGENF Pengadaan Obat Golongan Non Generik
persentasenya RS
4 Non Generik Non Formularium CL_AP_DP_NGENNF Pengadaan Obat Golongan Non Generik Non
persentasenya RS
PeIayanan Resep
RPT_AP_DRGPS Laporan PenuIisan dan PeIayanan Resep
1 Resep Rawat Jalan CL_AP_DRGPS_OP Jumlah Resep pasien Rawat Jalan sesuai dengan
golongan obat
2 Resep Rawat Darurat CL_AP_DRGPS_ER Jumlah Resep pasien Rawat Darurat sesuai
dengan golongan obat
3 Resep Rawat nap CL_AP_DRGPS_NP Jumlah Resep psien Rawat nap sesuai dengan
golongan obat
4 R/ CL_AP_DRGPS_R/ Jumlah /R yang dibuat dan dilayani terhadap pasien
di RS sesuai dengan golongan obat
5 % R/ CL_AP_DRGPS_%R/ Prosentase Resep pasien yang dibuat dan dilayani
di RS sesuai dengan golongan obat
JumIah Kunjungan Resep per cara bayar
H. Dataset MinimaI Apotik/Farmasi (Pemerintah/Swasta)
Semua Apotik/Farmasi yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minimaI dataset berikut di daIam system m
3. Laporan Kegiatan Pengadaan Obat
.
Laporan Daftar 10 Besar Fast
Moving
RPT_AP_FMD Laporan Daftar 10 Besar Fast Moving
1 Nama Obat CL_DRUG_NAME Nama Obat sesuai dengan standarisasi penamaan
obat
2 Golongan Obat CL_DRUG_GROUP Keterangan Golongan Obat sesuai dengan
standarisasi penamaan obat
3 Satuan Obat CL_DRUG_UNT Keterangan Satuan obat sesuai dengan standarisasi
penulisan
4 Jumlah Obat CL_DRUG_QTY Keterangan jumlah obat
6.
Apotik/Farmasi
RPT_MW_AP Laporan Ketenagaan di Apotik/Farmasi
berdasarkan PengeIompokkan Tenaga
Kesehatan, KuaIifikasi Pendidikan dan Jenis
KeIamin serta status kepegawaian
1 Dokter Spes Farma Klinik CL_MW_AP_SP_PHARMACLNC Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi
Dokter Spes Farma Klinik
2 S3 Farmasi / Apoteker CL_MW_AP_PHARMS3 Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3
Farmasi / Apoteker
3 S2 Farmasi / Apoteker CL_MW_AP_PHARMS2 Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2
Farmasi / Apoteker
4 Apoteker CL_MW_AP_PHARMACST Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi
Apoteker
5 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia CL_MW_AP_PHARMS1 Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S1
Farmasi / Farmakologi Kimia
6 AKAFARMA CL_MW_AP_PHARMACA Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi
AKAFARMA
7 AKFAR CL_MW_AP_PHARMAC Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi
AKFAR
8 Analis Farmasi CL_MW_AP_PHARANAL Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Analis
Farmasi
9 Asisten Apoteker / SMF CL_MW_AP_PHARMASS Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi
Asisten Apoteker / SMF
10 ST Lab Kimia Farmasi CL_MW_AP_PHARMLABCHEM Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi ST
Lab Kimia Farmasi
11 Tenaga Kefarmasian Lainnya CL_MW_HOS_OTHPHARM Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi
Tenaga Kefarmasian Lainnya
Data Ketenagaan Apotik/Farmasi
Laporan Daftar 10 Besar Fast Moving
0907,3,3
Perpanjang
0907,3,3
0907,3,3
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
0907,3,3
CL_GENDER dan
XML
0907,3,3
/,,2,3,
0907,3,3
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
/,,2,3,
1.
Data Dasar Praktek Bidan RPT_MIDWV_BI Laporan Data Dasar Praktek Bidan (Individu/Bersama)
1 Nama Direktur Praktek Bidan CL_MDWV_B_DRECTOR Nama Direktur Praktek Bidan
2 Lokasi Praktek Bidan CL_MDWV_B_LOCATON Lokasi Praktek Bidan berada
3 Alamat CL_MDWV_B_ADDRESS Alamat Praktek Bidan
4 Kab/Kota CL_DSTRCT Kab/Kota tempat Praktek Bidan berada
5 Kode Pos CL_POSTCODE Kode Pos alamat Praktek Bidan berada
6 No Telepon CL_PHONE No Telepon Praktek Bidan
7 No Fax CL_FAX No Fax Praktek Bidan
8 Email CL_EMAL Alamat email Praktek Bidan
9 Surat zin Penetapan CL_MDWV_B_LCENSE Keterangan Surat zin Penetapan Praktek Bidan
10 Nomor CL_MDWV_B_LCENSENO Nomor surat izin penetapan Praktek Bidan
11 Tanggal CL_MDWV_B_LCENSEDT Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
12 Oleh CL_MDWV_B_LCENSEBY Pejabat yang menetapkan Surat zin Praktek Bidan
13 Sifat CL_MDWV_B_LCENSEATT Sifat dari Surat zin Penetapan
14 Masa Berlaku CL_MDWV_B_LCENSETERM Masa berlaku surat izin Praktek Bidan
15 Kepemilikan Praktek Bidan CL_MDWV_B_OWNSHP keterangan mengenai kepemilikian Praktek Bidan
16 Nama CL_MDWV_B_OWNSHPNM Keterangan nama pemilik Praktek Bidan
17 Status CL_MDWV_B_HOSSTAT Keterangan status Praktek Bidan
a. Laporan Gizi DS_MIDWV_NUTRI
1 Vitamin A CL_RPTVTA Jumlah Upaya Penanggulangan Kekurangan Vitamin A
2 Anak balita (1-5 th) CL_VTACHLD Jumlah anak balita (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis
tinggi (200.000 U) bulan ini
3 bu nifas (s/d 40 hr) CL_VTAPOSTDLVRY Jumlah bu nifas (s/d 40 hr) dapat kapsul vit. A dosis
tinggi (200.000 U) bulan ini
4 Bayi (6-11 th) CL_VTABABY Jumlah bayi (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
b
Laporan Upaya
PenangguIangan Anemia Gizi
Besi (Fe)
DS_MIDWV_ANEFE
1 bu hamil (Fe1) CL_FE1 Jumlah bu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30
tablet (Fe1) per bulan
2 bu hamil (Fe2) CL_FE2 Jumlah bu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90
tablet (Fe2) per bulan
3 Balita Anemia CL_AMABABY Jumlah Balita diperiksa status anemia per bulan
4 Balita Anemia < 11 gr % CL_AMA11GRBABY Jumlah Balita yang diperiksa dengan status anemia < 11
gr % /bulan
5 WUS (15 - 45 th) Anemia CL_AMAFERTFE Jumlah WUS (15 - 45 th) diperiksa status anemia per
bulan
6 WUS (15 - 45 th) anemia < 11 gr
%
CL_AMA11GRFERTFE Jumlah WUS (15 - 45 th) yang diperiksa dengan status
anemia < 11 gr % per bulan
7 Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia CL_AMATEENFE Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) diperiksa status anemia
bulan ini
8 Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia
< 11 gr %
CL_AMA11GRTEENFE Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) yang diperiksa dengan
status anemia < 11 gr % per bulan
9 Tenaga Kerja Wanita Anemia CL_AMAFEWORKER Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) diperiksa status
anemia
10 Tenaga Kerja Wanita Anemia <
11 gr %
CL_AMA11GRFEWORKER Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) yang diperiksa
dengan status anemia < 11 gr % per bulan
11 bu hamil Anemia CL_AMAPREGFE Jumlah bu hamil diperiksa status anemia per bulan
12 bu hamil Anemia < 11 gr % CL_AMA11GRPREGFE Jumlah bu hamil yang diperiksa dengan status anemia <
11 gr % per bulan
c
Laporan Pemantauan
Pertumbuhan BaIita
DS_MIDWV_CCS
1 Balita CL_CHLD Jumlah Balita yang ada bulan ini
2 Balita KMS CL_MCHBCHLD Jumlah Balita yang mempunyai KMS bulan ini
2. Laporan Kegiatan Gizi, KIA, dan Imunisasi
Laporan Upaya PenangguIangan Anemia Gizi Besi (Fe)
Laporan Pemantauan Pertumbuhan BaIita
I. Dataset MinimaI Praktek Bidan (Individu/Bersama)
Semua Praktek Bidan (Individu/Bersama) yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minimaI dat
system mereka.
