1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Pembangunan kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum
sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal. Negara juga menjamin perlindungan hak asasi warga negaranya
telah memberikan hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang layak dalam
konstitusinya, yaitu Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945 Pasal 28 H
(1) yang menyatakan bahwa:

'Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang
memungkinkan orang hidup produktiI secara sosial dan ekonomi seperti disebutkan
dalam UU Kesehatan Tahun 2009. Kesehatan menjadi suatu hal yang didambakan oleh
setiap orang. Banyak cara yang kemudian dilakukan agar tetap sehat, mulai dari
penerapan pola hidup sehat (sebagai upaya preventif), sampai berobat ke dokter apabila
terkena penyakit (sebagai upaya kuratif).
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang
terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran, selanjutnya disingkat UU Praktik Kedokteran Tahun 2004. Dalam
penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada
standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan
medis secara proIesional dan aman.
1
Dalam pertanggung jawaban hukum seorang dokter

1
Samsul hidajat, Sabir Alwy, Manual rekam medis. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2006, Hal. 1


sebagai pengemban proIesi, dokter harus selalu bertanggung jawab dalam menjalankan
proIesinya.
2

Dalam hal demikian, suatu tindakan yang bersiIat preventiI akan sangat berarti
bagi ketenangan bekerja dokter. Pengertian tentang tanggung jawab hukum akan sangat
membantu dokter dalam mengatisipasi kemungkinan tuntutan pasien.
Oleh karena preventiI diperlukan oleh seorang dokter dalam menjalankan
proIesinya maka suatu dokumentasi mengenai kondisi kesehatan pasien, rencana dan
tindakan yang sudah dilakukan , dan hasil dari tindakan tersebut yang disebut dengan
rekam medis. Rekam medis sebagai salah satu komponen dalam transaksi teraupetik
antara dokter dan pasien diatur dalam UU Praktek kedokteran tahun 2004.
UU Praktek Kedokteran tahun 2004 pasal 46 ayat (1), menegaskan bahwa dokter
dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang telah dilakukannya.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter
dan dokter gigi belum menyadari sepenuhnya manIaat dan kegunaan rekam medis, baik
pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedoman
rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut
hanya mengatur rekam medis rumah sakit.
3
Akibatnya rekam medis seringkali dibuat
tidak lengkap , tidak jelas dan tidak tepat waktu. Kelalaian dalam pembuatan rekam
medis memungkinkan terjadinya kelalaian tindakan medis atau yang sering disebut
masyarakat sebagai 'malpraktek. sehingga seringkali terjadi tuntutan hukum yang
diajukan oleh pasien atau keluarganya kepada dokter atau instalasi kesehatan terkait.
Semakin kritisnya masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang ada sekarang
ini maka semakin tinggi tuntutan-tuntutan yang berakhir di pengadilan. Di pengadilan
dokter memiliki alat bukti yang sah yang disebut rekam medis. Rekam medis dapat
membantu melindungi pasien, rumah sakit, dan dokter serta staI rumah sakit dari tuntutan
hukum bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing masing terhadap
berkas rekam medis.

IsIandyarie. Tanggung Jawab Hukum dan Sanksi bagi Dokter Buku 1. Prestasi Pustaka. Jakarta. 2006
3
Samsul hidayat, Op, Cit. hal. 1
3

Selain untuk diagnosis, rekam medis juga memiliki peran penting dalam
pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. Rekam medis harus berisi inIormasi
lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan yang akan
terjadi di masa mendatang. Rekam medis mempunyai makna yang lebih luas daripada
hanya sekedar catatan biasa karena dalam catatan tersebut terdapat segala inIormasi yang
menyangkut seorang pasien. Rekaman ini akan dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut sebagai upaya pelayanan tindakan medis lainnya pada seorang
pasien.
Kepemilikan rekam medis sendiri sering menjadi perdebatan di kalangan
kesehatan, karena dokter beranggapan bahwa mereka berwewenang penuh terhadap
rekam medis pasiennya dan berhak membawa pulang rekam medis pasien tersebut.
Sementara itu, petugas rekam medis berkehendak mempertahankan berkas rekam
medisnya di lingkungan kerja. Di pihak lain, pasien sering memaksa untuk membawa dan
membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Hal inilah yang menyebabkan
timbulnya pertanyaan tentang kepemilikan sah rekam medis.
Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke Iasilitas pelayanan
kesehatan ( puskesmas, rumah sakit, klinik, dan lain-lain ) tidak lagi ditangani oleh satu
orang saja. Sehingga dibutuhkan suatu sarana komunikasi. Kegiatan ini membutuhkan
inIormasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang
dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber inIormasi yang memadai. Rekam medis
merupakan salah satu sumber inIormasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan
baik oleh pihak terkait lain ( klinisi, manajemen rumah sakit, asuransi dan sebagainya ),
untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tatalaksana, pengelolaan atau
tindakan medik.
4

Masalah rekam medis saat ini tergolong menarik untuk dijadikan bahan penulisan
kami. Karena kita dapat lebih mengetahui dan memahami tentang pelaksanaan rekam
medis. Terutama karena, belakangan ini, hubungan antara dokter dengan pasien tidak
dapat hanya didasarkan pada kepercayaan, sehingga seringkali timbul masalah, dan rekam
medis dapat dijadikan alat bukti yang sah dalam pengadilan apabila seorang dokter
mendapat tuntutan hukum dari pasiennya.

