Revisi Tugas Home DM

1
TUGAS
ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE
DIABETES MELITUS

KELOMPOK 1V
1. EKA DEWISARTIKA 7. RESKI AMALIAH JUFRI
2. IDHA MERDEKAWATI 8. SUMARNI
3. INDIANA 9. AHRIANTI
4. AMIRULLAH 10. EMMI FITRIA
5. ROSNAELY 11. MUH RISWAN
6. NIRWANA SARI SAPUTRI 12. IKMAL HAMID

STIKES TANAWALI PERSADA
KAMPUS 2 BANTAENG
2011/2012
2

KATA PENGANTAR

Maha suci Allah yang telah menganugrahkan dan maha indah karunia-Nya yang
telah membekali masing- masing insan dengan potensi yang beraneka rupa. Puji syukur kami
panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Inayah-Nya sehingga
kami dari kelompok IV dapat menyelesaikan tugas ini dengan judul Asuhan Keperawatan
Home Care 'Diabetes Melitus
Asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh ibu
dosen mata kuliah Home Care, dan untuk melatih mahasiswa untuk membuat Asuhan
Keperawatan Home care.
Dengan selesainya Asuhan Keperawatan ini kami menyadari bahwa dalam bentuk
isinya masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu kami membuka diri menerima saran dan
kritikan dari pembaca demi kesempurnaan Asuhan Keperawatan ini.
Semoga asuhan Keperawatan ini bermanIaat bagi kita khususnya bagi tenaga
kesehatan dalam memberikan Asuhan Keperawatan Home Care. Dan dengan kerendahan hati
kami memohon kepada Allah semoga amal ibadah yang telah kita perbuat mendapat rahmat
dari-Nya. Amin.

Penyusun,
Kelompok IV

3

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................ i

Kata Pengantar ............................................................................................ ii

DaItar Isi ..................................................................................................... iii

BAB I PEDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN TEORITIS ................................................................ 2
A. Konsep Dasar Medik ............................................................................ 2
1. Pengertian ........................................................................................ 2
2. Etiologi ............................................................................................ 3
3. ManiIestasi Klinik ........................................................................... 3
4. PatoIisiologi ..................................................................................... 4
5. Komplikasi ....................................................................................... 5
6. Penatalaksanaan ............................................................................... 6
B. Konsep Dasar Keperawatan .................................................................. 9
1. Pengkajian ........................................................................................ 9
2. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 12
3. Perencanaan ...................................................................................... 14
4. Penatalaksanaan Keperawatan/ Implementasi .................................. 18
5. Evaluasi ............................................................................................. 18
6. Dokumentasi ...................................................................................... 18
BAB III TINJAUAN KASUS ..................................................................... 19
A. Pengkajian Awal ..................................................................................... 19
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 24
C. Perencanaan Asuhan Keperawatan .......................................................... 25
D. Implementasi & Evaluasi Asuhan Keperawatan ...................................... 27
BAB IV PENUTUP ........................................................................................ 29
A. Kesimpulan ............................................................................................... 29
B. Saran ......................................................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

4

BAB I
PENDAHULUAN

Perawatan kesehatan di rumah merupakan salah satu jenis dari perawatan jangka
panjang (long term care) yang dapat diberikan oleh tenaga proIesional yang telah
mendapatkan pelatihan. Perawatan kesehatan dirumah yang merupakan salah satu bentuk
pelayanan kesehatan adalah suatu komponen rentang pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan dan komprehensiI yang diberikan kepada individu dan keluargadi tempat
tinggal mereka dengan tujuan meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan,
serta memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan akibat dari penyakit termasuk
penyakit terminal. Pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan klien individual dan keluarga
harus direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh pemberi pelayanan yang
diorganisasi untuk memberi perawatan kesehatan di rumah (home care) melalui staI atau
pengaturan berdasarkan perjanjian atau kombinasi dari keduanya (C.warhola, 1980)
Dalam makalah ini dibahas tentang penyakit Diabetes Melitus. Dimana kita ketahui
bahwa Diabetes melitus adalah Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen
yang ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah (Hiperglikemia). Glukosa dibentuk di
hati dari makanan yang dikonsumsi (Zuzanne dan Brenda, 2002)
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada
mata, ginjal, saraI dan pembuluh darah. Disertai lesi dan membran basalis dalam pemeriksaan
dengan mikroskop elektron (AriI Mansjoer, 2000)
Pelayananan keperawatan yang diberikan meliputi pelayanan primer, sekunder, dan
tersier yang berIokus pada asuhan keperawatan klien melalui kerjasama dengan keluarga dan
tim kesehatan lainnya. Perawatan kesehatan dirumah adalah spektrum kesehatan yang luas
dan pelayanan sosial yang ditawarkan pada lingkungan rumah untuk memulihkan
ketidakmampuan dan membantu klien yang menderita penyakit kronis ( NAHC, 1194 ).

5

BAB II
TIN1AUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik
1. Pengertian
Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kelainan kadar glukosa dalam darah (Hiperglikemia). Glukosa dibentuk di hati dari
makanan yang dikonsumsi (Zuzanne dan Brenda, 2002)
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraI dan pembuluh darah. Disertai lesi dan
membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (AriI Mansjoer,
2000)
Diabetes mellitus adalah masalah yang mengancam hidup (kasus darurat) yang
disebabkan oleh deIesiensi insulin relatiI atau absolut (Doengoes, 2000)
Diabetes Mellitus berasal dari kata Yunani Diambencin Tembus atau
'Pancuran Air dan kata latin Mellitus 'rasa manis yang umum dikenal dengan
kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan
kadar glukosa darah ) yang terus menerus dan bervariasi terutama setelah makan
(id.wikipedia.org/../Diabetes Mellitus)
Diabetes mellitus adalah kencing manis, penyakit yang terjadi akibat
terganggunya proses metabolisme gula darah dalam tubuh
(www.blogdokter.net/2011/06/113/diabetes mellitus)
Ada beberapa jenis tipe Diabetes Mellitus
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin ( Insulin dependent Diabetes
Melitus (IDDM)
b. Tipe II : Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin ( Non Insulin dependent
Diabetes Melitus (NIDDM)
c. Diabetes Melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
d. Diabetes melitus Gestasional (Gestasional Diabetes Melitus GDM}) (Suzanne
dan Brenda, 2002)

