DEFICINCIA LONGITUDINAL CONGNITA DA

FIBULA
I GENERALIDADES :
E a ausncia parcial ou ate total da Iibula secundaria a
uma Ialha de Iormao durante a 6 a 7 semana de vida
intra-uterina. No e hereditaria e sua causa teratognica e
desconhecida. Geralmente vem associada com outras mal
Iormaes( anomalias congnitas do Imur esto
presentes em 3/4 dos pcte). Nas deIormidades congnitas
secundarias a Ialhas de Iormao a Iibula e o osso mais
Ireqentemente aIetado seguido do radio, Imur, tibia,
ulna e umero.
II CLASSIFICAO (Achterman e Kalamchi) :
Tipo I A : a Iibula esta inteira mas hipoplasica e
encurtada
Tipo I B: ausncia de 1/3 a 50 da Iibula proximal
Tipo II: ausncia de toda Iibula ou a presena de um
Iragmento Iibrocartilaginoso distal
III QUADRO CLINICO:
- O membro aIetado e curto com atroIia da panturrilha.
No tipo IA o encurtamento e minimo( 02 cm) com o
maleolo lateral voltado p/ cima e o tornozelo em discreto
valgismo. Quanto maior a deIicincia da Iibula maior
sera o encurtamento tibial .
- A tibia no tipo II apresenta uma angulao antero
medial( pode estar presente tambem no tipoI) e uma
depresso da pele no apice da curva, o encurtamento e
maior que no tipo I. A posio do pe em equinovalgo e
mais comum no tipo II, devido a contratura do triceps,
Iibulares e 'anlage Iibroso .
Existem associaes c/ coalizo do tarso (talocalcaneana)
e ausncia dos raios laterais do pe (4 e 5)
- Em ambos os tipos o joelho encontra-se instavel
(ausncia dos ligamentos cruzados anterior e posterior) e
em angulao valga variada (devido a hipoplasia do
cndilo lateral do Imur).
V TRATAMENTO:
O objetivo do tratamento consiste em equalizar o
comprimento do MMII e Iornecer um pe Iuncional ao
paciente para sustentao de peso
-Tipo I: tratamento conservador. No RN utiliza-se
exercicios de alongamento do triceps e Iibulares com
ortese noturna p/ pe e tornozelo( em neutro). Ao
deambular utiliza-se um salto p/ compensar a coluna
corrigindo a claudicao. Na idade ossea adequada pode
ser Ieita uma epiIisiodese(do membro mais longo). Se
houver associao com deIormidade valga do tornozelo(~
15 a 20) pode-se realizar osteotomia supramaleolar
-Tipo II: se o pe estiver com 02 raios, hipoplasico c/
ausncia ou coalizo dos ossos do tarso e controle motor
insatisIatorio do tornozelo opta-se pela amputao de
Syme( vide Iigura). Devera ser executada antes da
deambulao pois Iacilita a adaptao da criana com a
protese. Pes com 03 a 04 raios com bom tamanho e
controle motor devem ser preservados, corrigindo apenas
a deIormidade em equinovalgus( seco dos tendes
Iibulares, ligamento calcaneoIibular e anlage
cartilaginoso da Iibula), e uma ortese noturna pe-
tornozelo.
O alongamento tibial e executado em crianas mais
velhas(08 a 10 anos) pela tecnica de Ilizarov( c/
colocao de pinos em calcneo, p/ controle do valgismo
do tornozelo)
DEFICINCIA LONGITUDINAL CONGNITA DA
TIBIA
I GENERALIDADES:
~ Anomalia extremamente rara( 1:1000000 de nascidos
vivos), Ireqentemente associada com outras mal
Iormaes no mesmo membro( deIicincia Iocal Iemoral
proximal, ausncia de um ou mais ossos do pe, mo em
garra de lagosta, doena cardiaca congnita)
~ ClassiIicao baseada em achados clinicos e
radiograIicos:
- Tipo I: ausncia de toda a tibia com o pe em inverso e
aduo(lembrando o PTC); Ilexo do joelho, membro
curto e cabea da Iibula deslocada superiormente sobre o
Imur distal
- Tipo II: ausncia de metade distal da tibia com migrao
da Iibula superiormente, sem maleolo medial, e Ilexo do
joelho(25 a 30), o Imur esta normal pois a articulao
do joelho esta mantida
- TipoIII: a tibia esta encurtada e hipoplasica com
maleolo Iibular protuberante e diastase da sindesmose
tibioIibular distal, o pe esta varizado
II TRATAMENTO:
- Tipo I: se a Iuno do quadriceps e dos isquiotibiais
estiverem insatisIatorios indica-se a desarticulao do
joelho e o uso de uma protese convencional. Se o quadro
Ior bilateral e os isquitibiais e quadriceps possuirem
Iuno tenta-se preservar o pe e a perna com a artroplastia
IibuloIemoral modiIicada de Browne (encurta-se a Iibula
proximalmente e a alinha em posio de carga com o
Imur distal mantendo c/ um Iio de Kirschner
intramedular retirado apos 01 ms)
- Tipo II: indica-se artrodese tibioIibular proximal p/ dar
estabilidade a articulao e uma amputao de
Syme(Iornecendo um coto de sustentao terminal p/ uso
da ortese)
- Tipo III: sinostose da tibia e Iibula distal e
amputao parcial do pe (Tecnica de Boyd)
ANGULAO POSTERO MEDIAL CONGNITA
DA PERNA
I- GENERALIDADES:
Corresponde a uma angulao(25 a 65) posterior e
medial da tibia e Iibula(unilateral) a nivel do 1/3 medio p/
distal, cuja etiologia e desconhecida. O pe encontra-se em
uma postura calcaneovalga( devido a angulao da tibia e
a debilidade do triceps ) s/ deIormidade ossea.
Pode-se considerar como tibia curva congnita a
deIormidade postero medial(benigna) e antero lateral, esta
considerada maligna devido ao risco de desnvolver
pseudoartrose pos Iratura
A panturrilha encontra-se atroIiada, o encurtamento da
perna e progressivo e a angulao corrige com o
crescimento( aos 02 anos 50 da angulao esta corrigida
), sendo o componente posterior o primeiro a corrigir e o
Iibular o ultimo. O pe calcneo valgo corrige
gradualmente dentro de 09 meses.
II TRATAMENTO:
- Conservador: indicado em RN e na primeira inIncia c/
exercicios de alongamento passivo dos dorsoIlexores do
pe. Se a deIormidade Ior grave deve conte-la com
imobilizao( maxima Ilexo plantar e inverso). A
correo e obtida dentro de 03 a 06 semanas
- Cirurgico: indicado em crianas de 03 a 04 anos com
deIormidade persitente e grave(osteotomia)
PSEUDOARTROSE CONGNITA DA TIBIA
I GENERALIDADES::
E uma displasia ossea com Ialhas na Iormao ossea
normal na metade distal da tibia. A displasia leva ao
enIraquecimento osseo e angulao antero-lateral da tibia
com proliIerao de tecido hamartomatoso ao redor do
osso aIetado(estagio incipiente ou pre pseudoartrose).Ao
ocorrer a Iratura( no ha Iormao de calo osseo) e sim
interposio de tecido hamartomatoso. O termo
pseudoartrose congnita e controverso pois a Iratura
diIicilmente esta presente ao nascimento. A Iratura
ocorre com Irequncia quando a criana comea a
deambular e sustentar o peso
II INCIDNCIA:
- Descrita pela 1 vez em 1708 por Hatzoecher
- E uma aIeco rara (1:100.000) de causa deconhecida
- O lado esquerdo e mais aIetado que o direito. A
bilateralidade e rara
- . Parece estar associado com a neuroIibromatose
III CLASSIFICAO:
- Displasica: reduo do dimetro da tibia (algumas vezes
da Iibula) com esclerose obliterando parcial ou totalmente
o canal medular.Ao nascimento a tibia ja apresenta um
encurvamento antero lateral signiIicativo. O rx mostra a
deIormidade em ampulheta a nivel do Ioco de Iratura(c/
tecido hamartomatoso preenchendo o local da
constrico). Geralmente a Iratura espontnea e a
consequente pseudoartrose desenvolve-se a partir dos 12
meses( quando a criana comea a Iicar em pe).Este e o
tipo que esta mais associado com neuroIibromatose,
pseudoartrose e reIratura .
- Cistica: apresenta rareIaes parecida com cistos no 1/3
inIerior da tibia. Ao nascimento no apresenta angulao
antero lateral da tibia , porem ela vai se desenvolvendo
aos poucos nos primeiros 6 meses de vida. No esta
associada com a neuroIibromatose. A Iratura ocorre em
uma idade media de 8 meses.
- Tardia: e a Iorma mais benigna, acontece em crianas
acima de 05 anos e no esta associada com
neuroIibromatose. No inicio da vida a perna parece ser
normal ou apresentar um pequeno encurtamento ou
atroIia, porem a deIormidade antero lateral esta presente(
em varios graus) assim como a obliterao do canal pela
esclerose. Este estagio antes da Iratura e chamado de
estagio incipiente ou pre-pseudoartrose e persiste ate a
ocorrncia da Iratura.
V TRATAMENTO:
O tratamento da pseudoartrose congnita dependera do
tipo e da Iase em que se encotra. Geralmente a perna Iica
mais curta e displasica e pronta p/ uma reIratura e
pseudoartrose
A)Fase Incipiente: se a criana ainda no comeou a
andar aplica-se uma ortese acima do joelho p/ diminuir o
risco de Iratura. O tratamento subseqente dependera do
tipo :
- Displasico: por volta de 06 a 09 meses indica-se o
transplante de enxerto osseo autogeno(tibia oposta) e
colocado posteriormente ao Ioco da pseudoartrose em
posio vertical para sustentar o peso corporeo(Tecnica
de MacIarland).
- Cistico:indica-se a curetagem das areas cisticas na tibia
com aplicao de enxerto osseo trabecular autogeno nas
cavidades Iormadas.
B) Pos Fratura: em qualquer tecnica utilizada deve-se
ressecar todo o tecido hamartomatoso, o osso esclerosado
e corrigir a angulao antero lateral da tibia. O enxerto
osseo vascularizado so esta indicado quando Ialharem as
outras tecnicas descritas.
- Cistico: enxerto osseo(2 placas) com Iixao
intramedular
- Displasico: tecnica de Ilizarov( compresso transporte
osseo) e apos a unio completa da Iratura indica-se a
Iixao intramedular com pino( evitar risco de reIratura)
PSEUDOARTROSE CONGNITA DA FIBULA
I GENERALIDADES:
E uma aIeco rara geralmente associada com
pseudoartrose da tibia, porem podem se apresentar sob
outras Iormas :
- Arqueamento Iibular s/ pseudoartrose
- Pseudoartrose da Iibula sem deIormidade do
tornozelo(valgo)
- Pseudoartrose da Iibula com deIormidade valga do
tornozelo sem pseudoartrose da tibia
- Pseudoartrose Iibula e tibia(esta tardia) com
deIormidade em valgo do tornozelo
II ASPECTOS CLINICOS E RADIOGRAFICOS:
- TumeIao e dor no local da pseudoartrose / -
Valgismo do tornozelo
- Encurtamento da perna(devido ao envolvimento
concomitante da tibia )
- O maleolo lateral aponta p/ cima em relao ao
medial
- O rx revelara estenose do canal medular Iibular,
Iratura c/ extremidades aIiladas
III TRATAMENTO:
- Arqueamento da Iibula s/ pseudoartrose no
necessita de tratamento
- Pseudoartrose tibio Iibular: exciso do tecido osseo
hamartomatoso enxerto posterior
- Pseudoartrose da Iibula s/ deIormidade valga do
tornozelo: exciso da pseudoartrose enxerto osseo
Iixao intramedular ou a tecnica de Langerskiold( Iuso
da metaIise tibio Iibular distal) :




DEFORMIDADES TORCIONAIS E ROTACIONAIS
DE MMII

I NOMENCLATURA :
- Verso: e o giro normal de um osso longo sobre o seu
eixo anatmico longitudinal
- Toro: e o giro que ultrapassa os dois desvios
padro(DP) da media maior ou menor.Corresponde a uma
anormalidade ou deIormidade
- Eixo de ReIerncia(ER):linha que une os 02 limites de
cada extremidade ossea.A verso e neutra quando os ER
esto no mesmo plano.Caso o ER proximal esteja torcido
lateralmente em relao ao distal e dentro dos DP temos
uma Anteverso e se estiver Iora do DP temos uma
Antetoro.O mesmo e valido p/ retrotoro e retroverso
em relao ao giro medial do ER
- Verso ou Toro Iemoral : e o Iormado entre a linha
A(que une o centro da cabea do Imur com o centro da
diaIise) e a linha B(que une os pontos mais posteriores
dos cndilos Iemorais)
TORO: VERSO :
- Toro ou Verso tibial : Iormado entre o eixo
transmaleolar(A) e o eixo bicondilar da tibia
proximal(B). Verso : Toro Tibial Medial :
.II ROTAO INTERNA:
- Metatarso varus e adductus: no RN e a causa mais
comum de rotao interna, Ireqentemente associada com
toro tibial medial. Outra causa menos Ireqente e o pe
varus ou o pe torto postural.
- Toro tibial medial: comum no 2 ano de vida quando a
criana comea a deambular. Acima de 3 anos o quadro e
bilateral devido a anteverso Iemoral (a criana
geralmente senta em 'W).
- Genovalgus com pes planos Ilexiveis: desenvolve uma
rotao interna compensatoria
- Tibia vara associada a toro tibial medial: no e
Irequente
- Hipoplasia da tibia com hipercrescimento da Iibula
(raro)
- Antetoro Iemoral: comum na idade 3-4 anos
- Espasticidade dos rotadores mediais e adutores do
quadril(PC)
III ROTAO EXTERNA:
- Retrao dos rotadores laterais do quadril, ocorre devido
a postura intrauterina, comum em quase todos os bebs.
Com o tempo a retrao desaparece e o grau de rotao
medial aumenta.
- Displasia do quadril, Coxa Vara Congnita( raro)
- Toro lateral do Imur: especialmente em obesos
(aIastar epiIisiolise)
-Disturbios neuromusculares (mielomeningocele,
poliomielite): levam a paralisia dos rotadores internos do
quadril.
- Toro tibioIibular lateral: comum em crianas mais
velhas esta associada a alguma Iorma de genovalgum ou
tibia valga( neste caso deve-se aIastar a retrao
ileotibial)
- DeIicincia longitudinal da Iibula com tibia alongada
- Pe talus vertical ,pe calcaneovalgus, pe valgus
(secundario a retrao do triceps sural), pe espastico
Iibular, coaliso tarsal levam a rotao externa da marcha
IV- MEDIDAS DE VERSO:
Existem 03 metodos disponiveis p/ medir a rotao de um
membro:
1) Medio cadaverica: e a medida baseada em marcos
osseos anatmicos, sendo precisa e direta, porem ela no
avalia a rotao do membro em sua totalidade .
2) Medio Clinica: Iornece um valor aproximado porem
permite avaliar a rotao e angulao de todo o membro.
A rotao tibial pode ser medida de varias Iormas:(vn em
adultos2 a 4 laterais)
- DiIerena angular entre o eixo transcondilar do joelho e
o eixo transmaleolar da tibia(vide acima)
- pe coxa: e o entre o eixo longitudinal da coxa e o
do pe
- A toro Iemoral pode ser medida c/ o paciente pronado
e o joelho em Ilexo de 90 :
(no nascimento mede 30 a 40de anteverso no adulto
diminui p/ 8 no homem e 14 na mulher)
V PERFIL ROTACIONAL DE STAHELI :
E um metodo eIiciente e preciso para determinar o nivel e
a gravidade da deIormidade rotacional, Iornecendo um
registro acurado de mensuraes p/ comparaes Iuturas.
Consiste de 6 parmetros :
a) pre progresso(FPA- Ioot progression angle): e a
diIerena entre o eixo longitudinal do pe e a linha de
progresso. A posio em rotao interna e e a rotao
externa e , portanto o FPA em uma criana normal e
10 variando de 3 a 20
b) Rotao medial e lateral do quadril: o grau de rotao
medial diminui com o avanar da idade sendo maior em
meninas que em meninos.O vn em meninos(rot medial
60/rot lateral25) e em meninas(rot medial70/rot
medial25). A rotao Iemoral pode ser classiIicada em :
- media : rot medial entre 70 a 80 e rot lateral entre 10 a
20
- moderada: rot medial 80 a 90 e rot lateral entre 0 a 1
- grave: rot medial ~90 e lateral 0
c) ngulo pe-coxa: pcte em pronao com joelhos a 90 e
pe e tornozelo em posio neutra, o mede o grau de
rotao da tibia, sendo na toro tibial medial e toro
tibioIibular lateral. De acordo c/ Staheli o vn deste e
10 variando de 5 a 30
d) ngulo transmaleolar: medido com o pcte na mesma
posio acima descrita, e Iormado por uma linha
perpendicular ao eixo transmaleolar(A) e o eixo
longitudinal da coxa. Este ngulo mede a deIormidade do
retrope e aumenta com a idade (crianas de meia idade o
vn 20)
e) Alinhamento do pe :avalia a presena de metatarso
varus e calcaneovalgus
VI TORO TIBIAL MEDIAL :
Geralmente vem associado com metatarso varus, geno
varum ou tibia vara, no e comum ocorrer isoladamente.
No quadro clinico os pes(geralmente e bilateral) esto em
rotao interna com as patelas viradas p/ Irente, o maleolo
medial esta posterior ao lateral. Em ortostase o centro de
gravidade cai lateralmente ao 2 raio, o FPA e o pe-coxa
e medial. Corrige espontaneamente com o crescimento. A
persistncia do quadro no causara incapacidade
As Talas de Dennis Browne e recomendada apenas nos
casos de toro medial ~ 60 na criana de 02 anos de
idade, com alguma recomendaes: uso noturno, a
rotao do aparelho e gradualmente aumentada chegando
ao maximo de 45, a barra entre as pernas no deve ser
maior que 15 a20 cm(evita sobrecarga no joelho), o
tempo de uso no deve ultrapassar 03 a 04 meses
A cirurgia e indicada somente nos casos de PC ,
mielomeningocele e ocasionalmente em pcte com pe torto
associado a toro tibioIibular excessiva. A tecnica
preIerida e de osteotomia supramaleolar ,contrapondo c/ a
rotao proximal da tibia( risco de leso do nervo
peroneal ou sindrome do compartimento). Atualmente a
tendncia e corrigir as deIormidades de toro com o
aparelho de Ilizarov( corrige as deIormidades em valgo e
varum alem de poder alongar o membro)
VII TORO TIBIAL LATERAL:
Observado na criana mais velha sendo secundaria a
anteverso Iemoral excessiva ou mais comumente
contrao do trato ileotibial( realiza o teste de Ober
p/deIinir).Pode associar-se com tibia valga, genu valgum,
pes planovalgum No quadro clinico as patelas esto
viradas p/ dentro c/ os pes virados p/ Iora o maleolo
lateral esta posterior ao medial .Em ortostase o centro de
gravidade passa medialmente ao 1 mtt. O ngulo pe coxa
e lateral .
Esta deIormidade no corrige com o crescimento,
portanto recomenda-se o tratamento precoce. Caso a
toro lateral seja ~25 utliza-se a Tala de Dennis
Browne(uso noturno) mantendo os pes e tornozelos
rodados medialmente. O tratamento cirurgico esta
indicado em crianas ~12 anos deIormidades excessivas
que na responderam ao tratamento conservador.
VIII ANTETORO FEMORAL:
A rotao interna que esta presente aos 03 aos 04 anos de
idade e causada pela anteverso Iemoral(presente desde o
nascimento). A partir dos 05 a 06 anos comea a regredir
devido a tenso muscular e capsuloligamentar,
crescimento do Imur, Ioras gravitacionais. O problema
e mais comum em mulheres e geralmente e de natureza
simetrica.
~ de anteverso de acordo com a idade: 1ano(31), 2
ano(24), 3 ano(15)
Na inspeo as coxas esto em rotao medial com o
joelho e patela voltados p/ dentro e os calcanhares
voltados p/ Iora. O MMII mantem um aspecto arqueado
que desaparece quando coloca-se a patela virada p/ Irente.
No exame Iisico a descoberta caracteristica de quadro e a
rotao medial excessiva dos quadris( 90) e restrio de
rotao lateral( posio neutra). Se estiver em supino c/ os
quadris Iletidos a rotao lateral pode ser maior devido ao
relaxamento do ligamento de Bigelow e capsula anterior
do quadril .
Com o crescimento pode ocorrer a rotao lateral
compensatoria da tibia que combinada com a antetoro
medial excessiva do Imur leva a Sindrome do Mal
Alinhamento de Toro(aumento do ngulo Q,
instabilidade pateloIemoral, condromalacia patelar.
O tratamento da antetoro Iemoral e expectante pois
corrige espontaneamente por volta dos 7 a 8 anos. A
criana deve ser avaliada a cada 06 meses. Medidas no
operatorias como sapatos ortopedicos especiais, aparelhos
que Iorcem a rotao externa( talas de Dennis Browne)
no devem ser usados pois so ineIicazes e podem causar
deIormidades secundarias como geno valgo, pe valgo,
instabilidades rotacionais do joelho.
A cirurgia e controversa , o objetivo e Iornecer um ngulo
normal e no Iazer com que a criana pise com os pes
para Iora . Existem algumas indicaes relativas: crianas
~ 9 anos com antetoro ~ 45 e incapacidade do quadril
ser girado lateralmente p/ posio neutra. A osteotomia de
rotao pode ser subtrocanterica( opo do Tachdjan),
supracondiliana ou intertrocanterica.









