7.

EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una entidad cuyo concepto era este desde siempre: hay unos campeones que tienen bronquitis crnica, otros campeones que tienen enfisema y hay otros campeones que tienen asma. Sin embargo el asma se caracteriza por ser una enfermedad reversible, tiene disnea, tiene obstruccin bronquial reversible. La bronquitis crnica se caracteriza por tener tos y desgarro por ms de 2 aos consecutivos, durante tres meses. Y el enfisema es el tipo que tiene un dao en el parnquima pulmonar ms all del bronquiolo distal, o sea tiene un dao en el alveolo, se rompen las paredes. Entonces si llega alguien a tu consulta y te dice yo tengo tos y desgarro doctor, qu tiene? Bronquitis crnica. Si llega un gil que te dice yo lo que tengo es disnea, me canso de nada, y es un gallo flaco que se parece a la pantera rosa, entonces ese gallo es enfisematoso. Si viene una cabrita rica que te dice yo me obstruyo doctor, pero se me pasa, quiero que no me d ms. Yo te sanar le dices t, yo te sanar, t tienes asma y yo te sanar. Y de repente llega una cajera? a la consulta o al policlnico y me dice doctor yo vengo porque me obstruyo, - (ah, asmtica) y tiene tos?, - s, todos los das tengo tos, -y desgarro?, -si po, tos y desgarro; yo me amanezco con tos y desgarro, y me acuesto con tos y desgarro, y esta disnea o esta dificultad respiratoria que usted tiene, - no, es como que no se me pasa nunca, o sea se me pasa un rato, pero siempre tengo disnea, - shuta fuma?, - s. (2) Entonces EPOC son el 5, el 3, el 6, el 7, el 8 y el 4; pero esta caja, donde caben muchos ms que esos, se llama Obstruccin al flujo areo, LCFA (Limitacin Crnica al Flujo Areo). Entonces en LCFA caben los silicticos, los tuberculosos, los secuelados de tuberculosis, los neumoconicicos, los secuelados de adenovirus, la enfermedad qustica pulmonar. Entonces hay mucho infeliz que tiene LCFA; de estos infelices los ms felices son los asmticos, porque pueden salir de esa obstruccin crnica del flujo areo, porque son reversibles. Pero los que fuman se ordenaron en un grupo que se les llamo EPOC. Y por qu se les llam EPOC o COPD, porque tienen la fortuna de fumar, y si uno les quita la noxa lo ms probable es que ellos mejoren. O sea al revs del tuberculoso o del secuelado de tuberculosis, el secuelado de cualquier cosa, el neumoconitico; a ese gallo no se le va a quitar nunca. (3) Entonces, existen distintos chanchitos dentro de este grupo de los COPD, y estos chanchitos pueden ser: - Con predominio de enfisema, y cuyo sntoma principal es la disnea. - O con predominio de bronquitis crnica, en el que el sntoma principal es tos y desgarro. La caricatura es que el enfisematoso es igual a la pantera rosa: es un gallo flaco, rosado, que junta los labios para poder botar el aire. Para tomar el aire, la presin atmosfrica es una presin que te apreta el aire y te lo comprime hacia el pulmn. Cuando la presin al dentro de las pleuras es tan igual que la presin atmosfrica, uno empieza a botar el aire, pero como estos gallos perdieron el _____ y perdieron el elastance, no tienen como botar el aire para afuera, y como no puede botar el aire para afuera, juntan los labios para hacer una presin negativa contra algo. Uno se pone nervioso cuando llega, porque al wea le cuesta respirar, le cuesta botar el aire. Habitualmente tomar aire no cuesta nada, botar el aire menos, uno gasta muy poco esfuerzo. Este se gasto todas sus energas en respirar, entonces quedo flaco y vive disneico; y hay poco que hacerle, porque el gallo perdi el parnquima pulmonar ms all del bronquiolo distal, o sea perdi superficie de intercambio.

