13

kLu1uSAn MLn1L8l kLSLPA1An 8Lu8Llk lnuCnLSlA

nCMC8 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1Ln1AnC
LA8C8A1C8luM kLSLPA1An SWAS1A


MLn1L8l kLSLPA1An 8Lu8Llk lnuCnLSlA


Menlmbang a bahwa dalam rangka Lerselenggaranya LerLlb hukum dl bldang
kesehaLan unLuk mendukung pelaksanaan oLonoml daerah
dlpandang perlu penyempurnaan peraLuran LenLang
laboraLorlum kesehaLan swasLa sesual dengan peraLuran yang
berlaku
b bahwa sesual dengan huruf a dl aLas maka eraLuran MenLerl
kesehaLan no 314/MLnkLS/L8/vl/1994 LenLang
LaboraLorlum kesehaLan SwasLa perlu dlsempurnakan sesual
kebuLuhan dalam pelaksanaannya

MenglngaL 1 undangundang nomor 23 Lahun 1992 LenLang kesehaLan
%Lembaran negara 1ahun 1992 nomor 100 1ambahan
Lembaran negara nomor 3493)
2 undangundang nomor 22 Lahun 1999 LenLang emerlnLahan
uaerah %Lembaran negara 1ahun 1999 nomor 60 1ambahan
Lembaran negara nomor 3839)
3 eraLuran emerlnLah nomor 32 1ahun 1996 LenLang 1enaga
kesehaLan %Lembaran negara 1ahun 1996 nomor 49
1ambahan Lembaran negara nomor 3637)
4 eraLuran emerlnLah nomor 23 Lahun 2000 LenLang
kewenangan emerlnLah dan kewenangan roplnsl sebagal
uaerah CLonom %Lembaran negara 1ahun 2000 nomor 34
1ambahan Lembaran negara nomor 3932)
3 eraLuran emerlnLah nomor 20 1ahun 2001 LenLang
emblnaan dan engawasan ALas enyelenggaraan
emerlnLah uaerah %Lembaran negara 1ahun 2001 nomor
41 1ambahan Lembaran negara nomor 4090)
6 eraLuran emerlnLah nomor 39 1ahun 2001 LenLang
enyelenggaraan uekonsenLrasl %Lembaran negara 1ahun
2001 nomor 62 1ambahan Lembaran negara nomor 4093)
7 eraLuran emerlnLah nomor 36 1ahun 2001 LenLang
elaporan enyelenggaraan emerlnLah uaerah %Lembaran
negara 1ahun 2001 nomor 100 1ambahan Lembaran
negara nomor 4124 )


16
MLMu1uSkAn

MeneLapkan kLu1uSAn MLn1L8l kLSLPA1An 8Lu8Llk
lnuCnLSlA 1Ln1AnC LA8C8A1C8luM kLSLPA1An
SWAS1A


8A8 l
kL1Ln1uAn uMuM

asal 1

?ang dlmaksud dalam peraLuran lnl dengan
1 LaboraLorlum kesehaLan swasLa adalah sarana kesehaLan swasLa yang melaksanakan pengukuran
peneLapan dan pengu[lan Lerhadap bahan yang berasal darl manusla aLau bahan bukan berasal darl
manusla unLuk
penenLuan [enls penyaklL penyebab penyaklL kondlsl kesehaLan aLau fakLor
yang dapaL berpengaruh pada kesehaLan perorangan dan masyarakaL
2 LaboraLorlum kllnlk adalah laboraLorlum kesehaLan yang melaksanakan
pelayanan pemerlksaan dl bldang hemaLologl klmla kllnlk mlkroblologl
kllnlk paraslLologl kllnlk lmunologl kllnlk paLologl anaLoml dan aLau bldang
laln yang berkalLan dengan kepenLlngan kesehaLan perorangan LeruLama
unLuk menun[ang upaya dlagnosls penyaklL penyembuhan penyaklL dan
pemullhan kesehaLan
3 LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL adalah laboraLorlum kesehaLan yang
melaksanakan pelayanan pemerlksaan dl bldang mlkroblologl flslka klmla
aLau bldang laln yang berkalLan dengan kepenLlngan kesehaLan masyarakaL
dan kesehaLan llngkungan LeruLama unLuk menun[ang upaya pencegahan
penyaklL dan penlngkaLan kesehaLan







8A8 ll
k L A S l l l k A S l

asal 2

LaboraLorlum kesehaLan swasLa Lerdlrl darl
a LaboraLorlum kllnlk
b LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL



17
asal 3

%1) LaboraLorlum kllnlk sebagalmana dlmaksud pada asal 2 buLlr a Lerdlrl
darl
a LaboraLorlum kllnlk umum
b LaboraLorlum kllnlk khusus
%2) LaboraLorlum kllnlk umum melaksanakan pelayanan pemerlksaan dl
bldang hemaLologl klmla kllnlk mlkroblologl kllnlk paraslLologl kllnlk
dan lmunologl kllnlk serLa bldang lalnnya
%3) LaboraLorlum kllnlk khusus melaksanakan pelayanan saLu bldang
pemerlksaan khusus dengan kemampuan pemerlksaan LerLenLu

asal 4

%1) LaboraLorlum kllnlk umum sebagalmana dlmaksud pada asal 3 ayaL %1)
buLlr a Lerdlrl darl
a LaboraLorlum kllnlk umum raLama
b LaboraLorlum kllnlk umum uLama
%2) LaboraLorlum kllnlk umum raLama melaksanakan pelayanan
laboraLorlum kllnlk dengan kemampuan pemerlksaan LerbaLas
%3) LaboraLorlum kllnlk umum uLama melaksanakan pelayanan laboraLorlum
kllnlk dengan kemampuan pemerlksaan yang leblh luas

asal 3

%1) LaboraLorlum kllnlk khusus sebagalmana dlmaksud asal 3 ayaL %1) buLlr b
Lerdlrl darl
a LaboraLorlum kllnlk khusus mlkroblologl
b LaboraLorlum kllnlk khusus paraslLologl
c LaboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml
d LaboraLorlum kllnlk khusus lalnnya

%2) LaboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml sebagalmana dlmaksud ayaL
%1) c dlaLas Lerdlrl darl
a LaboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml raLama
b LaboraLorlum klllnlk khusus paLologl anaLoml Madya
c LaboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml uLama
%3) LaboraLorlum kllnlk khusus lalnnya akan dlLeLapkan oleh MenLerl
kesehaLan

asal 6
%1) LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL sebagalmana dlmaksud asal 2 buLlr
b Lerdlrl darl
a LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL raLama
b LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL uLama
18
%2) LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL raLama melaksanakan pelayanan
laboraLorlum kesehaLan masyarakaL dengan kemampuan pemerlksaan
dasar
%3) LaboraLorlum kesehaLan masyarakaL uLama melaksanakan pelayanan
laboraLorlum kesehaLan masyarakaL dengan kemampuan pemerlksaan
leblh luas


8A8 lll
L8S?A8A1An

asal 7

Lokasl laboraLorlum kesehaLan swasLa harus sesual dengan keLenLuan peraLuran
perundangundangan yang berlaku

asal 8

%1) LaboraLorlum kesehaLan swasLa harus mempunyal persyaraLan mlnlmal
yang mellpuLl bangunan peralaLan keLenagaan dan kemampuan
pemerlksaan laboraLorlum sesual dengan klaslflkaslnya

%2) keLenLuan persyaraLan mlnlmal sebagalmana dlmaksud pada ayaL %1)
sebagalmana Lerlamplr pada Lamplran l sampal v kepuLusan lnl




asal 9

%1) LaboraLorlum kesehaLan swasLa harus mempunyal penanggung [awab
Leknls yang memenuhl keLenLuan sebagal berlkuL
a unLuk laboraLorlum kllnlk umum praLama mlnlmal seorang dokLer
umum dan mempunyal pengalaman ker[a Leknls laboraLorlum mlnlmal 3
%Llga) Lahun berLuruLLuruL dalam 3 Lahun Lerakhlr
b unLuk laboraLorlum kllnlk umum uLama mlnlmal seorang dokLer
speslalls paLologl kllnlk
c unLuk laboraLorlum kllnlk khusus mlkroblologl mlnlmal seorang dokLer
speslalls mlkroblologl kllnlk
d unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paraslLologl mlnlmal seorang dokLer
speslalls paraslLologl kllnlk
e unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml praLama mlnlmal
seorang dokLer speslalls paLologl anaLoml
f unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml madya mlnlmal
seorang dokLer speslalls paLologl anaLoml dengan pengalaman 3 Lahun
g unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml uLama mlnlmal
seorang dokLer speslalls paLologl anaLoml dengan pengalaman 3 Lahun
19
h unLuk laboraLorlum kesehaLan masyarakaL praLama mlnlmal seorang
sar[ana kedokLeran sar[ana farmasl sar[ana blologl sar[ana bloklmla
aLau sar[ana klmla dan mempunyal pengalaman ker[a Leknls
laboraLorlum mlnlmal 3 %Llga) Lahun dl laboraLorlum kesehaLan
l unLuk laboraLorlum kesehaLan masyarakaL uLama mlnlmal seorang
sar[ana kedokLeran sar[ana farmasl sar[ana blologl sar[ana bloklmla
aLau sar[ana klmla dan mempunyal pengalaman ker[a Leknls
laboraLorlum mlnlmal 3 %Llga) Lahun dl laboraLorlum kesehaLan
masyarakaL
%2) enanggung [awab Leknls hanya dlperbolehkan men[adl penanggung [awab
pada 1 %saLu) laboraLorlum sa[a
%3) keLenLuan Lugas dan Langgung [awab penanggung [awab Leknls
sebagalmana Lerlamplr dalam Lamplran vl kepuLusan lnl

