Universidad de Chile Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecologa

EVALUACIN DE LA UNIDAD FETO- PLACENTARIA (UFP)

Dr. Julio Astudillo

NDICE
INTRODUCCIN LQUIDO AMNITICO REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES PERFIL BIOFSICO FETAL DOPPLER 15 BIBLIOGRAFA 16 pag 8 pag 9 pag 12 pag pag pag 3 pag 3 pag 6

INTRODUCCIN
Es sabido que los avances en atencin perinatal de los ltimos aos han permitido una importante disminucin en las tasas de morbimortalidad perinatal. Esto se ha logrado gracias a progresos, principalmente tcnicos, tanto de la atencin intensiva neonatal como de la vigilancia fetal. En este ltimo punto, la evaluacin de la UFP ha jugado un rol fundamental para disminuir estas tasas. Podemos definir la evaluacin de la UFP como el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del intercambio gaseoso, as como del desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo, permitiendo una buena evolucin de la gestacin y/o una interrupcin en forma oportuna. Y es esto ltimo la esencia de la metodologa, el pesquisar la alteracin de la UFP para una rpida intervencin. Dentro de la definicin destaca el intercambio gaseoso como principal fenmeno a evaluar y esto se debe a que la asfixia fetal constituye la principal causa de mortalidad perinatal (seguida por las malformaciones congnitas, la prematurez y las infecciones perinatales). Las causas de Hipoxia perinatal se pueden dividir en Fetales, Maternas y Placentarias (la que a su vez es la principal causa), siendo la Preeclampsia la patologa ms representativa. Independiente de la causa, el feto enfrentado a hipoxia gatillar una serie de mecanismos adaptativos como son: Poliglobulia, cambios en la curva de disociacin de la Hemoglobina (desplazamiento hacia la derecha), disminucin del consumo de oxgeno y la redistribucin de la circulacin hacia los rganos nobles (Cerebro, Miocardio y Suprarrenales) en desmedro de los otros tejidos corporales. Este proceso redistributivo dar evidencias que sern pesquisadas por los distintos mtodos de evaluacin de la UFP que ahora se describen.

I.-LQUIDO AMNITICO (LA)

El Lquido Amnitico es un elemento vital. Este cumple variadas funciones como por ejemplo: mantencin de un ambiente trmico estable para el feto; interfase de informacin con la madre; proteccin (contra infecciones, traumatismos, deformaciones); etc. Si bien slo en la actualidad se ha aclarado la importancia del volumen de LA como indicador del estado fetal; ya a principios de siglo se relacionaban los partos secos (prdida de casi todo el LA antes del nacimiento), con trabajos de parto de lenta evolucin, con meconio en LA y con sufrimiento fetal. Tambin se vio la relacin entre embarazos con LA aumentado y anomalas estructurales fetales. Hoy en da existen pocas dudas de la relacin entre las alteraciones de este parmetro y el aumento tanto de la mortalidad como de la morbilidad perinatal. Un estudio revel que la mortalidad perinatal en embarazos de Alto Riesgo Obsttrico (ARO) segn LA medido cualitativamente fue: 1,97%o con LA normal, 4,12%o con LA aumentado, 56,5%o con LA apenas suficiente y 187%o con Oligohidroamnios (OHA) severo (el cual tiene indicacin de interrupcin por causa fetal).
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Adems de la relacin con resultados perinatales, tambin se ha demostrado la asociacin de alteraciones del LA con anomalas congnitas. Por ejemplo el Polihidroamnios (PHA) acompaa a atresias esofgicas, hernias diafragmticas, anomalas cardiacas, intracraneales, etc. Por otro lado el OHA acompaa a anormalidades de las vas urinarias, y predispone a alteraciones ortopdicas por compresin e hipoplasia pulmonar. Por ltimo tambin son varios los reportes, tanto clnicos como ultrasonogrficos, que asocian al OHA con el RCIU y la Insuficiencia Placentaria. Todo esto refleja la estrecha relacin que existe entre cantidad de lquido amnitico y estado de la UFP. Ahora, para entenderlo, es necesario primero comprender las fuentes de produccin y eliminacin de LA, ya que nos darn una pista de cmo es la fisiopatologa de la alteracin de la UFP. Por ejemplo un RCIU de larga data, va proceso adaptativo de redistribucin de flujo, generar un OHA. PRODUCCIN a) Orina fetal. Es el elemento ms importante que integra el LA; hecho que est apoyado por la ausencia casi total de LA que se produce en obstrucciones urinarias completas o agenesia renal. Su produccin se inicia alrededor de las 10 sem. cuando los riones comienzan su funcin excretora. An no se ha cuantificado directamente la diuresis fetal, pero s se han realizado mediciones ultrasonogrficas de la vejiga, que han estimado una diuresis aproximada a los 1200 cc/dia hacia el trmino del embarazo. b) Fluido pulmonar. Tampoco se ha medido directamente la produccin en fetos humanos, pero la presencia de agentes tensoactivos pulmonares en LA apoya tal idea. En experimentos con animales se ha visto que la produccin alcanza aproximadamente el 50% del flujo urinario; adems un 50% es deglutido, por lo que el volumen de aporte al LA sera de 200-300 cc/da. c) Membranas ovulares. ELIMINACIN a) Deglucin. Es el principal mecanismo de eliminacin. S se ha estudiado directamente en fetos humanos, inyectando eritrocitos marcados a la cavidad amnitica. Esto permiti determinar la velocidad de deglucin, que alcanzaba a unos 500 cc/da. b) Membrana corioamniotica. Se le ha dado importancia al observar la gran diferencia de magnitud entre produccin de LA y eliminacin por deglucin (aproximadamente 500 cc/da). A su vez este mecanismo seria de dos formas: - Transmembrana: hacia la circulacin materna. - Intramembrana: hacia la circulacin fetal, por los vasos en la superficie fetal de la placenta (ver fig.1).