El bronqutico crnico o guatn rosado, este vive en insuficiencia respiratoria. Este gallo varias veces se hospitaliza y cae en el hospital por insuficiencia respiratoria; este vive 50 y 50: 50 de PO, 50 de PCO. En la radiografa de trax lo que va a haber es que tiene una bronquitis crnica, tiene aumento de la trama bronquial. (4) Entonces el EPOC es un grupo de enfermedades que cursan con LCFA, pero que fuman. Existe el EPOC sin fumar? S. Cul es el EPOC sin fumar? Para los gringos es el efecto de la biomasa, o sea la chimenea, las combustiones, lo no reciclable; y para nosotros es la estufa a lea. Entonces Temuco hay una contaminacin horrorosa. Lo que hay aqu es una destruccin alveolar, como el enfisema, y un fenmeno inflamatorio crnico de los bronquios, pero que no es de los bronquios, sino que es de los bronquiolos, de los bronquios ms pequeos. Entonces lo que hay es una bronquiolitis o un enfisema. (5) El GOLD, dice que es una limitacin de flujo areo que no es completamente reversible y que habitualmente es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria, mediada probablemente por polimorfonucleares, a partculas o gases nocivos. Entonces, son gallos de una espirometra que no es reversible, que es obstructiva perdn, si uno tiene una espirometra que es obstructiva puede ser asmtico o epotico cierto?. Si es reversible es asmtico y si no es reversible es eptico. Y a la vez si tiene una espirometra con un Tiffeneau > 70, ese gallo puede ser restrictivo o puede ser normal. Eso que no entendieron lo van a entender al final de la clase. (6) Diagnstico diferenciales: - El asma, con componente obstructivo reversible; acurdense que hay muchos asmticos que se tratan con puro Salbutamol y al final se hace un poco irreversible. Las bronquiectasias, los secuelados de tuberculosis y los neumoconiticos. (7) Qu es lo que hace el eptico? El eptico hay gente que es susceptible al humo del cigarro y hay gente que no es susceptible al humo del cigarro. Los susceptibles lo que les pasa es que tienen bronquiolitis ms enfisema. (8) Y en los aos 90 era la sexta causa de muerte, que ahora va a ser la tercera. Entonces si ustedes se dedican al EPOC siempre van a tener plata, siempre van a tener pacientes, los enfermos no le van a faltar. (9) Qu hay que hacerle a un chanchito para saber si tiene o no tiene EPOC? - Historia Clnica, que lo fundamental es preguntar si fuma o no fuma. Si fuma a qu edad empiezan a fumar los nios hoy da? En 8vo bsico, o sea a los 13 aos, el 30% de los cabros fuma, y en 4to medio el 70% de los cabros fuma; en 8vo bsico fuman slo las nias. Entonces, fuma? S; cada vez la edad de inicio es ms pequea, lo que es malo, por todo lo que empieza antes de los 15 aos eso genera una adiccin. - El examen fsico, van a ver pocas cosas en el body. El dice que tiene obstruccin, pero puede que tenga pocas sibilancias, puede que tenga tambin algunos estertores. - En la radiografa, los radilogos dicen que no hay nada, pero si hay. Lo que hay es una hipertransparencia (enfisema) sobre todo en los lbulos superiores y tambin hay un refuerzo de la trama bronquial normal en las bases (bronqueolitis). Y en etapas avanzadas hay diafragmas planos. - Y despus de eso usted le va a hacer una espirometra. (10) Para qu le va a hacer la espirometra? para que le tiene que salir eso. En la espirometra lo que va a salir es que tiene un Tiffeneau < 70%, lo dice el GOLD, lo dice tambin

