NGRIJIREA PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA

DEFINITIE: Sindromul abdominal acut determinat de inflamaia septic sau aseptic a apendicelui.Plecnd de la congestie i edem, procesul acut apendicular poate ajunge la gangrene,cu perforaie i peritonit local sau difuz ETIOLOGIE Pentru explicarea procesului acut evolutiv apendicular au fost emise mai multe teorii,i anume: 1 Teoria infecioas,care sugereaz prezena unei inflamaii la distana sau n vecintatea regiunii ceco-apendiculare i care pe cale metastatic sau din aproape din aproape poate prinde peretele apendicelui. 2 Teoria mecanic, Bride congenitale,poziii vicioase ale apendicelui sau aderene de origine inflamatorie pot torsiona apendicele,favoriznd astfel staz i infecia,care ncepe n aceste cazuri la nivelul mucoasei. 3 Teoria caviaii nchise.Corpi strini intr apendiculari pot obtura parial sau total lumenul apendicelui la diferite nivele, crend astfel o cavitate nchis mai mare sau mai mic, n raport cu localizarea obstruciei.La nivelul cavitii,coninutul apendicular n staz favorizeaz dezvoltarea florei microbiene,care poate capt o virulen deosebit.De la mucoas infecia trece n submucoas,prinde foliculii limfatici iar de aici,printr-un proces de limfangit transparietal, inflamaia prinde stratul muscular i seroasa peritoneal. 4 Teoria traumatic explic formele mult mai rare de apendicit acut,care pot s survin dup unele traumatisme nchise ale abdomenului.Sunt citate cazuri de strivire i de explozie a apendicelui dup traumatisme abdominale,care se manifest clinic cu simtomatologia unei apendicite acute.

FORME CLINICE
Polimorfismul evoluiei clinice a apendicitei acute este foarte variat, ceea ce duce la ntrzieri n stabilirea diagnosticului pozitiv i a indicaiei operatorii. Din multitudinea clasificrilor clinice i anatomo clinice, reinem pe cele mai des ntlnite, i anume:

1.Colica apendicular
-cea mai benign, ca evoluie, de indicaie operatorie relative, predomin sindromul dureros, fr febr , fr leucocitoz;

2. Apendicit subacut
cu tabloul clinic mai puin brutal, semnele subiective i obiective mai reduse ca intensitate, formele de iritaie peritoneal minime sau absente;

3. Apendicit acuta
-cu tabloul clinic clasic i care impune intervenie chirurgical de urgent;

4. Apendicit supraacut
-cu stare general alterat , febr, frisoane, subicter, mbrcnd aspectul evolutiv al unei septicemii sau al unei toxemii, cu vrsturi incoercibile. Aceast form poate duce la moarte n 72 de ore de la debut. - n tabloul clinic al bolnavului pot predomina unul sau dou simptome majore, determinnd forme particulare ca: form dureroas , form enterocolitic sau digetiv, form neurological cu stri de obnubilare sau excitaie psihomotorie.

5.Apendicit retrocecal.
-Vecintatea apendicelui cu ureterul poate simula o colic renoureteral, confirmat de cromocistoscopie i chiar de urografie, prin ntrzierea eliminrii indigocarminului sau a substanei de contrast de partea dreapt. Manevra Mondor, de palpare a fosei iliace drepte, aeznd bolnavul n decubit lateral stng este foarte util, prin durere i contractur muscular care o declaneaz.

6.Apendicit pelvin. -Este greu de diagnosticat; tueul rectal i tueul vaginal nu trebuie neglijat; 7. Apendicit subhepatic
-se confund cu colecistita acut. Anamneza i un eventual examen baritat al colonului n antecedente, care a artat un cec ectopic, au mare valoare diagnostic;

8.Apendicit n stnga
- se confund cu sigmoidita i perisigmoidita , dac nu avem cunotin de un situs inversus; hernia inghino-scrotal trangulate.

