Welcome to Scribd. Sign in or start your free trial to enjoy unlimited e-books, audiobooks & documents.Find out more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
1Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
1. POC 1 7 9 11 12 1

1. POC 1 7 9 11 12 1

Ratings: (0)|Views: 15|Likes:

More info:

Published by: Canadian_Veterans_Ad on Dec 02, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/02/2011

pdf

text

original

 
CLAIM FORM FOR PROGRAMS:1, 7, 9, 11, 12
(VAC ONLY)
, 13, 14 (
CNIB ONLY)
 DEMANDE DE RÈGLEMENT POURLES PROGRAMMES : 1, 7, 9, 11, 12
(ACC SEULEMENT)
 ET 13, 14
(INCA SEULEMENT)
 
Name - NomAddress - Adresse
 
City - VilleProvince Postal Code - Code postalProvider No. - du fournisseur Type - Genre
Autoriation No.N° d'autorisationP PO DC C
Less Prov. orTerr. SareMoins les fraisà la prov./terr.
Unit PricePrix à l'unité
QtyQté
Total CargeMontant total
TOTALS - TOTAUX :
 
* P - Prescriber - Auteur de la prescription ** R - Recommender - Auteur de la recommandation
Please submit original copy to Blue Cross and retain a copy for your records.Veuillez faire parvenir la copie originale à Croi Bleue et verser une copie à vos dossiers.* Instructions on reverse - * Instructions au verso
CLAIM NUMBERN° DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
 
Telepone - N° de télépone
l
CLAIM INFORMATION RENSEIGNEMENTS
l
PROVIDER FOURNISSEUR
CLAIM RESUBMISSION (PLEASE ChECk)NOUVELLE PRÉSENTATION D'UNE DEMANDE (VEUILLEz COChER)
Bill to healt
Benets Program
Facturé auprogrammed'avantages desoins de santé
Date of Service/Rental
Date de service/locationFrom - De To - À
D - J M - M Y - A D - J M - M Y - A
R **P *Serial No.N° de série
WarrantyExp. DateExp. de lagarantie
Mae/ModelMarque/ ModèleBen
et
CodeCoded'avantage
   V   A   C  -   0   2   6   (   B   )   1   0   /   1   1
 
Client/Member of (cec applicable department)
-
Client/Membre de (Coce le ministère pertinent.)VAC - ACC Canadian Forces (CF) - Forces canadiennes (FC)
l
CLIENT/MEMBER CLIENT/MEMBRE
I hereby certify that the above benets have been rendered and that any information relating to these benets, as well as copies and supporting documentation of thisinformation, may be obtained by Blue Cross on behalf of VAC or the CF.
J'atteste par la présente que les avantages ci-dessus ont été rendus et que les renseignements relatifs à ces avantages ainsi que les potocopies et la documentation
associées à l'information peuvent être obtenus par Croix Bleue, au nom d'ACC ou des FC.
CF Unit - Unité des FC Date of Birt - Date de naissance
******************************************************************************************************
Client/Member's SignatureSignature du client/membreDateDate
FOR CF MEMBERS - À L'USAGE DES MEMBRES DES FC
******************************************************************************************************
l
CERTIFICATION DÉCLARATION
FOR VAC AND THE CF - À L'USAGE D'ACC ET DES FC
GST No. - N° de TPS
 
Name - NomAddress - Adresse CF Service No. - matricule des FCCity - Ville Province Postal Code - Code postal
 
Telepone - N° de télépone
 
I.D. No./Health Identication Card No. - N° d'id./N° de carte d'identité de santé
Protected "B" (When completed)Protégé « B » (une fois rempli)
I, the member, authorize and request information concerning my present health or injury to be provided to the CF Health Services Centre - Medical Reception. Please
refer to Appendix 1 of te Provider kit for te appropriate address.
Je, le membre, autorise la divulgation de tout renseignement au sujet de ma santé ou de blessures que j'ai subies au Centre des services de santé - soins médicaux
des FC. Consulte l'annexe 1 de la trousse à l'intention des fournisseurs pour obtenir l'adresse pertinente.
I, the Health Care Provider, agree to return the required health information to the appropriate address listed in Appendix 1 of the Provider Information Kit.Je, le fournisseur de soins de santé, consens à retourner les renseignements sur la santé requis à l'adresse pertinente gurant à l'annexe 1 de la trousse à l'intention
des fournisseurs.Provider's Original Signature/StampSignature originale/tampon du fournisseur

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->