la British Thoracic Society (BTS), y la ATS no dice nada, porque lo que dice es que tiene que ser menor que el lmite inferior de la normalidad. Nosotros en Chile adoptamos esta medida como la normal para hacer un diagnstico, y ustedes cada vez que vean una espirometra lo primero que tienen que ver es el Tiffeneau. (11) Y si el Tiffeneau es < 70 entonces lo que ven es cmo est el VEF; y si el VEF est alterado, depende de la magnitud de la acortabilidad?? del VEF, uno dice est ms o menos enfermo este paciente. Si tomamos la British, la British dice que < 40% es severo. En lo nico que hay consenso es que el que tiene menos del 40% es grave. Entre el 50 y el 70 es moderado, y ms del 70% de lo que le corresponde por VEF, este es ndice de severidad entre el 70 y el 60 es leve. Entonces primero miro la espirometra y el Tiffeneau. Tiffeneau < 70 este gallo es obstructivo. Si es obstructivo puede ser reversible o no reversible, puede ser asmtico o eptico; si es reversible es asmstico, sino es reversible entonces es eptico. Y cunto eptico es lo nico que tenemos claro es que si es menos del 40% este gallo es grave. No hay consenso, les muestro esta tabla para que ustedes vean que no hay consenso entre las distintas sociedades, de cmo hay que tratar a los campeones. (12) Qu es lo que pasa en la realidad? Esto es lo que pasa con cualquiera de ustedes, tienen un volumen corriente, tienen un volumen de reserva inspiratorio y tienen un volumen de reserva espiratorio. Si yo les digo a ustedes que hagan un ejercicio o que respiren en reposo, ustedes van a hacer la curva blanca. Toman aire, hacen todo su volumen corriente, vuelven a la basal, toman aire botan todo el volumen corriente y vuelven a la basal. Si yo tengo un EPOC moderado o leve lo que voy a hacer es que no alcanzo a volver a la basal y mi espiracin va a ser muy prolongada. Cuando es leve y moderado alcanzo a llegar a la basal, pero cuando es severo no llego na a la basal y qu significa eso? Significa que me quedo con aire atrapado y por lo tanto mi volumen de reserva espiratoria esta aumentado. Y lo que es peor, cuando yo quiero respirar, quiero tomar ms aire, no puedo tomar ms aire, porque tengo ocupado, tengo gastado un poco de mi volumen corriente. Entonces voy cada vez subiendo ms mi inspiracin, pero llega un minuto en que tengo tanto aire atrapado que la hago cortita y ah uso la frecuencia respiratoria para tratar de compensar; y el peor elemento para compensar una insuficiencia respiratoria o una disminucin de capacidad pulmonar es aumentar la frecuencia, porque ah puro ventilo aire, o sea espacio muerto, no alcanza a llegar el aire hasta los alveolos. (13) Y eso se refleja muy bien aqu. Ah estn todos ustedes, felices. Yo le empiezo a aumentar el volumen de reserva inspiratorio y por lo tanto mi inspiracin cada vez va siendo ms corta, hasta que llego a romperme la cabeza cuando no respiro. Entonces el problema es qu hago con esto, tengo que sacar esto de aqu, cmo trato eso? Y para tratar eso viene la terapia. (14) Entonces cuando uno respira en condiciones normales entra aire y sale aire, y esto tiene una convexidad, los diafragmas se manejan as; el diafragma baja en la inspiracin, sube en la espiracin. (15) Pero cuando yo soy enfisematoso o bronqutico crnico o COPD, aumento mis volmenes, aumento mis dimetros, el diafragma se empieza a poner ms plano. Pierdo la efectividad por la Ley de Starling en que ya tengo mucho aire, tengo mucho volumen, por lo tanto el musculo est ms estirado de lo que deba estar, no alcanzo a respirar con el diafragma y empiezo a respirar con los msculos accesorios: el escaleno o los intercostales. (16) A nivel de los alveolos, esto es lo que pasa con cualquiera de ustedes: ustedes inflan el globito, se infla el globito y se desinfla el globito.