asal 10

%1) LaboraLorlum kesehaLan swasLa harus mempunyal Lenaga Leknls yang
memenuhl keLenLuan sebagal berlkuL
a unLuk laboraLorlum kllnlk umum praLama mlnlmal 2 %dua) orang analls
kesehaLan dan 1 %saLu) orang perawaL serLa 1 %saLu) orang Lenaga
admlnlsLrasl
b unLuk laboraLorlum kllnlk umum uLama mlnlmal 1 %saLu) orang dokLer
aLau sar[ana farmasl 3 %Llga) orang Lenaga analls kesehaLan dan 1 %saLu)
orang perawaL serLa 2 %dua ) orang Lenaga admlnsLrasl
c unLuk laboraLorlum kllnlk khusus mlkroblologl mlnlmal 1 %saLu) orang
sar[ana kedokLeran aLau sar[ana blologl aLau sar[ana lalnnya yang sesual
dengan bldang pelayanannya dan 1 %saLu) orang analls kesehaLan aLau 1
%saLu) orang Lenaga Leknls dan Lelah mendapaL pelaLlhan dl bldang
pemerlksaan yang bersangkuLan dan 1 %saLu) orang perawaL
d unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paraslLologl mlnlmal 1%saLu) orang
sar[ana kedokLeran/sar[ana blologl/sar[ana laln 1 %saLu) orang Lenaga
Leknls yang ahll dalam bldang paraslLologl 1 %saLu) orang Lenaga Leknls
yang ahll dalam bldang paraslLologl kllnlk 1 %saLu) orang analls
kesehaLan 1 %saLu) orang perawaL
e unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml praLama mlnlmal 1
%saLu) orang Leknlsl paLologl anaLoml/analls/sar[ana blologl dan 1 %saLu)
orang Lenaga admlnlsLrasl
f unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml madya mlnlmal 2
%dua) orang dokLer speslalls paLologl anaLoml 3 %Llga) orang Leknlsl
paLologl anaLoml/analls/sar[ana blologl 1 %saLu) orang screener 2 %dua)
orang Lenaga admlnlsLrasl serLa 1 %saLu) orang Lenaga lalnnya
g unLuk laboraLorlum kllnlk khusus paLologl anaLoml uLama mlnlmal 4
%empaL) orang dokLer speslalls paLologl anaLoml 3 %llma) orang Leknlsl
paLologl anaLoml/analls/sar[ana blologl 2 %dua) orang screener 3 %Llga)
orang Lenaga admlnlsLrasl serLa 2 %dua) orang Lenaga lalnnya
h unLuk laboraLorlum kesehaLan masyarakaL praLama mlnlmal 2 %dua)
orang analls kesehaLan dengan keLenLuan 1 %saLu) orang dlanLaranya
dapaL dlganLl dengan aslsLen apoLeker aLau analls klmla
20
l unLuk laboraLorlum kesehaLan masyarakaL uLama mlnlmal 1 %saLu) orang
sar[ana kedokLeran sar[ana farmasl sar[ana bloklmla sar[ana klmla
aLau sar[ana blologl dan 3 %Llga) orang analls kesehaLan yang 1 %saLu)
orang dlanLaranya dapaL dlganLl dengan aslsLen apoLeker aLau analls
klmla
%2) keLenLuan Lugas dan Langgung [awab Lenaga Leknls sebagalmana Lerlamplr
dalam Lamplran vll kepuLusan lnl

asal 11

enlngkaLan aLau perubahan klaslflkasl laboraLorlum kesehaLan swasLa
dldasarkan pada pemenuhan persyaraLan laboraLorlum kesehaLan yang
bersangkuLan sebagalmana dlmaksud pasal 8 9 10


8A8 lv
L8lZlnAn

asal 12

unLuk dapaL menyelenggarakan pelayanan laboraLorlum kesehaLan swasLa
harus memlllkl lzln darl kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/ koLa

asal 13

%1) lzln sebagalmana dlmaksud asal 12 berlaku selama 3 Lahun dan
selan[uLnya dapaL dlperpan[ang kemball
%2) LaboraLorlum kesehaLan swasLa yang mengalaml perubahan nama
laboraLorlum pemlllkan dan penanggung [awab Leknls harus mengganLl
lzlnnya
%3) LaboraLorlum kesehaLan swasLa yang akan plndah lokasl harus menga[ukan
permohonan lzln yang baru
%4) LaboraLorlum kesehaLan swasLa yang akan menlngkaLkan aLau mengubah
klaslflkaslnya harus menga[ukan permohonan lzln yang baru

asal 14

%1) ermohonan lzln dlsampalkan kepada kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa dengan menggunakan lormullr A dan lamplran
lamplrannya %lormullr A1 sampal dengan lormullr A3)
%2) !awaban aLas suraL permohonan lzln sebagalmana dlmaksud ayaL %1)
dlLerblLkan oleh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa dalam wakLu
selambaLlambaLnya 4 %empaL) bulan se[ak dlLerlmanya suraL permohonan
%3) Sebelum memberlkan [awaban permohonan sebagalmana dlmaksud dalam
ayaL %2) kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa mengeluarkan suraL
Lugas kepada Llm pemerlksa unLuk melakukan pemerlksaan dl LempaL
21
Lerhadap kelengkapan persyaraLan permohonan 1lm pemerlksa sekurang
kurangnya Lerdlrl darl sLaf ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa dan Lenaga
Leknls laboraLorlum kesehaLan
%4) 1lm pemerlksa dalam wakLu selambaLlambaLnya 1 %saLu) bulan seLelah
menerlma suraL penugasan darl kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa
wa[lb menyampalkan 8erlLa Acara emerlksaan kepada kepala ulnas
kesehaLan kabupaLen/koLa dengan menggunakan lormullr 8
%3) Apablla persyaraLan unLuk memperoleh lzln Lelah dlpenuhl maka kepala
ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa menerblLkan lzln dengan menggunakan
lormullr C
%6) Apablla persyaraLan unLuk memperoleh lzln belum dlpenuhl maka
a kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa akan mengeluarkan suraL
pemberlLahuan kepada pemohon unLuk segera melengkapl persyaraLan
dalam wakLu 3 %Llga) bulan se[ak dlLerlmanya suraL pemberlLahuan
dlmaksud dengan menggunakan lormullr u
b Apablla dalam wakLu 3 %Llga) bulan pemohon Lelah dapaL melengkapl
persyaraLan unLuk memperoleh lzln maka kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa dalam [angka wakLu 1 %saLu) bulan menerblLkan lzln
c Apablla dalam wakLu 3 %Llga) bulan pemohon maslh Lldak dapaL
memenuhl persyaraLan unLuk memperoleh lzln maka kepala ulnas
kesehaLan kabupaLen/koLa dalam [angka wakLu 1 %saLu) bulan
mengeluarkan suraL penolakan Lerhadap permohonan dengan
menggunakan lormullr L
d ermohonan endafLaran yang dlLolak sebagalmana dlmaksud dalam
buLlr 6 %enam) c dapaL dla[ukan kemball sebagal permohonan baru
%7) Apablla seLelah [angka wakLu 4 %empaL) bulan Lldak ada [awaban darl
kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa sebagalmana dlmaksud ayaL %2)
maka berarLl permohonan dlLerlma dan pemohon dapaL membuaL suraL
pemberlLahuan kepada kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa bahwa
pemohon slap melakukan keglaLan laboraLorlum dengan menggunakan
lormullr l

asal 13

%1) unLuk memperoleh pengganLlan lzln pemohon harus menga[ukan
permohonan kepada kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa dengan
menggunakan lormullr C dan dlserLal
a SuraL pernyaLaan pengganLlan nama laboraLorlum yang dlLanda Langanl
oleh pemlllk apablla Ler[adl pengganLlan nama laboraLorlum
b SuraL bukLl pemlndahan pemlllkan yang dlLanda Langanl oleh pemlllk
lama dan pemlllk baru dlserLal suraL pernyaLaan mengeLahul darl
penanggung [awab Leknls apablla Ler[adl pengganLlan pemlllk
c SuraL pernyaLaan pengunduran dlrl darl penanggung [awa Leknls lama
dan suraL pernyaLaan kesanggupan beker[a darl penanggung [awab
Leknls baru apablla Ler[adl pengganLlan penanggung [awab Leknls
22
%2) engganLlan lzln dlkeluarkan dan dlLandaLanganl oleh kepala ulnas
kesehaLan kabupaLen/koLa dengan menggunakan formullr C
%3) engganLlan lzln sebagalmana dlmaksud ayaL %2) dlLerblLkan oleh kepala
ulnas kesehaLan kabupaLen koLa dalam wakLu selambaLlambaLnya 1
%saLu) bulan se[ak dlLerlmanya suraL permohonan

asal 16

%1) ermohonan perpan[angan lzln dlsampalkan kepada kepala ulnas
kesehaLan kabupaLen/koLa dengan menggunakan formullr P dan lamplran
SuraL ernyaLaan %lormullr l) selambaLlambaLnya 4 %empaL) bulan
sebelum habls masa lzln laboraLorlum yang bersangkuLan
%2) !awaban aLas suraL permohonan lzln sebagalmana dlmaksud dalam ayaL %1)
dlLerblLkan oleh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa dalam wakLu
selambaLlambaLnya 4 %empaL) bulan se[ak dlLerlmanya suraL permohonan
%3) Sebelum memberlkan [awaban permohonan sebagalmana dlmaksud dalam
ayaL %2) kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa mengeluarkan suraL
Lugas kepada Llm pemerlksa unLuk melakukan pemerlksaan dl LempaL
Lerhadap kelengkapan persyaraLan permohonan 1lm pemerlksa sekurang
kurangnya Lerdlrl darl sLaf dlnas kesehaLan kabupaLen/koLa dan Lenaga
Leknls laboraLorlum kesehaLan1lm emerlksa unLuk melakukan
pemerlksaan dl LempaL Lerhadap kebenaran suraL pernyaLaan pemohon
%4) Apablla dalam wakLu 4 %empaL) bulan Lldak ada [awaban berarLl
permohonan perpan[angan lzln dlseLu[ul
%3) Apablla permohonan perpan[angan lzln dlLolak karena Lldak memenuhl
syaraL maka laboraLorlum yang bersangkuLan harus menga[ukan
permohonan lzln laboraLorlum yang baru dan laboraLorlum yang
bersangkuLan harus menghenLlkan semua keglaLannya

asal 17

LaboraLorlum kllnlk rumah saklL swasLa Lldak memerlukan perlzlnan
sebagalmana dlaLur dl dalam kepuLusan lnl

asal 18

%1) uokLer prakLek perorangan dlperbolehkan melakukan pelayanan
laboraLorlum kllnlk yang berslfaL bed slde