DISCREPANCIA DE COMPRIMENTO DOS
MEMBROS ( ANISOMELIA )
I GENERALIDADES :
E um problema ortopedico comum decorrente do
crescimento ou encurtamento excessivo de um ou mais
ossos do membro. Pequenas desigualdades de
comprimento( 02 cm ) entre os lados direito e esquerdo
e muito comum e no posuem signiIicado clinico sendo
bem compensados pela inclinao pelvica. Nestes casos o
encurtamento do MID e mais comum que o MIE sendo a
etiologia desconhecida .
II ETIOLOGIA :
III VELCIDADE DE CRESCIMENTO :
Durante a lactncia o crescimento e muito rapido
diminuindo o ritmo durante a primeira decada retomando-
o na adolescncia no periodo do estiro do crescimento
que dura de 01 a 02 anos. Nas meninas esta Iase vai dos
10 aos 12 anos e nos meninos vai dos 12 aos 14 anos
porem durante a lactncia o crescimento entre os sexos e
igual.
O periodo do estiro a VC pode ser ate duplicada
diminuindo gradualmente nos 04 anos seguintes chegando
a zero. Os MMII crescem mais rapido que o tronco e a
relao se inverte apos esta Iase. Cessado o crescimento
dos ossos longos a coluna vertebral continua a crescer por
mais dois anos.
Apenas a titulo de curiosidade o Imur cresce 02 cm/ano
e a tibia 1,6cm/ano sendo que 65 do crescimento do
MMII se da em torno do joelho( Iise Iemoral distal , 35
/ Iise tibial proximal , 30) , 15 no Imur proximal e
20 na tibia distal .
Nas previses de crescimento Iuturo e a idade esqueletica
em vez da cronologica que deve ser considerada e isto
pode ser avaliada pelo atlas de Greulich Pyle





PARALISIA CEREBRAL
I CONCEITO:
Corresponde a leses Iixas e no progressivas do SNC
que acomete o RN no periodo pre natal, no nascimento ou
pos natal precoce. Na epoca do diagnostico no deve
haver nenhuma doena ativa presente. Os disturbios
variam em gravidade abrangendo movimento e postura,
deIormao do sistema musculoesqueletico, disturbios
sensoriais e retardamento mental
II ETIOLOGIA :
A leso cerebral pode ser devido ao dano ao
nascimento(hipoxia, parto traumatico,agentes toxicos),
mal Iormaes do desenvolvimento ou dano adquirido no
periodo pos natal. Algumas seqelas neurologicas
deIinitivas relacionam-se a Iatores etiologicos:
prematuridade (diplegia), toco trauma (quadriplegia ou
hemiplegia), anoxia (atetose), rubeola (espasticidade,
surdez, cardiopatia congnita)
III CLASSIFICAO:
Deve ser baseada em : tnus muscular, distribuio da
paralisia, presena ou ausncia de movimentos
involuntarios.
A) Tnus muscular: - musculo espastico : a tenso
muscular aumenta (apos um intervalo livre), bloqueando
qualquer movimento posteriormente. A espasticidade esta
presente em leses das vias piramidais ou corticomedular
corresponde a leses do nucleo motor da cortical
cerebral.Os reIlexos tendinosos proIundos esto
exacerbados,os patologicos esto presentes (Babinski e
HoIImam) assim como o clnus(espasmo e relaxamento
alternados entre a musculatura agonista e antagonista )
- musculo rigido: resiste constantemente durante toda a
amplitude de movimento articular passivo. Ela esta
presente em qualquer movimento do musculo seja lento
ou rapido
B) Movimentos anormais(hipercinesias): so contraes
involuntarias nos musculos voluntarios decorrentes de
leses do sistema extra piramidal pode subdividir-se em :
- atetose : corresponde a Ilutuao da postura imposta ,
isto e, se o paciente mantiver em extenso os MMSS ou
MMII havera movimentos anormais(Ilexo extenso,
rotatorio, tenso).A espasticidade e a atetose podem estar
presentes se houver leso simultnea do sistema piramidal
e extra piramidal (neste caso chama-se de PC mista).
- ataxia : resulta de leses no cerebelo(raro), perde-se o
equilibrio e a Iuno coordenadora dos musculos, com
marcha cambaleante. Se a criana Iica parada com os
olhos Iechados ela tende a cair em direo ao lado da
leso( Sinal de Romberg positivo).
C) Distribuio da paresia : - hemiplegia: envolvimento
dos mmss e mmii do mesmo lado
- monoplegia: envolvimento de apenas um membro
- quadriplegia: envolvimento dos 04 membros
- diplegia: quando o envolvimento dos mmii e mais grave
que dos mmss, porem e simetrica dos lados direito e
esquerdo
- hemiplegia dupla: os quatro membros esto
envolvidos porem um lado e mais gravemente aIetado que
o outro.
IV HEMIPLEGIA ESPASTICA :
~ Se o envolvimento Ior minimo o quadro so sera
deIinido quando a criana comear a andar (anda na ponta
dos pes) que geralmente esta atrasada. A predominncia
de uma das mos no se desenvolve antes dos 02 a 03
anos portanto se o beb desenvolver o predominio de uma
das mos antes do 1 ano suspeite de hemiplegia .
~ Ao deambular a marcha da criana e 'artelho-
artelho, 'artelho-calcanhar, ou plantigrada. Se os
isquiotibiais estiverem contraidos o joelho Ilexiona
durante a marcha. Na espasticidade grave o quadrilesta
aduzido e em rotao medial .
~ Na espasticidade minima a postura do mmss pode ser
quase normal, mas em casos graves o ombro encontra-se
em aduo e rotao medial, cotovelo em Ilexo,
antebrao pronado, punho e dedos Iletidos , polegar
aduzido. O teste da palmada de Crothers consiste em
pedir a criana p/ bater na mo do examinador, ela sentira
diIiculdade devido a Ialta de coordenao. Na criana
mais velha a Iuno sensorial da mo esta comprometida
em 40 a 50 dos casos( discriminao de 02 pontos
prejudicada, perda de senso de posio, asterognose)
~ O membro espastico esta encurtado e atroIiado, sendo
importante determinar o grau de amplitude dos
movimentos articulares dos mmss e mmii , e avaliar a
Iuno motora dos musculos envolvidos
~ O de progresso do pe(AFP) : - se a criana pisa
com os pes virados p/ dentro pode ser devido a pe varo
(espasticidade do tibial posterior), toro tibial medial
e/ou antetoro Iemoral excessiva, espasticidade dos
adutores do quadril.
- se a criana pisa com os pes virados p/ Iora pode ser
devido a pes valgus(espasticidade dos Iibulares), retrao
do triceps sural, toro tibioIibular lateral excessiva
~ Com relao ao prognostico 90 das crianas
hemiplegicas espasticas andam aos 03 anos de idade. Elas
podem se cuidar sozinhas, porem so no podem trabalhar
em atividades que exijam habilidade de ambos os braos.
Porem existem crianas que podem apresntar problemas
com epilepsia, retardamento mental e disIuno do
comportamento .
V DIPLEGIA ESPASTICA:
~ E o tipo mais comum de PC na America do Norte
~ Corresponde a espasticidade de moderada a grave dos
mmii e minima dos mmss. O quadro de espasticidade nos
mmii e semelhante ao da hemiplegia espastica .No mmss
o quadro e mais leve c/ espasticidade do pronador
redondo e Ilexores do cotovelo e Iuno motora das mos
preservadas.
~ O padro mais comum de anormalidades da rotao e
a antetorso Iemoral excessiva, toro tibial lateral e pes
valgus.
~ O intelecto e a Iala geralmente so normais e a criana
Ireqenta a escola normalmente. O prognostico p/
deambulao independente e bom em apenas 20
precisara de muletas .
VI QUADRIPLEGIA ESPASTICA COM
ENVOLVIMENTO CORPORAL TOTAL :
~ Origina-se no periodo pre natal ou ao nascimento, mas
ha um periodo de varias semanas ou meses antes que se
desenvolva o quadro classico. Portanto Ingram dividiu em
03 estagios evolutivos ate atingir o quadro Iinal:
- Estagio Hipotnico: corresponde a escassez de
movimentos que podem durar de 06 semanas a 06 meses.
Neste estagio e diIicil diagnosticar a patologia
- Estagio Distnico: corresponde a uma rigidez muscular
entre os 02 a 12 meses sendo mais grave nos mmii.
Apresenta uma extenso subita do pescoo e cabea, com
aduo e rotao medial dos ombros, cotovelos
estendidos, antebraos pronados, punhos e dedos Iletidos
e aduo do polegar na palma da mo. Nos mmii os
quadris esto em aduo, extenso e rotao interna,
tornozelos em eqino e dedos Iletidos.
- Estagio Espastico Rigido: e a Iase seguinte ao estagio de
distonia, apresentando espasticidade generalizada sendo
os mmii mais gravemente aIetados. Cerca de 25 dos
pcte no conseguem equilibrar-se p/ Iicar em pe ou
deambular independentemente. Salivao, deIeitos da
Iala, retardamento mental, ataques e estrabismo so
comuns
VII EXAME FISICO:
Inspeo geral: postura de descanso dos membros, avaliar
a maturao motora da criana (sustenta o pescoo, senta,
permanece em pe e deambula), avaliar a aparncia geral
(comunicao, viso, nivel de inteligncia),
circunIerncia da cabea, abertura ou no de Iontanelas ,
etc.
Amplitude de movimentos articulares, diIerenciar se a
deIormidade e Iuncional (devido ao reIlexo de
estiramento da musculatura espastica) ou Iixa (contratura
miostatica permanente). Os pes, tornozelos, joelhos,
quadris e tronco so interdependentes apesar das
deIormidades individuais.
1) QUADRIS: encontra-se aduzidos, rodados
medialmente e Ilexionados. Os adutores do quadril so o
adutor breve,longo e magno; gracil e
isquiotibiais(semitendineo e semimembranoso).
~Abduo: e testada com a pelve nivelada e palpando os
musculos durante o exame p/ avaliar a sua tenso. Pode
ser Ieita 04 posies:
- quadris e joelhos a 90(relaxa um pouco o adutor longo
e tensiona mais o adutor magno), quadris a 90 e joelhos
em extenso. Estas posies serve para diIerenciar o grau
de aduo provocado pelo adutor curto e breve do adutor
magno.
- quadris e joelhos em extenso, quadris em extenso e
joelhos em Ilexo(relaxa o gracil e os isquitibiais).Serve
p/ diIerenciar a contratura em aduo causada pelos
adutores longo, curto e magno da contratura causada
pelos isquiotibiais e gracil. Outra Iorma p/ avaliar estes
musculos e atraves do Teste de Phelps: pcte em pronao
quadris em abduo maxima e joelhos Iletidos a 90 se
gracil e isquitibiais estiverem contraturados o quadril
aduzira c/ a extenso passiva do joelho .
~ Flexo - extenso: a deIormidade em Ilexo dos quadris
e causada primariamente pela contratura do ileopsoas e
secundariamente reto Iemoral.. Testes:
- Teste de Thomas : deve ser Ieito com o joelho em
extenso e Ilexo , pois se a deIormidade do quadril
aumentar com a Ilexo e diminuir com a extenso do
joelho e devido ao acometimento dos 02 musculos, caso
contrario se a posio do joelho no interIerir ,a
deIormidade e causada exclusivamente pelo ileopsoas
- Teste de Ely (Rectus Prono): pcte em pronao c/
quadris e joelhos em extenso. Flexione passivamente o
joelho, se a pelve elevar em relao a mesa ha contratura
do reto Iemoral.
- Teste de Steel: provoca o reIlexo de estiramento do reto
Iemoral (se contrai e a pelve eleva-se da mesa), mediante
a Ilexo rapida e repentina do joelho durante a aplicao
do teste de Ely.
- Teste da reduo da Ilexo do joelho devido a contratura
do reto Iemoral: pcte em supino deitado em uma mesa
com os joelhos pendentes, no realiza a Ilexo total do
joelho. Ao Ilexionar o quadril o joelho aumenta a
amplitude de Ilexo, pois relaxa a poro reIlexa do reto
Iemoral
~ Rotao medial: provocada pela espasticidade dos
rotadores medias e antetoro Iemoral excessiva.levando
ao quadro de marcha c/ os pes p/ dentro. Isto ocorre
devido a posteriorizao do grande trocanter que encurta
a distncia entre a origem e insero do gluteo medio
levando ao sinal de Trendelenburg. Portanto o pcte
anteriorizar o grande trocanter atraves da rotao medial
(tensionado mais o gluteo medio) na tentativa de
estabilizar a pelve na Iase de apoio da marcha. Com o
paciente pronado testa-se a rotao medial e lateral,
determina-se o pe-coxa, o grau de toro tibial,
alinhamento do pe e tornozelo. A seguir avalia-se o
encurtamento do Imur c/ o paciente supinado veriIica-se
se os joelhos esto nivelados (Sinal de Galeazi)
~ Luxao do Quadril: executa-se os testes de Ortolani e
Barlow , veriIica-se assimetria dos quadris. A luxao e
paralitica(no e congnita) caracterizada por reduo
relativamente Iacil e ausncia de displasia acetabular nos
estagios precoce. E secundario ao desequilibrio muscular
(entre os adutores e abdutores e Ilexores e extensores do
quadril) e antetoro Iemoral excessiva.
2) JOELHOS: apresentam deIormidades em extenso,
Ilexo, recurvatum e perda de Iuno do tendo
patelar(alongamento).As anomalias do quadril e tornozelo
aIetam o joelho devido a presena de musculos
biarticulares como os gastrocnmios e o reto Iemoral.
~ Flexo: as deIormidades em Ilexo podem ser
primarias(contraturas dos isquitibiais),
secundaria(compensar as deIormidades em Ilexo do
quadril e eqino do tornozelo), Iuncional( insuIicincia do
triceps sural o joelho Ilexiona-se p/ abaixar o centro de
gravidade do corpo). Inicialmente estenda passivamente o
joelho p/ veriIicar a presena da deIormidade em Ilexo e
avaliar a Iuno do quadriceps. Alem disso veriIica-se se
a patela e alta devido ao alongamento do tendo patelar.
A gradao da espasticidade e avaliada a seguir:
- Teste de elevao da perna reta: avaliar a contratura dos
isquitibiais , a perna do paciente e elevada c/ o joelho em
extenso completa, e a pelve estabilizada c/ a outra mo.
Quando a pelve comear a inclinar-se e medido o entre
a perna e a mesa de exame
- Teste de Holt: usado p/ avaliar o grau de contratura em
Ilexo dos joelhos, quadril e Iletido a 90 e o joelho e
estendido passivamente. O grau de retrao dos
isquiotibiais sera o medido entre a superIicie anterior da
perna e da coxa .
- Teste de Bleck: possui a mesma Iinalidade do teste de
Holt a porem mede-se o entre a coxa e a perna na
superIicie poplitea.( na mesma posio do anterior)
TESTE de HOLT
TESTE de BLECK
TESTE de ELEVAO da PERNA
- Postura: a contrao dos isquitibiais limita a amplitude
de Ilexo dos quadris, portanto o pcte no conseque sentar
com os joelhos em extenso. Na contratura moderada ao
estend-los ele compensa com a ciIose da coluna lombar
e na contratura grave ele no consegue sentar deslizando
da cadeira mesmo com os joelhos Iletidos .
- Marcha: devido a contratura dos isquitibiais o joelho
esta em Ilexo, o tornozelo em eqino com o
comprimento do passo curto.
~ Extenso: a deIormidade em extenso e provocada
pela espasticidade do reto Iemoral( vide quadril). O
joelho pode apresentar-se em genorecurvatum devido a
contratura do reto Iemoral ou equinismo do
tornozelo(contratura do triceps sural).
3) TORNOZELO;
~Equinismo : e a deIormidade mais comum do
tornozelo na PC causada pela espasticidade do triceps
sural ou apenas pelo gastrocnmio(mais comum na PC).
Para diIerenciar aplica-se o teste de Silverskild:
dorsoIlexiona-se o tornozelo c/ o joelho em extenso e
Ilexo. Se a dorsoIlexo do tornozelo Ior maior c/ a
Ilexo do joelho a espasticidade e apenas dos
gastrocnmios(pois nesta posio eles esto relaxados).O
equinismo pode ser Iuncional (reIlexo exagerado do
triceps s/ contratura miostatica) ou Iixo(encurtamento
permanente do musculo).
O padro da marcha pode ser 'artelho-artelho, 'artelho-
calcanhar ou plantigrado. Quando o triceps sural esta
tenso a tibia atua como alavanca empurrando o joelho p/
recurvatum quando o calcneo toca o solo
~ Varismo: secundario a espasticidade do tibial
posterior, mais comum na hemiplegia
~Valgismo: secundario a espasticidade dos Iibulares
mais comum na diplegia. Quando associado ao equinismo
do pe Iorma-se uma deIormidade em MATA-BORRO
ou ROCKER-BOTTON
~ Avaliao da Iuno motora: e recomendado executar
a graduao da resistncia motora de todos os musculos
espasticos e seus antagonistas. Como exemplo no
membro inIerior espastico o tibial anterior no contrai
voluntariamente com o joelho em extenso, e necessario
Ilexionar o quadril contra resistncia e o joelho a 90 para
haver contrao do tibial anterior(Teste de Strumpell)
4) MMSS: devido a maior preocupao em colocar a
criana c/ PC de pe e p/ deambular o ortopedista
geralmente ingnora um pouco a deIormidade dos MMSS.
E necessario primeiramente determinar o nivel de
inteligncia pois disso depende os resultados Iuncionais
no pos operatorio.
~ Teste do posicionamento da mo: pea a criana p/
colocar a mo no topo da cabea e depois no joelho
oposto. Esta simples atividade exige coordenao dos
musculos do ombro, cotovelo, punho e mo e contrloe
seletivo do cerebro. Se a criana no conseguir realiza-lo
em 05 segundos os resultados Iuncionais da cirurgia no
sero satisIatorios. O Teste do biscoito corresponde a
capacidade da criana em levar um biscoito a boca , caso
no consiga Iazer isto o pronostico em relao ao
tratamento e ruim.
~ Teste da apreenso e liberao de objetos:
corresponde a capacidade da criana em transIerir objetos
de uma mo p/ outra.No conIundir com o reIlexo palmar
de apreenso que e um reIlexo primitivo e normal ate os
03 meses de idade.
~ Polegar: encontra-se aduzido( atravessado na palma da
mo) e c/ subluxao dorsal da art MTF, devido a
espasticidade dos musculos adutor do polegar e 1
interosseo dorsal. Na criana normal o movimento de
pina do polegar esta presente c/ 01 ano de idade. Na
criana c/ PC ela so consegue juntar os lados do polegar
c/ o do indicador (pina em chave)
Pina em Chave Pina Normal (oponncia)
DeIormidade em aduo
~Dedos: deIormidade em Ilexo da art mtI e iIp
(espasticidade do Ilexor proIundo e superIicial dos
dedos), pescoo de cisne secundario a contratura da Iaixa
do extensor medio (mais curta em relao as Iaixas
laterais). A capsula volar e os ligamentos retinaculares
esto estirados e Irouxos. Se esta deIormidade Ior grave
interIere com os movimentos de apertar da mo.
DeIormidade em 'Pescoo de Cisne
~ Punho: apresenta deIormidade em Ilexo e desvio
ulnar secundario a espasticidade do Ilexor ulnar do carpo
e enIraquecimento dos dorsoIlexores( extensor radial do
carpo longo e curto, extensor ulnar do carpo).
Freqentemente esta associada a contratura em pronao
do ante brao secundario a espasticidade do pronador
redondo e em alguns casos tambem do pronador
quadrado.
~ Cotovelo: a deIormidade em Ilexo e causada pela
espasticidade do biceps braquial e braquial
~Ombro: apresenta deIormidade em aduo e rotao
medial. Ocasionalmente pode apresntar deIormidade em
abduo secundaria a espasticidade do deltoide.
VI TRATAMENTO:
~ ConIerido por uma abordagem
multidisciplinar(pediatra, neurologista, terapeuta
ocupacional dentre outros). O cirurgio ortopedico atua
principalmente na criana diplegica, hemiplegica e
quadriplegica com o intuito de melhorar a Iuncionalidade
do membros atraves da correo das deIormidades.A
criana pode ser classiIicada como deambuladores
comunitarios, domesticos e Iisiologicos( estes so andam
com ajuda do Iisioterapeuta ou dos pais). O tratamento
cirurgico esta indicado quando a criana apresentar
deIormidades incontrolaveis por orteses .
1) Quadril
~ Flexo- aduo: a deIormidade em Ilexo e corrigida
pela tenotomia do ileopsoas(na altura do iliaco).Na
deIormidade em aduo a cirurgia e indicada nas crianas
com abduo passiva 45 sendo Ieita tenotomia do
adutor longo,curto e gracil(reto interno). Esta cirurgia
evita uma posterior subluxao ou luxao do quadril,
pois centraliza a cabea Iemoral permitindo um melhor
desenvolvimento acetabular. O pos operatorio os quadris
so mantidos em abduo(gesso ou ortese)
~ Rotao medial: a cirurgia esta indicada na rotao
medial entre 50 a 60 com limitao da rotao externa
em 0 a 10. A cirurgia indicada e a osteotomia
derrotatoria intertrocanterica que pode estar associada a
varizao do colo (se houver um valgismo exagerado ou
uma cobertura parcial da cabea Iemoral). Se o acetabulo
estiver displasico pode associar uma acetabuloplastia para
um melhor restabelecimento da cobertura Iemoral.
2) Joelho :
~ Flexo: a deIormidade em Ilexo dos joelhos
geralmente e secundaria a deIormidade em Ilexo dos
quadris portanto quando este e tratado resolve-se o
problema. Nos casos em que e necessario o alongamento
dos Ilexores este deve ser Iracionado( so na juno
musculotendinosa, similar ao Vulpios), pois tenta
preservar parte da Iora Ilexora dos joelhos e extensora
dos quadris. E necessario Iora motora normal dos
isquitibiais; ausncia de genorecurvatum e equinismo do
pe; capacidade em Iletir os joelhos e extender os
quadris(com os joelhos Iletidos) p/ indicar a cirurgia.
Em paciente com 14 a 15 anos c/ deIormidade em Ilexo
do joelho de 20 a 30 s/ espasticidade importante dos
isquitibiais( portanto evita-se mexer p/ no enIraquecer a
musculatura Ilexora) opta-se pela osteotomia
supracondileana do Imur c/ cunha de subtrao anterior.
~Extenso: inicialmente e tratada por exercicios
passivos p/ alongar o reto Iemoral retraido e exercicios
ativos p/ desenvolver Ilexo do joelho e quadril na
marcha c/ dorsoIlexo do tornozelo. Caso a deIormidade
seja grave indica-se a simples liberao do reto Iemoral.
Se estiver associada com Ilexo dos quadris a liberao e
Ieita a nivel proximal caso contrario e se no houver
deIormidade rotacional dos joelhos a liberao do reto
pode ser Ieita distalmente. Na marcha com joelho rigido(
espasticidade do quadriceps e isquiotibiais) indica-se a
transIerncia distal do tendo do reto Iemoral para o
biceps Iemoral ( se o FPAe medial) ou p/ os isquitibiais (
se o FPA Ior lateral)
No geno recurvatum inicialmente tenta-se medidas
conservadoras com ortese solidas ou articuladas, mas se
estiver associada ao equinismo do pe corrige-se a
deIormidade( inicialmente com botox e se no resolver ,
cirurgia). No adolescente com genorecurvatum grave s/
outras associaes opta-se por osteotomia da tibia e Iibula
proximal ou Imur distal .
3) Tornozelo:
~ Equinismo: a deIormidade em bebs ou crianas
novas inicialmente e tratada por imobilizao do pe e da
perna em neutro e Iisioterapia p/ tentar manter um
controle cerebral sobre o musculo tibial anterior. Ao
comear a andar utiliza-se a ortese solida e articulada de
pe e tornozelo.
Na deIormidade em eqino Iixa inicialmente pode ser
tratadas com botas gessada ou aplicao de botox , sendo
medidas temporarias p/ desenvolver o controle cerebral
do tibial anterior. Quando tais medidas Ialham indica-se o
procedimento cirurgico (alongamento do tendo de
Aquiles). E necessario que o triceps sural esteja normal
pois ao se realizar alongamento de Aquile c/ esta
musculatura enIraquecida o resultado e o pe calcneo. Se
houver deIormidade em Ilexo do quadril deve ser
corrigida antes do tratamento do equinismo.
Com relao a tecnica cirurgica se a contratura Ior so do
gastrocnmios realiza se a tecnica de Vulpius( intervem
apenas nas Iascia muscular do gastrocnmio) caso
contrario Iaz-se o alongamento deslizante do tendo. No
pos operatorio o paciente mantem o uso de gesso
cruropodalico por 03 semanas seguido de ortese
antiequino de polipropileno.
~ Varismo: secundario a espasticidade do tibial posterior
c/ Iibulares Iracos. Em estagios iniciais a deIormidade
pode ser controlada com exercicios de estiramento e uso
de ortese c/ tiras anti varo. Em graus leves indica-se o
alongamento Iracionado do tibial posterior na juno
ventre musculo. Esta tecnica pode a longo prazo levar ao
valgismo do pe(deIicincia do tibial posterior). Se houver
atividade do tibial posterior( conIirmada pela EMG), o
procedimento mais indicado e a transIerncia de metade
deste musculo p/ o Iibular curto.O tendo e dividido
longitudinalmente e passado posterior ao tornozelo e
anterior ao Ieixe vasculo nervoso ate a borda lateral do
pe. No pos operatorio a criana usa bota gessada por 01
ms seguido de ortese por curta por 06 meses( na 6
semana libera-se p/ marcha).
No varismo Iixo do retrope indica-se a osteotomia de
Dwyer( cunha de Iechamento lateral).
~ Valgismo: na inIncia precoce o tratamento inicial e
conservador mediante uso de orteses como salto de
Thomas , UCBL,etc.A correo cirurgica do equinismo
deve ser Ieita logo e se os Iibulares estiverem espasticos
(causando o valgismo) realiza-se o alongamento
Iracionado na juno musculotendinosa deste musculo.
Em deIormidades mais graves pode-se optar pela
osteotomia de deslocamento medial do
calcneo(Koutsongianis) e/ou artrodese subtalar extra
articular (Grice )
4) Polegar: o tratamento cirurgico deve ser retardado ate
que a criana desenvolva maturidade do SNC p/ a
Iisioterapia pos operatoria .
~ Flexo - aduo:Inicialmente e Ieito manipulao
passiva e a partir dos 02 anos de idade utiliza-se uma
ortese p/ manter 1mtc em abduo maxima e as Ialanges
em extenso neutra. O tratamento cirurgico esta indicado
quando o polegar no consegue realizar o mecanismo de
pina lateral, ou a sua posio atrapalha a preenso dos
outros dedos. Na contratura em aduo indica-se a
liberao do adutor longo do polegar em sua origem e se
esta Ior grave realiza-se a liberao do 1 interosseo. Na
contratura em Ilexo realiza-se o alongamento Iracionado
do Ilexor longo do polegar na juno musculotendinosa.
Na subluxao dorsal da art mtI realiza-se a capsulodese
desta articulao.
A transIerncia tendinosa e indicada quando apos
liberao do adutor e Ilexor do polegar o paciente no
apresentar controle cerebral dos abdutores e extensores do
polegar. O braquiorradial, palmar longo e Ilexor
superIicial do dedo minimo so os tendes utilizados na
transIerncia.p/ o abdutor e extensor do polegar. Este
procedimento so e executado quando a Iora de
pinamento Ior normal.
A deIormidade em pescoo de cisne e corrigida pela
tecnica de Swanson( tenodese da art iIp)
5) Ante brao: a contrautra em pronao e corrigida por
alongamento do pronador redondo se estiver associado
com deIormidade em Ilexo e desvio ulnar do punho
indica-se a transIerncia do Ilexor ulnar do carpo p/ o
extensor longo e curto do carpo. Caso o paciente no
consiga estender ativamente os dedos com o punho em
dorsoIlexo neutra esta transIerncia e Ieita p/ os
extensores dos dedos.

