La

presentacin de casos clnicos es una buena oportunidad para aprender. Es una modalidad en la que se presentan, brevemente, algunos aspectos clnicos de un caso especco, con el n de obtener informacin =l para el diagns=co de un caso similar al que uno se pueda enfrentar en la prc=ca diaria.

Para qu presentamos casos clnicos? En la especialidad de la radiologa, hay varias razones. Las razones para presentar casos clnicos en otras especialidades mdicas son similares, pero hay algunas par=cularidades que aplican a los casos que vemos con diferentes mtodos de imgenes diagns=cas. Por una parte, es una buena oportunidad para revisar hallazgos semiolgicos, como signos radiogrcos, la apariencia imaginolgica de diferentes en=dades, diagns=cos diferenciales, etc. Tambin se pueden analizar las indicaciones o contraindicaciones de diferentes mtodos de imagen en en=dades especcas. Un caso clnico puede ser =l para revisar o actualizar los protocolos de imagen que op=mizarn la deteccin de lesiones especcas. Un caso clnico puede ser una buena manera de analizar el papel de las modalidades de imagen en diferentes situaciones.

Un caso clnico puede terminar en una publicacin.

No siempre es fcil decidir cul caso presentar. Es indispensable conocer la audiencia para los casos que se presentan. No es lo mismo presentar casos a estudiantes de pregrado que a residentes de radiologa o a especialistas en el rea. Se pueden escoger casos Npicos, una patologa comn con una presentacin comn, para consolidar los conocimientos sobre alguna enfermedad a la que nos enfrentaremos con frecuencia. Puede ser igual de interesante un caso clnico de una enfermedad comn que se haya manifestado de manera inusual. Las patologas raras pueden ser curiosidades que ayuden a aumentar el conocimiento sobre los diagns=cos diferenciales. Las enfermedades raras tambin pueden tener manifestaciones Npicas o aNpicas. Una variante anatmica puede ser un buen caso clnico, pues ayuda a detectar imgenes que no deben confundirse con enfermedades. Por supuesto, hay variantes anatmicas rela=vamente comunes y otras que son bastante raras. Incluso, hay algunas variantes que pueden ser sintom=cas. Los hallzgos semiolgicos son los que nos permiten hacer diagns=cos diferenciales. En la prc=ca diaria, nos enfrentamos a hallazgos que pueden ser su=les, los hay clsicos y los hay muy prominentes. Un caso clnico en el cual se haya presentado una complicacin o un error diagns=co es un caso del cual todos deberamos aprender. Los artefactos y otros aspectos tcnicos son ejemplos de casos que tambin puede ser =l compar=r.

Algunas perogruyadas que pueden no serlo tanto. Es comn que no se cumplan en la prc=ca y que nos enfrentemos a casos que no aportan mucho, o a los que tratan de abarcar tanto, que dejan de ser una presentacin de caso para conver=rse en una conferencia muy elaborada sobre un tema puntual. El caso clnico que se escoja debe estar completo. Es inaceptable presentar un caso sin la imagen clave, con la excusa de que dicha imagen no est disponible. Si no estaba disponible, debi escoger otro caso. La presentacin de casos clnicos es un acto premeditado, es inaceptable presentar excusas durante la presentacin de un caso por encontrarse ste incompleto. Esto sugiere que quien presenta el caso no lo entendi o no lo prepar con suciente cuidado. En un auditorio lleno de especialistas en imagen, expertos o en formacin, las imgenes deben ser de calidad p=ma. Si la nica imagen disponible que se =ene del mejor caso en la historia de la radiologa es una imagen borrosa, adquirida con factores tcnicos inadecuados o desenfocada, su caso dej de ser importante. Cambie de caso. Si va a presentar imgenes, ms vale que se puedan ver en el auditorio donde las proyecta. Magnique sus imgenes, aproveche el espacio de proyeccin para que su imagen sea claramente visible para todas las personas del auditorio, incluyendo a los de las las de atrs. Sea ordenado. Use una secuencia lgica, que usualmente es el mismo orden en el que se presentaron los eventos clnicos. Escoja las imgenes representa=vas de su caso, las relevantes, idealmente pocas, pero sucientes. Tenga la informacin completa de su caso, especialmente la relevante. No =ene que presentarla toda, pero debera conocerla en caso de que sea interrogado sobre ella. Haga una breve revisin del punto que ha querido demostrar con su caso. Si =ene que mostrar ejemplos de la literatura para explicar su caso, probablemente su caso no era un buen ejemplo o no era lo sucientemente ilustra=vo como para haberlo presentado. No existe un lmite estricto de =empo, pero una presentacin de un caso no debera tomar ms de 15 minutos, idealmente la mitad de eso. En la misma sesin (usualmente de una hora) se deberan poder presentar cuatro a seis casos. Permita a los dems presentar sus casos. Siempre que muestre una imagen, descrbala. Si su pblico est conformado por radilogos, dirgase a ellos con respeto por la profesin que han escogido como forma de vida. Describa los hallazgos semiolgicos con propiedad y respeto por la especialidad. (En una presentacin de casos clnicos de cardiologa, quiz el nfasis se haga en las caracters=cas acs=cas de un soplo, o en las minucias de un trazado electrocardiogrco). Recuerde que una imagen vale ms

