TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado (a) a participar, como voluntrio(a), da pesquisa NOME DA PESQUISA , no caso de voc concordar em participar, favor assinar ao final do documento. Sua participao no obrigatria e, a qualquer momento, voc poder desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo para sua relao com a pesquisador(a) ou com a instituio. Voc receber uma cpia deste termo, no qual consta o telefone e o endereo da pesquisador(a), podendo tirar dvidas do trabalho e de sua participao.

NOME DA PESQUISA: PREENCHER PESQUISADOR(A) RESPONSVEL: PREENCHER INSTITUIO: PREENCHER ENDEREO: PREENCHER TELEFONE: PREENCHER OBJETIVOS: O propsito deste estudo COLOCAR OBJETIVOS.

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO: Se voc concordar em participar desde estudo, pediremos a voc para responder COLOCAR O TIPO DE COLETA DE DADOS, que tem como tema principal EXPLICAR, EM LINHAS GERAIS, SOBRE O QUE A COLETA.

RISCOS E DESCONFORTOS: Os nicos riscos envolvidos nesse estudo envolvem a possibilidade de alguns dos dilemas propostos poderem ser considerados delicados e gerar dvidas.

BENEFCIOS: Neste caso, os sujeitos estaro colaborando para a compreenso COLOCAR DO QU.

CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: Os sujeitos no arcaro com nenhum gasto decorrente da sua participao, como tambm no recebero qualquer espcie de reembolso ou gratificao, devido participao na pesquisa.

CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os dados obtidos na pesquisa so de carter sigiloso.

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO EM GRUPO FOCAL

Eu, _________________________________________________, declaro que li as informaes contidas nesse documento, fui devidamente informado (a) pelo (a) pesquisador (a) NOME, RG: COLOCAR, e-mail: COLOCAR, endereo COLOCAR, telefone: COLOCAR, sob a orientao do professora COLOCAR O NOME, dos objetivos, dos procedimentos que sero utilizados e da confidencialidade da pesquisa, bem como esclareci as minhas dvidas e recebi as respostas s minhas questes, concordando, portanto, em participar da pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. Declaro, ainda, que recebi uma cpia desse Termo de Consentimento.

So Paulo, _____ de _____________________ de 2011.

____________________________ (Nome por extenso)

___________________________ (Assinatura)

Documento do participante: _______________________