6

2. Etiologi
a. Diabetes Tipe I
1) Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecendrungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya respon otoimun. Respon ini
merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut.
3) Faktor lingkungan
Faktor lingkungan dapat memicu destruksi sel beta yang dapat membuat virus
atau toksin tertentu memicu proses autoimun (Zuzanne dan Brenda, 2002)
b. Diabetes Tipe II
1) Usia
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik tertentu (Zuzanne dan Brenda, 2002)
3. ManiIestasi klinik
a. Diabetes tipe I
1) Awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya usia muda (30 tahun)
2) Biasanya bertubuh kurus dengan penurunan berat badan yang baru saja terjadi
3) Terdapat glukosa dalam urine (Glukosuria)
4) Peningkatan Irekuensi berkemih (Poliuria)
5) Sering haus (Polidipsi) dan terjadi peningkatan selera makan (PoliIagia)
6) Lelah, letih, lesu
7) Ketoasidosis (nyeri abdomen, mual muntah)
b. Diabetes tipe II
1) Awitan terjadi pada segala usia, biasanya berusia diatas 30 tahun
2) Obesitas
3) Lelah
4) Poliuria, polidipsia
5) Luka pada kulit lama setubuh
6) Pandangan kabur (zuzanne dan Brenda, 2002)

7

4. PatoIisiologi
a. Diabetes tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel- sel beta pangkreas telah dihancurkan oleh proses autoimunn
hyperglikemia- puasa terjadi akibat produksi glukosa yang berasal dari makanan
tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia postprandial ( sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar. Akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urine (glukosuria).Ketika glukosa yang berlebihan
diekresikan ke dalam urin, eskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami
peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
DeIisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polipagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.
Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikognolisis (pemecahan
glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari
asam- asam amino serta substansi lain). Namun pada penderita deIesiensi insulin
proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan
hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan
lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa
tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkan dapat
menyebabkan tanda- tanda dan gejala seperti : nyeri abdomen, mual, muntah,
hiperventilasi, naIas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama dengan
cairan dan elektolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan
metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemia dan ketoasidosis. Diet dan
latihan disertai pemantauan kadar glukosa darah yang sering merupakan
komponen terapi yang penting (Zuzanne dan Brenda, 2002)

8

b. Diabetes tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan
insulin yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikatnya insulin dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suaatu rangkaian sekresi
dalam metabulisme gluokosa dalam sel. Resistensi insulin pada DM tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak
eIektiI untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi retensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam
darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada
penderita toleran glukosa terganggu. Keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin
yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal
atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel- sel beta tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas
diabetes tipe II. Namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk
mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya.
Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun
demikian, diabetes tipe II yang terkontrol dapat menimbulkan masalah akut
lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoles non ketotik
(HHNK) (Zuzanne dan Brenda, 2002)
5. Komplikasi
a. Akut
1) Koma hipoglikemia
2) Ketoasidosis
3) Koma hiperosmolar non ketotik
b. Kronik
1) Makriangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung,
pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak
2) Mikriangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetik, neIropati
diabetik
3) Neuropati diabetik

9

4) Rentan inIeksi, seperti tuberklosis paru, ginggivitis dan inIeksi saluran kemih
5) Kaki diabetik (AriI Mansjoer, 2000)
6. Penatalaksanaan
Dalam jangka pendek penatalaksanaan DM bertujuan untuk menghilangkan
keluhan atau gejala DM. Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk
mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar
glukosa, kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan
mengajarkan kegiatan mandiri (AriI mansjoer, 2000)
Kerangka utama penatalaksanaan DM yaitu perencanaan makan, latihan
jasmani, obat hipoglikemik dan penyuluhan
a. Perencanaan makan
Pada konsensus perkumpulan endokrinologi indonesia (PERKENI) telah
ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi
seimbang berupa karbohidrat (60-70), protein (10-15) dan lemak (20-25 ).
Apabila diperlukan santapan dengan komposisi karbohidrat sampai (70-75) juga
memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah
kalori diseduaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan
jasmani untuk mencapai BB ideal.
- Cara menghitung kalori pada pasien DM
Tentukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori
basal pasien DM. Cara termudah perhitungan menurut Bocca :
BB ideal (TB dalam cm - 100) -10 kg
Pada laki- laki yang tingginya 160 cm atau perempuan yang tingginya 150
cm berlaku rumus :
BB ideal (TB dalam cm - 100) x 1 kg
Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan. Ada beberapa cara umtuk
menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan oleh seorang pasien DM.
1) menghitung kebutuhan basal dengan cara mengalikan berat badan ideal
dengan 30 untuk laki- laki dan 25 untuk wanita. Kebutuhan
kalorisebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari- hari

10

Ringan Sedang Berat
100-200 kkal/jam
mengendarai mobil
Memancing
Kerja laboratorium
Kerja sekertaris
Mengajar kerja
200-350 kkal/jam
Rumah tangga
Bersepeda
Bowling
Jalan cepat
Berkebun
GolI
Sepatu roda
400-900 kkal/jam
Aerobik
Bersepeda
Memanjat
Menari
Lari
Sepak

2) Kebutuhan basal dihitung seperti no 1 tetapi ditambah kalori berdasarkan
persentase kalori basal
a) Kerja ringan ditambah 10 dari kalori basal
b) Kerja sedang ditambah 20 dari kalori basal
c) Kerja berat ditambah 40-100 dari kalori basal
d) Pasien kurus, masih tumbuh kembang, terdapat inIeksi, sedang hamil
atau menyusui ditambah 20-30 dari kalori basal
3) Kebutuhan kalori dihitung
Kkal/kg BB idaman
Dewasa kerja santai kerja sedang kerja berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40-50
4) Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut :
a) Pasien kurus : 2300-2500 kkal
b) Pasien normal : 1700-2100 kkal
c) Pasien gemuk : 1300-1500 kkal
b. Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama kurang
lebih 0,5 jam yang siIatnya sesuai CRIPE ( Continous, Rhytmical, Interval,
Progresive, Endurance training ). Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti,
otot otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, selang seling antara gerak
cepat dan lambat, berangsur- angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara
bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapat dijadikan pilihan
adalah jalan kaki, joging, lari, renang, sepeda, dan mendayung.
11

Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan yaitu 75 85
denyut nadi maksimal. Denyut nadi maksimal ( DNM ) dapat dihitung dengan
menggunakan rumus berikut.
DNM 220 - umur ( dalam tahun )
Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani memulai olahraga
sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang yang
mampu mengatasi serangan hipoglikemi, memeriksa kaki secarar cermat setelah
olahraga.
c. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
1 ) SulIonilurea
Obat golongan sulIonilurea bekerja dengan cara :
a ) Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan
b ) Menurunkan ambang sekresi insulin.
c ) Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa
Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal
dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
Klorpopamid kurang dianjurkan pada keadaan insuIisiensi renal dan orang
tua karena resiko hipoglikemia yang berkepanjangan demikan pula
glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek
( Tolbutamit, Glikuidon ) juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan
Iungsi ginjal atau hati ringan.
2 ) Biguanid
Menurunkan kadar glukosa darah tepi tidak sampai dibawah normal.
Preparat yang ada dan aman adalah metIormin. Obat ini dianjurkan untuk
gemuk ( Indeks Massa Tubuh ) IMT ~ 30 sebagai obat tunggal. Pada pasien
dengan berat lebih ( IMT 27 30 ) dapat dikombinasikan dengan obat
golongan sulIonilurea.
3 ) Inhibitor & Glukosidasa
Obat ini bekerja dengan secara kompetitiI menghambat kerja ensim &
glikosidasa didalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia pascaparandial.

12

4 ) Insulin Sensitizing Agent
Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai eIek
Iarmakologi meningkatkan sensitiIitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah
resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia ( AriI Mansjoer, 2000 ).
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Glukosa darah
b. Gula darah puasa
c. HB, Leukosit, SGPT, SGOT
d. Pemeriksaan urine, ureum, kreatinin ( Doengoes, 2000 )

B. Konsep Dasar Keperawatan
Keperawatan adalah suatu sistem pelayanan kesehatan proIesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat.
Keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko spritual dan komprehensiI, keluarga,
masyarakat sehat maupun sakit yang mencakup seluruh aspek kehidupan (Doengoes,
2001)
Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menganut keterampilan, intelektual,
proIesional, komunikasi dan aplikasi teknologi serta pengetahuan proses keperawatan
dalam membantu klien, keluarga dan masyarakat mencapai kesehatan yang optimal.
1. Pengkajian pada Diabetes melitus
Tahap pengkajian adalah proses keperawatan dinamis yang terorganisasi yang
mrliputi tiga aktivitas dasar yaitu mengumpulkan data secara sistematis, memilih dan
mengatur data yang dikumpulkan daan mendokumentasikan data yang dapat dibuka
kembali.
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan
pengaruh pada Iungsi organ
Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan
Kram otot, terus otot menurun, gangguan tidur/ istirahat
Tanda : Takikardia dan takipneu pada keadaan istirahat atau dengan
aktivitas
Letargi/ disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot

13

Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi : 1 M akut
Klaudikasi, bebas, dan kesemutan pada ekstremitas ulkus pada
kaki, penyembuhan yang lama
Tanda : Takikardia
Perubahan teknn darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/ tak ada
Disritmia
Krekles, DVJ (GJK)
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung

Integritas ego
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain
Masalah Iinansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia)
Rasa nyeri/ terbakar, kesulitan berkemih (inIeksi), ISK baru/
berulang
Nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuria ( dapat berkembang
menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipoglikemia berat)
Urine berkabut, bau busuk (inIeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemahdan menurun, hiperaktiI (diare)
Makanan/ cairan
Gejala : Hilang naIsu makan
Mual/ muntah
Tidak mengikuti diet, peningkatan pemasukan glukosa/
karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/
minggu

14

Tanda : Kulit kering/ bersisik, turgor kulit jelek
Kekakuan/ distensi abdomen, muntah
Pembesaran tyroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah)
Bau halitosis/ manis, bau buah (naIas aseton)
Neurosensori
Gejala : Pusing/ pening
Sakit kepala
Kesemutan, bebas kelemahan pada otot, parastosia
Gangguan penglihatan
Tanda : Disoventasi, mengantuk, letargi, stupot, koma(tahap lanjut)
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental
ReIleks tendon dalam (RTD) menurun (koma)
Aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang/ berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati- hati
PernaIasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
purulen (tergantung adanya inIeksi/ tidak)
Tanda : Lapar uadara
Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen (inIeksi)
Frekuensi pernaIasan
Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaporesis
Kulit rusak, lesi/ ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/ rentan gerak
Perestesia/ paralisis otot termasuk otot- otot pernaIasan (jika
kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
Seksualitas
Gejala : Rbas vagina (cenderung inIeksi)
Masalah impotensi pada laki- laki, kesulitan orgasme pada
15

laki- laki
Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga : DM, penyakit jantung, strok,
hipertensi penyembuhn yang lambat
Penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazoid) : dilatin dan
penobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah)
Mungkin atas tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Pertimbangan : ORG meninjukkan selama dirawat : 5,9 hari
Rencana
pemulangan
Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa
darah

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentiIikasi dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan atau
mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya
a. Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan
Dapat dihubungkan dengan Diuresis osmotik (dari hiperglikemia)
Kehilangan gastrik berlebihan, diare , muntah
Masukan dibatasi, mual, kacau mental
Kemungkinan dibuktikan
oleh
: Peningkatan haluaran urine, urine encer.
Kelemahan, haus, penurunan berat badan tiba- tiba
Kulit/ membran mukosa kering, turgor kulit buruk
Hipotensi, takikardia, perlambatan pengisian
kapiler
Hasil yang diharapkan/
kriteria evaluasi pesien akan
: Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan
oleh tanda vital stabil, nadi periver dapat diraba,
turgor kulit dan pengisian ka|iler baik, haluaran
urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit
dalam batas normal
b. Diagnosa keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
16

