Vol 03 Atenção Primária e Promoção Da Saúde

coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011
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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Ateno Primria e Promoo da Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 197 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 3) ISBN: 978-85-89545-63-1
9 788589 545631
1. SUS (BR). 2. Ateno Bsica. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Maria Jos Evangelista coLaBoradoreS* Antnio Dercy Silveira Filho Eliana Dourado Erno Harzheim Gisele Bahia Gustavo Diniz Ferreira Gusso Heloiza Machado de Souza Lus Fernando Rolim Sampaio Roberto Vianna Silvia Takeda reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
Apresentao 7
O papel da Ateno Primria na construo do SUS 10 1.1 Introduo 10 1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS 10 1.3 A ateno sade nos sistemas nacionais e a importncia da APS 1.4 A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS) 13 1.5 A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia 14 1.6 Ateno Primria Sade 16 1.7 Entendendo o que APS no sistema de sade 17 1.8 O que queremos com a APS 21 1.9 Desafios para a Sade da Famlia 22 Os fundamentos da Ateno Primria Sade 28 2.1 Introduo 28 2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade 28 A operacionalizao da Ateno Primria Sade 3.1 Necessidades em sade 38 3.2 Planejamento e programao 45 3.3 Diretrizes e aes programticas 49 38
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A Estratgia Sade da Famlia 54 4.1 Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da Estratgia Sade da Famlia (ESF) 54 4.2 Estrutura e processo de trabalho na ESF 57 4.3 Insero da ESF na rede de ateno sade 70 As responsabilidades das esferasde governo e o papel da SES na Ateno Primria Sade 76 5.1 Introduo 76 5.2 Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 76 O financiamento da Ateno Primria Sade 100 6.1 Bases legais para o financiamento no SUS 100 6.2 O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 6.3 O Piso da Ateno Bsica (PAB) 100
100
6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9
O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) 101 O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) 102 Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB 115 Indicadores de monitoramento e avaliao para a APS 117 Recursos de estruturao 120 Incentivos estaduais em Sade da Famlia 123
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A Ateno Primria Sade e as Redes de Ateno Sade 134 7.1 As Redes de Ateno Sade 136 7.2 O papel das SES na organizao das Redes de Ateno Sade 139 A planificao da Ateno Primria Sade nos estados 142 8.1 Introduo 142 8.2 Oficinas sobre Redes de Ateno Sade 142 8.3 Objetivos gerais das oficinas da planificao da Ateno Primria Sade 143 8.4 Metodologia 144 8.5 Das responsabilidades institucionais 144 8.6 Pblico-alvo 145 8.7 As oficinas 145 Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) 158 9.1 Aspectos conceituais da Promoo da Sade 158 9.2 Os determinantes sociais da sade 162 9.3 A Poltica Nacional de Promoo da Sade 164 9.4 Outros atos normativos importantes para a implementao da PNPS 9.5 O financiamento da Promoo da Sade 167
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Ateno Sade da Populao Indgena 172 10.1 Introduo 172 10.2 O subsistema de Ateno Sade Indgena 174 10.3 Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas 176 10.4 Caractersticas organizacionais dos servios de ateno a Sade Indgena e organizao do modelo de ateno 177 10.5 Monitoramento das Aes Desenvolvidas 180 10.6 O Controle Social no Subsistema de Sade Indgena 180 10.7 Financiamento 181 10.8 A Secretaria Especial de Sade Indgena Sesai 182 10.9 Consideraes finais 183 Referncias Bibliogrficas 185
apresentao
O CONASS, no I Seminrio para Construo de Consensos (Sergipe, julho de 2003), elegeu como prioridade o fortalecimento da Ateno Primria Sade nas Secretarias Estaduais de Sade, entendo-a como eixo fundamental para a mudana do modelo assistencial. A velocidade de expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) comprova a adeso de gestores estaduais e municipais aos seus princpios. A consolidao dessa estratgia, entretanto, precisa de processos que envolvam gestores, equipes tcnicas e profissionais de sade. Para firm-la necessria a aquisio constante de conhecimento tcnicocientfico, a substituio da viso curativa pela viso prognstica (no sentido da preveno e promoo da sade individual e coletiva) e a capacidade de produzir resultados positivos que impactem sobre os principais indicadores de sade e de qualidade de vida da populao. Ciente da necessidade do fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS), tendo como eixo estruturante a Sade da Famlia, o CONASS desencadeou aes visando subsidiar os estados nesse fortalecimento, entre elas, a parceria com o Conselho Governamental da Universidade de Toronto Programa Internacional do Departamento de Medicina da Famlia e Comunitria da Faculdade de Medicina para o desenvolvimento de uma proposta metodolgica de capacitao para as equipes estaduais de APS/ESF e o projeto Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria (AGAP), este ltimo, desenvolvido em quatro estados do Nordeste brasileiro. Foram tambm realizadas: uma parceria com a Faculdade de Enfermagem Bloomberg Nursing, com o curso de especializao para enfermeiros da APS nos estados do Mato Grosso do Sul e Acre; a constituio da Cmara Tcnica de APS do CONASS; as Oficinas de Redes de Ateno Sade e a consequente Planificao da APS, com 11 oficinas, como proposta para reorganizar a ateno primria nos estados brasileiros, dentro da lgica das redes de ateno sade. Tratar desse tema na Coleo para Entender a Gesto do SUS 2011 demonstra a im-
Regulao em Sade
portncia dada pelo CONASS APS, principalmente se considerarmos as discusses j desencadeadas nas SES para a conformao de redes de ateno sade, entendendo a organizao horizontal dos servios como centro dinamizador de reorientao do modelo assistencial do SUS. Ressalte-se que a Promoo da Sade no SUS aqui entendida como um dos eixos da APS. Inserimos, ainda, neste livro, dois temas importantes: Sade Indgena e Promoo da Sade, visando contribuir para o aprofundamento das discusses, resgatando a importncia de uma e o valor determinante da outra para a qualidade de vida da populao. Entendemos que o momento oportuno para discutirmos o fortalecimento da APS como ao fundamental para a implantao das redes de ateno sade e a consolidao do SUS. Este livro oferece a oportunidade de aprofundarmos essa discusso. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do Conass
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
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O papel da atenO primria na cOnstruO dO sus

Introduo O papel da Ateno Primria na construo do SUS A ateno sade nos sistemas nacionais e a importncia da Ateno Primria Sade A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS) A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia Ateno Primria Sade e Promoo da Sade Entendendo o que APS no sistema de sade O que queremos com a APS Desafios para a Sade da Famlia
O papel da atenO primria na cOnstruO dO sus
1.1 Introduo
Este captulo introdutrio aborda o conceito da Ateno Primria Sade (APS) ou Ateno Bsica (AB), contextualizando o cenrio que levou adoo do termo AB no Brasil e explicitando o entendimento de que Ateno Bsica e Ateno Primria Sade tm o mesmo significado. Sero apresentados os princpios da APS, detalhados no segundo captulo, e inicia-se a discusso da importncia da Ateno Primria para a eficincia e efetividade dos sistemas de sade, independentemente do estgio de desenvolvimento do pas, trazendo algumas recentes evidncias da importncia da APS publicadas na literatura. Apresenta-se um breve histrico da APS no Brasil e a importncia do seu fortalecimento neste momento especfico da histria do SUS, apontando evidncias de sucesso da estratgia brasileira para APS, que a Sade da Famlia. Finaliza-se com o destaque de alguns desafios agrupados em temas, entre os quais a valorizao do espao da APS, recursos humanos, gesto da APS e prtica das equipes e financiamento.
1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS

A construo do Sistema nico de Sade avanou de forma substantiva nos ltimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidncias da importncia da Ateno Primria Sade (APS) nesse processo. Os esforos dos governos nas diferentes esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos trabalhadores e das instituies de sade vm ao encontro do consenso de que ter a Ateno Primria Sade como base dos sistemas de sade essencial para um bom desempenho destes. Nos pases com sistemas de sade universais, como os da Europa, o Canad e a Nova Zelndia, o tema APS est na pauta poltica dos governos, fazendo um contraponto fragmentao dos sistemas de sade, superespecializao e ao uso abusivo de tecnologias mdicas, que determina necessidades questionveis de consumo de servios de sade. Assim, mesmo considerando que tais sistemas tm diferentes arranjos operativos, pode-se identificar princpios similares, quais sejam: primeiro contato, coordenao, abrangncia ou integralidade e longitudinalidade. Esses princpios vm sendo reforados pelo acmulo de publicaes, em especial nos pases desenvolvidos, que demonstram o
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impacto positivo da APS na sade da populao, no alcance de maior equidade, na maior satisfao dos usurios e nos menores custos para o sistema de sade. O Brasil tambm j apresenta estudos que demonstram o impacto da expanso da APS, baseada, sobretudo, na estratgia de sade da famlia (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; MINISTRIO DA SADE, 2005). Alm desses, muitos outros estudos esto em curso, seja na esfera federal ou nos estados, financiados em sua maioria com recursos do Proesf1. Outra vertente de discusso que vem ocorrendo concomitantemente implementao e ao aperfeioamento da APS como base do sistema de sade (SUS) o fortalecimento da promoo da sade no SUS. Como parte desse movimento o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Por se considerar a APS o locus privilegiado para a operacionalizao da promoo da sade, tratar-se- deste tema no captulo 9.
1.3 A ateno sade nos sistemas nacionais e a importncia da APS

A noo de proteo social como uma necessidade das populaes inclui a desigualdade social e a ampliao das brechas existentes entre os mais ricos e os mais pobres, em especial na Amrica Latina (BAZZANI, R. et al., 2006). Entretanto, a capacidade de resposta dos sistemas de sade s necessidades da populao questionvel, em especial dentro do modelo centrado no mdico e no hospital. Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que apontam que uma reduo de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de vida da populao dos Estados Unidos pode ser creditada iatrogenia mdica, sendo essa a terceira causa de bito naquele pas (STARFIELD, 2000; KAWASHI apud Dubot, 2006). Por isso, h que se garantir a universalizao do acesso, mas com ateno ao consumo indiscriminado e mercadolgico dos servios de sade. Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de sade baseados nos modelos mdico-hospitalocntricos tem demonstrado evidentes sinais de esgotamento, aponta-se a necessidade de traar estratgias claras, empiricamente suportadas, para o avano na melhoria dos indicadores de sade da populao. Nesse sentido, surgiu, na primeira metade dos anos 1990 nos Estados Unidos, a proposta de redes de ateno sade, que avanou pelos sistemas pblicos da Europa Ocidental e Canad e depois atingiu alguns pases em desenvolvimento (MENDES 2009).
1_ O Proesf um projeto em curso, com durao total prevista de oito anos, realizado pelo governo brasileiro com parte dos recursos de emprstimo do Banco Mundial, que inclui a disponibilizao de recursos especficos para as SES, em especial para os componentes de educao permanente e monitoramento e avaliao (para saber mais, ver www.saude.gov.br/proesf).
Ateno Primria e Promoo da Sade
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Shortell et al. (1993) propem superar a fragmentao existente nos sistemas de ateno sade que configurem um contnuo coordenado de servios para uma populao definida. Todd (1996) identificou que os fatores-chave na integrao dos sistemas em uma experincia americana foram eficcia dos sistemas de informao, integrao clnica, aumento da produtividade dos servios hospitalares, realinhamento dos incentivos financeiros, especialmente a superao do pagamento por unidade de servios ou por procedimentos, e o reforo da ateno primria sade. Alm disso, redefiniu o conceito de cadeia de valor na ateno sade, tirando o foco das condies agudas e dirigindo-o para as condies crnicas, o que significa dar centralidade s aes promocionais e preventivas (MENDES 2009). Griffith (1997) estudou a transformao de hospitais comunitrios em organizaes integradas de ateno sade e chegou concluso que os fatores de sucesso foram a combinao de liderana interna e externa, a maior participao dos mdicos, o fortalecimento da ateno primria sade e a introduo da gesto da cnica, a partir de diretrizes clnicas. Pointer et al. (1997) elaboraram uma sntese histrica dos sistemas integrados de sade e identificaram os elementos centrais nesses sistemas: a responsabilizao por uma populao, o foco na melhoria dos nveis de sade dessa populao, a oferta de um contnuo de servios, a coordenao dos cuidados pela ateno primria sade, a integrao clnica e o pagamento por capitao. Segundo Mendes (2009), no sistema pblico de ateno sade do Canad, a experincia de redes de ateno sade desenvolveu-se, em geral, sob a forma de sistemas integrados de sade, em que a porta de entrada so os mdicos de famlia e o planejamento tem como base a necessidade da populao. Na Europa Ocidental, a introduo das redes de ateno sade vem crescendo constantemente. O trabalho precursor foi o clssico Relatrio Dawson, produzido em 1920 (DAWSON, 1964), cujos pontos essenciais foram a integrao da medicina preventiva e curativa, o papel central do mdico generalista, a porta de entrada na ateno primria sade, a ateno secundria prestada em unidades ambulatoriais e a ateno terciria nos hospitais. Como se pode observar, a APS vem demonstrando ser um elemento-chave na constituio dos sistemas nacionais de sade, com capacidade de influir nos indicadores de sade e com grande potencial regulador da utilizao dos recursos de alta densidade tecnolgica2, garantindo o acesso universal aos servios que tragam reais benefcios sade da populao.
2_ O termo alta densidade tecnolgica refere-se a equipamentos e instrumentais mdico-hospitalares, via de regra de alto custo.
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1.4 A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS)

As diferentes interpretaes da abrangncia e do escopo da ateno primria nos diversos pases e continentes, sua complexidade conceitual e a evoluo de sua implementao levaram utilizao de diferentes termos para nomear essa forma de organizao dos sistemas de servios de sade. Tal polissemia vista tanto na literatura internacional quanto na nacional. Da ateno primria proposta em Alma-Ata3 at hoje, surgiram derivaes que apontam o que se considerava avano ou especificidade em relao proposta original. Nesse sentido tem-se: ateno primria sade, ateno primria seletiva4, ateno primria orientada para a comunidade e, mais recentemente, a ateno primria renovada5. No processo histrico brasileiro, tambm so apresentadas diferentes interpretaes para a APS. A noo de que os cuidados primrios de sade, ao assumirem, na primeira metade da dcada de oitenta, um carter de programa de medicina simplificada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade acabou por afastar o tema do centro das discusses poca (PAIM, 1998). interessante observar que a utilizao pelo Ministrio da Sade do termo ateno bsica para designar ateno primria apresenta-se como reflexo da necessidade de diferenciao entre a proposta da sade da famlia e a dos cuidados primrios de
3_ A Conferncia de Alma-Ata, promovida pela OMS, aprovou, por unanimidade, como meta de seus pases membros a sade para todos no ano 2000, tendo como definio de ateno primria uma ateno sade essencial, baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua plena participao, a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, em todas as etapas de seu desenvolvimento, com esprito de auto-responsabilidade e auto-determinao. A ateno primria parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui-se como funo central e ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel de onde residem e trabalham as pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria (OMS, 1979). 4_ Na APS seletiva, o conjunto de atividades e servios so os seguintes: identificao e controle de doenas prevalentes, preveno e controle de doenas endmicas, monitoramento do crescimento, tcnicas de reidratao oral, amamentao e imunizao; algumas vezes incluam ainda complementao alimentar, alfabetizao de mulheres e planejamento familiar, educao em sade, promoo da sade mental, proviso de drogas. Deve ser diferenciada da ateno primria orientada para a comunidade, que uma terminologia utilizada para uma abordagem de ateno primria surgida em reas rurais da frica do Sul na dcada de 1940, que busca prover servios integrados de sade pblica e assistncia. A partir de alguns pressupostos: definio de uma populaoalvo, definio dos programas comunitrios a serem desenvolvidos, uso complementar de habilidades clnicas e epidemiolgicas; acessibilidade; envolvimento da comunidade na promoo de sua sade; coordenao das atividades incluindo a integrao de diferentes tipos de cuidado, especialidades, servios e instituies; abordagem da ateno sade de largo escopo e inclusiva (Kark & Kark, 1983). 5_ Para saber mais consulte: Opas - Renovao da Ateno Primria nas Amricas, disponvel em. http://www. paho.org/portuguese/gov/cd/cd46-13-p.pdf.
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sade, interpretados como poltica de focalizao e ateno primitiva sade (TESTA, 1987). Dessa forma, criou-se no Brasil uma terminologia prpria, importante naquele momento histrico. Atualmente, alguns autores (MENDES, 2002; TAKEDA, 2004), o prprio CONASS e alguns documentos e eventos do Ministrio da Sade j vm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Ateno Primria Sade. Assim, claro que, no Brasil, o Ministrio da Sade adotou a nomenclatura de ateno bsica para definir APS, tendo como sua estratgia principal a Sade da Famlia (SF). Para alm da terminologia empregada, esto as prprias concepes e prticas de APS, que ainda hoje variam desde assistncia pobre para pobres a base para qualquer reforma de um sistema de sade, ou a chave para alcanar a sade para todos6. Embora exista um conceito nacional que vem trazendo contribuies para a evoluo conceitual e prtica da APS mundialmente, identifica-se, nos mais de cinco mil municpios brasileiros, uma enorme gama de prticas sob a designao de Ateno Bsica ou Sade da Famlia. Assim, mesmo considerando uma ateno bsica ampliada, abrangente e inclusiva, como pensada pelos formuladores de forma tripartite, pode-se ver, em alguns locais, a APS focalizada ou excludente acontecendo, na prtica, no pas. Atentando para essa questo, pode-se corrigir os rumos para a construo do ideal de Ateno Primria Sade proposto.
1.5 A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia

Ao longo dos ltimos anos, o CONASS tem contribudo efetivamente para o fortalecimento da APS e para a consolidao da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Nos pargrafos a seguir destacam-se os principais consensos publicados nas sries CONASS Documenta. a. CONASS Documenta 2 Este documento, intitulado Ateno Primria Seminrio do CONASS para Construo de Consensos, resultante das propostas aprovadas no 2 Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos, realizado em Salvador, Bahia, nos dias 27 e 28 de novembro de 2003, contando com a presena das Secretarias Estaduais dos 27 estados brasileiros, cujo tema foi a Ateno Primria Sade. No seu conjunto, os Secretrios Estaduais de Sade propuseram que o Programa de Sade da Famlia (PSF) deveria ser estabelecido como a estratgia prioritria para o desenvolvimento da APS no SUS, sendo fundamental a promoo de sua articulao, integrao e negociaes entre gestores e equipes do PSF.
6_ Apresentado por Hannu Vuori no II Seminrio Internacional da Ateno Primria, em Fortaleza, Cear, 2006. Disponvel no endereo http://dtr2004.saude.gov.br/dab.
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Nesse documento, ficou clara a viso do CONASS sobre a Ateno Primria Sade como estratgia de reorientao do modelo de ateno e no como um programa limitado de aes em sade de baixa resolubilidade. Ao incorporar em seus documentos a viso do PSF como uma estratgia de APS, o CONASS deu passo importante na qualificao dessa estratgia. O PSF foi considerado como
uma estratgia de reorientao do modelo assistencial tendo como princpios: a famlia como foco de abordagem, territrio definido, adscrio de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, corresponsabilizao, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estmulo participao social.
um processo dinmico que permite a implementao dos princpios e diretrizes da Ateno Primria, devendo constituir-se como ponto fundamental para a organizao da rede de ateno, o (primeiro) contato preferencial com a clientela do SUS. Contudo, essa defesa da ESF como a estratgia para reorganizao do SUS por meio da APS no impediu o CONASS de apresentar uma viso crtica sobre a ESF naquele momento de sua implantao. Foi realada a necessidade de ampliar a capacitao de gesto e execuo de aes em sade na ESF, a fim de criar condies necessrias para incorporao dos conjuntos de conhecimentos necessrios para que as equipes de SF realmente mudassem sua prtica assistencial e se promovesse maior integrao com outros nveis e reas do sistema. Para tanto, foram realizadas propostas relacionadas s competncias das Secretarias Estaduais de Sade (SES) em diversos mbitos, como descrito a seguir: definio de diretrizes para implantao das equipes pelas SES; definio do nmero mximo de 750 habitantes por Agente Comunitrio de Sade; processo de qualificao e educao permanente de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade pelos Polos de Educao Permanente independentemente do tamanho da populao de cada municpio; criao de formas de garantir a articulao das Unidades Bsicas de Sade (UBS) e Unidades de SF com o restante da rede assistencial. Algumas das propostas originadas desse consenso do CONASS foram posteriormente integradas Poltica Nacional da Ateno Bsica (por exemplo, nmero mximo de habitantes por ACS). b. CONASS Documenta 7 Em 2004, seguindo a tendncia de produo de consensos, o CONASS publicou documento intitulado Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria com objetivo de
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apresentar um levantamento da rea de Ateno Primria nas Secretarias Estaduais de Sade, principalmente relacionado ao processo de monitoramento e avaliao. Alm disso, esse documento tambm apresentava dois textos com objetivo de subsidiar as equipes estaduais para elaborao de instrumentos e metodologias de monitoramento e avaliao da rea de Ateno Primria, a fim de fortalecer a cooperao tcnica entre municpios e Secretarias Estaduais. Esse documento integrava esforos do CONASS dentro do Projeto de Fortalecimento das Secretarias Estaduais de Sade para Cooperao Tcnica com os Municpios, com nfase na Regionalizao da Assistncia e na Gesto da Ateno Primria. No captulo 3 deste livro, discute-se de forma aprofundada as responsabilidades e papel das SES na Ateno Primria Sade, especialmente a questo de monitoramento e avaliao. c. Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS: Sustentabilidade da Ateno Primria Sade no Brasil Em 26 de maio de 2009, foi realizado em Braslia um seminrio para construo de consensos no CONASS, que teve como objetivo geral discutir e propor estratgias para sustentabilidade da Ateno Primria Sade (APS) no Brasil e como objetivos especficos: discutir estratgias para a implementao da APS no Brasil, propor outras formas de financiamento da APS relacionadas ao custeio e ao investimento, discutir estratgias para formao profissional, educao permanente e fixao de profissionais na APS e o papel da Secretarias Estaduais de Sade (SES) na organizao da APS.
1.6 Ateno Primria Sade

A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) est regulamentada pela Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que estabeleceu a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para o Programa Sade da Famlia (PSF) e para o Programa Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). A PNAB ressalta que a Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios
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com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, equidade e participao social. A Ateno Primria Sade (APS) considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A APS tem como fundamentos, segundo a PNAB: possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito a fim de permitir o planejamento e a programao descentralizados, e em consonncia com o princpio da equidade; efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e a coordenao do cuidado na rede de servios; desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e acompanhamento constante de sua formao e capacitao; realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; estimular a participao popular e o controle social. Para operacionalizao da poltica no Brasil, utiliza-se de uma estratgia nacional prioritria que a Sade da Famlia de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. O entrelaamento dessas duas polticas vai ocorrer no campo das prticas, nos municpios e nas equipes de APS, como j se tem demonstrado nas experincias em curso no pas (MINISTRIO DA SADE, 2006).
1.7 Entendendo o que APS no sistema de sade

De acordo com Mendes (2009), os sistemas de ateno sade constituem respostas sociais, deliberadamente organizadas, para responder s necessidades, demandas e preferncias das sociedades, devendo ser articulados pelas necessidades de sade da populao, que se expressam em situaes demogrficas e epidemiolgicas singulares.
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Os Sistemas de Ateno Sade podem apresentar-se, na prtica social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experincia internacional contempornea, a tipologia mais encontrada de sistemas fragmentados e Redes de Ateno Sade. Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so aqueles que se (des)organizam por meio de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequncia, so incapazes de prestar ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao. Neles, a APS no se comunica fluidamente com a Ateno Secundria Sade, e esses dois nveis tambm no se comunicam com a Ateno Terciria Sade. Diferentemente dos sistemas integrados de ateno sade, as Redes de Ateno Sade so aquelas organizadas em uma rede integrada polirquica de pontos de ateno sade que presta assistncia contnua e integral a uma populao definida, com comunicao fluida entre os diferentes nveis de ateno sade (MENDES, 2009). Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutura hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes e com relaes de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS, que se organiza segundo suas normativas em ateno bsica, ateno de mdia e de alta complexidade. Tal viso tem srios problemas. Ela se fundamenta em um conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a APS menos complexa do que a ateno no nvel secundrio e no tercirio (MENDES, 2009). Tal viso distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da APS e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas no nvel secundrio e no tercirio de ateno sade. Nas Redes de Ateno Sade, essa concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas Redes de Ateno Sade, no h hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das Redes de Ateno Sade; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnolgicas que caracterizam os diversos pontos de ateno sade. No contexto brasileiro e internacional, estudos voltados a entender as necessidades de sade da populao e seus determinantes, bem como conhecer os padres de utilizao
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dos servios de sade, demonstraram que algumas caractersticas so comuns s mais diversas populaes7, e outras so muito particulares. A anlise das caractersticas comuns8 s diversas populaes orienta a organizao de sistemas de servios de sade, conformando sistemas. Com base nessas caractersticas, foi sistematizada uma proposta que vem sendo aperfeioada nos ltimos 30 anos (quadro 2) e que atualmente vem sendo adotada por um nmero cada vez maior de pases que justamente a Ateno Primria Sade (APS). A anlise das caractersticas particulares9 a cada populao (os aspectos ambientais, socioeconmicos, demogrficos, culturais e de sade) orienta a organizao local de cada servio. A APS , ento, uma forma de organizao dos servios de sade que responde a um modelo de ateno (com valores, princpios e elementos prprios ver quadro 1), por meio da qual se busca integrar todos os aspectos desses servios e que tem por perspectiva as necessidades de sade da populao. Em sua forma mais desenvolvida, a ateno primria o primeiro contato com o sistema de sade e o local responsvel pela organizao do cuidado sade dos indivduos, suas famlias e da populao ao longo do tempo e busca proporcionar equilbrio entre as duas metas de um sistema nacional de sade: melhorar a sade da populao e proporcionar equidade na distribuio de recursos (STARFIELD, 2002). A APS tambm uma concepo de sistema de sade, uma filosofia que permeia todo o sistema de sade. Um pas s pode afirmar que tem um sistema de sade baseado na APS, no sentido mais profundo da expresso, quando seu sistema de sade se caracteriza por: justia social e equidade; autorresponsabilidade; solidariedade internacional e aceitao de um conceito amplo de sade. Enfatiza a compreenso da sade como um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. No difere, nos princpios, de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as impli7_ Embora os diferentes pases/territrios tenham uma imensa diversidade cultural (por exemplo, raa, etnia, situao socioeconmica, estado de sade, afiliaes religiosas e polticas), existem aspectos comuns entre as pessoas e suas preocupaes com sade. 8_ Caractersticas comuns s diversas populaes: (a) embora seja ampla a variedade de problemas de sade das populaes, existem alguns muito frequentes, responsveis por cerca da metade de toda a demanda trazida pela populao; (b) os problemas de sade apresentados por qualquer populao so de diversas naturezas, de todos os rgos e sistemas e com frequncia no estritamente mdicos; (c) entre os problemas mais frequentes em qualquer populao, encontram-se alguns de grande complexidade, exigindo intervenes sobre indivduos, famlias e grupos sociais, bem como englobando elementos cognitivo-tecnolgicos de diferentes disciplinas, como biomedicina, sociologia, antropologia, psicologia, educao etc. Apesar disso, tais problemas implicam menor custo financeiro, pois exigem menor densidade tecnolgica (equipamentos) para sua resoluo. 9_ para responder s caractersticas particulares de cada populao que o modo de fazer APS se modifica: a lista de problemas mais comuns pode variar nos diferentes territrios e consequentemente pode variar o tipo de profissional a compor a equipe multidisciplinar, bem como as habilidades necessrias; o acolhimento pode ser um enfoque mais ou menos necessrio, assim como outras formas de organizao dos servios.
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caes sociais e polticas na sade. Defende que o enfoque social e poltico da APS deixou para trs aspectos especficos das doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, se pretendem alcanar mais equidade em sade. A ateno primria tem aspectos nicos, prprios dela, que a caracterizam e diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente se entender o que a APS, deve-se conhecer os elementos que a constituem (quadro 1) e como se articulam. No Brasil, pode-se dizer que o sistema de sade que se busca, com os avanos e conquistas prprias, est perfeitamente afinado com a APS, pois se identificam os valores e princpios essenciais para estabelecer as prioridades nacionais (quadro 1) de um sistema de sade voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilidade entre populao e setor pblico e a solidariedade, utilizando um conceito amplo de sade.
Quadro 1 VAlORES, PRINCPIOS E ElEMENtOS DE uM MODElO DE SADE BASEADO NA APS E DO
MODElO DE SADE ADOtADO PElO BRASIl. MODIFICADO DO quADRO DA OPS.

SUS - BrASIl - A SADE DA FAmlIA Universidade VAlORES Eqidade Expressam os valores dominantes em uma sociedade. So a Integralidade ncora moral para as polticas e programas de interesse pblico. Participao e controle social Territorializao Intersetorialidade Carater substitutivo (baseado na pessoa e no na doena) PRINCPIOS Provm as bases para a legislao, os critrios para a avaliao, Equipes multiprofissionais critrios para a alocao de recursos. Baseado nas necessidades e expectativas das populaes Voltado para a qualidade de vida NICOS DA APS: Primeiro contato integralidade longitudinalidade coordenao Derivados dos anteriores AtRIButOS Enfoque na pessoa (no na doena) e na famlia (Ou ElEMENtOS Ou CARACtERStICAS DA APS) So a base estrutural e funcional do sistema de sade. Permitem Valorizao dos aspectos culturais Orientado para a comunidade operacionalizar as polticas, os programas e os servioes. No nicos da APS, mas essenciais: Resgitro adequado continuidade de pessoal Comunicao Qualidade clnica Defesa da clientela (advocacia)
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Quadro 2 AS DIFERENtES INtERPREtAES DA AtENO PRIMRIA SADE

INTErPrETAES DE APS APS seletiva Um conjunto especfico de atividades e servies de sade voltados populao pobre Um nvel de Ateno em um sistema de servios de sade. DEFINIO OU CONCEITO DE APS A APS constitui-se em um conjunto de atividades e servies de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de sade mais prevalentes nos pases em desenvolvimetno (Gofin; Gofin, 2005).* APS refere-se ao ponto de entrada no sistema de sade quando se apresenta um problema de sade, assim como o local de cuidados contnuos da sade para a maioria das pessoas. Esta a concepo mais comum da APS na Europa e em outros pases industrializados. Para que a APS possa ser entendida como uma estratgia para organizar o sistema de sade, este sistema deve estar baseado em alguns princpios estratgicos simples: funcionalmente integrados (coordenao); baseados na participao da comunidade, custo-efetivos, e caracterizados por colaborao intersetorial. Um pas s pode proclamar que tem um sistema de sade baseado na APS, no sentido mais profundo da expresso, quando seu sistema de sade se caracteriza por: justia social e equidade; autoresponsabilidade; solidariedade internacional e aceitao de um conceito amplo de sade. Enfatiza a compreenso da sade como um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade (Ministrio da Sade, 2006). No diferente nos princpios de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as implicaes sociais e polticas na sade. Defende que o enfoque social e poltico da APS deixaram para trs aspectos especficos das doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais indusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao, se pretendem alcanar mais eqidade em sade.
Uma estratgia para organizar os sistemas de ateno sade **
Uma concepo de sistema de sade, uma filosofia que permeia todo o sistema de sade.
1.8 O que queremos com a APS

Muitas mudanas foram empreendidas nas duas ltimas dcadas do sculo XX, por meio de reformas em estruturas de governo/estado. Uma das mais amplas foi a Reforma Sanitria. No caminho de sua redemocratizao, o pas desencadeou um processo que procurou romper as antigas formas de oferecer servios de sade populao para um modelo baseado em princpios gerais de ordem doutrinria, como universalidade, integralidade e equidade, que passaram a constituir um direito fundamental do povo brasileiro na rea da sade. Para a consecuo de seus objetivos, a prpria reforma previu mudanas por meio de princpios organizativos, permeados por mecanismos de descentralizao, hierarquizao de servios e estrutura de gerenciamento. Isso exigiu mudanas profundas nas estruturas organizacionais, nos servios de sade e no atendimento, suscitando novas formas de prestao de aes e servios de sade populao. O movimento da reforma sanitria, cujos esforos centraram-se em questes mais gerais das polticas de sade, culminou na 8 Conferncia Nacional de Sade, que foi
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fundamental para a construo do texto da sade da Constituio promulgada em 1988 e a criao do Sistema nico de Sade (SUS), organizado em princpios e diretrizes que definiram a APS como diretriz norteadora e articuladora para a transformao do modelo de ateno sade vigente. Uma caracterstica marcante no sistema foi a descentralizao da gesto e competncia da prestao dos servios aos municpios, com o suporte tcnico e financeiro dos estados e governo federal. Nesse contexto, os municpios apresentam um papel relevante na execuo dos servios de assistncia sade e, mais amplamente, da gesto do nvel de APS (GIL, 2006; OLIVEIRA et al., 2007). Nesse sentido a estratgia brasileira para APS, que a Sade da Famlia, tem sido positiva. A pesquisa Sade da Famlia no Brasil Uma anlise de indicadores para a ateno bsica (MINISTRIO DA SADE, 2006) descreve comparativamente, no perodo de 1998 a 2004, a evoluo de oito indicadores de sade, segundo estratos e cobertura da Sade da Famlia no Brasil, considerando o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), renda e porte populacional dos municpios. Como tendncia geral, o grande impacto do PSF no sentido de melhorar os indicadores de sade foi observado nos agrupamentos de municpios com IDH baixo (< 0,7). Essa observao muito importante por traduzir que a Estratgia de Sade da Famlia um fator de gerao de equidade. Ao demonstrar melhores resultados no agrupamento de municpios de IDH mais baixo, conseguiu aproximar os indicadores destes aos dos municpios de renda e IDH mais alto, reduzindo a brecha existente entre os dois grupos de municpios. Tambm o estudo de Macinko, Guanais e Souza em que foram avaliadas variveis para reduo da mortalidade infantil, a Sade da Famlia apresentou-se como a segunda varivel mais importante, somente causando menor impacto que os anos de escolaridade materna. O estudo demonstrou que a SF superou o acesso gua tratada como fator de reduo da mortalidade. Tambm confirmou que o nmero de leitos hospitalares per capita tem um peso pequeno nesse indicador.
1.9 Desafios para a Sade da Famlia