%2) elayanan laboraLorlum kllnlk yang berslfaL bed slde yang dlmaksud pada
ayaL %1) adalah pelayanan laboraLorlum yang dllakukan dl LempaL prakLek
dokLer LersebuL unLuk kepenLlngan pengambllan kepuLusan dalam
penanganan dan Llndakan yang harus segera dllakukan pada saaL lLu [uga
23

asal 19

uokLer prakLek berkelompok yang akan melakukan keglaLan pelayanan
laboraLorlum harus memlllkl lzln sebagalmana dlaLur dalam kepuLusan lnl


8A8 v
Ln?LLLnCCA8AAn

asal 20

LaboraLorlum kesehaLan swasLa dapaL dlselenggarakan oleh
a perorangan
b badan hukum

asal 21

LaboraLorlum kesehaLan swasLa harus memasang papan nama yang mlnlmal
memuaL nama klaslflkasl dan nomor lzln laboraLorlum kesehaLan swasLa

asal 22

LaboraLorlum kllnlk hanya dapaL melakukan pemerlksaan laboraLorlum aLas
permlnLaan LerLulls darl
%a) sarana pelayanan kesehaLan pemerlnLah dan swasLa
%b) dokLer
%c) dokLer glgl unLuk pemerlksaan keperluan kesehaLan glgl dan muluL
%d) bldan unLuk pemerlksaan kehamllan dan kesehaLan lbu
%e) lnsLansl pemerlnLah unLuk kepenLlngan penegakan hukum

asal 23

%1) LaboraLorlum kesehaLan SwasLa hanya dlperbolehkan mendlrlkan pos
sampel unLuk pengambllan dan pengumpulan speslmen dl daerah Lerpencll
yang Lldak LerdapaL faslllLas laboraLorlum
%2) ersyaraLan lokasl pos sampel dlaLur oleh kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/ koLa
%3) keLenLuan persyaraLan bangunan peralaLan dan keLenagaan pos sampel
sebagalmana Lerlamplr dalam Lamplran vlll kepuLusan lnl
%4) LaboraLorlum kesehaLan SwasLa yang bersangkuLan harus melaporkan
keberadaan pos sampel yang men[adl Langgung[awabnya kepada kepala
ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa

asal 24

24
LaboraLorlum kesehaLan swasLa dlselenggarakan dengan memperhaLlkan fungsl
soslal

asal 23

%1) LaboraLorlum kesehaLan swasLa yang Lldak dapaL melaksanakan
pemerlksaan dl aLas kemampuan mlnlmal pelayanan laboraLorlum yang
Lelah dlLenLukan dapaL meru[uk ke laboraLorlum kesehaLan yang leblh
mampu sesual dengan kemampuan dan kewenangannya
%2) LaboraLorlum kesehaLan swasLa pemerlksa yang dlmaksud ayaL %1) harus
melakukan pemerlksaan dan menglrlmkan hasllnya rangkap 2 %dua)
kepada laboraLorlum penglrlm
%3) LaboraLorlum kesehaLan swasLa penglrlm harus menyampalkan hasll
pemerlksaan ru[ukan asll kepada pemlnLa [asa pelayanan laboraLorlum

asal 26

LaboraLorlum kesehaLan swasLa wa[lb membanLu program pemerlnLah dl bldang
pelayanan kesehaLan kepada masyarakaL

asal 27

LaboraLorlum kesehaLan swasLa wa[lb menyelenggarakan pemanLapan muLu
lnLernal dan menglkuLl keglaLan pemanLapan muLu eksLernal yang dlakul oleh
pemerlnLah

asal 28

LaboraLorlum kesehaLan swasLa wa[lb menglkuLl akredlLasl

asal 29

SeLlap laboraLorlum kesehaLan swasLa wa[lb menyelenggarakan upaya
keselamaLan laboraLorlum
asal 30

lklan yang dllakukan laboraLorlum kesehaLan swasLa Lldak boleh berLenLangan
dengan norma yang berlaku dalam masyarakaL

asal 31

MaLerl lklan laburaLorlum kesehaLan swasLa hanya dlperkenankan berkalLan
dengan LempaL dan produk layanan laboraLorlum

asal 32

%1) SeLlap laboraLorlum kesehaLan swasLa wa[lb melaksanakan pencaLaLan
pelaksanaan keglaLan laboraLorlum dan menylmpan arslp mengenal
23
a suraL permlnLaan pemerlksaan
b hasll pemerlksaan
c hasll pemanLapan muLu
d hasll ru[ukan
%2) enylmpanan dan pemusnahan arslp sebagalmana dlmaksud ayaL %1)
dllaksanakan sesual dengan keLenLuan peraLuran perundangundangan
yang berlaku


8A8 vl
LM8lnAAn uAn LnCAWASAn

asal 33

%1) MenLerl kesehaLan kepala ulnas kesehaLan roplnsl dan kepala ulnas
kesehaLan kabupaLen/koLa secara ber[en[ang melakukan pemblnaan dan
pengawasan Lerhadap penyelenggaraan laboraLorlum kesehaLan swasLa
sesual keLenLuan peraLuran perundangundangan yang berlaku
%2) ualam rangka pelaksanaan pemblnaan sebagalmana dlmaksud ayaL %1)
dapaL menglkuLserLakan organlsasl profesl LerkalL

asal 34

kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa harus menyampalkan laporan secara
berkala kepada kepala ulnas kesehaLan roplnsl LenLang pelaksanaan keglaLan
pemblnaan dan pengawasannya


8A8 vll
S A n k S l

asal 33

%1) elanggaran Lerhadap keLenLuan kepuLusan lnl dapaL dlkenakan sanksl
admlnlsLraLlf oleh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa mulal darl
Leguran sampal dengan penghenLlan keglaLan dan/aLau pencabuLan lzln
%2) 1eguran LerLulls sebagalmana yang dlmaksud ayaL %1) dlberlkan sebanyak
banyaknya 3 %Llga) kall degan menggunakan formullr ! dengan selang
wakLu maslngmaslng 3 %Llga) bulan
%3) Apablla sampal dengan Leguran LerLulls Lerakhlr laboraLorlum kesehaLan
swasLa yang bersangkuLan LeLap Lldak memenuhl keLenLuan peraLuran yang
berlaku laboraLorlum kesehaLan swasLa LersebuL dapaL dllakukan Llndakan
admlnlsLraLlf dalam benLuk penghenLlan semenLara keglaLan pelayanan
laboraLorlum kesehaLan swasLa dengan menggunakan formullr k
%4) erlnLah penghenLlan semenLara keglaLan pelayanan laboraLorlum
kesehaLan swasLa dapaL dlcabuL apablla yang bersangkuLan Lelah
26
melaksanakan perbalkan sesual dengan persyaraLan dengan menggunakan
formullr L
%3) Apablla sampal [angka wakLu 3 %Llga) bulan se[ak penghenLlan semenLara
keglaLan pelayanan dllampaul laboraLorlum kesehaLan yang bersangkuLan
LeLap Lldak melakukan perbalkan maka dllakukan pencabuLan lzln LeLap
dengan menggunakan formullr M


8A8 vlll
kL1Ln1uAn L8ALlPAn

asal 36

%1) LaboraLorlum kesehaLan swasLa yang Lelah memlllkl lzln pada saaL
dlLeLapkannya kepuLusan lnl dlanggap Lelah memlllkl lzln berdasarkan
kepuLusan lnl
%2) LaboraLorlum kesehaLan swasLa sebagalmana dlmaksud pada ayaL %1)
harus menyesualkan dlrl dengan kepuLusan lnl dalam wakLu selambaL
lambaLnya 2 %dua) Lahun se[ak Langgal dlLeLapkan kepuLusan lnl



asal 37

uengan berlakunya SuraL kepuLusan lnl maka eraLuran MenLerl kesehaLan
nomor 314/MLnkLS/L8/vl/1994 LenLang LaboraLorlum kesehaLan SwasLa
dlnyaLakan Lldak berlaku lagl


8A8 lx
kL1Ln1uAn Lnu1u

asal 38

kepuLusan lnl mulal berlaku se[ak Langgal dlLeLapkan
Agar seLlap orang mengeLahulnya memerlnLahkan pengundangan kepuLusan lnl
dengan penempaLannya dalam 8erlLa negara 8epubllk lndonesla


ulLeLapkan dl !akarLa
ada Langgal 2 !anuarl 2002

MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul
27

Lamplran l
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002


L8S?A8A1An MlnlMAL
8AnCunAn L8ALA1An kL1LnACAAn uAn kLMAMuAn
LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM 8A1AMA uAn
LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM u1AMA


l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

nC !LnlS kLLLnCkAAn LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM
8A1AMA u1AMA

1

2


3

4

3

6






7


8





Cedung

venLllasl


enerangan %lampu)

Alr mengallr berslh

uaya llsLrlk

1aLa ruang
a 8uang Lunggu
b 8uang pengambllan speslmen
c 8uang admlnlsLrasl
d 8uang ker[a
e WC unLuk paslen