Laporan Data Dasar Praktek Bidan
3 Balita Naik berat badan CL_CHLDNCWEGHT Jumlah Balita yang Naik berat badannya bulan ini
4 Balita Tidak tetap berat badan CL_CHLDSTCWEGHT Jumlah Balita yang Tidak naik/tetap berat badannya
bulan ini
5 Balita ditimbang bulan ini CL_CHLDWEGHED Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak
ditimbang bulan lalu
6 Balita Baru ditimbang CL_CHLDNWWEGHED Jumlah Balita yang Baru ditimbang bulan ini
7 Balita dapat ditimbang CL_CHLDWEGH Jumlah Balita yang dapat ditimbang bulan ini
8 Balita tidak dapat ditimbang CL_CHLDNTWEGH Jumlah Balita yang tidak dapat ditimbang bulan ini
9 Balita Berat Bawah Garis Merah
(BGM)
CL_CHLDWURL jumlah Balita dengan Berat badan di Bawah Garis
Merah (BGM) bulan ini
10 Balita gizi buruk CL_CHLDNUTRPROB Jumlah Balita gizi buruk bulan ini
c
PenangguIangan Gangguan
Akibat Kekurangan Yodium
(GAKY)
DS_MIDWV_IDD
1 GAKY CL_DD Jumlah penderita GAKY bulan ini
2 bu hamil GAKY CL_DDPREGFE Jumlah ibu hamil mendapat kapsul yodium
3 Penduduk GAKY CL_DDPOP Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
e
Laporan PenangguIangan
Kekurangan Energi Kronis
(KEK)
DS_MIDWV_CEDP
1 bu Hamil LLA CL_NPWUACS Jumlah bu hamil baru, diukur LLA (Lingkar Lengan
Atas) bulan ini
2 bu Hamil LLA < 23,5 cm CL_NPWUACSB Jumlah bu hamil baru, dengan LLA < 23,5 cm bulan ini
3 WUS LLA CL_FAWUACS Jumlah WUS baru, yang diukur LLA (Lingkar Lengan
Atas) bulan ini
4 WUS LLA < 23,5 cm CL_FAWUACSB Jumlah WUS baru, dengan LLA < 23,5 cm bulan ini
f
Laporan PeIayanan Ibu HamiI DS_MIDWV_PREGCARE
1 K1 CL_PREGV1 Jumlah kunjungan K1 Bumil berdasarkan kriteria :
dalam dan luar wilayah; T, T2, T3
2 K2, K3, K4 CL_PREGVN Jumlah kunjungan Bumil lama (K2, K3, K4)
3 Bumil Risiko CL_PREGWR Kunjungan Bumil dengan faktor risiko dalam dan luar
wilayah, dengan kriteria :
4 < 20 th CL_PREGWRPB20YR < 20 th
5 35 th, CL_PREGWRPA35YR 35 th
6 Spacing < 2 th CL_PREGWRPSPB2YR Spacing < 2 th
7 Paritas > 5 th CL_PREGWRPPARA5YR Paritas > 5 th
8 HB 11 gram % CL_PREGWRPHB11GR HB 11 gram %
9 BB Kg Triwulan < 45 CL_PREGWRP3MU45 BB Kg Triwulan < 45
10 CL_TT1
11 CL_TT2
12 CL_FE1
13 CL_FE2
14 CL_FE3
15 Kesakitan dan Kematian Bumil CL_PREGMM Jumlah kesakitan dan kematian Bumil yang ditangani
yang disebabkan :
16 Pendarahan CL_PREGMMBLEED Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
17 nfeksi jalan lahir CL_PREGMMBC Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
18 Preeklamasi/Eklamsi CL_PREGMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
19 Sebab lain CL_PREGMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
20 Kesakitan dan Kematian bu Nifas CL_PREGMMPHCWA Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani yang
21 Pendarahan CL_PREGMMOPHCWA Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
22 Dirujuk CL_PREGMMREFFTO Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani dirujuk
dari Puskesmas
23 Kematian Persalinan CL_PREGMMDD Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani berakhir
dengan kematian bu
24 PKM CL_PREGMMMW Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani
Puskesmas
25 Risti Nakes CL_PREGWRMWDET Deteksi risti bumil oleh nakes
26 Risti Masyarakat CL_PREGWRCOMDET Deteksi risti bumil oleh masyarakat
g
Laporan PenangguIangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)
Fe Bumil (Fe 1, Fe2, Fe 3) Jumlah Pemberian tablet Fe kepada bu Hamil yang
berasal dari dalam dan Luar wilayah kerja Puskesmas
TT1, TT2 Jumlah pemberian munisasi TT (TT1, TT2) kepada bu
hamil yang ada didalam dan diluar wilayah kerja
Laporan PeIayanan PersaIinan
Laporan PenangguIangan Kekurangan Energi Kronis (KEK)
Laporan PeIayanan Ibu HamiI
PersaIinan DS_MIDWV_DVR JumIah persaIinan daIam wiIayah kerja Puskesmas
per keIompok umur
1 < 20 tahun CL_DVR20YR < 20 tahun
2 20 - 24 tahun CL_DVR2024YR 20 - 24 tahun
5 > 35 tahun CL_DVRA35YR > 35 tahun
6 Persalinan Dalam Wilayah CL_DVRPHCWA Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang
7 Persalinan Luar Wilayah CL_DVRPHCOWA Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang
8 Persalinan Dirujuk CL_DVRREFFFTO Jumlah Persalinan yang dirujuk dari Puskesmas
9 Kematian Persalinan CL_DVRMORT Jumlah Persalinan yang berakhir dengan kematian bu
10 Persalinan PKM CL_DVRPHC Jumlah Persalinan yang dilakukan di Puskesmas
11 Persalinan Nakes CL_DVRAMW Jumlah persalinan ditolong oleh Nakes berdasarkan jenis
kelamin
12 Persalinan Nakes Lahir Hidup CL_DVRAMWNB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes yang Lahir
Hidup
13 Persalinan Nakes Lahir Mati CL_DVRAMWNBMORT Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes yang Lahir
Mati
14 Persalinan Nakes BBLR CL_DVRAMWUWNB Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh Nakes dengan
BBLR (BB < 2500 gram)
15 Persalinan Nakes Dalam Wilayah CL_DVRAMWWANB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes dalam
16 Persalinan Nakes Luar Wilayah CL_DVRAMWOWANB Jumlah persalinan bayi ditolong oleh Nakes luar wilayah
kerja Puskesmas
17 Persalinan Dukun didampingi
Nakes
CL_DVRTMWAMW Jumlah persalinan dukun didampingi oleh Nakes
Nakes Lahir Hidup
CL_DVRTMWAMWNB Jumlah persalinan Bayi oleh dukun didampingi oleh
Nakes yang Lahir Hidup
Nakes Lahir Mati
CL_DVRTMWAMWMNB Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
yang Lahir Mati
Nakes BBLR (BB < 2500 gram)
CL_DVRTMWAMWMUWNB Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
dengan BBLR (BB < 2500 gram)
Nakes Dalam Wilayah
CL_DVRTMWAMWMWAM Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
berdasarkan per jenis kelamin dalam wilayah kerja
Puskesmas
Nakes Luar Wilayah
CL_DVRTMWAMWMOWAM Jumlah persalinan Bayi dukun didampingi oleh Nakes
luar wilayah kerja Puskesmas
Terlatih
CL_DVRTUTMW Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih
Terlatih
CL_DVRTUTMWM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih
25 Persalinan Dukun Terlatih/Tidak
Terlatih Lahir Hidup
CL_DVRTUTMWNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih yang Lahir Hidup
Terlatih Lahir Mati
CL_DVRTUTMWMNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih yang Lahir Mati
Terlatih BBLR (BB < 2500 gram)
CL_DVRTUTMWUWNBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih dengan BBLR (BB < 2500 gram)
Terlatih Dalam Wilayah
CL_DVRTUTMWWANBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih dalam wilayah kerja Puskesmas
Terlatih Luar Wilayah
CL_DVRTUTMWOWANBM Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak
terlatih luar wilayah kerja Puskesmas
30 Kunjungan Neonatus CL_NNVM Jumlah kunjungan Neonatus Bayi ke puskesmas dalam
periode 1 bulan per kelompok umur
31 0 - 7 hari CL_NNVM07D 0 - 7 hari
32 7 - 28 hari CL_NNVM728D 7 - 28 hari
33 Kesakitan dan Kematian bu
Bersalin
CL_DVRMM Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
berdasarkan sebab kematian
34 Pendarahan CL_DVRMMBLD Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
35 nfeksi jalan lahir CL_DVRMMBC Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
36 Preeklamasi/Eklamsi CL_DVRMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
37 Sebab lain CL_DVRMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani
38 Kesakitan dan Kematian bu Nifas CL_PDVRMM Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
39 Pendarahan CL_PDVRMMBLD Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
40 nfeksi jalan lahir CL_PDVRMMBC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
41 Preeklamasi/Eklamsi CL_PDVRMMECLAMPC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
42 Sebab lain CL_PDVRMMOTH Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani
43 Dalam Wilayah CL_PDVRMMWA Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
44 Luar Wilayah CL_PDVRMMOWA Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
45 Dirujuk CL_PDVRMMREFFTO Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
dirujuk dari Puskesmas
46 Persalinan PKM CL_PDVRMMPHC Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang
terjadi di Puskesmas
h
Laporan PeIayanan Ibu
Menyusui
DS_MIDWV_BFM
1 Kunjungan baru CL_BFMNV Jumlah Kunjungan baru bu Menyusui
2 Kunjungan lama CL_BFMOV Jumlah Kunjungan lama bu Menyusui
3 Akseptor baru Buteki CL_NBFM Jumlah Akseptor baru Buteki
4 Akseptor aktif Buteki CL_ABFM Jumlah Akseptor aktif Buteki
5 Akseptor aktif seluruh (CU) CL_ACUBFM Jumlah Akseptor aktif seluruh (CU)
6 Buteki dapat Fe CL_BFMFE Jumlah Buteki dapat Fe
7 Buteki Vitamin A dosis tinggi CL_BFMVTA Jumlah Buteki dapat Vitamin A dosis tinggi
8 AS Eksklusif 0 - 6 bulan CL_BFMX06M Jumlah bu Menyusi yang memberikan AS Eksklusif 0 - 6
bulan

Laporan PeIayanan Bayi DS_MIDWV_INFC
1 Kunjungan baru diperiksa CL_NFMNV Jumlah Kunjungan Baru Bayi yang berasal dari dalam
2 Kunjungan baru dirujuk CL_NFMREFFTO Jumlah Kunjungan Baru Bayi yang berasal dari dalam
3 Kunjungan lama diperiksa CL_NFMRV Jumlah Kunjungan Lama Bayi yang berasal dari dalam
4 Kunjungan lama dirujuk CL_NFMRVREFFTO Jumlah Kunjungan Lama Bayi yang berasal dari dalam
5 Kesakitan dan kematian Perinatal
(0 - 7 hari)
CL_NFMMM07D Jumlah kesakitan dan kematian Bayi berumur 0 - 7 hari
yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja
6 BBLR CL_NFMMM07DUWNB BBLR
7 Tetanus Neonatorium CL_NFMMM07DTN Tetanus Neonatorium
8 Tetanus Neonatorium
dirujuk ke RSU
CL_NFMMM07DTNHOS Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU
9 Oleh sebab lain CL_NFMMM07DOTH Oleh sebab lain
(8 - 28 hari)
CL_NFMMM828D Jumlah kesakitan dan kematian Bayi derumur 8 - 28 hari
yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja
11 BBLR CL_NFMMM828DUWNB BBLR
12 Tetanus Neonatorium CL_NFMMM828DTN Tetanus Neonatorium
dirujuk ke RSU
CL_NFMMM828DTNHOS Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU
14 Oleh sebab lain CL_NFMMM828DHOS Oleh sebab lain
(28 hari - 1 tahun)
CL_NFMMM28D1YR Jumlah kesakitan dan kematian Bayi berumur 28 hari - 1
tahun yang berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja
16 BBLR CL_NFMMM28D1YRUWNB BBLR
17 Tetanus Neonatorium CL_NFMMM28D1YRTN Tetanus Neonatorium
dirujuk ke RSU
CL_NFMMM28D1YRTNHOS Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU
19 Oleh sebab lain CL_NFMMM28D1YROYH Oleh sebab lain
j
Laporan PeIayanan Anak BaIita DS_MIDWV_CCS
1 Kunjungan balita baru diperiksa CL_CHLDNV Jumlah Kunjungan pasien baru yang diperiksa
