PENDOKUMENTASIAN HASIL PENGKA1IAN IBU BERSALIN DAN

STUDI KASUS DAN PENGENALAN PARTOGRAF

Diafukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan





Disusun Oleh
Kelompok 4
Silvia Hapianti 130103100005
Dina yanuarini 130103100014
Rizky Resha Fajariani 130103100016
Ariny Fuziastuty 130103100020
Melina Kurniasari 130103100027
Riska Yuniar 130103100030

Angkatan : VI A
PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PAD1AD1ARAN
BANDUNG
2011

TEKNIK PENULISAN DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA 1BU BERSALIN (INTRANATAL)

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin (intranatal) merupakan bentuk
catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal,
yakni pada kala I sampai dengan kala IV meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis
kebidanan, pengidentiIikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan
kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah
sebelumnya.
Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin
(intranatal) antara lain sebagai berikut.
1. Mengumpulkan data
Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut: biodata, data
demograIi, riwayat kesehatan termasuk Iaktor herediter, riwayat menstruasi,
riwayat obstetri dan ginekologi, termasuk masa niIas dan laktasi, riwayat
biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan Iisik, pemeriksaan khusus,
dan penunjang seperti labomtorium, radiologi, dan USG.
2. Melakukan interpretasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan interpretasi data dasar terhadap
kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas diagnosis kebidanan
intranatal.

ontoh:
Diagnosis G2PIA0 hamil 39 minggu. Inpartu kala I Iase aktiI Masalah: Wanita
dengan kehamilan tidak diinginkan (KTD) atau takut menghadapi persalinan
3. Melakukan identiIikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya. Langkah ini dilakukan dengan mengidentiIikasi masalah
kemudian merumuskan diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang
sudah tericlentiIikasi pada masa intranatal.
Sebagai ontoh: Ibu A MRS di ruang bersalin dengan pemuaian uterus yang
berlebihan, bidan hares mempertimbangkan kemunginan penyebab pemuaian
uterus yang berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi, kehamilan Banda,
ibu diabetes atau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial
dapat teridentiIikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi serta
kolaborasi dengan tim kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Sebagai contoh:
ditemukan adanya perdarahan antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan
APGAR score rendah. Maka tindakan segera yang dilakukan adalah tindakan
sesuai dengan standar proIesi bidan dan apabila perlu tindakan kolaboratiI seperti
adanya preeklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke dokter spesialis
obgin.
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan hasil
identiIikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien. Secara umum,
rencana asuhan yang menyeluruh pada tahap intranatal adalah sebagai berikut.
Kala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks
menjadi lengkap):

a. Bantulah ibu dalam masa persalinan jika is tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan. aranya dengan memberikan dukungan dan memberikan
motivasi dan berikan inIormasi mqpgenai proses dan kemajuan persalinan
dan dengarkan keluhan-keluhannya, kemudian cobalah untuk lebih sensitiI
terhadap perasaannya.
b. Jika si ibu tampak merasa kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat
diberikan adalah dengan melakukan perubahan posisi, yaitu posisi yang
sesuai dengan keinginan ibu. Namun, jika ibu ingin beristirahat di tempat
tidur, dianjurkan agar posisi tidur miring ke kiri. Sarankan agar ibu
berjalan, ajaklah seseorang untuk menemaninya (suami atau ibunya) untuk
memijat atau mengosok punggungnya atau membasuh wajahnya di antara
kontraksi. Ibu diperbolehkan untuk melakukan aktivitas sesuai dengan
kesanggupan. Ajarkan kepada ibu teknik bernapas dengan cara meminta
ibu untuk menarik napas panjang. menahan napasnya sebentar, kemudian
dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi.
c. Penolong tetap menjaga privasi ibu dalam persalinan dengan cara
menggunakan penutup atau tirai dan tidak menghadirkan orang lain tanpa
sepengetahuan atau seizin ibu.
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi secara
prosedural yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan.
e. Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar atau air kecil.
I. Ibu bersalinbiasanya merasa panas dan banyak mengeluarkan keringat,
maka gunakan kipas angin atau A dalam kamar atau menggunakan kipas
biasa dan menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.
g. Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan mencegah dehidrasi,
berikan cukup minum.
h. Sarankan ibu untuk buang air kecil sesering mungkin.