FETO Orina
(800-1200) Liquido Pulmonar (400) (200) Paso Int membranoso (200-50

Deglucion (500-1000) (200)

LA

Figura 1: Produccin y Eliminacin del LA

Paso Transmembranosa (10)

Como es lgico pensar existe una variacin de la cantidad de LA segn la edad gestacional. Se ha visto que normalmente el LA existe desde la sem. 9, aumenta progresivamente hasta la sem. 32 donde se estabiliza para, aproximadamente desde la sem. 40 disminuir en forma tambin progresiva (8% /sem). Ahora, tambin se han determinado los valores anorma-les de LA, correspondiendo a PHA los valores sobre el p95 (17001900 cc) y a OHA valores bajo el p5 (alrededor de 300 cc)(ver fig.2).

Figura 2: Variacin del volumen de LA durante la gestacin

TCNICAS DE EVALUACIN ULTRASONOGRFICAS DEL LA

a) Estimacin subjetiva. Es la comparacin entre n y cantidad relativa de zonas aneicoicas y el espacio ocupado por el feto. De esto fcilmente se deducen las desventajas del mtodo, cual es el hecho que dependa de la experiencia del examinador y el que sus resultados no son n comparables. De todos modos es una tcnica rpida y simple de realizar. b) Estimaciones semicuantitativas. Se han usado principalmente dos tcnicas: - Manning. Se mide el depsito de LA ms profundo. Inicialmente este autor fij el valor < 1 cm para OHA, pero se vio que era un criterio demasiado restrictivo y con poca capacidad predictiva. Por esto actualmente se utiliza como criterio el valor < 2 cm. En cuanto a PHA se establece cuando la medicin es > 8. - ILA (Indice de LA). Descrita por Phelan. Consiste en sumar los depsitos ms profundos de 4 cuadrantes del tero. Los valores se clasifican en: > 18 cm es PHA; 8-18 cm es Normal; < 8 es OHA y < 6 es OHA severo. Al comparar estas 2 ltimas tcnicas se ve que ambas tienen una adecuada correlacin global de valores, pero se ha visto que el mtodo de depsito nico tiene una escasa capacidad para identificar OHA, con valores de sensibilidad y especificidad que bordean el 50 %. Adems los estudios muestran que el ILA tiene poca tasa de errores tanto intraobservador como extraobservador. c) Hacia el futuro se esta elaborando la ECO tridimensional, la cual podra comparar en forma real los volmenes uterino y fetal.