Una imagen vale ms que mil palabras. Un fragmento de una denicin semiolgica: =ene el cuerpo de color ceniciento oscuro, la cabeza pequea, los ojos chicos, las orejas grandes y colgantes, la nariz y el labio superior unidos y muy prolongados en forma de trompa, que ex=ende y recoge a su arbitrio y le sirve de mano. Carece de caninos y =ene dos incisivos, vulgarmente llamados colmillos, macizos y muy grandes

Una imagen vale ms Las descripciones, complementadas con la imagen, =enen un efecto mayor sobre la memoria de los asistentes a su presentacin. En una presentacin de casos de radiologa, la imagen es la que debera quedar impresa en la memoria de sus colegas.

Unos ejemplos de casos clnicos en los que no se cumplen todas las recomendaciones recin planteadas, pero que pueden servir para demostar algunos de estos puntos sobre la manera de presentarlos. Por encontrarnos en un ciclo de conferencias sobre el sistema osteoar=cular, he escogido casos de esta rea.

Un caso en el que no hay informacin clnica, y probablemente no sea necesaria. En la regin anterior del cuello femoral derecho se iden=ca una imagen redondeada de contornos bien denidos, con prolongacin de los =empos de relajacin y aspecto qus=co.

La imagen en el plano coronal muestra su localizacin anatmica, lejos de las inserciones musculares o tendinosas y en una regin en la cual no hay roce con las estructuras seas adyacentes.

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La imagen radiogrca convencional tambin es Npica. Ovoide, de contornos bien denidos, con leve esclerosis de sus bordes. Es posible que, para este momento, ya haya pensado en el diagns=co correcto: se trata de una fosa de Pif, un foco de herniacin sinovial.

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La fosa de herniacin sinovial de Pif se ha considerado como un rea de reaccin. Pero, reaccin a qu? No hay en ese si=o inserciones musculares ni tendinosas. Excepto en algunas posiciones extremas, no se espera roce con las estructuras seas acetabulares. Descrita originalmente en 1882 por Allen, Michael Pif (quien visit hace algunos aos nuestro hospital) ha propuesto el trmino herniacin sinovial. En un juego de palabras en ingls, se le conoce como la fosa de Pif (Pifs pit it only makes sense in english).

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Su localizacin en el cuelllo femoral anterior es Npica. Se trata de una imagen redonda u ovoide, con frecuencia de tamao menor a 1 cm, con bordes escler=cos y bien denidos. Si est presente en ambos lados, suele ser asimtrica. En algunos casos es un poco ms grande y de aspecto lobulado. Los estudios de medicina nuclear no muestran captacin y es usualmente asintom=ca. Se puede demostrar aumento de tamao a largo plazo, especialmente cuando existe hiperextensin excesiva, como en el caso de algunas bailarinas o depor=stas.