Ao longo deste livro, sero levantados alguns desafios para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) que vm sendo apontados em encontros nacionais e internacionais, discusses de grupos e oficinas sobre o tema, promovidos pelo Ministrio da Sade, CONASS, Conasems, Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), Secretarias Estaduais e Municipais e instituies acadmicas, a partir de notas dos autores. Todos os pontos aqui apontados sero discutidos nos captulos subsequentes de forma mais detalhada, incluindo propostas em implantao no pas.
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1.9.1 Valorizao poltica e social do espao da Ateno Primria Sade

O desafio central, do qual derivam muitos outros, o da valorizao poltica e social do espao da APS junto a gestores, academia, trabalhadores, populao, mdia e todos os segmentos que, de uma maneira ou de outra, influem na definio dos rumos do pas. A ESF, apesar dos enormes avanos e conquistas nos ltimos anos, ainda enfrenta muitos desafios para se tornar hegemnica como uma proposta capaz de mudar o sistema de sade e fazer frente ao modelo fragmentado existente. A fragmentao coerente com o paradigma flexneriano, de disciplinas isoladas, que domina as escolas mdicas e praticamente todas as escolas do campo da sade. Esse modelo fragmentado tambm se mostra muito mais coerente com as demandas do mercado do que com uma proposta abrangente de ateno primria. Felizmente, seja pelo caminho de reduo e racionalizao dos custos, seja pelo caminho das evidncias de melhores resultados, da busca da equidade e da maior solidariedade na sociedade, h um reforo e valorizao mundial da APS. Tambm importante que o Brasil avance na construo desse campo de conhecimento e de prtica, ainda pouco explorado pela academia brasileira, deixando ao largo preconceitos e ideias pr-formatadas, ainda no superadas, dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990. A ttulo de exemplo, a desvalorizao da APS reflete-se na dificuldade de captao de mdicos nas residncias de medicina de famlia, nas dificuldades de muitos atores de deixar de tratar a APS como o postinho de sade e dos usurios de reconhecer que esse espao crucial para apoi-los no emaranhado de servios e tecnologias disponveis nos sistemas de sade.
1.9.2 recursos humanos

Um segundo grupo de desafios, e talvez o mais importante como componente estrutural, refere-se aos recursos humanos. Esse desafio inicia-se na gesto da APS nos nveis centrais das trs esferas de governo e chega ponta do sistema como uma dificuldade patente de contratao pelo setor pblico, de profissionais com perfil adequado ao que se pretende e se espera da APS. Esse grupo de desafios tem razes no processo de formao dos profissionais que, apesar dos esforos de mudana, consequente em especial expanso da SF, persiste distante das necessidades do SUS de integrao de conhecimentos clnicos e de sade coletiva. urgente, tambm, a necessidade de qualificao do processo de educao permanente dentro da perspectiva de atendimento demanda social, de um sistema de sade resolutivo e eficiente, aumentando a presena das universidades na estratgia de SF. Outro foco
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o da capacitao e educao permanente de gestores municipais e locais, que muitas vezes no contempla aspectos da APS, cruciais para o cotidiano das aes desses atores. Uma importante estratgia nesse sentido foi a deciso do CONASS de oferecer, em parceria com o Ministrio da Sade e a Universidade de Toronto no Canad, formao para as equipes estaduais de gesto da APS e o Projeto Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria Sade (Agap), que est sendo desenvolvido em quatro estados do Nordeste brasileiro, Alagoas, Piau, Paraba e Cear, com 41 projetos de interveno na rea da ateno primria. Tambm so parceiros nesse projeto a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), a Bireme e a Opas. Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicos de famlia e comunidade com perfil e capacidade tcnica e em quantidade suficiente para atender o processo de expanso em curso. Mesmo com o esforo do aumento de vagas de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (MFC), muitas delas nem mesmo so preenchidas. O que se espera so passos concretos dos rgos formadores para a criao de estruturas que sejam o espao desses profissionais nas universidades. Nesse sentido, aponta-se que as experincias internacionais mais recentes, como Canad e Espanha, passaram pela criao de departamentos de medicina de famlia nas faculdades de medicina como um importante definidor da deciso poltica de se avanar na consolidao e reconhecimento desses profissionais. Pensando ainda no desafio da valorizao do espao da APS, que em relao aos recursos humanos espelha-se na valorizao dos profissionais, fundamental buscar estratgias diversas que considerem a complexidade dos problemas. Certamente no s por meio dos salrios que se vai resolver a questo. O reconhecimento social desses profissionais, a possibilidade de educao permanente, a melhoria da infraestrutura das unidades, a possibilidade de participao em congressos e eventos e o estmulo produo intelectual so cruciais para a fixao dos profissionais e a possibilidade de viabilizarem-se os princpios da APS. Tambm se deve atentar para as formas de contratao que garantam a perenidade dos profissionais da APS, com adoo de planos de carreira e remunerao adequados para todos os profissionais da ESF, respeitando os arranjos locais garantidos em lei. Um terceiro grupo de desafios est na insero da APS, com todo o seu potencial organizador nos sistemas municipais de sade, no seu papel de coordenao do cuidado na rede de ateno sade. Em primeiro lugar, estamos falando de uma rede de servios que ultrapassa 50 mil unidades, quase que exclusivamente pblicas. Essa magnitude, por si s, demonstra a complexidade da integrao e coordenao da rede a partir da APS. Tambm no se deve
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esperar que um dos processos mais complexos na construo de um sistema de sade, que a articulao dos pontos de ateno em rede, seja solucionado rapidamente com a implantao de uma nica estratgia. Responsabilizar univocamente a Sade da Famlia um erro. Sem dvida, precisa-se ampliar a insero da ESF no sistema, melhorando a articulao, a comunicao e a capacidade de coordenao do cuidado pela ESF nos diversos pontos do sistema de sade, bem como necessrio manter a ampliao da cobertura, pois j existem evidncias que grupos de municpios com coberturas superiores a 70% apresentam melhores resultados (MINISTRIO DA SADE, 2006), mas sem perder de vista a observncia dos critrios de implantao previstos na PNAB.
1.9.3 Duplicao das redes de ateno

Outra questo derivada dessa discusso a duplicao de redes de ateno com unidades tradicionais e unidades de sade da famlia que atuam em um mesmo territrio, gerando, entre outros problemas, competio pela clientela, dificultando a vinculao da populao, conflitos entre as equipes com desqualificao do trabalho destas diante da populao usuria e gastos adicionais desnecessrios. Soma-se a isso a fragilidade da gesto na maioria dos mais de cinco mil municpios, muitos dos quais nem mesmo possuem estruturas organizadas de gesto em sade, bem como a baixa capacidade de apoio tcnico de muitas das SES e, em especial, de suas estruturas regionais, que so, em ltima instncia, o primeiro ponto de contato do gestor municipal com o sistema regional e estadual de sade.
1.9.4 Prtica das equipes

Um quarto grupo de desafios localiza-se na prtica das equipes. Promover a integralidade do cuidado em suas diversas vertentes um enorme desafio para as equipes. Pode-se entender a integralidade inicialmente pela capacidade da equipe em se articular internamente, em um trabalho em equipe e no em grupo. Isso significa mudar a prtica cotidiana. Um segundo aspecto a capacidade das equipes de atuar integrando as diversas reas programticas com a demanda espontnea, respondendo de forma equilibrada a essas duas demandas. O terceiro aspecto a necessidade de prover servios para tratamento e reabilitao e tambm atuar no controle dos riscos e danos em seu territrio, prevenindo agravos e promovendo a sade com aes de cunho individual, de grupos e populacional. O quarto ponto diz respeito interao com a comunidade e capacidade de ao intersetorial em seu territrio. Temos que atentar para que no sejam transferidas s equipes de Sade da Famlia responsabilidades de aes intersetoriais que so do gestor.
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1.9.5 Financiamento
Um quinto grupo est relacionado ao financiamento. Como todas as outras aes e polticas no SUS, a APS no conta com os recursos suficientes. Destaca-se que alguns estados j implantaram incentivos especficos para ateno primria e para a sade da famlia, alguns deles vinculados ao desempenho, o que extremamente positivo nesse momento de qualificao da APS. Em relao reduo de custos, criticada por alguns autores como o eixo de prioridades da APS, claro que s ser possvel com a racionalizao da utilizao e do consumo de servios de custo elevado. Entretanto, ainda estamos em um movimento nacional de universalizao do acesso, dentro do processo de construo do SUS, e muitos gestores apontam que a sade da famlia tem ampliado despesas e no as reduzido. O que se espera nesse momento qualificar a porta de entrada para que se possa cumprir o papel de dar acesso, de forma racional, a todos.
1.9.6 Avaliao e instrumentos de gesto

