COMISION DE REGULACION EN SALUD Repblica de Colombia

FUNDAMENTOS ECONMICOS DE SOSTENIBILIDAD DEL SGSSS

EL CALCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN - UPC
Esperanza Giraldo Muoz Comisionada CRES

OBLIGACION LEGAL Y JURISPRUDENCIAL Artculo 7 - Pargrafo 3 de la Ley 1122/07. Las decisiones de la Comisin de Regulacin en Salud referidas al rgimen contributivo debern consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al rgimen subsidiado, en cualquier caso sern compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.

OBLIGACION LEGAL Y JURISPRUDENCIAL

Sentencia T-760 de 2008. Dcimo sptimo.Ordenar a la Comisin Nacional de Regulacin en Salud la actualizacin integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS). Para el cumplimiento de esta orden la Comisin deber () (iv) tener en cuenta, para las decisiones de incluir o excluir un servicio de salud, la sostenibilidad del sistema de salud as como la financiacin del plan de beneficios por la UPC y las dems fuentes de financiacin.

OBLIGACION LEGAL Y JURISPRUDENCIAL

Sentencia T-760 de 2008. Dcimo octavo.Ordenar a la Comisin de Regulacin en Salud la actualizacin de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al ao, con base en los criterios establecidos en la ley. La Comisin presentar un informe anual a la Defensora del Pueblo y a la Procuradura General de la Nacin indicando, para el respectivo perodo, () (iv) la justificacin de la decisin en cada caso, con las razones mdicas, de salud pblica y de sostenibilidad financiera.

OBLIGACION LEGAL Y JURISPRUDENCIAL

Sentencia T-760 de 2008. Vigsimo segundo.Ordenar a la Comisin de Regulacin en Salud que adopte un programa y un cronograma para la unificacin gradual y sostenible de los planes de beneficios del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la poblacin segn estudios epidemiolgicos y (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliacin de la cobertura y su financiacin por la UPC y las dems fuentes de financiacin previstas por el sistema vigente.

SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO
El concepto de sostenibilidad expresa cuando un comportamiento o actividad es sustentable, es decir cuando es viable hacerlo indefinidamente. En el mbito de un sistema, la sostenibilidad est directamente relacionada con la capacidad de generar los recursos necesarios para atender la demanda de servicios de salud de la poblacin asegurada y la accesibilidad en el marco de la cobertura universal.

SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO
La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o ms en las condiciones microeconmicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconmicas del financiamiento pblico. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condicin de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar UPC en el largo plazo. RUIZ (2005, p. 9)

DIMENSIONES DE ANALISIS
MICRO * El valor y suficiencia de la UPC segn los
riesgos del POS a cubrir. * El valor de los copagos y de las cuotas moderadoras

MACRO * La evolucin y sostenibilidad de las

fuentes de financiacin de la UPC y de las dems prestaciones del SGSSS.

EL CALCULO DE LA UPC
Clculo de la prima pura segn diferencias de riesgo Incorporacin de otros gastos Estimacin de los costos de administracin y ventas y utilidad

EL CALCULO DE LA UPC
La definicin de la UPC se efecta con la frmula clsica de la operacin de seguros, esto es:
Frecuencia de las C. X Costo de las C ------------------------------------------------------Pool de riesgo
C: Contingencias

Para ello se utiliza la informacin reportada por actividad, procedimiento e intervencin realizada por afiliado.

EL CALCULO DE LA UPC
Se busca estimar el costo per-cpita del Procedimiento
N N

N j
i 1

Costosik
i 1

Costosik N

N Afiliados Equivalent k e

N Afiliados Equivalent k e

Costo Promedio =

Severidad x Frecuencia

EL CALCULO DE LA UPC
Para pasar del periodo de aplicacin debemos ajustar comportamiento observado inflacin y las tendencias severidades.
Inflacin + Tendencias

experiencia al de los costos por el y esperado de la de frecuencias y

EL CALCULO DE LA UPC
Ajustes * Para cada grupo i se estima una UPCi * Se calculan los factores como UPCi/UPC * Los factores no deben alterar la UPC.
K

UPCi Expuestos Esperadosi UPC

i 1 K

Expuestos Esperadosi
i 1

EL CALCULO DE LA UPC
Ajustes Incurridos pero no reportados. Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas.