4
Firdaus, Ummul, Sunny,. Rekam Medis Dalam Sorotan Hukum dan Etika. Lembaga Pengembangan Pedidikan
(LPP) UNS dan UPT. Penerbitan dan Pencetakan UNS (UNS Press). Surakarta. 2008

4

Secara yuridis Iormal rekam medis diatur dalam UU Praktik Kedokteran Tahun
2004, UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang selanjutnya disebut UU Rumah
Sakit tahun 2009, UU No. 11 Tahun 2008 tentang InIormasi dan Transaksi Elektronik, PP
No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis ( yang selanjutnya
disingkat Permenkes Rekam Medis ), Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana, Kitab
Undang-undang Hukum Acara Perdata.
Dari uraian tersebut di atas, penulis tertarik mengambil judul penelitian 'Penilaian
Kualitas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang.
1.2Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah, dapat dirumuskan masalah sebagai
berikut:
O Bagaimanakah deIinisi dari rekam medis?
O Bagaimanakah sejarah dan perkembangan rekam medis di Indonesia?
O Bagaimanakah dasar hukum rekam medis?
O Bagaimanakah jenis-jenis rekam medis?
O Bagaimanakah manIaaat rekam medis?
O Bagaimanakah isi rekam medis?
O Bagaimanakah pengolahan rekam medis?
O Bagaimanakah penyimpanan rekam medis?
O Bagaimanakah pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang?
O Bagaimanakah kualitas pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang?

1.3%ujuan Penelitian
1.3.1 %ujuan Umum
O Mengetahui deIinisi dari rekam medis
O Mengetahui sejarah dan perkembangan rekam medis di Indonesia
O Mengetahui dasar hukum dari rekam medis


O Mengetahui jenis-jenis rekam medis
O Mengetahui manIaaat rekam medis
O Mengetahui isi rekam medis
O Mengetahui pengolahan rekam medis
O Mengetahui penyimpanan rekam medis
O Mengetahui pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang
1.3.2 %ujuan Khusus
Mengetahui kualitas pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang.
1.4 Manfaat Penelitian
Adapun manIaat penelitian yang akan dicapai dalam penelitian ini adalah sebagai
berikut:
1. ManIaat teoritis, yaitu:
O Bagi Institusi Pendidikan:
Penulisan ini diharapkan dapat memperkaya pengetahuan dan literatur
dalam bidang Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, khususnya
dalam mengetahui kualitas pengisian rekam medis rawat inap di Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang.

2. ManIaat praktis, yaitu:
O Bagi Dokter
Meningkatkan pengetahuan dokter mengenai pengisian rekam medis yang
baik dan benar untuk dapat memberikan pelayanan medis yang baik dan
sesuai dengan hukum yang berlaku sehingga dapat memberikan
perlindungan hukum terhadap dokter.
O Bagi Mahasiswa
Meningkatkan pengetahuan yang berhubungan dengan Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal terutama mengenai Kualitas Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang.



O Bagi Masyarakat
Penulisan ini diharapkan dapat mengenalkan masyarakat tentang rekam
medis dan pentingnya hal itu dalam praktek kedokteran, sehingga
masyarakat juga memahami bahwa rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa karena dalam catatan
tersebut terdapat segala inIormasi yang menyangkut seorang pasien.
























BAB II
%IN1AUAN PUS%AKA

2.1 Definisi Rekam Medis
2.1.1 Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan
dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
2.1.2 Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2.1.3 Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan Iakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
2.1.4 Menurut Waters dan Murphy
Rekam medis adalah suatu kompendium (ikhtisar) yang berisi inIormasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.

2.1.5 Menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang
pasien.
2.1.6 Menurut SK Dirjen Yanmed No 78 tahun 1991
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit
rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.



2.2 Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis di Indonesia
Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu spanyol, didapat
peninggalan purba berupa lukisan mengenai tatacara praktek pengobatan, antara lain
tentang amputasi jari tangan yang diduga telah berumur dua puluh lima ribu tahun ( pada
zaman paleoliticum).
Kita tentu tidak tau pasti apakah pelukis bermaksud untuk membuat lukisan
tersebut sebagai catatan untuk generasi selanjutnya, tentang bagaiamana tatacara
pengobatan telah dilakukan pada zamannya, atau sekedar iseng merekam keadaan itu
dengan susah payah di dinding batu. Tapi para ahli menganggap lukisan tersebut adalah
sebagai salah satu bukti bahwa RM telah dilaksanakan sejak lama.
Bukti bahwa kegiatan RM mempunyai sejarah yang panjang terlihat dari adanya
berbagai jenis peninggalan catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding piramid, tulang
belulang, pohon, daun kering atau papyrus dari zaman mesir kuno ( kurang lebih3000-
2000 tahun SM) yang menunjukan bahwa dengan meningkatnya peradaban manusia
maka meningkat pula teknik-teknik perekaman inIormasi di bidang kesehatan dan
pengobatan.
Aesculapius, Hippocrates, Galen dan lain-lain telah membuat catatan mengenai
penyakit pada kasus-kasus yang ditemuinya. Cina yang terkenal dengan pengetahuan
leluhur dari ribuan tahun yang lalu tentang pemanIaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang
untuk kesehatan, juga mempunyai catatan yang baik yang direkam di daun lontar atau
kertas kulit kayu dll. Aviscenna (Ibnu Sina) yang hidup pada tahun 980-1037M banyak
menulis buku-buku kedokteran yang berkaitan dengan pengalamanya mengobati pasien.
Di London, atas anjuran William Harvey rumah sakit St.batholomous pada abad
pertengahan telah melaksankan RM pada penderita yang dirawat. Usaha ini mendapat
perhatian dan dukungan pemerintah.
Pada tahun 1913 dokter Franklin H.Martin ( ahli bedah) selain menggunakan RM
dalam pelayanan kedokteran atau kesehatan pada pasien , juga menggunakan RM sebagai
alat untuk pendidikan calon-calon ahli bedah.
Kini, kemajuan perekaman kegiatan di bidang kedokteran atau kesehatan ini tidak
saja tertulis di atas kertas, tapi telah masuk ke era elektronik seperti komputer, mikroIilm,