Para finalizar, existem os desafios da avaliao e da utilizao de uma gama importante de instrumentos de gesto disponveis, como o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), a Pactuao de Prioridades, Objetivos, Metas e Indicadores do Pacto pela Sade para o binio 2010/2011, de acordo com a Portaria GM/MS n. 2669, de 3 de novembro de 2009, a Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ) e a Programao para Gesto por Resultados (Prograb). Esses so instrumentos construdos em parceria do Ministrio da Sade com o CONASS e as Secretaria Estaduais de Sade, com o Conasems, as Secretarias Municipais de Sade e outros atores podem ser utilizados no processo de qualificao. Vrias estratgias vm sendo usadas na busca da superao dessas dificuldades. Transformar a sade da famlia de um programa a uma estratgia dentro de uma poltica nacional um desses avanos.
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2.1 2.2
Os fundamentOs da atenO Primria sade
Introduo As caractersticas da Ateno Primria Sade
2
2.1
Os fundamentOs da atenO Primria sade
Introduo
Nos ltimos anos, acumularam-se evidncias de que um sistema de sade baseado na Ateno Primria10 (APS) alcana melhores resultados sade das populaes. As evidncias provm de estudos realizados em diversos pases (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; ALMEIDA; BARROS, 2005; STARFIELD, 2004; WYKE; CAMPBEL; MACIVER, 1992; BOWLING; BOND, 2001), incluindo o Brasil, e apontam quais caractersticas da APS podem levar um sistema de sade a ser mais efetivo, ter menores custos e ser mais satisfatrio populao e mais equnime, mesmo diante de adversidades sociais. Este captulo abordar, na primeira seo, as caractersticas da Ateno Primria que esto relacionadas a oportunidades de melhores resultados em sade, discutindo conceitos, vantagens e limitaes em cumpri-las. Embora no haja dvidas da contribuio dos servios de sade e da sua forma de organizao para a qualidade de vida dos indivduos e das populaes, essa contribuio encontra seus limites. Equidade e maior qualidade de vida exigem que se enfrente o conjunto de determinantes da sade, o que requer polticas pblicas saudveis, uma efetiva articulao intersetorial e a mobilizao da populao.
2.2
As caractersticas da Ateno Primria Sade
A APS uma forma de organizao dos servios de sade, uma estratgia para integrar todos os aspectos desses servios, tendo como perspectiva as necessidades em sade da populao. Esse enfoque est em consonncia com as diretrizes do SUS e tem como valores a busca por um sistema de sade voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilidade entre populao e setor pblico, a solidariedade e um conceito de sade amplo (BRASIL, 2006; TAKEDA, 2004). Em sua forma mais desenvolvida, a Ateno Primria a porta de entrada ao sistema de sade e o local responsvel pela
10_ A Ateno Primria no Brasil denominada Ateno Bsica. Para maiores detalhes, ver captulo introdutrio.
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organizao do cuidado sade dos indivduos, suas famlias e da populao, ao longo do tempo (STARFIELD, 1994; VUORI, 1982). As evidncias demonstram que a Ateno Primria tem capacidade para responder a 85% das necessidades em sade (STARFIELD, 1994), realizando servios preventivos, curativos, reabilitadores e de promoo da sade; integrando os cuidados quando existe mais de um problema; lidando com o contexto de vida e influenciando as respostas das pessoas aos seus problemas de sade. A Ateno Primria diferencia-se da secundria e da terciria por diversos aspectos, entre eles: dedica-se aos problemas mais frequentes (simples ou complexos) que se apresentam, sobretudo em fases iniciais, e que so, portanto, menos definidos11. Nas unidades de sade, consultrios comunitrios, escolas ou asilos e nos espaos comunitrios, observam-se grande variedade de necessidades em sade, forte componente dedicado preveno de doenas, alta proporo de pacientes j conhecidos pela equipe de sade e maior familiaridade dos profissionais, tanto com as pessoas quanto com seus problemas. A Ateno Primria tem, portanto, qualidades nicas que a caracterizam e diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente entendermos o que a APS, devemos conhecer os elementos que a constituem (quadro 1). Para fins didticos, essas caractersticas so, a seguir, apresentadas separadamente, mas se salienta que elas so interdependentes e complementares.
2.2.1
Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de sade)
Primeiro contato12 significa acesso e utilizao do servio de sade para cada novo evento de sade ou novo episdio de um mesmo evento. Um servio porta de entrada
11_ Mdicos de famlia e comunidade so procurados em estgios iniciais dos sintomas (febre, dores de cabea, mal estar etc.), e frequentemente esses sintomas nunca evoluem para uma patologia. Diferentemente dos especialistas em enfermidades (cardiologistas, neurologistas, gastroenterologistas etc.) que mais comumente recebem pacientes quando os problemas se encontram em estgios avanados e, portanto, em fases em que a patologia encontra-se mais definida. Equipes de APS tm capacidade para lidar com vrios problemas ao mesmo tempo. Exemplo: mulher, 45 anos, com diabete, hipertenso e obesidade, cujo marido etilista encontra-se desempregado e o filho menor enfrenta dificuldades escolares a situao em seu conjunto caracteriza-se como de grande complexidade, exigindo atuao de uma equipe que atue interdisciplinarmente, o que no ocorre na ateno secundria. 12_ O conceito de porta de entrada ou primeiro contato aqui utilizado encontra-se no contexto da organizao de sistemas de servios de sade em ateno primria, secundria e terciria/quaternria. A ateno primria, capaz de responder a cerca de 85% das necessidades de sade das populaes, considerada a mais adequada porta de entrada ao sistema de sade para virtualmente todas as demandas. Servios de emergncia no se caracterizam como um nvel de ateno sade e a proporo de necessidades a que foram desenhados para responder (as emergncias) pequena no conjunto de necessidades das populaes. Portanto, no so considerados porta de entrada dentro desse conceito ampliado.
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quando a populao e a equipe identificam-no como o primeiro recurso de sade a ser buscado quando h uma necessidade/problema de sade. Para isso, deve ser de fcil acesso e disponvel. Se no o for, a procura ser adiada, talvez a ponto de afetar negativamente o diagnstico e o manejo do problema (STARFIELD, 2004). O acesso tem dois componentes: a. o acesso geogrfico, que envolve caractersticas relacionadas distncia e aos meios de transporte a serem utilizados para obter o cuidado; b. o acesso scio-organizacional, que inclui aquelas caractersticas e recursos que facilitam ou impedem os esforos das pessoas em receber os cuidados de uma equipe de sade. Por exemplo, o horrio de funcionamento, a forma de marcao de consulta, a presena de longas filas podem significar barreiras ao acesso. O mesmo ocorre com: as horas de disponibilidade da unidade de sade; a oferta de cobertura aps o horrio de funcionamento e a explicitao dos servios a serem utilizados pela populao quando a unidade de sade no est disponvel; a facilidade de acesso para idosos e portadores de deficincias fsicas; o tempo mdio gasto na sala de espera; a ausncia de dificuldades com linguagem; as barreiras relacionadas a gnero; as acomodaes; a aceitabilidade das diferenas culturais; a disponibilidade de brechas para consultas de emergncias; o intervalo de tempo entre marcar e consultar; a disponibilidade para visitas domiciliares; a oferta de cuidados para grupos que no procuram espontaneamente o servio; a busca ativa etc. A organizao da agenda para garantir consultas programadas permite que as aes de promoo e preveno em sade, tais como acompanhamento pr-natal e aconselhamento em doenas crnicas, sejam realizadas. A utilizao dos servios de APS pela populao depende da boa resolutividade das equipes, do acolhimento, da capacidade de delimitar os recursos necessrios para resolver os problemas e de uma prtica baseada na pessoa (e no na doena), na famlia e na comunidade. As equipes de Sade da Famlia tm inovado na busca de formas que garantam acessibilidade e maior utilizao da APS como primeiro contato com o sistema de sade. O acolhimento13, a exposio de cartazes com horrios de funcionamento e disponibilidade dos integrantes da equipe, os turnos vespertinos e agenda aos sbados so alguns exemplos de esforos nesse sentido. O trabalho em parceria com as comunidades para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a utilizao dos servios essencial.
13_ Acolhimento uma proposta de organizao do atendimento da demanda espontnea nos servios de sade, de forma que todas as pessoas que procurarem os servios tenham suas demandas ouvidas e encaminhadas a alternativas de soluo de forma humanizada.
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As diretrizes da Estratgia Sade da Famlia buscam a ampliao do acesso e da utilizao dos servios de APS como porta de entrada ao sistema, ao proporem que as unidades de sade sejam prximas ao local de moradia das pessoas, bem como a vinculao populacional e a responsabilidade pelo territrio. 2.2.1.1
AS VANTAGENS DO PRIMEIRO CONTATO
A utilizao de um servio de APS como o primeiro recurso de sade por uma determinada populao traz as seguintes vantagens (FORREST; STARFIELD, 1996; STARFIELD, 1985; FIHN; WICHER, 1988; HURLEY; FREUND; GAGE, 1991; MOORE, 1979; MOORE; MARTIN; RICHARDSON, 1979; OTOOLE et al., 1996; ROOS, 1979): a. ocorre reduo dos seguintes aspectos: nmero de hospitalizaes, tempo de permanncia no hospital quando ocorre hospitalizao, nmero de cirurgias, uso de especialistas em doenas, nmero de consultas para um mesmo problema e nmero de exames complementares; b. so maiores: o nmero de aes preventivas, a adequao do cuidado, a qualidade do servio prestado e a oportunidade da ateno (maior chance que ocorra no tempo certo); c. as equipes de sade, especialistas em APS, lidam melhor com problemas de sade em estgios iniciais, utilizando a adequada abordagem: ver, esperar e acompanhar (STARFIELD, 1994) em contraposio aos especialistas em doenas que, acostumados a ver problemas em fases mais adiantadas, solicitam mais exames complementares e realizam mais procedimentos. 2.2.1.2
OS DESAFIOS DA PORTA DE ENTRADA NO SUS
A utilizao da Ateno Primria Sade como porta de entrada ao sistema de sade brasileiro melhorou muito desde a criao da Estratgia Sade da Famlia, seja ampliando o acesso das populaes aos servios, seja disponibilizando uma gama maior de aes de promoo, preveno e tratamento. Porm, muitos desafios precisam ainda ser enfrentados para que se alcance mais equidade e observem-se, traduzidos nos indicadores de morbimortalidade, melhores resultados em sade. Entre esses desafios, destacam-se a valorizao da APS na rede de servios de sade, o aumento da resolutividade da APS e o cuidado de enfocar as necessidades em sade da populao. Os servios de emergncia so ainda inadequadamente utilizados por grande parcela da populao. Embora sejam as melhores portas de entrada na ocorrncia de emergncias14, no contemplam a integralidade da ateno, a longitudinalidade do cuidado e a coordenao das aes.
14_ Emergncia: situao imprevista de agravo sade com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento mdico em 24 horas ou de forma imediata (Ministrio da Sade, 2001).
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A cultura da busca pelo especialista e da livre demanda, prprias do modelo mdico hospitalocntrico, j questionada. Vrios pases restringem o acesso a especialistas ao encaminhamento do mdico da ateno primria, com repercusses positivas nos custos e na eficincia do sistema (SAMPAIO; SOUZA, 2002).
2.2.2
Longitudinalidade do cuidado (ou vnculo e responsabilizao)
A essncia da longitudinalidade uma relao pessoal que se estabelece ao longo do tempo, independentemente do tipo de problemas de sade ou mesmo da presena de um problema de sade, entre indivduos e um profissional ou uma equipe de sade. Uma equipe de APS tem a oportunidade de acompanhar os diversos momentos do ciclo de vida dos indivduos, de suas famlias, da prpria comunidade e assim, por intermdio dessa relao, a equipe conhece as pessoas, suas famlias e comunidade, e estes conhecem a equipe de sade. O vnculo e a responsabilizao, contidos na proposta brasileira, referem-se a esse conceito. A longitudinalidade pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo, o que significa uma unidade de sade com equipes estveis. A rotatividade de pessoal nas equipes de sade um fator impeditivo do alcance da longitudinalidade. A continuidade do cuidado, por outro lado, significa o acompanhamento durante um episdio de doena. No uma particularidade da APS, ocorrendo tambm nos demais nveis de ateno. 2.2.2.1
AS VANTAGENS DA LONGITUDINALIDADE
A longitudinalidade est associada a diversas vantagens (WASSON et al., 1984; STEWART et al., 1997; BAKER, 1996; BAKER; STREATFIELD, 1996; RODEWALD et al., 1997), incluindo a menor utilizao de servios de sade, melhor cuidado preventivo, atendimentos mais precoces e adequados, menor frequncia de doenas prevenveis, maior satisfao das pessoas com o atendimento e custo total mais baixo. Quando h estabilidade dos profissionais e dos servios, observa-se com maior frequncia que: os tratamentos institudos so completados; so realizadas mais aes de preveno, h melhor utilizao dos servios de sade pela populao que compreende e respeita os alcances e os limites das equipes de sade;
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ocorre menor proporo de hospitalizaes; aumenta a capacidade dos profissionais em avaliar adequadamente as necessidades das pessoas; h maior integralidade do cuidado e coordenao das aes e servios; h maior satisfao dos usurios. A longitudinalidade especialmente vantajosa para pessoas com doenas crnicas e em comorbidades, situaes muito frequentes e que exigem da APS uma reestruturao dos servios, cuja tradio organizarem-se para o enfrentamento de problemas agudos. 2.2.2.2 OS DESAFIOS DA LONGITUDINALIDADE NO SUS Os desafios da longitudinalidade no Brasil esto especialmente relacionados rotatividade de profissionais nas equipes de sade e qualidade do registro das informaes em pronturios.
2.2.3
Integralidade
Cuidado integral a capacidade da equipe de sade em lidar com a ampla gama de necessidades em sade do individuo, da famlia ou das comunidades, seja resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situaes (STARFIELD, 1994), por meio da oferta de um conjunto de aes e servios, descritos no captulo 3, ou referindo-se aos outros pontos de ateno sade, que podem ser aos cuidados secundrios, tercirios ou a outros setores (educao, saneamento, habitao etc.). A integralidade pressupe um conceito amplo de sade, no qual necessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas so reconhecidas; a promoo, a preveno, e o tratamento so integrados na prtica clnica e comunitria e a abordagem voltada para o indivduo, sua famlia e seu contexto. A integralidade depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as no percebidas pelos indivduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicao dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. Uma condio essencial para a integralidade a atuao interdisciplinar das equipes de sade: cotidianamente se apresentam nas unidades de sade e territrios das equipes de APS situaes cuja complexidade exige a interveno coordenada de profissionais de diversas disciplinas. A condio estrutural para que a integralidade se d a disponibilidade de uma variedade de servios, incluindo recursos que normalmente no so utilizados nos cuidados secundrios, tais como visitas domiciliares, aes em organizaes comunitrias
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(creches, clubes de mes, grupos de apoio etc.) e articulaes intersetoriais para estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Decidir quais so os servios adequados uma importante atividade e deve estar baseada no conhecimento das necessidades da populao. 2.2.3.1
AS VANTAGENS DA INTEGRALIDADE
A integralidade do cuidado est associada a mais aes de preveno, maior adeso aos tratamentos recomendados e maior satisfao das pessoas (RUSSELL, 1986; SIMPSON; KOREMBROT; GREENE, 1997). 2.2.3.2
OS DESAFIOS DA INTEGRALIDADE NO SUS
Os desafios da integralidade no Brasil esto menos relacionados ao conceito amplo de sade e mais relacionados a problemas estruturais, que limitam a gama de servios oferecidos, e a problemas na organizao dos servios.
2.2.4
Coordenao do cuidado (ou organizao das
respostas ao conjunto de necessidades)
Coordenao15, o quarto componente, essencial para o sucesso dos demais. Um conceito amplo de sade permite que as vrias necessidades dos indivduos, suas famlias e comunidades sejam identificadas, e a ao de uma equipe multidisciplinar necessria para responder a tais necessidades. Contudo, fundamental que haja coordenao das aes/respostas. Sem coordenao, a longitudinalidade perde muito de seu potencial, a integralidade no vivel e o primeiro contato torna-se uma funo puramente administrativa. A essncia da coordenao a informao: a disponibilidade de informao (sobre a pessoa, sua histria, seus problemas, as aes realizadas, os recursos disponveis, propiciada pelos sistemas de informao, mecanismos de transmisso da informao e comunicao) e a utilizao da informao, possibilitada pela fcil obteno das informaes, por registros facilmente disponveis, por reconhecimento de informaes prvias, p o r mecanismos de referncia e contrarreferncia e recomendaes escritas aos pacientes. Os desafios da coordenao fazem-se em diferentes contextos: a. na unidade de sade, quando vrios membros da equipe dispem de diferentes aspectos da informao do paciente;
15_ A coordenao tem sido equivocadamente confundida com gerenciamento da Ateno Primria.
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b. entre diferentes servios nos casos de referncia e contrarreferncia; c. entre diferentes setores, tais como educao, saneamento, transporte etc. A melhora da coordenao do cuidado um desafio crucial para que a APS ocupe seu papel no sistema de sade (APS como base, estrutura do sistema de sade). 2.2.4.1 AS VANTAGENS DA COORDENAO Muitas vantagens esto associadas coordenao do cuidado (STARFIELD et al., 1977; SIMBORG et al., 1876; VIERHOUT et al., 1995): melhor identificao dos problemas de sade; melhor adeso a tratamentos, dietas, execuo de exames e consultas de encaminhamento; menos hospitalizaes e menor solicitao de exames complementares. 2.2.4.2
OS DESAFIOS DA COORDENAO NO SUS
Esse componente da APS ainda precisa ser fortalecido no Brasil, salientando-se alguns desafios: melhora da qualidade da informao nos pronturios de sade, para permitir que haja coordenao do cuidado dentro da equipe multidisciplinar de sade; implantao de pronturios eletrnicos; constituio de redes de ateno, otimizando o acesso e a utilizao dos demais recursos de sade da rede, assegurando os mecanismos de comunicao, o que qualifica o cuidado (a referncia e a contrarreferncia); informatizao dos sistemas de informaes, permitindo que o acompanhamento das informaes relativas aos pacientes esteja disponvel em qualquer ponto da rede de ateno sade16. O quadro 1 descreve o conjunto das caractersticas da APS, segundo Starfield (2004).
16_ O Carto Nacional de Sade foi enunciado pela Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996 como forma de identificar a clientela do Sistema nico de Sade, explicitando ao mesmo tempo sua vinculao a um gestor e a um conjunto de servios bem definido, cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo o escopo de ateno sade do cidado, como estipula a Constituio. O Carto deve identificar o cidado, garantindo seu atendimento em todo territrio nacional. Alm dessas finalidades, espera-se, ainda, que ele instrumentalize outros processos relacionados s atividades de gesto, a fim de: possibilitar um acompanhamento das referncias intermunicipais e interestaduais; possibilitar o acompanhamento do fluxo dos usurios no sistema de sade; subsidiar o planejamento e a definio das prioridades nas aes de sade e o acompanhamento das polticas realizadas, por meio da mensurao da cobertura das atividades desenvolvidas e deteco de pontos de estrangulamento do sistema de sade; facilitar a integrao dos dados dos Sistemas de Informaes de Base Nacional gerenciados pelo Ministrio da Sade, estados e municpios; permitir o aporte de outros dados importantes para sua anlise e subsidiar processos de regulamentao do sistema de sade e de racionalizao da utilizao de recursos humanos, fsicos e financeiros.
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Nesse texto, foram enfocadas as quatro caractersticas prprias da APS, mas registramos ainda duas caractersticas que so derivadas das j descritas: a competncia cultural, que trata da capacidade das equipes de sade em reconhecer as mltiplas particularidades e necessidades especficas de subpopulaes, que podem estar afastadas dos servios pelas peculiaridades culturais, como diferenas tnicas e raciais, entre outras; a orientao comunitria, que se refere ao entendimento de que as necessidades em sade dos indivduos/famlias/populaes relacionam-se ao contexto social e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento do contexto social. Essas duas caractersticas tm os agentes comunitrios de sade como atores importantes para sua viabilizao na experincia brasileira. Para finalizar esta seo, destacamos a coerncia da opo brasileira, traduzida na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), com os valores, os princpios e os atributos da APS como entendida internacionalmente (OPS/OMS, 2005).
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3
3.1 3.2 3.3
A operAcionAlizAo dA Ateno primriA SAde
Necessidades em sade Planejamento e programao Diretrizes e aes programticas
A operAcionAlizAo dA Ateno primriA SAde
Este captulo abordar a operacionalizao da Ateno Primria, com enfoque principal na relao entre as equipes de sade da famlia com a gesto e vice-versa. As questes que permearo o captulo so: por que planejar as aes, como faz-lo e quais os passos necessrios para se colocar o plano em prtica. A tnica a relao das demandas dos pacientes e das equipes de sade da famlia com a gesto. caracterstica singular do SUS a diviso de responsabilidades entre as trs esferas de gesto e, para o cumprimento adequado das macrofunes da gesto estadual na APS (formulao da poltica, planejamento, cofinanciamento, formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual), fundamental ao gestor estar preparado para auxiliar os municpios nas suas funes de gesto e de execuo das aes e servios de APS e na identificao das necessidades de sua populao.
3.1
Necessidades em sade
O Sistema nico de Sade (SUS) um sistema de acesso universal implementado em um pas de dimenses continentais, o que o torna complexo e difcil de ser gerido. O gestor precisa trabalhar com planejamento, estimativas e metas. Quando uma determinada ao prevista pelo gestor, imediatamente h repercusses na ponta do sistema, que passa a consider-la uma necessidade. Por outro lado, quando o gestor no prev a necessidade da ao, pode ser pego de surpresa por uma demanda que no havia planejado. Isso pode levar a um embate com as equipes de sade sobre a real necessidade de tal ao. Tal embate tem implicaes legais, cientficas e socioculturais.
3.1.1
Rastreamentos
Nos ltimos anos, aps o controle de grande parte das doenas infecciosas e o crescente envelhecimento da populao, as aes voltadas para a preveno primria e secundria, como mudanas de hbitos de vida e deteco precoce de doenas, passaram a ser protagonistas e aumentaram sua participao no nmero de aes e no custo global do sistema de sade. As aes em sade tiveram seu enfoque modificado desde a
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ateno aos doentes para a ateno a toda a populao (doentes e no doentes). Atualmente, as crianas fazem puericultura, as mulheres fazem exame de Papanicolau e pr-natal, e todos os adultos so convidados para rastreamentos de rotina periodicamente. Assim, as aes de rastreamento passaram a ser preocupao das pessoas, dos mdicos e dos gestores. Como se origina uma ao de rastreamento? Tomemos como exemplo a mamografia. Quando o mamgrafo foi desenvolvido, no era nada mais do que uma mquina. Depois, aventou-se a hiptese de us-la para deteco precoce de cncer de mama e, para tal propsito, foi feito um estudo ainda na dcada de 1950 (LERNER, 2003). A mamografia mostrou-se eficaz na deteco de cncer antes da possibilidade de sua palpao e tambm se mostrou efetiva, pois poderia ser usada no sistema de sade por diferentes radiologistas. Porm, para uma ao ser colocada em prtica, ela deve ser tambm eficiente e vivel financeiramente. A anlise de custo-efetividade traz tona toda a complexidade da operacionalizao das aes. Com o exponencial desenvolvimento tecnolgico e o consequente aumento de custo, mandatrio para o gestor priorizar aes. A anlise de custo complexa, pois depende das prioridades locais e do quanto se est disposto a gastar para prolongar ou melhorar a qualidade de um determinado nmero de vidas. Com a enorme variedade de aes possveis, alguma priorizao fundamental. Esse raciocnio, essencial para o planejamento das aes de carter coletivo, soa cruel para os pacientes como indivduos e leva os profissionais da ponta a uma encruzilhada. Eles devem levar em conta que todo o arsenal disponvel no pode ser usado em todos os pacientes e que ele, por si s, tambm um gestor de uma populao definida e deve saber manejar adequadamente os recursos (WHINNEY, 2003). A difcil relao entre sade individual e sade coletiva tem nos trabalhos de Geoffrey Rose (1985) um excelente ponto de partida. Nem sempre uma ao benfica a um indivduo homogeneamente benfica para toda a populao. Sabe-se, por exemplo, que um antecedente de infarto ou de um acidente vascular cerebral o maior preditor de nova ocorrncia desses eventos, seguido do fator idade, sendo a presso arterial menos relevante que os anteriores (LAW; WALD; MORRIS, 2004; LEWINGTON; CLARKE; QIZILBASH; PETO; COLLINS, 2002). O benefcio de uma mesma medida preventiva, como o controle da presso arterial, mais facilmente obtido em uma populao idosa do que jovem.
3.1.2
Medicina baseada em evidncias
Como decidir qual ao, ou quais aes, devem ser incentivadas e promovidas? O crescimento do nmero de publicaes ao longo do sculo XX ocorreu concomitantemente