.

LUXAO E SUBLUXAO CONGNITA DO
1OELHO
I GENERALIDADES:
DeIormidade rara em que a tibia esta deslocada
anteriormente em relao ao Imur, provavelmente
relacionada com a posio em hiperextenso do joelho in
utero( apresentao pelvica) O Iator hereditario esta
relacionado quando associado a sindrome de Larsen(
luxaes congnitas do quadril, joelho, cotovelo, pes,
tornozelo, Iascies caracteristica). Mais comumente
associada com LCQ, seguido das deIormidades
congnitas do pe e luxaes do cotovelo.
II CLASSIFICAO (LeveuI e Pais) :
- Grau I: a luxao anterior e minima, o joelho pode ser
Iletido ate 45 a 60 e ao liberar a Iora de Ilexo ele salta
p/ 10 a 20 de hiperextenso
- Grau II: luxao moderada c/ algum contato entre a tibia
e o Imur, o joelho encontra-se em hiperextenso de 20 a
40 e pode ser Iletido ate a posio neutra .
- Grau III: luxao anterior completa, perda de contato
total entre a tibia proximal e o Imur distal
III QUADRO CLINICO:
- Deslocamento anterior da tibia proximal em relao ao
Imur distal, podendo associar-se a varios graus de
genovalgo ou subluxao lateral do joelho.
- Proeminncia dos cndilos Iemorais na regio poplitea
- No Grau III os tendes da pata de ganso esto
anteriorisados agindo como extensores do joelho
- O tendo patelar e o musculo quadriceps esto
encurtados e podem estar aderidos a bursa supra patelar
Iibrosada. Patela pode estar hipoplasica
- Portanto o aspecto ao nascimento e de joelhos em
hiperextenso grave e quadril em hiperIlexo com
pododactilos tocando na parede toracica anterior ou
mandibula
IV EXAMES COMPLEMENTARES :
- Nesta deIormidade os centros de ossiIicao do Imur
distal e tibia proximal esto atrasados podendo ser diIicil
determinar se ha ou no deslocamento pelo rx
diIerenciando-o do geno recurvatum (o joelho esta em
hiperextenso, mas no esta luxado). Para estas situaes
usamos o USG(anterior, lateral e poplitea) que mostra o
relacionamento cartilaginoso entre os ossos.
- A RNM esta indicada p/ avaliar partes
moles(ligamentos, meniscos, cartilagem articular,etc)
V TRATAMENTO:
- Grau I: manipulao passiva progressiva com
manuteno em gesso.Ao atingir 90 de Ilexo muda-se p/
o aparelho de Pavlik( manter dinamicamente a Ilexo
obtida) durante 03 a 04 meses.
- Grau II: tenta-se o tratamento manipulativo e se no
houver resultados( o USG conIirma a reduo da
subluxao) alonga-se o quadriceps p/ Iacilitar a reduo
do joelho.
- Grau III: necessita de uma reduo aberta com
liberao das estruturas contraturadas, alongamento do
quadriceps, reconstru do lca( semitendinoso). A
subluxao ou luxao do joelho no tratada gera
instabilidade, dor, artrite degenerativa, necessitando
Iuturamente(adulto) de protese .
1OELHO RECURVADO
I GENERALIDADES:
No beb de 03 a 04 meses e normal a Ilexo do
joelho em 10 a 20 . Caso tenha nascido em apresentao
pelvica os joelhos podem estar hiperextendidos(20)
Observe que no geno recurvatum a superIicie
articular proximal da tibia mantem contato c/ a superIicie
articular do Imur distal( diIerenciando-o da luxao
congnita do joelho
No se indica nenhum tratamento para esta
deIormidade, pois a medida que a criana cresce os
ligamentos tensionam-se estabilizando o joelho.
DEFORMIDADES CONGNITAS DA PATELA
I LUXAO CONGNITA :
~ DeIormidade rara em que a patela esta hipoplasica e
deslocada lateralmente ao cndilo Iemoral lateral. A
luxao e Iixa, no podendo ser reduzida mesmo com a
extenso passiva do joelho.
~ Patologicamente apresenta contratura dos tecidos
moles patelares laterais, mau alinhamento e contratura do
quadriceps, displasia troclear e hipoplasia da patela.
~ Ela pode ser isolada ou estar associada a anomalias
geneticas como a Sindrome de Larsen
~ Ao nascer o beb apresenta deIormidade em Ilexo do
joelho com rotao lateral da tibia com genovalgo em
graus variaveis.
~ Como a patela ossiIica-se dos 03 aos 04 anos Iica
diIicil evidencia- la na radiograIia, portanto o USG e uma
boa escolha.
~ O tratamento e cirurgico e deve ser Ieito entre 06 a 12
meses de idade(antes do desnvolvimento das
deIormidades osseas). O realinhamento e Ieito mediante
seco do retinaculo patelar lateral, imbricamento da
capsula medial, transIerncia do semitendinoso p/ patela(
Tecnica de Galeazzi Dewar)e hemisseco do tendo
patelar com transIerncia para medial.
II PATELA BIPARTIDA:
~ So situaes em que a patela origina-se de 02 centros
de ossiIicao que no se Iundem. O centro acessorio( 08
aos 12 anos) esta unido ao principal mediante tecido
Iibrocartilaginoso.
~ As principais localizaes do centro acessorio so:
polo supero-lateral(75), lateral(20), polo inIerior(5).
O quadro e comumente bilateral e possui uma incidncia
de 0,4 na populao.
MENISCO DISCIDE
I GENERALIDADES:
Anormalidade no qual o menisco possui a Iorma
discoide ( arredondada) ao inves de semilunar, cobre
quase toda a superIicie do plat tibial. Geralmente e
bilateral e acomete mais Ireqentemente o menisco
lateral(raro o acometimento do menisco medial)

ClassiIicao: - Hipermovel(hipertroIia ligamento de
Wrisberg): possui apenas um elo de ligao posterior
atraves do lig de Wrisberg, no esta ligado ao plat tibia.
Durante a extenso do joelho ele desloca-se medialmente
(devido a tenso lig menisco Iemoral) e na Ilexo ele
retorna ao local( relaxa o ligamento menisco Iemoral c/
contrao do tendo popliteo e ligamentos coronarianos)
gerando uma creptao ou 'som surdo .
- Completo: os ligamentos posteriores esto intactos(
meniscoIemorais e
meniscotibiais), portanto no ha hipermobilidade.
Corresponde ao tipo de desenvolvimento embriologico
anormal e Watanable subdividiu em completo e
incompleto (este diIere apenas no tamanho pois e menor
II QUADRO CLINICO:
~ A queixa principal e a creptao durante a Ilexo
extenso do joelho. Porem e assintomatico nos primeiros
anos da inIncia. No tipo de Watanable a creptao e
produzida pelo movimento do cndilo Iemoral sobre o
menisco discoide degenerado.
~ Diagnostico diIerencial: prega sinovial, subluxao
congnita tibioIemoral, subluxao patelo Iemoral,
creptaes de tendes ao redor do joelho, cisto meniscal .
~ A RNM do joelho e o exame de escolha para
determinar o menisco discoide
III TRATAMENTO:
~ Conservador: dor e incapacidade minima, realiza-se a
Iisioterapia( reIoro do quadriceps), restrio das
atividades Iisicas
.Cirurgico: e indicado quando o joelho trava com
Irequncia causnado dor e limitao Iuncional. A
meniscectomia total esta indicada em meniscos de
Wrisberg ou meniscos degenerados. A meniscectomia
parcial transIorma o menisco discoide em semilunar
sendo indicado nos tipos embrionarios c/ degenerao
minima



P VALGO CONVEXO CONGNITO

I GENERALIDADES :
E uma luxao primaria dorso-lateral da articulao
talocalcneonavicular que desenvolve-se no 1 trimestre
da gravidez. O navicular articula-se com a Iace dorsal do
talus colocando-o em uma posio vertical (Iletida
plantarmete). E uma deIormidade rara ,mais comum em
meninos.
Tambem chamado de : Pe Plano Congnito, Pe Valgo
Convexo Congnito, Pe Plano em Cadeira de Balano, Pe
em 'mata borro rigido, Luxao Dorsolateral
Teratologica da Articulo Talocalcaneonavicular.
II ETIOLOGIA :
- Primaria(40) : idiopatica
- Secundaria(60): associada a Mielomeningocele,
Artrogripose, PTC, NeuroIibromatose e outra
anormalidades musculoesqueleticas.
III PATOLOGIA:
A) ALTERAES OSSEAS:
- Navicular: articula-se c/ a Iace dorsal do talus com a
sua superIicie articular proximal inclinada plantarmente.
Ele tranca o talus em uma posio vertical. Observe que
as relaes anatmicas do navicular com cuneiIormes e
cuboide com metatarsos so normais.
- Calcneo: esta em eqino e em relao ao talus esta
desviado postero-lateralmente (mantem contato com a
Iibula) . O talocalcaneano esta aumentado vista da
coluna lateral (cncava)
B) ALTERAES LIGAMENTARES :
- Face medial : ligamenteo tibionavicular( poro
anterior do deltoide) e partes laterais do ligamento
talonavicular dorsomedial esto contraidos, ligamento
calcaneonavicular plantar (mola) esta estirado(devido a
Ilexo do talus)
- Face lateral: ligamento biIurcado(Y)esta encurtado
mantendo o pe em abduo
- Capsula da articulao talonavicular esta alongada
medial e plantarmente
C) ALTERAES MUSCULARES:
- Musculos: esto contraidos o tibial anterior,
extensor longo do halux, extensor longo dos dedos,
Iibular curto e triceps sural. O tibial posterior e os
Iibulares esto desviados anteriormente atuando como
dorsoIlexores .

IV QUADRO CLINICO:
- Planta do pe convexa (cadeira de balano) com
proeminncia da cabea talar na Iace medial e plantar do
pe (aspecto de mata borro) .
- Antepe abduzido com dorsoIlexo da articulao
mediotarsica (sulcos na Iace dorsolateral)
- O navicular luxado pode ser palpado no dorso do
colo do talo
- A deIormidade e rigida e na inIncia indolor. As
dores comeam a aparecer na adolescncia
- A marcha e desajeitada com o peso do corpo
sustentado sobre a cabea do talus.
V RADIOLOGIA:
- Relao 1 mtt/ cabea do talus: Em um pe normal o
eixo longitudinal do 1 mtt bissecciona a cabea do talus
No PVCC este eixo aponta dorsalmente para cabea do
talus (demonstra o deslocamento dorsal do navicular
sobre o colo do talus). O Rx deve ser tirado com o pe em
Ilexo plantar extrema, pois a estrutura no se altera ja
que e uma deIormidade rigida, diIerenciando-o das
deIormidades Ilexiveis
- Relao Talocalcneana: em um pe normal o eixo
do talus passa atraves da metade inIerior do cuboide e o
eixo do calcneo passa pela metade superior. No PVCC o
eixo do talus passa posteriormente ao cuboide(em alguns
casos corta a extremidade anterior do calcneo),
enquanto o eixo do calcneo passa plantarmente ao
cuboide
PE NORMAL
PE VALGO CONVEXO CONGNITO

VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
- Pe calcneo valgo: pode conIundir no inicio da
lactncia pois o antepe esta dorsoIletido e evertido porem
como se sabe esta deIormidade e Ilexivel direrenciando-o
do PVCC
- Pe valgo paralitico( espastico Iibular): e
diIerenciado pelos achados radiograIicos do PVCC
VII TRATAMENTO :
O objetivo e reduzir e manter o navicular e o calcnea em
uma relao anatmica com o talus
1) Manipulao passiva logo desde o nascimento e
manuteno com gesso Iechado de perna ( antepe em
inverso e eqino calcneo em dorsoIlexo), trocado
semanalmente. Apos 04 a 06 semanas de alongamento
manipulativo e tentada a reduo Iechada da luxao
talocalcneonavicular e mantida com Iio de kirschner por
03 semanas. A imobilizao e mantida com o pe em
dorsoIlexo por 02 meses.
2) O insucesso da reduo Iechada leva a reduo aberta
aos 03 meses de idade. Os ligamentos( tibionavicular,
talonavicular, biIurcado, calcneocuboide e
calcneoIibular) e a capsula calcneocuboide( dorsal e
lateral) devem ser excisadas . Os musculos contraidos(
tibial anterior, Iibular, triceps sural e extensores longos
dos artelhos) devem ser alongados. Para manter a reduo
o lig mola e o tendo tibial posterior devem ser
transIeridos para Iace plantar do talus.
A reduo e mantida com 02 Iios de kirschner
(talonavicular e calcneonavicular) .
3) Em crianas mais velhas( 03 a 06 anos) a deIormidade
rigida e muito acentuada ento recomenda-se a exciso do
navicular alinhando o cuneiIorme medial com a cabea do
talus
Na criana acima de 06 anos as tentativas de reduo
aberta no so recomendadas( risco de necrose avascular)
,sendo melhor aguardadar ate 0s 10 a 12 anos p/ realizar
artrodese triplice e colocao de enxerto no seio do tarso
p/ corrigir o valgismo do retrope

DEFORMIDADES POSTURAIS DO P
I GENERALIDADES :
Por deIinio so Ietopatias NO teratologicas que se
desenvolve no periodo pos embrionario apos a
organognese, isto e , e uma deIormao de um membro
normalmente Iormado devido a posio no natural do
Ieto humano no utero. Ja as malIormaes congnitas so
deIeitos que se originam no periodo da organognese e
portanto so embriopatias teratologicas.
A postura Ietal humana e dependente do desenvolvimento
sequencial da Iuno neuromuscular Ieita no sentido
crnio-caudal. Portanto a medida que os grupos
musculares vo sendo inervados o MMII vai assumindo
sequencialmente diIerentes posturas ate chegar por volta
da 26 a 40 semana na posio de Ilexo-rotaomedial-
aduo do quadril c/ Ilexo do joelho e Ilexo plantar do
pe.
As deIormidades posturais do pe so : talipes valgus,
metatarsus adductus e pe torto postural
II PE CALCANEOVALGO :
- DorsoIlexo e everso do pe inteiro, as vezes o dorso do
pe pode tocar na Iace anterior da tibia
- E a deIormidade mais comum do pe vista ao
nascimento, sendo mais comum em meninas
- Os tecidos moles do dorso e da Iace lateral do pe esto
contraidos e limitam a Ilexo plantar
- No ha alterao ossea , subluxao ou luxao dos
ossos do tarso diIerenciando-o do talus vertical( pe plano
valgo convexo).
- O tratamento varia de acordo com a gravidade do caso
mas o prognostico e bom :
brando: o pe pode ser Iletido plantarmente e invertido
alem da posio neutra, nestes casos no necessitam de
tratamento, pois c/ 03 a 06 meses o pe retoma
espontaneamente o alinhamento
moderado: diIiculdade p/ Ileti-lo e inverte-lo plantarmente
alem da posio neutra, nestes casos indica-se a
manipulao passiva( Ilexo plantar e inverso do pe por
10 seg ,20 a 30 vezes em 04 sesses diarias )
grave: so resistentes indicando-se a manipulao passiva
e reteno em aparelho gessado com o pe em equinovaro.
Em 04 a 06 semanas a deIormidade estara corrigida .
III - PE VARUS POSTURAL :
- Aduo e inverso do antepe inverso do retrope.
Porem a amplitude de dorsoIlexo do tornozelo e do pe e
normal, isto e, no esta em Ilexo plantar.
- No ha alteraes estruturais osseas e a deIormidade e
Ilexivel
- O tratamento e baseado na manipulao passiva(
alongamento p/ posio valga) com reteno em aparelho
gessado que e trocado semanalmente. Obtem-se resultado
com 02 a 04 semanas. Em casos mais graves apos este
periodo utiliza-se tala de polipropileno(noite) e
manuteno da manipulao passiva por mais 03 meses
IV PE VALGUS POSTURAL :
- Abduo e everso do antepe e mediope c/ retrope em
varios graus de everso. Possui amplitude de dorsoIlexo
e Ilexo plantar normal
- Tratamento : manipulao passiva e reteno em
aparelho gessado por 03 a 06 semanas
V METATARSO ADUZIDO POSTURAL :
- Aduo do antepe com retrope neutro ou ligeiramente
valgo. No ha alteraes osseas nem subluxaes
articulares, diIerenciando-o do metatarso varo congnito
em que ha subluxao medial da articulao
tarsometatarsiana caracterizando uma deIormidade rigida.
- A correo espontnea ocorre em 03 a 04 meses s/
tratamento. Em caso graves indica-se a manipulao
passiva( abduo).
VI PE TORTO POSTURAL :
- O antepe esta aduzido e invertido retrope invertido
Ilexo plantar do tornozelo
- A deIormidade no e rigida e no ha alteraes
articulares nem deIormidades osseas
- O tratamento consiste no alongamento passivo para
posio valgo e dorsoIlexo com reteno em aparelho
gessado