i. Lakukan pemantauan tekanan darah, suhu, denyutjantung janin, kontraksi,

dah pembukaan serviks. Sedangkan pemeriksaan dalam sebaiknya
dilakukan selama empat jam selama kala I pada persalinan, dan lain-lain.
Kemudian dokumentasikan hasil temuan pada partograI (dapat dilihat
pada Gambar 5.1):

Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi):
a. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan mendampingi
ibu agar merasa nyaman dengan menawarkan minum atau memijat ibu.
b. Menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari inIeksi. Bila terdapat darah
lendir atau cairan ketuban, segera dibersihkan.
c. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu dengan cara menjaga privasi ibu, menjelaskan proses dan
kemajuan persalinan, menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan,
dan keterlibatan ibu.
d. Mengatur posisi ibu dan membimbing mengejan dengan posisi berikut:
jongkok, menungging, tidur miring, dan setengah duduk.
e. Mengatur posisi agar rasa nyeri berkurang, mudah mengejan, menjaga
kandung kemih tetap kosong, menganjurkan berkemih sesering mungkiri,
memberikan cukup minum untuk memberi tenaga dan mencegah
dehidrasi.

Kala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta):
a. Melaksanakan manajemen aktiI kala III meliputi pemberian oksitosin
dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat,, dan pemijatan uterus
segera setelah plasenta lahir.
b. Jika menggunakan manajemen aktiI dan plasenta belum lahir dalam waktu
15 menit, berikan oksitosin 10 uni (intramuskular).
c. Jika menggunakan manajemen aktiI dan plasenta belum lahi juga dalam
waktu 30 menit, periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi, periksa
adanya tanda pelepasan plasenta, berika oksitosin 10 unit (intramuskular)
dosis ketiga, dan periksa ibu dengan saksama dan jahitsemua robekan
pada servik dan vagina kemudian perbaiki episiotomi.

Kala IV (dimulai plasenta lahir sampai satu jam):

a. Periksa Iundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kOntraksi tidak kuat, massase uterus sampai menjadi
keras.
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan pendarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 'menit selama jam kedua.
c. Anjurkan ibu untuk minum agar mencegah dehidrasi. 'Pawarkan si ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering.
e. Biarkan ibu beristirahat, bantu ibu pada posisi nyaman.
I. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi,
sebagai permulaan dengan menyusui bayi karena menyusui dapat membantu
uterus berkontraksi.
6. Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan menyeluruh
yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa intranatal.
7. Evaluasi
Evaluasi pada masa intranatal dapat menggunakan bentuk SOAP sebagai berikut:
S : Data subjektiI
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis. (wawancara) yang merupakan
ungkapan langsung.
0 Data objektiI
Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan 6sik selama masa
intranatal.
A : Analisis dan interpretasi

Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan meliputi

diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
tindakan segera.
P : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
Merancang format dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin
(intranatal)
Pembuatan Iormat asuhan kebidanan pada ibu bersalin didasarkan pada kaidah
penulisan serta inIormasi yang akan didapatkan. ontoh rancangan Iormat adalah
sebagai berikut.
1. Format Pengkajian

ONTOH KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN ATONIA UTERI
TERHADAP Ny. S DI RB SAYANG BUNDA
TAHUN 2011

I. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data Tanggal 27 Juli 2011 Pukul. 18.00 WIB.
Data Subyektif
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 33 th Umur : 35 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Melati no.14 Alamat : Jl. Melati no.14

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Ibu hamil anak keenam, usia kehamilan 36 minggu, mengeluh perutnya terasa
mulas dan nyeri punggung menjalar ke perut bagian bawah sejak pukul 12.00 WIB,
serta mengeluarkan lendir bercampur darah.
2. Keluhan sejak kunjungan terakhir
Ibu berkunjung 1 minggu yang lalu, ibu mengalami pegal-pegal dipinggang tetapi
belum merasakan nyeri perut bagian bawah, selain ibu mengeluh sering kencing.