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organizao dos sistemas de sade. Os governos deixaram de se ocupar apenas de aes campanhistas e passaram a ser protagonistas do mercado emergente e os sistemas de sade, configurados, em muitos pases, inclusive no Brasil, como os maiores compradores e produtores de servios. Paralelamente, a iniciativa privada ocupou-se de produzir e fornecer a tecnologia dura (do ingls hard technology) a ser utilizada pelos servios de sade privados e pblicos. Diante de tantas opes, as informaes disponveis em jornais e revistas cientficas passaram a ter papel relevante no s para as decises dos profissionais com relao aos pacientes, mas tambm para o gestor com relao ao conjunto da populao sob sua responsabilidade. Para melhor sistematizao das informaes, pesquisadores canadenses desenvolveram o que passou a ser conhecido como Medicina Baseada em Evidncias. Essa sistematizao tem como objetivo primordial classificar os artigos e suas concluses em um nvel hierrquico, constituindo as meta-anlises (anlises de um conjunto de ensaios clnicos randomizados) o nvel mais alto, e a opinio de especialista o nvel mais baixo, qualificando a opinio dos profissionais da sade em relao aos estudos disponveis. As consequncias do advento da medicina baseada em evidncias esto sendo vivenciadas pela sociedade. A mais visvel delas a dvida que passou a pairar sobre muitas decises que se tinham como certas e benficas. Menos visvel o incontvel nmero de intervenes desnecessrias que se deixou de fazer por no serem baseadas em evidncias. Cada vez mais se conclui, com a ajuda dessa tecnologia, que poucas intervenes so de fato efetivas quando se tem como desfecho a morte evitada ou a melhoria da qualidade de vida. Portanto, a medicina baseada em evidncias, quando usada com os propsitos advogados pelos seus organizadores e no como uma artimanha da indstria farmacutica, a maior aliada da mxima hipocrtica do primo non nocere (primeiro no prejudicar), especialmente quando se trata de aes de rastreamento. Porm, o nmero de informaes disponveis extremamente elevado e apenas a sistematizao representada pela medicina baseada em evidncias no suficiente para poder ser usada no dia a dia, tanto por profissionais da ponta quanto por gestores. Assim, formaram-se incontveis grupos de pesquisa com o objetivo de sistematizar essas informaes e entreg-las prontas para os interessados. Dois exemplos desses grupos de trabalho so o The Cochrane Collaboration (2006) e a Rede de Evidncias em Sade (Health Evidence Network, 2006), este ltimo ligado ao brao europeu da Organizao Mundial da Sade. As perguntas que eles procuram responder so de diversas reas e de diversas naturezas. O objetivo de muitos desses grupos de trabalho estabelecer diretrizes para a prtica clnica em substituio aos antigos consensos, que eram baseados na opinio de especialistas.
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As diretrizes interessam tanto aos profissionais da ponta que vo executar a ao quanto ao gestor que precisa prever ou mesmo promover tal ao e, portanto, garantir recursos. Dois grupos de estudos que tm sido muito utilizados por profissionais da ponta e gestores: os US Task Force e o Canadian Task Force. Esses dois grupos tambm se constituram para sistematizar a enorme quantidade de informaes disponveis; porm, focados no tema rastreamento. O canadense foi o pioneiro nesse tipo de trabalho e o que goza de maior reputao. Em geral, eles procuram responder questo: o que devo oferecer para a populao que no tem sinal, sintoma ou histria pessoal que leva a pensar em um diagnstico especfico?. Ou seja, o enfoque neste caso na preveno primria e secundria que, com o envelhecimento da populao, passou a ter papel preponderante nos sistemas de sade, respondendo por boa parte da demanda dos servios e das pessoas, com repercusses nos custos. Um mero hemograma que se oferece a toda a populao de forma sistemtica pode representar um enorme desperdcio de recursos se for desnecessrio. Diversos estudos mostram que grande parte da demanda da populao por preveno primria e secundria. O medo de morrer ou de ficar doente e a expectativa de evitar eventos mrbidos por meio da interveno do sistema de sade esto cada vez mais difundidos. Um estudo holands que analisou mais de 500 mil consultas com os mdicos de famlia mostrou que o primeiro motivo para se procurar o sistema de sade foi avaliao mdica e o diagnstico mais comum anotado pelos mdicos foi preveno/no doena (TRANSITION PROJECT, 2006). Um estudo australiano mostrou resultados semelhantes (BRITT; MILLER; KNOX; CHARLES; PAN; HENDERSO et al., 2005). Esses dados so relevantes, pois trazem tona a responsabilidade do gestor e sua relao com a populao e com os profissionais da ponta para a deciso do que deve ou no ser oferecido de rotina. Porm, toda a informao disponvel nunca substitui a relao do indivduo com o profissional e impossvel prever todas as decises que sero tomadas e todos os recursos que sero necessrios. As relaes so, acima de tudo, humanas, o que impe um desafio enorme aos gestores do mundo todo que precisam planejar e (tentar) prever o que ocorrer, uma vez que todo oramento limitado. Portanto, o tringulo gestorprofissional de sadepopulao decisivo no sucesso dessa tarefa.
3.1.3
Desejo e sofrimento
Os gestores, quando planejam uma ao, devem ter como foco as necessidades em sade da populao. Porm, a populao constituda de pessoas que tm desejos. O limite do que desejo e necessidade dos indivduos e, em seu conjunto, da populao
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torna-se rapidamente confuso e tnue, configurando um perigo e uma armadilha para o gestor. O mundo capitalista atual torna a relao dessas duas caractersticas humanas ainda mais confusas. Quando o telefone celular foi inventado, era um desejo realizado apenas por parte da populao, mas no configurava uma necessidade. Em pouco tempo, todas as pessoas passaram a adquirir essa tecnologia e ela rapidamente passou a ser considerada necessidade pelas pessoas. Assim foi com o rdio, televiso, geladeira etc. O binmio desejo-necessidade o motor do capitalismo; porm, no pode ser o motor do sistema de sade. Um sistema de sade deve ser universal e equnime, e esse binmio pode levar falncia qualquer sistema com essas caractersticas. mais fcil compreender pela frmula: desejos > necessidades > recursos (ou desejos levam a falsas necessidades que levam a recursos insuficientes). O medo de estar doente ou de ficar doente tem especificidades que no podem ser desprezadas. Nesse caso, o termo doente usado para sofrimento, o que inclui, por exemplo, a preocupao com a aparncia. Muitas vezes h o desejo de aliviar o sofrimento sem esforo ou por meio de recursos como medicao. papel da ateno primria lidar com situaes de tal complexidade, exercendo o papel de filtro do sistema de sade. Porm, para que esse papel seja exercido, importante acolher de forma eficaz todo tipo de sofrimento das pessoas e o mdico de famlia e comunidade, juntamente com a equipe multiprofissional, pea fundamental para o bom desempenho dessa tarefa (GRVAS; PREZ; FERNNDEZ, 2005). Essencial tambm manter um nmero adequado de pessoas por equipe. A economia em exames desnecessrios permite o investimento em recursos humanos adequadamente treinados para atender a demanda de grande parte da populao (em pases com ateno primria bem organizada, apenas de 5% a 10% das pessoas que procuram uma unidade de sade so referenciadas a outro especialista). Sabe-se que os servios de sade so apenas um dos determinantes da sade. Emprego e saneamento bsico so mais importantes do que o nmero de tomgrafos disponvel. O sofrimento da populao leva erroneamente, muitas vezes incentivado pela mdia, ao desejo por exames radiolgicos ou laboratoriais. Assim, lidar de forma humana com esse sofrimento sem causa orgnica a chave para um sistema de sade eficiente. Deve-se formar os profissionais que esto na ateno primria com nfase na distino de problemas que merecem investigao especfica daqueles que precisam de cuidados especiais. Portanto, funo dos gestores envolverem-se na formao de recursos humanos adequados, incentivando os centros formadores pblicos e privados, criando condies para o ensino na rede assistencial e promovendo educao continuada de qualidade.
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3.1.4
Oferta de servios e necessidades da populao
A lgica para decidir que servios oferecer no deve ser pautada pelos desejos e pelo medo das pessoas de adoecerem, mas pelas necessidades da populao e resultados possveis de serem alcanados. Isso significa, de certa forma, encarar a populao como uma unidade. O risco que se corre de desumanizao, privando as pessoas desta vlvula de escape para aliviar o sofrimento: o exame laboratorial ou a consulta com um especialista mesmo que muito rpida. O que se prope aqui o contrrio, ou seja, desenvolver outras possibilidades teraputicas que satisfaam melhor essa demanda a um custo possvel de ser oferecido a todas as pessoas. Apenas oferecer servios olhando para cada indivduo com seus sofrimentos e desejos e no para a populao ainda mais arriscado, pois pode comprometer a equidade, levando falncia do sistema. Um dilema que se confirma a cada dia, em especial com o desenvolvimento tecnolgico, que em breve no ser possvel prover todas as demandas. Esse fantasma ronda os melhores sistemas de sade do mundo que, cada vez mais, melhoram sua capacidade de gesto e de decidir, em conjunto com os profissionais da ponta e a populao, quais so as reais necessidades coletivas. possvel manejar recursos e estabelecer a necessidade da pessoa ou da populao com melhor custo-efetividade em qualquer nvel de ateno. Por lidar com uma populao maior, ou seja, todos os usurios, e que cada vez mais procura ou procurada pelo sistema para fins de preveno primria ou secundria, os riscos de se oferecer servios desnecessrios na ateno primria so altos. Surpreendentemente, a medicina baseada em evidncias e grupos de trabalho como o Canadian Task Force tm demonstrado que, muitas vezes, os gestores oferecem recursos desnecessrios do ponto de vista cientfico, ou seja, que no tero repercusses na sade dos indivduos e da populao e que tm origem muito mais no desejo das pessoas e dos profissionais que tm contato com essas pessoas e na tradio ou cultura local (continuidade de prticas desnecessrias). Assim sendo, mais fcil para os profissionais convencerem o gestor de que um determinado exame necessrio do que convencer um indivduo que ele no se beneficiar de tal tecnologia. Essa segunda tarefa exige compromisso com a sade da populao por parte dos profissionais e uma habilidade especfica que envolve, entre outras coisas, continuidade do cuidado, relao profissional/servio-usurio e capacidade da equipe de compreender seu papel de gerente de recursos. Uma das funes do gestor disponibilizar o desenvolvimento dessas habilidades, que sero fundamentais no resultado final do seu processo de planejamento e execuo das aes aos profissionais da ponta, por meio de educao continuada, residncia ou capacitaes. Ademais, muitas aes de rastreamento que parecem incuas podem constituir a origem de iatrogenia. Da a expresso todos os programas de rastreamento so danosos sendo que alguns fazem bem tambm (GILBODY; SHELDON; WESSELY, 2006).
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Muitas pesquisas e artigos que recomendam determinada interveno so realizados em hospitais e ambulatrios especializados que no refletem a realidade da populao que sofrer a mesma interveno. Esse equvoco pode ser comprovado pelo Teorema de Bayes, ou seja, o valor preditivo de determinada interveno depende da prevalncia do problema mesmo mantendo a sensibilidade e especificidade da interveno. possvel nomear alguns fatores que levam ao exagero da oferta de recursos: despreparo dos profissionais em lidar com o sofrimento e com as demandas; abundncia de oferta de determinada tecnologia (falsa necessidade); fatores mdico-culturais (exemplo: h anos e h geraes, faz-se hemograma em todas as pessoas uma vez por ano em determinado local); estudos com baixo nvel de evidncia (ou opinio de especialista) cuja concluso adotada como rotina e generalizada para toda a populao; mudanas no perfil epidemiolgico; histria de epidemia (exemplo: surto de hepatite A leva as pessoas e os mdicos a pedirem sorologia para hepatite A durante anos); caso difundido na mdia ou ocorrido com familiar, amigo ou vizinho (exemplo: jogador de futebol que sofreu parada cardaca durante a partida leva muitos jovens a realizar eletrocardiograma desnecessariamente); desejo de alvio do sofrimento por meio de pouco esforo. Por outro lado, alguns fatores que levam no oferta de determinado recurso so: tecnologia no disponvel no local; recursos financeiros escassos; excesso de oferta de recursos desnecessrios; desconhecimento por parte dos gestores, populao e/ou profissionais da importncia desse recurso.
3.1.5
Regulao, avaliao e controle
Dada a abstrao envolvida na determinao das aes que devem ser promovidas e incentivadas nos sistemas de sade, torna-se importante uma avaliao permanente. Esse processo pode e deve ocorrer de diversas formas. Uma ao a ser considerada o levantamento de despesas, buscando excessos e deficincias, tentando localizar exatamente a origem do problema.
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Os problemas podem ser, por exemplo, excesso de encaminhamento por parte de um ou mais mdicos, excesso de pedido de exames, deficincia na cobertura vacinal e de colpocitologia onctica. Esses casos devem ser trabalhados com os profissionais das equipes na direo de notificar o problema e oferecer capacitao. Todo processo de capacitao deve enfocar, alm de protocolos racionais e baseados em evidncia, na ampliao do arsenal teraputico, ensinando, por exemplo, escuta qualificada. A operacionalizao das aes na ateno primria passa, enfim, pela definio das necessidades primordiais da populao-alvo, planejamento e programao dessas aes, execuo e avaliao permanente. funo da gesto regular o sistema, evitando gastos desnecessrios, bem como promover intervenes que provoquem um resultado efetivamente positivo.
3.2
Planejamento e programao
No tradio consolidada no Brasil o planejamento das aes para definio de servios de sade. Em geral, os gestores utilizam os dados de sries histricas, que so fundamentais no processo de planejamento, mas carregam consigo um perigo que a possibilidade de se estar cometendo o mesmo erro ao longo dos anos. Ou seja, o sistema pode conter vcios e, apesar de estvel ao longo dos anos, pode ocultar uma despesa desnecessria e, por outro lado, no contabilizar uma ao que deveria estar sendo promovida, mas negligenciada pela populao, gestores e profissionais. Portanto, alm das sries histricas, importante levar em considerao as diretrizes contidas na literatura, as polticas e aes programticas do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade e estudos das necessidades locais. O processo de planejamento envolve estudo da realidade local, adequao dessa realidade s diretrizes contidas na literatura e no estabelecimento de um programa de metas.
3.2.1
Anlise da situao de sade
A anlise da situao de sade uma avaliao que envolve, entre outras questes, o diagnstico de comunidade e o estudo de demanda. O primeiro voltado para questes coletivas e determinantes de sade (saneamento, coleta de lixo e fornecimento de gua), estendendo-se prevalncia de doenas como hipertenso e diabetes. O segundo dedica-se ao estudo das pessoas que procuram os servios de sade. O diagnstico de comunidade primordial para o planejamento das aes. O planejamento, com muito material acumulado, no ser abordado aqui, porm, salientam-se alguns passos com relao ao diagnstico de comunidade na Estratgia Sade da Famlia.
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O primeiro quanto coleta de dados. Um bom diagnstico de comunidade pressupe uma boa coleta de dados. Na Estratgia Sade da Famlia, os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) so fundamentais e precisam ser sensibilizados da importncia do seu trabalho no planejamento e execuo das aes. Se os ACS no preenchem adequadamente uma parcela considervel dos dados, a repercusso pode levar a no confiabilidade das informaes. O segundo passo o registro dos dados. Em geral, os Agentes Comunitrios coletam os dados e repassam-nos para as fichas A, B, C e D. O ideal que eles faam essa atualizao diariamente e, depois mensalmente, para evitar perdas. prudente que seja feita uma reviso sistemtica por parte do enfermeiro, de forma aleatria, de um quantitativo de fichas por agente para dar maior consistncia aos dados. O terceiro a transferncia dos dados para o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Essa etapa pode ser prejudicada a partir de um entendimento equivocado que a Estratgia Sade da Famlia, por preconizar a equipe mnima, no pressupe planejamento das aes. Municpios pequenos podem aproveitar auxiliares administrativos da prpria prefeitura para alimentar o Siab ou outros arranjos locais, enquanto os municpios de mdio e grande porte podem necessitar de pessoal especificamente treinado. Em quarto, vem a anlise dos relatrios do Siab. Os dados contidos no Siab tm sido muito desprezados, essencialmente por falta de compreenso dos gestores da importncia deles e/ou por falta de confiana do gestor nos dados por ele produzidos. A melhor maneira de se quebrar esses ciclos viciosos investir na prxima etapa. Quinto passo: devoluo dos dados para a equipe (ACS) e para a comunidade com a discusso desses. Esta a mais importante ao e tem relao com todas as anteriormente descritas. Para o sucesso dessa etapa fundamental a participao do gestor local, do coordenador da unidade de sade e dos coordenadores das equipes (mdicos, enfermeiros e odontlogos). Mesmo que no incio da implantao das equipes os dados no sejam confiveis (pois se sabe que h falhas no processo), a devoluo para a comunidade, para o digitador e para os ACS tem o potencial de envolv-los, uma vez que o objetivo comum se tornar explcito, e as eventuais falhas humanas ou processuais podero ser comentadas e corrigidas. recomendvel que essas devolues ocorram pelo menos uma vez a cada seis meses. A sexta etapa seria a atualizao constante dos dados e a sensibilizao de que este um processo contnuo. Para essa sensibilizao, importante assinalar as conquistas e dificuldades a todos os envolvidos.
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O Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab) oferece dados sobre o fornecimento de gua potvel, existncia de luz eltrica, gestantes, hipertensos etc. importante compar-los a outras fontes, como Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); porm, nenhuma delas fornecer dados com o potencial de se trabalhar como os dados do Siab, pois no se trata apenas de nmeros absolutos, mas, tambm, de informaes qualitativas importantes, em tempo real, que no constam em outros sistemas de informao. Por intermdio desses dados, possvel conhecer focos de vulnerabilidade que representam ao mesmo tempo locais com grande potencial de interveno e melhoria dos determinantes de sade. Assim, a confeco de um mapa da sade por meio de tachinhas coloridas que representam as informaes do Siab um exemplo de como potencializar o uso dessas informaes. O mapa deve ser atualizado, de preferncia mensalmente, e deve ressaltar a temporalidade das aes, por sinalizaes que apontem melhora ou piora dos indicadores. Dependendo da escala, o mapa pode representar a realidade de uma unidade, uma cidade ou um estado. Alm do Siab, outros sistemas de informao oficiais, como Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), fornecem dados imprescindveis para a tarefa de conhecer a fundo o local onde se est intervindo. O processo de anlise da situao de sade trabalhoso e passa pela sensibilizao de sua importncia e pela disponibilizao de pessoal treinado para coordenar e executar tal tarefa. O trabalho em equipe e em rede a chave para o sucesso.
3.2.2
Adequao das diretrizes realidade local
Aps conhecimento da realidade local, o gestor deve buscar aproximar essa realidade das diretrizes disponveis na literatura, como os protocolos do Ministrio da Sade, da SES ou da SMS, bem como utilizar a literatura internacional, como o Canadian Task Force. O Programa de Gesto por Resultados da Ateno Bsica (Prograb) um instrumento desenvolvido pelo Ministrio da Sade que contm orientaes e protocolos de 14 reas programticas com flexibilidade para ser adaptado realidade local. Encontra-se disponvel nas publicaes do MS e no site www.saude.gov.br/dab. Essa tarefa essencialmente qualitativa e visa priorizao das aes. Por exemplo, se um determinado protocolo prev uma visita por ms para cada criana de 0 a 2 anos, em uma rea com pouca prevalncia de pessoas nessa faixa etria, e com pouco ou nenhum caso de desnutrio, esse protocolo pode ser flexibilizado para uma visita a cada dois meses ou at coincidindo com as consultas e calendrio vacinal.
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Durante a adaptao, importante estabelecer prioridades de acordo com a realidade local. O estabelecimento de prioridades no significa o abandono de todas as outras aes, ou seja, nesse exemplo, por causa de uma baixa prevalncia de crianas em uma dada rea, um determinado protocolo assistencial foi flexibilizado, porm, para ser cumprido da maneira que foi pactuado e no para ser abandonado. Alm disso, os casos detectados de desnutrio devem seguir o protocolo especfico, qual seja uma ou mais visitas ao servio de sade por ms. importante o envolvimento dos coordenadores regionais, locais e das equipes de sade para que a adequao acontea de forma pactuada, o que aumenta consideravelmente a chance de as metas serem cumpridas. A melhor maneira de se envolver as pessoas da ponta por meio de grupos de trabalho para cada protocolo, com cronograma e roteiro a ser cumprido. O roteiro deve requisitar aos participantes as seguintes informaes: dados da realidade local que interessa ao tema ou protocolo em questo; protocolos e programaes disponveis; adaptaes necessrias aos protocolos disponveis para a aplicao prtica naquela realidade. O processo de pactuao envolve diferentes foras que devem ser trabalhadas. Algumas vezes, os profissionais das equipes tendem a flexibilizar demasiadamente as aes quando elas aumentam a carga de trabalho. funo do gestor demonstrar por que determinada programao ou protocolo importante e no h como ceder na oferta desse servio. Outras vezes, so os gestores que relutam em oferecer um servio, em geral exames diagnsticos, e precisam ter o embasamento terico que subsidiem essa atitude. Uma vez pactuado o protocolo ou programao, possvel estabelecer o programa de metas.
3.2.3
Estabelecimento de um programa de metas
Na maioria dos estados e municpios, a utilizao de metas para avaliao do desempenho ainda est em estgio muito incipiente. As equipes gestoras, em geral, confiam nas sries histricas e s desconfiam que alguma meta no foi cumprida quando algum dado destoa da mdia dos anos anteriores sem uma explicao lgica. Mais uma vez, cabe ressaltar que as sries histricas tm seu valor, mas no podem ser a nica fonte de informao a ser trabalhada. Para se trabalhar com metas, importante olhar os dados do passado e do presente, mas imprescindvel estabelecer um objetivo a ser alcanado no futuro. Para que todas essas informaes de diferentes origens, inclusive temporais, possam ser consolidadas, necessita-se de um software adequado. Para tal, o Ministrio da Sade
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disponibilizou o Programa de Gesto por Resultados da Ateno Bsica (Prograb), que pode ser obtido gratuitamente no site www.saude.gov.br/dab ou instalado a partir de CD Rom distribudo pelo Ministrio da Sade. Esse programa fornece as ferramentas adequadas para se estabelecer metas. Basicamente, trabalha com reas programticas que seguem as Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. Ele vem dividido em 14 reas temticas e alimentado com algumas informaes consideradas importantes, como estimativa das populaes-alvo e metas de coberturas. Porm, o software customizado, ou seja, passvel de adaptao com os dados pactuados em cada local. Cada rea programtica tem suas atividades definidas, mas possvel excluir ou acrescentar atividades a partir da verso baixada. Cada atividade contm uma populao-alvo que depende da faixa etria (em nmeros absolutos e s pode ser alimentado em cada local), um percentual dessa populao ou faixa etria que ser atingido (estima-se, por exemplo, que 18% de todas as crianas tm asma leve ou moderada) e uma meta de cobertura (no caso de consulta mdica para crianas com asma leve ou moderada, estima-se 80% de cobertura) e a concentrao (quantidade de vezes que cada atividade ser repetida por ano). H ainda a informao de se a atividade em grupo ou individual; caso seja em grupo, o Programa solicita a informao de quantas pessoas sero beneficiadas em cada atividade, se for individual, o nmero um estar nessa lacuna. Todas essas informaes so passveis de alterao de acordo com os parmetros pactuados em cada local. Uma vez alimentado o sistema, ele fornece a quantidade de cada atividade a ser oferecida anualmente e a quantidade de consultas mdicas e de enfermagem que devem ser viabilizadas por pacientes/ano. Alm disso, o Prograb possibilita monitorar os Indicadores de Incentivos Municipais e o Pacto Municipal. Ao fim de cada ano, possvel comparar os dados produzidos na realidade com o que era esperado e avaliar o desempenho em cada rea programtica. A primeira verso do Prograb est disponibilizada e, medida que as equipes e municpios avanarem na sua capacidade de trabalhar com metas, o programa avanar junto. O alcance das metas pactuadas pode ser valorizado com premiaes, incentivos salariais, bnus ou outros mecanismos definidos localmente.
3.3
Diretrizes e aes programticas
Como foi dito no incio deste captulo, difcil prever todas as aes necessrias para uma determinada populao. H dados de sries histricas, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de sistemas de informao como o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e o Sistema
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de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA), de estudos de prevalncia e incidncia de determinadas enfermidades. Porm, a inovao tecnolgica (incluindo novos processos de trabalho e protocolos) ocorre diariamente e, acima de tudo, nenhum planejamento capaz de prever todas as necessidades de cada ser humano com relao a um sistema de sade complexo como o SUS. Por outro lado, muito se ganha em no promover aes desnecessrias com relao preveno primria e secundria quando toda a populao est envolvida e h o risco de um impacto financeiro muito grande. Todo encontro paciente-sistema de sade pode e deve ser analisado pelo gestor, principalmente se h alguma evidncia de desperdcio que pode comprometer outras aes de carter coletivo. Em geral, so casos isolados, concentrados na ateno especializada e que podem ser analisados individualmente. Entretanto, para o planejamento e operacionalizao da ateno primria, o gestor deve, em primeiro lugar, definir as necessidades em relao s aes de preveno primria e secundria, ou seja, essencialmente de rastreamento e aconselhamento. Para isso, vale fixar-se em estudos de rastreamento cujo desfecho foi a diminuio da morbimortalidade ou melhora da qualidade de vida. Justificativas do tipo hemograma importante porque a prevalncia de anemia alta no so, em geral, vlidas e levam a gastos desnecessrios. A pergunta a ser respondida neste caso seria: diagnosticar anemia assintomtica e trat-la diminui a morbimortalidade ou melhora a qualidade de vida das pessoas?. Se a resposta for que o diagnstico e tratamento de anemia assintomtica na populao geral no afeta o curso normal dessas pessoas, no h motivos de se promover e disponibilizar tal ao. A prevalncia de determinado problema ou doena apenas um fator a ser considerado, mas no pode ser o nico. J foi abordado neste captulo que muitos grupos de trabalho ocupam-se em examinar a literatura disponvel tentando responder perguntas do tipo exemplificado. Mesmo estando em pases desenvolvidos, suas concluses so em geral comedidas e aplicveis para a realidade brasileira. As aes de rastreamento sugeridas para a populao geral pelo Canadian Task Force (2006) como as nicas comprovadamente benficas esto esquematizadas a seguir. Essas aes devem ser incentivadas e previstas pelos gestores para a populao geral, pois elas comprovadamente modificam positivamente a vida das pessoas. No esto contempladas aes para populaes especficas, como obesos, pacientes com arritmia cardaca e assim por diante. As excees foram tabagistas e etilistas cujas aes especficas recomendadas pelo referido grupo de trabalho esto listadas a seguir.
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ATIVIDADE RELACIONADA COM:

