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Cartella Infermieristica Atto Pubblico
Cartella Infermieristica Atto Pubblico
CARTELLA INFERMIERISTICA
Con tale strumento operativo linfermiere : identifica la concettualit specifica del nursing per valutare il bisogno di assistenza; formula la diagnosi di bisogno secondo modelli e standards metodologici trasferibili; verifica il fabbisogno di informazioni per la valutazione del bisogno assistenziale; progetta la cartella infermieristica.
Art. 2699 c.c. Atto pubblico L'atto pubblico il documento redatto, con le
richieste formalit, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto formato.
L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralit della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa s che sempre pi l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dellassistenza del paziente.
L'infermiere garantisce la continuit assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi
dalla giurisprudenza
Rappresentativit deve fotografare tutta la situazione Coevit il doto deve essere riportato immediatamente Certezza le correzioni non sono ammesse nemmeno se ristabiliscono la verit Definitivit una volta sottoscritta non pu essere integrata o modificata Coerenza i dati non devono essere discordanti
la cartella clinica fidefacente solo se rispetta i criteri di certezza che si desumono dalle sentenze giurisprudenziali
si
realizza allorquando il documento stato redatto da persona diversa da quella cui competeva (CARTELLA CONTRAFFATTA) o quando il documento contiene modifiche successive alla sua stesura definitiva (CARTELLA ALTERATA). si realizza quando latto, pur essendo materialmente conrretto (quindi non contraffatto n alterato), contiene affermazioni non rispondenti al vero.
Usare inchiostro e non la matita o levidenziatore; Scrivere nome e cognome del paziente; Descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano (NB per s e per gli altri!).
scrivere tutto ci che viene fatto al paziente e le sue reazioni; correggere gli errori tracciando una riga sopra lerrore e controfirmare, la cancellazione e la copertura con linchiostro o con il bianchetto non accettabile; la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;
la registrazione riferisce i fatti e non linterpretazione dellinfermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente; il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;
utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dellquipe; scrivere in modo leggibile; non scrivere per unaltra persona; registrare solo quello che stato fatto personalmente ed osservato;
non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti; alla dimissione del paziente, la Cartella Infermieristica (cartella, scheda di terapia, ed eventuali fogli allegati utilizzati) deve essere allegata alla Cartella Clinica per la archiviazione. Eventuali fogli della Cartella Inf.ca non compilati devono essere annullati tracciando una riga diagonale alla pagina.
CASSAZIONE: 1)
Cass. Pen. Sez. V, 8 febbraio 1990: La Cartella clinica (NB: nel suo complesso), della cui compilazione responsabile il primario, adempie alla funzione di descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e TUTTI gli altri fatti clinici . La cartella clinica, inoltre, acquista il carattere della definitivit una volta compilata e sottoscritta, ed in relazione ad OGNI SINGOLA ANNOTAZIONE, con la conseguenza che OGNI successiva alterazione del contenuto costituisce il reato di falso MATERIALE in atto pubblico.
CASSAZIONE: 2)
Cass. Pen. Sez. V, 2185/1984:
E le conseguenze???
Art. 476 cp: Il pubblico ufficiale, che, nellesercizio delle sue funzioni, forma in tutto o in parte, un atto falso, o altera un atto vero, punito con la reclusione da 1 a 6 anni. Se la falsit concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso (cartella clinica) la reclusione da 3 a 10 anni. Grazie per lattenzione!.
Dr. Antonello Cirnelli Medico Legale