3. Tanda-tanda Persalinan
Ibu datang tanggal 27 Juli 2011 pukul 18.00 WIB. His ada 2 x/menit lamanya 20-
40 detik. Ibu mengatakan nyeri punggung menjalar ke perut bagian bawah.
Pengeluaran pervaginam berupa cairan lendir bercampur darah.
4. Masalah Khusus
Ibu tidak mempunyai masalah atau kelainan yang beresiko atau mempengaruhi
terhadap persalinan.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Lama haid : 6-7 hari dengan siklus teratur
Banyaknya darah : 3 x ganti pembalut
SiIat darah : encer, tidak menggumpal
Nyeri darah : tidak ada
HPHT : 17-20-2010
TP : 24-07-2011
G.P.A : G6P5A0

6. Riwayat Riwayat kehamilan, persalinan dan niIas yang lalu
No Umur Jk Persalinan BB/TB Penolong Penyulit
1.
2.
3.
4.
5.
10 th
8 th
6 th
4 th
2 h
L
P
P
L
P
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
2900/45
3000/45
3100/43
2800/43
3000/45
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada


7. Pemeriksaan Kehamilan
Trimester I : AN sebanyak 1 x di RB, tidak ada keluhan

Trimester II : AN sebanyak 3 x di RB, mendapat imunisasi TT1 dan TT2

dengan keluhan kepala pusing.
Trimester III : AN sebanyak 2 x di RB, keluhan sering BAK dan nyeri
pinggang.

8. Riwayat Imunisasi
Ibu sudah mendapat imunisasi lengkap TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan usia
kehamilan 6 bulan di bidan.
9. Pergerakan Janin dalam 24 jam
Ibu mengatakan sebelum mulas merasakan gerakan janin sering dan kuat. Pada
saat his timbul gerakan janin sedikit berkurang.
10.Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
a. Riwayat kesehatan ibu
- Merokok : Tidak pernah
- Alkohol : Tidak pernah
- Penyakit Keturunan : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan lainnya
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
bila ada anggota keluarga yang sakit langsung berobat ke puskesmas.
11.Pola hidup sehari-hari
a. Nutrisi
Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi 1 kali makan, I piring nasi, I mangkok
sayur, 2 potong tempe/tahu, ikan, kadang-kadang buah sesuai musim, minum
7 8 gelas sehari.
b. Eliminasi
BAB : Ibu mengatakan BAB I x sehari

BAK : Ibu mengatakan BAK 6 7 x sehari

12.Pola Istirahat
Ibu mengatakan bisa tidur 8 jam sehari dan istirahat siang 1 2 jam sehari.
13.Personal Hyigene
Ibu mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari.
14. Riwayat Psikososial
Ibu mengharapkan anak yang dilahirkan dalam keadaan sehat. Ibu sedikit cemas.

Data Objektif
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital
Tek. Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36
4. Tinggi badan : 162 cm
5. Berat badan :
sebelum hamil : 45 kg
setelah hamil : 55 kg
6. Ukuran LILA : 21,5 cm

B. Pemeriksaan Iisik
Inspeksi

1. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe dan tidak udah dicabut

2. Wajah : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada gangguan gravidarum
3. Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, Iungsi penglihatan baik, reIlek
pupil baik.
4. Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip,Iungsi penciuman
baik.
5. Gigi dan mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak terdapat stomatitis pada
rongga mulut, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan lubang pada gigi, lidah
bersih dan jumlah gigi lengkap.
6. Telinga : Simetris kanan dan kiri, keadaan bersih, tidak ada serumen, Iungsi
pendengaran baik.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limphe, kelenjar thyroid, dan vena
jugularis.
8. Dada : Bentuk simetris, pergerakan naIas tidak teratur, tidak ada benjolan
abnormal.
9. Payudara : Payudara simetris kanan dan kiri, putting susu menonjol, areola
mamae hiperpigmentasi, kolostrum keluar hanya sedikit.
10. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada sine gravidarum, pembesaran
sesuai usia kehamilan.
11. Ekstrimitas atas : Lengkap kiri dan kanan, Iungsi pergerakan baik, tidak ada
oedema, keadaan bersih.
12. Ekstrimitas bawah: Tungkai tidak ada oedema, Iungsi pergerakan baik, tidak ada
cacat, tidak ada varises, lengkap kanan kiri, reIlek patera baik.
13. Genitalia : Tidak ada oedema dan varises pada vulva dan vagina, perineum
elastis,tidak ada pengeluaran lendir saat kontraksi, ada bekas luka perenium dari
persalinan yang lama.
14. Punggung : Tulang belakang sedikit lordosis.