2 Kunjungan balita baru dirujuk CL_CHLDREFFTO Jumlah Kunjungan pasien baru yang dirujuk
3 Kunjungan balita lama diperiksa CL_CHLDRV Jumlah Kunjungan pasien lama yang diperiksa
4 Kunjungan balita lama dirujuk CL_CHLDRVREFFTO Jumlah Kunjungan pasien lama yang dirujuk
5 Kematian balita CL_CHLDMM Jumlah kesakitan dan kematian anak balita
k
Laporan Imunisasi DS_MIDWV_IMC
1 Campak Format XML Jumlah bayi divaksinasi campak
Laporan PeIayanan Bayi
Laporan PeIayanan Anak BaIita
Laporan Imunisasi
Laporan PeIayanan Ibu Menyusui
2 DPT CL_DPT Jumlah bayi divaksinasi DPT
3 Hep B 0-7 hari CL_HEPB07D Jumlah bayi 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
4 Hep B > 7 hari CL_HEPBO7D Jumlah bayi > 7 hari divaksinasi hepatitis B
5 Bumil TT CL_PREGMTT1 Jumlah bu Hamil divaksinasi TT
6 Bumil TT CL_PREGMTT2 Jumlah bu Hamil divaksinasi TT
7 Bumil TT Boster CL_PREGMTTB Jumlah bu Hamil divaksinasi TT Boster
8 WUS TT CL_ADFATT1 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS),
divaksinasi TT
9 DP SD Kls CL_G1ESDVV Jumlah murid SD kelas divaksinasi DP
10 DP SD Kls CL_G2ESDVV Jumlah murid SD kelas dan divaksinasi TT
11 BCG CL_NFBCG Jumlah bayi divaksinasi BCG

Bidan per cara Bayar
RPT_MIDWV_PAYMENT JumIah Kunjungan Praktek Bidan per cara Bayar
1 Bayar Sendiri CL_MDWV_PAYMENT_SPC Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar sendiri
2 Askes CL_MDWV_PAYMENT_HNS Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar
menggunakan Askes
3 Asuransi Lain CL_MDWV_PAYMENT_OTHHNS Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar
4 JPKM CL_MDWV_PAYMENT_PHSN Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar dengan
JPKM
5 Kontrak/Perusahaan CL_MDWV_PAYMENT_CONTRACT Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar oleh
Perusahaan
6 Kartu Sehat CL_MDWV_PAYMENT_HCARD Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar
7 Keringanan CL_MDWV_PAYMENT_FOC Jumlah pasien praktek Bidan yang membayar
Keringanan
4
Dokter
RPT_MIDWV_VISIT JumIah pasien baru dan Iama yang berkunjung ke
tempat praktek Bidan berdasarkan spesiaIisasi dan
jenis keIamin
1 Kunjungan Baru CL_MDWV_NV Pasien yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke
tempat praktek dokter
2 Kunjungan Lama CL_MDWV_RV Pasien yang melakukan kunjungan ulang ke tempat
praktek dokter
3 Kunjungan CL_MDWV_OPVST jumlah total kunjungan pasien rawat jalan
Laporan Rawat Inap RPT_MIDWV_INPMORBIDITY JumIah pasien rawat inap yang keIuar hidup, mati,
dan totaI berdasarkan jenis penyakit, goIongan umur,
dan jenis keIamin
1 Pasien Masuk CL_MDWV_NPADMT Jumlah Pasien masuk berdasarkan Jenis Kelamin dan
2 Pasien Keluar Hidup CL_MDWV_NPLDC Jumlah Pasien Keluar Hidup berdasarkan Jenis Kelamin
dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang tersedia
3 Pasien Keluar Mati CL_MDWV_NPDDC Pasien Keluar Mati berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis
Pelayanan Rawat nap yang tersedia dengan kriteria
meninggal :
4 1. < 48 jam CL_MDWV_NPDDC<48H 1. < 48 jam
5 2. > 48 jam CL_MDWV_NPDDC>48H 2. > 48 jam
6 Jumlah Lama Dirawat CL_MDWV_NPLOS Jumlah Lama Dirawat berdasarkan Jenis Kelamin dan
7 Pasien Akhir Triwulan CL_MDWV_NPE3M Jumlah Pasien Laki-Laki Akhir Triwulan berdasarkan
Jenis Kelamin dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang
tersedia
8 Jumlah Hari Perawatan CL_MDWV_NPBOR Jumlah Hari Perawatan berdasarkan Jenis Kelamin dan
9 Rincian Hari Perawatan per Kelas CL_MDWV_NPBORPCL Rincian Hari Perawatan per Kelas berdasarkan Jenis
Kelamin dan Jenis Pelayanan Rawat nap yang tersedia
PeIayanan Resep
RPT_PIP_DRGPS Laporan PenuIisan dan PeIayanan Resep
1 Golongan Obat CL_PP_DRUGGRP Keterangan golongan obat (Obat Generik, Obat Non
Generik Formularium, Obat Non Generik)
2 Resep Rawat Jalan CL_PP_DRGPSOP Jumlah Resep pasien Rawat Jalan sesuai dengan
golongan obat
3 Resep Rawat Darurat CL_PP_DRGPSER Jumlah Resep pasien Rawat Darurat sesuai dengan
golongan obat
Laporan Kunjungan Rawat JaIan Praktek Bidan
5. Laporan Kunjungan Rawat Inap Praktek Bidan
Laporan Kunjungan Praktek Bidan per cara Bayar
4 Resep Rawat nap CL_PP_DRGPSNP Jumlah Resep psien Rawat nap sesuai dengan
golongan obat
5 R/ CL_PP_DRGPSR/ Jumlah /R yang dibuat dan dilayani terhadap pasien di
6 % R/ CL_PP_DRGPS%R/ Prosentase Resep pasien yang dibuat dan dilayani di
Berencana
CL_MIDWV_FP JumIah Kegiatan KeIuarga Berencana di RS
1 UD CL_MDWV_FP_UD Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
2 Pil CL_MDWV_FP_PLL Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
3 Kondom CL_MDWV_PFCONDOM Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
4 Obat Vaginal CL_MDWV_FP_VAGDRG Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode Obat Vaginal
5 MO CL_MDWV_FP_MO Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode MO Laki-Laki
6 Suntikan CL_MDWV_FP_NJ Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
menggunakan metode Suntikan
7 mplant CL_MDWV_FP_MPLANT Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan
8 Peserta KB Baru bukan rujukan CL_MDWV_FP_NACCNONREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang bukan merupakan rujukan rawat inap
atau rawat jalan
inap
CL_MDWV_FP_NACCNPREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang merupakan rujukan rawat inap
jalan
CL_MDWV_FP_NACCOPREF Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti
kegiatan KB yang merupakan rujukan rawat jalan
11 Peserta KB Kunjungan ulang CL_MDWV_FP_ACCRV Jumlah peserta KB yang melakukan kunjungan ulang
12 Keluhan Efek CL_MDWV_FP_EFFCOMPL Jumlah keluhan efek dari mengikuti program KB dari
peserta KB yang baru pertama kali dan kunjungan ulang
13 Peserta KB Dirujuk keatas CL_MDWV_FP_ACCREFFTO Jumlah peserta KB Baru dan Kunjungan Ulang yang
dirujuk keatas
JaIan (PoIikIinik)
RPT_OPFAC Laporan mengenai jenis spesiaIisasi dan sub
spesiaIis rawat jaIan per minggu yang tersedia di RS
dan jumIah hari kerja
1 Jumlah Hari Buka per Minggu CL_OPCWD Jumlah hari buka poliklinik rawat jalan per minggu
berdasarkan poliklinik spesialis dan sub spesialis
No VariabeI data Format XML Definisi
Bidan Praktek
RPT_MW_MIDWV Laporan Ketenagaan di Bidan Praktek berdasarkan
PengeIompokkan Tenaga Kesehatan, KuaIifikasi
Pendidikan dan Jenis KeIamin serta status
kepegawaian
Laporan Peralatan Medik
Prakterk Bidan
RPT_MDWV_MED_EQUPMENT Jumlah Peralatan Medik yang dimiliki oleh Praktek Bidan
berdasarkan Nama/Jenis Peralatan Medik berdasarkan
Nama, Umur, Kapasitas Rata, Kondisi, zin Operasional
dan Sertifikat Kalibrasi
Laporan PeraIatan Medik Bidan Praktek
8. Laporan FasiIitas Bidan Praktek
9. Laporan Data Ketenagaan Bidan Praktek
0907,3,3
1. Sementara; 2. Tetap; 3.
Perpanjang
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
nilai berdasarkan jenis kelamin
gender CL_GENDER pada
Format XML
Format XML
Format XML
0907,3,3
0907,3,3
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
0907,3,3
Format XML
Format XML
0907,3,3
Format XML
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
Format XML
Format XML
Format XML
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
0907,3,3
CL_GENDER dan
XML
kelompok umur CLPAGROUP,
codelist spesialisasi
CL_SPECALSTECALST pada
Format XML
Format XML
spesialisasi CL_SPECALST,
untuk kode penyakit gunakan
codelist CL_CDCODE, dan
codelist kelompok umur
Format XML
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Isi dituIis daIam angka. Untuk
niIai berdasarkan jenis keIamin
gunakan tambahan codeIist
gender CL_GENDER, untuk
status kepegawaian gunakan
codeIist CL_MW_STATUS,
pada Format XML
Keterangan
jumlah berdasarkan nama
(CL_ME_NAME) kelompok umur
(CL_ME_CONDTON), jin
Operasional
(CL_ME_OPLCENSE), dan
status kalibrasi
(CL_ME_CALBSERTFCATE)
nilai per jenis spesialisasi rawat
inap gunakan tambahan codelist
gender CL_SPECALST,
codelist CL_SUBSPECALST,
A Gambaran umum Kabupaten/Kota/Provinsi RPT_OVERVIEW Gambaran umum Kabupaten/Kota/Provinsi
menurut Luas WiIayah, JumIah KeIurahan,
JumIah Penduduk, JumIah Rumah Tangga,
dan Kepadatan Penduduk, menurut
Kecamatan, Jenis keIamin, dan keIompok
umur.
5 Jumlah Kecamatan CL_SUBDSTRCT_QTY Jumlah kecamatan yang ada pada Kab/Kota
yang bersangkutan
6 Luas Wilayah per kecamatan CL_SUBDSTRCT_WDTH Luas Wilayah per kecamatan
7 Jumlah Desa CL_VLLAGE_QTY Jumlah desa yang ada di tiap kecamatan
8 Jumlah Kelurahan CL_VLLAGE_QTY Jumlah kelurahan yang ada di tiap kecamatan
9 Jumlah Rumah Tangga CL_HH_QTY Jumlah rumah tangga yang terdapat pada tiap
Desa/Kelurahan
10 Rata-rata jiwa/rumah tangga CL_AVP_HH_QTY Seorang atau sekelompok orang yang
mendiami sebagian atau seluruh bangunan
fisik, dan biasanya tinggal bersama serta
makan dari satu dapur
11 Jumlah Penduduk CL_POPULATON Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun
waktu tertentu
12 Kepadatan Penduduk /Km2 CL_POP_KM2 Rasio kepadatan penduduk per KM2
13 Rasio Beban Tanggungan CL_POP_PROD_RATO Perbandingan antara banyaknya orang yang
belum produktif (usia kurang dari 15 tahun)
dan tidak produktif lagi (usia 65 tahun ke atas)
dengan banyaknya orang yang termasuk usia
produktif (15-64 tahun)
14 Rasio Jenis Kelamin CL_POP_GENDER_RATO Perbandingan banyaknya penduduk laki-laki
dengan banyaknya penduduk perempuan
pada suatu daerah dan waktu tertentu
15 Jumlah Penduduk Berdasarkan tingkat
pendidikan
CL_POP_EDU_LEVEL Jumlah dan Rasio Penduduk berusia 10 tahun
ke atas yang memiliki pendidikan tertinggi
berdasarkan tingkat pendidikan berdasarkan
jenis kelamin
16 Penduduk 10 tahun keatas CL_POP10+ Jumlah dan Rasio Penduduk berusia 10 tahun
ke atas
17 Penduduk 10 tahun keatas melek huruf CL_POP10+_LTERACY Jumlah dan Rasio Penduduk berusia 10 tahun
ke atas yang mampu membaca dan menulis
huruf latin atau huruf lainnya berdasarkan jenis
kelamin
18 Penduduk 10 tahun ke atas dengan pendidikan
tertinggi SMP+
CL_POP_EDU_LEVEL_JHS+ Penduduk berusia 10 tahun ke atas yang
memiliki pendidikan terakhir SMP+
B Derajat Kesehatan
B.1 Angka Kematian
B.1.1 Laporan Kematian Bayi RPT_IMR JumIah KeIahiran dan Kematian Bayi dan
BaIita, Terhadap JumIah Penduduk,
Menurut Kecamatan dan jenis keIamin
1 Kelahiran bayi Hidup CL_MR_NB_NATAL Jumlah kelahiran bayi hidup pada kurun waktu
tertentu menurut kecamatan dan jenis kelamin
2 Kelahiran bayi Mati CL_MR_NB_MORT Jumlah kelahiran bayi mati pada kurun waktu