1empaL penampungan pengolahan sederhana
llmbah calr

1empaL penampungan pengolahan sederhana
llmbah padaL

ermanen

1/3 x luas lanLal
aLau AC 1 k/ 20 m2

3 WaLL/ m2


30 llLer/peker[a/ harl

2200 vA


6 m2

6 m2

6 m2

13 m2

ada

ada


ada

ermanen

1/3 x luas lanLal
aLau AC 1 k/ 20 m2

3 WaLL/ m2

30 llLer/peker[a/ harl

2200 vA


6 m2

6 m2

6 m2

30 m2

ada

ada


ada

ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS L8ALA1An
8A1AMA u1AMA
AnLlbloLlk dlsc dlspenser 1 buah
AuLoclave 1 buah 2 buah
8lood cell counLer 1 buah
8oLol LeLes Secukupnya Secukupnya
8oLLle wash polyeLhllene 2 buah 2 buah
28
LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS L8ALA1An
8A1AMA u1AMA
8unsen burner 1 buah 1 buah
ulfferenLlal cell counLer 1 buah 1 buah
LlecLroforesa seL 1 seL
llame foLomeLer /lSL 1 buah
lreezer 30o
C 1 buah
Celas pengaduk 2 buah 2 buah
lncubaLor 1 buah
lnsplraLor 1 buah
kaca obyek Secukupnya Secukupnya
kaca penuLup Secukupnya Secukupnya
kalkulaLor 1 buah 1 buah
kamar hlLung lengkap 3 buah 3 buah
kapller hemaLokrlL Secukupnya Secukupnya
koagulomeLer 1 buah
LanceL/vacclnosLel Secukupnya Secukupnya
Loop/ose 6 buah 6 buah
MlkrodlluLer 23 30 ul 6 buah [ 12 buah
Mlkroskop monokuler 1 buah 1 buah
Mlkroskop blnokuler 1 buah
MlkroplpeL 3 23 30 ul 1 buah [ 2 buah
MlkroplaLe u/v Secukupnya
MlkroplaLe mlxer 1 buah
MlkroplaLe washer 1 buah
eralaLan Lllsa 1 seL
eralaLan gelas Secukupnya Secukupnya
eLrldlsh dlameLer 10 cm Secukupnya
pP meLer 1 buah
8ak pengecaLan 1 buah 1 buah
8ak Labung reaksl 1 buah 2 buah
8efrlgeraLor 1 buah 2 buah
8eadlng mlrror 1 buah
8oLaLor 1 buah
SenLrlfus elekLrlk 1 buah 1 buah
SenLrlfus hemaLokrlL 1 buah 1 buah
SemprlL dengan [arum Secukupnya Secukupnya
Sllde holder dlsposable 1 buah 1 buah
SpekLrofoLomeLer/loLomeLer 1 buah 1 buah
SLerlllsaLor 1 buah 1 buah
SLopwaLch 1 buah 1 buah
1abung reaksl Secukupnya Secukupnya
1abung senLrlfus kaca aLau plasLlk berskala/polos Secukupnya Secukupnya
1ally counLer 1 buah 1 buah
1enslmeLer dan sLeLoskop 1 seL 1 seL
1empaL Lldur paslen 1 buah 1 buah
1ermomeLer 10o
C s/d 100o
C 1 buah 1 buah
1lmer 1 buah 1 buah
1lmbangan AnallLlk 1 buah
1lps plpeL Secukupnya Secukupnya
1ournlqueL 1 buah 1 buah
urlnomeLer 1 buah 1 buah
vorLex mlxer 1 buah
WaLerbaLh 1 buah 1 buah
WesLergreen 1 seL 1 seL
29
LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS L8ALA1An
8A1AMA u1AMA

L8LLnCkAAn kLSLLAMA1An kL8!A
LA8C8A1C8luM


AlaL 8anLu plpeL/bulp 2 buah 2 buah
AlaL pemadam apl 1 buah 1 buah
ueslnfekLan Secukupnya Secukupnya
klem Labung %1ube holder) 1 buah 1 buah
Lab [as Sesual [umlah peLugas Sesual [umlah peLugas
akalan pellndung keselamaLan laboraLorlum
emoLong [arum wadah pembuangan 1 buah 1 buah
erlengkapan k 1 seL 1 seL
lpeL conLalner/LempaL merendam plpeL habls pakal 1 buah 1 buah
Sarung Langan Secukupnya Secukupnya
Waskom/wasLafel unLuk cucl Langan 1 buah 1 buah

lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

!LnlS kL1LnACAAn LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM
8A1AMA u1AMA
LnAnCCunC !AWA8
uokLer umum plus 1 orang
uokLer Speslalls aLologl kllnlk 1 orang

1LnACA 1LknlS
uokLer/Sar[ana larmasl 1 orang
erawaL kesehaLan 1 orang 1 orang
Analls kesehaLan 2 orang 3 orang

1LnACA AuMlnlS18ASl 1 orang 2 orang

lv L8S?A8A1An MlnlMAL kLMAMuAn LML8lkSAAn

LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS LML8lkSAAn
8A1AMA u1AMA
u8lnALlSlS
Makroskopls + +
P + +
8eraL !enls + +
Clukosa + +
roLeln + +
uroblllnogen + +
8lllrubln + +
uarah Samar + +
8enda keLon + +
Sedlmen + +
Cval faL bodles +
Pemoslderln +

1ln!A
Makroskopls + +
Mlkroskopls 1elur Caclng + +
Mlkroskopls Amoeba + +
30
LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS LML8lkSAAn
8A1AMA u1AMA
Mlkroskopls Slsa Makanan + +
Mlkroskopls roLozoa usus dan !arlngan
lalnnya
+
uarah samar + +

PLMA1CLCCl
kadar Pemoglobln + +
nllal PemaLokrlL + +
PlLung LekoslL + +
PlLung LrlLroslL + +
PlLung Loslnofll + +
uaya Lahan osmoLlk erlLroslL + +
emerlksaan sedlaan apus dan hlLung [enls
lekoslL
+ +
La[u Lndap uarah + +
PlLung 8eLlkuloslL + +
Morfologl sel darah +
La[u Lndap uarah + +
PlLung 1romboslL + +
emerlksaan Sedlaan Apus dengan ewarnaan
khusus %AS eroksldase nA dll)
+

PLMCS1ASlS
Masa perdarahan + +
Masa pembekuan + +
Masa proLrombln plasma +
Masa LromboplasLln parLlal LerakLlvasl +
Masa Lrombln +
ercobaan pembendungan +
Colongan darah A8C 8h + +
u[l sllang + +

klMlA kLlnlk
roLeln LoLal + +
Albumln + +
Clobulln + +
8lllrubln + +
SCC1 + +
SC1 + +
losfaLase llndl + +
losfaLase asam + +
ureum + +
kreaLlnln + +
Asam uraL + +
1rlgllserlda + +
kholesLerol 1oLal + +
PuL + +
LuL + +
Clukosa + +
Anallsa Cas uarah +
emerlksaan elekLrollL +
LuP +
Camma C1 +
31
LA8C8A1C8luM kLlnlk uMuM !LnlS LML8lkSAAn
8A1AMA u1AMA
ChollnesLerase +
CkM8 +
13 P +
C 6 u +
Amllase +
Llpase +
P8A1C +
S1/1l8C +
Anallsa Sperma +

lMunCLCCl
Wldal + +
vu8L 1PA + +
1es kehamllan + +
AS1C + +
P8s Ag + +
AnLl P8s + +
C8 + +
8l + +
Chlamydla +
1oxolasma +
8ubella +
Perpes Slmplex +
uPl +
AnLl Pbc +
AnLl P8e +
P8e Ag +
AnLl PAv lgM +
AnLl Plv +

Mlk8C8lCLCCl
Mlkroskopls
Malarla
lllarla
!amur
C ulpLherla
M 1uberculosa
M Leprae
n Conorrhoea
+ +
8lakan dan ldenLlflkasl kuman aerob
L Coll
vlbrlo cholera
Salmonella spp
Shlgella spp
+
1es kepekaan kuman +


MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul
32

Lamplran ll
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLn1L8l/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002



L8S?A8A1An MlnlMAL
8AnCunAn L8ALA1An kL1LnACAAn uAn kLMAMuAn
LML8lkSAAn
LA8C8A1C8luM kLlnlk kPuSuS Mlk8C8lCLCCl


l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

nC

!LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1 MlnlMAL

1 Cedung ermanen
2 venLllasl 1/3 x luas lanLal aLau
AC 1 k/20 m2

3 enerangan %lampu) 3 WaLL/ m2

4 Alr mengallr berslh 30 llLer/peker[a/harl
3 uaya llsLrlk 3300 vA
6 1aLa 8uang
a 8uang 1unggu
b 8uang pengambllan bahan
c 8uang admlnlsLrasl
d 8uang ker[a
e 8uang pembuaLan medla
f 8uang sLerlllsasl
g 8uang makan/mlnum
h WC unLuk paslen


6 m2

6 m2

6 m2

30 m2

ada
ada
ada
ada

7 1empaL penampungan /pengolahan sederhana llmbah calr Ada
8 1empaL penampungan/pengolahan sederhana llmbah
padaL
Ada


ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

nC !LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1 MlnlMAL
1 AnalyLlcal balance 1 buah
2 AnLlbloLlc dlsc dlspenser 2 buah
3 AuLoclave 1 buah
4 8unsen burner 3 buah
3 SenLrlfus 1 buah
6 CounLer %hand 1ally) 1 buah
7 uesslcaLor 1 buah
8 lreezer 1 buah
33
nC !LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1 MlnlMAL
9 lncubaLor 1 buah
10 lnsplraLor 1 buah
11 kablneL keamanan blologls kelas l 1 buah
12 Mlkroskop blasa/blnokuler 1 buah
13 eralaLan gelas Secukupnya
14 eLrldlsh dlameLer 10 cm Secukupnya
13 pP meLer 1 buah
16 8efrlgeraLor %lemarl es) 1 buah
17 Speculum 3 buah
18 WaLerbaLh 1 buah