(17) Pero a Contreritas le entra el aire y cuando trata de botar el aire se le obstruye el bronquio, no hay elstico, entonces que no tiene como entrar. (18) Y por lo tanto la va area se reduce entonces, en su dimetro. Eso hace que se pierda elasticidad. Y esto es lo que le pasa a un eptico. Aumentan los dimetros, las fibras musculares incursionan menos, y los senos costofrnicos empiezan a desaparecer y los diafragmas se ven planos, que es lo que uno ve en la radiografa. Ve el enfisema porque se va la destruccin a los lbulos superiores, ve el aumento en la trama bronquial porque est en las bases por la bronquiolitis y ve los diafragmas planos. (21) Cul es el tratamiento para el EPOC? dejar de fumar. (22) Esta obviamente es la medida que tiene ms efecto. El tratamiento ms caro para dejar de fumar vale 100 lucas los 3 meses y uno deja de fumar a los 15 das, y obviamente se ahorra las enfermedades, el costo de seguir fumando, etc. Pero qu pasa, que requiere que el mdico primero pregunte por si fuma, y segundo le haga un tratamiento para dejar de fumar. Cules son los tratamientos? Los sustitutos de la nicotina. Les contaba yo que el cigarrillo tiene ms de 4000 sustancias txicas y 400 cancergenas. Entonces cuando un paciente fuma ms de 10 cigarrillos al da seguro, seguro, seguro que se va a enfermar de una enfermedad asociada al cigarrillo, por lo tanto tiene que dejar de fumar. Para eso tenemos que darle reemplazo de la nicotina, o le damos un antidepresivo, por que las mujeres fuman por depresin; Wellbutrin, y lo otro que se le puede dar es Varenicline que es un antagonista especfico de los receptores de nicotina. (23) Cul es el drama aqu? El drama es este. Usted nace con una capacidad ventilatoria X y a los 80 aos usted tiene una tremenda capacidad ventilatoria, ha perdido el 30% de su capacidad ventilatoria, le queda un 70. Con ese 70 usted dijimos que por consenso < 30% ya estaba grave, entre 30 y 40% est incapacitado, o sea es un gallo que no es capaz de valerse por s mismo, y se muere porque tiene menos de un 20%. Y eso es lo que le pasa a un gallo que es susceptible al humo del cigarro. Las mujeres tienen muy pocos mecanismos defensivos para el cigarro. Entonces las mujeres o cualquiera que empiece a fumar y que es susceptible, a los 60 aos junto con una jubilacin se invalida. Si usted les hace un tratamiento a las personas para que dejen de fumar, si se lo hace a los 50 aos la curva de deterioro de la funcin pulmonar se parece mucho a la del que nunca fum; pero si se lo hace a los 60 aos el tratamiento para dejar de fumar, esta vieja ya est invalidada, y en vez de progresar 5 aos, va a progresar 15 aos, y va a favorecer al sistema de salud, a ella misma y a su familia. Por lo tanto el momento de hacer el tratamiento para dejar de fumar son los 40 aos; no pago ni un peso por haber fumado desde los 13 hasta los 40. Y Cunta gente fuma en Chile? el 42% de los chanchitos chilenos fuma, 38% de las mujeres. Y en mi hospital el 10% de las mujeres siguen fumando durante el embarazo, y el 3% fuma ms de 15 cigarrillos al da durante el embarazo. Dnde pesco a la mujer de 40 aos? La pesco en el consultorio. Y al hombre adnde lo pesco? El hombre no va hasta los 60 aos que se jubila, entonces al hombre tienen que pescarlo en la empresa, en el trabajo, porque el hombre no va al consultorio; y a la mujer tengo que pescarla en el embarazo. (24) Si todos ustedes dicen quiero que todos dejen de fumar, el 6% de la gente que los escucha deja de fumar, y todo ese trabajo no vale. Si ustedes le reparten un panfleto, que ahora se llaman trpticos, aumenta a un 20% la eficiencia de este consejo para dejar de fumar. Lo mismo si usted le da chicle slo: 11%, y si usted le da chicle ms el trptico 30% mayor la eficiencia para dejar de fumar. Si ustedes le dan Wellbutrin que es un antidepresivo, 27% de

