ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II

TERCEROS MOLARES

INDICACIONES DE EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES

Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su erupcin normal y fisiolgica. Prevencin de caries y enfermedad periodontal, en relacin fundamentalmente a sus piezas vecinas. Patologa infecciosa en relacin al tercer molar. Lesiones en dientes vecinos., Presencia de quistes o tumores odontognicos, relacionados con el tercer molar. Indicacin ortodoncica, indicacin bastante frecuente e importante y que los ortodoncistas indican cuando todava no aparecen las piezas en boca.

CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN DE UN TERCER MOLAR

Compromiso mdico importante, esto es una contradiccin relativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente compensado. Edades extremas, por ejemplo no se indicara la extraccin de un tercer molar incluido que ha estado por aos en esa condicin y que no originado ninguna complicacin, sin originar patologa infecciosa, se tendra que tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicacin. Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumticos, hay que evaluar el beneficio versus el prejuicio.

TERCEROS MOLARES Y ORTODONCIA

Es una de las principales interconsultas que vamos a recibir, y esta indicada Ausencia de espacio en la arcada: En aquellos procedimientos ortodonticos largos donde el ortoncista indica la extraccin antes de que la erupcion de los terceros molares valla a producir algun dao o valla a alterar la distribucin que el ortodoncista le dio a la piezas dentarias. Apiamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen apiamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no esta comprobado, eso si cuando antes de la erupcin ya existen apiamientos y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un sector levemente mas posterior se indicara la extraccin del tercer molar. Posiciones anmalas en los terceros molares que aunque nunca van a erupcionar por la posicin en que se encuentran si pueden producir dao s las otras piezas. Evitar recidiva del tratamiento ortodoncico.( de sus propios tratamientos).

CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II

CLASIFICACION

PELL Y GREGORY
Esta clasificacin nos va a dar: Relacin entre la posicin del tercer molar y la rama ascendente de la mandibular. La profundidad relativa del tercer molar y la posicin del tercer molar en relacin al eje axial de! segundo molar.

CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

En relacin a la angulacin del tercer molar con respecto del segundo.

Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular

Pell y Gregory (En relacin a la Rama)

Clase 1: suficiente espacio anteroposterior para la erupcin, es decir entre el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar. Clase2: Aprox. La mitad del tercer molar esta cubierto por la rama mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupcin. Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo tanto este tercer molar no va a tener un espacio en boca para poder erupcionar.

Pell y Gregory ( altura del tercer molar ) Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del segundo molar. Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y lnea cervical del segundo molar. Clase C : Tercer molar por debajo de lnea cervical del segundo molar.

Vertical Clase I Posicin A

Vertical Clase II Posicin A

Vertical Clase III Posicin A

Vertical Clase I Posicin B

Vertical Clase II Posicin B

Vertical Clase III Posicin B

Vertical Clase I Posicin C

Vertical Clase II Posicin C

Vertical Clase III Posicin C

Horizontal Clase I Posicin A

Horizontal Clase II Posicin A

Horizontal Clase III Posicin A

Horizontal Clase I Posicin B

Horizontal Clase II Posicin B

Horizontal Clase III Posicin B

Horizontal Clase I Posicin C

Horizontal Clase II Posicin C

Horizontal Clase III Posicin C

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje axial del segundo molar

Posicin Vertical

Posicin Mesoangular

Posicin Distoangular

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje axial del segundo molar

Posicin invertida

Posicin Transversa

Posicin Transversa

Posicin del tercer molar superior en relacin a la profundidad con respecto al segundo molar

Posicin A

Posicin B

Posicin C

Sistemas de clasificacin de los terceros molares deben ser utilizados para determinar el grado de complejidad del procedimiento quirrgico

NIVEL DE COMPLEJIDAD
Posicin (clasificacin anterior). Morfologa radicular, si estan totalmente formadas o no, diselaraciones ect. Tamao del saco pericoronario. Densidad sea, en relacin a la pieza dentaria Relacin con el segundo molar. Relacin con estructuras anatmicas vecinas

MORFOLOGIA RADICULAR
Tamao y grado de formacin radicular (1/3, 2/3) de formacin radicular va a ser mas sencillo que la extraccin de una raiz completa Conformacin apical (fusin, dislaceracin) Nmero de raices Direccin de la curvatura radicular Lnea o espacio periodontal, si no hay presencia de estas podemos hablar de (perdn no se entendi es una palabra )

SACO PERICORONARIO
Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas patologas, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy caractersticas de los terceros molares en erupcin o lesiones quisticas El aumento de su tamao facilita la exodoncia, ya que disminuye el tejido seo circundante por lo que vamos a tener un espacio para poder realizar la exodoncia. Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecha radiogrfica de que puede haber una lesin asociada a este saco, no es halgo que se haga siempre.

DENSIDAD SEA QUE CIRCUNSCRIBE EL TERCER MOLAR Difcil de determinar Rx. Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 aos ya que se dice que tendran una menor densidad osea Sobre los 35 aos aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.

RELACIN CON EL SEGUNDO MOLAR

Lo primero que tenemos que ver cual es el grado de proximidad que existe entre el segundo y el tercer molar Presencia y grado de impactacin, y cuan impactado esta, si hay espacio intermedio o no

Si hay problemas por ejemplo problemas radiculares que podra estar provocando el tercer molar sobre el segundo .
Siempre hay que fijarse radiogrficamente en los contornos radiculares de los molares para ver si existe dao a las piezas vecinas o no Exodoncia atraumtica - evitar lesiones en piezas adyacentes. Reposicin adecuada del colgajo.