II.-REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES (MF)

Esta variable biofsica tiene como una de sus principales caractersticas la de ser una de las ms precoces en aparecer en el desarrollo fetal. Por ECO se puede pesquisar ya a las 8 9 sem; en tanto que la madre los puede percibir entre las 18 a 20 sem (dependiendo de la paridad). Los MF dependen de centros regulatorios ubicados en la corteza y ncleos cerebrales, que se deprimen tardamente frente a la hipoxia, en general con valores de pH arterial fetal < 7,2 (recordemos que ante este fenmeno hipxico se desencadena una respuesta adaptativa sistmica para proteger entre otros tejidos al SNC). Todo esto nos permite decir que el estudio de los MF da una idea indirecta de la integridad del SNC y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal. Tal como veamos para el LA, los MF tambin tienen una variacin segn EG. Aumentan cuantitativamente y cualitativamente hasta alcanzar un mximo entre la sem. 28 y 32; para posteriormente disminuir en forma gradual (esto se debe al cambio en la relacin feto/vol. de LA que se produce hacia el fin del embarazo). Se ha visto que la actividad fetal tiene un ritmo ms o menos constante, alternndose ciclos de actividad motora de 20 min. con ciclos de reposo fetal de aproximadamente 40 min. Tambin se ha logrado determinar que esta ciclicidad sera independiente de los ciclos sueo/vigilia de la madre. TCNICAS DE EVALUACIN a) Ecografa de tiempo real. La evaluacin se basa en estudios que han revelado la existencia de patrones de movimientos especficos. b) Doppler (Sonicaid). Si bien es una tcnica bastante sensible para detectar movimientos fetales, no diferencia entre tipos de movimientos, no detecta movimientos sutiles y en ocasiones es capaz de generar artefactos (provenientes de movimientos maternos o cambios en el haz del Doppler). c) Percepcin Materna. Es el mtodo ms antiguo, sencillo y utilizado. Los estudios han mostrado una buena correlacin entre n de movimientos percibidos y los confirmados por ultrasonido. El principal inconveniente salta a la vista y es el carcter subjetivo que tiene la evaluacin, por lo que se requiere de la seguridad de que la madre est realizando una buena medicin. Si hay dificultad para percibir y sealar los MF, se puede ensear a la madre mediante la ECO, incluso diferenciando los patrones mencionados, pero para fines prcticos slo se utiliza la presencia o no de movimientos (exceptuando al hipo). Por todo lo expuesto se entiende que este es un mtodo principalmente de screening ambulatorio, siendo un buen mtodo para pesquisar sanos. Se ha estudiado su efectividad, entre otras cosas, para sufrimiento fetal intraparto y para mortalidad perinatal, resultando una sensibilidad variable (7-40% y 38-100% respectivamente) y una alta especificidad (92-99% y 87-95% respectivamente). Una forma en que se puede realizar la medicin es: en decbito lateral izquierdo y tras 1 hr. post comidas debe contar el n de MF en un lapso de 30 min. Si el resultado es de 3 o ms movimientos se considera normal; pero si el resultado es de < 3 movimientos la madre debe realizar un nuevo registro tras el cual, si persiste alterado, debe consultar para la realizacin de un RBNS (el que continuar con un Perfil Biofsico o un TTC si
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persiste el problema). Adems de lo subjetivo se presentan otras limitaciones como son: la incapacidad de predecir malformaciones, la incapacidad de predecir anormalidades del crecimiento, la imposibilidad de preveer algunos vitos fetales, por ejemplo por hipoxia aguda.

III.-REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNS)

La monitorizacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) comenz a fines de los aos 50 con la utilizacin de registros electrocardiogrficos a travs de la pared abdominal que permitieron establecer los patrones de la FCF. Durante la dcada del 60 las exploraciones en preparto tendieron a abandonarse por la mayor atencin a la vigilancia intraparto de los patrones de FCF. Esto permiti la observacin que durante el parto exista un vnculo entre patrones de desaceleracin tarda con deterioro del estado perinatal y resultados del feto, lo que deriv en un renacimiento de la investigacin preparto, pero con una orientacin como es lgico suponer hacia los mtodos con contracciones uterinas. Durante estas investigaciones, Trierweiler, se percat que exista una estrecha relacin entre MF y aceleraciones de la FCF, durante el perodo anterior a la prueba de stress, lo que generalmente se asociaba a un resultado normal de la prueba. Este importante dato se confirm en mltiples estudios posteriores con lo que se constituy la prueba sin stress o RBNS. Esta prueba se basa en la respuesta fisiolgica aceleratoria de la FCF que se desencadena con la actividad motora del feto. Para producirse requiere de la indemnidad de los centros cardiorreguladores del SNC (que se activan a las 28 sem.) y de las vas perifricas. MTODO DE MEDICIN La paciente se coloca en decbito dorsal levemente lateralizada a izquierda, se instalan un monitor de FCF en el mejor foco y uno de actividad uterina en el fondo y se entrega a la madre un marcador de los MF percibidos. El registro dura 20 min. Como se ve es un examen no invasivo, sencillo de realizar y sin contraindicaciones. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS a)Reactivo: ante la presencia de 2 o mas aceleraciones de la FCF de 15 o mas latidos por 15 o mas segundos. b) No Reactivo: cuando no se cumple el criterio anterior o simplemente no existe respuesta. Ante este resultado la conducta indicada es continuar la observacin por 20 min. ms. Si persiste no reactivo requiere de estudio complementario con TTC o PBF. Adems es importante descartar otras situaciones que producen disminucin de la reactividad como son: sueo fetal, ayuno materno, drogas depresoras del SNC o un feto de pretrmino. c) No Satisfactorio o No Concluyente: cuando la calidad del trazado no es adecuado para su interpretacin. En cuanto a los estudios de eficacia del mtodo para pronstico perinatal, stos han mostrado de que cuando existe un patrn reactivo la especificidad y VPN son > 90%; en cambio cuando el resultado es no reactivo la sensibilidad y VPP fluctan entre 50-80%. Estos datos permiten concluir que el RBNS es un buen mtodo para pesquisar sanos, pero poco sensible para el diagnstico de hipoxia. Por esto es utilizado como screening en pacientes de alto riesgo y, como ya se expuso, requiere estudio complementario si resulta alterado.
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IV.-TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC)

Consiste en la monitorizacin de la FCF y el efecto que sobre sta ejercen las contracciones uterinas (CU). Las primeras pruebas de stress se realizaron con ejercicio materno, posteriormente apareci la ocitocina como inductor de CU (1972) y ms tarde la estimulacin de los pezones (1980). Este mtodo est basado en producir una insuficiencia utero-placentaria (IUP) de aparicin gradual y fue planeado para detectar esta IUP antes que se produzca dao fetal irreversible. Se ha visto que cuando la presin intrauterina es > 30 mmHg, la presin intramiometrial rebasa a la presin arterial con lo que cesa el riego uterino. Por lo tanto las CU siempre ocasionan una disminucin en el aporte de oxgeno al feto. El gatillamiento de patrones desaceleratorios tardos se producir cuando la disminucin de la pO2 durante la contraccin pasa el nivel crtico(17-18 mmHg), o sea en aquellos fetos con menores reservas de oxgeno. Antes de continuar con el anlisis del TTC es preciso recordar los 3 tipos de desaceleraciones descritos(DP,DT,DV): a) Desaceleracin Precoz (Tipo I o ceflica): muestra una imagen en espejo entre la desaceleracin y la CU. Se produce principalmente cuando el polo ceflico se encuentra en el canal del parto (especialmente si las membranas estn rotas). Su mecanismo sera un reflejo vagal gatillado por la compresin ceflica (hecho apoyado por el bloqueo del fenmeno con Atropina). Este patrn no tiene significado de mayor riesgo.

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b) Desaceleracin Tarda (Tipo II o placentaria): Se caracteriza principalmente por la existencia de un decalaje > 20 segundos entre la CU y la desaceleracin. Tanto la duracin como la amplitud de la desaceleracin son proporcionales a la duracin e intensidad de la CU. Su aparicin es secundaria a hipoxemia fetal cuando se pasa el nivel crtico ya mencionado. El mecanismo de produccin es variado y depende del nivel de hipoxia que exista: - cuando el estmulo hipxico es leve se producen DT superficiales por un mecanismo reflejo del SNA. - cuando el estmulo se intensifica se producen DT progresivamente ms profundas. - por ltimo, una hipoxia prolongada produce una acidosis metablica, que hecha a andar un 2 mecanismo desaceleratorio, que es la depresin miocrdica directa, y que junto a una hiporreflexia del SNA genera nuevamente DT superficiales. Por esto que el hecho de encontrar DT superficiales no da cuenta directamente del grado de hipoxia (ver fig.3).
Contraccin uterina (que disminuya la pO2 a menos de 17-18 mmHg)

pH normal
Estimulacin de Quimiorreceptores. Seal aferente al tallo enceflico Respuesta eferente adrenrgica

