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Kinesiologo Esteban Vsquez S.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


INTRODUCCIN

Dirigen los estmulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los msculos voluntarios Conducen los estmulos sensitivos en direccin ascendente hacia la mdula espinal y el cerebro.

ANATOMA Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos . Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o autonomas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo.

Fig. 1. Anatoma del nervio

Estructura de un Nervio. Endoneuro tejido conectivo laxo que rodea a los axones Perineuro tejido conectivo que agrupa y rodea haces de fibras para formar fascculos. Epineuro capa de tejido conectivo denso que rodea al nervio vaina de mielina Vaso sanguneo Tipos: Sensitivos, motores y mixtos

El Sistema Nervioso Perifrico


Sistema nervioso Perifrico Somtico

Sistema nervioso Perifrico Autnomo

Conduccin Ortodrmica Direccin normal

Conduccin Antidromica Direccin contraria

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


HISTORIA
Preconizada por Galeno y Avicena Ignorada hasta el siglo XIX. Hacia finales del siglo XVIII se crea que los nervios no se regeneraban. Siglo XIX
Los Monogenistas Waller
Tras una seccin de un nervio, los axones del segmento proximal seguan conectados al cuerpo neuronal, permanecan viables, y los del segmento distal degeneraban.

Poligenistas
los axones distales permanecan viables y se reanastomosaban con el segmento proximal.

En 1905 Ramn y Cajal


Concepto de la regeneracin nerviosa guiada por quimiotaxis

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


HISTORIA
Mitchell
Describi la causalgia secundaria a la lesin de un nervio perifrico.

Tinel
Trat lesiones nerviosas durante la primera guerra mundial Describi el signo de calambre de la regeneracin nerviosa que lleva actualmente su nombre.

Gabriele Ferrara
Primera sutura nerviosa realizada en 1596.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


HISTORIA
Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos
Durante la segunda guerra mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos nerviosos.

Sunderland (1945)
Describi la anatoma interna del nervio y la sutura fascicular microquirrgica conocida actualmente.

Dr. James W. Smith.


Incorporacin del microscopio quirrgico

NOCICEPTORES (NC)
Parte terminal de los axones perifricos (fibras nerviosas aferentes) de neuronas de primer orden ubicadas en ganglio de races posteriores de la mdula. Son arborizaciones desmielinizadas del axn (terminaciones libres).
Dao en el nervi nervorum

Nervi nervorum
Thomas 1982 los nervi nervorum deben considerarse una fuente de sintomas de neuropatia diabeticas Sunderland el dolor producido por una presion local del nervio es debido al nervi nervorum
Sensibles al estiramiento del nervio y a la compresin local

Sndrome de doble Crush


Compresin nervio mediano El nervio comprimido puede presentar una 2da rea de compresin distal o proximal al sitio de la lesin

Cambios neurofisiolgicos de la compresin nerviosa


Hiperplasia perineuro Fibrosis Endoneural
Deposito de fibrina Proliferacin de fibroblastos Endoneural

Degeneracin Walleriana

Disminucin fibras grueso dimetro

Degeneracin Walleriana
Proceso de desmielinizacion progresiva del extremo distal del axn tras un dao proximal de cualquier etiologa.
Fase temprana. Mielina y el axn se fragmentan sin
que se detecten cambios qumicos de la mielina. Las clulas de Schwann comienzan a proliferar. Fase de Marchi .Se inicia la remocin de los detritus de mielina y del axn. Las clulas de Schwann forman las bandas de Bngner, por las que atravesar el axn en regeneracin. Fase sudanoflica. Aparecen triglicridos. En las bandas de Bngner se encuentra el axn regenerado a partir del cabo proximal

Edema

Flujo axoplasmico Atrapamiento nervioso crnico

Fibrosis

Altera nutricin neural

Disminuye la conduccin neural

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Diagnstico

La seccin de un nervio perifrico condiciona


Prdida del tono muscular (paresia plejia) Imposibilidad para la contraccin voluntaria Trastornos sensitivos por debajo del nivel lesional

Lesin compresiva provoca Cambios neurofisiolgicos y velocidad de conduccin

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Diagnstico
Compromiso de fibras simpticas
Alteraciones vasomotoras Anhidrosis (sudomotoras) Alteraciones del reflejo pilomotor
Cambios en Temperatura Color de la piel Textura del tejido celular subcutneo

Clasificacin de las Lesiones Nerviosas por mecanismo de produccin Traumticas:


Agudas: Trauma inmediato (arma cortopunzante, fuego) Crnicas: Compresin.