RELACIN CON EL NERVIO DENTARIO

Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este tercer molar hay que ver si existe una relacin anatmica directa o indirecta, porque en algunos casos podemos realizar yatrogenia (dao, parestesia o anestesia ) sobre los nervios cercanos a la zona donde estamos trabajando. Especficamente sobre el nervio lingual y eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daos sobre el nervio dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en relacin al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante visualizarlo antes.

EDAD
El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 aos aprox. Existe controversia en relacin a la edad ideal para su exodoncia, ya que existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los 45 aos de edad esta contraindicada la exodoncia si existe ausencia de patologa o ausencia de otro tipo de complejidad.

FACTORES QUE FACILITAN LA EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

Posicin mesioangular.o vertical Clase 1 ( rama) Por lo tanto est Clase A ( prof.) en boca. Races fusionadas o cnicas y los septum interradiculares no son muy fuertes Espacio periodontal ensanchado. Saco pericoronario ensanchado. Distante del segundo molar y del nervio dentario .

Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca una exodoncia de un tercer molar es considerada simple.

FACTORES QUE DIFICULTAN LA EXODONCIA DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

Posicin distoangular. Clase 3 (rama) Clase C profundidad. Races largas, delgadas,curvas,divergentes. Espacio periodontal ausente o escaso. Pacientes adultos. Relacin anatmica prxima con segundo molar y NDI.

TERCEROS MOLARES SUPERIORES

CLASIFICACIN (en relacin a la posicin )
Generalmente los terceros superiores son mas benevolentes que los inferiores y las relaciones extpicas son menos frecuentes

Impactacin vertical.(63%) Impactacin Distoangular (25%) Impactacin Mesioangular.(12%)

Pell y Gregory
( en relacin del segundo con el tercero )

Clase A Clase B

Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo molar. Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y lnea cervical del segundo.

Clase C

Superficie oclusal del tercer molar por sobre lnea cervical del segundo

PREOPERATORIO
Historia clnica (Estudio RX, examenes complementarios si es necesario) Interconsultas, si el paciente presenta un tipo de patologa Premedicacin Indicaciones preoperatorias.

Podemos utilizar diversas radiografas para ver un tercer molar como una radiografa oclusal o series de planigrafas que se utilizan para ver las relaciones con el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia retroalveolar y una buena radiografa panormica podemos visualizar las cosas mas especficas con la retroalveolar y las relaciones con la panormica.

CIRUGA TERCEROS MOLARES

Evaluar uso: Antibioterapia (antecedentes-procedimientos) AINES Corticoides Requiere o no sedacin, en esto todos los docentes tienen sus propios criterios. Antispticos bucales es algo que se utiliza bastante.

TCNICA QUIRRGICA
Anestesia idealmente troncular. Diresis : eleccin del colgajo espesor mucoperiostio. Osteotomia en los casos que lo requiera Exposicin del tercer molar. Odontoseccin si fuese necesario. Exodoncia propiamente tal. Acondicionamiento alveolar, la eliminacin del saco pericoronario Sntesis Controles post operatorio.

INSTRUMENTAL

Bistur, hoja 15 Legra o decolador Micromotor, fresas quirrgicas en el caso de reslizar osteotomas o odontoseccin. Irrigacin para no producir calor en la zona Elevadores, frceps Cuchareta de alvolo Instrumental de sntesis.

DIRESIS

DIRESIS

Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar como:

Colgajo lineal Colgajo Seminewman Colgajos Modificados.

Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposicin del colgajo va a ser sobre tejido sano, la eleccin del colgajo tambin va a depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.

Procedimiento mediante el cual se realiza la seccin de una pieza dentaria para poder realizar su extraccin por ejemplo de un molar en sentido horizontal. Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son restos radiculares. La odontoseccin se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos traumtico.

Material de sutura:

SNTESIS

Seda (no reabsorbible) Vicryl (reabsorbible) Catbuc.

Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto tambin depender del cirujano)

PROTOCOLO DE LA EXTRACCIN DE UN TERCER MOLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Radiografa retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la radiografa se encuentra una zona sospechosa de alguna lesin). Diseo del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y luego interpapilar en la zona de las papilas. El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano seo. Exposicin del plano seo en la zona donde yo se que est el tercer molar. Osteotoma, se puede observar los cambios de coloracin entre el esmalte dentario y el hueso. Mediante un elevador se realiza la ablucin del tercer molar de su alveolo. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cerciorarse de que no exista Tejidos o restos de ascos peri coronarios, se debe dejar una cavidad limpia. Acondisioneamiento alveolar ya que la zona radiolcida por distal del tercer molar visto radiogrficamente corresponda a un pequeo queratoquiste. Sutura. Reposicin de la zona lineal y a nivel de las papilas. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del segundo molar para as evitar zonas de secibilidad posterior

CICATRIZACIN
PRIMERA INTENCIN: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y tenamos una cavidad que estaba cerrada. SEGUNDA INTENCIN: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos infecciosos crnicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de un post operatorio mas controlado.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

Son las mismas que en cualquier extraccin y van a depender del procedimiento realizado.
Sangramiento. Edema, siempre se va a realizar en una ciruga compleja. Equimosis. Trismus. Dolor. Infeccin.

Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena historia clnica y una adecuada premedicacin.

POST OPERATORIO
Controles Evaluar uso de frmacos, cuanto tiempo, dosis ect. Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48 hrs.) y posteriormente calor. Retiro de sutura a los 7 das, aunque utilizemos suturas reabsorvibles. Evolucin post operatoria en una ficha en forma cronolgica. Controlar : dieta, ya que si estn utilizando medicamentos podemos causar una gastritis, higiene, dolor, frmacos.