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Entre los diagns=cos diferenciales estn los agujeros nutricios, de un tamao mucho menor, los osteomas osteoides, asociados a mayor esclerosis, los abscesos por osteomieli=s crnica, cuyas paredes son ms gruesas y con reas irregulares, y los gangliones intraseos, en los que se espera mayor cercana con las supercies subcondrales. La fosa de herniacin sinovial es un hallazgo caracters=co que no suele tener signicado patolgico, pero que no debe confundirse con lesiones tumorales, inamatorias o degenera=vas.

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Algunas referencias relevantes: Pitt MJ, Graham AR, Shipman JH, Birkby W: Herniation pit of the femoral neck. AJR 1982; 138: 1115- 1121. (Este artculo tiene una gran cantidad de imgenes, casos y especmenes, pero no hace falta copiarlas en esta presentacin, pues el caso presentado es suficientemente ilustrativo). Nokes SR, Vogler JB, Spritzr CE, Martnez S, Herfkens RJ: Herniation pits of the femoral neck: appearance at MR imaging. Radiology 1989; 172: 231-234.

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La imagen de la fosa de herniacin sinovial es Npica.

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Otro caso que se basa en la imagen, ms que en la presentacin clnica. Manos compara=vas, se demuestra deformidad curva de ambos meiques. Cmo se llama esta deformidad, y qu importancia =ene?

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La clinodac=lia corresponde a una desviacin en el plano radiocubital, en un eje diferente al de exin y extensin. El dedo ms comnmente afectado es el meique. Se presenta con acortamiento de la falange media (braquimesofalangismo) y con seudoepsis. El braquimesofalangismo, anomala comn y tambin frecuentemente aislada, se presenta en forma prenatal. Se puede presentar como una anomala aislada, familiar, o asociada a diferentes sndromes gen=cos.

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Algunos de los sndromes en los cuales se puede ver clinodac=lia incluyen: Aarskog, Carpenter, Cornelia de Lange, Down, Edwards, Klinefelter, Mohr, Russell-Silver. Por ser mucho ms comn su presentacin aislada, mi reporte en estos casos incluye una frase al respecto: Aunque puede tratarse de una variante anatmica aislada, sin signicado patolgico, la clinodac=lia puede asociarse a diferentes sndromes gen=cos, por lo que debe correlacionarse con los antecedentes del paciente. Este puede ser uno de los pocos casos en los que uso la frase de cajn de correlacionar con la clnica. La idea de hacerlo es que se trata de un hallazgo que podra ser importante a la luz de informacin clnica que usualmente no poseo. Al llamar la atencin sobre la posible asociacin de una anomala menor, que usualmente no =ene mayor importancia clnica, con una malformacin o anomala mayor, se le presenta al mdico remitente la oportunidad de explorar la posibilidad de un sndrome hasta ese momento oculto, o de reconocer que la anomala menor detectada (clinodac=lia) puede explicarse por un sndrome conocido por todos, excepto por el radilogo.

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Detalle del caso de clinodac=lia, mano derecha. La falange media del meique es pequea y presenta, adems de su epsis proximal, una imagen lineal distal que corresponde a una seudoepsis.

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Detalle del caso de clinodac=lia, mano izquierda. La falange media del meique tamin es pequea y presenta una seudoepsis.

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Algunas referencias relevantes: Leung AKC, Kao CP: Familial clinodactyly of the fifth finger J Natl Med Assoc 2003; 95(12): 1198-1200. Garn SM, Babler WJ,Burdi AR: Prenatal origin of brachymesophalangia- 5. Am J Phys Anthropol 1976; 44(3): 413- 416.

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El siguiente caso es una imagen radiogrca convencional de un hombro. Sin informacin clnica (excepto quiz por dolor, que es comnmente la nica informacin disponible en la prc=ca diaria). Aunque el caso fue interpretado como artrosis, es importante anotar la presencia de cambios hipertrcos prominentes entre la clavcula y la apsis coracoides, con una lnea escler=ca a cada lado que sugiere la formacin de una ar=culacin entre estos dos huesos.

