CONSIDERACIONES ANESTSICAS Y ANALGESICAS EN EL SINDROME METABOLICO

AUTORES: DR. EUCLIDES BRIONES MORALES * LCDA. ESTELA TINOCO IZQUIERDO ** * Mdico Anestesilogo, Egresado Maestra de Emergencias Mdicas ** Licenciada en Enfermera, Especialista en Oncologa y Quimioterapia, INTRODUCCIN Las enfermedades cardiovasculares propias de pases desarrollados actualmente han comenzado a preocupar por su presencia en pases en desarrollo, pues ya no se habla de la desnutricin que los afectaba, ahora se ha comenzado a considerar un nuevo tipo de desnutricin denominada desnutricin moderna ocasionada por problemas de obesidad (1). La importancia de la presencia de Sndrome Metablico es que se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedades coronarias y cerebro vascular, con una disminucin en la supervivencia y un incremento de 5 veces en la mortalidad cardiovascular (2). El sndrome metablico (SM) fue reconocido hace ms de 80 aos en la literatura mdica y ha recibido diversas denominaciones a travs del tiempo. conocido tambin como sndrome plurimetablico, sndrome de resistencia a la insulina o sndrome X- es una entidad clnica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotpicas, en personas con una predisposicin endgena, determinada genticamente y condicionada por factores ambientales (1,2). Se caracteriza por la presencia de un grupo de factores de riesgo cardiovascular relacionados que incluyen insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presin arterial, alteraciones lipdicas aterognicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de cidos grasos libres y lipemia postprandial) y

obesidad central, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico, adems se le relaciona con apnea obstructiva del sueo, hipercoagulidad, disfuncin pulmonar y ventilatoria; aunque an no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el sndrome metablico en las diferentes poblaciones. (2, 3, 4).

Para muchos anestesilogos, el sndrome metablico aumenta la complejidad y el riesgo del manejo anestsico y complica la lista de consideraciones pre, intra y postoperatorias pertinentes a la atencin perioperatoria segura (5, 6). Los vnculos entre los diferentes componentes del sndrome metablico subyacentes no se conocen y no existe ninguna prueba de laboratorio de diagnstico nico. Por el contrario, el sndrome metablico se define por criterios clnicos, esta falta de pruebas de diagnstico especficas complica la evaluacin del riesgo anestsico; porque cada componente del sndrome metablico puede existir independientemente de los dems, por lo que anestesilogos han venido trabajando con criterios existentes para la gestin de hiperglucemia, hipertensin o CAD, debiendo ajustar esos criterios si estas condiciones se presentan simultneamente (7, 8). El aumento

de la prevalencia de la obesidad (y por lo tanto del sndrome metablico), con el tiempo tambin puede cambiar los umbrales para lo que se considera normal, complicando la evaluacin del riesgo perioperatorio. Obesidad mrbida y sndrome metablico comparten la obesidad como una caracterstica comn (9, 10).

Diversos estudios epidemiolgicos, encabezados por el estudio de Framingham identificaron mltiples factores de riesgo (11,12). Son incontables las publicaciones en que trata de atribuirse la mayor o menor importancia de cada uno de ellos al proceso aterosclertico y desde hace mucho, es conocida la asociacin frecuente de muchos de ellos en un solo individuo (12, 13, 14).

En estudios realizados en obesos intervenidos quirrgicamente con anestesia general se identificaron mltiples complicaciones cardiovasculares perioperatorias, entre las que se destacan: HTA, insuficiencia cardiaca aguda, aumento absoluto del gasto cardaco, aumento de la precarga y de la fraccin de eyeccin, hipoxemia, alteraciones coronarias, arritmias por infiltracin grasa del sistema de conduccin cardiaco, enfermedad tromboemblica y embolismo pulmonar. (15, 16). Se ha visto un incremento de la mortalidad intra y postoperatoria de 6,6 % vs. 2,7 % en no obesos. Otros estudios arrojaron una elevada morbilidad (21 a 36 %) de HTA intraoperatoria en pacientes hipertensos (17, 18, 19). RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL ESTRS ANESTSICO-QUIRRGICO. La respuesta del organismo ante el estrs que conlleva un acto anestsico para una ciruga emergente o no, es de gran inters para el profesional de la anestesia puesto que se tendrn las herramientas prestas para afrontar una respuesta excesiva a la agresin o simplemente