Acidosis

Vasoconstriccin perifrica Depresindirecta delmiocardio HTA

Estimulacin e barorreceptores d . Sealaferenteltallo a enceflico

Estimulacin vagal . Respuestaeferente

de la FCF Desaceleraci tarda n

Figura 3: Fisiopatologa de la desaceleracin tarda 11

c) Desaceleracin Variable: Tiene varias caractersticas particulares: tambin presenta un inicio tardo, pero la diferencia es que se recupera antes o al trmino de la CU; generalmente se acompaa de un pequeo peak aceleratorio tanto antes como posterior al trmino de la desaceleracin; y vara con los cambios de la posicin materna. Se originara en una compresin transitoria del cordn umbilical. Tambin es posible sospechar una asfixia con DV si: desaparece el peak aceleratorio pre y post DV, se recupera posterior al trmino de la CU, o si son desaceleraciones profundas (> 60 lat/min.)(ver fig. 4).
COMPRESIN DE CORDN UMBILICAL

Obstruccin de Vena Umbilical (manteniendo flujo arterial)

Desaceleracin

Gasto Cardiaco

Estimulacin Vagal

Hipotensin

Presi arterial n

Inhibicin barorreceptores

RVP

FCF (aceleraci n)
ura 4: Fisiopatologa de la Desaceleracin Variable

Oclusin de Arteria Umbilic Fig

A diferencia de los otros mtodos mencionados, esta prueba presenta algunas contraindicaciones, segn si la patologa obsttrica tiene riesgo de: - Hemorragia: Placenta Previa, DPPNI, vasa previa, etc. - Rotura Uterina: CCA, presentaciones fndicas, etc. - Prematurez: RPM, trabajo de parto prematuro, gemelares con < 36 sem, cuello uterino insuficiente, etc. TCNICA - DLI o semi Fowler. - Monitoreo de signos vitales maternos. - Monitodizacin de FCF y Dinmica Uterina por 20 min. El objetivo de la prueba es ver la respuesta de FCF a una DU adecuada, es decir, 3 a 4 CU en 10 min, de 30 a 40 seg de duracin, de intensidad normal. Por lo tanto es posible cumplir
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con este requisito durante esta etapa del mtodo con lo que se suspenden los pasos siguientes . - Infusin Ocitcica por BIC: se comienza con 0,5 mU/ min, doblando la dosis cada 15 min. hasta lograr la DU adecuada. - Alternativa a la Ocitocina es la estimulacin de pezn: se realiza en ciclos alternados de 2 min de duracin con descanso de tambin 2 min. INTERPRETACIN Como ya se mencion, el requisito es la presencia de DU adecuada. Ahora, para una correcta evaluacin, se recomienda que el anlisis se haga sobre una base de mnimo 10 CU. As podemos definir el resultado del TTC como: - Negativo: Ausencia de DT. - Positivo: DT > 50% de las CU. - Sospechoso: DT < 50% de las CU. - Insatisfactorio: No se logra DU adecuada para el test. - Hiperestimulacin: Presencia de DT con 5 CU / 10 min. o CU > 90 seg. La razn de no considerar este resultado como positivo, radica en el hecho que estas CU pueden determinar DT en fetos con reservas de oxgeno normales. No hay que interpretar como hiperestimulacin una actividad uterina excesiva sin desaceleraciones. CONDUCTA - Si es negativo se recomienda repetirlo en 7 das. - Ante un resultado positivo hay que considerar la posibilidad de interrupcin del embarazo evitando el trabajo de parto, ya que significa que el feto presentar hipoxia durante ste. La conducta depender de la posibilidad de sobrevida que tenga el feto si nace con esa EG. - En caso de TTC sospechoso o hiperestimulacin se sugiere repetir el test en 24 hrs. Se ha visto que la presencia de DT en menos del 50% de las CU pueden reflejar algunas condiciones maternas como: estado volumtrico, recuento de elementos figurados de la sangre, estado de oxigenacin o simplemente una posicin anormal de la gestante. La importancia de este mtodo radica principalmente en que es confirmatorio para hipoxia, por lo que su indicacin se establece ante pruebas que despierten sospecha de este fenmeno (ej: RBNS no reactivo). Tiene alta sensibilidad y especificidad, y una bajsima tasa de falsos negativos para mortalidad fetal (0.4/1000). Ahondando ms en un TTC (+) se ha visto asociacin con RCIU (4 veces ms), desaceleraciones en el trabajo de parto (9 veces ms) y Apgar bajo (12 veces ms). Si bien el TTC es un excelente indicador inmediato del estado de oxigenacin y nivel cido-base, no es predictivo a largo plazo de pronstico neurolgico.