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La proyeccin de la escpula muestra los extensos cambios artrsicos entre la clavcula y la apsis coracoides, con un osteoto prominente hacia el espacio que debera ocupar el msculo supraespinoso. Este canal seo tambin se encuentra disminuido por la hipertroa, de origen degenera=vo, que involucra la ar=culacin acromioclavicular.

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La misma en=dad, representada en otros pacientes y con diferentes modalidades de imagen. Los cinco casos que he visto en los l=mos tres aos =enen en comn que no han sido descritos en el informe original. El corte sagital de la izquierda y el coronal de la derecha demuestran una ar=culacin entre la supercie inferior de la clavcula y la supercie superior de la apsis coracoides, ar=culacin sealada con echas.

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Un caso ms su=l de una prominencia sea infraclavicular que se ar=cula con la apsis coracoides y que tampoco fue descrita en el informe original.

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Tres cortes transversales de RM, de superior a inferior. Ac (acromion), Cl (clavcula), Co (coacoides). Por debajo de la ar=culacin acromioclavicular, una segunda ar=culacin entre la clavcula y la apsis coracoides.

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Dos cortes ms, uno sagital y uno en el plano transversal. Las echas sealan la ar=culacin anmala entre la clavcula y la apsis coracoides de la escpula.

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Les presento la ar=culacin coracoclavicular. Es una diartrosis anmala que se forma entre el tubrculo conoide de la clavcula y la supercie superior de la porcin horizontal de la apsis coracoides de la escpula. Fue descrita en 1861 en San Petersburgo por el anatomista Wenzel Gruber. Aparentemente, se forma a par=r de la presencia de una bolsa entre el ligamento conoide y el trapezoide, que lleva a la aparicin de una ar=culacin sinovial verdadera.

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Se ha descrito en primates, con mayor frecuencia en gorilas y gibones. Es once veces ms comn en hombres y se considera como una anomala con herencia autosmica dominante. La prevalencia se ha descrito entre 0.7% y 10% en autopsias, pero en imgenes se ha descrito hasta 21%. Es muchsimo ms frecuente su aparicin unilateral, y parece ser ms comn en personas de origen asi=co que en europeos. En general, es asintom=ca, pero puede asociarse a dolor o a sntomas similares a los del oprculo torcico, con compresin por pinzamiento neural y parestesias en el miembro superior. Algunos autores sugieren que su presencia puede incrementar la frecuencia de fracturas humerales, por factores mecnicos. Se ha descrito asociada a la presencia de ar=culaciones costoclaviculares o a cambios degenera=vos en las ar=culaciones acromioclaviculares y esternoclaviculares.

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Un caso de ar=culacin coracoclavicular bilateral demostrado en una radiograra del trax, pero sin que su presencia haya sido descrita en el informe.

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Algunas referencias bibliogrcas, considero innecesario copiar imgenes de estas fuentes para compararlas con los casos propios, sucientemente ilustra=vos. Gumina S, Salvatore M, De Santis R, Orsina L, Postacchini F: Coracoclavicular joint: osteologic study of 1020 human clavicles. J Anat 2002; 201(6): 513-519. Haramati N, Cook RA, Raphael B, McNamara TS, Staron RB, Feldman F: Coraco-clavicular joint: normal variant in humans. A radiographic demonstration in the human and non-human primate. Skeletal Radiol 1994; 23:117-119. Lewis, OJ: The coracoclavicular joint. J Anat 1959; 93(3): 296-303. Nalla S, Asvat R: Incidence of the coracoclavicular joint in South African populations. J Anat 1995;186: 645649. Paraskevas G, Stavrakas M-E, Stoltidou, A: Coracoclavicular joint, an osteological study with clinical implications: a case report. Cases Journal 2009; 2: 8715. Singh VK, Singh PK, Balakrishnan SK: Bilateral coracoclavicular joints as a rare cause of bilateral thoracic outlet syndrome and shoulder pain treated successfully by conservative means. Singapore med J 2009; 50 (6): e214-217