Cncer de pulmo e outras doenas causadas pelo tabaco alcoolismo e sndrome alcolica-fetal Acidentes domsticos e automobilsticos Violncia domstica e morte por causas extremas AIDS e DST Preveno de doenas cardiovasculares Fratura de quadril e traumatismo crnio enceflico Deficincia auditiva Cries Cries Exerccio Gripe Doenas infecciosas Infeco gastrointestinal e respiratria e anemia Fenilcetonria / Hipotireoidismo congnito Displasia de quadril Deficincia auditiva Hipertenso arterial Diabetes Cncer de pele Cncer colorretal
SEQUNCIA / POPULAO-ALVO:
Interveno oportunstica para tabagistas (especialmente gestantes) Interveno oportunstica para etilistas (especialmente gestantes) Interveno oportunstica Interveno oportunstica Adolescentes e populao geral Interveno oportinistica dos 30 aos 69 anos Idosos (>65 anos) Idosos (>65 anos) Interveno comunitria Interveno oportinstica Interveno oportinstica Todos os anos, a partir dos 65 anos Calendrio vacinal de adulto e crianas Puerprio (abordagem familiar) Recm-nascidos At os 6 meses Interveno comunitria De 1 em 1 ano a partir dos 40 De 3 em 3 anos a partir dos 40 Interveno oportunstica De 2 em 2 anos aps os 50 anos
AO:
Aconselhamento rotineiro Aconselhamento rotineiro Aconselhamento rotineiro Aconselhamento rotineiro Aconselhamento rotineiro para uso de camisinha Aconselhamento de mudana de hbito alimentar rotineiro Interveno multifatorial rotineira para preveno de quedas Teste do sussuro Fluoratao rotineira da gua Aconselhamento de escovao rotineiro Aconselhamento rotineiro Vacinao Vacinao Aconselhamento da amamentao Teste do pezinho (TSH, fenilananina) Sinal de Ortolani Controle da poluio sonora e ambiente de trabalho Determinao da TA Determinao da glicemia de jejum Aconselhamento rotineiro Sangue Oculto nas Fezes ou Retosigmoidoscopia Determinao da colesterolemia
Colesterol (HDL, triglicerdeo e Colesterol De 1 em 1 ano aps os 40 anos Total) Col Tot = Trig/5 + HDL + LDL S Sexo feminino Cncer damama Cncer do colo de tero Defeito do tubo neural Bacteriria na gestao/parto prematuro Morbidade e mortalidade perinatal De 2 em 2 anos, entre os 50 e os 69 De 3 em 3 anos, com incio aos 25, at os 65 Mulheres que planejam ficar grvidas Gestantes Gestantes Mulheres com mais de 65 anos ou na ps menopausa com menos de 60kg ou questionrio SCORE >=6 ou escore ORAI >=9
Exame da mama (1 em 1 ano) Mamografia (2 em 2 A) Colpocitologia onctica cido flico at a 12 semana de gestao Exame de urina na gestao Ultrassom no segundo trimestre Densitometria ssea a cada 2 anos e complementao com Vitamina D e Clcio se a ingesta habitual for menor do que 1000mg/ dl de Clcio e 400 UI/ dl de Vitamina D
Osteoporose/Fratura patolgica
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Esse esquema til, pois d a dimenso do que um grupo experiente em analisar a literatura cientfica disponvel recomenda para a populao geral. Observando-o atentamente, observa-se que grande parte das aes de rastreamento que se mostraram eficientes foram as recomendaes que independem de exames e tampouco tm uma periodicidade especfica comprovada. Outra caracterstica que muitas aes so destinadas para a populao geral, demonstrando que no se pode trabalhar apenas com aes programticas divididas em faixas etrias ou condies especficas ou que as aes transversais so de grande importncia. Enfim, o cumprimento dessas recomendaes depende essencialmente de profissionais bem treinados que aproveitam os encontros dos usurios com o SUS para promover sade e prevenir doenas. Recomendaes amplamente difundidas na mdia ou por sociedades de especialidades, como rastreamento de cncer de prstata, no so recomendadas por esse grupo de trabalho que as considera danosas e no apenas incuas. Este captulo teve como objetivo fornecer subsdios para a operacionalizao da Ateno Primria Sade (APS). A APS deve ser o primeiro contato, da ser fundamental que funcione adequadamente para que todo o sistema possa ser eficiente. Porm, nem tudo se resolve na Ateno Primria e imperativo organizar uma rede de ateno sade, envolvendo os demais nveis de ateno e com sistemas de apoio e logsticos, como j foi citado anteriormente. Analisar dados de solicitao de exames e de encaminhamentos muito til para se detectar deficincias que muitas vezes so de formao do(s) profissional(is) envolvido(s). O gestor tem papel fundamental na operacionalizao e regulao do sistema. Mais importante que a normatizao a pactuao com os gestores locais, gerentes de unidades de sade e profissionais das equipes e a contratao ou formao de recursos humanos adequados. Nenhuma norma substitui o contato usurio-sistema de sade, que sempre humano e no qual se d de fato a operacionalizao da APS.
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4
4.1 4.2 4.3
A EstrAtgiA sAdE dA FAmliA
Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da Estratgia Sade da Famlia (ESF) Estrutura e processo de trabalho na ESF Insero da ESF na rede de ateno sade
A EstrAtgiA sAdE dA FAmliA
Neste captulo, abordamos aspectos conceituais e normativos da Estratgia Sade da Famlia (ESF), alm de aspectos prticos como territrio de abrangncia, estrutura fsica das unidades, composio e processo de trabalho das equipes e sua insero na rede de ateno sade.
Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da Estratgia Sade da Famlia (ESF)
4.1
Em 2003, o CONASS, reunido em Aracaju, Sergipe, apresentou como consenso de suas discusses referentes organizao, gesto e financiamento do SUS a Carta de Sergipe. No item 2 dessa carta, os Secretrios de Estado da Sade propem o fortalecimento da Ateno Primria:
Propem o fortalecimento da Ateno Primria, entendendo-a como a principal porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo fundamental para a mudana de modelo assistencial. Defendem a responsabilidade inerente do gestor municipal pela organizao e operacionalizao da Ateno Primria, mas entendem como da esfera estadual as macrofunes de formulao da poltica, de planejamento, de cofinanciamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual. A Ateno Primria deve ser orientada para o cidado e sua autonomia, para a famlia e a comunidade e ser qualificada no sentido de tambm prover cuidados contnuos para pacientes portadores de patologia crnica e portadores de necessidades especiais. Os Secretrios consideram que a Sade da Famlia deve ser a principal estratgia organizativa da Ateno Primria no mbito do SUS.
Ao se definir que a ESF a principal estratgia organizativa da Ateno Primria Sade no SUS, estamos seguindo a definio de APS expressa no captulo 2, reafirmando a necessidade de tornar a prtica da ateno na Sade da Famlia (SF) integral, por meio da responsabilizao clnica e territorial, isto , uma prtica integral na ateno s necessidades em sade dos indivduos e na corresponsabilidade pela sade da populao no seu territrio. Os princpios ou atributos da APS, como definidos por Starfield (2002), representam uma prtica de foco individual e coletivo que permite o alcance do cuidado integral. Entende-se a integralidade como proposta por Takeda (ano):
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[...] a capacidade da equipe de sade em lidar com os problemas de sade da populao, seja resolvendo-os, atravs da oferta de um conjunto de servios dirigidos aos problemas mais frequentes, seja organizando-os para que o paciente receba os servios que no so da competncia da ateno primria.
Como j foi dito, a prtica da integralidade s possvel mediante a presena das caractersticas nicas (atributos) da APS: acesso/primeiro contato, longitudinalidade, coordenao, orientao comunitria, orientao familiar e competncia cultural. A presena e a forte extenso desses atributos favorecem o fato de que a APS tenha capacidade de atender as necessidades em sade da populao adscrita, contando com apoio coordenado dos outros pontos e nveis de ateno da rede e com segmentos de outros setores (como, por exemplo, assistncia social), alm da execuo, pela prpria equipe da SF, de aes individuais e coletivas fora dos muros da UBS (como visitas domiciliares e apoio a grupos de ajuda mtua). Estudo realizado em Porto Alegre no ano de 2002 com populao infantil vinculada a servios pblicos de sade (UBS com e sem equipes de Sade da Famlia) demonstrou que a forte extenso dos atributos da APS estava associada maior cobertura de atividades preventivas nessas crianas, alm de maior satisfao das cuidadoras das crianas com os servios e melhor percepo da sade (HARZHEIM, 2004). A prtica da integralidade deve ser vista como espao para a construo da autonomia dos indivduos e comunidades, como defende Campos (2006). Este autor, ao se referir integralidade, trabalha
[...] com a perspectiva de mudanas organizacionais que misturem mtodos
de padronizao com outros que facilitem uma clnica singular e uma abordagem que combine elementos biolgicos, psquicos e sociais... importante criar dispositivos organizacionais que facilitem vnculo, seguimento horizontal, definio clara de responsabilidade clnica.
A integralidade na prtica da APS pressupe um mergulho na complexidade do sujeito, partindo do sofrimento do indivduo e indo ao encontro da teia de relaes causais e do contexto de vida das pessoas, proporcionando uma aproximao aos determinantes sociais do processo sade-doena. Essa aproximao, muitas vezes originada do encontro de um integrante da equipe de sade com um usurio em um contexto clnico, deve ser o primeiro passo para o enfrentamento desses condicionantes em nvel individual e coletivo. Em setembro de 2006, no II Seminrio Internacional de APS realizado em Fortaleza, o Dr. Halfdan Mahler, diretor da OMS durante a Conferncia de Alma-Ata, referindo-se Ateno Primria disse: People are our principle objective (Pessoas so o nosso principal objetivo).
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Para assegurar que o principal objetivo seja alcanado, preciso qualificar a prtica clnico-assistencial das equipes por meio do uso de ferramentas cientificamente embasadas (diretrizes clnicas), da aplicao do Mtodo Clnico Centrado no Paciente (MCWHINNEY, 1997; FRASER, 1992) e do estmulo ao uso do Poder da Escuta (PUSTAI, 2006) dos profissionais inseridos na Sade da Famlia. Estas duas ltimas ferramentas significam a ampliao do entendimento entre o profissional de sade e o paciente, em uma viso integradora das diversas dimenses que compem a vida das pessoas, com nfase na comunicao e na valorizao de sentimentos, possibilitando a prtica da integralidade por meio de decises mtuas. Se aliadas a uma prtica alicerada no uso de evidncias cientficas, ampliam a capacidade de realizar a promoo da sade, preveno e cuidado de doenas, reabilitao e manuteno da sade.
Figura 1 Mtodo ClniCo Centrado no PaCiente (SteWart et al., 2003)