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V.-PERFIL BIOFSICO FETAL (PBF)

Como ya se mencion, la hipoxia crnica genera una serie de mecanismos adaptativos fetales para mantener la oxigenacin de zonas vitales en desmedro de otros tejidos. Este fenmeno es la base para comprender la alteracin de las variables biofsicas (VBf) que se produce secundaria a la asfixia. La hipoactividad de las VBf tambin se puede deber a drogas depresoras del SNC o sueo fetal. El principio bsico del mtodo radica en la combinacin de evaluaciones de varias VBf, con lo que disminuye el n de falsos (+) y as se alcanza, al igual que el TTC, la capacidad de confirmar la sospecha de hipoxia. VARIABLES EVALUADAS Las variables de anlisis son 5, las que se dividen en 4 agudas (Tono Muscular, Movimientos Fetales, Movimientos Respiratorios y Reactividad de la FCF) y 1 crnica (Lquido Amnitico). Para cada una existe un criterio de bienestar que hay que buscar. Si se cumple, se asigna un puntaje de 2 a la variable, y si no, uno de 0 (por lo tanto el mximo alcanzable es 10). Variable Tono Muscular Criterio Al menos 1 episodio de extensin activa con retorno a la flexin de extremidades o del tronco en 30 min. Tambin se considera como tono normal el abrir y cerrar la mano 3 MF en 30 min. Al menos 1 salva de MR de mnimo 30 seg. en un lapso de 30 min. 2 aceleraciones de la FCF de 15 o ms latidos por 15 o ms seg. en 20 min. Al menos 1 depsito de LA que mida 2 cm

Movimientos Fetales Movimientos Respiratorios Reactividad de la FCF (RBNS) Volumen de LA

La temporalidad de aparicin de anormalidad en estas variables es secuencial y depende de cuando apareci, en el desarrollo del SNC, el centro neurolgico que regula cada una. Los primeros que aparecen son los ltimos que se deprimen frente a una hipoxia. As la secuencia de compromiso es: Reactividad cardiaca, Movimientos Respiratorios, MF, Tono fetal. Existen otras variables que tambin permiten evaluar los efectos agudos de la hipoxemia, como son: alteracin de los movimientos oculares, modificaciones del peristaltismo, prdida de los movimientos intencionados y prdida de los reflejos fetales evocados (pero requieren de gran experiencia del clnico para ser evaluados). Los cambios en el volumen de LA necesitan algn tiempo para establecerse y por eso se consideran crnicos. En estudios hechos tanto en fetos animales como humanos se ha visto, que si el fenmeno hipxico es compensado por la respuesta adaptativa fetal, las VBf agudas pueden reaparecer. As en resumen podemos decir que: - Inicialmente, la asfixia producir prdida de las variables agudas, pero el LA puede ser normal.
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- Los episodios repetidos de hipoxemia con recuperacin intercrtica pueden causar OHA, pudiendo ser normales las variables agudas. - La asfixia progresiva e intensa producir OHA y prdida de las VBf agudas. En cuanto a la eficacia diagnstica en relacin a acidosis fetal es similar al TTC con: Sensibilidad 90%, VPP 82%, Especificidad 96%, VPN 98%. Tambin podemos mencionar que, al igual que el TTC, la prueba est indicada slo en embarazos de alto riesgo (posterior a un RBNS no reactivo) y cuando la EG permita sobrevida si existe interrupcin. De todo lo analizado podemos concluir que el PBF permite: - Una evaluacin instantnea de la condicin fetal y en forma indi-recta del estado de oxigenacin. - Una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas. - Observar la evolucin del cambio de la condicin fetal.