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El caso ms recientemente diagnos=cado de ar=culacin coracoclavicular, unos quince das antes de esta presentacin, en tres cortes de RM. El residente que hizo el informe original que tuve la oportunidad de revisar, no hizo alusin a esta anomala, aunque tampoco not el quiste cen=nela que se observa en el corte transversal, el cual indicaba la presencia de una ruptura del tendn del supraespinoso. En el archivo docente de la ins=tucin, estn incluidos los cinco casos que he visto, con la palabra clave: ar=culacion coracoclavicular. (Sin =lde, por cues=ones del sistema).

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Este caso muestra una proyeccin frontal de los pies con apoyo en un hombre joven. La radiograra es interpretada como normal. La informacin clnica se ob=ene en forma retrospec=va, el paciente reere sensacin de inestabilidad de tobillo izquierdo, el cual siente hundido en sen=do medial cuando lo apoya. Sus sntomas comenzaron luego de una prc=ca depor=va.

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Si se compara la alineacin =biotalar, es evidente la desviacin medial del astrgalo izquierdo. (Tambin hay un osculo navicular accesorio =po 1 en el lado derecho, variante anatmica asintom=ca)

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Es solicitado un estudio de resonancia magn=ca con la sospecha de una lesin del tendn =bial posterior, que se manifestara con este =po de inestabilidad, o de una lesin del ligamento deltoideo. El =bial posterior es completamente normal. Se demuestra leve engrosamiento de las bras profundas del ligamento deltoideo.

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El ligamento deltoideo =ene un componente supercial, =biocalcneo y =bionavicular, adems del =biotalar posterior y el =bio- calcneo navicular. El calcneo navicula es conocido en ingls como spring, aunque no se comporte como un resorte sino como un muelle. El ligamento calcneo navicular era otro de los posibles sospechosos de estar lesionados, as como el =bio calcneo navicular, pero ambos se encontraban ntegros. El componente profundo est dado por el =biotalar anterior y el =biotalar posterior. En la RM se demuestra un engrosamiento por probable pinzamiento. La lesin del ligamento deltoideo en sus bras profundas se puede asociar a fracturas, especialmente con una ruptura completa. Tambin se asocia a pinzamiento anteromedial. Se presenta con fuerzas de rotacin del cuerpo sobre el tobillo en apoyo. En estos casos es importante evaluar la integridad de la sindesmosis =bioperonea. La RM fue interpretada como normal. Por la inestabilidad clnica, el paciente fue llevado a ciruga. No se encontraron lesiones ligamentarias, se realiz una osteotoma varizante para corregir la alineacin del tobillo.

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Referencias bibliogrcas relevantes: Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA: MR Imaging of Deltoid Ligament Pathologic Findings and Associated Impingement Syndromes. RadioGraphics 2010; 30:751-761. De Maessener M, Marcelis, Jager T, et al:Sonography of the normal ankle: a target approach using skeletal reference points. AJR 2009; 192: 487-495. Lynch SA: Assessment of the injured ankle in the athlete. J Athl Train 2002; 37(4): 406-412.

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Este caso corresponde a una revisin de conceptos relacionados con la ar=culacin patelofemoral. Con frecuencia, al revisar los informes de este =po de estudios, encuentro una aparente confusin de trminos como la lateralizacin rotuliana, la alineacin patelofemoral, la hiperpresin patelar lateral y la displasia troclear.

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Existen unas lneas bsicas que ayudan a entender el mecanismo extensor de la rodilla.

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La primera lnea se traza tangencial a la supercie condilar posterior.

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La segunda es una lnea perpendicular a la primera, la cual debe pasar por el surco troclear (echa).

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Tambin se traza una lnea tangencial a la supercie rotuliana externa en cada lado.