los gallos que reciben Wellbutrin dejan de fumar. Y si usted le da Champix, que es la Vareniclina, el 70% de los gallos dejan de fumar. Yiyi: Doc y los efectos adversos que tiene el Champix Papito: Solamente gastritis. (25) Terapia farmacolgica. Esto es lo que le gusta a ustedes que result ser un carajo. Nada en la farmacologa que hemos inventado mejor la historia natural del EPOC, o sea si sigue fumando el tipo se va a morir igual y la enfermedad le va a progresar igual. (26) Lo que dice Bartolome Celli es que los tipos que son fumadores, mucho tiempo mantienen su VEF, pero despus su VEF empieza a bajar. En relacin al VEF que empieza a bajar, empiezan a aparecer y a aumentar los sntomas; entonces dice l Dele tratamiento al gallo que es sintomtico. Entonces tiene que hacer una terapia para dejar de fumar, tiene que hacer ejercicio y tiene que vacunarse contra todas las plagas, las vacunas antigripales y la vacuna Pneumo 23. Si ya tiene que empezar el tratamiento porque tiene un VEF que va cayendo y tiene ms sntomas, tiene que darle un agonista, que es Salbutamol, o un Bromuro de Ipatropio ms el Salbutamol. Esa es la primera etapa: usted le da un agonista o le da un antimuscarnico, el Bromuro de Ipatropio. Cuando el tipo est peor entonces tiene que darle un long-acting agonista, que es Salmeterol o Formoterol, ms Tiotropio, que le puede dar los dos. Y si el infeliz tiene que agregarle Teofilinas y a algunos de ellos corticoides inhalados. Si el tipo est peor va a tener que ponerle oxgeno domiciliario. Estas tres cuestiones son simultneas. A veces hay que operarlo; el enfisematoso t le cortas todo el reborde pulmonar, ciruga de reduccin de volumen se llama eso, le cortas el pulmn todas las orillas, y por lo tanto los vasos sanguneos que no estaban llegando a la periferia, ahora alcanzan a llegar a la periferia, mejora la relacin ventilacin/perfusin y el tipo mejora. Y a algunos hay que hacerles ventilacin mecnico, casi como una dilisis, 3 veces a la semana. (27) Qu es lo que vamos a usar entonces? agonista, anticolinrgico, antimuscarnicos, teofilina. Quin se beneficia de las teofilinas? El enfisematoso, bsicamente estamos reservando las teofilinas para enfisematosos, porque aumentan la contractilidad del diafragma. Los esteroides, solamente cuando hay una descompensacin; se prob Fluticasona a largo plazo, y yo le crea harto a esta cuestin, pero demostr que si bien mejoraba todos los parmetros que uno quera mejorar en el eptico, aumentaba la mortalidad en un grupo especial de pacientes que era el que presentaba ms daos, lo que favorece las infecciones y favorece la neumona, y con eso se muere. Entonces est en litigio si la Fluticasona, o si el corticoide a largo plazo, sirve o no sirve en el EPOC. (28) Abandonar el tabaco, agonistas y anticolinrgicos, combinacin de ambos, Fluticasona, teofilinas, ciruga y rehabilitacin. (29)(30) Este es el auge. (31) Antibiticos hay que darle cada vez que el tipo se descompensa; hay que pedirle 1 antitripsina, porque a veces tiene un dficit de 1 antitripsina; hay que darle antidepresivos; muchos tienen fibrilacin auricular, muchos usan metal (parece), y hay que vacunarlos contra todo lo que se pueda vacunar para prevencin. (32)(33) Oxigenoterapia domiciliaria. Tiene que ser a largo plazo. A un gallo que hay que darle oxigeno domiciliario es porque ya est mal, pero adems tiene unos parmetros que mejoran con el oxgeno, cuando uno de las 1 0 2 L de oxgeno por minuto; cuando se les da se lo tiene

que colocar a los 8 de la noche y se lo tiene que sacar a las 11 de la maana del da siguiente. O sea cada vez que duerme, duerme conectado a su baln de oxgeno. (34) Y eso es lo que hace este campen, que antes de la bigotera era pura tristeza y ahora es felicidad. (35) Un gallo que tenga una PO < 55 o una PO entre 50 y 60 o que tenga hipertensin pulmonar o el hematocrito > 55, entra al programa, qu es lo que le dan? O2 1-2 L/min. entre 15-24 hrs; mnimo 15, hasta lograr una saturacin del 90%. Tiene que ir la enfermera y a veces los mdicos a la casa, y decirle como se usa el oxgeno. (36) Rehabilitacin respiratoria. Lo que pasa es que si yo tengo disnea me voy a poner cada vez ms sedentario, y si me pongo ms sedentario se me va a desacondiciona el msculo, y si se me desacondiciona el msculo ms disnea me va a dar el pensar en hacer ejercicio. (37) (38) Y este es un crculo que lo corta solamente el kinesilogo, cuando l hace su intervencin los gallos se sienten mucho mejor, porque disminuye la disnea, mejoran las actividades