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CONDUCTA Resultado 10/10 u 8/10 con LA normal 8/10 con LA anormal 6/10 con LA normal Interpretacin Asfixia muy rara Probable deterioro fetal crnico PBF equivoco, posible asfixia fetal Probable asfixia fetal Gran probabilidad de asfixia fetal Asfixia fetal casi segura Asfixia fetal segura MP * 1/1000 Tratamiento Intervencin slo por causa materna u obsttrica Ver rin funcionante y membranas intactas. Si estn bien, interrupcin por causa fetal - Maduro: interrupcin - Inmaduro: repetir en 24 hrs (si es < 6/10: interrupcin) Interrupcin por causa fetal Id

89/1000

variable

6/10 con LA anormal 4/10

89/1000

91/1000

2/10

125/1000

Id

0/10

600/1000

id

Hay que recordar que durante esta evaluacin tambin hay que descartar: sueo fetal, drogas depresoras del SNC,etc. Una revisin demostr que la exactitud predictiva de las 4 variables ecogrficas era igual a la lograda por la adicin del componente de monitorizacin de la FCF, surgiendo as el PBF modificado.

VI.-DOPPLER
Como ya hemos mencionado, la teora fisiopatolgica del dao hipxico fetal, menciona una amplia gama de mecanismos adaptativos que tiene como eje principal la redistribucin de flujo sanguneo que se genera. Esto ha dado el marco terico para el desarrollo de este nuevo mtodo de evaluacin de la UFP, donde la observacin y medicin de los flujos vasculares de los diferentes territorios permitira evidenciar este proceso. Si bien el Doppler puede aplicarse a cualquier vaso, los estudios se han basado en: arteria y vena umbilical, vasos cerebrales fetales y la arteria uterina materna.
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a) Arteria Umbilical. La presencia de un aumento de la resistencia (objetivada por una curva de Doppler con alta pulsatilidad y valores del flujo reducidos en distole) se debe a una alteracin placentaria y, por ende, alerta sobre un posible deterioro en la condicin fetal (sobretodo cuando el flujo se hace retrgrado); de hecho, hay consenso que estos patrones implican elevado riesgo de morbimortalidad perinatal y de malformaciones congnitas. Por el contrario una resistencia normal se asocia a buen pronstico perinatal, incluso en embarazos de alto riesgo. b) Arterias Uterinas: su importancia radicara en que refleja fielmente la perfusin utero-placentaria. Un aumento de la resistencia puede predecir la aparicin de RCIU, SHE, DPPNI o parto prematuro. Es por esto que actualmente se est utilizando como mtodo de screening. c) Arterias Cerebrales: ltimamente han adquirido importancia al evidenciarse que los cambios al Doppler de la arteria cerebral media anteceden a las dems arterias fetales y seran, por lo tanto, de gran utilidad en la prediccin de deterioro grave del feto afectado con severa restriccin de oxgeno. Por ltimo podemos decir que el Doppler se encuentra an en etapa de investigacin, por lo que su indicacin como mtodo de evaluacin de la UFP, sera slo en embarazos de alto riesgo y junto a las otras pruebas convencionales.

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BIBLIOGRAFA
1.- Prez Snchez, Alfredo. Obstetricia. Editorial Mediterrneo. Santiago, Chile. 1992. 2 Edicin. 2.- Vintzileos, Anthony. Clnicas obsttricas Interamericana. Mxico. vol. 1, 1995, pag. 1-141. y ginecolgicas. Editorial

3.- Oyarzn, Enrique. Alto Riesgo Obsttrico. Ediciones Universidad Cat-lica de Chile. Julio, 1997. 2 Edicin. 4.- Normas de manejo de algunas patologas de alto riesgo obsttrico. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital San Jos. Chile. 1996. 5.- Sciarra, Watkins and Chairman; Gynecology and Obstretrics, Vol.2,3. Department of Obstetrics and Gynecology Northwestern University Medical School Chicago, Illinois. 6.- Seminarios de Internado de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina Norte Universidad de Chile.1998.

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