pita suara dll. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatan pelayanan RM yang
telah dilakukan sejak zaman dulu, sangat berperan dalam perkembangan dunia
pengobatan.
Perkembangan RM di Indonesia
Walaupun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun
perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya
keputusan Men.Kes.RI No. 031/Dirhub/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit
diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic.
Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya keputusan Menkes RI No.
034/Dirhub/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit.
Pada bab 1 pasal 3 dinyatakan guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan:
a. Mempunyai dan merawat statistic yang mutakhir
b. Membina RM yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Selanjutnya keputusan Mentri Kesehatan RI No. 134/Menkes/SK/IV/78 tentang
susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit menyebutkan subbagian pencatatan medik
mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik.
Dari keputusan-keputusan mentri kesehatan diatas terlihat adanya usaha yang
serius untuk mulai membenahi masalah RM dalam usaha memperbaiki recording,
reporting, hospital statistics dll, yang kini kita kenal dengan inIormasi kesehatan.
Untuk mendukung peningkatan mutu dan peranan RM dalam pelayanan
kesehatan, IDI juga mengeluarkan Iatwa IDI tentang RM dalam SK No. 315/PB/A.4/88,
yang menekankan bahwa praktek proIesi kedokteran harus melaksanakan RM. Fatwa ini
tidak saja untuk dokter yang bekerja di rumah sakit, tetapi juga untuk dokter praktek
pribadi
Renteran peraturan yang diterbitkan pemerintah mengenai RM, dipertegas secara
rinci dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No.749.a/Menkes/per/XII/1989 tentang RM
(medical Record), sehingga dengan demikian RM mempunyai landasan hukum yang kuat
10

Guna melengkapi ketentuan dalam pasal 22 Permenkes tentang RM yang
menyebutkan 'hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai bidang tugas masing-masing, maka
Direktur Jenderal Pelayanan Medik pada tahun 1991 telah pula menerbitkan Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis (medical record) di rumah sakit ( SK.
Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 tahun 1991).
Dalam undang-undang kesehatan biarpun tidak ada bab yang mengatur tentang
RM secara khusus namun jelas secara implisit. Undang-undang ini membutuhkan adanya
RM yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kedokteran atau kesehatan yang
berkualitas.
Peraturan mengenai Rekam Medik di Indonesia terus dibenahi, yang terakhir
dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medik (Medical Record).
5


2.3 Dasar Hukum
2.3.1 Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
Pada tanggal 12 Maret 2008, Departemen Kesehatan menerbitkan peraturan baru
tentang Rekam Medis dengan nomor 269/MenKes/Per/III/2008 untuk merevisi
Permenkes lama no 749a/Menkes/PER/XII/89 tahun 1989 tentang Rekam Medis
(Medical Record).
Ada perbedaan yang mencolok antara PERMENKES No.269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis dengan PERMENKES sebelumnya No. 749 Tahun 1989 tentang
Rekam Medis yakni terletak pada sanksi. Sanksi administrasi terdapat dalam
Permenkes terdahulu dan tidak lagi dimuat dalam PERMENKES No.269 Tahun
2008 Tentang Rekam Medis.
Alasan perlunya merevisi Permenkes 749a tahun 1989 tersebut karena usianya
sudah hampir dua dasawarsa sementara perkembangan teknologi inIormasi dan
teknologi komunikasi terkini yang mendunia telah menggugah banyak rumah sakit
(terutama swasta) di Indonesia untuk mengelektronisasikan manajemennya. Karena

Sefarah perkembangan ilmu rekam medis, diunduh dari http://garisinIokes.wordpress.com tanggal 27 Agustus
2011
11

hal tersebut, terbitnya Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis sangat
ditunggu-tunggu oleh praktisi medis.
Pengelektronisasian Rekam Medis oleh banyak rumah sakit tersebut dijawab oleh
Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis seperti tertuang dalam Pasal
2 ayat (1) dan (2).
Pasal 2 ayat (1) berbunyi:
'Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.

Pasal 2 ayat (2) berbunyi:

'Penyelenggaran rekam medis dengan menggunakan teknologi inIormasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Penyelenggaraan Rekam Medis juga diatur oleh Permenkes No. 269 tahun 2008,
seperti tertuang dalam Pasal 5.
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan rekam medik dapat
dilakukan pembetulan.
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraI
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2.3.2 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
O Pasal 46
1

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
O Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
O Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter
gigi yang :
a. dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1);
b. dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); atau
c. dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 huruI a, huruI b, huruI c, huruI d, atau huruI e.
2.3.3 SK Dirjen Yanmed No 78 tahun 1991
Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah:
O Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
O Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
O Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
O Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah
13

sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium
klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
O Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
Rekam medis dapat dipakai sebagai :
O Sumber inIormasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang
berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
O Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan
paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.
O Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
O Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit.
O Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga
kesehatan lainnya di rumah sakit.
O Untuk penelitian dan pendidikan.
O Untuk perencanaan dan pemanIaatan sumber daya.
O Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.