simples, disminuye la depresin y mejora la autoestima. (39) Esta es una enfermedad que va aumentando. El EPOC es una enfermedad muy prevalente; es una enfermedad prevalente; aument su incidencia, est subdiagnosticado, porque si uno le hiciera espirometra a la gente de 40 aos que fuma, encontrara ms pacientes, pero no le estamos ahciendo espirometra a la gente de 40 aos, entonces recin le hacemos el diagnstico a los 60; la medida ms efectiva es dejar de fumar, y esta va a ser pregunta de ser certamen; y la rehabilitacin kinsica es una terapia poco utilizada y debiera ser mucho mejor. (40) Cuando alguien tiene un deterioro de su VEF y tiene exacerbaciones, esas exacerbaciones lo matan a uno ms rpido que si no las tuviera. Las descompensaciones, las exacerbaciones son catastrficas, porque matan a mucha gente. (41) - El nivel I es ambulatorio y lo que necesita este campen son probablemente antibiticos puros. - El nivel II necesita hospitalizacin pero en una sala comn. - El nivel III necesita una intermedia o una UCI, porque aqu ya hay un compromiso mucho mayor de obstruccin y capaz de la vida. (42) Terapia de nivel ambulatorio: - adrenrgicos de corta accin cada 3-4 hrs - Anticolinrgicos de corta accin cada 4-6 hrs - Prednisona 0,5 mg/kg peso por 7 das - Antibitico oral amplio espectro: acurdense que la Amoxicilina en Chile no sirve de mucho, pero si la amoxiclavulanico, los macrlidos y las quinolonas. - Mantener Broncodilatadores larga accin y los corticoides si es que los usaba. - Y eventualmente dar oxgeno si es que la espirometra as lo indica. (43) Etapa II: Hay que darle oxgeno al tiro. Al eptico siempre denle oxgeno aunque tenga una saturacin buena; pero denle oxgeno con una mscara MMV: mtodo mscara de Venturi, que le tapa la nariz y le tapa la boca, porque el eptico no respira por la nariz, respira por la boca; si usted le da naricera la mezcla que se produce es totalmente errtica, porque aqu hay un 100%, pero la mezcla que hace en la boca, el flujo que le den, etc. Uno nunca sabe cunto le est dando. Mientras que con la mscara tiene un medidor de flujo y uno sabe si le

est dando 24%, 26%, 28 o 30%. Y lo base del eptico es el 30%, poruqe se lo puede echar, porque este campen es hipoxmico crnico y si usted le da oxgeno el centro respiratorio va a decir ah como nunca, hace aos que no estaba tan bien porque tengo O y se va a deprimir el centro respiratorio y se va a morir de una retencin de CO. En el que est hospitalizado entonces tiene que usar mscarilla, le sigue dando y anticolinrgicos, le sigue dando su Prednisona pero ahora se la puede dar endovenosa o hidrocortisona, y antibiticos endovenosos y kinesioterapia respiratoria. (44) Nivel III: - Oxgeno - Trata la acidosis respiratoria: lo va a poner en una mquina que respira por l que se llama BIPAP. - Nebulizaciones - Corticoides - Antibiticos - Aminofilina puede ser opcional - Kinesioterapia Respiratoria Entonces tiene que identificar las compensaciones, porque las descompensaciones le hacen mal al paciente y tiene 3 niveles de accin, y el que les voy a preguntar es el 1. (45) Qu broncodilatadores si tienen que usar en la crisis? De accin corta los agonista, los anticolinrgicos: bromuro de ipratropio, y si no use una combinacin de los dos: salbutamol o fenoterol + bromuro de ipratropio en inhalaciones o nebulizaciones. En urgencias djelo con un nebulizador. (46) El eptico que esta descompensado lo ms probable es que se infect con la misma flora que tiene, por lo tanto que usted tiene que prevenir que se descompense no es mala idea darle los primeros 15 das de junio, julio, agosto, los primeros 15 das del mes amoxicilina con cido clavulnico. En vez de darle 2 tabletas como tratamiento, le da 1 sola y con eso le baja la actividad de infeccin que tiene, porque cuando se descompense se va a infectar con lo mnimo que el ya tiene, porque usted le bajo la tasa. Y va a tener Neumococo, Haemophilus, Moraxella; va a tener bacilos gran negativo; tiene que prevenirse de los virus; si le da Mycoplasma no puede prevenirlo, slo tratarlo con quinolonas; y tiene que usar antibiticos de amplio espectro: amoxic-clavulanico, claritromicina, ceftriaxona y las quinolonas.