L8LLnCkAAn kLSLLAMA1An
LA8C8A1C8luM


1 AlaL banLu plpeL/bulp 2 buah
2 AlaL pemadam apl 1 buah
3 ulslnfekLan Secukupnya
4 klem Labung %Lube holder) 1 buah
3 Lab [as Sesual [umlah peLugas
6 emoLong [arum dan wadah pembuangan 1 buah
7 erlengkapan k 1 seL
8 lpeL conLalner/LempaL merendam habls pakal 1 buah
9 Sarung Langan Secukupnya
10 Waskom/wasLafel unLuk cucl Langan 1 buah


lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

nC 1LnACA !uMLAP



1

LnAnCCunC !AWA8

uokLer Speslalls Mlkroblologl kllnlk



1 orang



2

3


4

3

1LnACA 1LknlS

Sar[ana kedokLeran/Sar[ana blologl/Sar[ana laln

1enaga Leknls yang ahll dalam bldang Mlkroblologl
kllnlk

Analls kesehaLan

erawaL kesehaLan




1 orang

1 orang


1 orang

1 orang





34

lv 8A1AS kLMAMuAn LML8lkSAAn

nC !LnlS LLA?AnAn !LnlS LML8lkSAAn

Mlkroblologl kllnlk

a Mlkroskopls
b 8lakan dan ldenLlflkasl kuman aerob anaerob
mlkoplasma klamldla dan vlrus
c lmunoserologl unLuk dlagnosls lnfeksl vlrus bakLerl
[amur
d 1es kepekaan kuman aerob dan anaerob
e 1es kepekaan [amur dan vlrus
f emerlksaan blomolekuler


CaLaLan
LaboraLorlum Mlkroblologl kllnlk dllzlnkan melakukan pemerlksaan yang LerLera pada
laboraLorlum kllnlk umum sepan[ang komposlsl personallanya sesual dengan krlLerla unLuk
laboraLorlum kllnlk umum LersebuL



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul


23
Lamplran lll
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002


L8S?A8A1An MlnlMAL
8AnCunAn L8ALA1An kL1LnACAAn uAn kLMAMuAn
LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM kLlnlk kPuSuS A8ASl1CLCCl


l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

nC !LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1 MlnlMAL

1

2


3

4

3

6









Cedung

venLllasl


enerangan %lampu)

Alr mengallr berslh

uaya llsLrlk

1aLa ruang

a 8uang Lunggu
b 8uang pengambllan bahan
c 8uang admlnlsLrasl
d 8uang ker[a
e 8uang pembuaLan medla
f 8uang sLerlllsasl
g 8uang makan/mlnum
h WC unLuk paslen

1empaL penampungan / pengolahan sederhana llmbah calr

1empaL penampungan / pengolahan sederhana llmbah padaL

ermanen

1/3 x luas lanLal aLau
AC 1 k/20 m2


3 waLL / m2


30 llLer / peker[a / harl

3300 vA



6 m2

6 m2

6 m2

30 m2

ada
ada
ada
ada

ada

ada















24
ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

nC !LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1 MlnlMAL

1
2
3
4
3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
13
16
17
18
19
20
21
22
23
24



1
2
3
4
3
6
7
8
9
10


Anaeroblc [ar
AnalyLlcal balance
MlcrodlluLlon broLh
AuLoclave
8unsen burner
CenLrlfuge
CounLer %hand Lally)
uesslcaLor
Lllsa seL
lreezer
lncubaLor
kablneL keamanan blologls kelas 1
Mlkroskop monokuler/blnokuler
eralaLan gelas
eLrldlsh dlameLer 10 cm
pP meLer
8efrlgeraLor %lemarl es)
Speculum
WaLerbaLh
Scalpel
lllLer holder
Celas ob[ek
Celas LuLup
Cse

L8LLnCkAAn kLSLLAMA1An LA8C8A1C8luM

AlaL banLu plpeL / bulp
AlaL pemadam apl
ueslnfekLan
klem Labung %Lube holder)
!as laboraLorlum
emoLong [arum wadah pembuangan
erlengkapan k
lpeL conLalner / LempaL meredam plpeL habls pakal
Sarung Langan
Waskom / wasLafel unLuk cucl Langan

2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 seL
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
secukupnya
secukupnya
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
secukupnya
secukupnya
10 buah



2 buah
1 buah
secukupnya
1 buah
sesual [umlah peLugas
secukupnya
1 seL
1 buah
secukupnya
1 buah


lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

nC 1LnACA !uMLAP



1



2

3

enanggung[awab

uokLer speslalls paraslLologl kllnlk

1enaga 1eknls

Sar[ana kedokLeran / Sar[ana blologl / Sar[ana laln

1enaga Leknls yang ahll dalam bldang araslLologl



1 orang



1 orang

1 orang
23
nC 1LnACA !uMLAP

4

3

6


1enaga Leknls yang ahll dalam bldang araslLologl kllnlk

Analls kesehaLan

erawaL kesehaLan


1 orang

1 orang

1 orang


lv L8S?A8A1An MlnlMAL kLMAMuAn LML8lkSAAn

nC !LnlS LLA?AnAn !LnlS LML8lkSAAn

araslLologl kllnlk

a Mlkroskop
r Malarla
r lllarla
r !amur
r 1elur caclng
r Larva caclng
r roLozoa usus dan
[arlngan laln
r Anallsls serangga
Scables
1ungau
Mlasls

b 8lakan dan ldenLlflkasl
[amur
r Candlda spp
r Asperglllus
r C neoformans
r PlsLoplasma
r MyceLoma
r MaduromycoLls

c 8lakan dan ldenLlflkasl
caclng

d Serologl
r 1oxoplasma
r Amuba
r Amur
r lllarla
r Malarla
r SlsLlserkosls

e konsulLasl pengobaLan



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul
26

Lamplran lv
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002


LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM kLlnlk kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn L8ALA1An
kL1LnACAAn uAn kLMAMuAn


l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

nC !LnlS kLLLnCkAAn LA8C8A1C8luM kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
8A1AMA MAu?A u1AMA

1

2



3

4

3

6







7



8



Cedung

venLllasl



enerangan %lampu)

Alr mengallr berslh

uaya llsLrlk

1aLa ruang
a 8uang Lunggu
b 8uang admlnlsLrasl/arslp
c 8uang ker[a %ruang
pembuaLan sedlaan dan
dlagnosLlk)
d WC unLuk paslen

1empaL
penampungan/pengolahan
sederhana llmbah calr

1empaL penampungan/slsLem
pemusnahan [arlngan slsa


ermanen

1/3 x luas lanLal aLau



3 waLL/m2


30 klLer/peker[a/harl

220 vA


3 m2

4 m2

13 m2



ada

ada



ada

ermanen

1/3 x luas lanLal
aLau
AC 1 k/20 m2


3 waLL/m2


30 klLer/peker[a/harl

4400 vA


3 m2

6 m2

30 m2



ada

ada



ada

ermanen

1/3 x luas lanLal
aLau
AC 1 k/20 m2


3 waLL/m2


30 klLer/peker[a/harl

4400 vA


6 m2

8 m2

43 m2



ada

ada



ada











27

ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

nC !LnlS kLLLnCkAAn LA8C8A1C8luM kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
8A1AMA MAu?A u1AMA

1
2
3
4
3
6
7
8
9

10
11
12

13
14
13
16
17
18
19
20
21
22
23


AnalyLlcal balance
AuLoLechnlcon/hlsLoklneL
CenLrlfuge
lreezlng mlcroLome
CryocuL
CunLlng %lurus bengkok kecll)
CeLakan blok parafln
engasah plsau mlcroLome
eralaLan gelas unLuk
processlng manual
lncubaLor
emanas parafln
lnseL plsau scalpel sarung
Langan
1lmer
SLalnlng [ar
WaLerbaLh/hoLplaLe
MlcroLome
Mlcroscope blnokuler
lluoresence mlcroscope
lormullrformullr [awaban
8ox preparaL kaca
8ox blok parafln
Mesln Llk
kompuLer pc

1 buah

1 buah
1 buah

secukupnya
secukupnya
+/
secukupnya

1 buah

secukupnya

1 buah
2 seL pewarnaan
1 buah
1 buah
1 buah

secukupnya
secukupnya
secukupnya
1 buah


2 buah

2 buah
1 buah

secukupnya
secukupnya
+/
secukupnya

1 buah

secukupnya

2 buah
4 seL pewarnaan
2 buah
2 buah
3 buah

secukupnya
secukupnya
secukupnya
2 buah
1 buah

2 buah

1 buah
3 buah

secukupnya
secukupnya
+/
secukupnya

2 buah
1 buah
secukupnya

3 buah
6 seL pewarnaan
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
secukupnya
secukupnya
secukupnya
2 buah
2 buah



nC !LnlS kLLLnCkAAn LA8C8A1C8luM kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
8A1AMA MAu?A u1AMA



1
2
3
4
3
6

7
8

9
10
11




erlengkapan keselamaLan
LaboraLorlum
AlaL banLu plpeL/bulb
AlaL pemadam apl
ueslnfekLan
klem Labung
Lab [as
akalan pellndung keselamaLan
laboraLorlum
erlengkapan k
emoLong [arum dan wadah
pembuangan
lpeL conLalner
Sarung Langan
Waskom/wasLafel unLuk cucl
Langan




1 buah
secukupnya

secukupnya


1 seL



Secukupnya
Ada



1 buah
2 buah
secukupnya
secukupnya
secukupnya
secukupnya

2 seL
ada

1 buah
secukupnya
ada



1 buah
2 buah
secukupnya
secukupnya
secukupnya
secukupnya

3 seL
ada

1 buah
secukupnya
ada


28


lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

nC !LnlS kL1LnACAAn LA8C8A1C8luM kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
8A1AMA MAu?A u1AMA

1



2



enanggung [awab Leknls

uokLer speslalls A

1enaga Leknls

uokLer speslalls A

1eknlsl A/analls/sar[ana blologl

Screener

AdmlnlsLrasl

1enaga laln



1 orang





1 orang




1 orang






1 orang
%+ pengalaman 3 Lahun)


2 orang

3 orang


1 orang

2 orang

1 orang



1 orang
%+ pengalaman 3 Lahun)


4 orang

3 orang


2 orang

3 orang

2 orang































29


lv L8S?A8A1An MlnlMAL kLMAMuAn LML8lkSAAn

nC !LnlS
LLA?AnAn
!LnlS LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM kPuSuS A1CLCCl AnA1CMl
8A1AMA MAu?A u1AMA