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El concepto de lateralizacin rotuliana se reere a la posicin de la rtula con respecto a la lnea ver=cal. En la situacin normal (izquierda), la lnea ver=cal cruza la rtula. La luxacin de la rtula corresponde al esquema de la derecha, donde la lnea ver=cal ni siquiera toca a la rtula. La situacin intermedia es la subluxacin, la lnea ver=cal apenas cruza a la rtula. Para hablar de lateralizacin rotuliana no se =ene en cuenta la inclinacin de la rtula, slo su posicin o centrado con respecto al surco troclear. El estudio de las rtulas se hace en extensin y en dos posiciones de exin pasiva, usualmente 20 y 40 grados o 30 y 60. A veces solicitan 30- 60- 90, sin que haya mucho fundamento para ello. La clave es que la exin sea pasiva, es decir, con unas cuas de diferente altura que se ponen en la fosa popltea. Esta exin sirve para saber si la lateralizacin se corrige o no ( es decir, si la luxacin lateral reduce o no). Debe ser pasiva, pues con la exin ac=va (realizada por el paciente), lo que se espera es que se reduzca la luxacin lateral, y se quiere saber si se corrige mecnicamente sin la par=cipacin muscular para decidir si se requiere de correccin quirrgica.

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La alineacin patelofemoral se reere a la inclinacin rela=va entre la rtula y el surco troclear. La situacin normal es que el ngulo entre la supercie externa de la rtula y la lnea tangencial a los cndilos sea externo, abre hacia afuera. Realmente no importa el nmero de grados, lo que importa es que el ngulo se abra externamente. La alineacin patelofemoral se comienza a perder cuando hay paralelismo, y claramente est alterada cuando la rtula se inclina en sen=do contrario, el ngulo se abre hacia adentro. No siempre hay lateralizacin rotuliana cuando la alineacin patelofemoral est alterada, y viceversa.

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Un esquema que demuestra la inu=lidad de la radiograra axial de las rtulas. Al no poder visualizar la lnea de referencia tangencial a los cndilos femorales, se usa una lnea tangencial a la supercie anterior de los cndilos, cuya inclinacin es diferente a la de la supercie posterior de los cndilos. Esta diferencia en la orientacin entre las supercies anterior y posterior de los cndilos hace que la radiograra simple no sea adecuada para evaluar la alineacin patelofemoral. Es un misterio que sigan solicitado este =po de estudios.

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La hiperpresin lateral es un concepto controver=do entre los ortopedistas. Hay estudios de medicin de presiones en el interior de las rtulas que no parecen ser consistentes. El concepto se reere a la disminucin en la amplitud del compar=miento patelofemoral externo, la cual se presenta incluso sin compromiso en la alineacin patelofemoral. En los tres esquemas, la inclinacin es normal, es decir, no hay alteraciones en la alineacin patelofemoral, el ngulo abre hacia afuera, aunque el espacio del compar=miento patelofemoral externo est disminuido, por probable hiperpresin rotuliana externa.

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Otras lneas y ngulos que pueden ser =les: el ngulo del surco troclear, bsicamente el que se forma entre las tangentes a las supercies condilares anteriores, con vr=ce en el surco troclear. A menor profundidad, mayor displasia y mayor probabilidad de que la rtula no sea retenida en el surco troclear y se lateralize o se incline en forma anormal. El ngulo debe ser mayor a 150 grados para considerar displasia.

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La displasia troclear tambin se describe cuando el ngulo entre la supercie condilar anterior externa y la tangente a los cndilos posteriores del fmur es menor a 11 grados. Es un indicio de aplanamiento, lo cual aumenta la posibilidad de que se lateralice o se incline la rtula.

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Otro hallazgo de displasia troclear es la asimetra facetaria, que se reere a la proporcin entre el ancho de cada faceta ar=cular anterior de los cndilos femorales. Se hace una proporcin porcentual entre el ancho de la supercie ar=cular de cada cndilo. Ancho del cndilo Medial / ancho del cndilo Lateral x 100. Una asimetra que demuestre menos del 40% indica displasia troclear. Esta medicin se ha estandarizado a 3 cm por encima de la ar=culacin femoro=bial.