Degenerativas.

Neuropatas por Compresin


Ocurren en sitios predecibles de constriccin anatmica normal. Cualquier limitacin en la movilidad de un nervio en un desfiladero anatmico dar lugar a lesiones por traccin que alteraran la vascularizacin intraneural. Resulta de isquemia de nervio en segmento comprimido. Sntomas mejoran con descompresin de estructuras anatmicas sobre el nervio.

P 20 mmhg
Reduce el flujo sanguineo venular del perineuro

P 30 mmhg
inhiben el transporte axonal bidireccional

P 80 mmhg
cesa el flujo sanguineo intraneural

Dao nutricin celular y comunicacin intraneural

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Diagnstico clnico
Examen de la funcin motora
Accin Contra resistencia Funcin de un msculo Inervado por un nervio especfico. *Palpar la contraccin de la masa muscular.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Diagnstico clnico
Evaluacin de la inervacin sensitiva
Discriminacin de dos puntos
Dos puntos separados entre s por cinco milmetros o menos, a nivel del pulpejo La distancia mnima da el resultado

Observacin de la prdida de los pliegues y sudoracin de los pulpejos.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon.

Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conduccin local, con


parlisis, en ausencia de degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o semanas). Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen segmentos desmielinizados. Al no existir lesin axonal no existe regeneracin y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesin.

Axonotmesis:

se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.

Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, El axn, las clulas


de Schwann y el endoneuro estn completamente interrumpidos, mientras que el perineuro y epineuro slo lo estn en grados variables. En raras ocasiones se produce una recuperacin espontnea.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS (SUNDERLAND)

Dficit motor

Dficit sensitivo Mnimo o nulo

Dficit vegetativo Mnimo o nulo

EMG Persiste conduccin distal No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria

Anatoma Patolgica Desmielinizacin selectiva No atrofia muscular Degeneracin walleriana del axn Atrofia muscular progresiva Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Fibrosis intrafascicular Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Rotura del perineuro Fibrosis intra y perineural Seccin total del nervio: desmielinizacin Interrupcin del axn Interrupcin de estructuras conectivas Atrofia muscular progresiva

NEUROAPRAXIA

Total

AXONOTMESIS

Total

Total

Total

3 GRADO DE SUNDERLAND

Total

Total

Total

4 GRADO DE SUNDERLAND

Total

Total

Total

NEUROTMESIS

Total

Total

Total

Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria

Tabla 3: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)

Evolucin

Tratamiento

NEUROAPRAXIA

Restitucin completa Patrn anrquico Restitucin completa (1-3 mm/da) Segn patrn de regeneracin

Abstencin

AXONOTMESIS 3 GRADO DE SUNDERLAND 4 GRADO DE SUNDERLAND NEUROTMESIS

Fisioterapia

Regeneracin lenta e imperfecta

Fisioterapia

Regeneracin espontnea incompleta No restitucin espontnea

Quirrgico

Quirrgico

Tabla 4: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)

Diagnstico
La seccin de un nervio motor condiciona la prdida del tono muscular as como la imposibilidad para la contraccin voluntaria por debajo del nivel lesional.

0 1 2 3 4 5

Parlisis total Contraccin sin desplazamiento Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad) Movilidad activa y en contra de la gravedad Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia Fuerza muscular normal
Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.)