1




2








3






4





3



6



PlsLopaLologl




SlLopaLologl








PlsLoklmla






lmmunopaLologl





aLologl molekuler



CLopsl kllnlk

1 !arlngan segar
2 vC
3 !arlngan Lerflxasl
4 1ulang

1 Servlks
2 Calran Lubuh
3 SekreL/eks kreL
4 Asplrasl [arum halus
kgb
organ superflslal
organ dalam
3 Sumsum Lulang

1erbaLas
8eLlkulum
Musln
lgmen besl
81A
Cenlsa

Lengkap
1 uengan Leknlk
lmunofluoresensl
2 uengan Leknlk
lmmunoperoxydase

1 Plbrldlsasl ln slLu
2 C8
3 llowcyLomeLrl

Sebab kemaLlan


+
+
+
+

+
+





+






















+
+
+
+

+
+
+

+
+

+

+









+






+



+
+
+
+

+
+
+

+
+
+
+

+




+


+

+


+
+
+

+



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul
30
Lamplran v
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002



L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn L8ALA1An kL1LnACAAn uAn
kLMAMuAn LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM kLSLPA1An MAS?A8AkA1
8A1AMA uAn LA8C8A1C8luM kLSLPA1An MAS?A8AkA1 u1AMA

l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

1 Cedung ermanen ermanen
2 venLllasl 1/3 x luas lanLal 1/3 x luas lanLal
aLau AC 1 k/20m2
aLau AC 1 k/20m2


3 enerangan %lampu) 3 waLL/ m2
3 waLL/ m2

4 Alr mengallr berslh 30 llLer/peker[a/ harl 30 llLer/ peker[a/ harl
3 uaya llsLrlk 2200 vA 3300 vA
6 1aLa ruang 6 m2
6 m2

a 8uang Lunggu 6 m2
6 m2

b 8uang penerlmaan speslmen/ 6 m2
6 m2

bahan
c 8uang admlnlsLrasl 6 m2
6 m2

d 8uang pemerlksaan flslka/ klmla 13 m2
13 m2

e 8uang pemerlksaan mlkroblologl 6 m2
13 m2

f 8uang sLerlllsasl medla/reagensla 6 m2
6 m2

g WC ada ada

7 1empaL penampungan/ pengolahan ada ada
llmbah calr

8 1empaL penampungan pengolahan ada ada
llmbah padaL
















31


ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

1 AnalyLlcal balance elecrlc 1 buah 1 buah
2 Anaeroblc [ar 1 buah
3 AuLoclave porLable 1 buah 2 buah
4 AlaL soxleL 2 buah 4 buah
3 8oLol okslgen/ boLol 8Cu 18 buah 18 buah
6 8oLol Llmbang 4 buah 4 buah
7 8ureL dlglLal 2 buah 2 buah
8 Cakram 130 mm 1 buah 1 buah
9 CCu reakLor/ CCu reflux 1 buah 1 buah
10 Colony counLer 1 buah 1 buah
11 ConducLlvlLlmeLer 1 buah 1 buah
12 uemlnerallzer 1 buah 1 buah
13 uesslcaLor 1 buah 1buah
14 uC meLer unLuk 8Cu/ 8Cu app 1 buah 1 buah
13 lurnace 1 buah 1 buah
16 CeneraLor arsen 1 buah 1 buah
17 PoL plaLe 2 buah 2 buah
18 PvS %Plgh volume Sampler) 1 buah
19 lmplnger 1 buah
20 lmhoff cone 3 buah 3 buah
21 lncubaLor unLuk 8Cu 1 buah 1 buah
22 lncubaLor 1 buah 1 buah
23 kalkulaLor 1 buah 1 buah
24 khromaLografl gas 1 buah
23 khromaLografl kerLas 1 buah 1 buah
26 khromaLografl laplsan Llpls 1 buah 1 buah
27 komparaLor klorln/ C12 1 buah 1 buah
28 Lemarl asam 1 buah 1 buah
29 Loop/ ose 12 buah 12 buah
30 Mercury analyzer 1 buah 1 buah
31 Mlkroskop 1 buah 1 buah
32 Cven 1 buah 1 buah
33 pP meLer 1 buah 1 buah
34 eralaLan gelas secukupnya secukupnya
33 ompa vakum 1 buah 1 buah
36 ompa udara 1 buah
37 8ak Labung reaksl secukupnya secukupnya
38 8ak pengecaLan 2 buah 2 buah
39 8efrlgeraLor 1 buah 1 buah
40 Sarlngan 8uchner 2 buah 2 buah
41 Sllde holder 2 buah 2 buah
42 Sound level meLer 1 buah
43 SpecLrofoLomeLer/ loLomeLer 1 buah 1 buah
44 SpecLrofoLomeLer serapan 1 buah
aLom %AAS)


32

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

43 SLop waLch 1 buah 1 buah
46 1abung nessler 6 buah 6 buah
47 1ermomeLer 2 buah 2 buah
48 1lmer 2 buah 2 buah
49 1urbldlmeLer 1 buah 1 buah
30 WaLerbaLh 1 buah 1 buah
L8LLnCkAAn
kLSLLAMA1An LA8C8A1C8luM
1 AlaL banLu plpeL/ bulb 1 buah 1 buah
2 AlaL pemadam apl 1 buah 1 buah
3 ulslnfekLan secukupnya secukupnya
4 klem Labung %Lube holder) 1 buah 1 buah
3 !as laboraLorlum sesual [umlah sesual [umlah
peLugas peLugas
6 akalan pellndung keselamaLan
laboraLorlum
7 emoLong [arum wadah
pembuangan
8 erlengkapan k 1 seL 1 seL
9 lpeL conLalner/ LempaL merendam 1 buah 1 buah
plpeL habls pakal
10 Sarung Langan secukupnya secukupnya
11 Waskom/ wasLafel unLuk cucl Langan 1 buah 1 buah



























33

lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama


enanggung [awab Leknls 1 %saLu) orang 1 %saLu) orang
1 Sar[ana kedokLeran/
Sar[ana farmasl/
Sar[ana blologl/
Sar[ana bloklmla/
Sar[ana klmla

1enaga Leknls
2 Sar[ana kedokLeran/ 1 %saLu) orang
Sar[ana farmasl/
Sar[ana blologl/
Sar[ana bloklmla/
Sar[ana klmla

3 Anallsls kesehaLan 2 %dua) orang aLau 3 %Llga) orang aLau
salah saLu dapaL salah saLu dapaL
dlganLl dengan1
orang
dlganLl dengan 1
aslsLen apoLeker/ orang aslsLen
analls klmla apoLeker/ analls
klmla



lv L8S?A8A1An MlnlMAL !LnlS LML8lkSAAn

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

klMlA LlnCkunCAn
A llslka alr
1 8au + +
2 8enda Lerapung + +
3 !umlah zaL padaL LerlaruL % 1uS ) + +
4 ke[ernlhan + +
3 kekeruhan + +
6 8asa + +
7 Suhu + +
8 Warna + +
9 ZaL padaL Lersuspensl + +

8 klmla Anorganlk alr
10 Alr raksa + +
11 Alumlnlum + +
12 Amonlak bebas +


34
no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

13 Arsen +
14 8arlum +
13 8esl + +
16 lluorlda + +
17 kadmlum +
18 kebuLuhan blologlk akan okslgen %8Cu) + +
19 kebuLuhan klmlawl akan okslgen %CCu) + +
20 kesadahan CaCo3 + +
21 klorlda + +
22 kobalL +
23 kromlum valensl 6 + +
24 krom LoLal + +
23 Mangan + +
26 naLrlum +
27 nlLraL sebagal n + +
28 nlLrlL sebagal n + +
29 Ckslgen Lerabsorbsl + +
30 erak + +
31 pP + +
32 Selenlum + +
33 Seng + +
34 Slanlda + +
33 Slsa khlor + +
36 SulfaL + +
37 Sulflda + +
38 1embaga + +
39 1lmbal + +
40 Ckslgen LerlaruL + +

C klmla Crganlk alr
41 ueLergen + +
42 246 Lrlchlorophenol + +
43 Crganlk %kMnC4) + +
44 8enzen +
43 8enzopyrene +
46 24 u
47 11 ulchloroeLhane +
48 12 ulchloroeLhane +
49 esLlslda/Crganoklorln +
30 esLlslda/organofosfaL + +
31 esLlslda/karbamaL + +
32 esLlslda laln + +
33 C8 +

u Mlkroblologl alr
34 8lakan kuman kollform + +
33 1oLal kollform + +
36 Angka kuman + +



33

no !enls kelengkapan LaboraLorlum kesehaLan MasyarakaL
raLama uLama

L LML8lkSAAn uuA8A
37 SC2 +
38 CC +
39 nox +
60 b %1lmah PlLam) +
61 P2S %Asam Sulflda) +
62 nP3 %Amonla) +
63 Pldrokarbon +

LML8lkSAAn !ASA 8CCA

A klMlA + +
64 ZaL warna aslng + +
63 Logam beraL + +
66 ZaL pemanls + +
67 ZaL pengaweL + +
68 esLlslda + +

8 Mlk8C8lCLCCl
69 Angka kuman L coll + +
70 8lakan dan ldenLlflkasl +
L coll
Salmonella spp
Shlgella spp
vlbrlo cholera
vlbrlo parahaemolyLlcus
SLaph aureus
LnLerococcus
kapang khamlr



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul


36
Lamplran vl
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002



1uCAS uAn 1AnCCunC !AWA8 LnAnCCunC !AWA8 1LknlS


1 enanggung [awab Leknls laboraLorlum kesehaLan swasLa mempunyal Lugas dan
Langgung [awab
a Menyusun rencana ker[a dan kebl[aksanaan Leknls laboraLorlum
b MenenLukan pola dan LaLa cara ker[a
c Memlmpln pelaksanaan keglaLan laboraLorlum
d Melaksanakan pengawasan pengendallan dan evaluasl keglaLan laboraLorlum
e Merencanakan melaksanakan dan mengawasl keglaLan pemanLapan muLu
f Memberlkan pendapaL Lerhadap hasll pemerlksaan laboraLorlum
g Memberlkan konsulLasl aLas dasar hasll pemerlksaan laboraLorlum