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La profundidad troclear es otra medida que puede ser =l para determinar si hay displasia troclear. Se trata de medir la distancia desde la lnea tangencial a los cndilos femorales posteriores al punto ms alto de cada cndilo y del surco troclear. Se hace un promedio entre las distancias tomadas en los cndilos y se le resta la distancia tomada a la altura del surco troclear. [(A+C)/2] B. Una diferencia de 3 mm o menos corresponde a una displasia troclear. La medicin se hace a la misma altura que la medida anterior, 3 cm por encima de la lnea ar=cular femoro=bial.

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Un concepto que recientemente ha sido solicitado por nuestors colegas ortopedistas es el de la lateralizacin de la tuberosidad =bial. Se reere a la posicin rela=va del pice de la tuberosidad =bial anterior y el surco troclear femoral. La manera de medirlo es mediante la superposicin de cortes, en forma similar a la medicin de la torsin =bial o la anteversin femoral. El corte femoral es del del surco troclear, idealmente el mismo que se ha usado para determinar si hay displasia troclear. El punto de referencia es el surco troclear, la lnea que pasa por el surco troclear se traza perpendicular a la tangente entre los cndilos femorales posteriores. El punto de referencia para la tuberosidad anterior de la =bia se encuentra trazando una tangencial a la base de dicha tuberosidad y una perpendicular de sta al punto ms alto de la tuberosidad =bial anterior. Con la misma referencia de la tangente a la supercie condilar posterior, se puede es=mar la distancia del surco troclear a la tuberosidad anterior de la =bia (TGTT por su sigla en ingls). La distancia normal es de 15 mm. Algunos consideran como lmtrofe entre 15 y 20 mm, y deni=vamente anormal por encima de los 20 mm. Una lateralizacin de la tuberosidad =bial puede requerir de osteotoma y medializacin de la misma para evitar luxaciones recurrentes.

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Hay otros hallazgos que es importante describir, como la presencia de esclerosis subcondral, quistes, osteotos y lquido ar=cular. Como en cualquier descripcin semiolgica, es preciso indicar el si=o anatmico, lado y extensin de los hallazgos.

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Despus de conocer estos conceptos, volvamos al caso clnico.

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La rtula derecha se encuentra lateralizada. La lnea ver=cal apenas toca a la rtula. La izquierda no est lateralizada.

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En ambos lados, la alineacin patelofemoral es normal. No hay inclinacin lateral de las rtulas. Ambos ngulos abren hacia fuera.

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Hay displasia troclear derecha. El ngulo es casi de 180 grados, dircilmente se puede tener un surco troclear ms aplanado.

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Hallazgos adicionales que deben describirse en el reporte: la rtula derecha es bipar=ta. Hay aumento de lquido ar=cular en ambos lados. Osteotos marginales en el aspecto posterior del cndilo interno derecho, hacia la fosa intercondlea. Cambios subcondrales del cndilo femoral externo ipsolateral. Enostosis en el cndilo femoral medial izquierdo. Esclerosis subcondral en el cndilo femoral externo de este lado.

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Algunas referencias relevantes: Diederichs G, Issever AS, Scheffler S: MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. RadioGraphics 2010; 30(4): 961-981. Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings. Radiology 2000;216(3):858864. Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann CWA, Fucentese SF, Romero J: The tibial tuberositytrochlear groove distance; a comparative study between CT and MRI scanning. The Knee 2006; 13: 26-31.

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La manera de medir la distancia TG TT. Superposicin de los cortes de los cndilos femorales y las tuberosidades =biales anteriores. Para medir esta distancia, es preciso modicar el protocolo de adquisicin. Los cortes escanogrcos en el plano transversal deben cubrir hasta la tuberosidad =bial anterior en la posicin neutra. En las posiciones de exin no es necesario hacer cortes tan bajos.Se encuentra el punto ms alto de la tuberosidad =ial en cada lado. La distancia entre el surco troclear y la tuberosidad anterior de la =bia (Trochlear Groove Tibial Tuberosity) se hace con referencia a una misma lnea, tangencial al borde posterior de los cndilos femorales.