Palpasi
Mc. Donald : 30 cm
TBJ : (30 11 ) 155
: 18 x 155 2945 gr
Leopold I : TFU 3 jari bawah px, pada Iundus teraba bagian bulat, lunak,
tidak melenting yang berarti bokong.
Leopold II : Perut sebelah kanan ibu teraba paparan panjang dan luas yang
berarti punggung. Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin yang
berarti ekstrimitas.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras yang berarti
kepala.
Leopold IV : divergen
His : Ada 2x tiap 10 menit, lamanya 20 detik
Perlimaan : 4/5

Auskultasi
Dada : Pada auskultasi paru-paru tidak terdengar ronchi dan wheezing.
DJJ : Terdengar teratur dan kuat dengan Irekuensi 130 x/menit. Punctum
maksimum dibawah pusat sebelah kanan 4.
Perkusi
ReIlek patella positiI ()

. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gr
Urine : Protein (-), Reduksi (-)

D. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/vagina : Blood Show ada
b. Dinding vagina : Teraba rugae, tidak ada benjolan
c. Promontorium : Tidak teraba
d. Portio : Tipis, pembukaan 4 cm
e. Ketuban : ()
I. Presentasi : Kepala
g. Penurunan : Hodge II

II. Analisa Data
1. Diagnosa
G6P5A0 parturien aterm kala 1 Fase AktiI, janin tunggal hidup intrauterine
Dasar:
1. Ibu mengatakan hamil anak keenam, usia kehamilan 36 minggu
2. HPHT : 17 10 2010
3. TP : 24 7 2011
4. Ibu mengatakan perutnya mulas, nyeri pada pinggang menjalar ke perut
bagian bawah.
ObjektiI:
1. Leopold I : TFU 3 jari bawah px, pada Iundus teraba bagian bulat, lunak,
tidak melenting yang berarti bokong.
2. Leopold II : Perut sebelah kanan ibu teraba paparan panjang dan luas
yang berarti punggung. Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin
yang berarti ekstrimitas.

3. Leopold III : Bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras yang berarti
kepala.
4. Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP.
5. Terdapat 2 bagian besar dan beberapa bagian kecil, punctum maksimal
ditemukan dibawah pusat sebelah kanan 45 . Djj positiI (), Irekuensi
130x/menit, kuat dan teratur.
6. His ada 2x/10 menit lamanya 20 40 menit
7. Pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah.
8. Pada pemeriksaan dalam didapatkan: Portio lunak dan tipis, pembukaan 4 cm,
ketuban (), penurunan kepala hodge II.

2. Masalah
1) Nyeri yang hilang timbul
Dasar:
DS : Ibu mengatakan perutnya mulas dan nyeri perut bagian bawah
menjalar ke pinggang sejak pukul 12.00 WIB.
DO : Ibu parturien kala I Iase aktiI, kontraksi uterus 2x/ 10 menit,
lamanya 20 40 menit
2) emas
Dasar:
DS : Ibu mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan.
DO : Ibu tampak gelisah dan seperti ingin menangis bila nyeri
timbul.
Ibu dalam parturien kala I, Iase aktiI.
3. His kuat dan teratur
DS : His timbul 2x/10 menit
DO : Ibu mengatakan perutnya sakit.

3) Kebutuhan
a. Persiapan Iisik dan mental mengalami proses persalinan.
b. Pengalihan rasa nyeri.
c. InIormasi tentang kemajuan persalinan.
d. Nutrisi untuk proses persalinan.
e. Penyuluhan cara meneran eIektiI.