contrarrestar los componentes de ella que sean perjudiciales para el paciente, en nuestro caso el sujeto con SM (20.). Ante toda reaccin de agresin el organismo responde mediante un mecanismo nervioso y un mecanismo hormonal. Los estmulos nociceptivos perifricos llegan al sistema nervioso central (SNC) por fibras nerviosas mielnicas de pequeo tamao (A delta) y por fibras amielnicas (fibras C) a travs del haz espinotalmico lateral, hasta los ncleos ventral y posterior del tlamo. El mecanismo nervioso acta inespecficamente por medio del hipotlamo, los nervios vegetativos (SNA), la mdula suprarrenal y los rganos cromafines (suprarrenales) desde los centros vegetativos situados en el mismo hipotlamo. Los estmulos del estrs descienden a travs de los nervios autnomos y esplcnicos a la mdula suprarrenal con la siguiente afluencia de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguneo. Estas actan produciendo vasoconstriccin y aumentando la tensin arterial. El mecanismo hormonal acta tambin de forma inespecfica. Su base esencial es la descarga masiva de ACTH, TSH, y posteriormente corticoides; estas hormonas a su vez producen linfopenia, eosinofilia, polinucleosis, as como linfocitosis, aumento de los fagocitos y formacin de anticuerpos (21.).

La representacin esquemtica de la progresin temporal de resistencia de insulina. FPG glucosa del plasma en ayunas; IFG da la glucosa del ayuno, los niveles de glucosa de ayuno elevados pero con la contestacin normal a la prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT); IGT da la tolerancia de glucosa, la excursin de glucosa de postprandial anormal pero con los niveles de glucosa de ayuno normales. Analizando los anteriores mecanismos podemos sealar que la produccin de una herida, trauma o ciruga ocasiona una agresin a la que el organismo responde por diversos mecanismos. Igualmente toda intervencin quirrgica representa un estmulo nociceptivo del cual el organismo se defiende tanto de forma local como general. La respuesta a la agresin consiste en un fenmeno inflamatorio necesario para la reparacin hstica y como defensa a la agresin quirrgica. De forma general se produce una variacin endocrino metablica conocida como respuesta al estrs quirrgico que se ha considerado como un mecanismo homeosttico inevitable, tras las agresiones quirrgicas, que conducen e estados hipermetablicos y de movilizacin de sustratos energticos (22, 23).

CONSIDERACIONES ANESTESICO METABOLICO.

ESPECIALES EN

PARA

LOS

PROCEDIMIENTOS CON SINDROME

QUIRURGICOS

PACIENTES

Las consideraciones especiales para la anestesia y la ciruga de los pacientes con enfermedad metablica se deben tanto al defecto congnito, como a las complicaciones secundarias del mismo; con finalidad prctica dividimos estas consideraciones antes durante y despus del acto anestsico-operatorio: El manejo anestsico del paciente con sndrome metablico/obeso, requiere de personal altamente calificado para poder brindar un beneficio con los mnimos efectos adversos. Ya que es bien conocido los riesgos que conlleva el manejo de estos pacientes, por lo que estamos plenamente convencidos que la prdida de peso es benfica para numerosos parmetros de las funciones cardiovasculares, pulmonares y para el resto de los sistemas. Los beneficios psicosociales de la prdida de peso son ms notorios cuando el sujeto no est expuesto a regmenes de emaciacin o de hospitalizacin prolongada para restriccin calrica. Los beneficios globales de los procedimientos quirrgicos para perder peso existen y todava siguen estudindose beneficios adicionales a largo plazo; adems psicolgicamente la ciruga esttica como la liposuccin y la lobectoma son muy importantes para que el paciente mejore su autoestima. Sin embargo una defectuosa seleccin y evaluacin del paciente implica riesgos de resultados desastrosos, as como tambin el cirujano debe comprender la fisiopatologa del procedimiento y las tcnicas anestsicas a emplear; sin embargo el anestesilogo debe comprender profundamente las alteraciones fisiopatolgicas de la ciruga, la coordinacin y comunicacin entre los miembros del equipo es imprescindible, as como tambin debe individualizarse el manejo cauteloso de los lquidos (24,25,26). Finalmente no existe una tcnica anestsica especfica para el manejo de estos pacientes sino que debe de individualizarse cada uno de ellos, sin embargo en el presente artculo les presentamos una propuesta a ser analizada.