DESENVOLVIMENTO SSEO DO P E PERNA
O pe e visto pela primeira vez no periodo embrionario
com 04 e meia semanas, e a condriIicao dos ossos do pe
comea a partir da 6 semana. O navicular e o ultimo
elemento do tarso a se condriIicar. Portanto antes da 7
semana de vida embrionaria a estrutura e os componentes
esqueleticos do pe estaro deIinidos restando apenas o
processo de ossiIicao que ocorrera a seguir :
1) Falange distais -~ metatarsos( o centro primario do 2 e
3 aparece na 9 semana e o do 4 e 5 mtt na 10 semana) -
~ Ialange proximal -~ Ialange media.
Existem os centros de ossiIicao secundario do mtt que
surgem aos 3 a 4 anos e Iunde c/ a diaIise aos16 a 18 anos
esto localizados na epiIise distal do 2 ao 5 e epiIise
proximal do 1 metatarso
2) Calcneo : e o 1 osso do tarso a comear a
ossiIicao, o centro primario aparece entre o 1 ao 6
ms Ietal . Um outro centro de ossiIicao do
calcneo(apoIise) aparece aos 4 a 6 anos em meninas(
Iunde c/ o corpo aos 16 anos) e 5 a 9 anos em meninos(
Iunde c/ o corpo do calcneo aos 20 anos)
3) Talus : e o 2 osso do tarso a se ossiIicar( 8 ms Ietal)
4) Cuboide : sua ossiIicao comea ao nascimento ou
proximo a ele podendo retardar por ate 21 dias de idade.
Portanto ao nascimento os centro de ossiIicao do
calcneo, talus e cuboide, esto geralmente presentes.
5) CuneiIorme lateral: ossiIicao aos 04 a 20 meses pos-
natal
6) CuneiIorme medial: ossiIicao aos 02 anos
7) CuneiIorme intermediario: ossiIicao aos 03 anos
8) Navicular: ossiIicao entre o 2 ao 5 ano
Em relao a perna existem algumas particularidades :
- Na 8 semana embrionaria os maleolos se
condriIicam
- Na 9 semana de vida intra-uterina aparece o centro
de ossiIicao primario da tibia
- No 8 ms de vida Ietal ocorre ossiIicao da epiIise
proximal da tibia
- Entre o 6 ao 10 de vida pos-natal inicia a
ossiIicao da epiIise distal da tibia
- O maleolo medial ossiIica-se aos 7 anos em
meninas e 8 anos em meninos
- O centro primario de ossiIicao da Iibula aparece
na 10 semana de vida Ietal, a epiIise distal aparece entre
o 11 e 18 ms pos-natal e a epiIise proximal entre 02 a
05 anos. Ambas Iundem-se entre 18 a 22 anos de idade
OSSOS ACESSORIOS DO PE
Correspondem a centros de ossiIicao separados que no
se Iundiram ao osso mais proximo. Devido a importncia
sera discutido apenas o navicular acessorio e o os trigono
- navicular tarsico acessorio(os tibiale externo ou
prehallux); localizado na Iace medial do navicular. O
tendo do tibial posterior esta nele inserido,
enIraquecendo o suporte dinmico que o tendo exerce no
arco longitudinal levando ao pe plano valgo. Pode haver
dor e a presso do calado leva a Iormao de uma bursa
inIlamatoria. O prehallux ainda pode se Iundir na
adolescncia com o navicular Iormando uma
proeminncia denominada 'navicular cornudo. O
tratamento para ambas as situaes e inicialmente
conservador( palmilhas e em casos agudos inIiltrao
tala gessada por 03 semanas). Em caso de recidiva opta-se
pela exciso do prehallux com reinsero do tendo tibial
posterior na Iace plantar do osso navicular tala por 03
semanas seguida de palmilha( Tecnica de Kidner)
- Os trigonum ; na Iace posterior do talo existe um sulca
por onde passa o Ilexor longo do halux que e delimitado
por 02 proeminncias osseas( medial e lateral). A Ialta de
unio do centro de ossiIicao da proeminncia lateral(
geralmente devida sucessivas microleses de impacto
com a borda postero-inIerior da tibia na Ilexo plantar)
leva a Iormao de um osso acessorio denominado Os
trigonum. O diagnostico diIerencial ao exame Iisico com
a enIermidade de Hanglund e a dor durante a Ilexo
plantar. O tratamento e conservador na Iase aguda e na
maioria das vezes e cirurgico mediante a resseco do
tuberculo posterior
Abaixo esto relacionados os principais ossos acessorios
do pe e suas incidncias :





METATARSO VARO CONGNITO

I GENERALIDADES:
~ Desvio em varo do antepe ,isto e, ocorre uma
subluxao medial(in utero) das 5 articulaes
tarsometatarsiana levando a uma deIormidade em
inverso e aduo. O retrope esta neutro
~ E a mesma deIormidade encontrado no antepe dos
pacientes c/ PTC
~ O navicular pode estar desviado lateralmente p/
compensar o varismo do antepe
~ Mais comum em mulheres ,possui uma incidncia de
1/1000 nascidos vivos
II QUADRO CLINICO:
~ Todos os mtt esto aduzidos e invertidos, 1mtt esta
separado do 2
~ A borda lateral do pe e convexa c/ proeminncia da
base do 5 mtt
~ A borda medial e cncava com presena de um sulco
cutneo proIundo na regio da art metatarsocuneiIorme.
O arco longitudinal medial e alto .
~ Contratura do tendo tibial anterior e abdutor do halux
(mantendo o varismo do antepe)
~ Como o antepe esta aduzido durante a marcha o peso e
sustentado na borda lateral do pe
~ Os pcte podem apresentar toro tibial interna
associada.
~ Teste de Lichtblau: demonstra a contratura do abdutor
do halux. Segura-se o retrope contrapresso no cuboide
empurra p/ abduo a cabea do 1 mtt.
III CLASSIFICAO:
~ Quanto a Ilexibilidade da aduo :
- Grupo I: correo passiva alem do neutro e ativa ate o
neutro
- Grupo II: correo passiva ate o neutro e pouca correo
ativa
- Grupo III: deIormidade rigida
~ Quanto ao grau de deIormidade, atraves de uma linha
passada pela borda interna do calcanhar(heel bissector
line)
III DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
~ Metatarso Varo Funcional : causado pela
hiperatividade do abdutor do halux e Ilexors curtos dos
dedos devido ao reIlexo de preenso plantar ativo dos
lactentes. Ao colocar o lactente em repouso e posio
prona o pe restaura sua conIigurao normal.
~ Metatarso Aduzido Postural : e uma deIormidade
Ilexivel adquirida pela ma postura uterina. No ha
subluxao das art metatarsocuneiIormes. Corrige-se
espontneamaente em poucos meses
~Pe Torto Congnito: apesar da deIormidade
semelhante do antepe , o retrope no metatarso varo no
esta em equino e sim em neutro ou ligeiramente valgo.
~Pe em Serpentina( Pe Enviesado ou SkewIoot):
varismo do antepe com valgismo acentuado do retrope,
alem de subluxao lateral da art talonavicular e
calcneocuboide. Geralmente e secundario ao tratamento
retardado ou inadequado do metatarso varo congnito.
~ Metatarso Primus Varus: somente o halux e o 1 mtt
esto desviados medialmente , os outros dedos esto
normais. O abdutor do halux esta contraido aumentando o
espao entre o 1 e 2 pdd
IV RADIOLOGIA :
~ Rx ( AP)mostrara aduo e inverso dos metatarsos
com talocalcaneano normal ou aumentado.
V TRATAMENTO:
~ Conservador : manipulao (10 seg durante 5 a 10
min) e reteno na posio em aparelho gessado acima do
joelho. Na manipulao o retrope e posto em leve Ilexo
plantar c/ o processo anterior do calcneo empurrado
medialmente debaixo da cabea do talus abduo
passiva dos mtt c/ contrapresso no cuboide. Observe que
se Ior abduzir e everter o pe inteiro aumentara valgizao
do retrope com correo minima do antepe (Pe em
Serpentina). E colocado um aparelho gessado acima do
joelho(com o pe na posio manipulada) trocado
semanalmente durante 4 a 10 semanas.
~ Cirurgico: indicado em crianas ~01 ano pois a
deIormidade esta rigida no sendo corrigida por
manipulao( risco de pe em serpentina). A tecnica
utilizada varia conIorme a idade :
a) 02 anos : capsulotomia da 1 art metatarsocuneiIorme
resseco do abdutor do halux. Mantem o gesso por 06
a 08 semanas .
b) 03 a 07 anos: cirurgia de Lichtblau que consiste na
capsulotomia tarsometatarsianos e resseco de
ligamentos intermetatarsianos. Uma outra opo e a
osteotomia dupla :

c) ~08 anos: osteotomias da base do metatarsos, ela
oIerece melhor resultado com menor recidiva e menor
periodo de imobilizao .
O tratamento p/ o Pe em Serpentina em RN consiste de
manipulao e reteno em aparelho gessado( calcneo
em inverso e valgizao do antepe). Em crianas mais
velhas opta-se pelas osteotomias e capsulotomias.



P CAVO
I DEFINIO:
DeIormidade em eqino Iixa do antepe sobre o retrope
algumas vezes associada a artelhos em garra
Esta associado com alta taxa de incidncia Iamiliar.
II ETIOLOGIA :
Existem casos que so congnitos e outros que so
idiopaticos, mas a maioria e secundaria a alguma doena
neuromuscular subjacente , ex:
- Musculo : distroIia muscular( pe cavo miopatico)
- Sistema Nervoso PeriIerico: D. de Charcot-Marie-
Tooth, trauma do nervo ciatico
- Medula Espinhal: poliomielite, mielomeningocele,
tumores medulares
- Trato Espinocerebelares : ataxia de Iriedreich,
sindrome de Roussy Levy
- Trato Piramidal e Extra-piramidal: paralisia cerebral
- Cerebral : histeria
III ETIOLOGIA : ( TEORIAS)
- Bentzon: existe um desequilibrio muscular entre o
musculo tibial anterior(Iraco) e o Iibular longo(Iorte)
levando a pronao do antepe e Ilexo plantar do 1 mtt.
Para substituir a ao dorsoIlexora do tibial anterior os
extensores dos artelhos hiperextendem as F1.O Ilexor
longo dos dedos Ilexionam as Ialanges distais dos artelhos
caracterizando o dedo em garra
- Fraqueza isolada do musculo Iibular curto: portanto o
Iibular longo se hipertroIia tornando-se mais Iorte que o
tibial anterior, mecanismo supra-citado)
- Paralisia da musculatura intriseca do pe :
- Paralisia do triceps sural: os Ilexores dos artelhos
compensam a disIuno do triceps levando ao dedo em
garra
IV QUADRO CLINICO:
- Pe Cavo Simples : Ilexo plantar uniIorme (coluna
medial e lateral) do antepe com distribuio igual de peso
no 1 e 5 metatarso. O calcneo esta em neutro
- Pe Cavo Varo: apenas a coluna medial do antepe esta
em eqino, portanto o 5 mtt esta normal. Na
deambulao devido a excessiva presso no eixo do 1
mtt o retrope inverte-se compensatoriamente e c/ o tempo
esta deIormidade em varo torna-se rigida.
- Pe Calcneocavo: o antepe esta em eqino e o retrope
em posio calcnea devido a paralisia do triceps sural.
Visto em casos de paralisia Ilacida como na
mielomeningocele ou poliomielite.A proeminncia
plantar da Iace posterior do calcneo leva a Iormao de
calosidades em excesso criando uma deIormidade
semelhante a um cabo de pistola(pistol griIt deIormity)
- Pe Equinocavo: o antepe, retrope e o tornozelo esto em
eqino devido a contratura do triceps sural. Geralmente e
secundario ao PTC.
A elevao do arco longitudinal medial do pe e Iixa
devido a contratura de partes moles: Ilexor do halux e dos
dedos, Iascia plantar, abdutor do halux e do 5 mtt,
interosseos, inseres do tibial posterior, ligamento em Y,
capsula das art naviculocuneiIormes e
metatarsocuneiIormes. Posteriormente desenvolvero as
deIormidades osseas.
Os artelhos podem ser normais mas geralmente esto em
garra(hiperextenso da art mtI Ilexo da iId), levando a
Iormao bolsas dolorosas no dorso da art
interIalangiana(devido ao atrito c/ calado). Existem
casos em que a deIormidade e to grave que os artelhos
no tocam no solo alterando a marcha e levando a maior
presso na cabea do mtt Iormando ceratose plantar.
Ao exame Iisico existem 02 testes que avaliam a
Ilexibilidade das deIormidades:
- Teste de Coleman e Chesnut : apoia-se a borda lateral
do pe em um bloco de madeira(2,5 a 4 cm),
deixando do 1 ao 3 dedo pendendo livre p/ Ilexo
plantar e pronao. Se o varismo do retrope Ior Ilexivel
ele valgisara durante esta manobra signiIicando que a
causa do varismo esta no ante pe(portanto a correo
cirurgica deve ser Ieita apenas no ante pe). Caso contrario
deve-se abordar tanto o antepe como o retrope
- Teste de Kelikian Ducroquet: dorsoIlexo pasiva das
cabeas do mtt( empurrar p/ cima) leva a correo do
artelho em garra(se Ior Ilexivel), isto e , as art
mtI Ilexionam-se e a iI hiperestendem
V RADIOLOGIA:
- Rx de pe (AP PERFIL) com carga :
AP: talocalcaneano no pe cavo esta diminuido
PERFIL:
de Meary : Iormado pelo eixo longitudinal do talus
e do 1 mtt
de Hibbs: Iormado pelo eixo longitudinal do talus e
do calcneo
Pitch do calcneo( calcneo solo): no pe cavo ~
30
VI TRATAMENTO :
A) Conservador: indicado em casos iniciais e brandos, o
tratamento e sintomatico e no corretivo: palmilhas com
apoio retrocapital(alivia a presso na cabea dos mtt),
elevao de 03 a 04 mm do bordo lateral do salto( se o
retrope estiver em inverso).
B) Cirurgico: e o tratamento eIetivo do pe cavo pois o
conservador e apenas sintomatico. O tipo de cirurgia
dependera da etiologia e severidade do pe alem de idade
do pcte.
- Liberao de partes moles: indicado em pes cavos
Ilexiveis ate 06 anos de idade. Todas as estruturas
plantares so liberadas: Ilexor curto dos dedos, Iascia
plantar, abdutor curto do halux e do 5 mtt, capsula das art
tarsometatarsianas, lig calcneocuboides,
calcneonavicular e spring. A tecnica de Steindler
modiIicada por Tachdjan a inciso e central na planta do
pe , pois a original( inciso no lado medial) leva a
deIormidades devido a contratura da cicatriz alem do
risco de leso neurovascular no intra-operatorio.
- Transposio tendinosa: utilizadas p/ estabelecer
um equilibrio muscular em pes cavos Ilexiveis,
especialmente quando na dorsoIlexo ativa do pe os
artelhos hiperestendem, mas a cabea do mtt permanece
em eqino. Antes da transIerncia e necessario a
liberao de partes moles na Iace plantar. As tecnicas
mais utilizadas so a transIerncia do tibial anterior p/ o
dorso da base do 1 mtt ou extensor longo do halux p/ o 1
mtt(Robert Jones). Se houver uma deIormidade Iixa do 1
raio realiza-se a tecnica de Fowler(uma osteotomia de
adio na Iace plantar do cuneiIorme medial) associado a
R. Jones e transIerncia do extensor longo para o colo do
2, 3, 4 metatarso
- Procedimentos osseos: indicado em pes
esqueleticamente maduros ou em pcte ~ 06 anos que
apresentem deIormidade osseas estruturadas.
Basicamente as tecnicas utilizadas so para corrigir a
deIormidade em eqino do antepe e o varismo do retrope.
Porem aqui tambem deve-se liberar inicialmente os
tecidos moles plantares.
a) osteotomia em cunha dorsal de subtrao dos
cuneiIormes e cuboide: indicada quando o apice da
deIormidade esta no mediope. Ela encurta o pe portanto
no deve ser Ieita em pe esqueleticamente imaturo.
b) Osteotomia em V do tarso( Japas): c/ depresso
plantar da base do Iragmento distal e Iixao. Ela no
encurta o pe, mas no e indicada em pes imaturos.
c) Osteotomia de subtrao dos 4 mtt laterais c/
resseco em cunha dorsal e artrodese da art mtt-
cuneiIorme do halux: indicada em pes imaturos cujo o
apice da deIormidade esteja localizada anteriormente a art
mtt-tarsica
d) Triplice artrodese em 'bico: indicada nas
deIormidade cavo posterior. Nesta tecnica resseca-se
parte articular do talus(em bico),calcneo, navicular e
cuneiIorme
e) Osteotomia de Iechamento lateral(Dwyer): existe a
osteotomia de abertura medial( tambem descrita por
Dwyer), mas no e recomendada devido a problemas de
Iechamento da Ierida
I) Triplice artrodese : indicado no pe cavo varo
paralitico ou na deIormidade em varo Iixo Ior na art
subtalar ou talocalcneonavicular.





P PLANO VALGO FLEXIVEL (P CHATO, P
PLANO)
I DEFINIO :
O Pe Plano corresponde ao arco longitudinal do pe
anormalmente baixo ou ausente.Se estiver associado a
everso do retrope, abduo e everso do antepe e
denominado Pe PlanoValgo. A integridade do arco
depende dos ossos, articulaes e ligamentos tarsicos. E
dividido em :
A) Rigido: - congnito: coaliso tarsal , pe plano valgo
convexo congnito
- adquirido: artrite reumatoide ou traumatica envolvendo
a art subtalar
B) Flexivel:- Iisiologico: e a Irouxido ligamentar no
beb e na criana (normal ate 04 a 06 anos)
- hiperIrouxido ligamentar: Familar, sindrome de
MarIan, Down, Ehlers Danlos
- desequilibrio muscular: navicular acessorio, distroIia
muscular
- Iraqueza muscular: PC, leso de nervos periIericos,
aIeces da medula
- contratural: contratura dos Iibulares ou triceps sural
- anomalias osseas: hipoplasia do sustentaculo do talus e
do calcneo
Portanto sera abordado o pe plano devido a
hiperIrouxido ligamentar
II PATOLOGIA :
~ O pe plano e Iisiologico em bebs e criana devido a:
presena de abundante gordura subcutnea no arco
longitudinal; Irouxido articular caracteristica da idade e
quando a criana comea a andar os lig alongam-se e o
arco achata-se devido ao peso corporal. A medida que a
criana envelhece a gordura se retrae e os lig tornam-se
tensos desenvolvendo o arco longitudinal ate os 06 anos.
~ A deIormidade basica e a depresso do arco
longitudinal medial que pode ser a nivel da art
talonavicular, naviculocuneiIorme, talocalcneana ou
todas. Observe que a art cuneiIorme metatarso no se
deprime poie ela e estavel e possui pouca mobilidade.
~ Calcneo: em ortostase prona por debaixo do talus, a
Iace anterior desloca-se lateral e dorsalmente, o lig mola
torna-se alongado pois no suporta a cabea do talus
~ Navicular: abduz em relao a cabea talar movendo-
se conjuntamente com o antepe
~ O centro de gravidade no pe normal situa-se entre o 2
e 3 mtt ; no pe plano ele e deslocado p/ cima ou
medialmente ao 1 mtt, tornando o pe plano
mecanicamente Iraco. Para compensar esta deIicincia a
criana pisa com o antepe aduzido deslocando o centro de
gravidade lateralmente.
~ Observe que no pe plano Ilexivel a deIormidade e
corrigida s/ a sustentao de peso
III RADIOGRAFIA :
Deve-se procurar por desalinhamento nas art
talonavicular, naviculocuneiIorme ou ambas. O rx deve
ser tirado c/ suporte de peso e se a deIormidade no Ior
Ilexivel s/ descarga de peso tambem .
~ PerIil: no pe normal Iorma-se uma linha reta entre o
eixo longitudinal do talus-navicular-cuneiIorme-1mtt, e
esta linha Iorma um de 90 c/ uma linha vertical do
navicular. No pe plano esta linha varia de acordo c/ a art
acometida, pois pode sair no 1/4 inIerior do navicular(B),
plantar ao cuneiIorme medial(C) ou plantar ao talus e 1
mtt(D).
O de Ilexo plantar do talus e Iormado por uma linha
plantar horizontal e uma linha traada no centro do eixo
longitudinal do talus(VN 26)
O d e inclinao do calcneo e Iormado por uma linha
traada ao longo da borda plantar do calneo e outra linha
plana horizontal. VN: 15 a 20
~ AP: avalia-se o deslocamento lateral do navicular em
relao ao talus pelo talonavicular dorsoplantar de
Gianestras( uma linha paralela a art navicular distal c/
outra atraves do eixo longitudinal do talus) um 60
indica desvio medial do talus( vn 60 a 80) .
IV QUADRO CLINICO :
~ Em crianas o pe plano Ilexivel e assintomatico. No
adolescente obeso pode haver dor no arco devido a
sobrecarga no pe. Se houver contratura do triceps as dores
localizam-se na panturrilha
~ O pe plano Ilexivel pode ser dividido de acordo c/ a
gravidade: brando( em ortostase o arco e deprimido mas
ainda visivel), moderado(o arco no e visivel em
ortostase) e grave (o arco e ausente e a borda medial do
pe e convexa c/ a cabea talar projetando-se plantarmente
em ortostase)
~ Teste de Jack( levantamento do artelho): avalia
clinicamente qual a art do arco e acometida na Iormao
do pe plano.Realiza-se a extenso passiva do halux c/ o
pcte em ortostase se a alterao Ior na art
naviculocuneiIorme o arco sera restaurado devido ao
alongamento do Ilexor longo do halux. Se o
acometimento Ior na art talonavicular o arco no se
restaurara c/ a manobra. O teste no e conIiavel se houver
contratura do triceps pois nestes casos o Ilexor longo do
halux e ineIiciente
~ Para avaliar clinicamente se o pe plano e rigido, pede-
se a criana que Iique na ponta dos pes e observa
posteriormente se o calcneo varizar o pe e Ilexivel
~ E necessario pesquisar na criana a Irouxido
ligamentar generalizada(hiperextensibilidade dos
cotovelos, punhos, polegares,joelhos), a Iraqueza e
desequilibrio muscular( exame neurologico)
V TRATAMENTO:
A) Expectante : pe plano Iisiologico, pe plano brando ou
moderado indolor. A criana apresenta uma marcha em
rotao interna (compensatoria) que e normal. Apenas
deve-se aIastar a possibilidade de anteverso Iemoral ou
toro tibial medial
B) Conservador: crianas com pe plano grave acima de
03 a 04 anos dolorido e com desgaste excessivo na borda
medial do pe utiliza-se ortese de pe UCLB(Laboratorio de
Biomecnica da Universidade da CaliIornia)para aliviar a
dor e esIoro no pe. Pode-se optar por um calado com
elevao do retrope(04mm) e suporte do arco longitudinal
medial(09 mm). A ortese UCLB tambem e indicada p/ pe
plano sec a disturbios neuromusculares, usada durante o
periodo de crescimento esqueletico(08 a 10 anos em
meninas e 10 a 12 anos em meninos).
C) Cirurgico: indicada em crianas ~ 10 anos com dor e
deIormidade no pe levando a deIormao nos calados.A
cirugia dependera do tipo de deIormidade do pe plano:
- Depresso da articulao naviculocuneiIorme
(Gianestras): artrodese naviculocuneiIorme
transIerncia do tendo tibial anterior e posterior p/
superIicie plantar do navicular tensionamento do lig
mola( tensionado e Iixado no sustentaculo do talus)
- Depresso na articulao talonavicular: no pe
esqueleticamente maduro indica-se a triplice artrodese e
no pe em Iase de crscimento a artrodese subtalar extra-
articular de Grice. Geralmente nestes casos ha contratura
do triceps sural portanto realiza-se o alongamento c/
diviso distal/lateral e proximal/medial .
- Valgismo do calcneo : indica-se a osteotomia c/
deslocamento medial do calcneo restaurando o eixo
mecnico. Se a coluna lateral do pe e curta realiza-se
osteotomia de adio ( Evans Reverso)