Dapat dihubungkan dengan : Ketidakcukupan insulin (penurunan ambilan
glukosa oleh jaringanmengakibatkan peningkatan
metabolisme protein/ lemak)
Penurunan masukan oral : anoreksia, mual,
lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan
kesadaran.
oleh
: Melaporkan masukan makanan tak adekuat,
kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan : kelemahan, kelelahan
tonus otot buruk
Diare
kriteria evaluasi pasien akan
: Mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
Menunjukkan tingkat energi biasanya
Mendemonstrasikan berat badan stabil/
penambahan kearah rentang biasanya yang
diinginkan nilai laboratorium normal
c. Diagnosa keperawatan
Faktor resiko meliputi
:
:
InIeksi, resiko tinggi terhadap (SEPSIS)
Kadar glukosa tinggi, penurunan Iungsi leukosit,
perubahan pada sirkulasi
InIeksi pernaIasan yang ada sebelumnya atau ISK
oleh
: (Tidak dapat diterapkan : adanya tanda- tanda dan
gejala- gejala yang membuat diagnosa aktual)
: MengidentiIikasi intervensi untuk mencegah/
menurunkan resiko inIeksi
Mendemonstrasikan tehnik, perubahan gaya hidup
untuk mencegah terjadinya inIeksi
d. Diagnosa keperawatan : Perubahan sensori- perseptual :( uraikan), resiko
tinggi terhadap
Faktor resiko meliputi : Perubahan kimia endogen : ketidakseimbangan
glukosa/ insulin dan atau elektrolit)
oleh

: (tidak dapat diterapkan : adanya tanda- tanda dan
gejala- gejala yang membuat diagnosa akltual)
17

: Mempertahankan tingkat mental biasanya
Mengenali dan mengkompensasi adanya
kerusakan sensori
e. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar),
mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan
Dapat berhubungan dengan : Kurang pemajanan/ mengingat, kesalahan
interpretasi inIormasi
Tidak mengenal sumber inIormasi
oleh
: Pertanyaan/ meminta inIormasi
: Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit

3. Perencanaan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
Intervensi :
1) Pantau tanda- tanda vital dan catat adanya perubahan TD ortostatik
Rasional : Hipovolemia dapat dimaniIstasikan oleh hipotensi dan
takikardia perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat
dibuat ketika tekanan darah sistosil pasien turun lebih dari
10 mmHg dari posisi duduk ke posisi baring

2) Kaji nadi periver, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat

3) Pantau pemasukan dan pengeluaran, catat berat jenis urien
Rasional : Memberi perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti,
Iungsi ginjal dan keeIektiIan dari terapi yang diberikan

18

4) Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 cc/ hari
Rasional : Mempertahankan dehidrasi / volume sirkulasi

5) Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi
Rasional : Jenis dan jumlah cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan respon pasien secara individual

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d tidak terjadinya metabolisme karbohidrat
Intervensi :
1) Kaji pola makan , naIsu makan klien
Rasional : Sebagi indikator untuk pemenuhan nutrisi klien

2) Observasi tanda- tanda hipoglikemia
Rasional : Metabolisme karbohidrat akan menurunkan kadar glukosa
dan bila saat itu diberikan insulin akan menyebabkan
hipoglikemia

3) Berikan insulin sebelum klien makan (injeksi)
Rasional : Akan mempercepat pengangkutan glukosa ke dalam sel.

4) Berikan makanan lunak atas cairan melalui oral
Rasional : Pemberian makanan melalui oral dan lunak bertujuan
merestorasi Iungsi usus dan diberikan pada klien dengan
tingkat kesadaran yang baik.

5) Konsultasi dengan tim gizi untuk diet
Rasional : Memperkirakan dan mementukan tingkat kebutuhan diet
klien.

6) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat penambah naIsu makan
( vitamin )
Rasional : Vitamin dapat membantu klien untuk meningkatkan selera
makan.

19

c. InIeksi berhubungan dengan adanya invasi kuman pada luka
Intervensi :
1) Observasi tanda-tanda inIeksi
Rasional : Membantu perkembangan dan mengantisipasi setiap tanda-
tanda inIeksi yang terjadi / muncul.

2) Kaji tanda- tanda vital klien terutama suhu.
Rasional : Mengetahui keadaan klien terutama suhu yang
menandakan adanya peningkatan suhu berarti terjadi
inIeksi pada luka.

3) Perhatikan teknik aseptik dan septik dalam melakukan setiap tindakan.
Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi
media terbaik bagi pertumbuhan kuman

4) Cuci luka dengan NaCl 0,9
Rasional : Selain untuk memberikan luka dan menyerap pus juga
mempercepat penyembuhan jaringan.

5) Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan obat antibiotik yang sesuai.
Rasional : Obat antibiotik dapat mencegah terjadinya inIeksi dan
dapat membunuh kuman penyebab inIeksi.

d. Perubahan sensori perseptual : ( Uraian ), resiko tinggi terhadap
Intervensi :
1) Pantau tanda- tanda vital dan status mental.
Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal,
seperti suhu yang meningkatdapat mempengaruhi Iungsi
mental.

2) Panggil pasien dengan nam, orientasikan kembali sesuai dengan
kebutuhannya, misalnya terhadap tempat, orang, dan waktu.
Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu mempertahankan
20

kontak dengan realitas.

3) Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi.
Rasional : Edema / lepasnya retina, hemoragis, katarak, atau paralisis
otot ekstra okuler sementara mengganggu penglihatan yang
memerlukan terapi korektiI dan perawatan penyokong.

4) Berikan tempat tidur yang lembut. Pelihara kehangatan kaki/ tangan, hindari
terpajang terhadap air panas/ dingin.
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan
kerusakan kulit karena panas.

5) Pantau nilai laboratorium, seperti glukosa darah, osmolalitas darah, Hb/ Ht,
ureum kreatinin.

Rasional : Ketidakseimbangan nilai laboratorium ini dapat
menurunkan Iungsi mental.

e. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai penyakit prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
Intervensi :
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian ,
dan selalu ada untuk pasien.
Rasional : Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum
pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.

2) Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan.
Rasional : Partisipasi dalam pencernaan meningkatkan antusias dan
kerjasama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari.

3) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara
untuk melakukan makan diluar rumah.
Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu
21

pasien dalam merencanakan makan/ mentaati program.

4. Penatalaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri ( independen )
dan tindakan kolaborasi ( Wartonah Tarwoto, 2006).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya,
tujuannnya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat
dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan ( Wartonah Tarwoto, 2006 )
6. Dokumentasi
Pendokumentasian asuhan keperawatan divatat menurut aturan untuk langkah-
langkah proses keperawatan, pendokumentasian dilakukan sebagai bentuk
tanggung jawab dan tanggung gugat perawat dalam melakukan pemberian
asuhan keperawatan, dokumentasi merupakan persyaratan legal dalam setiap
lingkungan pelayanan kesehatan. Dalam masyarakat kita banyak gugatan
sorotan mal praktek agresiI. Semua aspek dokumentasi menjadi penting untuk
pencatatan legal ( Doengoes, 2000 ).