Explorar simultanemente a enfermidade e as doenas DOENAS Exame Fsico Histria, EAD O PACIENTE REFERE INDCIOS ENFERMIDADE Ideias, expectativas, sentimentos, efeitos na funo Compreender a pessoa como um todo CONTEXTO
Encontrar terreno comum PROBLEMAS
Enfermidade Doena
OBJETIVOS PAPIS DECISO MTUA
Pessoa
Incorporar preveno e promoo de sade Incrementar a relao Mdico-Paciente
Ser realista
traduzido por lus Felipe r. A. gomes
Contudo, alm das estratgias de ateno individual e familiar citadas, a conquista da integralidade, da responsabilizao clnica e, principalmente, da responsabilizao territorial das equipes do SF necessita de uma abordagem coletiva, que expanda os muros da UBS. Nesse cenrio, a realizao de atividades coletivas e o envolvimento direto da equipe com a comunidade sob o prisma da Promoo da Sade (BRASIL, 2006) so atividades essenciais. A prtica clnico-assistencial individual e/ou coletiva na ESF deve buscar: abordagem holstica do processo sade-doena;
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integrao interdisciplinar e intersetorial; forte relao mdico-paciente (Mtodo Clnico Centrado no Paciente) produtora de autonomia; uso de conhecimentos e ferramentas cientificamente embasadas; nfase em promoo da sade e preveno de doenas; diagnstico precoce de agravos e doenas; ateno aos novos problemas de sade; cuidado continuado dos problemas crnicos; preveno oportuna. A APS constitui-se com qualidade por meio da presena de profissionais responsveis e comprometidos perante a comunidade. A relao entre eles deve ser pautada pelo respeito, pela coerncia da prtica clnica, pela confiana mtua e por condies facilitadas de acessibilidade (BULTZINGSLOWEN et al., 2006). Todo encontro entre um ou mais profissionais de sade e um usurio, uma famlia e/ou uma parcela da comunidade deve ser acolhedor, amistoso, promotor de autonomia e empoderamento, sendo caracterizado pela confiana mtua ao incluir o usurio no processo de seu prprio cuidado. Dessa forma, a prtica de APS na ESF ser uma prtica promotora de sade, como prega a Poltica Nacional de Promoo de Sade (BRASIL, 2006).
4.2 4.2.1
Estrutura e processo de trabalho na ESF

