TEHNIK OPERASI AV

-SHUNT
 Pendahuluan
 Quinton, Dillard & Scribner (1960) 
pertama kali melakukan arterio-vena
fistula  infeksi and thrombosis
 Brescia-Cimino (1966)  melakukan
AVF (radiocephalic)  pilihan
prosedur untuk akses vaskular
 Akses hemodialisa
 AS prosedur bedah lebih banyak di
gunakan

 AVF
Prosthetic  lebih sering
menimbulkan kegagalan
 Indikasi:
 Penderita hemodialisis rutin (berkala/
kronis)
 Akses pembuluh darah untuk dialisis
yang biasa dilakukan (femoral,
subclavia, dsb) sudah sulit akibat
rusaknya pembuluh darah karena
komplikasi kanulasi berulang
 Kontra indikasi :
 Absolut : -
 Relatif :

– Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di

lokasi pembuatan shunt, ekstremitas atas,
leher, dan thorax
– Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi
ke jari dan tangan
– Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan
iv, pungsi vena berulang
– Aterosklerosis
– Kualitas jaringan dan pembuluh darah
yang kurang baik akibat penyakit yang
mendasari (diabetes, keganasan)
– Harapan hidup yang kecil
– Hipertensi berat
 Peralatan yang dibutuhkan
 Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi
blok regional / anestesi umum, dengan persiapan
ahli anestesi sebelumnya.
 Doek steril
 Cairan antiseptik: Povidone iodine 10% atau
Alkohol
 Anestesi lokal: Lidocain HCL 2% 5 ampul, Marcain
HCL
 Dysposable syringe 10 cc dan 1 cc
 Kateter vena no 24G
 Surgical blade no. 10 dan no. 23
 Heparin injeksi 1 ampul
 NaCl 0,9%

 Benang Silk 3.0; PDS 3.0; Nylon 7.0

atau 6.0 (tergantung ukuran
pembuluh darah)
 Minor surgical instrument, dengan
tambahan alat Bulldog Clam (bila
tidak ada, dapat diganti dengan
benang silk 0 menggunakan teknik
lazzo)
 Persiapan Penderita
 Pemeriksaan Fisik
– Inspeksi lengan  jari-jari sp bahu :
 Ukuran
 Simetris / tidak
 Edema
 Warna & tekstur kulit dan kuku
 Scar operasi sebelumnya

– Palpasi arteri radialis (bandingkan dengan

lengan lainnya)
– Periksa arteri ulnaris kedua lengan
– Nilai pulsasi terdiri dari: frekuensi, isi,
kuat/lemah, regularitas
– ALLEN TEST:
 Arteri ulnaris sulit dipalpasi
 Fungsi : mengetahui patensi dari a. ulnaris
dan a. radialis.
 Penderita meremas-remas semua jari
tangannya dengan kuat, kedua arteri di
tekan sampai pucat, tekanan pada arteri
ulnaris kemudian dilepaskan dan jika warna
kulit kembali normal berarti arteri ulnaris
tersebut masih baik. Tes serupa dilakukan
pada arteri radialis.
Allen test
 Pemeriksaan untuk vena:
Pasang torniquet di lengan atas,
penderita meremas-remas jari-jari
tangannya dengan cepat hingga pembuluh
vena terisi dengan cepat  nilai
pembuluh vena yang cukup lebar dan
masih baik
Untuk menilai adanya sumbatan vena,
angkat lengan penderita dan buka
torniquetnya.
 USG Doppler : dapat menggambarkan
ukuran diameter arteri dan vena yang
akan digunakan.
 Prosedur Operasi
 Syarat-syarat agar Av shunt berhasil
dengan baik :
– Aliran darah yang cukup kuat untuk dialisis
– Letak pembuluh darah sekitar 1 cm dari kulit
– Pembuluh darah relatif lurus (straight) untuk
kanulasi
– Lokasi anatomis yang mudah untuk diakses
– Pembuatan shunting tidak mengganggu fungsi
tangan dan jari-jari (steal syndrome)
 Pedoman lain :
– Pilih lengan yang tidak dominan (jika
memungkinkan)
– Pembuatan shunt sedistal mungkin
– Hindari arteri yang aterosklerotik
– Vena yang dipilih memiliki segmen yang
panjang dan lurus (straight)  kanulasi
dapat dilakukan berulangkali
– Jika vena sefalika kurang baik atau
diragukan, dapat dilakukan pada vena
basilika.
 Pemilihan jenis shunting :
– Brescia-Cimino (radial-cephalic fistula)
– Brachio-cephalica
– Brachio-basilica
Shunt vena cephalica ke arteri radialis kiri
 Teknik Operasi
 Tindakan a dan antiseptik didaerah operasi dan
sekitarnya
 Insisi longitudinal/S shape/ transverse, cutis dan
subkutis
 Identifikasi vena terlebih dahulu  nilai :
– Bila vena cukup baik  lanjutkan dengan identifikasi
arteri
– Bila keadaan vena tidak baik (trombosis, aterosklerosis,
ukuran sangat kecil, dinding tipis)  luka operasi
ditutup kembali dan dilakukan identifikasi ulang vena ke
arah proksimal dari luka operasi pertama
 Identifikasi arteri,letak arteri  dibawah fascia
dan adanya pulsasi.
 Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung
distal vena
 Ujung proksimal vena di spool dengan heparin-
NaCl 1:10 :
– cairan dapat masuk dengan mudah atau
– Refluks  vena di proksimal tersumbat.
 Arteri di klem pada proksimal dan distal bulldog
clam, atau dengan teknik lazzo ( silk )
 Dilakukan arteriotomi longitudinal atau berbentuk
ellips, dengan panjang 4-5 mm atau sesuai
ukuran vena.
 Dilakukan anastomosis Side (arteri) to End
(vena) , jahitan continuous, benang nylon
7.0 atau 6.0
 Hindari !
acute angle, kinking, torsi, dan rotasi dari vena
sewaktu penjahitan.
 Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu
klem distal  bocor/tidak, kemudian buka
klem proksimal.
 Bila ada kebocoran kecil (rembesan) 
tekan dengan kasa lembab selama 5 menit
 Bila ada kebocoran besar  penjahitan.
 Nilaiada / tidaknya thrill.
 Cuci luka dengan NaCl steril.