2.3.4 UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pasal 38 Ayat (1)
'Yang dimaksud dengan 'rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang
berhubungan dengan hal yang ditemukan oleh dokter dan dokter gigi dalam rangka
pengobatan dan dicatat dalam rekam medis yang dimiliki pasien dan bersiIat
rahasia.

Pasal 52
(1) 'Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem InIormasi
Manajemen Rumah Sakit.
(2) 'Pencatatan dan pelaporan terhadap penyakit wabah atau penyakit tertentu
lainnya yang dapat menimbulkan wabah, dan pasien penderita ketergantungan
narkotika dan/atau psikotropika dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

14

Pasal 53
(1) 'Rumah Sakit wajib menyelenggarakan penyimpanan terhadap pencatatan dan
pelaporan yang dilakukan untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) 'Pemusnahan atau penghapusan terhadap berkas pencatatan dan pelaporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.


2.3.5 SK PB IDI No.315/PB/A.4/88
1. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan
kepada seorang pasien.
2. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien, catatan tentang
penyakit ( diagnosis, terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ), catatan dari
pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, Ioto rontgen, pemeriksaan USG,
dan lain lainnya serta resume.
3. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling
lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.
4. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh
perawat senior. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang
catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan
mendengarkan pembacaan ulang itu dengan seksama serta mengoreksi bila ada
kesalahan. Dalam waktu paling lambat 24 jam, dokter yang memberi perintah
harus menandatangani catatan perintah itu.
5. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran
khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan
lainnya.
6. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan
proIesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan inIormasi locum tennens,
untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk
reIerensi masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari
pasien.
1

7. Berdasarkan butir 6 diatas, rekam medis / kesehatan wajib ada di RS, Puskesmas
atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok.
8. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS, Iasilitas kesehatan lainnya atau
dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. Oleh karena itu, rekam medis /
kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS, Iasilitas kesehatan lainnya dan praktik
pribadi / praktik berkelompok.
9. Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang
bersangkutan, maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya, dokter yang
merawatnya harus mengutarakannya, baik secara lisan maupun secara tertulis.
10.Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh
dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. Dan
hal ini hanya boleh dilakukan untuk: (1) Pasien yang bersangkutan. (2) Atau
kepada konsulen. (3) Atau untuk kepentingan pengadilan. Untuk RS permintaan
pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS.
11.Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat, dan selama lima tahun itu pasien
yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. Lama penyimpanan
berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersiIat
khusus dapat ditetapkan lain.
12.Setelah batas waktu tersebut pada butir 11, berkas rekam medis / kesehatan dapat
dimusnahkan.
13.Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Oleh karena itu,
siIat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani
rekam medis / kesehatan.
2.3.6. Hukum Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata
Baik dalam perkara pidana maupun perdata, hakim memerlukan pembuktian.
Safitri menjelaskan mengenai pembuktian menurut hukum perdata sebagai berikut:
1)Bila seorang dokter dituntut pasien karena melakukan malpraktik medik, maka
biasanya dasar tuntutan yang diajukan pasien kepada dokter antara lain:
a) Pasal 1239 KUHPerdata tentang wanprestasi
b) Pasal 1365 KUHPerdata tentang perbuatan melawan hukum
c) Pasal 1366 KUHPerdata tentang kelalaian mengakibatkan kerugian
1

d) Pasal 1367 ayat (3) KUHPerdata tentang melalaikan pekerjaan akibat
sebagai penanggungjawab.
2)Dalam menghadapi tuntutan atau gugatan dari pasien tersebut, pasien harus
membuktikan dasar tuntutan berdasarkan Pasal 1865 KUHPerdata yang
berbunyi:
'Setiap orang yang mendalilkan bahwa ia mempunyai sesuatu hak, atau guna
meneguhkan haknya sendiri ataupun membantah suatu hak orang lain,
menunjukkan pada suatu peristiwa, diwajibkan membuktikan adanya hak
atau kewajiban tersebut.

Dari pasal 1865 KUHPerdata tentang pembuktian diatas, dapat diartikan bahwa
bila pasien menggugat atau menuntut dokter, maka ia harus dapat membuktikan
kesalahan mapun kelalaian tersebut.
Dokter yang dituntut, tentunya dapat mengajukan pembelaan diri dengan
alat bukti yang bisa mendukung terhadap pembenaran tindakan yang dilakukannya.
Menurut Pasal 164 HIR, maka yang disebut bukti adalah:
1. Bukti surat
2. Bukti saksi
3. Sangka
4. Pengakuan
5. Sumpah
Hukum Acara Pidana pun menyebutkan bahwa hakim tidak boleh
menjatuhkan pidana seseorang kecuali apabila sekurang-kuarangnya didapatkan 2
(dua) alat bukti yang sah berdasarkan alat bukti tersebut hakim dapat memperoleh
keyakinan bahwa terdakwa telah benar-benar melakukan tindakan pidana seabagai
mana disebutkan dalam Pasal 183 KUHAP. Selanjutkanya Pasal 184 KUHAP
menyebutkan alat bukti yang sah sebagai berikut:
1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat
4. Petunjuk
5. Keterangan terdakwa
Merujuk pasal-pasal di atas, rekam medis termasuk bukti surat yang dapat
dijadikan penguat jika terjadi tuntutan oleh pasien terhadap dokter. Untuk itu
1