tertentu menurut kecamatan dan jenis kelamin
3 Kematian Bayi CL_MR_MORT_NFANT Kematian yang terjadi pada bayi sebelum
mencapai usia satu tahun
4 Kematian Anak Balita CL_MR_MORT_CHLD Kematian yang terjadi pada anak umur 1-4
tahun
5 Kematian Balita CL_MR_MORT_CHLD Kematian yang terjadi pada balita sebelum
usia lima tahun (bayi + anak balita)
6 Angka Kematian Bayi per 1000 kelahiran hidup CL_MR_RAT_NFANT Rasio Jumlah bayi (berumur < 1 tahun) yg
meninggal di suatu wilayah pada kurun waktu
tertentu terhadap Jumlah kelahiran hidup di
wilayah dan pada kurun waktu yang sama
dikali 1000
J. Dataset MinimaI Dinas Kesehatan
Semua Praktek Dinas Kesehatan (Individu/Bersama) yang sudah mempunyai SIK komputerisasi diwajibkan mempunyai minimaI dataset
7 Angka Kematian Balita per 1000 kelahiran hidup CL_MR_RAT_CHLD Rasio Jumlah bayi (berumur < 5 tahun) yg
meninggal di suatu wilayah pada kurun waktu
tertentu terhadap Jumlah kelahiran hidup di
dikali 1000
B.1.2 Laporan Kematian Ibu RPT_DISTRICT_MMR
1 Kematian bu CL_MMR_MORT_MOT Jumlah Kematian bu Maternal menurut
kecamatan dan kelompok umur ibu pada kurun
waktu tertentu
2 Kematian bu Hamil CL_MMR_MORT_PREG Jumlah kematian ibu hamil menurut
waktu tertentu
3 Kematian bu Bersalin CL_MMR_MORT_DVR Jumlah kematian ibu Bersalin menurut
waktu tertentu
4 Kematian bu Nifas CL_MMR_MORT_PDVR Jumlah kematian ibu nifas menurut kecamatan
dan kelompok umur ibu pada kurun waktu
tertentu
5 Angka Kematian bu CL_MMR Rasio Kematian bu Maternal menurut
waktu tertentu terhadap jumlah kelahiran hidup
di suatu wilayah pada kurun waktu yang sama
B.2 Angka Kesakitan RPT_MORBIDITY Angka Kesakitan adaIah banyaknya
penduduk yang mengeIuh
sakit pada seIang waktu tertentu
B.2.1 AFP DS_MORBID_AFP
1 Jumlah Penduduk <15 Tahun CL_POP_B15YR Jumlah Penduduk <15 Tahun
2 AFP (non polio) < 15 th CL_AFPNP_B15YR Jumlah kasus AFP yang ditemukan diantara
100.000 penduduk berusia < 15 tahun di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
menurut kecamatan, puskesmas, dan jenis
kelamin
3 AFP Rate (non polio) < 15 th CL_AFPNP_B15YR_RATE Jumlah kasus AFP Non Polio yang ditemukan
diantara 100.000 penduduk berusia < 15 tahun
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
kelamin
B.2.2 TB DS_MORBID_TB
1 Kasus Baru TB Paru BTA+ CL_TB_NC Pasien yang belum pernah diobati dengan
OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang
dari satu bulan (30 dosis) harian menurut
kecamatan, puskesmas, dan jenis kelamin
2 Kasus Lama TB Paru BTA+ CL_TB_RC Jumlah penderita lama TB Paru BTA yang
ditemukan di suatu wilayah pada kurun waktu
tertentu menurut kecamatan, puskesmas, dan
jenis kelamin
3 Angka nsidens TB Paru CL_TB_NCDENCE_RATE Jumlah penderita baru TB Paru BTA yang
ditemukan di suatu wilayah pada kurun waktu
tertentu berbanding Jumlah penduduk yang
ada dalam wilayah dan kurun wakt u yang
sama
4 Angka Prevalensi TB Paru CL_TB_PREVALENCE_RATE Kasus yang ada (baik kasus baru maupun
kasus lama) per 100.000 penduduk pada
wilayah dan kurun waktu tertentu
5 Angka kematian akibat TB Paru CL_TB_MORT_RATE Banyaknya kematian karena TB Paru per
100.000 penduduk pada wilayah dan kurun
waktu tertentu
6 Jumlah Perkiraan penderita baru Kasus TB CL_TB_NP_RATE nsiden Rate TB baru BTA positif per 100.000
penduduk x jumlah penduduk pada suatu
wilayah tertentu menurut kecamatan,
puskesmas, dan jenis kelamin
7 TB Paru klinis CL_TB_CLNC Jumlah penderita yang memiliki gejala klinis
TB Paru menurut kecamatan, puskesmas, dan
jenis kelamin
8 TB Paru BTA+ CL_TB_BTA+ Penemuan pasien TB melalui pemeriksaan
dahak sewaktu pagi dan sewaktu (SPS) dalam
suatu wilayah kerja pada waktu tertentu
kelamin
9 Angka Penemuan Kasus TB Paru (CDR) CL_TB_CDR Angka penemuan penderita tuberkulosis BTA
positif baru adalah persentase penderita baru
tuberkulosis yang ditemukan dan diobati
melalui directly observed treatment short
course ( DOTS)
B.2.3 PNEUMONIA DS_MORBID_PNEUMONIA
1 Penemuan kasus Pneumonia Balita CL_PNEU_CHLD_DET Penemuan kasus balita yang ditemukan dan
ditangani berdasarkan kecamatan dan
puskesmas menurut jenis kelamin
2 Jumlah Balita CL_POP_CHLD Jumlah balita pada kurun waktu tertentu pada
suatu wilayah kecamatan berdasarkan
puskesmas dan jenis kelamin
3 Jumlah perkiraan penderita CL_PNEU_CHLD_CASE Jumlah perkiraan penderita Pneumonia Balita
yaitu 10% dari jumlah balita pada wilayah dan
kurun waktu yang sama
4 Penderita ditemukan dan ditangani CL_PNEU_CHLD_CARE Penemuan dan tatalaksana penderita
pneumonia yang mendapat antibiotik sesuai
standar atau
pneumonia berat dirujuk ke RS di satu wilayah
pada kurun waktu tertentu
5 Angka Pneumonia Balita ditemukan dan
ditangani
CL_PNEU_CHLD_RATE Jumlah perkiraan penderita pneumonia balita
di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama. Jumlah perkiraan penderita Pneumonia
Balita yaitu 10% dari jumlah balita pada
wilayah dan kurun waktu yang sama
B.2.4 HIV AIDS & IMS DS_MORBID_HIV
1 Jumlah Kasus Baru HV CL_NC_HV Jumlah Kasus Baru HV menurut kecamatan,
2 Jumlah Kasus Baru ADS CL_NC_ADS Jumlah Kasus Baru ADS menurut kecamatan,
3 Jumlah Kasus Baru nfeksi Menular Seksual
Lainnya
CL_NC_STD Jumlah Kasus Baru nfeksi Menular Seksual
Lainnya menurut kecamatan, puskesmas, dan
jenis kelamin
4 Jumlah Kematian karena ADS CL_MORT_ADS Jumlah Kematian karena ADS menurut
5 Donor darah diskrining positif HV CL_BTS_HV+ Darah donor diskrining dengan menggunakan
reagen yang sensitivity > 90 % di satu wilayah
kerja pada
kurun waktu tertentu.
menurut unit transfusi darah dan jenis kelamin
6 Jumlah Pendonor CL_BTS_POP Jumlah Pendonor menurut unit transfusi darah
dan jenis kelamin
7 Jumlah Sampel darah yang diperiksa CL_BTS_BSCHECK Jumlah Sampel darah yang diperiksa menurut
unit transfusi darah dan jenis kelamin
8 Donor darah Positif HV CL_BTS_DONOR_HV+ Darah donor diskrining positif HV berbanding
menurut unit transfusi darah dan jenis kelamin
Jumlah seluruh darah donor yang diskrining
B.2.5 DIARE DS_MORBID_DIARRHEA
1 Jumlah perkiraan kasus diare CL_DAR_CASE 10% dari angka kesakitan x jumlah penduduk
disatu wilayah kerja dalam waktu satu tahun
kelamin
2 Diare ditemukan dan ditangani CL_DAR_DETCARE Jumlah kasus Diare ditemukan dan ditangani
kelamin
3 Diare ditangani CL_DAR_CARE Jumlah penderita yang datang dan dilayani di
sarana kesehatan dan kader di suatu wilayah
tertentu dalam waktu satu tahun menurut
4 Persentase Diare ditemukan dan ditangani CL_DAR_RATE Perbandingan jumlah kasus Diare ditemukan
dan ditangani dengan jumlah kasus diare
ditemukan pada wilayah dan kurun waktu
yang sama, menurut kecamatan, puskesmas,
dan jenis kelamin
B.2.6 KUSTA DS_MORBID_LEPROSY
1 Kasus Baru Kusta (Pausi Basiler) CL_LEPR_PB Jumlah Penderita kusta dengan hasil BTA (-)
pada pemeriksaan kerokan kulit, yaitu tipe TT
dan BT menurut kecamatan, puskesmas, dan
jenis kelamin
2 Kasus Baru Kusta (Multi Basiler) CL_LEPR_PB Jumlah Semua penderita kusta tipe BB, BL
dan LL atau apapun klasifikasi klinisnya
dengan BTA (+) menurut kecamatan,
3 Angka penemuan kasus baru kusta (NCDR) CL_LEPR_NCDR Kasus kusta yang baru ditemukan pada kurun
waktu tertentu per 100.000 penduduk menurut
4 Persentase Kasus Baru Kusta 0-14 Tahun CL_LEPR_NCDR_014YR Prosentase Jumlah penderita kusta (PB+MB)
yang berusia 0 -14 tahun pada wilayah dan
waktu tertentu berbanding Jumlah seluruh
penderita kusta (PB+MB) baru yang ditemukan
pada wilayah dan kurun waktu yang sama
5 Persentase Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta CL_LEPR_DEFL2 Persentase Jumlah kusta dengan kategori 2
pada wilayah berbanding Jumlah kusta
(PB+MB) baru yang ditemukan pada wilayah
kurun waktu yang sama menurut kecamatan,
6 Angka Prevalensi Kusta CL_LEPR_PREVALENCE_RATE Penderita kusta (kasus baru dan kasus lama)
per 10.000 penduduk pada wilayah dan kurun
waktu tertentu menurut kecamatan,
7 Penderita Kusta PB Selesai Berobat (RFT PB) CL_LEPR_RFTPB Persentase Jumlah penderita kusta yang
menyelesaikan pengobatan berbanding
Jumlah penderita kusta yang ditemukan tahun
ini
8 Penderita Kusta MB Selesai Berobat (RFT MB) CL_LEPR_RFTMB Persentase Jumlah penderita kusta yang
menyelesaikan pengobatan berbanding
Jumlah penderita kusta yang ditemukan tahun
sebelumnya
B.2.7 DIFTERI, PERTUSI, TETANUS, CAMPAK,
POLIO, HEPATITIS
DS_MORBID_DPTMPH
Jumlah Kasus Difteri CL_DPH_CASE Jumlah penderita difteri yang ditemukan
berdasarkan kecamatan, puskesmas, dan
jenis kelamin
Case Fatality Rate Difteri CL_DPH_CFR Jumlah penderita difteri yang meninggal
pada wilayah periode tertentu berbanding
jumlah penderita difteri pada periode yang
sama di wilayah tersebut
Jumlah Kasus Pertusis CL_PERT_CASE Jumlah penderita Pertusis yang ditemukan
jenis kelamin
Jumlah Kasus Tetanus (non neonatorum) CL_TTNN_CASE Jumlah penderita Pertusis yang ditemukan
jenis kelamin
Case Fatality Rate Tetanus (non neonatorum) CL_TTNN_CFR Jumlah penderita difteri yang meninggal
Jumlah Kasus Tetanus Neonatorum CL_TTN_CASE Jumlah penderita Pertusis yang ditemukan
jenis kelamin
Case Fatality Rate Tetanus Neonatorum CL_TTN_CFR Jumlah penderita difteri yang meninggal
Jumlah Kasus Campak CL_MEAS_CASE Jumlah penderita Campak yang ditemukan
jenis kelamin
Case Fatality Rate Campak CL_MEAS_CFR Jumlah penderita Campak yang meninggal
Jumlah Kasus Polio CL_POLO_CASE Jumlah penderita Polio yang ditemukan
jenis kelamin
Jumlah Kasus Hepatitis B CL_HEPB_CASE Jumlah penderita Hepatitis B yang ditemukan
jenis kelamin
B.2.8 DBD DS_MORBID_DENGUE
Jumlah Kasus DBD CL_DENG_CASE Jumlah penderita DBD yang ditemukan
jenis kelamin
Jumlah Kasus DBD Meninggal CL_DENG_MORT_CASE Jumlah penderita DBD yang meninggal
jenis kelamin
ncidence Rate DBD CL_DENG_NCDENCE_RATE jumlah penderita DBD berbanding jumlah
penduduk pada waktu dan tempat yang sama
jenis kelamin
Case Fatality Rate DBD CL_DENG_CFR Jumlah kematian yang disebabkan oleh DBD
pada suatu wilayah dalam kurun waktu
tertentu berbanding jumlah penderita DBD
yang ditemukan pada suatu wilayah dalam
kurun waktu yang sama berdasarkan jenis
kelamin
B.2.9 MALARIA DS_MORBID_MALARIA
1 Malaria klinis CL_MALA_CLNC Jumlah Kasus dengan gejala klinis malaria
(demam tinggi disertai menggigil) Tanpa
Pemeriksaan Sediaan Darah berdasarkan
2 Malaria Positif CL_MALA_POSTVE Kasus dengan gejala klinis malaria (demam