22

BAB III
TIN1AUAN KASUS

PERSETU1UAN ( Informed Consent)
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini
Pasien
Nama : Tn. Iskandar
Tempat Tanggal Lahir : Bulukumba, 12 Iebruari 1956
No telepon : 0413- 87281
No Register : 20112021
Penanggung jawab ( keluarga)
Nama : ny. Umi
Alamat : Jl. Merpati
No Telepon : 081342225655
Hubungan dengan pasien : Anak

Setelah mendapatkan penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah, yang
memuat tentang HAK dan KEWAJIBAN PASIEN, menyatakan setuju lenerima pelayanan
keperawatan diri oleh tim pelayanan keperawtan keluarga di rumah.
HAK PASIEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik,
norma agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama,
jenis kelamin, usia atau asal- usul kebangsaan
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap,
kecuali tindakan kegawatan kedaruratan
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani dan dapat
mengusulkan petugas pengganti
5. Memperoleh inIormasi yang berkaitan dengan setiap perkembangan kondisi kesehatan
pasien
6. Memperoleh inIormasi yang berkaitan dengan perubahan tariI pelayanan
7. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur

23

KEWA1IBAN PASIEN
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
keperawatan keluarga di rumah
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan
bersama petugas
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan triI yang berlaku
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma
agama dan sosial budayanya tanpa deskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama,
jenis kelamin, usia atau asal usul kebudayaan

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standar dan memastukan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan. Saya pervaya bahwa perugas pelayanan keperawatan
keluarga di rumah akan menjaga hak- hak saya dan kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien,
sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak- hak yang berkenaan dengan kepribadian
saya.

Bulukumba, 5 Oktober 2011
Penanggung 1awab Pasien

( Umi, Spd) ( Iskandar)

Perawat

(Eka Dewisartika, AMK)
Ketua Pelaksana

24

1ADWAL KUN1UNGAN TIM PELAYANAN KEPERAWATAN
KELUARGA DI RUMAH
MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
I - Kontrak
dengan
klien

- Mengkaji
keadaan
klien dan
keluarga
- Mendata
segala
kebutuh
an
pasien

II - Mulai
melaku
kan
interve
nsi
- Merawat
luka
dekubitu
s
- Melakukan
penyuntika
n insulin

III Cek GDS Merawat
luka
dekubitus
Merawat
luka
dekubitus
Merawat luka
dekubitus

IV Merawat
luka
dekubitus
Merawat
luka
dekubitus
Merawat
luka
dekubitus
Merawat
luka
dekubitus
V Merawat
luka
dekubitus
Merawat
luka
dekubitus
Merawat luka
dekubitus

25

A. PENGKAJIAN AWAL
1. INFORMASI PASIEN
- Nama : Tn. Iskandar
- Alamat : Jl. Merpati No 7
- Tgl lahir/ Umur : / 57 tahun
- Pekerjaan : Petani
- Agama/ Suku : Islam/ bugis
- Penanggung jawab : ny.Umi, SPd
- Alamat ; Jl. Merpati
- Sumber Pembiayaan : Biaya sendiri
- Hubungan keluarga : Anak
- Dokter yang merawat :dr. Abdul jalil
- Dx medik : DM
- Tgl dirawat : 5 Oktober 2011
2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
- Pernah dirawat di Rumah sakit dengan kecelakaan di RS H.A.Sulthan Dg Radja
- Tidak ada riwayat alergi
- Ada riwayat Ilu
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Ayah : -
- Ibu : Ibu klien menderita penyakit DM
4. STATUS KESEHATAN SAAT INI
- Keadaan umum : ekspresi wajah meringis, keluhan nyeri pada kaki kanan nampak
ada luka disertai dengan PUS dengan skala nyeri 4-6 dengan luas luka 3 cm.
- Kesadaran : compos mentis
- TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N ; 80 x/i
- S : 36,5
- P : 20x/i
- Tinggi Badan : 165 cm
- Berat Badan : 50 kg
5. SIRKULASI DAN CAIRAN
- Tachicardi tidak ada
26

- Bradichardi tidak ada
- Kadang- kadang berkeringat
- Akral teraba hangat
- Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
- Edema tidak ada
- Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Asites tidak ada
- Tidak pucat
- Tidak pusing
- Tidak anemis
- Selalu merasa haus
- Tidak ada kesemutan
- Tidak ada epistaksis
6. PERNAFASAN
- Tidak tampak cianosis
- Tidak ada sekret
- Tidak ada whezing
- Tidak ada rochi
- Tidak ada stridor
- Tidak dispneu
- Tidak ada bunyi krepitasi
- Tidak memakai alat bantu naIas
7. NEUROSENSORI
- Fungsi penglihatan : klien memakai kacamat
- Fungsi pendengaran : tidak ada kelainan
- Fungsi penciuman : todak ada kelainan, klien mampu membedakan bau minyak
telon dan bedak jika matanya dipejamkan
- Fungsi pengecapan : tidak ada kelainan, klien mampu membedakan rasa manis
dan asin
- Fungsi perabaan :
O Tidak ada kesemutan
O Tidak ada kebas
O Tidak disorientasi : klien masih bisa mengingat hari
27

O Klien tidak amnesia : Klien masih mengingat anggota keluarganya
O Tidak aIasia
O Tidak disartria
O Tidak halusinasi
O Tidak paralisis
O Tidak parese
O Kejang tidak ada
8. SISTEM PENCERNAAN
- Tidak anoreksia, mual, muntah dan disIagia
- Perut tidak kembung, bising usus normal, Iungsi menelan baik
- Mukosa lembab
- Turgor kulit baik
- Tidak stomatitis
- Bau naIas amoniak
- Konjungtiva tidak anemis
- Gigi sudah ada yang caries
- Konstipsi tidak ada
- Hemoroid tidak ada
- Melena tidak ada
9. SISTEM PERKEMIHAN
- Pola BAK 6-7 kali perhari
- Hematuria tidak ada
- Terdapat poliuria
- Oliguria tidak ada
- Disuria tidak ada
- Warna urine kuning
- Incontinensia tidak ada
- Retensi tidak ada
- Nyeri saat BAK tidak ada
10.STATUS MENTAL EMOSI
- Klien merasa cemas akan keadaannya
- Klien mengatakan putus asa akan keadaannya