pengisian rekam medis wajib dilakukan dokter jikalau dokter tidak menginnginkan
terjadinya sengketa dikemudian hari.
2.4 1enis - 1enis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran lembaran kertas yang
diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk
rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik,
maupun praktek dokter.
Keuntungan dari rekam medis bentuk konvensional ini adalah mudah untuk
didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staI medis yang tidak
memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan
di mana saja. Namun rekam medis dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat
terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh
keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki
keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar,
dan kerapian dari penulisan akan berkurang.
b. Rekam medis elektronik
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data data di
komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini
sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun
praktek dokter yang sudah modern dan canggih.
Rekam medis dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain,
yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan
banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data
komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari rekam medis bentuk
ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang
bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat
dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.
2.5 Manfaat Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes Rekam Medis pasal 13 ayat 1 tentang Rekam Medis,
maka pemanIaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
1

Rekam medis bermanIaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum,disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi,
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanIaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan inIormasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanIaat untuk bahan
inIormasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang proIesi
kedokteran dan kedokteran gigi. Pembukaan rahasia kedokteran tersebut dilakukan
secara terbatas untuk kepentingan konsultasi proIesional, pendidikan dan
penelitian.
6

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Data statistik kesehatan.
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.


Secara lebih luas, dalam manajemen pemberi pelayanan kesehatan, rekam medis
sesuai bidangnya memiliki 6 manIaat yang sering disingkat menjadi 'ALFRED, yaitu :
1) Administratif, rekam medis merupakan data administratiI pelayanan
kesehatan.
2) Law, rekam medis dapat digunakan sebagai bahan pembuktian dalam
peradilan.
3) Financial, rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar pasien.

Johan Harlan. Rekam medis kertas ke rekam medis elektronik. Avaliable Irom: http://www.Ikunissulla.ac.id
diunduh dari 12 Agustus 2011

1

4) Research, rekam medis dapat dijadikan sumber data penelitian dalam bidang
kedokteran, perawatan dan kesehatan.
5) Education, data dalam rekam medis dapat dijadikan bahan acuan pembuatan
bahan pengajaran dan pembuatan rencana pendidikan.
6) Documentation, rekam medis merupakan dokumentasi terkait kondisi
kesehatan pasien saat ia menerima pelayanan kesehatan.
2.6 Isi Rekam Medis
Isi rekam medis diatur oleh Permenkes No 269 tahun 2008 Pasal 3 yang isinya adalah:
1.Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan Iisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
I. Rencana penatalaksaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2.Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan Iisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
I. Rencana penatalaksaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ( discharge summary );
0

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ontodogram klinik.
3.Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
I. Hasil pemeriksaan Iisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien.
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat (3) dan disimpan dalam
sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
2.7 Pengolahan Rekam Medis
2.7.1 Sistem Rekam Medis
1

a.Sistem Penamaan
Sistem penamaan pasien tidak memperhatikan aturan dalam sistem rekam medis
(tidak memperhatikan gelar, nama suami, nama ayah dan marga dll).
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang diterapkan adalah cara seri (Serial Numbering System)
yaitu setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit.
Jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda.
Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada
'Kartu Indeks Utama Pasien yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya
disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.

2.7.2 Prosedur Rekam Medis
a. PendaItaran Pasien
1. Rawat Jalan
Untuk pasien baru rawat jalan diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas pada
Iormulir Ringkasan Riwayat Klinik.
2. Rawat Inap
O Pasien Baru
Pasien dari poliklinik dirujuk ke ruang rawat inap, kemudian perawat
mendaItarkan pasien tersebut ke bagian Rekam Medis rawat inap, pasien
mendapatkan nomor rekam medis baru.
O Pasien Lama (berulang)
Pasien ke ruang rawat inap, di anamnese untuk mengetahui waktu
terakhir kali dirawat kemudian petugas mencari nomor rekam medis
pasien di ruang rekam medis
O Gawat Darurat
Pasien gawat darurat dari Instalasi Gawat Darurat, mendapatkan nomor
baru (untuk pasien baru) dan nomor lama (jika pernah dirawat).
b. Perekaman Kegiatan Rekam Medis
O Penanggung jawab pengisian rekam medis
Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain.
O Ketentuan pengisian Rekam Medis


Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika
tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam.
O Formulir Rekam Medis
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien,
dimana inIormasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu
tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang
lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar
dalam menyiapkan kartu indeks utama pasien (KIUP), yang berisi pasien serta
ringkasan poliklinik.

2.7.3. Proses Pengolahan Rekam Medis
a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
Perakitan rekam medis untuk menghasilkan berkas rekam medis yang lengkap.
b. Koding
Kegiatan pengkodean yang dilakukan harus mencakup semua penyakit dan tindakan
medis.
c. Indeksing
Kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks dengan menggunakan kartu indeks atau komputerisasi (Indeksing).
d. Pelaporan Rumah Sakit
Laporan intern dan ekstern rumah sakit dilaksanakan dan disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit.
e. Korespondensi Rumah Sakit
Korespondensi dilakukan sesuai dengan permintaan pihak-pihak terkait, misalnya
surat keterangan lahir, visum dan resume lainnya.

