I. ama : Y. MEGA Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :
------------------------------ (Disebut PIHAK KESATU) ----------------------------
Memberikan kuasa kepada :
II. ama : PRIHATI Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 09 April 1974 Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl. SD III RT. 004/008 Pondok Pinang Kebayoran Lama Jakarta Selatan ------------------------------ (Disebut PIHAK KEDUA) -----------------------------
Pada hari ini Senin, tanggal 14 Maret 2011, PIHAK KESATU telah memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk menjualkan sebidang tanah atas nama : H. ARISA, seluas 2415 meter persegi, yang terletak di Kp. Dandang Dalem RT. 001 RW. 07 Mekarwangi.
Demikian surat pernyataan ni saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya ditanda tangani dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada unsur paksaan dari Pihak Lain.