EVALUACION DEL RIESGO PRE-OPERATORIO Durante la preparacin para la ciruga, se valorar en la historia clnica datos como: Antecedentes personales y heredo-familiares; Beta valorar el uso de frmacos hiperglucemiantes: Diurticos, bloqueantes, Corticoides, antimicrobianos

(sulfamidas, rifampicina, pentamidina), fibratos, anticonceptivos orales, analgsicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol); enfermedades crnicas que puedan alterar el metabolismo farmacolgico: hepatopata, insuficiencia renal, trastornos pulmonares y respiratorios (infecciones respiratorias, apnea obstructiva de sueo, etc.), existencias de disautonomias, variabilidad en la absorcin de insulina: lipodistrofias, entre otras (5,6,7,8). La evaluacin preoperatoria de la disautonomia diabtica debe incluir: Signos y sntomas clnicos que incluyan la bsqueda sistemtica de taquicardia sinusal en reposo. Signos de isquemia en ECG. Test estudio de la presin arterial sistlica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo (funcin simptica): Para ello se coloca al paciente 10 min en decbito supino. Se mide PAS y FC, despus se pone de pie y a los 60 y se valora PAS y FC, los criterios de Neuropata Disautonomica Diabtica (ND) son:

Disminucin de Pas >/=30 mmHg. Aumento de la FC </=10 lpm Variacin de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Anlisis espectral: La prdida de la variabilidad del intervalo R-R en relacin con la respiracin se ha correlacionado con parada cardiorrespiratorio y muerte intra y postoperatoria. Monitores especiales.

Variacin de la frecuencia cardiaca con la inspiracin profunda: ND si variacin de la FC es </=10 lpm Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un manmetro durante 15 con monitorizacin continua del ECG. Los sujetos sanos responden con taquicardia, vasoconstriccin perifrica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el Valsalva.

Prolongacin del intervalo QTc: Normal<0,42. Prolongado>0,46. Borderline: 0,42 0,46

La evaluacin de los exmenes complementarios es de capital relevancia: Hemograma completo, bioqumica (funcin heptica, renal) y determinacin de electrolitos, ECG, Rx trax y pruebas de coagulacin. Es conveniente determinar: HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA Glucemia capilar preoperatoria Anlisis de orina para deteccin de proteinuria y sedimento ( ITU) Segn historia clnica, solicitar: Ecocardiografa, coronariografa si sospecha de Insuficiencia Cardiaca o cardiopata isqumica no filiada. Todo paciente diabtico, an asintomtico, que lleve una vida sedentaria y si asocia otros factores de riesgo cardiovascular se debe solicitar: Prueba de esfuerzo. Test de deteccin de neuropata autonmica (27, 28,29). La ausencia de neuropata autonmica es indispensable para poder realizar ciruga mayor ambulatoria, ya que existen riesgos derivados de la disautonomia diabtica; como es una mala o deficiente respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los anestsicos. Disminucin de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitacin. Alteraciones del ritmo: FV. Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensin y bradicardia tras induccin e IOT. Gastroparesia diabtica (22,23). La evaluacin preoperatoria de la va area debe incluir: I. Valoracin de la cabeza y flexin del cuello, extensin y rotacin lateral. II. Valoracin de la movilidad del maxilar y la apertura bucal III. Inspeccin de la oro faringe y denticin IV. Chequeo de la permeabilidad de las narinas V. Inspeccin de registros anestsicos previos y cuestionar al paciente acerca de dificultades previas, especialmente cualquier episodio de obstruccin de la va area