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Mujer de 16 aos, con trauma. Se diagnos=ca correctamente una fractura de la placa palmar de la base de la falange proximal del dedo medio. Esta es una lesin aparentemene menor, pero que requiere de inmovilizacin para evitar secuelas de dolor o limitacin.

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La placa palmar sirve para limitar la extensin de las ar=culaciones interfalngicas. Un trauma en hiperextensin puede producir avulsin. En las personas que =enen ac=vidades depor=vas se requiere adems de un proceso de movilizacin pasiva, mediante la jacin con el dedo adyacente con vendajes. El no diagnos=car este =po de lesin puede traer consecuencias en personas que usan sus manos en ac=vidades especiales, tanto depor=vas como otras (msicos). Por supuesto, todos usamos nuestras manos a diari, pero hay diferencias entre las manos de un pianista y las de un albail, aunque ambos sufran dolor si no se diagnos=ca correctamente una fractura de este =po, es posible que las secuelas de una fractura de la placa palmar mal diagnos=cada sean ms notorias y ms limitantes en el pianista

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Lo que no se mencion es la presencia de una anomala, el acortamiento del quinto metacarpiano, mucho ms notorio que la fractura. En el informe que tuve la oprtunidad de revisar, no se hace mencin alguna a esta malformacin. Si bien en cierto que puede ser un hallazgo aislado, sin mayor signicado patolgico, e no mencionarlo siquiera sugiere que la radiograra fue examinada sin el cuidado esperado. Resulta casi sorprendente que la fractura milimtrica no haya pasado desapercibida ante los ojos cansados de quien estaba de turno

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El acortamiento de los metacarpianos es otra anomala que puede encontrarse en forma aislada, casi en el 10% de la poblacin normal o sin otras anomalas, pero tambin puede asociarse a alteraciones metablicas, endocrinolgicas o a sndromes gen=cos.

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Algunos ejemplos de asociaciones: Sndrome de Turner, Sndrome de Gorlin (nevus de clulas basales), la deciencia de cista=n sintetasa (homocis=nuria), seudohiperpara=roidismo, seudo seudohiperpara=roidismo, anemia de clulas falciformes, exostosis ml=ple. Tambin se ha descrito una forma familiar con diabetes mellitus =po 1. Es otro caso en el cual es importante llamar la atencin sobre las posibles asociaciones, pues puede ser la oportunidad para detectar una anomala relevante que haya pasado desapercibida. Una referencia general a la posible asociacin con sndromes congnitos parece suciente para que quien haya remi=do el paciente haga una pesquisa clnica al respecto.

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Algunas referencias relevantes: Slater S: An evaluation of the metacarpal sign (short foutrh metacarpal). Pediatrics 1970, 46(3):468-471. Tamburrini o, Bartolomeo-de Luri A, Andria G, Strisciuglio P, Del Giudice E: Short fourth metacarpal in homocystinuria. Pediatr Radiol 1985;15(3): 209-210. Steinbach HL, Young DA:The roentgen appearance of pseudohypoparathyroidism (PH) and pseudopseudohyperparathyroidism (PPH). Differentiationfromother syndromes associated with short metacarpals, metatarsals and phalanges. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966; 97(1):49-66. Patel VK, Davies HA: Insulin resistance type A and short 5th metacarpals. Diabet Med 2003; 20(6): 500- 504. Schaffer TC: Common hand fractures in family practice. Arch Fam Med 1994; 3: 982-987.

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Muchas de las imgenes que vemos a diario pueden conver=rse en un caso que valga la pena presentar, siempre que se mire con atencin y se encuentren detalles o aspectos que tengan potencial didc=co, y que se oriente el caso de manera que pueda aportar informacin relevante.

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