IV. Perencanaan
a. Jelaskan pada ibu tentang kondisi saat ini.
Keadaan ibu baik, ibu tampak gelisah dan cemas menghadapi persalinan.
b. Observasi kala I dengan partograI
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (Irekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap
(10 cm). Kala satu persalinan terdiri atas dua Iase, yaitu Iase aktiI dan Iase
aktiI. Fase aktiI berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Fase
aktiI dari pembukaan 4 cm hingga pembukaan lengkap atau 10 cm.
c. Anjurkan ibu untuk miring kiri.
Anjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan
melahirkan bayi serta anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk
membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok,
berbaring miring atau merangkak. Posisi tegak seperti berjalan, berdiri, atau
jongkok dapat membantu turunnya kepala bayi dan sering kali memperpendek
waktu persalinan, Bantu ibu untuk sering berganti posisi selama persalinan.
d. Siapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan Iisik, dan psikologis ibu serta
persiapan bidan/penolong.
1. Pastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang diperlukan serta
dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi.

Siapkan ruang bersalin yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara
yang baik dan terlindung dari tiupan angin.
2. Periksa semua peralatan sebelum dan setelah memberikan asuhan. Segera
ganti peralatan yang hilang atau rusak.
3. Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan dan minum air)
selama persalinan dan proses kelaihran bayi.
4. Riwayat psikologis : Ibu mengatakan saat ini bahagia dengan kelahiran
bayinya, karena sudah lama menantikannya dan jenis kelamin bayi sesuai
dengan keinginannya.
e. Anjurkan teknik relaksasi
Anjurkan ibu untuk duduk santai, menarik naIas, berendam, mendengarkan
musik.
I. Ajarkan ibu cara meneran eIektiI.
1. Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama
kontraksi.
2. Beritahukan untuk tidak menahan naIas saat meneran.
3. Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi.
4. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk
meneran jika lutut ditarik kearah dada dan dagu ditempelkan ke dada.
5. Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
6. Tidak diperbolehkan untuk mendorong Iundus untuk membantu kelahiran
bayi.
g. Beri ibu dukungan psikologis
Bahwa ibu bisa melewati persalinan ini dengan lancar. Berikan support dan
dampingi ibu dalam persalinan.
h. Siapkan oksigen
Persiapkan oksigen untuk mencegah terjadinya asIeksia pada bayi baru lahir.
i. Pemberian cairan inIus RL dengan 20 tetes/menit.

Pasang inIus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan
berikan RL atau N. InIus 1 L dalam 15 sampai 20 menit. Jika mungkin
inIuskan 2 L dalam waktu satu jam pertama, kemudian turunkan ke 125
cc/jam.
j. Pemberian obat ampicilin 1 mg atau menurut advis dokter
Berikan ampicilin 2 gr atau amoksilin 2 gr per oral.

Pengawasan Kala I
Tgl Wkt
Pemb..
Serviks
Kondisi Ibu Kondisi Janin
TD Pols RR Temp
Obat/cr
yg
diberikan
Kontraksi
uterus/His
Djj
Penurunan
kepala
Ketuban/
penyusupan
27/7/07 18.00 3 cm 110/70 83 20 36H - 2x/10`/20`` 134
x/mnt
4/5 ()/0

18.30

110/70 83 20 36H - 2x/10`/20`` 135
x/mnt
- -

19.00

120/70 80 20 36H - 3x/10`/20`` 134
x/mnt
- -

19.30

110/70 88 24 36H 150 cc 3x/10`/30`` 134
x/mnt
- -

20.00

110/70 90 25 36,3H - 3x/10`/45`` 135
x/mnt
- -

20.30

110/70 92 25 36,5H - 3x/10`/45`` 134
x/mnt
- -

21.00

120/70 92 27 36,8H - 3x/10`/45`` 135
x/mnt
- -

21.30

120/70 92 27 36,8H 80 cc 4x/10`/45`` 134
x/mnt
- -

22.00 6 cm 110/70 90 25 36,8H - 4x/10`/40`` 134
x/mnt
4/5


Kala II tanggal 27 Juni 2011 pukul 02.00 WIB.
S : 1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa seperti BAB.
2. Ibu mengatakan rasa sakit semakin berkurang.
O : 1. Keadaan umum : baik
2. Tanda-tanda vital:
Tek. Darah : 110/50 mmHg
Respirasi : 22x /menit