28

11.MUSKULUSKELETAL
- Tonus otot baik
12.HIGIENE
- Gigi dan mulut bersih
- Kulit bersih
- Hidung bersih
- Telinga bersih
- Rambut kepala bersih
- Mata bersih
- Kuku bersih
13.KOMUNIKASI DAN INTERAKSI
- Bahasa yang digunakan : bahasa bugis
O Dapat berkomunikasi dengan anggota kluarga dan petugas kesehatan yang ada
O Tidak ada kesulitan berkomunikasi
- Hubungan dengan keluarga baik
14.FAKTOR KEAMANAN DAN LINGKUNGAN
- Faktor resiko
O Merokok 5 batang perhari
O Tidak obesitas
O Tidak ketergantungan obat dan alkohol
- Ventilasi cukup
- Kondisi rumah permanen
- Kebersihan rumah : bersih
15.FAKTOR BUDAYA DAN AGAMA
- Kegiatan keagamaan : klien rajin sholat berjamaah di mesjid
16.TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur
- Waktu tidur malam jam 23.00 siang jam 02.00
17.INTEGUMEN
- Terdapat luka di kaki sebelah kanan 3 cm
- Terdapat pus pada luka
- Nampak kemerahan di sekitar luka
18.MAKAN DAN MINUM
29

- Tidak ada diet khusus
- Kwbiasaan makan dan minum secara mandiri
- NaIsu makan baik
- Tidak ada alergi terhadap makanan
19.ELIMINASI
- Kemampuan BAK dan BAB secara mandiri
20.MOBILISASI
- Rentang gerak atas tidak ada kelemahan
- Rentang gerak bawah tidak ada kelemahan
- Kemampuan berjalan dibantu sebagian
- Terdapat nyeri pada luka di kaki sebelah kanan
21.KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
- Mandi secara mandiri
- Berpakaian secara mandiri
- Menyisir rambut secara mandiri
22.DATA PENUNJANG
- Laboratorium : GDS pada saat dirawat di RS 320 mg/dl
- Radiologi : -
- EKG : -
23.KEMAMPUAN KELUARGA
- Mengenal masalah klien : keluarga mengetahui masalah klien
- Memberikan perawatan klien : keluarga mampu memberikan perawatan pada
klien misalnya membantu klien mandi dan membantu klien ketika berjalan
- MemodiIikasi lingkungan yang menunjang kesembuhan klien : keluarga mampu
memodiIikasi lingkungan tang dapat menunjang penyembuhan klien
- MemanIaatkan sumber daya untuk penanganan maslah klien : keluarga tidak
mampu memanIaatkan sumber daya dengan penanganan masalah klien.

30

24.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontonuitas jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka/ ulkus
3. InIeksi berhubungan dengan adanya inIasi kuman pada luka

Bulukumba, 15 oktober 2011

Mengetahui
Perawat, Manajer kasus

31

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn I Penanggung jawab : Ny.U
Umur/ JK : 57 tahun/ laki- laki Manajer kasus : Arhan, S.Kep.Ns,CWCC
Diagnosa Medis : DM Tanda tangan :
Tanggal mulai dirawat : 15 -10-11

TGL/
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
TINDAKAN
1

2

Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada kaki
sebelah kanan
DO :
- Nyeri tekan pada
daerah luka
- Ekspresi wajah
meringis
- Nampak luka pada
kaki sebelah kanan
dengan luas luka 3
cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
adanya luka/ ilkus
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan ada
luka pada kaki
sebelah kanan
- Klien mengatakan
luka pada kakinya
semakin parah
- Klien mengatakan
bengkak pada kaki
sebelah kanan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan klien
melaporkan nyeri
berkurang dengan
kriteria :
- Klien tidak mengeluh
nyeri lagi
- Luka pada kaki dapat
sembuh
- Ekspresi wajah ceria
- Skala nyeri 0
- TTV dalam batas
normal
- T : 110/60-140/90
mmHg
- N : 60-80 x/i
- P : 18-24 x/i
- S : 36,5-37,5

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan ,
diharapkan integritas
kulit kembali baik
dengan kriteria :
- Luka sembuh
- Tidak ada bengkak
pada kaki
- Luka nampak kering

1. Kaji tingkat nyeri/ perhatikan
lokasi dan intensitas nyeri
2. Observasi TTV tiap kali
kunjungan
3. Ajarkan tehnik naIas dalam
4. HE pentingnya naIas dalam

1. Kaji integritas kulit dan
pembengkakan serta adanya
ulkus
2. Hindari periode istitahat
berlebihan pada posisi yang
sama
3. Rawat luka setiap hari dan
lakukan pergantian verban dan
pertahankan tehnik septik dan
aseptik
4. Pijat sekitar area luka

32

3

DO :
- Nampak luka dengan
ukuran 3 cm
- Nampak bengkak
pada kaki kanan

InIeksi berhubungan
dengan inIasi kuman
pada luka ditandai
dengan :
DS :
- Klien mnegeluh
adanya pus pada luka
DO ;
- Terdapat pus pada
daerah luka
- Luka nampak
kemerahannampak
bengkak pada kaki
tangan
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

Setelah dilakukan
tindakann keperawatan,
inIeksi teratasi dengan
kriteria :
- Tanda- tanda inIeksi
tidak ada
- Tidak ada pus
- TTV dalam batas
normal:
- T : 110/60-140/90
mmHg
- N : 60-80 x/i
- P : 18-24 x/i
- S : 36,5-37,5

1. Observasi tanda- tanda inIeksi
2. Kaji TTV klien terutama pada
suhu
3. Perhatikan tehnik septik dan
aseptik dalam melakukan
setiap tindakan
4. Cuci luka dengan NaCl dan
keluarkan pus

33

IMPLEMENTASI DAN EVAUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Umur/ JK : 57 tahun/ laki- laki Manajer kasus :Arhan, S.Kep.Ns,CWCC
TGL/
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
1

2

Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada kaki
sebelah kanan
DO :
- Nyeri tekan pada
daerah luka
- Ekspresi wajah
meringis
- Nampak luka pada
kaki sebelah kanan
dengan luas luka
3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80
mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan adanya luka/
ilkus ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan
ada luka pada kaki
sebelah kanan
- Klien mengatakan
luka pada kakinya
semakin parah
- Klien mengatakan
bengkak pada kaki
sebelah kanan
1. Mengkaji tingkat nyeri/
perhatikan lokasi dan
intensitas nyeri
2. Mengobservasi TTV
tiap kali kunjungan
3. mengajarkan tehnik
naIas dalam
4. memberikan HE
pentingnya naIas
dalam

