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Dirigen los estmulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los msculos voluntarios Conducen los estmulos sensitivos en direccin ascendente hacia la mdula espinal y el cerebro.
ANATOMA Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos . Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o autonomas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo.
Estructura de un Nervio. Endoneuro tejido conectivo laxo que rodea a los axones Perineuro tejido conectivo que agrupa y rodea haces de fibras para formar fascculos. Epineuro capa de tejido conectivo denso que rodea al nervio vaina de mielina Vaso sanguneo Tipos: Sensitivos, motores y mixtos
Poligenistas
los axones distales permanecan viables y se reanastomosaban con el segmento proximal.
Tinel
Trat lesiones nerviosas durante la primera guerra mundial Describi el signo de calambre de la regeneracin nerviosa que lleva actualmente su nombre.
Gabriele Ferrara
Primera sutura nerviosa realizada en 1596.
Sunderland (1945)
Describi la anatoma interna del nervio y la sutura fascicular microquirrgica conocida actualmente.
NOCICEPTORES (NC)
Parte terminal de los axones perifricos (fibras nerviosas aferentes) de neuronas de primer orden ubicadas en ganglio de races posteriores de la mdula. Son arborizaciones desmielinizadas del axn (terminaciones libres).
Dao en el nervi nervorum
Nervi nervorum
Thomas 1982 los nervi nervorum deben considerarse una fuente de sintomas de neuropatia diabeticas Sunderland el dolor producido por una presion local del nervio es debido al nervi nervorum
Sensibles al estiramiento del nervio y a la compresin local
Degeneracin Walleriana
Degeneracin Walleriana
Proceso de desmielinizacion progresiva del extremo distal del axn tras un dao proximal de cualquier etiologa.
Fase temprana. Mielina y el axn se fragmentan sin
que se detecten cambios qumicos de la mielina. Las clulas de Schwann comienzan a proliferar. Fase de Marchi .Se inicia la remocin de los detritus de mielina y del axn. Las clulas de Schwann forman las bandas de Bngner, por las que atravesar el axn en regeneracin. Fase sudanoflica. Aparecen triglicridos. En las bandas de Bngner se encuentra el axn regenerado a partir del cabo proximal
Edema
Fibrosis
Degenerativas.
P 20 mmhg
Reduce el flujo sanguineo venular del perineuro
P 30 mmhg
inhiben el transporte axonal bidireccional
P 80 mmhg
cesa el flujo sanguineo intraneural
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon.
Axonotmesis:
se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.
Dficit motor
EMG Persiste conduccin distal No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria
Anatoma Patolgica Desmielinizacin selectiva No atrofia muscular Degeneracin walleriana del axn Atrofia muscular progresiva Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Fibrosis intrafascicular Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Rotura del perineuro Fibrosis intra y perineural Seccin total del nervio: desmielinizacin Interrupcin del axn Interrupcin de estructuras conectivas Atrofia muscular progresiva
NEUROAPRAXIA
Total
AXONOTMESIS
Total
Total
Total
3 GRADO DE SUNDERLAND
Total
Total
Total
4 GRADO DE SUNDERLAND
Total
Total
Total
NEUROTMESIS
Total
Total
Total
Tabla 3: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)
Evolucin
Tratamiento
NEUROAPRAXIA
Restitucin completa Patrn anrquico Restitucin completa (1-3 mm/da) Segn patrn de regeneracin
Abstencin
Fisioterapia
Fisioterapia
Quirrgico
Quirrgico
Tabla 4: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)
Diagnstico
La seccin de un nervio motor condiciona la prdida del tono muscular as como la imposibilidad para la contraccin voluntaria por debajo del nivel lesional.
0 1 2 3 4 5
Parlisis total Contraccin sin desplazamiento Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad) Movilidad activa y en contra de la gravedad Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia Fuerza muscular normal
Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.)
Dolor neuropatico
Sntomas positivos Dolor Parestesia Espasmo muscular Sntomas negativos Atrofia muscular
Dolor disestesico rea de inervacin sensitiva del nervio lesionado Sensacin quemante , elctrica , ausencia de estmulos externos Empeora por las noches Alodinea
Dolor de tronco nervioso Curso del tronco nervioso Empeora con el movimiento y con la palpacion , se alivia en reposo
Estudios en animales
Conductas dolorosas aparecen un dia despus de la lesin y alcanzan su mxima magnitud en tr los 7 y 12 dias post compresin Extremo distal y proximal al sitio de la lesin se engrosa.
Se indican en caso que se sospeche o exista una lesin sea vecina al sitio de la lesin.
Tcnicas quirrgicas
Liberacin Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis
Tubulizaciones
Anastomosis cruzadas
Foto 2: Seccin del nervio mediano en la mueca y reparacin primaria mediante sutura epineural.
Grfico 1: Lesin parcial de un nervio y reparacin mediante sutura. Grfico 3: Sutura epineural.
Injertos: cuando la reseccin de los neuromas supone la existencia de un defecto que impide la sutura termino-terminal sin tensin, es recomendable tomar injertos y realizar una sutura fascicular. Generalmente se toma como el injerto el nervio safeno externo.
Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin S1 Recuperacin del dolor profundo S1+ Recuperacin del dolor superficial S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos S4 Recuperacin completa
Bibliografia