Nadi : 82x /menit

Suhu : 36
3. His ada dengan Irekuensi 4x/10 menit lamanya 40 detik
4. Djj : Irekuensi 138x/menit kuat dan teratur.
5. Pada pemeriksaan dalam didapatkan
a. Vulva dan anus membuka dan perineum menonjol
b. Portio tidak teraba.
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban ()
e. Presentasi : kepala
I. Penurunan kepala di hodge IV
A : 1. Diagnosa
G6P5A0 hamil 30 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, letak
memanjang, posisi pinggang kanan, presentasi kepala, inpartu kala I, Iase
aktiI.
Dasar :
Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa ingin BAB
ObjektiI :
1. His ada dengan Irekuensi 3x /10 menit lamanya 40 detik
2. Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaann 10 cm, ketuban sudah
pecah, penurunan kepala di hodge IV.
2. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan.
Dasar :
Ibu mengatakan cemas dan gelisah dalam menghadapi persalinan meskipun
ini sudah merupakan persalinan keenam bagi ibu.

ObjektiI :
Ibu memasuki kala II persalinan dengan His yang sudah mulai dirasakan ibu.
3. Kebutuhan
1. Pemantauan kesejahteraan ibu dan janin
2. Pemenuhan nutrisi dan cairan tubuh.
3. Atur posisi yang nyaman, cara dan kapan ibu harus meneran.
4. Berikan rangsangan taktil pada putting susu agar memperkuat kontraksi.
Jika belum berhasil berilah injeksi okatosin 1M.
5. Menolong persalinan dan pemberian asuhan.
P : 1. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
2. Observasi Djj.
3. Atur posisi ibu.
4. Berikan rangsangan taktil pada payudara dan injeksi eksitosin bila
kontraksi belum membaik.
5. Bimbingan ibu untuk meneran saat ada his dan diselingi naIas panjang,
meneran seperti ingin BAB.
6. Pastikan kandung kemih ibu tetap kosong.
7. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disaat tidak ada his.
8. Lahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, memeriksa lilitan tali
pusat pada leher bayi, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya.
9. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 02.50 dengan jenis kelamin laki-laki,
BB: 3200gr, PB: 44 cm, anus ada, tidak ada cacat/kelainan, apgar: 7/10.
10.Setelah bayi lahir segera keringkan bayi, potong dan ikat tali pusat,
bungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
11.Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnya.

Kala III Tanggal 27 Juli 2011 Pukul 02.50 WIB

S : 1. Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.
3. Ibu mengeluh badan terasa lemas.
O : 1. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 02.50, jenis kelamin laki-laki, BB3200
gr, PB 49 cm, anus ada, tidak ada cacat/kelainan, apgar : 7/10
2. Tanda-tanda vital:
Tek. Darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 20x /menit
Nadi : 90x /menit
Suhu : 36,5
3. Plasenta belum lahir.
4. Terdapat tanda-tanda plasenta.
a. Bentuk uterus berubah jadi bulat/globuler
b. Uterus naik
c. Tali pusat memanjang
d. Ada pengeluaran darah, baik semburan/mengalir
e. Perdarahan 150 cc.
I. Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir.
g. Keadaan kandung kemih kosong.
A : 1. Diagnosa
P6A0 partus spontan pervaginam kala III
Dasar:
a. Bayi lahir pukul 22.00 WIB
b. Plasenta belum lahir.
c. Pada palpasi : kontraksi uterus baik, TFU I jari diatas pusat.
d. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta.
2. Masalah

Mules pada perut bagian bawah.

Dasar:
Mules pada perut bagian bawah karena plasenta belum lahir.
3. Kebutuhan
a. Management aktiI kala III
b. Lahirkan plasenta
c. Pemenuhan kebutuhan cairan.

P : 1. Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnya.
2. Lakukan management aktiI Kala III
a. Berikan oksitosan 10 Iu secara IM
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
c. Letakkan tangan diatas simIisis, dan lakukan peregangan tali pusat saat
ada his dan posisi tangan dorso cranial
d. Lakukan pengeluaran plasenta, periksa plasenta, koteledon dan selaput
ketuban.
1. Koteledon dan selaput utuh.
2. Panjang tali pusat : 45 cm
3. Lebar Plasenta : 14 cm
4. Berat plasenta : 1500 gr
3. Observasi kontraksi uteras dan perdarahan kala III.
4. Lakukan masase Iundus setelah plasenta lahir selama 15 detik.
5. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.
6. Periksa apakah ada robekan jalan lahir dan perdarahan atau tidak.
Setelah dilakukan pemeriksaan tidak terdapat robekan jalan lahir dan
ternyata ada perdarahan.