tinggi disertai menggigil) dengan pemeriksaan
sediaan darah di laboratorium berdasarkan
3 Kematian malaria CL_MALA_MORT Jumlah kasus meninggal karena malaria pada
kurun waktu tertentu di suatu wilayah
jenis kelamin
4 Angka Kesakitan Malaria (Annual Parasit
ncidence)
CL_MALA_MORBD_RATE Jumlah kasus meninggal karena malaria
berbanding Jumlah kasus positif malaria
5 Case Fatality Rate Malaria CL_MALA_CFR Jumlah penderita positif malaria (dengan
pemeriksaan sediaan darah) berbanding
jumlah penduduk pada kurun waktu yang
sama berdasarkan jenis kelamin
B.2.10 FILARIASIS DS_MORBID_PHILARIASYS
1 Angka Kesakitan Filariasis CL_PHL_RATE Perbandingan Jumlah kasus filariasis (baru
dan lama) di wilayah dan pada periode tertentu
dengan Jumlah penduduk pada periode waktu
yang sama berdasarkan jenis kelamin
2 Kasus filariasis baru CL_PHL_NC Kasus filariasis yang baru ditemukan
jenis kelamin
3 Jumlah seluruh kasus CL_PHL_TC Kasus filariasis baik kasus baru maupun kasus
lama berdasarkan kecamatan, puskesmas,
dan jenis kelamin
B.3 Status Gizi RPT_NUTRITION_STATUS
1 Bayi baru lahir ditimbang CL_NF_NB_WGH Jumlah bayi lahir hidup yang ditimbang segera
setelah lahir berdasarkan kecamatan,
2 Persentase bayi baru lahir ditimbang CL_NF_NB_WGH_RATE Jumlah bayi baru lahir ditimbang di satu
berbanding Jumlah bayi lahir hidup disatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
3 Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR) CL_NF_UW Jumlah Bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram yang ditimbang pada saat lahir
sampai dengan 24 jam pertama setelah lahir
jenis kelamin
4 Persentase BBLR CL_NF_UW_RATE Jumlah bayi dengan berat lahir rendah disatu
berbanding Jumlah bayi lahir hidup disatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yg sama
5 Balita Gizi Lebih CL_NF_EXCNUTRTON Jumlah Balita dengan status gizi menurut
badan badan (BB) dan umur (U) dengan Z-
score SD < 2 berdasarkan kecamatan,
6 % Balita gizi lebih CL_NF_ENCR Jumlah balita gizi lebih yang ditemukan
pada tempat dan kurun waktu tertentu
berbanding Jumlah seluruh balita pada tempat
dan periode waktu yang sama berdasarkan
jenis kelamin
7 Balita Gizi Baik CL_NF_GNC jumlah Balita dengan status gizi baik menurut
badan badan (BB) dan umur (U) dengan -2 < Z-
score SD < 2 berdasarkan kecamatan,
8 % Balita gizi baik CL_NF_GNCR Jumlah balita gizi baik yang ditemukan
jenis kelamin
9 Balita Gizi Kurang CL_NF_PNC Jumlah Balita dengan status gizi menurut
badan badan (BB) dan umur (U) dengan -2 <
Z-score SD <-3 berdasarkan kecamatan,
10 % Balita gizi kurang CL_NF_PNCR Jumlah balita gizi kurang yang ditemukan
jenis kelamin
11 Balita Gizi Buruk CL_NF_MNC Jumlah Balita dengan status gizi menurut
badan badan (BB) dan umur (U) dengan Z-
score SD <-3 dan atau dengan tanda-tanda
klinis (marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-
kwasiorkor) berdasarkan kecamatan,
12 % Balita gizi buruk CL_NF_MNCR Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
jenis kelamin
C. UPAYA KESEHATAN RPT_HEALTH_EFFORTS
C.1 PeIayanan Kesehatan DS_HCS
1 Kunjungan bu Hamil (K1) CL_PMV1 Cakupan ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar yang
pertama kali pada masa
kehamilan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
2 % Kunjungan bu Hamil (K1) CL_PMV1R Jumlah bu hamil yg memperoleh pelayanan
antenatal K1 sesuai standar di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu berbanding
jumlah seluruh ibu hamil di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
3 Kunjungan bu Hamil (K4) CL_PMV4 bu hamil yang mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar paling sedikit empat
kali, dengan distribusi pemberian pelayanan
yang dianjurkan adalah minimal satu kali pada
triwulan pertama, satu kali pada triwulan kedua
dan dua kali pada triwulan ketiga umur
kehamilan
4 % Kunjungan bu Hamil (K4) CL_PMV4R Jumlah bu hamil yg memperoleh pelayanan
antenatal K4 sesuai standar di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu berbanding
jumlah seluruh ibu hamil di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
5 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan CL_DVR_AHW Cakupan ibu bersalin yang mendapat
pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
6 % Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan CL_DVR_AHWR Cakupan ibu bersalin yang mendapat
pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu berbanding jumlah seluruh ibu
bersalin di satu wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama
7 Pelayanan bu Nifas CL_PDVRM_HCS Pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3 kali,
pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada
minggu ke , dan pada minggu ke V termasuk
pemberian vitamin A 2 kali serta persiapan
dan/atau pemasangan KB pasca persalinan
8 % Pelayanan bu Nifas CL_PDVRM_HCSR Pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3 kali,
pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada
minggu ke , dan pada minggu ke V termasuk
pemberian vitamin A 2 kali serta persiapan
dan/atau pemasangan KB pasca persalinan
berbanding jumlah seluruh ibu nifas di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
9 munisasi TT1 bu hamil CL_PRM_TT1 jumlah Pemberian imunisasi TT1 pada ibu
hamil
10 % munisasi TT1 bu hamil CL_PRM_TT1R jumlah Pemberian imunisasi TT1 pada ibu
hamil berbanding jumlah ibu hamil pada
hamil
hamil
hamil
hamil
19 bu hamil dengan imunisasi TT2+ CL_PRM_TT2+ jumlah ibu hamil yang mendapat munisasi
tetanus minimal 2 kali saat kehamilan (yang
dimulai saat dan atau sebelum kehamilan)
20 % bu hamil dengan imunisasi TT2+ CL_PRM_TT2+R jumlah ibu hamil yang mendapat munisasi
tetanus minimal 2 kali saat kehamilan (yang
dimulai saat dan atau sebelum kehamilan)
berbanding jumlah ibu hamil pada wilayah dan
21 bu Hamil Fe1 CL_PRM_FE1 Jumlah bu hamil yang mendapat 30 tablet Fe
(suplemen zat besi) selama periode
kehamilannya di satu wilayah kerja
22 % bu Hamil Fe1 CL_PRM_FE1R Jumlah bu hamil yang mendapat 30 tablet Fe
pada kurun waktu tertentu berbanding jumlah
ibu hamil pada wilayah dan kurun waktu yang
sama
23 bu Hamil Fe3 CL_PRM_FE3 Jumlah bu hamil yang mendapat 90 tablet Fe
24 % bu Hamil Mendapat Tablet Fe3 CL_PRM_FE3R Jumlah bu hamil yang mendapat 90 tablet Fe
pada kurun waktu tertentu berbanding jumlah
ibu hamil pada wilayah dan kurun waktu yang
sama
25 Bumil Risti/Komplikasi CL_PRM_HRC Jumlah Kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin,
ibu nifas yang dapat mengancam jiwa ibu
dan/atau bayi
26 Bumil Risti/Komplikasi ditangani CL_PRM_HRCT Jumlah bu hamil, bersalin dan nifas dengan
komplikasi yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar pada tingkat pelayanan
27 % Bumil Risti/Komplikasi ditangani CL_PRM_HRCTR Jumlah Komplikasi kebidanan yang mendapat
penanganan definitif disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu berbanding Jumlah ibu
dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
28 Neonatal Risti/Komplikasi CL_NB_HRC Jumlah Neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan, dan kematian.
29 Neonatal Risti/Komplikasi ditangani CL_NB_HRCT Jumlah Neonatus komplikasi yang mendapat
pelayanan oleh tenaga kesehatan yang
terlatih, dokter, dan bidan di sarana pelayanan
kesehatan
30 % Neonatal Risti/Komplikasi ditangani CL_NB_HRCTR Jumlah neonatus dgn komplikasi yg tertangani
pada wilayah dan kurun waktu tertentu
berbanding Jumlah seluruh neonatus dgn
komplikasi yg ada pada wilayah dan kurun
waktu yang sama
31 Bayi Mendapat Vitamin A CL_NF_VTA Jumlah bayi 6-11 bln mendapat kapsul vitamin
A dosis 100 A 1 kali per tahun di suatu
berbanding Jumlah seluruh bayi pada wilayah
dan kurun waktu yang sama menurut jenis
kelamin
32 % Bayi Mendapat Vitamin A CL_NF_VTAR Jumlah bayi 6-11 bln mendapat kapsul vitamin
A dosis 100 A 1 kali per tahun di suatu
33 Anak Balita Mendapat Vitamin A CL_CHLD_VTA Jumlah anak balita umur 12-59 bulan
mendapat kapsul vitamin A dosis tinggi 200A
2 kali per tahun di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu menurut jenis kelamin
34 % Anak Balita Mendapat Vitamin A CL_CHLD_VTAR Jumlah anak balita umur 12-59 bulan
mendapat kapsul vitamin A dosis tinggi 200A
2 kali per tahun di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu berbanding Jumlah balita
1 -4 tahun yang ada di satu wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama menurut jenis kelamin
35 bu Nifas Mendapat Vitamin A CL_PDVRM_VTA jumlah pemberian vitamin A 2 kali pada ibu
bersalin saat periode nifas yaitu 6 jam sampai
42 hari pasca persalinan
36 % bu Nifas Mendapat Vitamin A CL_PDVRM_VTAR jumlah pemberian vitamin A 2 kali pada ibu
bersalin saat periode nifas yaitu 6 jam sampai
42 hari pasca persalinan berbanding Jumlah
ibu nifas di satu wilayah kerja pada kurun wakt
u yang sama
37 Peserta KB Baru CL_PF_NM Jumlah Pasangan Usia Subur peserta KB baru
di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu menurut metode kontrasepsi
38 % Peserta KB Baru CL_PF_NMR Jumlah Pasangan Usia Subur peserta KB baru
di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu berbanding Jumlah Pasangan Usia
Subur diwilayah kerja dan kurun waktu yang
sama
39 % Peserta KB Aktif CL_PF_NAMR Jumlah Pasangan Usia Subur yang
memperoleh pelayanan kontrasepsi standar di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
berbanding Jumlah Pasangan Usia Subur
diwilayah kerja dan kurun waktu yang sama
40 Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) CL_NB_V1 Jumlah neonatal yang telah memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar KN1 di
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
41 % Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) CL_NB_V1R Perbandingan antara Jumlah neonatal yang
telah memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai standar KN1 di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu dengan Seluruh bayi lahir
hidup di satu wilayah kerja pada kurun wakt u
yang sama menurut jenis kelamin
42 Kunjungan Neonatus 3 kali (KN Lengkap) CL_NB_V3 Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar,
paling sedikit 3 kali di satu wilayah kerja pada
43 % Kunjungan Neonatus 3 kali (KN Lengkap) CL_NB_V3R Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar,