9.Apendicit n sacul herniar

-poate evolua pn la flegmon, gangrene i abces n sacul herniar, ducnd la confuzie cu hernia inghino-scrotal trangulate

DIAGNOSTIC
Trebuie s ne gndim la apendicit n prezena tuturor sindroamelor dureroase abdominale. Diagnosticul va fi bazat pe localizarea durerilor spontane, caracterele durerii provocate i aprerea muscular. n cadrul diagnosticului diferenial trebuie eliminate: La copil , gastroenterita acut, pneumonia bazal drept, pielita, limfadenita mezenteric, peritonita pneumococic primitiv. La adult, colecistita acut, colica nefretic, perforaia unui ulcer gastroduodenal, ocluzia intestinal. La femei, anexit dreapt, ruptura unei sarcini tubare, torsiunea unui chist ovarian, a unui fibrom , ruptura unui folicul de Graaf. n sfrit nu trebuie omise eventualiti mai rare, cum sunt crizele tabetice, infarctul intestinomezenteric, orhita unui testicul ectopic, dureri abdominale n precoma diabetic etc.

TRATAMENT
Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen , fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperotorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular. Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz. Uneori este nevoie s drenm i Douglas-ul i spaiile parietocolice drept i stng. Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd : febra are tendina la scdere n primele zile , apoi temperatura se normalizeaz , tranzitul intestinal se reia pentru gaze i materii fecale , toleran digestiv bun, leucocitoza scade, starea general se amelioreaz , drenajul peritoneal diminueaz treptat fcnd posibil ndeprtarea tubului sau tuburilor de dren ntre a 4-a i a 7-a zi de la intervenie.

STUDIU DE CAZ - CAZUL I Culegerea datelor

1.Date subiective NUME: C. P. VRSTA: 25 ani SEX: feminin STARE CIVIL: cstorit RELIGIE: ortodox NAIONALITATE: romn DOMICILIUL: Turda jud. Cluj SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,68 cm; - greutate: 52 kg; - grup sanguin: A II, RH pozitiv; - nu se tie alergic la nici un medicament FUNCII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg AV = 96 b/min R = 23 r/min T0 = 380 C FUNCII VEGETATIVE: - apetit sczut - scaun absent (3 zile) diurez- sczut - durere n fosa iliac dreapt ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani - o natere normal - un avort spontan - flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fr dureri ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

2.Date obiectiv
DATA INTERNRII: 04.12.2010 OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut flegmonoas MOTIVELE INTERNRII: - greuri; - vrsturi - febr moderat (380C ); - durere in fosa iliac dreapt; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee. ISTORICUL BOLII: Pacienta declar c n urm cu 5 zile au aprut greurile i vrsturile, iar de 24 de ore au aprut dureri n fosa iliac dreapt.

04.12.2010 NEVOI AFECTATE

Plan de ingrijiri
OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1)Nevoia de a evita pericole. Manif.dep. Vulnerabilitatea fa de pericole; Durere n zona inghinal cu iradieri n membrul inferior i hipocondrul drept. Risc potenial de complicaie imediat i tardiv: - peritonita; - hemoragie postoperatorie - ocluzie intestinal; - fistule; - evisceraii; Anxietate TA = 135/70 mm Hg R = 23 r/min AV = 96 b/min

-Reducerea anxietiiCombaterea dureriiPrevenirea complicaiilor posibile i a infecilor interioare.

-Autonome: M prezint pacientei i asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 200C, umiditate, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp curat). - Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i pentru a-i mri ncrederea n echipa de ngrijire i pentru a colabora cu aceasta. - Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea. -Delegate Administrez la indicaia medicului Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I, IM - Recoltez sange pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie. - La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale; - Medicul indic intervenia chirurgical.

ORA 1100 TA = 125/70 mm Hg R = 29 r/min AV = 88 b/min Pacienta este mai linitit din punct de vedere emoional.

2) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie. Manif.dep - Dispnee cu polipnee R = 23 resp/min.Anxietate - Tahicardie 96 b/min - Durere n fosa iliac dreapt 3) Nevoia de a se alimenta i hidrata. Manif.dep.. Inapiten - Grea i vrsturi datorit procesului inflamator

Reducerea durerii,a anxietii,a tahicardiei i a polipneei

Asigur pacientei o poziie antalgic. Discut cu pacienta pentru ai nltura anxietatea Aerisesc salonul, pstrez temperatura i umiditatea constante n salon. Masor funciile vitale i le notez n F.O. Pentru reducerea durerii aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte. Autonome Pregtesc materialele necesare i ajut pacienta n timpul vrsturilor, susinnd-o n poziie de decubit lateral, susinndu-i capul, captez lichidul de vrstur n tvia renal, patul fiind protejat cu muama i alez i apoi aduc la cunotin medicului. - Ofer pacientei un pahar cu soluie aromat pentru a-i clti gura. - Autonome Asigur pacientei condiii de microclimat corespunztor. - Aerisesc camera. - Lenjeria de corp i pat curat i uscat. - Aplic pacientei comprese reci pe frunte Delegate - La indicaia medicului administrez IM.Algocalmin F.I.

R = 20 r/min AV = 88 b/min Pacienta colaboreaz cu echipa de ngrijire

Combaterea febrei i pstrarea temperaturii n limite fiziologice.

Vrsturi: 1 Grea permanent

4) Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite constante (normale) Manif.dep. Hipertermie Febr moderat (380C ), tegumente roii uscate, calde, datorit procesului inflamator.

Combaterea febrei i pstrarea temperaturii n limite fiziologice.

Temperatura a sczut la 37C.

5) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manif.dep. Dificultate de a se mbrca i dezbrca . - Durere,hipertermie,anxietate 6) Nevoia de a elimina Manif.dep ;Eliminare inadecvat- Oligurie ( 900ml/24h) - Constipaie absena scaunelor de 3 zile.Transpiraii moderate.- Grea

- Autonomi n satisfacerea nevoii

Autonome Ajut pacienta s se mbrace i s se dezbrace cu lenjerie de spital. - Asigur lenjerie de pat curat

Obiectiv parial realizat

Combatere oliguriei. -Tranzit Intestinal normal. -Igien satisfcut.

- Autonome Deservesc pacienta la pat cu plosca pentru satisfacerea nevoilor i observ cantitatea si aspectul eliminrilor, apoi notez n f.o Explic pacientei importana splrii pe mini dup satisfacerea nevoii. -Rog pacienta s fac exerciii de Respiraie profund pentru nlturarea senzaiei de grea. -Incurajez pacienta i i explic Importana ingerrii de lichide. - Efectuez o clism evacuatoare. - Creez un mediu adecvat: linite, salon aerisit, lenjerie curat. - Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea.

-Nevoie Parial satisfcut. -Pacienta inger 200 ml ceai.

7) Nevoia de a se odihni Manif.dep Somn ntrerupt de cca 4 ore. - Febra - Durere. - Anxietate

Pacienta s beneficieze de un somn corespunz tor calitativ i cantitativ.

Pacienta este linitit; are mare ncredere n echipa de ngrijire.

8) Nevoia de a fi curat i ngrijit Manif.dep Dificultate n satisfacerea nevoii datorit durerii, febrei, anxietii.

Asigurarea aseptizrii tegumentelor n vederea interveniei chirurgicale.

Autonome Pregtesc pacienta pentru intervenia chirurgical prin: pregtire fizic i psihic, pregtire local prin: epilare, splare, degresare, badijonare cu tinctiur de iod a abdomenului. Conduc pacienta la sala de operaie pentru intervenia chirurgical. Delegate La indicaia medicului administrez Diazepam f. Msor funciile vitale i le notez n F.O.

