Kami yang tercantum di bawah ini: Nama : SaIitri Nur Wulandari Judul Kreativitas : Inovasi Pembuatan Model Saluran Drainase SentriIugal Water Tap (SWAT) Guna Memaksimalkan Penyediaan Air Bersih. Nama sekolah : SMA Negeri 1 Jember Alamat sekolah : Jl. Let.jen Panjaitan No. 55, Jember No. Telpon sekolah : (0331) 338586 Alamat rumah *) : Perum Bukit Tidar View C-4, Jember No. Telpon/ HP **) : 085749964496 Nama guru pendamping : Dora Indriana, S.Pd M.Pd
Menyatakan sebagai peserta dalam LKTI SAINTEK NASIONAL 2011 untuk SMA/ sederajat dengan tema Perkembongon don Peron IPTEI DoIom Memojukon Indonesiooleh Senat Mahasiswa Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Jember, 6 Desember 2011
NB: Harap ditulis dengan huruI kapital *) Salah satu alamat perwakilan peserta **) Salah satu no. telp/ HP perwakilan peserta yang dapat dihubungi