1. Mengkaji integritas
kulit dan
pembengkakan serta
adanya ulkus
2. Menghindari periode
istitahat berlebihan
pada posisi yang sama
3. Merawat luka setiap
hari dan lakukan
pergantian verban dan
pertahankan tehnik
septik dan aseptik
4. Memijat sekitar area
luka
S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :
P :

Klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan
- Ekspresi wajah meringis
- Nampak luka pada kaki
sebelah kanan dengan
luas luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i
Masalah belum teratasi
- Kaji tingkat nyeri/
intensitas nyeri
- Observasi TTV tiap kali
kunjungan

- Klien mengatakan ada
luka pada kaki sebelah
kanan
- Klien mengatakan
bengkak pada kaki
sebelah kanan
ukuran 3 cm
- Nampak bengkak pada
kaki kanan
pembengkakan serta
adanya ulkus
34

3

DO :
- Nampak luka
dengan ukuran 3
cm
- Nampak bengkak
pada kaki kanan

InIeksi berhubungan
dengan inIasi kuman
pada luka ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh
adanya pus pada
luka
DO ;
- Terdapat pus pada
daerah luka
- Luka nampak
kemerahan
- nampak bengkak
pada kaki kanan
- TTV :
- T : 130/80
mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

1. Mengobservasi tanda-
tanda inIeksi
2. Mengkaji TTV klien
terutama pada suhu
3. memperhatikan tehnik
septik dan aseptik
dalam melakukan
setiap tindakan
4. mencuci luka dengan
NaCl dan
mengeluarkan pus

S :

O :

A :
P

2. Rawat luka setiap hari
dan lakukan pergantian
verban dan pertahankan
tehnik septik dan aseptik

Klien mengeluh adanya pus
pada luka
- Terdapat pus pada
daerah luka
- Luka nampak kemerahan
- Nampak bengkak pada
kaki kanan
1. Observasi tanda- tanda
inIeksi
2. Kaji TTV klien
3. Perhatikan tehnik septik
dan aseptik dalam
melakukan setiap
tindakan
4. Cuci luka dengan NaCl
dan keluarkan pus

35

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Umur/ JK : 57 tahun/ laki- laki Manajer kasus : Arhan, S.Kep.Ns,CWCC
NO DX KEPERAWATAN PERKEMBANGAN ASKEP NAMA JELAS,
PARAF, TANGGAL
1

2

Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas
jaringan ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
DO :
- Nyeri tekan pada daerah
luka
sebelah kanan dengan luas
luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

berhubungan dengan adanya
luka/ ilkus ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan ada luka
- Klien mengatakan luka
pada kakinya semakin
parah
- Klien mengatakan bengkak
DO :
ukuran 3 cm
- Nampak bengkak pada kaki
kanan

S :

O :

A :
P :

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan
luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i
Lanjutkan intervensi
intensitas nyeri
kunjungan

ukuran 3 cm
kanan
pembengkakan serta
adanya ulkus
lakukan pergantian verban
dan pertahankan tehnik
septik dan aseptik

15-10-11
Eka Dewisartika, AMK

15-10-11
Eka Dewisartka, Amk

36

3

4

5

InIeksi berhubungan dengan
inIasi kuman pada luka
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh adanya pus
pada luka
DO ;
- Terdapat pus pada daerah
luka
- nampak bengkak pada kaki
kanan
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas
jaringan ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
DO :
- Nyeri tekan pada daerah
luka
luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

berhubungan dengan adanya
luka/ ilkus ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka
pada kakinya semakin
parah

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :
P :

S :

O :

A :
P :

pada luka
luka
kanan
inIeksi
6. Kaji TTV klien
dan aseptik dalam
melakukan setiap tindakan
Cuci luka dengan NaCl dan
keluarkan pus

Klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan
luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i
intensitas nyeri
kunjungan

ukuran 3 cm
kanan
pembengkakan serta
15-10-11
Eka Dewisartika, amk

17-10-11
Idha Merdekawati,
AMK

17-10-11
Idha Merdekawati,
AMK

37

6
DO :
ukuran 3 cm
Nampak bengkak pada kaki
kanan

InIeksi berhubungan dengan
inIasi kuman pada luka
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh adanya pus
pada luka
DO ;
luka
- nampak bengkak pada kaki
kanan
- TTV :
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i

S :

O :

A :
P :

adanya ulkus
lakukan pergantian verban
dan pertahankan tehnik
septik dan aseptik

pada luka tapi sudah berkurang
luka
kanan
Lanjutkan Intervensi
inIeksi
2. Kaji TTV klien
dan aseptik dalam
melakukan setiap tindakan
Cuci luka dengan NaCl dan
keluarkan pus

17-10-11
Idha Merdekawati,
AMk

38

TINDAKAN TIM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH
Nama Pasien : Tn. Iskandar
Umur : 57 Tahun
Alamat/ Telepon : 0413- 87281
Nama P. Jawab : Ny. Umi, SPd
Alamat/ Telepon : 081342225655
Diagnosa Medik : Diabetes melitus Tipe II

TGL DATA
PENUNJANG
TINDAKAN TINDAK
LANJUT
DISIPLIN
PROFESI
NAMA/
TTD
15-10-11

15-10-11

- Klien
mengatakan nyeri
pada kaki sebelah
kanan
- Nyeri tekan pada
daerah luka
- Ekspresi wajah
meringis
- Nampak luka
pada kaki sebelah
kanan dengan
luas luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80
mmHg
- N : 80 x/i
- S : 36,5
- P : 20 x/i

- Klien
mengatakan ada
luka pada kaki
sebelah kanan
- Klien
mengatakan luka
pada kakinya
semakin parah
- Klien
mengatakan
bengkak pada
kaki sebelah
kanan
- Nampak luka
dengan ukuran
3 cm
Nampak bengkak
pada kaki kanan

- Pemberian
obat
analgetik
(MeIinal
3x1)

Pemberian obat
anti inIeksi
( Amoxillin 3x1)
Pemberian
suntikan
Actrapid 1-0-1
Perawatan luka