2 enanggung [awab Leknls hanya dlperbolehkan beker[a sebagal penanggung [awab
Leknls pada 1 %saLu) laboraLorlum kesehaLan swasLa

3 Apablla penangung [awab Leknls Lldak berada dl LempaL secara Lerus menerus leblh
darl 1 %saLu) bulan Lapl kurang darl 1 %saLu) Lahun maka laboraLorlum kesehaLan
swasLa bersangkuLan harus memlllkl penanggung [awab semenLara yang memenuhl
persyaraLan dan melaporkan kepada kepala dlnas kesehaLan kabupaLen/koLa seLempaL

4 Apablla penanggung [awab Leknls Lldak berada dl LempaL secara Lerus menerus leblh
darl 1 %saLu) Lahun maka laboraLorlum yang bersangkuLan harus mengganLl
penanggung [awab Leknlsnya dengan penanggung [awab Leknls baru



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul
39
Lamplran vll
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002



1uCAS uAn 1AnCCunC !AWA8 1LnACA 1LknlS

1 1enaga sar[ana pada laboraLorlum kesehaLan swasLa mempunyal Lugas dan Langgung
[awab
a Melaksanakan supervlsl Lerhadap Lenaga analls kesehaLan dan Lenaga Leknls
lalnnya
b Mengkoordlnlr pemanLapan muLu
c Mengkoordlnlr keglaLan pencaLaLan dan pelaporan
d Memblmblng Lenaga analls kesehaLan dan Lenaga Leknls lalnnya
e Melaksanakan keglaLan Leknls sesual dengan pola dan LaLa ker[a yang dlLeLapkan
f Melaksanakan dan men[aga keselamaLan laboraLorlum mellpuLl keamanan
peLugas dan pencegahan pencemaran llngkungan
g Melakukan konsulLasl dengan penanggung [awab Leknls aLau rekan seker[a dl
bldang Leknls kelaboraLorluman

2 1enaga analls kesehaLan dan Lenaga Leknls yang seLlngkaL pada laboraLorlum
kesehaLan swasLa mempunyal Lugas dan Langgung [awab
a Melaksanakan keglaLan Leknls sesual dengan pola dan LaLa ker[a yang dlLeLapkan
b Melaksanakan keglaLan pemanLapan muLu
c Melaksanakan keglaLan pencaLaLan dan pelaporan
d Melaksanakan dan men[aga keselamaLan laboraLorlum mellpuLl keamanan
peLugas dan pencegahan pencemaran llngkungan
e Melakukan konsulLasl dengan penanggung [awab Leknls aLau Lenaga Leknls laln dl
bldang kelaboraLorluman

3 erawaL kesehaLan pada laboraLorlum kesehaLan swasLa mempunyal Lugas dan
Langgung [awab
a Melakukan Llndakan unLuk pengambllan speslmen laboraLorlum
b Melakukan perLolongan perLama Lerhadap paslen yang memerlukan
c Melaksanakan dan men[aga keselamaLan laboraLorlum mellpuLl kemanan peLugas
dan pencegahan pencemaran llngkungan
d Melakukan konsulLasl dengan penanggung [awab Leknls aLau Lenaga Leknls laln
dl bldang kelaboraLorluman


MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul

40
Lamplran vlll
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l
nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
1anggal 2 !anuarl 2002


L8S?A8A1An MlnlMAL
8AnCunAn L8ALA1An kL1LnACAAn
CS SAMLL

l L8S?A8A1An MlnlMAL 8AnCunAn

nC !LnlS kLLLnCkAAn S?A8A1
1
2
3
4

Cedung
venLllasl
enerangan %lampu)
Alr mengallr berslh

ermanen
Cukup
Cukup
Cukup

ll L8S?A8A1An MlnlMAL L8ALA1An

!LnlS L8ALA1An !uMLAP
SemprlL dengan [arum Secukupnya
Sllde holder dlsposable 1 buah
1empaL Lldur paslen 1 buah
1ournlqueL 1 buah
L8LLnCkAAn
kLSLLAMA1An
LA8C8A1C8luM

ueslnfekLan Secukupnya
Lab [as Sesual [umlah peLugas
erlengkapan k 1 seL
Sarung Langan Secukupnya
Waskom 1 buah

lll L8S?A8A1An MlnlMAL kL1LnACAAn

!LnlS kL1LnACAAn !uMLAP

erawaL kesehaLan


1 orang



MLn1L8l kLSLPA1An 8l

LLd

ur ACPMAu Su!uul lormullr A
nomor
Lamplran SaLu berkas
erlhal ermohonan lzln LaboraLorlum


?Lh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa


uengan lnl kaml sampalkan permohonan lzln unLuk mendlrlkan laboraLorlum kesehaLan
swasLa dengan klaslflkasl

nama LaboraLorlum
AlamaL !alan
kelurahan
kecamaLan
koLa
kabupaLen/koLamadya

enanggung [awab

uengan lamplran lengkap maslngmaslng rangkap saLu
1 loLokopl karLu ldenLlLas dlrl/foLokopl akLe pendlrlan badan pemohon *)
2 uenah lokasl dengan slLuasl seklLarnya dan denah bangunan yang dlusulkan
3 SuraL pernyaLaan kesanggupan enanggung !awab %lormullr A1)
4 SuraL ernyaLaan kesanggupan maslngmaslng Lenaga Leknls %lormullr A2)
3 SuraL pernyaLaan kesedlaan menglkuLl rogram emanLapan MuLu %lormullr A3)
6 uaLa kelengkapan bangunan %lormullr A4)
7 uaLa kelengkapan peralaLan %lormullr A3)

uemlklan permohonan lnl dlbuaL dengan harapan dapaL dlseLu[ul





MeLeral


% )
emohon
*) CoreL yang Lldak perlu

1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLanulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl


39lormullr A1

Su8A1 L8n?A1AAn


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama
AlamaL
1empaL dan Lgl lahlr
endldlkan
1ahun lulus

uengan lnl menyaLakan kesanggupan sebagal penanggung [awab Leknls pada

nama LaboraLorlum
AlamaL

ulmulal se[ak LaboraLorlum LersebuL melaksanakan keglaLan dan
Lldak akan beker[a sebagal penanggung [awab Leknls pada laboraLorlum kesehaLan swasLa
laln

1erlamplr kaml sampalkan

1 loLokopl SuraL keLerangan pengalaman ker[a sebagal Lenaga Leknls pada
laboraLorlum
2 loLokopl l[azah kesar[anaan/breveL keahllan

uemlklanlah penyaLaan lnl dlbuaL unLuk dlpergunakan seperlunya





?ang membuaL pernyaLaan



MeLeral


% )






40lormullr A2

Su8A1 L8n?A1AAn


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama
AlamaL
1empaL dan Lgl lahlr
endldlkan
1ahun lulus

uengan lnl menyaLakan kesanggupan sebagal Lenaga Leknls pada

nama LaboraLorlum
AlamaL

ulmulal se[ak LaboraLorlum LersebuL melaksanakan keglaLan

1erlamplr kaml sampalkan foLokopl l[azah

uemlklanlah penyaLaan lnl dlbuaL unLuk dlpergunakan seperlunya





?ang membuaL pernyaLaan



MeLeral


% )












41lormullr A3


L8n?A1AAn kLSLulAAn MLnClku1l
8CC8AM LMAn1AAn Mu1u


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama

emlllk laboraLorlum

AlamaL

uengan lnl menyaLakan bahwa

LaboraLorlum bersedla menglkuLl rogram emanLapan
MuLu









MengeLahul ?ang membuaL pernyaLaan
enanggung [awab MeLeral




% ) %)











42
lormullr A4

uA1A kLLLnCkAAn 8AnCunAn LA8C8A1C8luM


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama

AlamaL

uengan lnl menyaLakan bahwa rencana kelengkapan gedung unLuk

nama LaboraLorlum
AlamaL

Adalah sebagal berlkuL

no !enls kelengkapan keLerangan




















% )
emohon
43lormullr A3


uA1A kLLLnCkAAn L8ALA1An LA8C1C8luM


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama

emlllk laboraLorlum

AlamaL

uengan lnl menyaLakan bahwa laboraLorlum LersebuL Lelah memlllkl kelengkapan
peralaLan sebagal berlkuL

no !enls eralaLan !umlah keLerangan





















% )
emohon



44lormullr 8


kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


8L8l1A ACA8A LML8lkSAAn LA8C8A1C8luM

ada harl lnl Langgal Llm pemerlksaan laboraLorlum
berdasarkan suraL Lugas kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa
no Langgal 1elah melakukan
pemerlksaan seLempaL Lerhadap kelengkapan persyaraLan permohonan lzln bagl

nama LaboraLorlum
AlamaL !alan
kelurahan
kecamaLan
koLa
kabupaLen/koLamadya

1lm pemerlksaan laboraLorlum

1 nama
angkaL
!abaLan
nl

2 nama
angkaL
!abaLan
nl

3 nama
angkaL
!abaLan
nl









43Pasll pemerlksaan %rlnclan dlsesualkan dengan persyaraLan unLuk klaslflkasl
laboraLorlum yang bersangkuLan)

