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1. POC 05 Outpatient1

1. POC 05 Outpatient1

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12/10/2013

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OUTPATIENT SERVICES
SERVICE DE CONSULTATION EXTERNE 
PROGRAM / 
PROGRAMME 05 
VAC-075(B) 11/07
Name / 
Nom 
Address / 
Adresse 
City / 
Ville 
ProvincePostal Code
Code postal 
Provider No. / 
N° du fournisseur 
Type / 
Genre 
HOSP
INDI
CLAIM NUMBER
N° DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT 
Comments / 
Commentaires 
TOTALS / 
TOTAUX 
:
Bill to Health Benefits Program
Facturé au Programme d'avantages de soins de santé 
Diagnosis / Treatment
Diagnostic / Traitement 
AUTHORIZATION NO. / 
D'AUTORISATION 
Telephone / 
N° de téléphone 
( )
CLAIM INFORMATION
RENSEIGNEMENTS 
PROVIDER
FOURNISSEUR 
Please submit a copy to Blue Cross and keep a copy for your records. / 
Veuillez faire parvenir une copie à la Croix Bleue et verser une copie à votre dossier.
* Instructions on page 2 / 
* Instructions à la page 2 
ICD Code
Code CIM 
Client / Member of (check applicable department)
C
lient / Membre de (Cochez le ministère pertinent.) 
VAC / 
ACC 
Canadian Forces (CF)
Forces canadiennes (FC) 
Date of Service
Date de service 
D / 
M / 
Y / 
A
BenefitCode
Code d'avantage 
CERTIFICATION
DÉCLARATION 
CLIENT / MEMBER
CLIENT / MEMBRE 
I hereby certify that the above benefits have been rendered and that any information relating to these benefits, as well as copies and supportingdocumentation of this information, may be obtained by Blue Cross on behalf of VAC or the CF.
J'atteste par la présente que les avantages ci-dessus ont été rendus et que les renseignements relatifs à ces avantages ainsi que les photocopies et la documentation associées à l'information peuvent être obtenus par la Croix Bleue, au nom d'ACC ou des FC.
I, the member, authorize and request information concerning my present health or injury to be provided to the CF Health Care Coordinator. Please refer toAppendix 1 of the Provider Kit for the appropriate address. / 
Je, le membre, autorise la divulgation de tout renseignement au sujet de ma santé ou de blessures que j'ai subies au coordonnateur des soins de santé des FC. Consultez l'annexe 1 de la trousse à l'intention des fournisseurs pour obtenir l'adresse pertinente.
I, the Health Care Provider, agree to return the required health information to the appropriate address listed in Appendix 1 of the Provider Information Kit. / 
Je, le fournisseur de soins de santé, consens à retourner les renseignements sur la santé requis à l'adresse pertinente figurant à l'annexe 1 de la trousse à l'intention des fournisseurs.
CF Unit / 
Unité des FC 
Date of Birth / 
Date de naissance 
FOR VAC AND THE CF / 
À L'USAGE D'ACC ET DES FC 
******************************************************************************************************
Client / Member's Signature / 
Signature du client / membre 
DateProvider's Signature / 
Signature du fournisseur 
Date
FOR CF MEMBERS / 
À L'USAGE DES MEMBRES DES FC 
******************************************************************************************************
Name / 
Nom 
Address / 
Adresse 
CF Service No. / 
N° matricule des FC 
City / 
Ville 
ProvincePostal Code
Code postal 
Telephone / 
N° de téléphone 
( )I.D. No. / Health Identification Card No. / 
N° d'id. / N° de carte d'identité de santé 
GST No. / 
N° TPS 
Less Prov. orTerr. Share
Moins les frais à la prov. / terr.

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