Pacienta este echilibrat psihic; Accept intervenia chirurgical. Cmpul operator este pregtit. TA = 120/70 mm Hg. AV = 96 b/min. R = 19 r/min

05.12.2010
NEVOIA AFECTAT 1)Nevoia de a evita pericole Manif.dep Vulnerabilitatea fa de pericole - Durere( plaga operatorie) -Risc potenial de complicaii imediate i tardive:-Hemoragie postoperatorie -Evisceraii risc pentru infectarea plgii operate OBIECTIVE - Reducerea durerii Prevenire complicaiilor INTERVENTII Autonome Port discuii cu pacienta n vederea ngrijirilor programate -Asigur o poziie antalgic pacientei, de decubit dorsal fr pern - Asigur un microclimat favorabil pacientei - Mobilizez pasiv pacienta - Aerisesc salonul - Monitorizez funciile vitale Delegate- Pansez plaga operatorie -Administrez la indicaia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM i antibiotice- Penicilin 1000000 U.I. la 6 ore EVALUARE ORA 1200 -Dureri diminuate Nu prezint Complicaii postoperat rii TA = 110/70 mm Hg AV = 80 b/ min R = 20 r/min

2) Nevoia de a fi curat i ngrijit Manif dep.. Incapacitatea de a-i satisface nevoile de igien Intervenia chirurgical 3) Nevoia de a se alimenta i hidrata Manif.dep. Dificultate de a se alimenta i hidrata

- Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i pansamente curat aplicate O alimentare i o hidratare calitativ i cantitativ corespunzto are la o zi Dup intervenia chirurgical Reluarea tranzitului intestinal

- Autonome Discut cu pacienta n vederea contientizrii urmtoarelor tehnici ce urmeaz s i le aplic - Efectueaz toaleta parial a pacientei la pat - Efectuez pansarea plgii operatorii n condiii de asepsie

Pacienta este curat i se comport bine cu privire la atitudinea fa de ngrijirile igienice Pacienta are o toleran digestiv bun i este echilibrat emoional

Autonome-Port discuii cu pacienta i o ncurajez s consum lichide:- ceai nendulcit- compot- sup de zarzavat

4) Nevoia de a elimina Manif.depDiurez normal (1500ml/24h) Transpiraii moderte Refuz s mearg la toalet din teama de a nu sedeschide plaga operatorie

Autonome Port diverse discuii cu pacienta pentru micare - Ajut pacienta s mearg la toalet pentru satisfacerea nevoii - Observ i notez diurez n F.O.

Pacienta are Tranzit Intestinal pentru gaze -Urineaz normal 1500 ml/24 h - Scaun normal.

5) Nevoia de a dormi i a se odihni. Manif.dep .Incapacitatea de a se odihni - somn ntrerupt - durere - disconfort abdominal

Pacienta s beneficieze de un somn Eficient calitativ i cantitativ suficient - Reducerea durerii

Autonome :Creez un mediu adecvat:linite,atenuarea durerii,asigurarea unei igiene corporale corespunztoare. Asigur pacienta cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil.Temperatur i umiditate adecvate n salon.Poziionez pacienta ct mai confortabil. Delegate:Administrez un Algocalmin IM (f.I) nainte de culcare pentru a diminua durerea i pentru ca pacienta s aib un somn ct mai linitit Autonome:Ajut pacienta s se deplaseze i s fac diverse exerciii; -Discut cu pacienta pentru a lua o poziie adecvat n pat; -O fac s neleag c imobilitatea este o stare trectoare i c n curnd va putea relua mersul normal; Delegate - La indicaia medicului administrez antialgice.

Pacienta este mai linitit, are ncredere n echipa de ngrijire i a dormit o ora n timpul zilei.

6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manif.dep. Dificultate n efectuarea micrilor necesare mbrcrii i dezbrcrii.

Mobilizarea activ. - Calmarea durerii. Independen in satisfacerea nevoi

Nevoie parial satisfcut. -Pacienta inger 200 ml ceai.

7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale. Manif.dep. Hipertermie - Tegumente roii, uscate i calde. - Anxietate - Febra de resorbie

- Combaterea febrei i a anxietii.

Autonome Aerisesc ncperea, discut cu pacienta, aplic comprese reci pe frunte pentru a diminua febra. Calculez bilanul ingestoexcreta pe 24 h. Delegate Administrez, la indicaia medicului, medicaia antitermic i antiinfecioas: Algocalmin fI IM i respectiv Penicilina 1000000 U.I. la 6 h.
Port discuii cu pacienta pentru a trece de aceast stare.O ncurajez s-iexprime emoiile sau nevoile i s comunice cu cei din jurul su. Explic pacientei importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa. O antrenez n diferite activiti ( citit, privit la televizor) care s i dea sentimentul de utilitate.