superior asociado con anestesia o ciruga, adems de ganancia de peso, embarazo, radioterapia de cabeza y cuello o desarrollo de signos y sntomas de obstruccin de vas areas superiores VI. Cualquier cambio sistmico que pueda sugerir sndrome de apnea obstructiva del sueo, como un ronquido excesivo con o sin episodios de apnea e hipersomnolencia diurna. Todos estos pacientes deben ser considerados como vas reas difciles. OBESIDAD Y DISFUNCIN PULMONAR. Volmenes pulmonares.(Figura 2) La obesidad mrbida se asocia con reduccin en la capacidad funcional residual, volumen respiratorio de reserva y capacidad pulmonar total, con la capacidad funcional residual disminuida exponencialmente con el incremento del IMC. Esos cambios han sido atribuidos al peso de la masa y a la compresin del diafragma. La capacidad funcional residual puede ser reducida con el paciente obeso en posicin erecta lo que disminuye la capacidad de cierre con el la consecuente reduccin en el volumen de cierre de las vas areas, alteraciones en el ndice de ventilacin perfusin, cortos circuitos de derecha a izquierda e hipoxemia arterial. La anestesia de este tipo de pacientes tiene varios problemas, como la disminucin del 50% de la capacidad funcional residual, comparada con una disminucin de 20% de pacientes no obesos. Soderberg y cols encontraron unos cortos circuitos intrapulmonar en 10 a 25% de sujetos obesos anestesiados y 2 a 5% en sujetos no obesos. La capacidad residual funcional puede ser incrementada ventilando con volmenes corriente grandes (15 a 20 mL/kg) sin embargo se ha comprobado que esto no aumenta la tensin arterial de oxigeno significativamente. En contraste la adicin de presin positiva al final de la expiracin (PEEP) provee de un aumento en la capacidad residual funcional y en la tensin arterial de oxigeno pero solo a expensas del gasto cardiaco y de la disposicin de oxigeno. Santensson detall esos cambios perioperatorios en la oxigenacin en pacientes sometidos a ciruga baritrica. Un defecto modesto en el intercambio de gases y el incremento de los cortos circuitos se presentan dramticamente despus de la induccin de la anestesia y la intubacin. La adicin de PEEP incrementa la oxigenacin pero disminuye el gasto cardiaco y la disposicin de oxigeno. La disminucin de la capacidad residual funcional afecta la

capacidad del paciente obeso a tolerar periodos de apnea. Los pacientes obesos desaturan rpidamente despus de la induccin de la anestesia aun con la pre oxigenacin. Esto como consecuencia de su menor reserva de oxigeno y su capacidad residual funcional disminuida y su consumo de oxigeno incrementado. Usualmente la capacidad residual funcional es reducida como consecuencia de la reduccin en el volumen respiratorio de reserva con un volumen de reserva por debajo de los lmites normales (29, 30, 31). Sin embargo, en muchos pacientes obesos el volumen de reserve se incrementa debido al atrapamiento de aire que co-existe en la enfermedad obstructiva de las vas areas. El volumen respiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada estn dentro del rango previsto, pero en 6-7% han demostrado mejorar despus de la perdida de peso. Compliance y resistencia pulmonares. El incremento del ndice de masa corporal se ha asociado con una disminucin exponencial en la compliance respiratoria; en casos severos, la compliance total puede disminuir a un 30% de los valores predichos como normales. Sin embargo la acumulacin de tejido graso alrededor de la pared del trax provoca una modesta disminucin en la compliance de la pared del mismo, trabajos recientes sugieren que la disminucin de la compliance total es principalmente a consecuencia de un decremento de la compliance pulmonar, esto como resultado de un incremento en el volumen sanguneo pulmonar. La disminucin en la compliance es asociado con un incremento en la capacidad funcional, incremento en el volumen de cierre y alteraciones en el intercambio de gases. Significativamente la obesidad se asocia con un incremento en la resistencia respiratoria total, esto como resultado del incremento en la resistencia pulmonar. Este detrimento en la compliance pulmonar y la resistencia resulta en un patrn de respiracin rpido y poco profundo, incremento en el trabajo de la respiracin y limitacin de la capacidad ventilatoria mxima. Dichos cambios son ms marcados en la posicin supina. Eficiencia respiratoria y trabajo de la respiracin. La combinacin de la presin mecnica incrementada del abdomen, reduccin en la compliance pulmonar y el incremento en las demandas metablicas de la musculatura respiratoria resulta en una ineficiencia muscular y un incremento en el trabajo de la respiracin. En los individuos obesos normocapnicos, esto

se puede ver reflejado en un incremento del 30% del trabajo de la respiracin, sin embargo, como la ineficiencia de la musculatura respiratoria puede limitar al mximo la capacidad ventilatoria y provocar hipo ventilacin relativa al mismo tiempo de una actividad metablica alta. En el individuo obeso con sndrome de hipo ventilacin ya establecido, el trabajo de la ventilacin puede estar incrementado hasta cuatro veces (30, 31, 32).