Perawatan luka

Dokter

Dokter
Perawat
Dr. Abd.
Jalil

Dr. Abd.
Jalil
Eka
Dewisartika,
AMK
39

15-10-11 InIeksi berhubungan
dengan inIasi kuman
pada luka ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh
adanya pus pada
luka
DO ;
- Terdapat pus
pada daerah luka
- Luka nampak
kemerahan
- nampak bengkak
pada kaki kanan
- TTV :
- T : 130/80
mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
P : 20 x/i

Perawatan luka

40

FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN PASIEN
Diagnosa Medik : Diabetes Melitus Tipe II
Alergi : -
Nama Manajer Kasus/ Tlp : Arhan, S.Kep.Ns, CWCC

Hari/ tgl Jenis Obat Dosis/waktu/cara
pemberian
Tgl Mulai Tgl
Berhenti
Nama/ Ttd
Dokter
Ket
Kamis, 15
Okt 2011

Kamis 21
Okt 2011

Kamis 27
Okt 2011

Kamis 4
Okt 2011

Senin 15
November
2011
Amoxylin
MeIinal
Glibenclamid

Kain kasa
Cairan NaCl
Salep
Bioplasenton

Kain kasa
Cairan NaCl
Salep
Bioplasenton
Spoit 1 cc
Obat Actrapid

Kain kasa
Cairan NaCl
Salep
Bioplasenton

Kain kasa
Cairan NaCl
Salep
Bioplasenton

Glibenclamid
3 X 1
3 X 1
1 X 1 sebelum
makan
10gulung
1 botol
1 buah

10 gulung
1 botol
1 buah

1 buah
1 botol

10 gulung
1 botol
1 buah

10 gulung
1 botol
1 buah

1x1 sebelum
makan 10 buah
15 Okt
2011
Dr. Abdul
jalil

Dr. Abdul
jalil

Dr. Abd jalil

41

PERTEMUAN
TIM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Tanggal : 15 November 2011 Nama Pasien / Umur : Tn. Iskandar/ 57 thn

Peserta / petugas yang hadir :
1. Dr. Abdul Jalil
2. Eka Dewi Sartika, AMK
3. Idha Merdekawaty, AMK

Perkembangan pasien saat pertemuan :
Luka pada kaki klien sudah agak kemerahan, bengkak tidak ada, kemerahan disekitar luka
tidak ada, TTV normal.

Rekomendasi :
Lanjutkan pengobatan dan perawatan sampai luka klien betul betul sembuh.

Pimpinan Rapat

Arhan, S. Kep, Ns, CWCC

42

FORMULIR RU1UKAN KASUS

Umur : 57 Tahun
Alamat/ Telepon : 1l. Merpati / 0413- 87281
Nama P. 1awab : Ny. Umi, SPd
Alamat/ Telepon : 1l. Merpati / 081342225655
Dirujuk Ke : RSUD. H. A. Sulthan Dg. Radja Bulukumba

Kondisi pasien saat dirujuk :
- Nyeri tekan pada daerah luka
- Nampak luka pada kaki sebelah kanan dengan luas luka 3 cm
- Skala nyeri 4-6
- TTV
- T : 130/80 mmHg
- N : 80 x/i
- P : 36,5
- P : 20 x/i
- Nampak bengkak pada kaki kanan

Tindakan yang telah dilakukan :
- Perawatan luka pada kaki klien

Bulukumba, 18 November 2011

Arhan, S. Kep, Ns, CWCC
( Manager Kasus)

Hasil Rujukan :

Pemeriksaan Lab :
GDS : 289 Mg/ dl

Tenaga Kesehatan Penerima Rujukan

Dr. Yuliana GaIIar

43

PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Nama Pasien/ Umur : Tn. Iskandar / 57 Thn
Nama P. 1awab : Ny. Umi, SPd
Alamat/ Telepon : 1l. Merpati / 081342225655
Manajer Kasus : Arhan, S. Kep, Ns, CWCC
Dokter : dr. Abdul 1alil

Periode Pelayanan :
TD : 120 / 80 MmHg N : 72 X / i P : 16 X / i S : 36,2
0
C
HASIL AKHIR
PERAWATAN
TERCAPAI TDK TERCAPAI ALASAN TDK
TERCAPAI
1. Mengikuti program
pengobatan
\
2. Mendemonstrasikan
program diet
dengan tepat
\
3. Mengerti proses
penyakit
\
4. Mengikuti program
rehabilitasi secara
maksimal
\
5. Melaporkan adanya
penyimpangan
\
6. Mengerti waktu
yang tepat saat
meminta bantuan
\

Perubahan Medikasi Pengobatan Diet Selama Perawatan : Luka nampak sudah mulai
kemerahan, PUS tidak ada
Frekuensi Dan Waktu Kunjungan Tenaga Kesehatan : 3 X Seminggu
Perubahan Rencana Keperawatan : Perawatan luka dilakukan hanya 1 x seminggu saja
Alasan Penghentian / Perubahan Perawatan : Luka sudah mulai kemerahan
Koordinasi Antara Tenaga Kesehatan yang Merawat Klien

Tanggal: 18 November 2011

Tn. Iskandar Arhan, S. Kep, Ns, CWCC ` dr. Abdul jalil
44

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kelainan kadar glukosa dalam darah (Hiperglikemia). Glukosa dibentuk di hati dari
makanan yang dikonsumsi (Zuzanne dan Brenda, 2002)
Berdasarkan kasus diatas terdapat tiga diagnosa keperawatan yang muncul yaitu
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontonuitas jaringan, Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan adanya luka/ ulkus, InIeksi berhubungan dengan adanya inIasi
kuman pada luka
Pada impementasi dan evaluasi pasien semua masalah klien teratasi karena
perawat memberikan perawatan sampai pasien sembuh total

B. SARAN
Semoga dengan makalah ini dapat memberikan ilmu kepada pembaca khususnya
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan home care kepada pasien, serta membuat
Askep Home Care.

45

DAFTAR PUSTAKA

ArieI Mansjoer (2000) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 jilid 2. Jakarta
Ester Monika (2001) keperawatan Medikal Bedah, jakarta. EGC
Marylin E Doengoes (2001) Rencana Keperawatan, Edisi 3 Jakarta, EGC
Smeltzer Suzanne C dan Bare Brenda (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan suddart Edisi 8 Vol 2, jakarta EGC

Revisi Tugas Home DM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Revisi Tugas Home DM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

You might also like