LnlLAlAn
no 8lnclan ersyaraLan kenyaLaan
1ldak
memenuhl
syaraL

Memenuhl
syaraL

1

ersyaraLan bangunan


2

ersyaraLan peralaLan
laboraLorlum


3

ersyaraLan keLenagaan


4

SuraL pernyaLaan
kesedlaan menglkuLl
program pemanLapan
muLu



kLSlMuLAn

Memenuhl persyaraLan mlnlmal

8elum memenuhl persyaraLan mlnlmal


uemlklan 8erlLa Acara lnl kaml buaL sesungguhnya dengan penuh Langgung [awab

8erlLa acara lnl dlbuaL rangkap dua dan dlklrlmkan kepada
1 emohon
2 Arslp


?ang membuaL 8erlLa Acara lnl
1
nl
2
nl
3
nl

46lormullr C


kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


kLu1uSAn kLALA ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A
nomor

1enLang

lZln LA8C8A1C8luM
kLALA ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A


Membaca SuraL permohonan Saudara nomor Langgal
unLuk memperoleh lzln/engganLlan lzln LaboraLorlum

Menlmbang 8ahwa pemohon Lelah memenuhl persyaraLan unLuk melaksanakan
keglaLan laboraLorlum

MenglngaL 1 uu nC 23 Lahun 1992 LenLang kesehaLan
2 kepmenkes 8l nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002 LenLang LaboraLorlum
kesehaLan SwasLa


MLMu1uSkAn

MeneLapkan
erLama Memberlkan lzln / engganLlan lzln LaboraLorlum kepada

nama LaboraLorlum
AlamaL !l
kelurahan
kecamaLan
koLa
kabupaLen/koLamadya
emlllk
enanggung [awab

kedua kepuLusan lnl dapaL dlcabuL kemball apablla laboraLorlum yang
bersangkuLan Lldak memenuhl keLenLuan peraLuran perundangundangan
yang berlaku


47

keLlga kepuLusan lnl berlaku selama maslh melakukan keglaLan pelayanan dan
memenuhl persyaraLan yang dlLeLapkan

keempaL kepuLusan lnl berlaku se[ak Langgal dlLeLapkan dan akan dlLln[au kemball
apablla dlkemudlan harl LernyaLa LerdapaL kekellruan


ulLeLapkan dl
ada Langgal

kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa






nl
























1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl

48
lormullr u


kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


nomor
Lamplran
erlhal enangguhan emberlan lzln LaboraLorlum



?Lh
!l



Menun[uk suraL permohonan Saudara no Langgal
perlhal ermohonan lzln LaboraLorlum hasll pemerlksaan dl LempaL oleh Llm pemerlksa
LernyaLa maslh dlLemukan kekurangan sebagal berlkuL






8erkenaan dengan hal LersebuL kepada Saudara dlberl kesempaLan unLuk melengkapl
kekurangannya dalam wakLu 3 %Llga) bulan se[ak dlLerlmanya suraL lnl

uemlklanlah agar dlmakluml


kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa





nl

1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
49
lormullr L

kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


nomor
Lamplran
erlhal enolakan lzln LaboraLorlum



?Lh
!l



Menun[uk suraL permohonan Saudara no Langgal
perlhal ermohonan lzln LaboraLorlum dengan lnl kaml sampalkan bahwa permohonan
Saudara Lldak dapaL dlkabulkan karena Lldak memenuhl persyaraLan sebagal berlkuL







uemlklanlah agar dlmakluml


kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa





nl



1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLanulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl

30lormullr l

nomor
Lamplran
erlhal ernyaLaan Slap Melakukan keglaLan
LaboraLorlum


?Lh kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa


Menun[uk suraL permohonan kaml noLanggaldan menun[uk
kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002 LenLang LaboraLorlum
kesehaLan SwasLa dengan lnl kaml laporkan bahwa

nama LaboraLorlum

AlamaL

1elah slap unLuk melakukan keglaLan laboraLorlum

uemlklan agar dlmakluml



20



%)
emlllk












1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl

31lormullr C

nomor
Lamplran
erlhal ermohonan pengganLlan lzln laboraLorlum


?Lh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa


uengan lnl kaml sampalkan permohonan pengganLlan lzln laboraLorlum unLuk

nama LaboraLorlum
AlamaL

uengan alasan
1 8encana pengganLlan nama laboraLorlum darl
nama lama
nama baru

2 engganLlan pemlllk laboraLorlum darl
emlllk lama
emlllk baru

3 engganLlan penanggung [awab darl
enanggung [awab lama
enanggung [awab baru

4 kerusakan/kehllangan SuraL lzln

Sebagal bahan perLlmbangan bersama lnl kaml sampalkan
1
2
3

uemlklanlah permohonan kaml dengan harapan dapaL dlseLu[ul




%)
emohon



1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
32
lormullr P

nomor
Lamplran SaLu berkas
erlhal ermohonan erpan[angan lzln LaboraLorlum


?Lh kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa


uengan lnl kaml sampalkan permohonan perpan[angan lzln laboraLorlum unLuk

nama LaboraLorlum
AlamaL !alan
kelurahan
kecamaLan
koLa
kabupaLen/koLamadya

enanggung [awab Leknls

Sebagal bahan perLlmbangan bersama lnl kaml sampalkan
1 loLokopl lzln laboraLorlum
2 SuraL pernyaLaan Lldak mengalaml perubahan


uemlklan permohonan lnl dlbuaL dengan harapan dapaL dlseLu[ul






MeLeral



% )
emohon








33
lormullr l

Su8A1 L8n?A1AAn


?ang berLanda Langan dl bawah lnl

nama
AlamaL
1empaL dan Lgl lahlr

uengan lnl menyaLakan dengan sebenarnya bahwa laboraLorlum
Lldak mengalaml perubahan

1 nama laboraLorlum
2 emlllkan
3 enanggung [awab Leknls
4 Lokasl
3 klaslflkasl laboraLorlum

uemlklanlah penyaLaan lnl dlbuaL unLuk dlpergunakan seperlunya





?ang membuaL pernyaLaan



MeLeral


% )
emohon












34lormullr !

kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


nomor
Lamplran
erlhal 1eguran ke %)



?Lh enanggung !awab 1eknls LaboraLorlum
!l



uengan lnl kaml berlLahukan bahwa berhubung LaboraLorlum
yang Saudara plmpln LernyaLa Lelah melakukan pelanggaran sebagal berlkuL






Maka dengan lnl kaml sampalkan perlngaLan ke %)

1erhadap pelanggaran yang sama aLau pelanggaran dalam benLuk laln dapaL dlkenakan
sanksl pencabuLan lzln


kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa






nl



1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
33lormullr k
kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


nomor
Lamplran
erlhal erlnLah penghenLlan semenLara
keglaLan pelayanan laboraLorlum


?Lh enanggung !awab 1eknls LaboraLorlum
!l


MenglnaL bahwa kepada Saudara Lelah kaml sampalkan perlngaLan dengan suraL kaml

1 nomor 1anggal
2 nomor 1anggal
3 nomor 1anggal

dan LernyaLa Saudara belum melakukan perbalkan aLas pelanggaran yang dllakukan
maka dengan lnl kaml perlnLahkan kepada Saudara agar menghenLlkan keglaLan
pelayanan pada laboraLorlum Saudara LerhlLung mulal Langgal suraL lnl

kepada laboraLorlum Saudara kaml berlkan kesempaLan unLuk melaksanakan perbalkan
perbalkan dalam wakLu selambaLlambaLnya 3 %Llga) bulan
Apablla dalam [angka wakLu LersebuL Saudara Lelah melaksanakan perbalkanperbalkan
aLas pelanggaran yang dllakukan maka Saudara dlwa[lbkan unLuk melaporkan kepada
kaml guna memperoleh perLlmbangan leblh lan[uL

uemlklan agar dlmakluml


kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa





nl

1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
36lormullr L

kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


nomor
Lamplran
erlhal encabuLan perlnLah penghenLlan semenLara
keglaLan pelayanan laboraLorlum



?Lh enanggung !awab 1eknls LaboraLorlum
!l



uengan lnl kaml sampalkan kepada Saudara bahwa perlnLah penghenLlan semenLara
keglaLan pelayanan LaboraLorlum Langgal kaml
nyaLakan dlcabuL aLas perLlmbangan sebagal berlkuL

1 Laporan perbalkan yang Lelah dllaksanakan oleh LaboraLorlum
yang dllakukan dengan suraL no 1anggal

2 Laporan hasll pemerlksaan Llm pemerlksaan no Langgal


uemlklanlah agar dlmakluml



kepala ulnas kesehaLan
kabupaLen/koLa






nl


1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
37
lormullr M

kC
ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

!alan 1elp


kLu1uSAn kLALA ulnAS kLSLPA1An kA8uA1Ln/kC1A

nCMC8

1Ln1AnC
LnCA8u1An lZln LA8C8A1C8luM

Menlmbang a 8ahwa
nama LaboraLorlum
AlamaL !l
kelurahan
kecamaLan
koLa
kabupaLen/koLamadya

1ernyaLa Lelah melakukan pelanggaran
dan Lelah dlberlkan suraL perlngaLan sebanyak 3 %Llga) kall dengan
suraL no Langgal
no Langgal dan
no Langgal

b bahwa laboraLorlum LersebuL LerrnyaLa
Lldak melaksanakan perbalkan sampal baLas [angka wakLu yang
dlLeLapkan maka kepada laboraLorlum
LersebuL perlu dlberlkan sanksl admlnlsLraLlve

MenglngaL 1 uu no 23 Lahun 1992 LenLang kesehaLan
2 kepuLusan MenLerl kesehaLan 8l nomor 04/MLnkLS/Sk/l/2002
LenLang LaboraLorlum kesehaLan SwasLa
3


MLMu1uSkAn

MeneLapkan
erLama MencabuL kepuLusan kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa
no LenLang lzln LaboraLoorlum
1anggal yang dlberlkan kepada

38

nama LaboraLorlum
AlamaL !l

kedua unLuk selan[uLnya LaboraaLorlum
1ersebuL dllarang melaksanakan keglaLan pelayanan laboraLorlum

keLlga kepuLusan lnl berlaku se[ak Langgal dlLeLapkan



ulLeLapkan dl
ada Langgal


kepala ulnas kesehaLan kabupaLen/koLa








nl
















1embusan kepada ?Lh
1 kepala ulrekLoraL LaboraLorlum kesehaLan ulL[en ?anmed uepkes 8l
2 kepala ulnas kesehaLan roplnsl
39