 Luka ditutup dengan jahitan

subcutikular menggunakan benang
PDS.
 Pasca operasi
 Nilai ada/tidaknya thrill dan bruit
 Pasien istirahat sejenak
 Pasien diberi instruksi:
– Pasien diminta untuk segera memulai Hand Exercise
– Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi
– Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di
daerah operasi
– Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur
 Hindari makanan pedas untuk mencegah diare
yang dapat mengakibatkan pembuluh darah
kolaps.
 RSHS, RSPAD : canulasi dilakukan
setelah 2 minggu
 Aliran > 350 mL/min

 Hasil yang baik :

– teraba thrill
– bruit yang kuat
– tidak ada komplikasi : prolonged
bleeding, hematoma, infeksi.
 Penyulit :
 Diabetes Mellitus
 Hipertensi berat
 Hipotensi
 Penyakit aterosklerosis arteri
 Kerusakan luas pembuluh vena
lengan
 Gangguan pembekuan darah
 Riwayat trombosis berulang
Indication for Hemodialysis in Acute
or Chronic RF
 Hyperkalemia ( > 6 mEq/L )
 Fluidoverload
 Worsening acidosis

 Drug overdosis

 Uremic signs and symptoms

 I. Dialysis Catheters (1)
 For acute hemodialysis
 Provide quick access

 Placed percutaneously or surgical

cutdown in jugular or subclavian
veins
 May be used for days to weeks

 Risk(s) : infection, central venous

thrombosis
 I. Dialysis Catheters (2)
 Shiley, VasCath or Quinton catheters
- The most common used
- Noncuffed, dual-lumen catheter
- Placed percutaneously
 PermCath or VasCath

- Cuffed
- Placed by a venous cutdown
- Relatively soft and well-tolerated
- For weeks or even a few months
 Hemodialysis

Jugular vein catheter

2 Cephalic vein
1
Subclavian vein cath.

1 2 1
2

Femoral deep vein

1 Dialisis machine
 II. Autologous AV Fistula (1)
 Most durable and complication-free chronic
dialysis access
 Primary type : between cephalic vein &
radial artery at the wrist (Brescia-Cimino
fistula)
 A 3-years patency  80 – 90 %

 Takes ± 6 – 8 weeks to mature

 Other types : basilic/cephalic vein &

brachial artery (antecubital anastomosis),
cephalic vein transposition
 II. Autologous AV Fistula (2)
Skin incision
A-V anastomosis
(Cimino-Brescia)
Vein autograft
 III. Synthetic AV grafts (1)
 If no good vein available
 The most common type of access for
chronic dialysis
 First choice : loop PTFE AV shunt 

- preferable to a straight forearm

graft in
the radial artery to an antecubital
vein
- Placed in the nondominant forearm
 Synthetic AV Graft (2)
 Second choice
- upper-arm loop grafts
- between radial artery and axillary
vein
- placed in the nondominant upper-
arm
 The lower extremity is used only
when the upper extremity can no
longer
Synthetic AV Graft
PTFE graft: no good vein available
 IV. Chronic Peritoneal Dialysis
 Another alternative
 For patient with difficult upper-
extremity access
 Can be performed at home

 Generally at lower cost

 Disadvantage : possibility of
recurrent peritonitis
 Assessment (1)
Patient
 Medical comorbidities
 Right or left-handed
 Physical examination

- skin condition
- any swelling or edema
- patency and size of vessels
 Assessment (2)
Selection of access
 When dialysis will start ( immediate or
several days/weeks after ) ?
Acute :
- a subclavia or jugular vein
percutaneous catheter
- External Scribner AV shunt at the wrist or
ankle
Chronic :
- weeks to months  autogenous AV fistula
- < 1 month  prosthetic AV graft
- Peritoneal dialysis  another option
 Assessment (3)
General principles :
 Arm vessels >>> leg vessels

 Non-dominant arm >>> dominant

arm
 Distal sites >>> proximal sites

 Protecting the arm vessels from

canulation (in renal patient)
 Assessment (4)
 Temporary or permanent access ?
 State of arterial inflow and venous outflow
?
 If peritoneal dialysis is selected  any
problem(s) with abdominal cavity ?