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Evaluacin de la sensibilidad (Higuet-Zachary)

Dolor neuropatico
Sntomas positivos Dolor Parestesia Espasmo muscular Sntomas negativos Atrofia muscular

Dolor disestesico rea de inervacin sensitiva del nervio lesionado Sensacin quemante , elctrica , ausencia de estmulos externos Empeora por las noches Alodinea

Dolor de tronco nervioso Curso del tronco nervioso Empeora con el movimiento y con la palpacion , se alivia en reposo

Descargas de impulsos generadas por fibras daadas

Actividad incrementada de nociceptores sensibilizados

Estudios en animales
Conductas dolorosas aparecen un dia despus de la lesin y alcanzan su mxima magnitud en tr los 7 y 12 dias post compresin Extremo distal y proximal al sitio de la lesin se engrosa.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Pruebas Clnicas
Exploraciones electrofisiolgicas (EMG)
Precisan: Grado de denervacin en un msculo aparentemente normal Grado de inervacin en un msculo partico Tipo de lesin, localizacin, extensin y evolucin.
Orienta en la conducta teraputica

*Examen incapaz de predecir la extensin de la lesin prequirrgica y el alcance de la recuperacin postquirrgica

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Pruebas Clnicas
Signo de Tinel
Aparicin de una sensacin de hormigueo y corriente irradiado a la zona autnoma de un nervio Provocado por la percusin del tronco por debajo del punto de lesin. Indica progresin axnica. No debe explorarse hasta despus de seis semanas de la lesin o la sutura.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Pruebas Clnicas
Signo de Tinel

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Estudios radiolgicos

Se indican en caso que se sospeche o exista una lesin sea vecina al sitio de la lesin.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Tratamiento
Reparacin primaria inmediata
Lesiones limpias y ntidas Diseccin requerida mnima Muones nerviosos no retrados

Reparacin secundaria( entre 3 y 6 semanas)


Secciones por instrumentos contundentes Avulsiones con amplio dao tisular Lesiones contaminadas
*Post El nivel de viabilidad nerviosa es ms evidente La fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para la sutura nerviosa.

El tratamiento debe mejorar la conduccion neural

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Tratamiento conservador
Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervacin. Indicado en neuroapraxia, axonotmesis
Reabsorcin del edema , retorno espontaneo de la conduccin nerviosa , siempre que los axones y vasos sanguineos no presenten lesiones degenerativas

Tcnicas quirrgicas
Liberacin Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis

Sutura nerviosa: sutura epineural,


aproximacin epineural, sutura fascicular Injertos nerviosos

Tubulizaciones
Anastomosis cruzadas

Foto 1: Liberacin, epineurotoma longitudinal y endoneurolisis del nervio cubital.

Foto 2: Seccin del nervio mediano en la mueca y reparacin primaria mediante sutura epineural.

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Tipos de reparacin
Reparacin epineural
Indicada en lesiones de uno o pocos fascculos

Reparacin o sutura fascicular o perineural


Conexin individual de fascculos o grupos de fascculos, previa extirpacin del epineuro

Reparacin de fascculos individuales


Identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal mediante tcnicas histoqumicas y la estimulacin elctrica intra operatoria.

Utilizacin de varias de ellas

Fig. 2. Sutura perineural

Grfico 2: Seccin completa de un nervio.

Grfico 1: Lesin parcial de un nervio y reparacin mediante sutura. Grfico 3: Sutura epineural.

Grfico 4: Organizacin fascicular de un nervio.

Grfico 5: Sutura fascicular.

Foto 3: Sutura fascicular.

Foto 4: Adhesivo de fibrina para reforzar la sutura fascicular.

Fig. 3. Sutura fascicular

LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS


Tubulizaciones
Cilindros huecos que sirven como una gua para extremos nerviosos aproximados.

Se dejan extremo yuxtapuestos


Material no biolgico (Millipore, silicona, cido poligliclico)
cobertura ideal (no existe)
Inerte ,reabsorbible, permeable (Para permitir la difusin de nutrientes)

Foto 8: Plastia de oponente. Resultados.

Injertos: cuando la reseccin de los neuromas supone la existencia de un defecto que impide la sutura termino-terminal sin tensin, es recomendable tomar injertos y realizar una sutura fascicular. Generalmente se toma como el injerto el nervio safeno externo.

EVALUACIN DE LA RECUPERACIN FUNCIONAL


Recuperacin nerviosa:
M0 Ausencia de contraccin M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes M5 Recuperacin completa de todos los msculos

Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin S1 Recuperacin del dolor profundo S1+ Recuperacin del dolor superficial S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos S4 Recuperacin completa

Bibliografia

Rehabilitacion en salud 2da edicion


Fisioterapia en rehabilitacion Neurologica

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