P TORTO CONGNITO

I- DEFINIO : :
~ Desalinhamento in utero das articulaes
talocalcaneana e calcaneocuboide caracterizado por
: 1- equinismo de retrope e antepe
2- varismo de retrope
3- aduo e supinao do antepe
4- cavo plantar acentuado
~ Tambem conhecido como talipe equinovaro congnito
II INCIDNCIA :
~ Mais comum no sexo masculino( 2:1) / Incidncia e
de 1:1000 nascidos vivos na populao em geral ./
~ Existem variaes das incidncias raciais pois o PTC e
muito mais comum em negros sul aIricanos , polinesios
e havaianos .
~ O PTC e bilateral em 50 dos casos
~ Sua etiologia ainda e desconhecida mas possui Iorte
associao com deIeito primario no plasma germinativo
levando a deIormidade na cabea e colo do talo.
III CLASSIFICAO :
~PTC Idiopatico ( maioria )
~PTC Secundario : o paciente possui uma doena de
base sendo a mielomeningocele e a artrogripose multipla
as mais comuns .
IV ETIOLOGIA ( PTC Idiopatico ) :
As teorias so baseadas em Iatores intrinsecos pois os
extrinsecos( oligodrmnio, ma postura intrauterina )
servem para explicar o Pe Torto Postural ( aquele que e
redutivel no momento do exame clinico ) :
~ Intrinseco : - alteraes musculares : so disturbios
musculares ultra estruturais que levam a atroIia da
panturrilha e contratura de partes moles
- parada do desenvolvimento : e a parada do
desenvolvimento total ou parcial no inicio da gestao
levando a deIormidades osseas .
- deIeito embrionario( mais aceito ): e o deIeito no plasma
germinativo levando ao crescimento e desenvolvimento
desordenado das cartilagens de crescimento resultando na
deIormidade ossea .
- anomalias nas inseres musculotendineas
VI PATOLOGIA :
Talus: apresenta a deIormidade primaria e basica do
PTC que e o desvio medial e plantar da sua extremidade
anterior.O de declinao do talus e Iormado pelo eixo
longitudinal da cabea e colo com o eixo do corpo,
normalmente mede 150 a 160. No PTC ele esta
diminuido 115
O colo talar esta encurtado e a superIicie articular anterior
do talus esta rodada plantar e medialmente. Parte antero-
lateral da cabea talar e palpavel na borda dorso lateral
do pe (subluxao da art talonavicular ).
Em relao a tibia o talo devido a Ilexo plantar apresenta
/ a 1/3 da sua superIicie articular superior Iora do
encaixe do tornozelo
~ Calcneo: devido a sua articulao com o talus o
calcneo esta rodado sobre o seu eixo longitudinal para
dentro e para baixo(eqino varo) , (subluxao da art
calcaneocuboide)
~ Navicular: e desviado medial e plantarmente ao talus
devido ao tracionamento dos ligamentos calcaneo e
tibionavicular alem do tendo do tibial posterior ( pode
ate tocar no maleolo medial Iormando uma articulao)
~ Outros ossos do tarso : no soIrem alteraes
~ Partes moles: a manuteno do deslocamento das art.
talocalcaneonavicular e calcaneocuboide se da devido a
contratura de partes moles como o tendo tibial posterior,
Ilexor longo dos dedos e do halux,musculos plantares
alem dos ligamentos e capsulas. Eles esto retraidos na
seguinte ordem de importncia com relao a reduo: 1
- lig calcaneonavicular plantar(mola) / 2 lig
tibionavicular(deltoide)3 Iace superior , medial , plantar
da capsula talonavicular 4 tendo tibial posterior / 5-
no de Henrry( Iaixa Iibrosa que envolve os tendes do
Ilexor longo do halux e longo dos dedos Iixando-os ao
navicular) 6 ligamento calcaneoIibular/ 7 ligamento
talo calcaneano posterior 8 capsula posterior da art
tibiotalar / 10-tendo de Aquiles(insere-se medial e
posteriormente no calcneo devido ao desvio medial da
parte posterior mantendo o varismo do pe)
VII QUADRO CLINICO:
- O pe tem uma aparncia tipica de um basto ou clava(
club em ingls), dai a denominao do pe torto em ingls
club Ioot
- O antepe e mediope esto invertidos e aduzidos Iazendo
c/ que a extremidade Antero lateral do talus esta
proeminente no dorso lateral do pe, tornando a pele nesta
area adelgaada e esticada( sem sulcos). O antepe esta em
equino com os musculos plantares contraidos .
- O navicular encontra-se com a margem antero-medial
do maleolo medial e a palpao no se consegue
introduzir um dedo entre eles !
- No PTC os sulcos da pele so evidentes no lado medial
e plantar do pe e posterior do tornozelo (devido ao
equinismo e varismo do calcneo) .
- A panturrilha esta atroIiada.
- A deIormidade do pe e rigida , no sendo possivel
dorsoIleti-lo p/ posio neutra. Uma tentativa neste
sentido pode levar ao Rocker-botton( pe em mata-borro),
isto e, calcanhar Iixo em eqino dorsoIlexo da art
tarsometatarsica

VIII DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
E importante diIerenciar entre o PTC idopatico,
secundario e postural:
- Pe Torto Postural ; a deIormidade e branda( sem
alteraes osseas ou subluxaes) e no rigida podendo
ser corrigido para posio neutra por manipulao
passiva. No existe sulcos cutneos
- Hipoplasia ou Agenesia da tibia: pode ser conIundidas
com pe torto
- Pe Torto Paralitico: deve se avaliar o sistema
neuromuscular p/ aIastar esta possibilidade, visto em:
mielomeningocele, tumores intraespinhais,
diastematomielia, poliomielite, paralisa cerebral,
sindrome de Guillan Barre. Em crianas 04 a 06 mess
deve-se solicitar Rx de toda coluna vertebral e se houver
deIicincia neuromuscular pede-se um USG de coluna.
Caso a criana seja mais velha e c/ deIicit neuromuscular
esta indicado a RNM.
- Artrogripose Multipla Congnita : caracterizada por
uma diminuio acentuada da massa muscular associada a
Iibrose levando a rigidez articular multipla. O pe torto e
encontrado muito comumente nesta patologia.
As sindromes abaixo descritas devem obter um avaliao
do geneticista apesar do tratamento inicial do pe torto ser
o mesmo. A diIerena e que elas apresentam um pior
prognostico:
- Diplasia de Streeter : so Iaixas de constrico
aminioticas congnitas. Postula-se que a associao c/ pe
torto seja devido a ruptura precoce do mnio levando ao
oligodramnio e Iormao de bandas amnioticas. A
constrico abrange outras articulaes sendo mais
comum nas pores distais dos membros( dedos dos pes e
das mos)
- Nanismo DistroIico: e uma sindrome maniIestada ao
nascimento caracterizada por baixa estatura
encurtamento dos primeiros mtc( polegar de 'caroneiro)
e mtt orelhas em couve Ilor deIormidade em Ilexo
dos quadris, joelhos e cotovelos ciIoescoliose
progressiva pe torto bilateral
- Sindrome de Freeman Sheldon( Displasia
Craniocarpotarsica): caracterizada por boca pequena c/
labios protuberantes( assobiando) prega cutnea no
queixo(Iorma de H) desvio ulnar dos dedos mos e pes
pe torto bilateral.
- Sindrome de Larsen: luxaes multiplas articulares
rosto plano testa proeminente ponte nasal expandida
pe torto
VII- RADIOLOGIA :
~ O diagnostico e clinico porem o Rx serve para avaliar
o grau de subluxao talocalcneonavicular e
calcaneocuboide antes do tratamento e o progresso da
correo durante o tratamento Iechado ou no pos-
operatorio
~ Tecnica - AP: criana sentada, quadris e joelhos a 90,
bordas mediais juntas e paralelas, antepe p/ abduo e
dorsoIlexo maxima com o tubo de rx dirigido p/ o
retrope a 30 c/ a perpendicular em relao ao crnio.
- PERFIL: o pe inteiro deve estar paralelo ao chassi no
plano da mesa e o tubo de rx perpendicular ao chassi .
~ Mensurao AP: A) talocalcaneano( de Kite-
vn:20 a 50)corresponde ao Iormado entre o eixo
longitudinal do talus( no pe normal ele aponta p/ o 1 mtt)
e o eixo do calcneo( no pe normal aponta p/ o 5 mtt).No
PTC esta diminuido variando de 15 a 0( surperposio
talo calcaneana)
B) talo-primeiro metatarso(T-MT1): e o Iormado entre
o eixo longitudinal do talus com o eixo do 1
metatarso.Determina a relao articular talo-navicular
cujo valor normal e de 0 a -15. No PTC com o desvio
medial do navicular e o varismo do antepe este torna-se
mais negativo ainda girando em torno de 20 ou menos .
C) calcneo-cuboide( T-MT5): e o entre o eixo do
calcneo e o 5 metatarso, cujo valor normal e 0. No PTC
ele diminui para um valor negativo em torno de 5 a
20.
~ PERFIL : - talo calcaneano : no pe normal ele mede
35 a 50. No PTC esta diminuido devido ao equinismo do
calcneo c/ valor entre 20 a 10 .
VI TRATAMENTO :
Deve ser iniciado logo apos o nascimento caso contrario
as deIormidades aumentaro progressivamente e as
contraturas se tornaro mais rigidas levando a criana a
sustentar o peso na Iace lateral do pe Iormando bolsa e
calosidades e diIicultando a marcha .
Em linhas gerais o tratamento e cirurgico porem e
importante salientar que o pe nunca podera ser
completamente normal visto que a deIormidade tem
origem na embriognese. O objetivo e manter um
alinhamento articular normal com um equilibrio muscular
do pe p/ suporte de peso e locomoo.
O tratamento pode ser dividido em 04 Iases :
A) Alongamento manipulativo: realizado no periodo
neonatal pois existe muita elasticidade ligamentar .A
manipulao deve ser mantida por 05 segundos cerca de
20 vezes ao dia, seguindo a seguinte ordem:
1- alonga-se o triceps sural, capsulas e ligamentos
posteriores mediante trao do calcneo p/ baixo e
dorsoIlexo do mediope (esta manobra c/ cuidado para
no resultar em pe mata-borro)
2- alonga-se o tibial posterior e os ligamentos
tibiocalcneos mediante a everso do retrope e mediope.
3- Alonga-se a musculatura plantar empurrando o
calcneo e a ponta do pe para cima .
4- Apos a manipulao mantem-se o alongamento dos
tecidos moles com aparelho gessado acima do joelho,
sendo trocado semanalmente apos nova
manipulao(gesso e retirado em casa pela me).
5- Apos 03 a 05 semanas o gesso e substituido por
ortese posterior de uso noturno como tambem pode
continuar com gesso ate o momento da cirurgia
geralmente no 4o ms de vida( neste periodo o paciente
apresenta um menor risco anestesico )
B) Metodo de Ponseti: metodo de tratamento conservador
baseado em manipulao gesso ate a raiz da coxa(troca
semanais) tenotomia percutnea do Aquiles(apos 4 a 6
semanas de inicio do tratamento).A manipulao
inicialmente e Ieita com abduo do antepe(o objetivo e
corrigir a luxao talonavicular e conseqentemente
corrigira o pe cavo e o varismo do retrope). Dentre as
vantagens deste tipo de tratamento destacam-se as baixas
recidivas ou deIormidades residuais.
C) Reduo cirurgica: o objetivo e a reduo da art
talocalcneonavicular e calcaneocuboide mediante
liberao de partes moles posterior, medial e plantar. Em
alguns casos pode ser preciso Iixar as art apos a reduo.
As tecnicas mais utilizadas so :
Cincinati : inciso da borda medial a borda lateral do
pe passando pela parte posterior do tornozelo. Pode
tencionar a pele da Iace posterior do tornozelo apos a
correo de um equinismo muito grave
Turco Codevila : inciso vai do 1/3 distal da pernal
ate a borda medial do antepe. A contraindicao e a
deiscncia de sutura, necrose de pele e retraes
cicatriciais, pois a inciso e retilinea no permitindo a
elasticidade da pele levando a uma isquemia por
disteno
Carrol : so realizadas 02 incises uma postero-
lateral obliqua( evita-se a zona de risco que e a regio de
insero do Aquiles) e outra plantar medial. Com esta
tecnica existe uma diminuio grande das deiscncias de
sutura, necrose de pele e conseqentemente inIeco.
As estruturas a serem liberadas no dependem da tecnica
utilizada :
Posterior: alongamento do Aquiles(c/ o parte distal
suturada no bordo externo do calcneo p/ tracionar em
valgo), capsulotomia da art tibiotarsica e subtalar
posterior, seco dos ligamentos calcneoIibular e
taloIibular posterior e parte do ligamento deltoide
superIicial posterior.
Medial : seco do ligamento tibionavicular
,calcaneonavicular, talocalcaneano(mola) e biIurcado
subtalar, capsulotomia da art talonavicular e subtalar
medial e lateral, disseco do no de Henry( liberando o
Ilexor longo dos dedos e do halux que podem ser
alongados caso os dedos permaneam em Ilexo)
Plantar: Iasciotomia plantar, seco do abdutor curto
do halux e capsulotomia calcaneocuboidea.
Apos a reduo talonavicular pode ser necessaria manter
o calcneo e o talus em sua posio normal mediante Iios
de kirschner( por 06 a 08 semanas). O paciente e mantido
na TG ate a retirada dos pontos sendo ento colocado
gesso Iechado por 04 meses( trocado a cada 04 semanas).
Em pacientes mais velhos(05 a 08 anos) a deIormidade
ossea do pe resiste a correo apenas de partes moles,
indica-se o encurtamento da coluna lateral:
1) Simons : resseco em cunha vertical de parte
anterior do calcneo preservando a art calcneo-cuboidea
2) Lichtblau: resseco da extremidade distal do
calcneo( Iace articular)
3) Evans: resseco e artrodese da art calcneo-
cuboidea( Iace articular do calcneo e cuboide). Esta
indicada no pe torto paralitico em pcte velhos
4) Enucleao do cuboide: resseco em cunha do
centro do cuboide mantendo as superIicies articulares.
VII COMPLICAES :
A) Cirurgicas imediatas: hemorragia, necrose de pele,
inIeco, ulcera de compresso
B) Cirurgicas tardias: equinismo( causado por liberao
inadequada posterior ou retrao cicatricial); varismo de
metatarsiano(recidiva mais Ireqente); necrose isqumica
do talus ou navicular(devido a liberao agressiva de
partes moles lesando o suprimento vascular), deIormidade
ossea( causada por compresso do talus contra a tibia na
dorsoIlexo exagerada p/ manter a correo do
equinismo), pe planovalgo(supercorreo) . PTC

COALIZO TARSAL
I ANATOMIA OSSEA :
I GENERALIDADES :
E uma anormalidade congnita caracterizado por graus
variados de Iuso entre dois ou mais ossos do pe
produzindo um pe plano valgo rigido . Foi descrita pela
primeira vez em 1829 por BuIIon e possui uma incidncia
na populao de menos 1 . A Iuso pode ser
completamente ossea( sinostose ) , cartilaginosa
(sincondrose) ou Iibrosa (sindesmose ) .
Sua etiologia e desconhecida porem apresenta um carater
hereditario podendo ser unilateral ou bilateral .
II CLASSIFICAO :
A) ISOLADA :
1- Fuso dupla em apenas dois ossos do tarso :
-~ calcaneonavicular ( comum )
e talocalcaneana ( comum ) :
- Anterior
- Posterior
- Medial :
Completa
Incompleta (unio das barras osseas por Iibrose ou
cartilagem rudimentar : apenas uma parte da ponte ossea
esta presente
-~ talonavicular ( muito raro )
-~ calcaneocuboide ( assintomatica e no precisa de
tratamento )
-~ naviculocuneiIorme - 2 -
Fuso multipla : e uma combinao das Iuses supra-
citadas
3 - Fuso macia : os principais ossos do tarso Iundidos
em um bloco osseo
B) ASSOCIADAS( c/ outras mal Iormaes congnitas ) :
1 Coalizo carpica
2 SinIalangismo
3- Hemimelia Iibular
4 Focomelia
5 Ausncia de artelhos
6 - Sindrome de Nilvergelt-Pearlman : coalizo tarsal
PTC sinostose radioulnar bilateral e carpica
subluxao da cabea radial displasia da tibia, Iibula e
cotovelo
7 Sindrome de Apert : Iuso macia craniossinostose
sindactilia ossea ou cutnea de todos os dedos
alargamento de F3 do halux e polegar
III QUADRO CLINICO :
Inicialmente a Iuso ossea e cartilaginosa (primeiros
meses ate a inIncia ) e portanto ha movimento entre as
articulaes . Posteriormente ocorre ossiIicao isto e na
colizo calcaneonavicular em torno de 08 a 12 anos e na
colizo talocalcaneana 12 a 14 anos . Sendo assim a
sintomatologia so aparece neste periodo a medida que a
criana ganha peso e se submete a esIoros Iisicos
levando a esIoro sobre o pe acometido .
IV EXAME FISICO :
A perda da mobilidade talocalcaneana e/ou
calcaneonavicular e caracteristica classica desta patologia
. O grau de varismo ???? varia sendo mais acentuado nas
coalizes talocalcaneanas mediais do que nas
calcaneonaviculares , pois ocorre restrio da
movimentao medial articular do calcneo Iorando-o
para Iora levando-o ao valgismo e achatamento do arco
longitudinal .
O encurtamento dos musculos Iibulares tambem esta
presente sendo acentuado pelo espasmo da propria
musculatura durante a hiperatividade (pe plano espastico
Iibular ).
V RADIOLOGIA :
O aspecto radiograIico dependera do local e do tipo de
Iuso se ossea ou cartilaginosa com as radiograIias Ieitas
inicialmente em AP, lateral e obliqua .
A) Coalizo calcaneonavicular : alem do AP ,
PERFIL realiza-se uma incidncia OBLIQUA c/ o Ieixe a
45o do pe (em sentido lateral p/ medial ) evitando assim
superposio dos ossos do tarso . Nos casos de Iuso
cartilaginosa pode-se suspeitar radiograIicamente atraves
da maior proximidade da extremidade antero medial do
calcneo com o navicular associado ao achatamento das
superIicies corticais contiguas .
B) Coalizo calcaneotalar : AP , PERFIL , AXIAL do
calcneo , OBLIQUA a 45o , LATERAL dorsoplantar(
borda medial do pe sobre o Iilme a 45o c/ o chassi
evidencia bem a Iace anterior do calcneo ) , MEDIAL
axial ( pe dorsoIletido e invertido c/ o Ieixe anterior e
abaixo do maleolo lateral evidencia a articulao media
) , LATERAL axial ( pe dorsoIletido e evertido c/ o Ieixe
centrado e abaixo do maleolo medial evidencia a
articulao posterior do calcneo ) .
Caso as radiograIias reaslizadas sejam normais opta-se
pela tomograIia computadorizada em lugar da artrograIia
devido a sua acuracia e ausncia de invasividade .
VI TRATAMENTO :
O tratamento varia de acordo com a idade , tipo de
coalizo , gravidade da deIormidade e grau de
incapacidade devido a dor e espasmo muscular .
Durante o crescimento os pacientes com pouco
desconIorto podem usar uma cunha interna de 03 a 4,5
mm no salto do sapato ( salto de Thomas ) com extenso
do contraIorte medial e suporte do arco longitudinal . Se o
valgismo Ior acentuado recomenda-se a ortese (palmilha )
de pe da UCBL (Laboratorio de Biomecnica da
Universidade da CaliIornia ) .
ORTESE da UCLB
Em caso de espasmo e dor nos musculos Iibulares ( agudo
) inicialmente utiliza-se uma imobilizao c/ aparelho
gessado deambulativo abaixo do joelho por 03 a 04
semanas .Caso os sintomas recidivem e se tornem
crnicos( c/ deIormidade grave ) indica-se tratamento
cirurgico variando de acordo com o tipo de coalizo .
A) Talocalcaneana medial :
1 Inciso curvilinea medial indo do 1o cuneiIorme ate
02 cm inIerior e posterior ao maleolo medial( via de
acesso de Harris ) .
2 Se houver unio completa da articulao
talocalcaneana medial com deIormidade em valgo do
retrope 15o , basta artrodesar a articulao talonavicular
. Pode-se ressecar parcialmente a grande massa ossea da
coalizo medial diminuindo sua proeminncia o que evita
a irritao pelo calado .
3 Se a coalizo calcaneotalar Ior incompleta realiza-se
uma triplice artrodese ( talocalcaneana , talonavicular e
calcaneocuboide ) dando maior estabilidade .Caso o
valgismo do retrope seja ~ 15o ressca-se a ponte ossea da
coalizo sob Iorma de cunhas apropriadas antes da
realizao da triplice artrodese . Os musculos Iibulares
no necessitam de alongamentos exceto nos casos
crnicos c/ espasmo .
B) Calcaneonavicular :
1- Inciso estende-se abaixo do maleolo lateral ate a Iace
lateral da articulao talonavicular( via de acesso lateral
de Ollier )
2 Realiza-se a resseco da barra calcaneonavicular
abaixo de 14 anos( ainda cartilaginosa ) e acima de 14
anos( ja ossea ) se houver degenerao da articulao
talonavicular realiza-se tambem a triplice artodese . Em
ambos os casos coloca-se tecido adiposo da regio glutea
na area da resseco para obliterar o espao morto
evitando a reossiIicao. Outros autores preIerem interpor
com extensor comum dos artelhos.
C) Talonavicular :
Geralmente no requer tratamento pois a condio e
assintomatica exceto na vida adulta com alteraes
hipertroIicas e dor pode-se Iazer uma artrodese
naviculocuneiIorme .