2.8 Penyimpanan Rekam Medik
Penyimpanan rekam medik diatur dalam Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 8 dan 9
yang berbunyi:
Pasal 8
(1)Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya
untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan
3

(2)Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat di musnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
(3)Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut
(4)Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpian sarana
pelayanan kesehatan.
Pasal 9
(1)Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang kurangnya untuk jaga waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
(2)Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan


















4

BAB 3
ME%DE PENELI%IAN

3.1 Ruang Lingkup Penelitian
Lingkup keilmuan penelitian ini adalah Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

3.2 %empat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan di RSUP Dokter Kariadi Semarang pada bulan Oktober 2011.

3.3. 1enis Penelitian dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptiI dengan jenis evaluation study.

3.4. Populasi dan sampel
3.4.1. Populasi target
Populasi target pada penelitian ini adalah Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Pusat (RSUP) Dokter Kariadi Semarang
3.4.2. Populasi terjangkau
Populasi terjangkau adalah Rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Dokter Kariadi Semarang pada tanggal 1 Mei 2011 30 Juni 2011
3.4.3. Sampel penelitian
Sampel penelitian ini adalah Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Dokter Kariadi pada tahun 2008 yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

3.4.3.1 Kriteria inklusi
a. Rekam Medis pada bagian Ilmu Penyakit Dalam
b. Rekam Medis pada bagian Bedah
c. Rekam Medis pada bagian Pediatri
d. Rekam Medis pada bagian Obstetri dan Ginekologi
e. Rekam Medis pada bagian SaraI
I. Rekam Medis pasien rawat inap


I. Rekam Medis pada tanggal 1 Mei 2011 30 Juni 2011
3.4.3.2 Kriteria eksklusi
a. Rekam Medis yang cacat atau rusak
b. Rekam Medis yang tidak terbaca
c. Rekam Medis yang hilang
3.4.4. Cara sampling
Metode Penentuan Sampel dengan Purposive Non Random Sampling yaitu
pengambilan sampel dengan menitik beratkan pada tujuan penelitian.
7


3.4.5. 1umlah sampel
Lembar rekam medis rawat inap di RSUP Dr.Kariadi Semarang sebanyak 30
lembar yang terdiri dari 10 lembar rekam medis dari bagian Ilmu Penyakit Dalam,
dan masing-masing 5 lembar dari bagian Bedah, Anak, Obstetri dan Ginekologi
dan SaraI.

3.4. Variabel penelitian
Variabel penelitian sesuai dengan Isi Rekam Medis menurut Permenkes No 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis, yaitu:
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan Iisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
I. Rencana penatalaksaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan;

7
Soerjono S. Ibid, hal 27


j. Ringkasan pulang ( discharge summary );

3.5. Definisi operasional

No Variabel Skor 0 Skor 1 Skor 2
1. Identitas pasien Tidak dicantumkan
identitas pasien
sama sekali
Hanya
dicantumkan
namun tidak
lengkap
Mencantumkan
dengan lengkap
2. Tanggal dan Waktu
pemeriksaan
Tidak
mencantumkan
tanggal waktu
pemeriksaan sama
sekali
Hanya
mencantumkan
tanggal, bulan, dan
tahun pemeriksaan
saja tanpa
mencantumkan
jam pemeriksaan
Mencantumkan
dengan lengkap
tanggal, bulan,
dan tahun
pemeriksaan
serta jam
pemeriksaan
3. Anamnesis Tidak menuliskan
anamnesis atau
alloanamnesis
(RPS, RPD, RPK,
Riwayat
Pengobatan)
Tidak menuliskan
anamnesis atau
alloanamnesis
(RPS, RPD, RPK
dan Riwayat
Pengobatan)
dengan lengkap
Menuliskan RPS,
RPD, RPK, dan
Riwayat
Pengobatan
dengan lengkap
4. Hasil pemeriksaan
Iisik dan penunjang
medik
Sama sekali tidak
mencantumkan
Hanya
mencantumkan
namun tidak
lengkap
Mencantumkan
dengan lengkap
dan rinci
5. Diagnosis Tidak
mencantumkan
diagnosis sama
Hanya
mencantumkan
salah satu dari
Mencantumkan
diagnosis awal
dan diagnosis


sekali diagnosis masuk
atau keluar saja
akhir dengan
lengkap
6. Rencana
penatalaksanaan
Tidak mencantumkan
rencana
penatalaksanaan
Mencantumkan
rencana
penatalaksanaan
namun tidak
rinci
Mencantumkan
rencana
penatalaksananan
secara lengkap
dan rinci
7. Pengobatan dan
tindakan
Tidak mencantumkan
pengobatan dan
tindakan
Mencantumkan
pengobatan atau
tindakan namun
tidak rinci
Mencantumkan
pengobatan dan
tindakan yang
dilakukan secara
rinci
8. Persetujuan tindakan

Tidak mencantumkan
persetujuan tindakan
Mencantumkan
namun tidak
lengkap
Mencantumkan
persetujuan
dengan lengkap
9. Catatan observasi
klinik dan hasil
pengobatan