paling sedikit 3 kali di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu dengan Seluruh bayi lahir
hidup di satu wilayah kerja pada kurun wakt u
44 Kunjungan Bayi (minimal 4 kali) CL_CHLD_V4 Jumlah bayi memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar minimal 4 kali disatu
45 % Kunjungan Bayi (minimal 4 kali) CL_CHLD_V4R perbandingan Jumlah bayi memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar minimal 4
kali disatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu dengan Jumlah seluruh bayi lahir
hidup disatu wilayah kerja dalam kurun waktu
yg sama menurut jenis kelamin
46 Desa/Kelurahan UC CL_VUC Desa atau Kelurahan UC adalah
desa/kelurahan dimana < 80% dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu
tahun
47 % Desa/Kelurahan UC CL_VUCR Perbandingan Desa atau Kelurahan UC
dengan jumlah Desa atau Kelurahan pada
48 Cakupan munisasi Campak Bayi CL_NF_MM Jumlah bayi yang mendapat DPT1HB1-
imunisasi campak yang ada di wilayah pada
tahun yang sama menurut jenis kelamin
49 Drop-Out munisasi DPT1-Campak CL_NF_MM_DO jumlah Bayi yang tidak mendapat imunisasi
lengkap dengan mendeteksi bayi yang
mendapat imunisasi DPT1-HB1 tetapi tidak
terdeteksi pada imunisasi campak menurut
jenis kelamin
50 Drop-Out rate CL_NF_MM_DOR Perbandingan Jumlah bayi yang mendapat
DPT1HB1- imunisasi campak yang ada di
wilayah pada tahun yang sama menurut jenis
kelamin dengan jumlah Bayi yang tidak
mendapat imunisasi lengkap dengan
mendeteksi bayi yang mendapat imunisasi
DPT1-HB1 pada wilayah dan kurun waktu
yang sama berdasarkan jenis kelamin
51 Bayi yang diberi AS Eksklusif CL_NF_EBF Jumlah Bayi yang hanya mendapat AS (Air
Susu bu) saja sejak lahir sampai 5 bulan
(sebelum mencapai usia 6 bulan) di satu
52 % Bayi yang diberi AS Eksklusif CL_NF_EBFR Perbandingan Jumlah Bayi yang diberi AS
Ekslusif dengan jumlah bayi di suatu wilayah
kerja pada waktu yang sama berdasarkan
jenis kelamin
53 Anak 6-23 bulan dari keluarga miskin CL_PF623C Jumlah Bayi usia 6 - 11 bulan dan anak usia
12 - 23 bulan dari keluarga miskin (Gakin)
54 Pemberian MP-AS pada anak 6-23 bulan dari
Gakin
CL_PF623C_EBF Jumlah pemberian MP-AS pabrikan berupa
bubuk instan untuk bayi usia 6 - 11 bulan dan
biskuit untuk anak usia 12 - 23 bulan
55 % Pemberian MP-AS pada anak 6-23 bulan dari
Gakin
CL_PFC_623YR_EBFR Perbandingan Jumlah pemberian MP-AS
pabrikan berupa bubuk instan untuk bayi usia
6 - 11 bulan dan biskuit untuk anak usia 12 -
23 bulan dengan Jumlah Bayi usia 6 - 11
bulan dan anak usia 12 - 23 bulan dari
keluarga miskin (Gakin) di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama berdasarkan
jenis kelamin
56 Anak Balita (12-59 Bulan) CL_CHLD Jumlah Anak Balita (12-59 Bulan) di satu
57 Pelayanan Anak Balita (minimal 8 kali) CL_CHLD_HCS jumlah anak balita (12 - 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
58 Cakupan Pelayanan Anak Balita (minimal 8 kali) CL_CHLD_HCSR Perbandingan jumlah anak balita (12 - 59
bulan) yang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali di
dengan Jumlah Anak Balita (12-59 Bulan) di
59 Balita ditimbang CL_NCW Jumlah balita yang ditimbang berat badannya
di sarana pelayanan kesehatan termasuk di
posyandu dan tempat penimbangan lainnya
60 Balita berat badan naik CL_CW Jumlah balita yang pada waktu penimbangan
naik badannya (sesuai ketentuan program)
61 % Balita berat badan naik CL_CWR Perbandingan Jumlah balita yang pada waktu
penimbangan naik badannya (sesuai
ketentuan program) dengan Jumlah balita
ditimbang di satu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama menurut jenis kelamin
62 Balita berat badan di bawah garis merah (BGM) CL_URLWC Jumlah balita yang hasil penimbangan berat
badannya berada di bawah garis merah pada
kartu menuju sehat (KMS) menurut jenis
kelamin
63 % Balita berat badan di bawah garis merah
(BGM)
CL_URLWCR Jumlah balita yang hasil penimbangan berat
badannya berada di bawah garis merah pada
kartu menuju sehat (KMS) dengan Jumlah
balita ditimbang di satu wilayah kerja pada
64 Balita Gizi Buruk CL_MNC Jumlah Balita dengan status gizi menurut berat
badan (BB) dan umur (U) dengan Z-score <-3
SD dan atau dengan tanda-tanda klinis
(marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-
kwasiorkor) menurut jenis kelamin
65 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan CL_MNCT Jumlah Balita gizi buruk yang dirawat/ditangani
di sarana pelayanan kesehatan sesuai
tatalaksana gizi buruk di
66 % Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan CL_MNCTR Perbandingan jumlah Balita Gizi Buruk
Mendapat Perawatan dengan Balita Gizi Buruk
di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama menurut jenis kelamin
67 Murid Kelas 1 SD dan Setingkat CL_ESC Jumlah murid kelas 1 SD dan setingkat di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
68 Murid Kelas 1 SD dan Setingkat mendapat
pelayanan
CL_ESC1_HCT Jumlah murid kelas 1 SD dan setingkat yang
diperiksa kesehatann ya melalui penjaringa n
kesehatan oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu menurut jenis kelamin
69 % Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD
dan Setingkat
CL_ESC1_HCTR Perbandingan jumlah Murid Kelas 1 SD dan
Setingkat mendapat pelayanan dengan jumlah
Murid Kelas 1 SD dan Setingkat di satu
wilayah kerja pada kurun waktu sama menurut
jenis kelamin
70 Siswa SD CL_ESC Jumlah seluruh siswa SD dan setingkat kelas
sampai dengan kelas V di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu menurut jenis
kelamin
71 Siswa SD mendapat pelayanan kesehatan CL_ESC_HCT Jumlah seluruh siswa SD dan setingkat kelas
sampai dengan kelas V yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar di satu
72 % Siswa SD mendapat pelayanan kesehatan CL_ESC_HCTR Perbandingan jumlah Siswa SD mendapat
pelayanan kesehatan dengan Jumlah seluruh
siswa SD dan setingkat kelas sampai dengan
kelas V di satu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama menurut jenis kelamin
73 Usia lanjut (60 tahun ke atas) CL_A60+YR Jumlah penduduk Usia lanjut (60 tahun ke
atas) di satu wilayah kerja pada kurun waktu
74 Pelayanan Kesehatan Usila (60 tahun +) CL_A60+YR_HCS Jumlah Pelayanan kesehatan sesuai standar
yang ada pada pedoman pada usia lanjut (60
tahun ke atas), di satu wilayah kerja pada
75 % Pelayanan Kesehatan Usila (60 tahun +) CL_A60+YR_HCSR Perbandingan Jumlah usila memperoleh
yankes pada wilayah dan kurun waktu tertentu
dengan Jumlah seluruh penduduk Usia lanjut
(60 tahun ke atas) di satu wilayah kerja pada
76 Sarkes dgn kemampuan yan. gadar level 1 CL_HF_ERF Jumlah RS/sarana pelayanan yang mampu
memberikan pelayanan darurat level 1
77 % Sarkes dgn kemampuan yan. gadar level 1 CL_HF_ERFR Perbandingan antara Jumlah RS/sarana
pelayanan yang mampu memberikan
pelayanan darurat level 1 dengan Jumlah
RS/sarana pelayanan di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
78 Jenis Kejadian Luar Biasa CL_EOE Jenis Kejadian Luar Biasa (kejadian kesakitan
dan atau kematian yang bermakna secara
epidemiologis pada suatu desa/kelurahan
dalam waktu tertentu)
79 Jumlah Kecamatan yang terserang CL_EOE_DA Jumlah Kecamatan yang terserang
80 Jumlah Desa yang terserang CL_EOE_VA Jumlah Desa yang terserang
81 Jumlah Penduduk yang terancam CL_EOE_POPA Jumlah Penduduk yang tinggal di daerah
(kelurahan/desa) yang terkena kejadian luar
biasa di satu wilayah kerja pada kurun waktu
82 Jumlah Penderita CL_EOE_PA Jumlah penderita baru akibat penyakit periode
waktu tertentu di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu menurut jenis kelamin
83 Attack Rate CL_EOE_AR Perbandingan Jumlah penderita baru akibat
penyakit periode waktu tertentu dengan
Jumlah Penduduk yang terancam
84 Jumlah Kematian CL_EOE_MORT Jumlah Kematian akibat suatu penyakit di satu
85 CFR CL_EOE_CFR Persentase penderita yang meninggal karena
suatu penyakit terhadap seluruh kasus
penyakit yang sama di satu wilayah kerja pada
86 Rata-rata Kejadian Desa/Kelurahan KLB CL_EOE_AVAR Rata-rata Kejadian Desa/Kelurahan KLB per
Jumlah Desa Kelurahan
87 Desa/Kel. terkena KLB ditangani < 24 jam CL_EOE_VA<24H Jumlah Desa/Kelurahan yang mengalami KLB
dan dilakukan penyelidikan < 24 jam oleh
Kabupaten/Kota
88 % Desa/Kel. terkena KLB ditangani < 24 jam CL_EOE_VA<24HR Perbandingan Jumlah KLB di desa/kelur ahan
yang ditangani <24 jam pada periode waktu ter
tentu dengan Jumlah KLB yang terjadi pada
wilayah desa/kelurahan pada periode waktu
yang sama
89 Tumpatan Gigi Tetap CL_FTC Jumlah gigi tetap yang ditambal/ditumpat pada
di suatu wilayah pada periode waktu ter tentu
90 Pencabutan Gigi Tetap CL_FTE Jumlah gigi tetap yang dicabut pada wilayah
dan periode waktu yang sama menurut jenis
kelamin
91 Rasio Tumpatan/Pencabutan Gigi Tetap CL_FTE_RATE Perbandingan Jumlah gigi tetap yang
ditambal/ditumpat dengan Jumlah gigi tetap
yang dicabut pada wilayah dan periode waktu
92 SD/M yang melakukan sikat gigi massal CL_ESC_MTB Jumlah SD/M yang melakukan kegiatan sikat
gigi massal menurut kecamatan dan
puskesmas
93 SD/M yang mendapat pelayanan gigi CL_ESC_DHCS Jumlah SD/M yang mendapat pelayanan gigi
menurut kecamatan dan puskesmas
94 Murid SD/M CL_ESC Jumlah Murid SD/M menurut kecamatan dan
95 Murid SD/M Diperiksa (UKGS) CL_ESC_DC Jumlah Murid SD/M Diperiksa (UKGS)
menurut kecamatan dan puskesmas dan jenis
kelamin
96 Murid SD/M Perlu Perawatan (UKGS) CL_ESC_NDC Jumlah Murid SD/M Perlu Perawatan (UKGS)
kelamin
97 Murid SD/M Mendapat Perawatan (UKGS) CL_ESC_DCT Jumlah Murid SD/M Mendapat Perawatan
(UKGS) menurut kecamatan dan puskesmas
dan jenis kelamin
98 Siswa SD dan setingkat mendapat perawatan
gigi dan mulut
CL_ESC_TNHCS Jumlah Siswa SD dan setingkat mendapat
perawatan gigi dan mulut menurut kecamatan
dan puskesmas dan jenis kelamin
99 % Murid SD Mendapat Perawatan CL_ESC_TNHCSR Perbandingan Jumlah murid SD yang
mendapat perawatan dari hasil pemeriksaan
UKGS dengan Jumlah murid SD yang
memerlukan perawatan mulut menurut
kecamatan dan puskesmas dan jenis kelamin
100 Kegiatan Penyuluhan Kesehatan CL_HAA Jumlah Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
101 Kegiatan Penyuluhan Kelompok CL_HAA_GRP Jumlah Kegiatan Penyuluhan yang dilakukan
pada kelompok sasaran tertentu