DESLIZAMENTO DA EPIFISE PROXIMAL DO
FMUR / EPIFISILISE PROXIMAL DO FMUR
(EPF)
I - GENERALIDADES :
Corresponde ao deslocamento da cabea em relao ao
colo Iemoral devido ao enIraquecimento da Iise(causado
pelo crescimento rapido na adolescncia ) associado a
Ioras de cisalhamento do peso corporal . O deslocamento
mais comum da cabea e postero inIerior pois na Iase de
apoio da marcha o colo Iemoral tende a deslocar-se para
Irente. Geralmente mantem sua relao normal com o
acetabulo. O local da Iise que soIre o rompimento e a
zona de celulas hipertroIica que e a zona mais Iraca da
Iise . Nas outra camadas da Iise as celulas so dispostas
em colunas, separadas entre si por septos de Iibras
colagenas transversais e longitudinais dispostas em
paralelo . Na zona hipertroIica isto no acontece pois no
ha septos de colageno deIinidos e sim pequenas Iibrilas
Iinas espalhadas irregularmente. Tambem conhecida
como 'coxa vara do adolescente .
II - EPIDEMIOLOGIA
- E a enIermidade mais comum do quadril do adolescente
- Sexo : masculino 02 a 05 vezes mais comum que o
Ieminino
- Raa : mais comum na raa negra
- Idade : a idade de inicio e durante a adolescncia e o
periodo de crescimento rapido em meninos e dos 13 aos
15 anos e em meninas e dos 11aos 13 anos( raramente
apos a menarca
- Lado : o esquerdo e mais aIetado que o direito e o
envolvimento bilateral e de 50 .
II - CLASSIFICAO :
~ Quanto ao tempo : A) agudo : - traumatico : trauma
sobre uma Iise enIraquecida
- agudo em crnico :
B) crnico( 80) : mais de 02 a 03 semanas do episodio
agudo
~ Quanto a gravidade:
A) grau 0(pre - deslizamento): alargamento e rareIao da
Iise s/ deslocamento
B) grau I(deslizamento minimo):deslocamento da cabea
Iemoral e 1/3 da largura metaIisaria
C) grau II(deslizamento moderado): deslocamento da
cabea e ~ 1/3 e 50 da largura metaIisaria
D) grau III(deslizamento grave):o deslocamento da
epiIise e ~ 50
III - ETIOLOGIA :
A causa imediata da epiIisiolise e mecnica, isto e,
quando as Ioras de cisalhamento so maiores que a
resistncia anatmica da Iise que e determinada por :
- anel do pericndrio : banda Iibrosa que circunda a Iise
na juno cartilagem-osso sendo composta de Iibras
colagenas dispostas verticalmente , obliquamente e
horizontalmente. Na inIncia o pericndrio e espesso
aIinando a medida em que ocorre o crescimento .
- Iibras colagenas transIisarias: estende-se
longitudinalmete de uma extremidade a outra da Iise
sobre o anel pericondral sendo menos plastico e resistente
que este .
- processos mamilares : so pequenas projees de osso e
cartilagem na interIace epiIise-metaIise
- contorno da placa de crescimento: e convexo em direo
a epiIise e ondulado na periIeria da Iise conIerindo
resistncia as Ioras de cisalhamento e lineares .
- ngulo de inclinao Iisario: e o Iormado entre o plano
da Iise(a c) e o vetor Iora de descarga de peso sobre a
cabea Iemoral(a b) . Na criana ele e horizontal
mudando sua direo para obliquo durante a adolescncia
consequentemente ha aumento das Ioras de cisalhamento
atraves da Iise.
- altura da Iise : o aumento da sua espessura( tornando-a
mais suscetivel ao deslizamento)pode ser causado por
hormnios( GH, SOMATOMEDINA,
TESTOSTERONA, T3 e T4) ,deIiciencia de VIT D,
isquemia vascular da metaIise.. Portanto e durante o
periodo de estiro do crescimento que ocorrem alteraes
endocrinas signiIicativas. Clinicamente isto pode ser
comprovado pois adolescentes c/ epiIisiolise (1/4 dos
meninos e 2/3 das meninas ) geralmente apresentam
obesidade, genitalia subdesenvolvida ou qualquer outro
disturbio endocrino. As 04 enIermidades endocrinas mais
comuns que cursam com epiIisiolise so: hipotireoidismo,
pan-hipoptuitarismo, doena hipogonadal,
hiperparatireoidismo.
IV - QUADRO CLINICO :
A) Deslizamento crnico : dor vaga na virilha irradiando-
se para regio antero-lateral da coxa e joelho sendo
exacerbada por atividade Iisica . Paciente apresenta
claudicao intermitente com o membro aIetado em
rotao externa . Alem disso o membro encontra-se em
limitao da Ilexo , abduo e rotao medial sendo mais
grave quanto maior Ior a deIormidade( em alguns casos o
paciente no consegue tocar o abdome c/ a coxa ).
Quando o quadril estiver Iletido o membro gira em
rotao externa(Sinal de Drehman, sugestivo de EPF).Se
o quadril ja estiver em Ilexo deve-se pensar em
condrolise associada . O encurtamento de 01 a 02 cm
pode ocorrer no deslocamento moderado a grave .
B) Deslizamento agudo : inicio subito de dor intensa e
impossibilidade de dar carga no membro que encontra-se
em rotao externa e encurtado . Divide-se em :
-agudo traumatico: ocorre apos trauma signiIicativo s/
queixa previa de dor
-agudo em crnico: a dor e a impossibilidade de dar carga
aparecem subitamente em um paciente que ja vinha
apresentando dor na regio quadril-coxa-joelho. A epiIise
ja apresentava um deslocamento minimo que se
exacerbou apos um trauma ou devido a carga corporea .

V - RADIOLOGIA :
- AP : revelara deslocamento medial da epiIise com a
poro superior do colo Iemoral descoberta . No quadril
normal traa-se uma linha paralela a borda superior do
colo Iemural (linha de Klein)e esta corta a epiIise
Iemural; na epiIisiolise esta linha no corta ou corta uma
poro menor da epiIise(sinal de Trethowan ou Perkins)
A poro articular da metaIise corresponde a parte
justaepiIisaria do colo inIerior que normalmente esta
contida dentro do acetabulo. Na epiIisiolise esta Iora do
acetabulo.
O sinal de Steel e um sinal precoce de deslocamento
posterior s/ deslocamento medial caracterizado pelo
branqueamento metaIisario( densidade aumentada devido
a sobreposio da cabea Iemoral deslocada)em Iorma de
crescente na metaIise adjacente a Iise
- PERFIL : revelara o deslizamento posterior atraves da
avaliao do Iise-colo( Iormado pela Iise da cabea c/
a Iise do colo Iemoral ). Na epiIisiolise ele diminui.
A distncia entre a a margem superior da epiIise e a
margem superior da metaIise indica tambem a quantidade
de deslocamento
- LOWENSTEIN( quadris Iletidos, abduzidos e rodados
externamente c/ joelhos Iletidos e as solas dos pes juntas -
posio em sapo) Iornece uma melhor projeo lateral do
Imur proximal. O metodo de Southwick consiste em
medir o cabea -diaIise p/ registrar a quantidade de
deslizamento( a linha estende-se da margem superior ate
a inIerior da metaIise/ b perpendicular a linha a / c
linha paralela a diaIise Iemoral )
- TC : e o mais preciso para avaliar a quantidade de
deslocamento posterior da cabea
- CINTILOGRAFIA OSSEA c/ Tc : evidencia a captao
na Iise da cabea Iemoral, importante nos casos de
acometimento bilateral. Serve tambem para diagnostico
diIerencial
VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Sinovite transitoria do quadril
- Osteocondrite dissecante da cabea Iemoral
- Necrose avascular idiopatica precoce da cabea
Iemoral
- Condrolise
- Artrite reumatoide juvenil
- Artrite septica ou tuberculosa
- Doena de Legg Perthes Calve (tardia)
VII TRATAMENTO :
No tratamento cirurgico a tecnica a ser utilizada
dependera do grau de deslocamento e se ele e agudo ou
crnico. O objetivo do tratamento e estabilizar a Iise e
evitar deslocamento Iuturo ate que a Iuso ossea tenha
ocorrido. AIixao proIilatica do quadril
contralateral(normal) e controverso.(aqueles que Iixam o
Iazem nas crianas com perIil tipico: disturbios
endocrinos, raa negra,meninas)
A epiIisiolise da cabea do Imur e uma emergncia pois
um trauma minimo pode aumentar muito mais o
deslocamento inicial . Condutas iniciais :
- evitar o peso corporeo no lado acometido ( eliminar a
carga c/ repouso no leito )
- trao de Russel dividida com tiras em coxa e perna
para rotao medial , normalmente a simples trao
cutnea leva a uma boa
reduo
Se a cabea Iemoral estiver deslocada
65o (pelo metodo de Southwick ) ou com deslocamento
2/3 do seu dimetro recomenda-se a Iixao interna c/
pinagem em situ com paraIuso canulado da AO ou de
Annis(deve situar-se no centro da epiIise a 05 mm do
osso subcondral). A manipulao Iechada( trao
longitudinal rotao medial ) sob anestesia pode ser
Ieita antes devendo ser gentil e no maximo em duas
tentativas pois minimiza o risco de dano vascular. Em
seguida parte-se p/ Iixao interna. Na cronicidade( ~ 03
semanas ) deve-se aceitar a deIormidade e partir logo para
o tratamento cirurgico. Em alguns servios no pos-
operatorio o pcte e colocado em trao de Russel ate que
o resultado da cintilograIia ossea aIaste a necrose
avascular ou condrolise , sendo enta liberada carga
parcial por 06 semanas . Na epiIisiolise crnica ( pos-op )
a carga total e liberada apos recuperao da mobilidade
do quadril
A epiIisiodese aberta da Iise c/ enxerto osseo
autologo(Iunciona como paraIusos canulado)esta indicada
quando no se pode obter uma visualizao adequada da
articulao(pacientes obesos) ou quando ha deslizamento
em valgo muito acentuado. Esta tecnica apresenta um
menor risco de necrose avascular e condrolise. A
desvantagem e a durao e complexidade do ato cirurgico
alem do risco do enxerto Iraturar ou ser reabsorvido( leva
ao deslizamento inicial). Alguns servios portanto
mantem o pcte com gesso pelvicopodalico ou s/ dar carga
ate aparecer sinais de consolidao radiologica em torno
de 2 meses e . A partir deste periodo comea o
processo de remodelao do colo e cabea Iemoral sendo
que a liberao de carga acelera o processo .
Nos casos de deslizamentos mais graves( ~ 70 )
recorre-se as osteotomias com Iixao interna p/ corrigir a
deIormidade em rotao externa, extenso e em varo. So
procedimentos pouco indicados devido as complicaes
vasculares que acarretam e nem sempre propiciam a
correo mecnica satisIatoria
- Tecnica de Southwick : e uma osteotomia em cunha
a nivel do trocanter menor c/ retirada do Iragmento osseo(
triplanar ),aproximao e Iixao das extremidades(c/
placa) corrigindo a rotao externa conIorme o grau
desejado. Este procedimento aumenta as Ioras de
compresso a nivel do quadril( maior risco de condrolise)
- Procedimento de Dunn : e uma osteotomia do colo
Iemoral levando ao encurtamento osseo. Indicado em
desvios ~ 70 e incongruncia articular. A vantagem desta
tecnica e que diminui a tenso sobre os vasos
retinaculares e consequentemente o risco de necrose
avascular
- Tecnica de Kramer : e uma osteotomia em cunha a
nivel da base do colo Iemoral( 2/3 da largura do colo) c/
retirada do Iragmento, aproximao e Iixao das
extremidades osseas( c/ 03 pinos de Steiman) corrigindo a
deIormidade . Apresenta um maior risco de necrose
avascular devido a agresso ao suprimento sanguineo
p/ cabea Iemoral
VIII COMPLICAES:
~ Cirurgicas: inIeco, Ialha do material de sintese,
Iratura do Imur proximal(intra operatorio), bursite,
neoIormao ossea.
~ Necrose Avascular: pode ser causada pela posio do
material de sintese( evitar o polo postero superior devido
ao deIicit circulatorio), manobras de reduo
intempestivas, instabilidade do deslizamento
inicial(agudo). Na suspeita de necrose avascular deve-se
estar atento a posio do material de sintese pois pode
penetrar na articulao caso ocorra colapso subcondral .
O tratamento consiste em manter a mobilidade
articular(inicialmente com aines e Iisioterapia )sem
descarga de peso no lado acometido por 02 anos!
Futuramente se o quadril mantiver dolorido opta-se por
outros procedimentos(capitulo de Osteonecrose)
~ Condrolise: e uma necrose da cartilagem articular que
reveste a cabea Iemoral de etiologia desconhecida . Mais
comum em mulheres, embora a epiIisiolise seja mais
comum em homens. A doena inicia com uma sinovite
intensa com substituio da membrana sinovial por tecido
Iibroso e destruio da cartilagem( provavelmente por
imunocomplexos)
O quadro clinico consiste de dor, limitao Iuncional
articular, atitude viciosa(semi Ilexo, rotao externa e
abduo). Ao rx apresnta diminuio do espao articular
associado a irregularidades na superIicie articular da
cabea do Imur e acetabulo.
Na epiIisiolise a condrolise esta relacionada ao
tratamento: penetrao do material de sintese na
articulao, imobilizao articular prolongada,
osteotomias valgizantes( alteram o eixo mecnico do
Imur). Muito embora existam alguns casos de condrolise
associada a evoluo natural da epiIisiolise. O tratamento
deve ser imediatamente instituido devendo eliminar a
inIlamao e recuperear a mobilidade do quadril( aines,
trao, ausncia de carga no lado acometido, Iisioterapia
com mobilidade passiva). A evoluo da doena e
satisIatoria em 50 dos casos( articulao indolor e com
boa mobilidade).

DEFICINCIA FEMORAL FOCAL PROXIMAL
(DFFP)
I GENERALIDADES:
~ Displasias Iemorais: correspondem a um
desenvolvimento insatisIatorio do modelo
cartilaginoso(impede a ossiIicao) do Imur antes da 9
semana ou mais tarde no periodo Ietal. As anomalias
resultantes abrangem desde ausncia completa ou parcial
do Imur ate modiIicaes como coxa vara, pseudo
artrose, deslocamento do quadril, retardo do crescimento
Iemoral. O Fmur Curto Congnito(FCC) e a Iorma mais
comum de displasia e caracteriza-se por uma hipoplasia
simples s/ deIeito osseo. A DFFP e o tipo mais complexo
e raro das displasia Iemorais.
~ A DFFP e uma deIicincia congnita caracterizada por
aplasia ou hipoplasia da metade proximal do Imur
associada a deIormidade em varo. E uma patologia grave
que provoca um desequilibrio na criana podendo chegar
ate uma verdadeira Iocomelia.
~ DeIormidades associadas so encontradas em 80 dos
casos: hemimelia Iibular ipsilateral( mais comum - 45),
encurtamento congnito da tibia,.deIormidade em Ilexo
do joelho, ausncia de ligamentos cruzados, patelas
ausentes ou hipoplasicas,altas e deslocadas lateralmente,
coalizo tarsal
~ O diagnostico e Ieito ao nascimento pelo quadro
clinico de coxa curta e alargada com deIormidade em
rotao lateral e Ilexo abduo. Pode haver instabilidade
antero posterior do joelho devido a agenesia ou
anormalidades dos ligamentos cruzados.
~ Etiologia: no e hereditario e a causa e desconhecida,
dentre os Iatores externos mais relacionados o uso da
talidomida na gravidez e o mais comum.
II CLASSIFICAO: ( Aitken)
~ Tipo A: Imur curto com coxa vara, quadris estaveis
com reduo da cabea Iemoral. A cabea , colo, pequeno
e grande trocnter se desenvolve. DeIormidade em varo
na regio subtrocanterica
~ Tipo B: o acetabulo e a cabea Iemoral esto
presentes, no se desenvolve o colo do Imur e o grande
trocanter. O encurtamento da diaIise Iemoral e grande e
no existe conexo cartilaginosa ou ossea entre a diaIise e
a cabea Iemoral.
~ Tipo C: o acetabulo e displasico e no existe colo,
cabea ou trocanteres no Imur proximal. A extremidade
superior da diaIise e espiculada ou ponteaguda. O quadril
e instavel
~ TipoD: no existe acetabulo, colo, cabea ou trocanter
do Imur proximal. E uma estrutura muito encurtada e
espiculada sem epiIise
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO D
II TRATAMENTO:
~ Se no houver encurtamento tibial associado a
discrepncia de comprimento Iinal sera de
aproximadamente 05 a 06 cm. Nesta condio as
alternativas de tratamento so: compensao de calado,
epiIisiodese contralateral, alongamento osseo e
encurtamento do membro contralateral. As discrepncias
de ate 02 cm so aceitaveis
- EpiIisiodese contralateral: pode ser Iemoral distal e/ou
tibial proximal, sendo o momento exato determinado
pelos metodos de Green e Anderson e graIicos de
Moseley
- Alongamento osseo: e o procedimento mais adequado
na maioria dos casos de Fmur Curto Congnito. Na
DFFP e indicado se a discrepncia de comprimentos Ior
de ate 20 cm alem de alguns Iatores predisponentes(pes
plantigrados e estabilidade do quadril, joelho e
tornozelo).Em alguns casos associaes podem ser Ieitas
como alongamento tibial ou epiIisodese contralateral.
Enquanto aguarda o momento ideal do procedimento os
pacientes so compensados com calados adequados ou
proteses em extenso.
~ Encurtamentos ~20cm na epoca da
maturidade(correponde a 50 do Imur contralateral)
opta-se pela protetizao, pois o resultado no sera
satisIatorio com o alongamento. Pode utilizar algumas
tecnicas cirurgicas com o subsequente uso de aparelhos
ortopedicos. Ou existem situaes em que no se opera
usando-se apenas os aparelho. As alternativas cirurgicas
variam desde osteotomias derrotatorias e valgizao,
passando por artrodeses do joelho, converso do pe e
tornozelo em articulao ao nivel do joelho contralateral,
ate a amputao do membro
Em resumo deve-se corrigir a deIormidade em varo antes
da idade da marcha para Iacilitar a adaptao a ortese.
COXA VARA DO DESENVOLVIMENTO
I CONCEITO:
Reduo anormal do cervico diaIisario secundario a um
deIeito na ossiIicao encondral da poro medial do colo
Iemoral( presena de tecido Iibroso ou Iibrocartilaginoso
anormal). Devido ao tracionamento da musculatura e o
peso corporal o colo deIeituoso deIorma em varus
progressivo com a Iise Iemoral superior se alterando de
horizontal p/ vertical.
No quadril normal o cervico diaIisario medio e 150 ao
nascimento, 145 aos 03 anos, 140 aos 06 anos, 135 aos
10 anos e 120 no adulto.
Doena rara de etiologia desconhecida sendo mais
Ireqente o acometimento unilateral . No ha predileso
por sexo ou raa. Tambem conhecida como Pseudo
artrose congnita do colo Iemoral
II QUADRO CLINICO:
- Marcha de trendelenbug bilateral( bamboleante) , nos
casos de acometimento bilateral
- Claudicao indolor / - Encurtamento do Imur(
proporcional ao grau de varismo)
- Lordose lombar acentuada / - Assimetria de pregas
cutneas da coxa e regio poplitea
- Limitao da abduo e rotao medial do Imur
III RADIOLOGIA:
O Rx em AP de bacia deve ser tirado com quadris em
rotao neutra, pois em rotao lateral o cervico
diaIisario aumenta. A area deIeituosa de ossiIicao na
poro medial do colo Iemural apresenta um aspecto de
'V invertido(trigulo de Fairbank)
Determinao do epiIisario de Hilgenreiner(HE ):
IV DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Atraso do crescimento ou bloqueio da epiIise Iemoral
capital secundario a : Doena de Legg Calve Perthes,
complicao de LCQ e pioartrite de quadril, epiIisiolise.
- Consolidao viciosa de Iratura do colo Iemural
- Diplasias osseas como EspondiloepiIisaria e Doena de
Morquio
- Fmur curto congnito com coxa vara, raquitismo,
osteognese imperIecta, Doena de Paget
V TRATAMENTO:
~ O tratamento conservador e ineIicaz e os pais devem
ser orientados quanto ao aspecto progressivo da
deIormidade(pode chegar a pseudoartrose do colo Iemural
c/ a cronicidade)
~A cirurgia e recomendada assim que a criana comear
a andar(18 a 24 meses de idade) e com HE ~ 60,
cervico diaIisario 90 a 100(com diminuio
progressiva e marcha de trendelenburg.
As osteotomias podem ser intertrocantericas( consolida
mais Iacilmente pois e osso esponjoso) e subtrocantericas.
A mais utilizada e a osteotomia valgizante
intertrocanterica ( Pauwel), horizontalizando a Iise e
abaixando o grande trocanter( a correo deve atingir um
de Hilgenreiner 35 e cervicodiaIisarioentre 150 a
165). Consequentemente diminuira as Ioras de
cisalhamento no colo Iavorecendo a ossiIicao. Em
algumas situaes e necessario o encurtamento Iemoral
objetivando diminuir a presso excessiva na cabea
Iemoral que a osteotomia valgizante promove.