Kala IV Tanggal 22 Juli 2011 Pukul 03.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kelahiran anaknya
2. Ibu mengatakan darah banyak keluar atas kelahiran anaknya.
3. Ibu mengeluh badan terasa lemas.

O : 1. Keadaan umum ibu : Lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
Respirasi : 24x /menit
Nadi : 90x /menit
Suhu : 37,2
4. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 03.00 WIB.
5. Melakukan pemeriksaan jalan lahir, tidak terdapat robekan tetapi adanya
perdarahan, uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir tidak
berkontraksi.
6. Perdarahan 400 cc
7. Keadaan kandung kemih kosong
8. Tidak terdapat luka jalan lahir.

A : 1. Diagnosa
P6A0 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri.
Dasar:
a. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 02.50 WIB.
b. Plasenta lahir lengkap pukul 03.00 WIB.

c. Uterus terasa lembek, kontraksi uterus tidak baik.

d. Perdarahan 400 cc.
2. Masalah
1. Gangguan rasa nyaman
Dasar:
1. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan nyeri pada perut bagian
bawah.
2. Banyaknya darah yang keluar dari kemaluan ibu.
2. Keterbatasan aktivitas
Dasar: DS : Badannya terasa lemas
DO : Ibu tampak lemah
3. Perdarahan kala empat
Dasar:
1. Ibu mengeluh badannya terasa lemah.
2. Ibu mengatakan darah banyak keluar dari kemaluannya.
3. Ada pengeluaran darah yang terus mengalir dari uterus.
4. Uterus teraba lembek, kontraksi uterus tidak baik.
5. Perdarahan 400 cc
3. Kebutuhan
a. Penghentian perdarahan dengan kompresi bimanual internal (KBI),
kalau tidak timbul kontraksi, lakukan kompresi bimanual eksternal
(KBE).
b. Penggantian cairan tubuh yang hilang.
c. Pemenuhan nutrisi dan cairan tubuh.
d. Pemantauan kala IV.
P : 1. Lakukan masase Iundus setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik)

2. Hentikan perdarahan dengan kompresi bimanual internl (KBI) selama 3

menit.
a. Pakai sarung tangan disinIeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut
masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke
introitus dan ke dalam vagina ibu.
b. Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput atau bekuan darah pada
kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.
c. Letakkan kepalan tangan pada Iorniks anterior, tekan dinding anterior
uterus, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan
kuat dinding belakang uterus kearah kepalan tangan dalam.
d. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding
uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.
e. Evaluasi keberhasilan.
1. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan
melakukan KBI selama dua menit, kemudian perlahan-lahan
keluarkan tangan dari dalam vagina, pantau kondisi ibu secara
merekat selama kala empat.
2. Uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung. Periksa
perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian
tersebut. Segera lakukan penjahitan jika ditemukan laserasi.
3. Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalm waktu 5 menit, ajarkan
keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal kemudian
teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atomia uteri
selanjutnya.
Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

Alasan: atoma uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI. Jika KBI
tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan
ini.
3. Apabila uterus berkontraksi teruskan KBI selama 3 menit. Dan bila uterus
tidak berkontraksi anjurkan keluarga untuk mulai melakukan Kompresi
Bimanual Eksternal (KBE).
a. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat diatas
simIisis pubis.
b. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus
arteri).
c. Letakkan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan
kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan
uterus diantara kedua tangan tersebut, ini akan membantu uterus
berkontraksi dan menekan pembuluh darah uterus.
4. Berikan injeksi metal ergometrin 0,2 mg secara IM
5. Pasang inIus RL 500 20 unit oksitosin secepat mungkin dan guyur.
6. Berikan ibu makan dan minum untuk mengganti energi yang telah
dikeluarkan saat persalinan.
7. Awasi jumlah perdarahan kala IV.
8. Awasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika
Pusdiknakes-WHO-JHPIEGO, 2003