Tidak mencantumkan
catatan observasi dan
hasil pengobatan
Mencantumkan
namun tidak
lengkap
Mencantumkan
catatan observasi
dengan lengkap
10. Resume (ringkasan
pulang)
Tidak mencantumkan
resume
Mencantumkan
resume namun
tidak lengkap
Mencantumkan
resume dengan
lengkap
11. Nama dan tanda
tangan
Tidak mencantumkan
tanda tangan
Mencantumkan
hanya beberapa
nama
tandatangan
Mencantumkan
nama dan tanda
tangan dengan
lengkap





BAB IV
HASIL PENELI%IAN

Dalam penelitian ini, didapatkan sebanyak 30 lembar rekam medis rawat inap yang
terdapat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang.
4.1. Kualitas Penelitian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi
1. Identitas Pasien
Skor Identitas pasien 1umlah
2 Lengkap 4 13,3
1 Kurang lengkap 26 86,7
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH: 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 13,3 identitas pasien yang lengkap.
Sedangkan yang kurang lengkap sebanyak 86,7 . Tidak ada yang tidak mencantumkan
identitas pasien
2. %anggal dan Waktu
Skor %anggal & waktu 1umlah
2 Lengkap 26 86,7
1 Kurang lengkap 4 13,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH: 30 100



Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 86,7 rekam medis mencantumkan
tanggal dan waktu masuk pasien secara lengkap. Sedangkan yang kurang lengkap
sebanyak 13,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan tanggal dan waktu masuk pasien.
3. Hasil Anamnesis
Skor Hasil anamnesis 1umlah
2 Lengkap 27 90
1 Kurang lengkap 3 10
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH: 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 90 rekam medis mencantumkan hasil
anamnesis secara lengkap, sedangkan yang kurang lengkap sebanyak 10. Tidak ada
yang tidak mencantumkan hasil anamnesis pasien.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Skor Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medik
1umlah
2 Lengkap 27 90
1 Kurang lengkap 3 10
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH: 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 90 rekam medis mencantumkan hasil
pemeriksaan Iisik dan penunjang medik secara lengkap, sedangkan yang kurang
lengkap sebanyak 10. Tidak ada yang tidak mencantumkan hasil pemeriksaan Iisik
dan penunjang medik .

30

5. Diagnosis
Skor Diagnosis 1umlah
2 Lengkap 29 96,7
1 Kurang lengkap 1 3,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 96,7 rekam medis mencantumkan
diagnosis masuk dan diagnosis keluar secara lengkap, sedangkan yang kurang lengkap
sebanyak 3,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan diagnosis sama sekali.

6. Rencana penatalaksanaan
Skor Rencana
penatalaksanaan
1umlah
2 Lengkap 29 96,7
1 Kurang lengkap 1 3,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 96,7 rekam medis mencantumkan
rencana penatalaksanaan secara lengkap dan rinci, sedangkan yang kurang lengkap
sebanyak 3,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan rencana penatalaksanaan sama
sekali.



31

7. Pengobatan dan atau tindakan
Skor Pengobatan dan
atau tindakan
1umlah
2 Lengkap 29 96,7
1 Kurang lengkap 1 3,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 96,7 rekam medis mencantumkan
pengobatan dan atau tindakan lengkap dan rinci, sedangkan yang kurang lengkap
sebanyak 3,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan pengobatan dan atau tindakan
sama sekali.
8.Informed consent
Skor Pengobatan dan
atau tindakan
1umlah
2 Lengkap 27 90
1 Kurang lengkap 2 6,7
0 Tidak ada 1 3,3
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 90 rekam medis mencantumkan
informed consent lengkap dan rinci, sedangkan yang kurang lengkap sebanyak 6,7.
Sebanyak 3,3 tidak mencantumkan inIormed consent dalam rekam medis.



3

9. Catatan bservasi klinis dan hasil pengobatan
Skor Catatan observasi
dan hasil pengobatan
1umlah
2 Lengkap 29 96,7
1 Kurang lengkap 1 3,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 96,7 rekam medis mencantumkan
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan secara lengkap dan rinci, sedangkan
yang kurang lengkap sebanyak 3,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Ringkasan Pulang
Skor Ringkasan
pulang
1umlah
2 Lengkap 17 56,7
1 Kurang lengkap 12 40
0 Tidak ada 1 3,3
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 56,7 rekam medis mencantumkan
ringkasan pulang secara lengkap dan rinci, sedangkan yang kurang lengkap sebanyak
40. Sebanyak 3,3 rekam medis yang tidak mencantumkan ringkasan pulang.
11. Nama dan tanda tangan dokter

33

Skor Nama&tanda
tangan dokter
1umlah
2 Lengkap 23 76,7
1 Kurang lengkap 7 23,3
0 Tidak ada 0 0
1UMLAH : 30 100

Dari tabel diatas dapat disimpulkan sebanyak 76,7 rekam medis berisi tanda tangan
dan nama dokter secara lengkap dan rinci, sedangkan yang kurang lengkap sebanyak
23,3. Tidak ada yang tidak mencantumkan nama dan tanda tangan dokter dalam
rekam medis.
