DISPLASIA CONGNITA DO QUADRIL

I - GENERALIDADES :
O termo displasia corresponde a uma anormalidade no
desenvolvimento do quadril no qual o acetabulo, Imur
proximal e a capsula articular esto deIeituosas. Tais
anormalidades vo desde uma simples instabilidade do
quadril c/ Irouxido capsular ate uma luxao completa
da cabea Iemoral. A LCQ deve ser vista como uma
deIormidade progressiva de uma articulao c/
desenvolvimento embrionario normal.
II CLASSIFICAO :
Pode ser dividida em :
- Teratologico : secundaria a alguma malIormao
grave como agenesia lombosacra, artrogripose ,
mielomeningocele ou anormalidades cromossmicas
- Tipica : ocorre em uma criana normal e pode
aparecer intra-utero(Ietal, antenatal e prenatal) , ao
nascimento(perinatal) ou apos o nascimento(pos-natal) o
momento da instalao e importante p/ a gravidade do
quadro. Apresenta-se sob 03 Iormas :
1) quadril luxado : cabea Iemoral Iora do acetabulo,
supero lateralmente
2) quadril luxavel : cabea Iemoral contida no
acetabulo porem Iacilmente deslocavel por uma manobra
provocativa
3) quadril subluxado : uma excessiva Irouxido
ligamentar Iaz c/ que a cabea Iemoral seja parcialmente
deslocada p/ Iora do acetabulo( sempre havera algum
contato entre os dois). Pode ser Irouxo e redutivel como
tambem tenso e irredutivel. Um quadril instavel pode ser
tanto luxavel como subluxavel.
III ETIOLOGIA :
A) HiperIrouxido Ligamentar : a Irouxido capsular e a
insuIicincia ligamentar pode ser hereditaria , mecnica
ou hormonal .( ainda no esta deIinido)
B) Fatores Mecnicos Intrauterinos : apresentao
pelvica(alto risco p/ LCQ) ; primognitos(utero pouco
relaxado e musculatura abdominal tensa exercem
compresso mecnica); oligodramnia( a diminuio do liq
amniotico leva o Ieto a ser submetido a compresso
mecnica pelo utero); lado envolvido( o esq e mais
prevalente devido a posio Ietal mais comum OAE em
que o quadril esq e mantido de encontro a coluna lombar
materna mantendo-se mais tempo aduzido ). A
bilateralidade e encontrada em 20 dos casos.
C) Fatores Geneticos: a predisposio genetica constitui
um Iator etiologico importante devido a maior incidncia
em gmeos e uma maior preponderncia no sexo
Ieminino
D) Fatores Ambientais Pos-Natais :a transio subita da
posio intra-uterina de Ilexo aduo p/ extenso do
quadril pode levar a LCQ. Na India , China e AIrica
Central os RN so mantidos c/ o quadril em Ilexo-aduo
e a incidncia de LCQ e pequena, enquanto que na Italia
so subitamente colocados em extenso e a incidncia e
alta .
E) InIluncia das Estaes : a LCQ e mais comun nos
meses de inverno devido ao uso de roupas pesadas que
mantem o MMII em extenso-aduo.
IV FISIOPATOLOGIA :
Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior
sera o grau de deIormidade do acetabulo , Imur e partes
moles .
- Quadril subluxavel : a capsula articular e o
ligamento redondo e Irouxo e alongado , o labro e
evertido , a cabea Iemoral tem Iormato normal. No
quadril subluxavel a cabea apresenta perda da
esIericidade c/ achatamento postero medial, antetoro
Iemoral e acetabular excessiva e inicio de inverso do
labro.
- Quadril luxavel : capsula bastante distendida e
Irouxa c/ lig redondo adelgaado, labro evertido, cabea
Iemoral esIerica. No quadril luxado a cabea Iemoral esta
em contato c/ a parede lateral do ileo.
V ANATOMOPATOLOGIA :
As alteraes de partes moles podem Iormar c/o tempo
abstaculos p/ reduo de um quadril luxado, dentre elas
destacam-se :
- Ligamento transverso do acetabulo: ele une
inIeriormente as duas extremidades do labro
Iibrocartilaginoso( Iechando o circulo). Com a luxao
Iemoral o lig e tracionado p/ o interior do acetabulo e com
o tempo se hipertroIia bloqueiando a cavidade acetabular.
- Tendo do ileopsoas : normalmente ele cruza
anteriormente a capsula articular inserindo-se no pequeno
trocanter. Com a luxao o tendo comprime a parte
inIerior da capsula(distendida) Iormando uma constrico
em Iorma de ampulheta. Pode haver a Iormao de
aderncias entre a capsula e o tendo do ileopsoas. A
arteria circunIlexa medial tambem e deslocada
superiormente c/ o tendo e seu ramo postero-inIerior(
localizado entre o ileopsoas e o colo Iemoral inIerior)
podendo ser ocluida temporariamente
- Capuz capsular: corresponde a poro superior da
capsula que c/ a cronicidade da luxao se hipertroIia e
adere a poro lateral do ileo e/ou assoalho acetabular
- Ligamento redondo : pode estar hipertroIiado ,
longo e achatado Iormando uma banda espessa impedindo
a reduo.
- Pulvinar : coxim Iibrogorduroso situado na base do
acetabulo(ao redor do ligamento redondo) se hipertroIia
c/ a luxao persistente levando ao achatamento da
cavidade.
- Limbo : o labro Iibrocartilaginoso e uma estrutura
que contorna a borda acetabular (prolongando-a)
envolvendo a cabea Iemoral. Com a luxao o labro se
everte pressionando a capsula e membrana sinovial de
encontro ao ileo. O limbo e uma invaginao reacional de
tecido Iibroso desenvolvido na borda acetabular(no lugar
do labro evertido) Iormado pelos Iibroblastos da glenoide.
Inicialmente ele e biologicamente plastico( se achata
quando o quadril e reduzido) porem c/ a cronicidade da
luxao e a presso mecnica da marcha ele se hipertroIia
e e revestido por elementos cartilaginosos do labro
tornando um obstaculo p/ reduo
- Musculos pelviIemorais : c/ o deslocamento da
cabea Iemoral ocasionado pela luxao os musculos do
quadril tornam-se encurtados e contraidos(adutores,
pequeno e medio gluteo, ileopsoas, pirIorme, etc).
Com relao as alteraes osseas destacam-se :
- Fmur proximal : anteverso Iemoral excessiva esta
presente em graus variaveis, porem causa apenas
instabilidade no sendo um obstaculo p/ reduo( pois
basta realizar uma rotao interna). Na luxao no
tratada a cabea Iemoral torna-se achatada postero-
medialmente(Iormato de pra) tornando incongruente a
articulao.
- Acetabulo : a antetoro acetabular e comum ao
nascimento e c/ a mudana da posio intra-uterina p/
extenso do quadril a posio acetabular muda. Na LCQ
as Ioras corretivas do Imur proximal no atuam no
acetabulo e consequentemente ele permanece direcionado
anterolateralmente tornando instavel a articulao do
quadril em aduo e extenso. A perda da relaao normal
entre a cabea Iemoral e acetabulo leva a displasia
acetabular(isto e , espesso e raso). Se a reduo da
luxao ocorrer ate os 02 anos de idade a recuperao da
presso concntrica da cabea Iemoral dentro da cavidade
levara o teto acetabular a se ossiIica e redensenvolver.
Postula-se que a displasia acetabular pode ocorrer
isoladamente s/ luxao ou instabilidade sendo um deIeito
do desenvolvimento, porem e controverso.
V DIAGNOSTICO :
A) ATE 02 MESES DE IDADE :
- Teste de Ortolani : e uma manobra que leva a
reduo do quadril luxado. A criana esta em supino, uma
das mos do examinador estabiliza a pelve e a outra
segura o quadril a ser testado(o polegar a nivel do joelho
e outros dedos no grande trocanter) realizando a Ilexo c/
gentil abduo do quadril. No momento da entrada da
cabea Iemoral no acetabulo pode-se ouvir um 'clunck
devido a contratura de partes moles que conIerem
resistncia a manobra. Porem em crianas abaixo de 03
meses de idade este ruido no existe pois a reduo e Ieita
Iacilmente. Portanto a sensao de reduo desta manobra
e mais proprioceptiva que sonora. Existem casos que o
ruido e devido ao trato ileotibial ou tendes gluteos em
atrito c/ grande trocanter.
- Teste de Barlow : e uma manobra provocativa p/
luxar o quadril, a posio da criana e a mesma do teste
anterior. O quadril a ser testado Iica em discreta aduo e
Ilexo de 45 a 60o ( maior instabilidade) e o outro em
aduo media e 90o de Ilexo. A manobra consiste em
deslocar o quadril posterior e lateralmente e se Ior luxavel
pode-se ouvir um 'clunck.
- Telescopagem: e o escorregamento da articulao
do quadril instavel , a cabea Iemoral no pode ser
empurrada p/ Iora do acetabulo. O examinador segura a
coxa distal do pcte c/ uma mo e a outra estabiliza a pelve
ipsilateral , em seguida realiza tracionamento do membro
em Ilexo e extenso do quadril abduzido. O quadril
instavel pode evoluir p/ estabilidade( aumento da tenso
na capsula e ligamentos ), ou tornar-se subluxavel ou
luxavel .
- Teste de Thomas : normalmente o quadril e joelho
de um RN apresenta 15 a 20o de Ilexo que desaparece c/
02 a 03 meses de idade. Na LCQ o teste de Thomas
mostra esta perda de contratura em Ilexo do quadril
quando o joelho e estendido.
- Assimetria de pregas gluteas , Limitao da
abduo do quadril , Encurtamento relativo do Imur so
sinais classicos vistos em crianas mais velhas c/ LCQ .
Em RN estes sinais so aparecem se a luxao ocorrer na
vida intra uterina.
- Deve-se procurar deIormidades mais Ireqentes
associadas a LCQ como: metatarso varus, pe
calcaneovalgus, torcicolo muscular congnito, contratura
em extenso do joelho, plangioceIalia
B) ENTRE 03 E 12 MESES DE IDADE :
- Assimetria de pregas gluteas, popliteas e cutneas
da coxa
- Rotao externa (15 a 25o ) do membro inIerior
luxado
- Encurtamento do membro no lado luxado(Sinal de
Galleazi : criana em decubito dorsal c/ quadris Iletidos a
90o observa-se o desnivel dos joelhos ).
- Limitao da abduo do quadril luxado/ - Sinal de
telescopagem positivo
- Ausncia da cabea Iemoral da sua posio normal(
atras da arteria Iemoral na poro media do ligamento de
Poupart ).
- Cabea Iemoral situada acima da linha de Nelaton(
e uma linha traada entre a espinha iliaca antero-superior
e a tuberosidade isquiatica ).
C) APOS A IDADE DA MARCHA :
- Marcha de Pato ou de Marinheiro : tipica da
luxao bilateral do quadril. Na luxao unilateral durante
a Iase de apoio no quadril luxado a pelve contralateral(
normal ) se inclina e ocorre um desvio da coluna no
sentido do lado luxado alem de movimento de
telescopagem vertical do membro envolvido. No
acometimento bilateral estas alteraes ocorrem nos dois
lados.
- Teste de Trendelenburg : a criana apoiada no lado
luxado a pelve contralateral desaba devido a Iraqueza dos
abdutores do quadril .
- Alargamento do Espao Perineal , Proeminncia
dos Grandes Trocnteres, Nadegas Largas e Achatadas
so alteraes tipicas da LCQ bilateral .
- Hiperlordose : presente devido a um deslocamento
posterior da cabea Iemoral e uma inclinao anterior da
pelve.
VI RADIOLOGIA :
1) USG: e a melhor avaliao do quadril do RN e da
criana mais nova (ate 06 meses) pois demonstra as partes
cartilaginosas do acetabulo, colo e cabea do Imur.
Existem 02 metodos de mensurao: A) Estatica(Tecnica
de GraI): a imagem e colhida com o beb em decubito
lateral e Ilexo de 35 a 44 do quadril e rotao medial de
10 a 15. Na Iigura A e apresentada um diagrama com as
estruturas mostradas pelo USG e na Iigura B a maneira
como e determinado os :
~ alIa: entre a linha 1(paralela a parede lateral do iliaco,
e a linha de reIerncia) e a linha 3(tangente ao teto osseo
do acetabulo,desde da margem ossea ate o ponto mais
inIerior do iliaco). Quanto menor o maior a displasia
acetabular(vn:60).
~ beta: Iormado pela linha 1 e a linha 2(da borda lateral
ossea do acetabulo ate o labrum). Se o ~ 77 o quadril
esta subluxado e o labrum evertido.
De acordo com estes GraI estabeleceu uma
classiIicao:
B) Dinmico: o exame e realizado com o quadril em
posio neutra mediante as manobras de Barlow e
Ortolani. O movimento de ate 06 mm no quadril esquerdo
e 04 mm no direito so considerados normais.
C) Tecnica de Suzuki: corresponde a imagem anterior
simultnea de ambos os quadris( inicialmente em
extenso e depois Iletidos e abduzidos). O objetivo e
mostrar o relacionamento da cabea do Imur com o
acetabulo e a posio do deslocamento. Em quadris
normais esta posio no se altera com o exame em Ilexo-
abduo.
Nos quadris luxados ou subluxados a cabea Iemoral(em
extenso) movimenta-se anteriormente a linha P
Iormando um espao entre a margem medial da cabea e
a linha E. No quadril em Ilexo abduo a cabea Iemral
esta deslocada posteriormente. O grau de deslocamento
posterior e dividido por Suzuki em 03 categorias :
TipoA: a cabea mantem contato com a parede
interna do acetabulo
TipoB: o centro da cabea esta em contato c/ a borda
posterior acetabular
Tipo C: o centro da cabea esta atras da borda
posterior acetabular.
2) Rx: ate os 02 meses de idade a maior parte da pelve do
RN e cartilaginosa pois os centros de ossiIicao ainda
no esto presentes.Sendo assim existem algumas Iormas
de avaliar o RX nesta idade mediante algumas linhas de
determinao. Portanto o diagnostico da LCQ nesta idade
e conIirmado pelo quadro clinico e complementado pelo
USG sob estresse. Linhas radiologicas :
- Linha de Hilgenreiner ou Linha Y(a) : linha
horizontal traada atraves do topo das areas claras da
cartilagem trirradiada. Linha vertical de Ombredane ou
Linha de Perkins(b): e uma linha vertical perpendicular a
linha Y traada a partir da margem ossiIicada lateral do
teto. Estas linhas Iormam quatro quadrantes e a margem
medial da metaIise proximal deve estar medial a linha de
Perkins(no quadril no luxado)
- Indice Acetabular(c) : e medido pelo angulo
Iormado pela linha Y e uma linha traada da
proIundidade da cavidade acetabular ate a sua borda
lateral(vn:25 a 35 em RN e crianas pequenas, displasia
acetabular~ 40 )


- Linha de Shenton( Menard) : e uma linha traada
entre a borda medial do colo Iemural e a borda superior
do Iorame obturado. Ela deve ter um contorno continuo.
A linha de Shenton pode estar interrompida c/ quadril em
rot externa e aduo.
- Linha Bissetriz : o Rx tirado c/ quadril em extenso
e abduo de 45o traa-se uma linha longitudinal atraves
da diaIise Iemoral . No quadril normal ela bissecta o
quadrante externo do acetabulo e no luxado a espinha
iliaca antero-superior.
- Linha de Ponseti( Y): e uma linha traada no meio
do sacro que serve p/ mensurar o deslocamento lateral
do Imur luxado atraves da distncia da metaIise
proximal ou nucleo de ossiIicao da cabea Iemural ate
o sacro.
- Lagrima de Koehler ; e uma Iigura em U na borda
inIerior do acetabulo que no ossiIicou-se ainda no
quadril subluxado ou luxado( Ialta de estimulo da cabea
Iemoral).
VII TRATAMENTO :
A) Ate 02 meses de idade : se a luxao Ior reduzida pela
manobra de Ortolani mantem-se a reduo com o
aparelho de Pavlik(o quadril Iica em Ilexo e abduo). O
quadril no pode Iicar hiperabduzido(luxao anterior
e/ou compresso da circulao p/ a cabea Iemoral) ou
hiperIletido (risco de luxao inIerior) portanto a posio
de Ilexo extenso ideal e chamada de zona de segurana.
As tiras anteriores do Pavlik limitam a extenso e as
posteriores limitam a aduo do quadril.
No acompanhamento(inicialmente 02 / semana e depois
semanalmente) deve-se descartar a presena de
complicaes como paralisia do nervo Iemoral ou
braquial , instabilidade medial do joelho.O tempo de uso
do aparelho varia de 02 a 03 meses para a simples
instabilidade e displasia do quadril e 06 meses para a sub
ou luxao do quadril
1o ms -~ 24 hs /dia, apos o periodo repete-se a USG, (o
quadril esta estabilizado)
2o ms -~ 02 hs de Iolga nas 02 semanas iniciais e 03 hs
nas 02 semanas Iinais
O suspensorio de Pavlik e contra indicado nas seguintes
situaes : - idade ~ 06 meses / - quadris e joelhos
rigidos/ - luxao antenatal /- Suzuki tipo C /- Ialha na
reduo da luxao Suzuki tipo B / - hiperIrouxido
ligamentar grave
B) Dos 03 aos 06 meses de idade: no quadril luxado se a
cabea do Imur Ior reduzida(simples Ilexo-abduo)
concntricamente a posio e mantida c/ o suspensorio de
Pavilk. Observe que a posio do quadril baseia-se no
limite da zona de segurana , isto e , entre a hiperabduo
e hiperIlexo e a abduo/Ilexo minima p/ centralizar a
cabea Iemoral. Se mesmo c/ o uso do Pavlik a cabea
Iemoral estiver 50 Iora do acetabulo recomenda-se a
reduo Iechada e manuteno em aparelho gessado
pelvicopodalico por 02 a 03 meses. Nos quadris instaveis
pode-se usar o aparelho de abduo.
C) Dos 06 aos 12 meses de idade : nos quadris luxados
indica-se a reduo Iechada sob anestesia geral. Caso as
cabeas Iemorais estejam muito altas coloca-se na trao
cutnea por 02 semanas antes do procedimento. Se a
reduo Ior mantida em uma zona de segurana 'muito
estreita indica-se a tenotomia de adutores. A posio
ideal e 90o de Ilexo e 45 a 60o de abduo c/ rotao
neutra devendo ser conIirmado pelo Rx em AP. O tempo
total de imobilizao no aparelho gessado e de 03 a 04
meses com troca a cada 04 a 06 semanas sob anestesia. A
reduo aberta e indicada quando a reduo Iechada Ioi
ineIicaz pode-se aproveitar a anestesia e realizar uma
artrograIia p/ determinar a causa como constrico em
ampulheta da capsula pelo ileopsoas, hipertroIia e/ou
inverso do limbus, aumento do ligamento redondo e
pulvinar, aderncia da capsula a parede lateral do iliaco e
adutores do quadril tensos. Nestas situaes realiza-se a
reduo aberta( por abordagem medial removendo os
obstaculos a reduo) e tenotomia dos adutores( se
estiverem tensos).O paciente e mantido no gesso por 06 a
08 semanas.
D) Idade da marcha: o tratamento geralmente e cirurgico
inicialmente seguindo os principios da reduo aberta
supra citado, Se apos a reduo o quadril se mantiver
instavel opta-se pelas osteotomias que podem ser tanto a
nivel do Imur como do quadril.
Se a estabilidade pos reduo aberta Ior conseguida
apenas com o quadril em Ilexo abduo e rotao interna
esta indicado a osteotomia do iliaco e 02 semanas depois
a osteotomia Iemoral.. Caso e estabilidade seja
conseguida apenas com a Ilexo do quadril a osteotomia
do iliaco e suIiciente. E se estabilidade pos reduo aberta
Ior conseguida com abduo e rotao interna opta-se
apenas pela osteotomia Iemoral(varizante e derrotatoria).
Nas luxaes antigas(inveteradas) opta-se pelo
encurtamento Iemoral(reduz sem presso exagerada na
cabea Iemoral) alem do procedimento acetabular
As osteotomias pelvicas podem ser divididas em 02
grandes grupos:
I) Reconstruo: indicadas quando a amplitude de
movimento do quadril acometido e normal ou aceitavel.
No esqueleto imaturo o objetivo da tecnica e obter uma
reduo concntrica para permitir o bom remodelamento.
O tipo escolhido dependera da gravidade da displasia,
idade e morIologia do quadril. No esqueleto imaturo a
osteotomiade Salter e a mais usada
- remodelamento: Pemberton, Lance, Westin, Dega
- redirecionamento restrito: Salter, kalanchi, Milklis
Hall
- redirecionamento amplo: para-acetabular(Sutherland,
Steel), periacetabular(Wagner, Ganz, Eppright,
Nimomyia)
II)Resgate: so aquelas que no se baseiam na cartilagem
articular para obter a restaurao Iuncional da articulao.
Tambem conhecidas como osteotomia de interposio
capsular. So indicadas em pacientes jovens ainda no
candidatos a artroplastia de substituio(devido ao tempo
de durao da protese)
- tetoplastia por deslocamento: Chiari
- tetoplastia de interposio: ShelI, Albee, Staheli
~ Osteotomia de Remodelamento de Pemberton:
Indicado nas crianas com 02 a 06 anos de idade com
acetabulo displasico, corrige a deIicincia das paredes
anterior e supero lateral do acetabulo melhorando a
cobertura da cabea Iemoral. A tecnica consiste em
mobilizar o teto acetabular em sentido antero inIero
lateral mediante colocao de enxerto osseo em regio
supra acetabular. O Iulcro da rotao e a cartilagem
trirradiada, com menor risco de leso neurovascular(pois
a osteotomia no alcana a incisura isquiatica maior). As
desvantagens so o risco maior de leso Iisaria acetabular,
leso condral, rigidez (devido a deIormao do contorno
acetabular).
~ Osteotomia de Salter:
Indicado em deIicincia de cobertura antero lateral da
cabea Iemoral concntricamente reduzida. Um acetabulo
raso(indice acetabular ~ 35) e uma contra indicao
relativa, pois este procedimento no altera a proIundidade
acetabular. Esta tecnica Iornece uma cobertura anterior da
cabea do Imur atraves da antetoro do acetabulo cujo
Iulcro de rotao e a sinIise pubica. Para ser ter uma ideia
da possivel correo a ser obtida com a osteotomia de
Salter realiza-se Rx em AP(abduo 10 e Ilexo 25) e
perIil(Ilexo 50). A desvantagem desta tecnica e o
redirecionamento limitado(extenso 25 a 30 e aduo
10) e o risco de leso neurovascular na incisura isquiatica
maior.
~ Osteotomia de Redirecionamento Amplo: Sutherland(
osteotomia de Salter associada a osteotomia da sinIise
pubica), Steel(osteotomia de Salter com osteotomia do
pubis e isquio), Ganz(osteotomia incompleta do isquio,
iliaco e coluna posterior e completa do pubis
~ Artroplastia tipo teto de Albee:
Indicado em cavidade acetabular deIiciente associado a
cabea Iemoral grande. Os enxertos osseos colocados no
Ioco da osteotomia vo alem da borda do acetabulo
~ Osteotomia de Chiari:
Indicada em subluxaes irredutiveis do quadril
incongruente com cabea Iemoral grande em
adolescentes. E um procedimento de salvao no de
reconstruo pois diminui a longevidade da articulao do
quadril( desenvolvimento de artrose). Portanto existem
autores que contraindicam qualquer procedimento
cirurgico em casos bilaterais com idade ~ 08 anos devido
aos resultados insatisIatorios.