Febra se menine la 37,50C( subfebrilitate

8) Nevoia de a comunica. Manif.dep Comunicare inadecvat la nivel afectiv.

Pacienta s-i exprime nevoile, s poat comunica eficient la nivel afectiv. .

Obiectiv parial realizat. Pacienta manifest interes pentru a comunica i are ncredere n echipa de ngrijire i n persoanele apropiate

06.12.2010
NEVOIA AFECTAT 1) Nevoia de a evita pericolele. Manif.dep Vulnerabilitatea fa de pericole. - Durere - Risc de infectare a plgii operatorii. OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

Reducerea durerii i a riscului infecios. - Diminuarea anxietii. - Msurarea funciilor vital

-Autonome Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic. - Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura camerei constant). - Msor i notez n F.O. funciile vitale. - Dezinfectez i pansez plaga operatorie. Delegate - Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I IM i tot IM Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore. Port discuii cu pacienta pentru a-i reda ncrederea n sine. - Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i face toaleta parial

Ora 11 Obiectiv parial realizat. TA = 110/60 mm Hg AV = 80 b/min R = 19 r/min - Dureri diminuate. - Plag curat, fr risc de infecie, nu prezint complicaii. Pacienta colaboreaz i ia schimbat n bine ncrederea fa de sine.

2) Nevoia de a fi curat i ngrijit. Manif.dep. Satisfacerea parial a nevoii

Pacienta s-i satisfac singur nevoile.

3) Nevoia de a se alimenta i a sehidrata. Manif.dep Dificultate n a se alimenta i a se hidrata. 4) Nevoia de a elimina. Manif.dep. Dificultate n a se alimenta i a se hidrata. 5) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manif.dep Dificultate n efectuarea micrilor necesare datorit durerii. 6) Nevoia de a dormi i a se odihni. Manif.dep Nevoia parial satisfcut datorit durerii

Reducerea dificultii de a se alimenta.

ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri, compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare ca: iaurt, brnz de vaci.

Pacienta se alimenteaz eficient; nu prezint probleme

Pacienta s prezinte o diurez n limite fiziologice. Redarea autonomiei n satisfacere a nevoii.

Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii. O nsoesc la baie. Observ i notez diureza n F.O.

Diurez normal; 1500ml/24 ore; nevoie satisfcut. Pacienta colaboreaz; are autonomie n satisfacerea nevoii.

Discut i ncurajez pacienta n vederea efecturii micrilor necesare la mbrcat.Ajut pacienta s fac exerciii de micare la nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.

Reducerea durerii i Asigurarea unui somn calitativ i cantitativ normal

-ncurajez pacienta la o plimbare n curtea spitalului, s respire aer curat. - Asigur aerisirea salonului i deschiderea lenjeriei de corp i pat. - Asigur linitea n salon

Pacienta are un somn linitit, suficient din punct de vedere cantitativ.

7) Nevoia de a se recrea. Manif.dep. Neplcerea de a efectua activiti recreative. Lips de interes pentru diverse activiti.

Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie i s fie interesat de efectuarea diverselor activiti recreative.

Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min. pe zi, planificarea de activiti recreative care s i creasc buna dispoziie.

Pacienta colaboreaz, se simte mai bine, este echilibrat.

Evaluare finala
Pacienta C.P de 25 ani se interneaza in sectia chirurgie al Spitalului municipal Turda cu urmatoarele simptome: - greturi - vrsturi; - febr moderat (38C ); - durere in fosa iliac dreapt; - tahicardie; - tahipnee; Ramane spitalizata,perioada in care beneficiaza de tratament chirurgical si tratament cu antibiotice, antipiretice, sedative. Evoluie postoperatorie favorabil. Pansament zilnic, la 24 ore postoperator se reia tranzitul intestinal, se reia alimentaia. Regim igienico- dietetic efectuat , control n ambulatoriul de specialitate la nevoie. Revine pentru extragerea firelor la 7 zile postoperator. Se recomanda evitarea efortului fizic o perioada.