102 Kegiatan Penyuluhan Massa CL_HAA_MASS Jumlah Kegiatan Penyuluhan yang dilakukan
dengan sasaran massal, seperti pameran,
pemutaran film, melalui media
massa (cetak dan elektronik)
C.2 Akses dan Mutu PeIayanan Kesehatan DS_HCSAQ
1 Peserta Jaminan Kesehatan Pra Bayar CL_PPHMR Perbandingan Jumlah penduduk yang memiliki
kartu peserta jaminan pemeliharaan kesehatan
prabayar di satu wilayah pada kurun waktu
tertentu dengan Jumlah penduduk wilayah
pada kurun waktu yang sama menurut
2 Askes CL_HNS Jumlah penduduk yang memiliki kartu peserta
jaminan pemeliharaan kesehatan Askes
kelamin
3 Jamsostek (jaminan sosial tenaga kerja) CL_ESS Jumlah penduduk yang memiliki kartu peserta
jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek
(jaminan sosial tenaga kerja) menurut
4 Askeskin/Jamkesmas CL_PHS Jumlah penduduk yang memiliki kartu peserta
jaminan pemeliharaan kesehatan
Askeskin/Jamkesmas menurut kecamatan dan
5 Penduduk Miskin CL_PC Jumlah Penduduk Miskin dan hampir miskin
kelamin
6 Penduduk Miskin dicakup JPKM CL_PC_PHS Jumlah Penduduk Miskin dicakup JPKM
kelamin
7 Penduduk Miskin Mendapat Yankes Dasar RJ CL_PC_OPBHCS Jumlah kunjungan pasien rawat jalan
masyarakat miskin dan hampir miskin di
sarana kesehatan strata pertama di satu
wilayah kerja tertentu pada kurun waktu
tertentu menurut kecamatan dan puskesmas
dan jenis kelamin
8 Penduduk Miskin Mendapat Yankes Rujukan RJ CL_PC_OPRHCS Jumlah kunjungan pasien rawat jalan
sarana kesehatan strata dua dan strata tiga di
satu wilayah kerja tertentu pada kurun waktu
dan jenis kelamin
9 Persentase Penduduk Miskin Mendapat Yankes
RJ
CL_PC_OPHCSR Perbandingan Jumlah kunjungan baru rawat
jalan penduduk miskin dan hampir miskin
dengan Jumlah Penduduk Miskin dan hampir
miskin menurut kecamatan dan puskesmas
dan jenis kelamin
10 Penduduk Miskin Mendapat Yankes Dasar R CL_PC_PBHCS Jumlah kunjungan pasien rawat inap
sarana kesehatan strata pertama di satu
wilayah kerja tertentu pada kurun waktu
dan jenis kelamin
11 Penduduk Miskin Mendapat Yankes Rujukan R CL_PC_PRHCS Jumlah kunjungan pasien rawat inap
sarana kesehatan strata dua dan strata tiga di
satu wilayah kerja tertentu pada kurun waktu
dan jenis kelamin
Dasar R
CL_PC_PHCSR Perbandingan Jumlah kunjungan baru rawat
inap penduduk miskin dan hampir miskin
dan jenis kelamin
Rujukan R
CL_PC_PRHCSR Perbandingan Jumlah kunjungan pasien
miskin dan hampir miskin di sarana pelayanan
kesehatan strata 2 & 3
di satu wilay ah pada periode waktu tertentu
dan jenis kelamin
14 Kunjungan Rawat Jalan CL_OPV Jumlah Kunjungan Rawat Jalan menurut jenis
sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, RS,
dan Lainnya) dan jenis kelamin
15 Kunjungan Rawat nap CL_PV Jumlah Kunjungan Rawat nap menurut jenis
sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, RS,
dan Lainnya) dan jenis kelamin
16 Kunjungan Gangguan Jiwa CL_MHV Jumlah Kunjungan Gangguan Jiwa menurut
jenis sarana pelayanan kesehatan
(Puskesmas, RS, dan Lainnya) dan jenis
kelamin
17 Cakupan Kunjungan Rawat Jalan CL_OPVR Perbandingan Jumlah Kunjungan Pasien baru
rawat jalan di sarana kesehatan dalam kurun
waktu tertentu dengan Jumlah penduduk si
suatu wilayah dalam kurun waktu yang sama
menurut jenis sarana pelayanan kesehatan
kelamin
18 Cakupan Kunjungan Rawat nap CL_PVR Perbandingan Jumlah Kunjungan Pasien baru
rawat inap di sarana kesehatan dalam kurun
waktu tertentu dengan Jumlah penduduk si
suatu wilayah dalam kurun waktu yang sama
menurut jenis sarana pelayanan kesehatan
kelamin
19 Pasien keluar (hidup mati) CL_PDC Jumlah pasien keluar (hidup mati) berdasarkan
Nama Rumah Sakit, Jenis RS dan jenis
kelamin
20 Pasien keluar mati CL_MORT_PDC Jumlah pasien keluar mati berdasarkan Nama
Rumah Sakit, Jenis RS dan jenis kelamin
21 Pasien mati <48 jam setelah dirawat CL_MORT_PDC<48H Jumlah pasien mati <48 jam setelah dirawat
dengan berdasarkan Nama Rumah Sakit,
Jenis RS dan jenis kelamin
22 Gross Death Rate (GDR) di RS CL_HOS_GDR Perbandingan Jumlah pasien mati seluruhnya
dengan Jumlah pasien keluar (hidup mati)
berdasarkan Nama Rumah Sakit, Jenis RS
dan jenis kelamin
23 Nett Death Rate (NDR) di RS CL_HOS_NDR Perbandingan Jumlah pasien mati <48 jam
setelah dirawat dengan Jumlah pasien keluar
(hidup mati) berdasarkan Nama Rumah Sakit,
Jenis RS dan jenis kelamin
24 Bed Occupation Rate (BOR) di RS CL_HOS_BOR Perbandingan Jumlah hari perawatan rumah
sakit dengan Jumlah tempat tidur x jumlah hari
dalam setahun
25 Length of Stay (LOS) di RS CL_HOS_LOS Perbandingan Jumlah hari perawatan pasien
keluar dengan Jumlah pasien keluar (hidup
mati)
26 Turn of nterval (TO) di RS CL_HOS_TO Rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati dari
saat terisi ke saat terisi berikutnya
perbandingan (Jumlah tempat tidur x jumlah
hari dalam setahun) - hari perawatan rumah
sakit dengan Jumlah pasien keluar
(hidup+mati)
C.3 PeriIaku Hidup Masyarakat DS_CLB
1 Rumah Tangga CL_HH Jumlah Rumah tangga menurut Kecamatan
dan Puskemas
2 Rumah Tangga Dipantau CL_HHE Jumlah Rumah tangga yang dipantau menurut
Kecamatan dan Puskemas
3 % Rumah Tangga Dipantau CL_HHER Perbandingan Jumlah Rumah tangga yang
dipantau menurut Kecamatan dan Puskemas
dengan Jumlah Rumah tangga pada suatu
wilayah pada kurun waktu yang sama menurut
4 Rumah Tangga ber-PHBS CL_HH_CHB Jumlah Rumah tangga yang seluruh
anggotanya berperilaku hidup bersih dan
sehat menurut Kecamatan dan Puskemas
5 % Rumah Tangga ber-PHBS CL_HH_CHBR Perbandingan Jumlah Rumah tangga ber-
PHBS dengan Jumlah Rumah tangga yang
dipantau pada suatu wilayah pada kurun
waktu yang sama menurut Kecamatan dan
Puskemas
C.4 Keadaan Lingkungan DS_ENVCON
1 Rumah CL_HO Jumlah rumah di suatu wilayah tertentu pada
kurun waktu tertentu menurut Kecamatan dan
Puskemas
2 Rumah yang diperiksa kesehatannya CL_HOE Jumlah rumah yang diperiksa kesehatannya
di suatu wilayah tertentu pada kurun waktu
tertentu menurut Kecamatan dan Puskemas
3 % Rumah yang diperiksa kesehatannya CL_HOER Perbandingan Jumlah rumah yang diperiksa
kesehatannya di suatu wilayah tertentu pada
kurun waktu tertentu dengan Jumlah rumah di
suatu wilayah tertentu pada kurun waktu
tertentu menurut Kecamatan dan Puskemas
4 Rumah Sehat CL_HHO Jumlah rumah sehat di suatu wilayah tertentu
pada kurun waktu tertentu menurut Kecamatan
dan Puskemas
5 % Rumah Sehat CL_HHOR Perbandingan Jumlah rumah sehat di suatu
wilayah tertentu pada kurun waktu tertentu
dengan Jumlah seluruh rumah yang diperiksa
di wilayah dan pada kurun waktu yang sama
menurut Kecamatan dan Puskemas
6 Rumah/bangunan diperiksa Jentik Nyamuk
Aedes
CL_HOBE_MLC Jumlah Rumah/bangunan diperiksa Jentik
Nyamuk Aedes menurut Kecamatan dan
Puskemas
7 Persentase Rumah/bangunan diperiksa Jentik
Nyamuk Aedes
CL_HOBE_MLCR Perbandingan Jumlah Rumah/bangunan
diperiksa Jentik Nyamuk Aedes dengan
Jumlah Rumah/bangunan yang ada menurut
8 Rumah/bangunan bebas Jentik Nyamuk Aedes CL_HOBE_MLCF Jumlah Rumah/bangunan bebas Jentik
Nyamuk Aedes menurut Kecamatan dan
Puskemas
9 Persentase rumah/ bangunan bebas jentik
nyamuk Aedes
CL_HOBE_MLCFR Perbandingan Jumlah Rumah/bangunan
bebas Jentik Nyamuk Aedes dengan Jumlah
Rumah/bangunan diperiksa Jentik Nyamuk
Aedes di suatu wilayah dengan kurun waktu
yang sama menurut Kecamatan dan
Puskemas
10 Keluarga diperiksa Sumber Air CL_HH_WRE Jumlah Keluarga yang diperiksa Sumber Air di
suatu wilayah pada kurun waktu yang tertentu
menurut Kecamatan dan Puskemas
11 Persentase Keluarga diperiksa Sumber Air CL_HH_WRER Perbandingan Jumlah Keluarga yang diperiksa
Sumber Air di suatu wilayah dengan Jumlah
keluarga yang ada di suatu wilayah dengan
kurun waktu yang tertentu menurut Kecamatan
dan Puskemas
12 Sarana Air Bersih CL_WR Jumlah dan Prosentase sarana air bersih di
suatu wilayah pada kurun waktu yang tertentu
menurut Kecamatan dan Puskemas dan jenis
sumber air bersih
13 Keluarga diperiksa Jamban CL_HH_WCE Jumlah dan Prosentase Keluarga diperiksa
Jamban menurut Kecamatan dan Puskemas
14 Keluarga yang memiliki Jamban CL_HH_WC Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Jamban menurut Kecamatan dan
Puskemas
15 Keluarga yang memiliki Jamban Sehat CL_HH_HWC Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Jamban Sehat menurut Kecamatan
dan Puskemas
16 Keluarga diperiksa Tempat Sampah CL_HH_DBE Jumlah dan Prosentase Keluarga diperiksa
Tempat Sampah menurut Kecamatan dan
Puskemas
17 Keluarga yang memiliki Tempat Sampah CL_HH_DB Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Tempat Sampah menurut Kecamatan
dan Puskemas
18 Keluarga yang memiliki Tempat Sampah Sehat CL_HH_HDB Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Tempat Sampah menurut Kecamatan
dan Puskemas
19 Keluarga diperiksa Pengelolaan Air Limbah CL_HH_SEWE Jumlah dan Prosentase Keluarga diperiksa
Pengelolaan Air Limbah menurut Kecamatan
dan Puskemas
20 Keluarga yang memiliki Pengelolaan Air Limbah CL_HH_SEW Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Pengelolaan Air Limbah menurut
21 Keluarga yang memiliki Pengelolaan Air Limbah
Sehat
CL_HH_HSEW Jumlah dan Prosentase Keluarga yang
memiliki Pengelolaan Air Limbah menurut
22 Persentase sarana sanitasi dasar yang
memenuhi syarat kesehatan di lingkungan
pemukiman
CL_HBSR Perbandingan Jumlah sarana sanitasi dasar
yang memenuhi syarat kesehatan
di suatu wila yah pada periode tertentu
dengan Jumlah sarana sanitasi dasar yang
diperiksa di wilayah dan pada periode yang
sama menurut Kecamatan dan Puskemas
23 Persentase nstitusi dibina Kesehatan
Lingkungannya
CL_BSR perbandingan Jumlah institusi yang dibina
kesehatannya di suatu wila yah pada kurun
waktu tertentu dengan Jumlah nstitusi yang
ada di wilayah pada kurun waktu yang sama
D. Sumberdaya Kesehatan RPT_HEALTH_RESOURCES
D.1 Sarana Kesehatan DS_HEALTH_FACILITIES
1 Ketersediaan Obat (stock obat) CL_DRUG_STOCK Jumlah jenis obat tertentu sesuai satuannya
yang tersedia di suatu daerah/wilayah tertentu
dalam kurun waktu tertentu (biasanya satu
tahun) yang digunakan dalam pelayanan
kesehatan masyarakat di wilayah tersebut
2 Pemakaian rata-rata obat/bulan CL_ADU Jumlah rata-rata per bulan jenis obat tertentu
sesuai satuannya yang digunakan di suatu
daerah/wilayah tertentu dalam pelayanan
kesehatan masyarakat di wilayah tersebut.