Incurridos pero no suficientemente reservadas. Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados. Otros. Riesgos probables (prospectiva).

UPC promedio: $485.013,60 anual

PRIMA ADICIONAL DISTANCIA

PRIMA ADICIONAL CONURBADOS

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

Para la UPC del rgimen subsidiado, debe tenerse en cuenta la unificacin del POS para nios y nias menores de 18 aos. Es claro que no se adoptan las reglas que rigen al rgimen contributivo; por ejemplo, las cuotas moderadoras y los copagos aplicables son los definidos por el CNSSS para el rgimen subsidiado.

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

xxxxxx

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

Dada la baja cobertura de la informacin del rgimen subsidiado, se utiliza como referente para el clculo de la UPC S el 90% de las frecuencias reportadas por el rgimen contributivo (con la informacin disponible este porcentaje es menor) y se mantiene en el 8% el parmetro de gastos administrativos y utilidades.

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

xxxxxx

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

xxxxxx

UPC-S promedio: $289.728,00 anual

xxxxxx

LA DIMENSION MACRO

La Sostenibilidad del SGSSS analiza la evolucin de las principales fuentes de financiacin

Afiliados al Rgimen Contributivo

20.000.000 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 7.914.429 8.000.000 6.000.000
4.000.000

17.403.715 16.364.481 15.521.623 13.127.620 13.735.158 14.094.601 14.407.576

17.834.530

17.426.994

8.131.435

8.210.275

8.252.015

8.561.621

8.771.503

9.312.848

9.528.771

9.191.535

5.213.191

5.603.723

5.884.314

6.155.433

6.904.907

7.542.606

8.047.312

8.268.068

8.205.626

2.000.000 2.001 2.002 2.003 AFILIADOS 2.004 2.005 2.006 BENEFICIARIOS 2.007 2.008 2009 PROY

COTIZANTES

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20012009. Grfica: DGF MPS.

Densidad salarial y familiar

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20012009. Grfica: DGF MPS.

IBC - Promedio
1.000.000

6,0% 4,8% 4,0% 924.929 3,3% 1,5% 817.198 855.347 854.588 898.506
2,0%

950.000

900.000

850.000

0,0%

800.000

750.000

-1,1% 737.153 -3,3% 690.589 718.288

-2,0%

700.000

-4,0%
-4,7%

650.000

-6,0%

600.000
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

-8,0%

2004

2005

2006

2007

2008

2.009

IBC $ CORRIENTES

IBC $ CONSTANTES 2008=100

VAR % IBC $ CONSTANTES

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20012009. Grfica: DGF MPS.

Evolucin Cupos Contratados

Fuente: Cupos contratados rgimen subsidiado Grfica elaborada por la Direccin de Gestin a la Demanda Ministerio de la Proteccin Social.

Fuentes de Financiamiento RS
3.500.000.000.000 3.000.000.000.000

2.500.000.000.000

2.000.000.000.000

FOSYGA APORTE SOLIDARIDAD SGP RECURSOS CCF ESFUERZO PROPIO

1.500.000.000.000

1.000.000.000.000

500.000.000.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fuentes: Reporte cargue de contratos a 15 de mayo de 2009. CONSORCIO FIDUFOSYGA. Clculos: DGF MPS.