Figura 2. Presentacin diafragmtica de la disfuncin pulmonar en la obesidad grave (patolgica) delineada como un desequilibrio suministro: demanda que conduce finalmente a hipoxemia arterial con el paciente en reposo y respirando aire ambiente. PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO No es el objeto de este escrito detallar los pormenores de las teoras actuales y sus modelos bioqumicos y moleculares con respecto de la etiopatogenia del SM. Se pretende entonces

identificar segn las revisiones actuales las estrategias para enfrentar este enemigo sigiloso en el mbito perioperatorio. Un primer aspecto despus de centrar los derroteros de esta revisin, es conocer las estrategias para el manejo metablico. Las guas de manejo y diagnstico de Sndrome Metablico de la AHA establecen como objetivo primario reducir el riesgo para enfermedad ateroesclertica. OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:
1.

Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugas en las que se interrumpa el flujo sanguneo cerebral y en obstetricia.

2.
3. 4.

Evitar las hipoglucemias Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: dar una carga de glucosa El paciente diabtico debe ser intervenido a primera hora de la maana. Ayuno transitorio y estrs quirrgico: dificultad en control de la glucemia. 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 30 mg/dl 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 40 mg/dl Todo diabtico sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/da de glucosa, de forma continua. Recuento sangunea completa (para excluir policitemia). Rayos X del trax. supina, pruebas de funcin pulmonar y oximetra de toda una noche.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. Gases sanguneos arteriales con el paciente en posicin de pie y en posicin

12. No hay consenso sobre cual es el mejor mtodo de administracin de insulina

para el paciente diabtico durante la ciruga (33, 34, 35). El Ingreso debe ser unas 24 48 horas previas a la Intervencin Quirrgica para asegurar un control ptimo
ANTE UN MAL CONTROL (glucemia > 140) DEBEMOS:

1. Suprimir pauta de insulinoterapia habitual

2. Mtodo de insulina regular por va subcutnea.

Glucemia capilar cada 4-6 horas: >200 mg/dl: 4-6U >300 mg/dl: 8 10 U Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U Infusin continua de insulina a 4 10 U/hora Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo: Infusin de 1U/h Se aade perfusin de dextrosa 5% 125 ml/h

3. Infusin intravenosa continua de insulina regular:

ANTE UN BUEN CONTROL DEBEMOS:

1. Mtodo de insulina de accin intermedia (NPH) Dieta absoluta a partir de la medianoche En la maana de la ciruga (6 a.m)

Infusin de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua durante el intra y el postoperatorio Si lquidos adicionales: Suero fisiolgico dosis NPH por va subcutnea Determinacin de la glucemia cada 4-6h. Insulina segn resultados Resto de insulina NPH en sala de reanimacin si el paciente reanuda las comidas el mismo da.

2. Mtodo de infusin de insulina regular o rgimen de control estricto:

El objetivo es: mantener glucemia entre 120 200 mg/dl Esta indicado en:

Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosis Infeccin grave Tto con corticoides Bypass cardiopulmonar Ciruga con interrupcin de la circulacin cerebral

 PROTOCOLO:

Obstetricia

La noche previa a la intervencin determinar la glucemia prepandial Perfusin con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg) Perfundir en Y insulina regular con bomba de perfusin (insulina + SF) Fijar la velocidad de infusin de insulina segn: Insulina (U/h)= glucosa plasmtica (mg/dl) / 150 (100 si consume corticoides) Glucemia cada 4 horas y ajustar infusin para conseguir niveles entre 120 200 mg/dl El da de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusin de insulina Vlido incluso para diabticos lbiles Aadir CLK 40 mEq / 500 ml suero glucosado

Interrumpir dosis de Antidiabticos Orales (ADO) despus de la dosis matinal del da anterior a la ciruga. Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 das antes de la ciruga Glucemias de control el da previo IQ Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina subcutnea 100 140mg/dl 140 180 mg/dl 180 240 mg/dl >240 mg/dl 4U 6U 8U 10U

Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusin de insulina a 1 2 U/h + perfusin de glucosa 150 g/da Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL. Perfusin de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con monitorizacin cada 2 horas e insulina si glucemia > 200 mg/dl Para cualquier tipo de CMA es preciso: Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas Ausencia de disfuncin del SNA

PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO Glucemia en ayunas < 200 mg/dl Continuar con su rgimen habitual el da de la ciruga Monitorizar glucemia en el preoperatorio y postoperatorio PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA Si reciben insulina regular por la maanas: SUPRIMIR DOSIS Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperacin (35, 36, 37, 38) PLAN DE MANEJO INTRA-OPERATORIO La respuesta del organismo ante el estrs que conlleva un acto anestsico para una ciruga emergente o no, es de gran inters para el profesional de la anestesia puesto que se tendrn las herramientas prestas para afrontar una respuesta excesiva a la agresin o simplemente contrarrestar los componentes de ella que sean perjudiciales para el paciente, en nuestro caso el sujeto con SM (37, 38, 39). Ante toda reaccin de agresin el organismo responde mediante un mecanismo nervioso y un mecanismo hormonal. Los estmulos nociceptivos perifricos llegan al sistema nervioso central (SNC) por fibras nerviosas mielnicas de pequeo tamao (A delta) y por fibras amielnicas (fibras C) a travs del haz espinotalmico lateral, hasta los ncleos ventral y posterior del tlamo. El mecanismo nervioso acta inespecficamente por medio del hipotlamo, los nervios vegetativos (SNA), la mdula suprarrenal y los rganos cromafines (suprarrenales) desde los centros vegetativos situados en el mismo hipotlamo. Los estmulos del estrs descienden a travs de los nervios autnomos y esplcnicos a la mdula suprarrenal con la siguiente afluencia de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguneo. Estas actan produciendo vasoconstriccin y aumentando la tensin arterial. El mecanismo hormonal acta tambin de forma inespecfica. Su base esencial es la descarga masiva de ACTH, TSH, y posteriormente corticoides; estas hormonas a su vez producen linfopenia, eosinofilia, polinucleosis, as como linfocitosis, aumento de los fagocitos y formacin de anticuerpos (27, 37, 38, 39)

PRINCIPIOS GENERALES Como ya se ha sealado el Ingreso debe ser unas 24 horas previas a la IQ.

Primera hora de la maana. Proteccin de los puntos de apoyo, para evitar las lesiones por las Neuropata perifrica. Premedicacin: BZP Clonidina Profilaxis anticida: ranitidina, metoclopramida, anticido no particulado.

No existe ningn anestsico indicado ni contraindicado (38, 39, 40).

OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE DIABETICO: Limitar la reaccin hiperglucemiante a la agresin mediante una anestesia lo El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por la AG) Deteccin en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.

ms estable posible.

PERIODO INTRAOPERATORIO: TECNICA ANESTESIA En la anestesia peridural: Este tipo de tcnica anestsica produce Bloqueo de la secrecin de catecolaminas. Adems previene elevacin de la glucemia y de lo cuerpos cetnicos. El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio limita el catabolismo proteico. INDICACION: Ciruga abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48 -72h postoperatorias. Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio. INCONVENIENTES:

Presencia de neuropata autonmica. Sndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible. Riesgo de isquemia medular. En la anestesia general: En materia de realizar la tcnica de anestesia general esta el riesgo de IOT difcil; Riesgo de estmago lleno por gastroparesia; Inestabilidad hemodinmica en la induccin por neuropata autonmica; Dificultad en el diagnstico de hipoglucemia intra y postoperatoria; Mayor riesgo de depresin respiratoria, Riesgo de compresin cutnea y nerviosa, Riesgo de hipotermia. En la anestesia regional; bloqueos perifricos: Pueden utilizarse y estn especialmente indicadas teniendo en cuenta que; las necesidades de anestsicos locales son ms bajas, localizacin por neuro-estimulacin puede tener malas respuestas, riesgos de lesiones nerviosas ms elevados (40,41, 42) PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN PRESENCIA DE

NEUROPATIA DISAUTONOMICA Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia. Gastroparesia diabtica: Periodo de ayuno preoperatorio ms largo Vaciado gstrico preoperatorio Metoclopramida Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS:
Inestabilidad hemodinmica: Bradicardia hipotensin

Llenado vascular Simpaticomimticos directos Respuesta aleatoria a efedrina y atropina Crisis hipertensivas

 Beta bloqueantes
Monitorizacin de presin arterial invasiva .Evitar la anestesia raqudea

debido al riego de hipotensin arterial. Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiracin bronquial y ventilacin controlada ( disminucin de respuesta a hipoxemia e hipercapnia)
Control estricto de la glucemia para detectar hipoglucemias (42,43).

PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO OPERATORIO En el periodo operatorio slo debemos emplear insulina de accin rpida y breve y por va intravenosa. Insulinoterapia discontinua: Ventaja: efecto rpido y breve Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia Insulinoterapia intravenosa continua: Va perifrica especfica para administracin exclusiva de perfusin de insulina y dextrosa 5% en Y. 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5% Glucemia cada 1 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir control)
Fluidoterapia: Suero fisiolgico ( 39, 40, 41, 42, 43)

PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL POSTOPERATORIO MONITORIZACION: Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2. ECG POSTOPERATORIO Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego diariamente durante 3 das. REQUERIMIENTOS DE INSULINA:

 Si se demora ingesta oral: administracin de glucosa 5 % e insulina GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mnimo al ingreso y al alta de URPA. PRUEBAS URINARIAS Glucosuria y cetonuria en URPA. REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente inicie ingesta oral. PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DESCOMPENSACIN DE LA DIABETES INFECCION 2/3 de las complicaciones postoperatorias 20% de muertes perioperatorias 1. Infeccin de herida quirrgica 2. ITU (evitar sonda vesical) Nauseas y vmitos. Mayor riesgo de descompensacin
Complicaciones respiratorias: apnea del sueo. Muerte sbita.

Complicaciones cardiovasculares: IAM. PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES El tratamiento perioperatorio del paciente diabtico puede afectar al resultado quirrgico. El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el riesgo de complicaciones extra metablicas en los diabticos, SI las complicaciones metablicas agudas e infecciosas. Cualquiera que sea el tratamiento anterior a la diabetes, el nmero de complicaciones postoperatorias es el mismo. Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de: Ciruga coronaria
Episodios de isquemia cerebral intraoperatorio

 Paciente quirrgico con infeccin concomitante El diagnstico de la neuropata disautonmica en el periodo preoperatorio influye directamente sobre la morbi-mortalidad perioperatorias. El manejo enfrentemos:
1.

anestsico de un paciente con sndrome metablico implica una serie de de las situaciones clnicas que

consideraciones a tomar en cuenta dependiendo Paciente en tto con insulina y ciruga mayor: Mal control metablico Buen control metablico 2.
3.

Paciente que no recibe insulina y ciruga mayor Pacientes diabtico y ciruga ambulatoria.

CONCLUSINES Hay que resaltar lo importante que todos los profesionales de la salud y en especial al profesional de la anestesia, conozca esta patologa que ha sido catalogada como pandemia mundial y que silenciosamente gana terreno en nuestra sociedad, fruto de los cambios socioculturales que repercuten en los hbitos y dietas de nuestras comunidades e invitar a tener en cuenta el conocer y manejar las diferentes intervenciones con que se cuentan a la luz de la evidencia, para hacerle frente a esta condicin mrbida. Es necesario que en la consulta preoperatoria de los pacientes con SM para cirugas electivas se insista en tener un algoritmo claro de manejo donde se le brinden a stos las opciones de primera (modificacin del estilo de vida), segunda (farmacoterapia para componentes individuales del sndrome) y tercera lneas (movilizacin temprana postoperatoria y ejercicio, control estricto de glucemia intraoperatorio); segn el riesgo individualizado para enfrentar esta condicin que flagela los servicios de salud de los pases sin importar categora; afectando el entorno personal, familiar y social de nuestro paciente. CONFLICTOS DE INTERESES:

Ninguno que declarar FINANCIACIN: Recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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F. Ballesteros,M Sejas, A Herbas, I Carpentier. Sindrome metablico y su relacin con cidos grasos omega 3. Revista boliviana de qumica. Volumen 24, no.1 2007 pag 58-63

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