3 Tingkat Kecukupan Obat (bulan) CL_MADL Perbandingan Jumlah stock obat sesuai
satuannya di suatu wila yah pada kurun wakt u
tertentu dengan Jumlah pemakaian rata -rata
per bulan jenis obat tertentu di wilayah dan
pada kurun waktu yang sama
4 Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan CL_HEALTH_FACLTES Jumlah Sarana Kesehatan berdasarkan jenis
sarana pelayanan kesehatan dan kepemilikan
yang ada di wilayah Kab/Kota
5 Kemampuan Labkes CL_HEALTH_LAB Jumlah Sarana Kesehatan yang memiliki
Labkes berdasarkan jenis sarana pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah Kab/Kota
6 Persentase sarana kesehatan dengan
kemampuan lab kesehatan
CL_HFR Perbandingan Jumlah sarana kesehatan
dengan kemampuan laboratorium kesehatan
di suatu wilayah dengan Jumlah sarana
kesehatan yang ada di wilayah dan pada
tahun yang sama
7 4 Spesialis Dasar CL_HF4BS Jumlah Sarana Kesehatan yang memiliki
Pelayanan-pelayanan spesialis kandungan
dan kebidanan, bedah, penyakit dalam, dan
anak berdasarkan jenis sarana pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah Kab/Kota
8 Persentase RS yang menyelenggarakan
4 pelayanan kes. spesialis dasar
CL_HF4BSR Perbandingan Jumlah rumah sakit yang
menyelenggarakan 4 pelayanan kesehatan
spesialis dasar di suatu wilayah pada kurun
waktu tertentu dengan Jumlah RS yang ada di
9 Persentase Posyandu aktif CL_PHC_HP_ACTVE% Perbandingan Jumlah Posyandu (Purnama +
Mandiri) di suatu wilayah pada kurun waktu
tertentu dengan Jumlah seluruh posyandu
yang ada di wilayah dan pada kurun waktu
yang sama berdasarkan kecamatan dan
puskesmas
10 Persentase Posyandu CL_PHC_HP% Perbandingan Jumlah Posyandu di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu dengan
Jumlah seluruh puskesmas yang ada di
berdasarkan kecamatan dan puskesmas
11 Persentase Posyandu Pratama CL_PHC_HPPRATAMA% Perbandingan Jumlah Posyandu Pratama di
suatu wilayah pada kurun waktu tertentu
dengan Jumlah seluruh posyandu yang ada di
12 Persentase Posyandu Madya CL_PHC_HPMADYA% Perbandingan Jumlah Posyandu Madya di
13 Persentase Posyandu Purnama CL_PHC_HPPURNAMA% Perbandingan Jumlah Posyandu Purnama di
14 Persentase Posyandu Mandiri CL_PHC_HPMANDR% Perbandingan JumlahPosyandu Mandiri di
15 Desa/Kelurahan CL_VLLAGE_QTY Jumlah Desa yang ada di wilayah dan pada
kurun waktu yang sama berdasarkan
kecamatan dan puskesmas
16 Desa Siaga CL_ALERT_VLLAGE Jumlah Desa Siaga yang ada di wilayah dan
17 Persentase Desa Siaga CL_AVR Jumlah Desa Siaga yang ada di wilayah dan
kecamatan dan puskesmas dengan Jumlah
Desa yang ada di wilayah dan pada kurun
waktu yang sama berdasarkan kecamatan dan
puskesmas
18 Desa Siaga Aktif CL_ACTVE_ALERT_VLLAGE Jumlah Desa Siaga Aktif yang ada di wilayah
dan pada kurun waktu yang sama berdasarkan
19 Cakupan Desa Siaga Aktif CL_AAVR Jumlah Desa Siaga Aktif dengan Jumlah Desa
Siaga yang dibentuk yang ada di wilayah dan
20 Poskesdes CL_VHP Jumlah Poskesdes yang ada di wilayah dan
21 Posyandu CL_HP Jumlah Posyandu yang ada di wilayah dan
D.2 Tenaga Kesehatan DS_HEALTH_WORKER
1 Dokter CL_PHYSCAN Jumlah dokter yg memberikan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, Rumah Sakit, dan
sarana pelayanan kesehatan lain di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
2 Rasio Dokter per 100.000 Penduduk CL_PHYS_RATE Perbandingan Jumlah dokter yg memberikan
pelayanan kesehatan di Puskesmas, Rumah
Sakit, dan sarana pelayanan kesehatan lain di
berdasarkan jenis kelamin dengan Jumlah
penduduk di wilayah dan pada tahun yang
3 Dokter Spesialis CL_PHYS_SPECALST Jumlah dokter spesialis yg memberikan
4 Rasio Dokter Spesialis per 100.000 Penduduk CL_PSR Perbandingan Jumlah Dokter Spesialis yg
memberikan pelayanan kesehatan di
Puskesmas, Rumah Sakit, dan sarana
pelayanan kesehatan lain di suatu wilayah
pada kurun waktu tertentu berdasarkan jenis
kelamin dengan Jumlah penduduk di wilayah
dan pada tahun yang sama
5 Dokter Gigi CL_DENTST Jumlah dokter gigi yang memberikan
Sakit, dan sarana pelayanan kesehatan lain
di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu
6 Rasio Dokter Gigi per 100.000 Penduduk CL_DENTST_RATE Perbandingan Jumlah dokter gigi yg
dan pada tahun yang sama berdasarkan jenis
kelamin
7 Bidan CL_MDWF Jumlah Bidan yg memberikan pelayanan
8 Rasio Bidan per 100.000 Penduduk CL_MDWV_RATE Perbandingan Jumlah Bidan yg memberikan
9 Perawat CL_NURSE Jumlah Perawat yg memberikan pelayanan
10 Rasio Perawat per 100.000 Penduduk CL_NURSE_RATE Perbandingan Jumlah Perawat yg
kelamin
11 Tenaga Kefarmasian CL_PHARMACYST Jumlah Tenaga Kefarmasian yg memberikan
12 Rasio Tenaga Kefarmasian per 100.000
Penduduk
CL_PHARMACYST_RATE Perbandingan Jumlah Tenaga Kefarmasian
yg memberikan pelayanan kesehatan di
kelamin
13 Tenaga Gizi CL_NUTRTONST Jumlah Tenaga Gizi yg memberikan pelayanan
14 Rasio Tenaga Giziper 100.000 Penduduk CL_NUTRTONST_RATE Perbandingan Jumlah Tenaga Gizi yg
kelamin
15 Tenaga Sanitasi CL_SW Jumlah Tenaga Sanitasi yg memberikan
16 Rasio Tenaga Sanitasi per 100.000 Penduduk CL_SW_RATE Perbandingan Jumlah Tenaga Sanitasi yg
kelamin
17 Tenaga Kesehatan Masyarakat CL_PHW Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat yg
kelamin
18 Rasio Tenaga Kesehatan Masyarakat per
100.000 Penduduk
CL_PHW_RATE Perbandingan Jumlah Tenaga Kesehatan
Masyarakat yg memberikan pelayanan
19 Tenaga Analisis Laboratorium CL_LABWORKER Jumlah Tenaga Analisis Laboratorium yg
kelamin
20 Teknisi Elektro Medis CL_EMWORKER Jumlah Teknisi Elektro Medis yg memberikan
21 Pranata Anastesi CL_ATWORKER Jumlah Pranata Anastesi yg memberikan
22 Fisioterapis CL_PTWORKER Jumlah Fisioterapis yg memberikan pelayanan
D.3 Pembiayaan Kesehatan DS_HEALTH_FUNDING
1 Anggaran Kesehatan Dalam APBD
Kabupaten/Kota
CL_DHB Dana yang disediakan untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan yang
dialokasikan melalui APBD kabupaten/kota
2 Anggaran Kesehatan Pemerintah per Kapita per
tahun
CL_GHBPCPY Jumlah anggaran yang dialokasikan oleh
Pemerintah (melalui APBN, APBD, dan PHLN)
untuk biaya penyelenggaraan upaya
kesehatan per kapita per tahun
3 Persentase Anggaran Kes Dalam APBD
Kab/Kota
CL_DHBR Perbandingan Jumlah alokasi APBD
Kabupaten/ Kota untuk kesehatan dalam 1
tahun dengan Total anggaran pada tahun
yang sama
4 Anggaran Kesehatan Pemerintah per Kapita
per tahun (ribuan rupiah)
CL_GHBPCPYR Perbandingan jumlah alokasi anggaran
pemerintah dalam 2 tahun (dalam ribuan
rupiah) di wilayah tertentu dengan jumlah
penduduk pada wilayah dan tahun yang sama
ndikator Pelayanan Kesehatan Kabupaten
Kondisi fisik PKM, PUSTU, Polindes, Listrik
Sarana Lainnya
Jumlah Sarana Pelayanan Masyarakat
Tenaga Kes di Lingkup Dikes
ndikator Kematian (Mortalitas)
Kasus Penyakit tidak Menular
10 Penyakit terbanyak
0907,3,3
0907,3,3
diisi secara numeric. Untuk
pengisian per jenis kelamin
dan per kelompok umur
gunakan codelist
CL_GENDER, CL_AGROUP,
dan CL_EDUCATON. Kode
dan Data Jenis Kelamin,
Kelompok Umur penduduk,
dan tingkat Pendidikan
terlampir.
0907,3,3
0907,3,3
Air Ledeng; Sumur Pompa
Tangan (SPT ); Sumur Galian
(SGL) ; Penampungan Air
hujan (PAH); Air Kemasan
Koda dan Data Obat terlampir
Kode dan Data Sarana
Pelayanan Kesehatan dan
Jenis Kepemilikan terlampir
Pelayanan Kesehatan
terlampir
Pelayanan Kesehatan
terlampir
Pelayanan Kesehatan
terlampir
Pelayanan Kesehatan
terlampir

Petunjuk Teknis SIK - Lampiran - Final

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Petunjuk Teknis SIK - Lampiran - Final

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEMENIEFl/N KESEH/I/N Fl

No. VariabeI data Format XML Definisi

Pengisian berdasarkan NK pada KTP

No. VariabeI data Format XML Definisi

No. VariabeI data Format XML Definisi

No. VariabeI data Format XML Definisi

You might also like