34

BAB V
PEMBAHASAN

5.1 Pelaksanaan Rekam medis di RSUP DR. Kariadi Semarang
RSUP Dr.Kariadi Semarang terletak di kota Semarang, Jawa Tengah, dan menjadi
rumah sakit terbesar di Jawa tengah. Mempunyai jumlah tempat tidur untuk rawat inap
sebanyak 779 tempat tidur. Adapun Iasilitas yang dimiliki sebagai berikut :
1. Rawat jalan / IRJA( Poliklinik umum ).
2. Poliklinik spesialis Garuda.
3. Rawat inap ( IRNA ) terdiri beberapa divisi A, B, C, D, pavilium garuda.
4. Rawat intensiI seperti ICU, PICU.
5. Instalasi Gawat darurat ( IGD ).
6. Instalasi Rekam medis.
7. Instalasi Gizi.
8. Instalasi pemulasaraan jenazah.
9. Fasilitas penunjang seperti laboratorium, penunjang diagnostik klinik, radiologi,
rehabilitasi medik.
Sedangkan pelaksanaan rekam medis dilakukan oleh instalasi rekam medis dipimpin
oleh seorang kepala instlasi rekam medis. Adapun pelaksanaan rekam medis di RSUP
Dr,Kariadi Semarang pada Peraturan Rekam medis No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
rekam medis.
a) Jenis rekam medis di RSUP Dr. Kariadi Semarang
1. Rekam medis konvensional
Disebut juga rekam medis manual. Dalam pembuatan rekam medis seluruh
kegiatan pelayanan kesehatan dicatat menggunakan kertas. Di semua unit
sebagian besar masih menggunakan rekam medis konvensional. Penulisan
rekam medis langsung diisikan oleh petugas yang bersangkutan karena
merupakan tanggung jawab petugas tersebut, dia adalah orang yang tahu
mengenai data dan inIormasi yang harus dicatat. Apabila terjadi kesalahan
dalam memasukkan data maka untuk membetulkannya tidak boleh dihapus
melainkan cukup dicoret dan diberi paraI kemudian dibetulkan sesuai dengan
yang seharusnya.
3

2. Rekam medis elektronik
Rekam medis elektronik ini menyimpan inIormasi secara elektronik mengenai
status kesehatan dan layanan kesehatan yang diterima oleh seorang pasien
sepanjang hidupnya. Sesuai dengan perkembangan teknologi, maka
diterapkanlah suatu bentuk rekam medis berbasis komputer (elektronik).
Dengan adanya rekam medis elektronik, membuat rekam medis yang kita
peroleh cepat diolah, dengan demikian akan memudahkan bagian rekam medis
dalam pengolahan data rekam medis menjadi suatu inIormasi dalam bentuk
laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan dan
statistik suatu penyakit.
8
Apabila terjadi kesalahan dan diketahui setelah
dokumen disimpan, maka untuk membetulkannya membuka Iile tersebut tetapi
untuk merubahnya harus menggunakan PIN atau password atasan yang
bersangkutan untuk melindungi pasien dari orang yang tidak bertanggung
jawab. Dalam hal ini rekam medis elektronik memiliki PIN tersendiri.

b) Penyimpanan rekam medis
Sistem kearsipan atau penyimpanan Rekam Medis di Rumah Sakit Dr.Kariadi
Semarang sebagai berikut:
a. Sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem yang dilaksanakan adalah sistem desentralisasi, yaitu dalam hal
pemisahan Rekam Medis poliklinik dan Rekam Medis penderita yang dirawat.
b. Sistem penyimpanan menurut nomor
Sistem yang dipergunakan adalah sistem angka akhir yang lazim disebut
'terminal digit filling system.
c. Fasilitas Iisik ruang penyimpanan
Alat penyimpanan rekam medis yang tersedia kurang memadai, dimana
rak/lemari yang ada tidak mencukupi untuk penyimpanan berkas.
d. Penyusutan dan penghapusan rekam medis
Berkas rekam medis akan dimusnahkan setelah lima tahun terhitung sejak
pasien berobat ke rumah sakit terakhir kali.

Perllnda 010 Aoollsls system lofotmosl tekom meJls Avallable from

hLLp//herllndamarlanLlblogupledu/00/0//anallslsslsLelnformaslrekammedls/ opened //011

3

c) Isi rekam medis
Pada prinsipnya isi rekam medis adalah milik pasien, sedangkan berkas rekam
medis (secara Iisik) adalah milik rumah sakit atau institusi kesehatan. Karena isi
rekam medis milik pasien, tidak tepat jika dokter atau petugas medis menolak
memberitahu tentang isi rekam medis kepada pasiennya, kecuali pada keadaan
tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena
berkas rekam medis merupakan milik institusi, maka tidak tepat pula jika pasien
meminjam rekam medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan
kesehatan tersebut menolaknya.
9

Ketentuan dalam pengisian dokumen rekam medis milik pasien antara lain:
a. Pengisian rekam medis harus lengkap selesai 1x24 jam, dalam setiap tindakan
atau konsultasi.
b. Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab).
c. Setiap memberi pelayanan harus ditulis atau dicatat dan ditandatangani.
d. Jika rekam medis belum lengkap, harus dilengkapi 2x24 jam.
e. Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
I. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan
pada saat itu juga disertai paraI.
g. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat
10
:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan Iisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
I. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;

Lry 8usLlyanLo 00 tlko ltofesl letekomoo MeJls Joo lofotmosl kesebotooCraha llmu ?ogyakarLahal3
10
Bandingkan pasal 3 ayat 2 Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
3

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik





















3

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

























3

DAF%AR PUS%AKA