RESULTADO CORRIENTE SUBCUENTA DE COMPENSACIN

Cifras en pesos Suma IBC + + Total Recaudo (Cotizaciones) Incapacidades deducidas y Licencias de Maternidad deducidas autoliquidacin Valor Sub Total Cotizaciones Recaudo ADICIONALES Valor Total Cotizaciones Solidaridad PyP Provisin Incapacidades Total cotizaciones netas Licencias Maternidad Total Antes de restar UPC UPC Reconocida UPC Reconocida ADICIONALES Total Subcuenta Compensacin VALOR AO 2010 PROYECCION Crecimient o% 5.20% VALOR AO 2011 PROYECCION Crecimi ento % 6.20%

95.891.696.113.318 11.944.782.348.363 249.238.189.103

101.875.337.950.789 12.690.136.766.901 264.790.652.103

= + = = = =

12.194.020.537.466 40.931.422.308 12.234.951.959.774 1.441.026.023.086 239.729.240.283 239.742.242.838 10.314.454.453.567 275.739.118.274 10.038.715.335.293

12.954.927.419.004 43.485.543.060 12.998.412.962.064 1.530.946.046.927 407.501.351.803 254.702.158.791 10.805.263.404.543 292.945.239.254 10.512.318.165.289

9.195.785.006.929 35.958.422.827 806.971.905.536

3.84%

9.851.707.700.196 38.202.228.412 622.408.236.681

4.50%

ANALISIS DE SENSIBILIDAD DEL RESULTADO CORRIENTE Miles millones $

INCREMENTO IBC 794 1% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5% 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 6,5% 1,0% 567 615 663 710 758 806 854 901 949 997 1.045 1.092 1,5% 523 571 619 667 714 762 810 858 906 953 1.001 1.049 2,0% 480 528 575 623 671 719 766 814 862 910 957 1.005 2,5% 436 484 532 579 627 675 723 771 818 866 914 962 3,0% 393 440 488 536 584 631 679 727 775 823 870 918 3,5% 349 397 445 492 540 588 636 683 731 779 827 874 4,0% 305 353 401 449 496 544 592 640 688 735 783 831 4,5% 262 310 357 405 453 501 548 596 644 692 739 787 5,0% 218 266 314 362 409 457 505 553 600 648 696 744 5,5% 175 222 270 318 366 413 461 509 557 605 652 700 6,0% 131 179 227 274 322 370 418 465 513 561 609 656 6,5% 87 135 183 231 278 326 374 422 470 517 565 613 7,0% 44 92 139 187 235 283 330 378 426 474 522 569 7,5% 0 48 96 144 191 239 287 335 382 430 478 526 8,0% -43 4 52 100 148 195 243 291 339 387 434 482 8,5% -87 -39 9 56 104 152 200 247 295 343 391 438 9,0% -131 -83 -35 13 60 108 156 204 252 299 347 395 9,5% -174 -126 -79 -31 17 65 112 160 208 256 304 351 10,0% -218 -170 -122 -74 -27 21 69 117 164 212 260 308 7,0% 1.140 1.097 1.053 1.009 966 922 879 835 791 748 704 661 617 573 530 486 443 399 355 7,5% 1.188 1.144 1.101 1.057 1.014 970 926 883 839 796 752 708 665 621 578 534 490 447 403 8,0% 1.236 1.192 1.149 1.105 1.061 1.018 974 931 887 843 800 756 713 669 625 582 538 495 451 8,5% 1.284 1.240 1.196 1.153 1.109 1.066 1.022 978 935 891 848 804 760 717 673 630 586 542 499 9,0% 1.331 1.288 1.244 1.200 1.157 1.113 1.070 1.026 983 939 895 852 808 765 721 677 634 590 547 9,5% 1.379 1.335 1.292 1.248 1.205 1.161 1.117 1.074 1.030 987 943 899 856 812 769 725 682 638 594 10,0% 1.427 1.383 1.340 1.296 1.252 1.209 1.165 1.122 1.078 1.034 991 947 904 860 816 773 729 686 642

INCREMEN TO UPC

Clculos: DGF MPS.

GRACIAS