DOENA DE LEGG CALV PERTHES

I DEFINIO :
Doena autolimitada do quadril caracterizada por necrose
asseptica de toda ou parte da cabea Iemoral (devido a
interrupo do seu suprimento sanguineo) levando a
Iratura subcondral seguido de remodelamento do osso
morto. Observe que e este o quadro que caracteriza a
doena e no a necrose asseptica pura e simplesmente
II HISTORICO :
1909 Waldenstron descreveu a doena como
tubrculose ossea
1910 Legg (EUA) descreveu como 'Doena Obscura
da Articulao do Quadril
1910 - Calve (Frana)- descreveu como 'Pseudocoxalgia
1910 - Perthes (Alemanha)- descreveu como Artrose
DeIormante Juvenil
1921 Phemister descreveu como 'Necrose Ossea
1971 Catterrall graduou o envolvimento da cabea
Iemoral('cabeas em risco)
1984 Salter deIiniu a importncia da Iratura
subcondral na caracterizao da doena bem como o seu
prognostico qunto a extenso do envolvimento
III EPIDEMIOLOGIA :
- mais comum em meninos (1: 4), porem aparece mais
precocemente em mulheres
- Iaixa etaria mais acometida 03 a 09 anos (variao de 09
a 13 anos)
- envolvimento bilateral em 10 dos casos
IV ETIOLOGIA:
Causado por inumeros episodios de diminuio do
suprimento sanguineo para cabea Iemoral levando a
diIerentes estagios de acometimento no local. A causa
desta isquemia ainda esta obscura apesar da existncia de
varias teorias p/ tentar explica-las ( ex : aumento da
presso intra-articular comprimindo os vasos ; aumento
da viscosidade sanguinea, etc).
Fatores constitucionais esto relacionados com a doena
como a baixa estatura e a maturao esqueletica retardada
(com a cura ela volta ao normal ).
V PATOLOGIA :
Fase Potencial :
1 A necrose avascular leva a uma parada do
crescimento do nucleo de ossiIicao da cabea Iemoral
porem a cartilagem articular continua a crescer (pois ela e
nutrida pelo liquido sinovial).
2- Revascularizao (da periIeria p/ o centro) com
reabsoro do osso avascular e deposio de osso novo
mediante a ossiIicao endocondral. A ossiIicao da
cartilagem circunjacente ao nucleo de ossiIicao( cujo
crescimento Iora interrompido) dara uma aparncia
radiograIica de ' cabea dentro de uma cabea.Esta e
uma Iase assintomatica e a cabea Iemoral e reconstituida
sem deIormidade ou luxao.
Fase Verdadeira :
1 - Fratura subcondral da cabea Iemoral (geralmente
causada por microtraumas de repetio e no por trauma
agudo) na DLCP 'potencial. Com a Iratura ocorre perda
da estabilidade e o consequente colapso do osso
esponjoso abaixo dela obliterando os canais vasculares e
tornando o processo de revascularizao mais lento.
2 - Reabsoro de todo tecido Iibro-osseo com a
reossiIicao da epiIise Iemoral com osso novo tranado(
woven) primario tornando a cabea Iemoral
'biologicamente plastica. A partir dai se ela no estiver
bem contida no acetabulo a cabea Iemoral deIormara. A
sustentao do peso leva a subluxao superolateral
ocasionando o seu achatamento anterolateral. O quadril
encontra-se em aduo e Ilexo, devido a contratura de
partes moles, aumentando ainda mais o deslocamento da
cabea Iemoral.
VI QUADRO CLINICO:
~ Dor : geralmente irradiada para o joelho(territorio
sensitivo do nervo obturador)
~ Claudicao: inicialmente e antalgica com a
cronicidade do processo passa a apresentar a marcha de
trendelemburg
~ Limitao da mobilidade articular: abduo(devido a
contratura dos adutores) e Ilexo
VII RADIOLOGIA :
~ Rx : AP , PERFIL e Lownstein ( em r )
1o sinal : nucleo de ossiIicao da cabea Iemoral de
tamanho reduzido e alargamento da cartilagem articular
(em comparao ao lado contra-lateral).
2o sinal : (Iratura subcondral)linha subcondral
radiolucente e crescente na cabea do Imur conhecida
como 'sinal de CaIIey. E melhor visualizado na posio
de Lowenstein .
3o sinal : radiopacidade aumentada da cabea Iemoral
devido ao processo de remodelao ossea. Inicialmente
ocorre uma imagem esclerotica (aposio de osso novo
calciIicao do osso medular necrotico) em seguida com a
remodelao( reabsoro de trabeculas avasculares)
surgem areas de Iragmentao misturadas com areas
radiolucentes. Na verdade e uma substituio gradativa de
osso imaturo.
~ Sinais radiograIicos do quadril em risco de
Caterrall(indicam mau prognostico) :
~ USG : paciente em supino c/ os MMII em posio
neutra o exame mostrara : eIuso do quadril,
espessamento da cartilagem articular da epiIise , cabea
do Imur descoberta antero-lateralmente e deIormao da
epiIise ossea .
~ CintilograIia ossea(Tc 99): ocorre ausncia ou
diminuio da absoro do nuclidio no sitio de necrose
avascular. Conway desenvolveu uma classiIicao
biologica baseado no tipo de cicatrizao ossea :
-Trato A : Iormao prematura da coluna lateral por
recanalizao, se subdivide em:
IA toda cabea Iemoral esta avascular c/ 0 a 2 meses
apos inicio dos sintomas
IIA comea a revascularizao por recanalizao a nivel
da coluna lateral geral-
mente com 03 meses apos inicio dos sintomas
IIIA revascularizao de toda parte antero-lateral da
epiIise a partir de 06 meses
apos o inicio dos sintomas
IVA revascularizao gradual completa de toda a
cabea Iemoral, deIinido como
'enchimento de base. Geralmente com 01 ano apos o
inicio dos sintomas
-Trato B : cicatriza por neocanalizao e ha Ialha na
revascularizao da coluna lateral
correspondendo a um sinal de mau prognostico. Existem
um conjunto de sinais
cintilograIicos de 'cabea em risco que so divididos
em :
I - Precoce :(precede em 02 a 03 meses o sinal
radiologico de Caterral)
- Ialha na revascularizao da coluna lateral epiIisaria
- diminuio da atividade Iisaria da cabea Iemoral
(disturbio do crescimento)
II Tardios: (conIunde-se com os sinais radiologicos de
Caterral)
- extruso antero-lateral da epiIise vascularizada da
cabea Iemoral
- desaparecimento da coluna lateral de revascularizao
- atividade metaIisaria intensa
~ Ressonncia magnetica : determina a extenso do osso
inIartado; a Iratura subcondral em todos os quadris
acometidos ; delineia a epiIise cartilaginosa ; o grau de
subluxao da cabea Iemoral. A desvantagem e o alto
custo e necessidade de sedao do paciente ~ArtrograIia
: apos o advento da RM sua utilizao reduziu bastante e
sua maior indicao no momento so nas suspeitas de
abduo em dobradia; osteocondrite dissecante e
lacerao do labio cartilaginoso .
VIII DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
~ Sinovite Transitoria do Quadril(vide abaixo)
~ Pioartrite do quadril: a dor e mais intensa associado a
Iebre e sinais laboratoriais de inIeco(aumento do VHS,
ptn- C reativa, leucocitose com desvio a esquerda)
~ Displasias epiIisarias ou espondiloepiIisarias: nos
casos de acometimento bilateral assim como o
hipotireoidismo e anemia IalciIorme.
~ Artrite Reumatoide: diIerencia-se mediante os exames
laboratoriais e de imagem.
~ Tumores Osseos: geralmente os que acometem a
epiIise ou os justaepiIisarios como: osteoma osteoide,
granuloma eosinoIilico, osteoblastoma, condroblastoma e
linIomas.
~ Outras doenas inIlamatorias: Iebre reumatica, artrite
tuberculosa, etc.
V CLASSIFICAO :
Na DLCP existem 03 sistemas de classiIicao baseado
na radiograIia :
~ Salter - Thompson: corresponde a extenso da Iratura
subcondral(sinal de CaIIey):
Classe A - a extenso da Iratura subcondral metade da
cabea Iemoral
Classe B - a extenso da Iratura subcondral ~ metade da
cabea Iemural
~ Herring: corresponde ao acometimento do pilar lateral
que corresponde 15 a 30 da epiIise lateral da cabea
Iemural. E uma clasiIicao mais preditiva p/ o
prognostico que a anterior, porem e melhor utilizada na
Iase de reossiIicao(tardia). Na Iase inicial o osso novo e
cartilaginoso, portanto no aparece radiograIicamente no
pilar lateral.
~ Caterall : utilizada na Iase tardia da evoluo da
doena e baseada na extenso do envolvimento da cabea
do Imur de acordo c/ alguns criterios radiologicos :
- extenso da linha de Iratura subcondral / - presena de
sequestro osseo
- nitidez da juno dos segmentos avasculares e de osso
vivo
- extenso de osso viavel na epiIise adjacente a Iise / -
acometimento da Iise
- acometimento dos pilares medial e lateral da epiIise
- rareIao ou radiolucncia metaIisaria / - sinais de
remodelamento posterior metaIisario
~ Stuberg: utilizada no Iinal da Iase de reossiIicao ou
proximo a maturidade esqueletica, objetiva inIerir sobre a
possibilidade de desenvolvimento de artrose Iutura.
- Congruncia esIerica: cabea Iemoral com esIericidade
normal ou quase normal no desenvolvera artrose Iutura
- Congruncia no esIerica: cabea Iemoral com Iorma
eliptica(cogumelo) associado a uma alterao adaptativa
no acetabulo. Possibilidade de artrose leve aos 50 anos
- Incongruncia: a cabea no esta contida no
acetabulo(subluxao supero lateral) Iormando uma
dobradia antero superior por compresso da borda
acetabular(deIormidade em V ou em cela).
Provavelmente desenvolvero artrose antes dos 50 anos
de idade.
VI TRATAMENTO :
O objetivo e manter cabea e colo Iemorais normais alem
de uma articulao congruente do quadril com amplitude
normal de movimento. Cerca de 60 dos casos evoluem
satisIatoriamente sem tratamento deIinitivo enquanto que
40 requer tratamento cirurgico.
I - Fase Inicial(Iase do quadril irritavel) : o objetivo e
restaurar e manter o movimento concntrico do quadril
mediante instalao de trao( bilateral de Russel c/ Iaixa
p/ rotaao medial na coxa do quadril aIetado) por 01 a 02
semanas. A Iisioterapia e Ieita varias vezes ao dia
(movimentos passivos e ativos ). A sinovite do quadril
deve ser controlada c/ AINES
II Fase de Conteno : o objetivo e reduzir (evita o risco
de Iratura subcondral) e uniIormizar as Ioras que agem
na cabea Iemoral no periodo de revascularizao
evitando a deIormidade plastica. Portanto a cabea deve
ser mantida proIundamente no acetabulo sob
movimentao( aumenta a nutrio sinovial da cartilagem
articular Iacilitando o eIeito moldante do acetabulo). A
conteno e indicada em crianas ~ 06 anos e com mais
de 50 da cabea Iemoral envolvida(Salter B ; Herring
B,C ; Caterral III, IV) alem de boa amplitude de
movimento s/ irritabilidade do quadril acometido . A
conteno pode ser Ieita com orteses ou atraves de
cirurgia .
- orteses : existem 02 tipos as que no permitem a
deambulao( gesso em abduo c/ cabo de vassoura ;
gesso pelvico-podalico bivalvado ; ortese de Milgram) e
as que permitem a deambulao podendo ser
estatica(envolve apenas um membro tala de Harrison) e
dinmica (envolve os dois membros sendo a mais
utilizada a ortese tipo Scottish Rite , ela mantem o
quadril em abduo permitndo o movimento de Ilexo-
extenso , porem no controla a rotao e a obliquidade
pelvica). O tratamento com orteses deve ser
interrompido(gradualmente) quando o paciente entra na
Iase de reparao com a cicatrizao
estabelecida(ossiIicao da epiIise com ausncia de areas
necroticas). O tempo medio p/ tal e Caterral II 08 meses
/ Caterral III 12 meses / Caterral IV 18 meses.
- cirurgico : as indicaes da cirurgia nesta Iase de
conteno no so absolutas apesar de ser um tratamento
paralelo ao ortetico e no sequencial( isto e no adianta
inicialmente usar ortese e quando Ialhar optar pela
cirurgia). Pode ser realizada a osteotomia de Salter, a
varizante intertrocanterica ou a combinao da osteotomia
do Imur e da pelve .
A osteotomia de Salter e a preIerida pois
Iornece cobertura antero-lateral da cabea Iemural s/
encurtar o Imur (pelo contrario ela alonga o Imur em 01
a 02 cm). E essencial p/ a cirurgia a boa amplitude de
movimento do quadril.
A osteotomia varizante do Imur proximal e utilizada por
alguns autores devido a sua tecnica simples e tambem por
no levar a rigidez pos-operatoria como na tecnica de
Salter. Como desvantagem ela leva ao encurtamento do
membro envolvido, agrava a marcha de trendelenburg,
aumento da coxa vara alem da diIiculdade da remoo do
material de sintese
A osteotomia combinada e indicada em crianas mais
velhas com envolvimento grave pois Iornece uma melhor
cobertura da cabea Iemural s/ deIormar o Imur
proximal .
III Cirurgia Reconstrutora : esta e a Iase do tratamento
das deIormidades residuais:
- desigualdade de comprimento de MMII : isquemia e
acometimento da Iise levam ao atraso do crescimento
sendo potencializados pelo colapso e achatamento da
cabea Iemural. Esta deIormidade e quase inevitavel na
DLCP. Quando o encurtamento exceder 2,5 cm esta
indicada a epiIiodese do Imur contralateral( isto na idade
ossea adequada).
- hipercrescimento relativo do grande trocnter e colo
Iemural curto: tambem causado pelo dano a Iise da
cabea Iemural pela doena enquanto que a Iise do grande
trocnter( que no e acometida) cresce normalmente. O
resultado e a marcha de trendelenburg. E tratado pela
transIerncia distal e lateral do grande trocnter .
- extruso e Ialta de cobertura da cabea do Imur : se a
cabea do Imur estiver descoberta em mais de 25
porem c/ a articulao congruente realiza-se um
procedimento tipo 'prateleira. Caso haja incongruncia e
dor no quadril opta-se pela osteotomia de deslocamento
medial do osso inominado (Chiari).
- abduo em dobradia do quadril: com o colapso da
cabea do Imur e a sustentao de peso ocorre o
deslocamento supero-lateral. A poro antero-lateral da
cartilagem articular da cabea Iemural cresce em demasia
p/ Iora do acetabulo e quadril mantem-se em aduo. Ao
tentar abduzi-lo a poro extrusa da cabea colide c/ a
borda lateral do acetabulo impedindo o movimento. O
pcte se queixa de dor e bloqueio articular e o quadril pode
evoluir p/ um quadro de aduo progressiva (espasmo dos
adutores) c/ encurtamento aparente do membro inIerior. O
Rx e a artrograIia delineiam o quadro e tratamento de
escolha e a osteotomia valgizante( necessario congruncia
da articulao c/ 15 a 30o de aduo e 10 a 30o de Ilexo
e o chamado ponto de congruncia).
- osteocondrite dissecante : e uma sequela rara e tardia(
geralmente 09 anos apos a cicatrizao da doena) mais
comum em meninos. O quadro clinico e de dor e
limitao de movimento do quadril. Resulta geralmente
da persistncia de um Iragmento necrotico no cicatrizado
ou menos comumente de um nucleo de ossiIicao vivo
que no se uniu a cabea Iemural . E necessario uma
artrograIia do quadril p/ avaliar se o Iragmento esta solto
ou no. Se o Iragmento no esta destacado o prognostico
e bom c/ cicatrizao espontnea basta tirar a carga do
quadril aIetado( liberando apenas o toque dos artelhos no
cho) ate que os sintomas desapaream o que leva de 06 a
12 meses. Caso haja Iragmento intra articular o
tratamento e cirurgico Iixando-o se ele Ior grande e
excisando- o se Ior pequeno Iresando a depresso na
cabea do Imur.
- lacerao do labrum acetabular : e raro e resulta do
estresse anormal da cabea Iemural na borda lateral do
acetabulo. O pcte cursa c/ dor sendo a artrograIia o exame
de eleio e a remoo do labrum lacerado o tratamento
adequado.
VII PROGNOSTICO :
Existem Iatores que determinam o resultado Iinal na
DLCP :
- Idade do paciente no diagnostico : quanto mais
precoce o diagnostico ( entre 02 a 06 anos) maior sera o
tempo para remodelar a epiIise e o acetabulo. Acima de
10 anos o prognostico ja e reservado .
- Extenso da necrose da cabea : a extenso da
Iratura subcondral esta associada a proporo da
reabsoro ossea .
- Grau de protuso antero-lateral da cabea Iemoral :
quando a extruso e maior que 20 o prognostico e ruim
pois ha uma distribuio desigual de Ioras durante a
sustentao de peso na parte da cabea que esta contida
no acetabulo .
- Subluxao supero-lateral : decorrente do
esmagamento das trabeculas em virtude da sustentao de
peso a linha de Shenton e quebrada e a cabea deslocada
p/ cima .
SINOVITE TRANSITRIA AGUDA DO QUADRIL
I GENERALIDADES:
~ InIlamao aguda no quadril no especiIica de
etiologia desconhecida. Geralmente vem precedida por
uma queda ou inIeco de vias aereas superiores. A
maioria dos casos ocorre entre os 03 a 08 anos de idade
com predominio do sexo masculino.
~ E a causa mais comum de dor no quadril e claudicao
no traumatica na inIncia
~ O quadro clinico caracteriza-se por claudicao
antalgica e dor no aspecto antero lateral da coxa( lembra a
DLCP), com limitao algica da articulao(
especialmente a rotao interna e abduo). A dor no
quadril e provocada pela distenso capsular pelo derrame
inIlamatorio .
~ O diagnostico e por excluso devido ao curso natural
da doena(vida curta pois normalmente desaparece em 02
semanas) e pelo USG. Exames laboratoriais sero
realizados para aIastar outras causas como sepse, artrite
reumatoide, tuberculose, etc.
~ Diagnostico diIerencial: DLPC, artrite septica, Iebre
reumatica, artrite reumatoide.
~ O trtamento e repouso aines restrio de
atividades Iisicas. Observe que pode haver recidiva do
quadro no mesmo quadril ou no contralateral (10).
~ Um trauma local pode separar o centro acessorio
causando dor . Nas radiograIias a patela apresenta a Iorma
de meia lua. Ao exame Iisico pode haver uma
proeminncia supero lateral .
~ O tratamento p/ os casos dolorosos e aparelho gessado
acima do joelho por 03 a 04 semanas em extenso.
Apenas em casos crnicos dolorosos esta indicada a
resseco do ossiculo acessorio.
III AUSNCIA DA PATELA:
~ DeIormidade muito rara e bilateral associada a outras
mal Iormaes como PTC e LCQ
~ Ao exame Iisico a Iace anterior do joelho esta
achatada principalmente quando em Ilexo Se o
quadriceps estiver intacto no ha deIicit Iuncional
~ O tratamento so esta indicado se houver deIicit
Iuncional do quadriceps podendo ser Ieita transIerncia
anterior dos musculos da pata de ganso.