Populao adscrita e territrio
Uma equipe de Sade da Famlia tem responsabilidade sobre a sade de uma populao composta de 600 a mil famlias, no excedendo o total de quatro mil pessoas moradoras de uma rea geogrfica definida. Essa rea corresponde ao territrio de atuao da equipe. Quando falamos em territrio, no nos referimos apenas a uma rea geogrfica, mas sim definio proposta por Santos (2003): territrio usado pelos homens, tal qual ele , isto , o espao vivido pelos homens, sendo tambm, o teatro da ao de todas as empresas, de todas as instituies. Essa a definio de territrio vivo que engloba a teia de relaes humanas que se constroem sobre uma base geogrfica, influenciada por fatores econmicos, sociais, culturais, polticos e epidemiolgicos. Esses fatores e suas inter-relaes so os determinantes do processo sade-doena sobre os quais a equipe de sade e a prpria populao tm corresponsabilidade, contando com o apoio de outros setores afins ao sistema de servios de sade.
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A definio do territrio-rea de atuao de uma equipe deve ser realizada, se possvel, de forma conjunta pela populao, por tcnicos da Secretaria Municipal de Sade e pela prpria equipe. Nesse processo, importante levar em considerao tanto aspectos geogrficos que limitem ou facilitem o acesso unidade de sade (presena de morros, rios), como tambm aspectos sociodemogrficos (tamanho da populao, perfil socioeconmico), de transporte da populao (ruas, estradas, linhas de nibus) e epidemiolgicos (reas de maior ou menor risco sanitrio). Os territrios-reas no costumam ser homogneos: existem microreas de especial interesse da equipe de sade, pores do territrio com caractersticas particulares, de maior homogeneidade em termos sociodemogrficos, econmicos, culturais ou epidemiolgicos, e que configuraram microreas de maior ou menor risco sade da populao que ali reside. As micro-reas so consideradas de risco quando exibem maior frequncia de eventos de morbimortalidade (exemplo: alta incidncia de tuberculose) ou da presena de fatores determinantes desses eventos (concentrao de pobreza, baixa escolaridade, entre outros) ou riscos ambientais (como saneamento inadequado, lixes). A definio do territrio-rea o incio do processo de territorializao. Esse processo, contnuo no tempo, deve levar em conta os mapas do municpio, mapas censitrios (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE), condies culturais, econmicas e sociais da populao local, meios de transporte, dinmica demogrfica da rea e homogeneidade de riscos. Muitos desses dados podem ser obtidos por meio de fontes de dados secundrios como o Censo Populacional do IBGE e as bases de dados do setor sade, como o Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc) e o Sistema de Informaes sobre a Mortalidade (SIM). Entretanto, a fim de se ter uma viso mais prxima da realidade do territrio-rea, imprescindvel que a equipe realize caminhadas, observaes geogrfico-ambientais e dilogo com a populao que circula pelo territrio. A territorializao deve ser flexvel, passvel de reviso de acordo com as mudanas de aspectos locais, tpicas da definio de territrio exposta anteriormente. Nesse sentido, a realizao do mapeamento do territrio-rea ferramenta que qualifica as aes individuais e coletivas da equipe de sade. Os mapas das reas de abrangncia devem conter os limites e acidentes geogrficos principais, alm dos recursos sociais disponveis, como escolas, igrejas, centros comunitrios, entre outros, e a definio das microreas tanto de maior como de menor risco. Uma viso mais completa do territrio possibilita a identificao de reas de menor risco, o que auxilia a definir como investir os recursos, por exemplo, menos visitas domiciliares em certa microrea de menor risco, fato que contribui para diminuir iniquidades. O processo de construo do mapa ideal-
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mente deve ser realizado por toda equipe e deve estar em contnua reviso. O cadastramento da populao residente no territrio necessrio, pois a equipe da Sade da Famlia responsvel por aes de vigilncia em sade, que vo alm da utilizao da UBS. Alm disso, a produo de informaes sobre a sade da populao exige o conhecimento do total de moradores da rea de adscrio. O cadastramento de toda a populao realizado pelos ACS, mesmo que uma parcela dela no utilize a unidade de sade. A adscrio da clientela :
Um processo concomitante e interdependente da definio do territrio, consolidando-se com o cadastramento das famlias adscritas realizado pelos agentes de sade. Para o processo de cadastramento, utiliza-se uma ficha de cadastramento familiar (padronizada pelo Ministrio da Sade Ficha A do Sistema de Informao da Ateno Bsica - Siab). Essa ficha, que contm dados demogrficos, sociais e de utilizao dos servios de sade, deve, aps digitao no banco de dados do Siab, ser arquivada dentro do pronturio familiar no centro de sade (ANDRADE, 2006).
4.2.2
Estrutura fsica e insumos necessrios
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006) recomenda, para grandes centros urbanos, que uma Unidade Bsica de Sade (UBS) com equipes da Sade da Famlia seja responsvel por at 12 mil habitantes do territrio pelo qual tem responsabilidade sanitria, desde que garanta a operacionalizao dos quatro elementos (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao) que caracterizam a APS, principalmente o acesso. Isso significa que uma UBS pode comportar at quatro equipes da SF. evidente que, para zonas rurais de menor densidade populacional, o nmero de equipes ser menor, devendo-se distribuir as equipes a fim de facilitar o acesso aos grupos dispersos da populao. Cada UBS deve ser localizada dentro do territrio-rea de sua responsabilidade e estar devidamente inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). As especificaes de rea fsica e insumos apresentados a seguir foram retirados do Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade: sade da famlia (BRASIL, 2006) que foi norteado pelos princpios da Resoluo da Diretoria Colegiada n. 50 da Anvisa, de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2006), que dispe sobre a regulamentao tcnica para planejamento, programao e avaliao de projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS). Conforme esse manual, cada UBS deve possuir estrutura fsica e insumos em qualidade e quantidade para permitir a realizao de ateno primria com alta resolubilidade. Tais orientaes no so normas rgidas, mas servem para orientar o processo de planejamento e construo das UBS,
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que devem seguir os padres vigentes determinados pelas normas e portarias nas esferas municipal, estadual e federal, como a Norma Brasileira (NBR) 9050, da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT, 2006). Tambm deve ser levada em considerao a necessidade de adequao das instalaes eltricas e hidrulicas, da ventilao e luminosidade, do fluxo de usurios e da facilidade na limpeza e desinfeco para a prtica de ateno em sade. No h um padro nico ou ideal de estrutura fsica a ser adotado. Alm disso, como a interdisciplinaridade premissa do trabalho em equipe da ESF, a utilizao desses espaos deve ser realizada de forma compartilhada, determinada pelos tipos de aes em sade a ser realizados e no pelo tipo de profissional. Compartilhamento e rotatividade dos profissionais na ocupao diria das salas, de acordo com as atividades desenvolvidas, permitiro a otimizao dos espaos. Importante lembrar que atividades extramuros so inerentes ao trabalho em APS, o que permite uma organizao dinmica da ocupao desses espaos entre os diferentes profissionais. O Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade sugere equipamentos necessrios para o desenvolvimento das aes em sade tpicas de uma equipe de SF (Brasil, 2006). Essa listagem tampouco representa um padro rgido e fixo dos insumos necessrios, que devem ser disponibilizados de acordo com o leque de servios oferecido pela equipe de Sade da Famlia, obviamente, orientado pelas caractersticas epidemiolgicas e necessidades em sade da populao adscrita.
4.2.3
Composio da equipe
A mnima composio da equipe de Sade da Famlia requer a presena de um mdico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade em nmero suficiente para cobrir 100% da populao adscrita, respeitando-se o teto mximo de um ACS para cada 750 pessoas e de 12 ACS para equipe da ESF (Brasil, 2006). A essa composio pode somar-se a equipe de sade bucal que em sua modalidade 1 composta por um cirurgio-dentista e um auxiliar de consultrio dentrio, podendo ser reforada pela presena de um tcnico de higiene dental (modalidade 2). Cada equipe de sade bucal ser responsvel pela populao de uma ou no mximo duas equipes de SF. Vale a pena ressaltar que a jornada de trabalho de todos esses profissionais deve ser de 40 horas semanais. Outros profissionais podem integrar essas equipes de acordo com as necessidades em sade da populao e da deciso do gestor municipal. bastante comum a presena de um auxiliar administrativo para ajudar a equipe nos processos de recepo de pacientes, de registro e organizao de arquivos e pronturios, alm da alimentao do Siab.
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No cenrio atual, a figura do mdico tem sido apontada como um n crtico na evoluo da ESF, por sua alta rotatividade e, em alguns casos, pequena capacitao para o trabalho em APS. O profissional mdico mais adequado para trabalhar na ESF o Mdico de Famlia e Comunidade (MFC), o especialista mdico na prtica da APS em nosso pas (GUSSO, 2004). Com a expanso da ESF para 31.423 (trinta mil quatrocentos e vinte trs) equipes (informaes do DAB/MS at agosto de 2010), a proporo de MFC reduziu ainda mais drasticamente, dada a desproporo das vagas de residncia mdica a favor de especialistas focais no pas. Houve uma grande proliferao de programas de residncia mdica em MFC por todo o pas e de ambiciosos projetos de capacitao de recursos humanos para a ESF. No ano de 2006, programas de residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade ofereceram mais de 350 vagas para residentes de primeiro ano. Alm disso, a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC) tem ampliado o seu nmero de scios nos ltimos anos, alm de ter a prerrogativa de conceder o ttulo de mdico especialista em MFC por meio da Prova de Ttulo da SBMFC. De 2004 ao primeiro semestre de 2006, mais de 600 mdicos obtiveram o Ttulo de Especialista em MFC por essa prova de ttulos.
4.2.4
Processo de trabalho: promoo da sade, preveno de doenas,
recuperao e reabilitao dos problemas de sade mais comuns, demanda espontnea versus ao programtica
A proposta do modelo de ateno do SUS atravs da Estratgia Sade da Famlia exige uma mudana no processo de trabalho da equipe de sade, que deixa de focar apenas na ateno s condies agudas e passa a ter seu foco dirigido s condies crnicas, promoo e manuteno da sade. Nessa mudana do processo de trabalho, as atribuies dos membros da equipe no so estanques, assim como no o o processo sade-doena da populao sob cuidado. Toda a equipe de sade corresponsvel pelo processo de ateno aos problemas, assim como pelas prticas promotoras de sade, respeitando-se os limites de cada categoria profissional. A diviso de tarefas entre os componentes da equipe, dentro das atribuies de cada categoria, deve ter flexibilidade para adequar-se situao de sade da populao adscrita. As equipes de SF so responsveis pela promoo da sade, pelo atendimento da demanda espontnea e programada, por atividades de preveno de doenas, manuteno de sade e ateno a fases especficas do ciclo de vida (por exemplo: cuidado da criana e cuidado do idoso). O processo de trabalho das equipes da SF no pode basear-se simplesmente na ateno demanda espontnea (modelo de ateno voltado para as condies agudas), tampouco somente em programas de sade. A prtica de APS pres-
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supe o cuidado integral, como definido nas sees anteriores deste captulo. Dessa forma, conforme a PNAB (BRASIL, 2006), algumas das caractersticas do processo de trabalho na Ateno Bsica e na ESF, comuns a todos os membros da equipe, so: definio do territrio de atuao das equipes de SF e das unidades bsicas de sade, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos; assistncia bsica integral e contnua populao adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnstico e laboratorial; garantia da integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas e garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; realizao da escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; responsabilidade pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; realizao de primeiro atendimento s urgncias mdicas e odontolgicas; programao e implementao das atividades, com a priorizao de soluo dos problemas de sade mais frequentes, considerando a responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea; prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; desenvolvimento de aes educativas que possam interferir no processo de sade-doena da populao e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manuteno de doenas e danos evitveis; realizao de busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes;
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promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal; garantia da qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Primria; participao nas atividades de educao permanente; implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, incluindo o acolhimento; participao das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis, do acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho e ao fortalecimento da gesto local.
4.2.5
Gesto da clnica instrumentos e ferramentas
H diversos instrumentos e ferramentas para organizao do processo de trabalho com o objetivo de otimizar a efetividade do cuidado em APS. A sua utilizao depende fundamentalmente das necessidades em sade da populao e da qualificao da equipe de sade. Entretanto, uma dessas ferramentas imprescindvel para o trabalho das equipes de SF: o Pronturio Familiar. Nesse pronturio so registradas informaes sobre a composio familiar e as caractersticas principais de cada famlia, alm de conter as informaes individuais de todos os membros. A Ficha A do Siab pode servir de pgina de rosto para esse pronturio. Outras ferramentas de auxlio para realizar a ateno centrada na famlia so o genograma17 e as escalas de funo familiar18, como o Apgar Familiar (SMILLKSTEIN, 1978). Eugnio Vilaa Mendes tem proposto a adoo da Gesto da Clnica com esse fim. Gesto da Clnica a aplicao de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualidade da ateno sade (MENDES, 2006). As principais tecnologias de microgesto utilizadas so: Diretrizes Clnicas, Listas de Espera Baseadas em Prioridades e Auditoria Clnica.
17_ Genograma: representao grfica da estrutura e histrico familiar, com informaes sobre as relaes e papis dos membros das famlias atravs de suas mltipas geraes. 18_ escalas de funo familiar: so instrumentos de avaliao da satisfao, papis e relaes entre os integrantes de uma famlia, que possibilitam avaliar o estado funcional dessa famlia.
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Existem outras ferramentas de microgesto que podem ser utilizadas para qualificar a prtica clnica, entre elas, destacamos: folhas de fluxo de prticas preventivas; lembradores pronturios; sistemas de informatizao da prtica clnica (pronturios eletrnicos, lembradores eletrnicos); incentivos econmicos (incentivos financeiros correspondentes ao alcance de metas pactuadas); intervenes educativas externas sobre processo de ateno. A gesto da clnica deve inserir-se na prtica das equipes da SF, principalmente no cuidado das condies crnicas, como, por exemplo, hipertenso, diabetes, pr-natal etc., por meio da adoo de protocolos clnicos baseados em evidncias, seguidos das ferramentas de microgesto que avaliem e retroalimentem o trabalho de toda a equipe. A Gesto da Clnica pode ser uma estratgia na busca pela sustentabilidade financeira da rea da sade quando se planeja introduzir novas tecnologias duras dentro da rede de ateno de um municpio ou estado. Alm disso, o uso de Listas de Espera baseadas em critrios de priorizao pode ser bastante til no manejo do fluxo de pacientes entre os diferentes pontos de ateno da rede de ateno sade. Porm, vale a pena lembrar que estratgias de qualificao voltadas para a prtica das equipes interdisciplinares de sade aumentam suas chances de xito se configuradas a partir de: objetivos claros e mensurveis; sistemas administrativos e clnicos; diviso de tarefas entre os membros da equipe; treinamento de toda a equipe com nfase na mudana do modelo de ateno; comunicao efetiva entre membros da equipe (GRUMBACH; BODENHEIMER, 2004). A natureza da prtica da ateno sade na APS o enfrentamento das necessidades em sade da populao, inserido no contexto da complexidade dos sujeitos e do processo sade-doena, na prtica baseada no cuidado personalizado e na criao da autonomia dos usurios. Assim, se por um lado a utilizao de abordagens como a gesto da clnica pode contribuir para a qualificao do processo de trabalho e dos resultados em APS, por outro, a adoo de mtodos padronizados pode engessar a prtica das equipes. H
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exemplos na literatura de que a adoo de diretrizes clnicas descontextualizadas pode desviar a ateno dos profissionais de sade das verdadeiras necessidades em sade da populao pelo consumo exagerado de seu tempo de trabalho (YARNALL et al., 2003) e pela busca perversa por indicadores (MCCOLL et al., 1998), alm da possibilidade de surgimento da fadiga dos profissionais mediante intervenes educativas focais sobre prtica clnica (DAVIS, 1995).
4.2.6
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)
Parte integrante do processo de trabalho das equipes de SF o cadastro da populao adscrita e a manuteno de um sistema de informaes sobre as aes realizadas que permite e qualifica a prtica de vigilncia em sade, alm de possibilitar que a prpria equipe avalie e acompanhe o desenvolvimento de suas aes. Esse sistema, chamado Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), possibilita conhecer a realidade da populao adscrita, seus principais problemas de sade, seu modo de vida e o andamento das atividades das equipes. Sistematiza os dados coletados, possibilita a sua informatizao e gera relatrios de acompanhamento e avaliao (BRASIL, 2001). Permite ainda que sejam feitas avaliaes do impacto do trabalho das equipes na organizao do sistema e na sade da populao. Os dados alimentados no Siab permitem a obteno de informaes que serviro para que o gestor e a equipe, juntamente com a populao, possam planejar as atividades a serem desenvolvidas, para cumprir o objetivo de otimizar as condies de sade. O Siab um sistema que agrega e processa as informaes sobre a populao visitada. Essas informaes so recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatrios de consolidao dos dados. Os instrumentos de coleta de dados so: Ficha A: cadastramento das famlias; Ficha B-GES: acompanhamento de gestantes; Ficha B-HA: acompanhamento de hipertensos; Ficha B-DIA: acompanhamento de diabticos; Ficha B-TB: acompanhamento de pacientes com tuberculose; Ficha B-HAN: acompanhamento de pacientes com hansenase; Ficha C: acompanhamento de crianas (Carto da Criana); Ficha D: registro de atividades, procedimentos e notificaes.
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A seguir explicaremos os objetivos de cada um desses instrumentos. A Ficha A preenchida nas primeiras visitas que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) faz s famlias de sua comunidade. Deve ser preenchida uma ficha por famlia. As informaes recolhidas identificao da famlia, cadastro de todos os seus membros, situao de moradia e outras informaes adicionais permitem equipe de sade conhecer as condies de vida da populao adscrita, conhecer com mais detalhes o territrio-rea e melhor planejar suas intervenes. Deve ser atualizada de acordo com as mudanas ocorridas na composio e no perfil socioepidemiolgico das famlias, pois um instrumento dinmico. Exemplificando: quando uma pessoa do domiclio se muda ou quando outra pessoa vai morar ali deve haver uma atualizao, ou quando o ACS identifica que uma pessoa mudou sua situao quanto ao diabetes, deve ser realizada atualizao dessa ficha. comum a equipe preencher a Ficha A somente no momento do cadastramento da comunidade e nunca mais a atualizar, passado algum tempo as informaes perdero a fidedignidade. A Ficha A tambm pode ser utilizada como Folha de Rosto do Pronturio da Famlia na Unidade Bsica de Sade. A Ficha B-GES o instrumento de cadastro e acompanhamento mensal do estado de sade das gestantes, enquanto as Fichas B-HA, B-DIA, B-TB e B-HAN servem para o cadastramento e acompanhamento mensal dos indivduos com hipertenso arterial (HAS), diabetes (DM), tuberculose (TB) e hansenase (HAN), respectivamente. Os indivduos s sero cadastrados em cada uma dessas fichas quando tiverem diagnstico mdico estabelecido. Os casos suspeitos sero sempre encaminhados Unidade Bsica de Sade para realizao de consulta mdica. S aps esse procedimento, com o diagnstico mdico estabelecido, que o mdico ou o ACS cadastra o paciente e ento inicia o acompanhamento pelo ACS dos indivduos por meio da ficha relacionada ao agravo diagnosticado. A cada visita domiciliar do ACS, os dados devem ser atualizados. As fichas ficam de posse dos ACS e devem ser revisadas periodicamente pelo enfermeiro. Sempre que cadastrar um caso novo de um desses cinco agravos, o agente comunitrio dever discutir com o enfermeiro a forma como se dar o acompanhamento. O instrumento utilizado para o acompanhamento da criana (a Ficha C) uma cpia do Carto da Criana padronizado pelo Ministrio da Sade, utilizado pelos diversos pontos de ateno sade nos municpios. Esse carto produzido em dois modelos distintos: um para a criana de sexo masculino e outro para a criana do sexo feminino. Toda famlia que tenha uma criana com menos de cinco anos acompanhada por uma unidade de sade deve possuir esse carto. ele que servir como fonte bsica dos dados que sero coletados pelos ACS. Para as crianas menores de dois, anos o ACS deve utili-
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zar, como base para a coleta dos dados, o Carto da Criana que est de posse da famlia, transcrevendo para o seu carto-sombra os dados registrados no Carto da Criana. Caso a famlia no tenha o Carto, o ACS dever preencher o carto-sombra com base nas informaes referidas e orientar a famlia a procurar a UBS para providenciar a segunda via do Carto da Criana. A Ficha D utilizada por todos os profissionais da equipe de sade para o registro dirio das atividades e procedimentos realizados, alm da notificao de algumas doenas ou condies que so objeto de acompanhamento sistemtico. Ela informa a quantidade de atendimentos da equipe e a frequncia com que alguns procedimentos e/ou identificao de agravos (notificaes) so realizados (como, por exemplo, casos de pneumonia em crianas menores de cinco anos). O preenchimento desse instrumento deve ser efetuado diariamente por cada um dos profissionais. Alguns campos so especficos para determinadas categorias e apenas os profissionais da respectiva categoria devem preench-los. O preenchimento das fichas citadas permite a agregao dos dados e o processamento de consolidados por microreas (1 por ACS), da rea de uma equipe de SF, de segmento territorial e do total do municpio coberto por equipes do SF e/ou do PACS. O preenchimento das fichas responsabilidade dos ACS sob superviso do enfermeiro ou de outro profissional de nvel superior. este supervisor o responsvel pela sistematizao das fichas nos relatrios citados a seguir. Alm disso, a disponibilidade de um auxiliar administrativo na UBS facilita e otimiza a alimentao do Siab. Esse processo de alimentao ser feito por meio das fichas e relatrios em papel ou alimentados j em microcomputadores nas equipes, dependendo do nvel de informatizao das UBS em cada municpio. Caso no haja microcomputadores disponveis nas UBS, a informatizao dos dados dar-se- em nveis mais centrais das Secretarias Municipais de Sade (gerncias distritais e/ou coordenaes municipais da ESF). Os dados mensais sero sempre referentes ao perodo do dia 20 do ms anterior ao dia 19 do ms atual, de acordo com a Portaria 78, de 23 de fevereiro de 2010, sendo que semestralmente essa portaria republicada para atualizao. Os possveis relatrios de consolidao so: Relatrio A1: consolidado do cadastramento familiar por microrea. Objetiva consolidar os dados coletados nas diversas Fichas A de uma mesma microrea, ou seja, da rea de atuao de um agente de sade; Relatrio A2: consolidado do cadastramento familiar por rea. Objetiva consolidar os dados dos Relatrios A1 de uma mesma rea/equipe. Ele representa a soma das informaes dos Relatrios A1 de todos os ACS de uma UBS e permite que a equipe identifique o perfil da populao e os pontos vulnerveis da sua rea de atuao para orientar sua forma de atuao;
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Relatrio A3: consolidado do cadastramento familiar por segmento. Objetiva analisar agregados homogneos e consolida os dados das famlias acompanhadas pelas equipes de um mesmo segmento territorial. Sua utilizao na anlise dos dados opcional. Pode ser usado para a diferenciao entre reas urbanas e rurais de determinado municpio ou, em municpios maiores, para agregao de dados em mbito de distritos sanitrios ou outra forma de agregao, como as reas do oramento participativo, como no caso do municpio de Porto Alegre; Relatrio A4: consolidado do cadastramento familiar por municpio. Nele so consolidados os dados das famlias cadastradas por todas as equipes do municpio. So preenchidos um relatrio para as reas/equipes da zona rural, um para a zona urbana e um para o total do municpio. Uma cpia dos relatrios deve ficar no municpio e outra deve ser encaminhada Coordenao Regional que, por sua vez, enviar uma cpia Coordenao Estadual do Programa. Para preencher o Relatrio A4, o instrutor deve ter em mos os Relatrios A2 ou A3 de todas as reas/equipes do mesmo municpio. Os dados de todas as reas/equipes devem ser somados, item por item, e includos no Relatrio A4. Todos os dados desse relatrio referem-se situao das reas do municpio cobertas pelas equipes e no do municpio como um todo. Assim, a expresso Total refere-se situao das famlias cadastradas pelas equipes do municpio ou pelos ACS, no caso de municpios onde apenas o Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS) esteja implantado. Nesse relatrio so utilizadas duas novas variveis: famlias estimadas e populao. Para calcular o nmero de famlias estimadas no municpio, divide-se a populao geral do municpio estimada pelo IBGE para o ano em referncia pelo nmero mdio de pessoas por domiclio no estado; Relatrio SSA2: situao de sade e acompanhamento das famlias na rea. Consolida informaes sobre a situao de sade das famlias acompanhadas em cada territrio-rea de uma equipe de SF. Os dados para o seu preenchimento so provenientes das Fichas A, B, C e D e referem-se s microreas de uma mesma rea (em especial a Ficha A). A consolidao dos dados das diversas microreas, coletados dos dias 21 do ms anterior ao dia 20 do ms atual, ser feita no fim do ms atual ou incio do ms subsequente, durante a reunio mensal da equipe, sendo responsabilidade de um dos profissionais de nvel superior a conduo das atividades e o preenchimento desses relatrios. Esse relatrio mostra tanto o perfil da populao como a cobertura e a qualidade do acompanhamento de gestantes, crianas e pessoas portadoras de DM, HAS, TB e HAN, alm de dados da produtividade da equipe (exemplo: nmero de consultas, nmero de solicitaes de exames de patologia clnica e nmero de encaminhamentos) e notificaes de agravos sentinelas (como internaes e bitos);
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Relatrio SSA4: situao de sade e acompanhamento das famlias no municpio. Consolida os dados referentes s reas de um mesmo municpio, por modelo de ateno (PACS ou ESF) e de zona (urbana ou rural). As informaes contidas nesse relatrio referem-se s reas cobertas pelo PACS e ESF no municpio. Este instrumento deve ser utilizado apenas onde o sistema de informao no estiver informatizado. O preenchimento do Relatrio SSA4 deve ser efetuado no incio de cada ms, a partir dos dados dos Relatrios SSA2 de todas as equipes de sade atuantes (PACS e ESF). O trabalho de consolidao dos dados deve ser realizado por profissionais de sade da Coordenao Municipal/Secretaria Municipal de Sade durante reunio mensal com as equipes; Relatrio PMA2: produo e marcadores para avaliao. Consolida mensalmente a produo de servios e a ocorrncia de doenas e/ou de situaes consideradas como marcadoras, por territrio-rea de cada equipe de SF (em especial a Ficha D). Marcadores so eventos mrbidos ou situaes indesejveis que devem ser notificadas com o objetivo de, em mdio prazo, avaliar as mudanas no quadro de sade da populao adscrita; Relatrio PMA4: produo e marcadores para avaliao por municpio. Destina-se consolidao mensal dos dados dos Relatrios PMA2, apenas nos municpios onde o sistema no esteja informatizado, totalizando as informaes referentes produo de servios e ocorrncia de doenas e/ou situaes consideradas como marcadoras, por municpio. O trabalho de consolidao dos dados deve ser realizado por profissionais de sade da Coordenao Municipal/Secretaria Municipal de Sade durante reunio com as equipes de sade. O correto preenchimento e atualizao do Siab tm papel fundamental na manuteno da transferncia de recursos. Conforme a PNAB, a
[...] efetivao da transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB varivel da SF, dos ACS e da SB tem por base os dados de alimentao obrigatria do Siab, cuja responsabilidade de manuteno e atualizao dos gestores do Distrito Federal e dos municpios.
Os dados de nvel municipal so transferidos s Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal e destas para o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), por via magntica, at o dia 15 de cada ms. Aps a descrio das fichas e dos possveis relatrios, fica bvia a importncia do papel dos ACS na manuteno e qualificao desse sistema de informaes. A capacidade dos ACS em manter a cobertura de visitas s famlias de suas microreas fator deter-
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minante da atualizao e fidedignidade dos dados do Siab. Nesse sentido, os ACS devem ser capacitados e conscientizados para a importncia dessa atividade. Isso inclui cobrir as reas de ACS de frias ou de licena. A devoluo dos dados de forma sistemtica s equipes uma estratgia de valorizao da atividade e de estmulo para a qualificao da tarefa de coleta e sistematizao. claro que, alm da valorizao dessa atividade, a devoluo sistemtica dos dados permite a identificao de situaes de risco e avalia o desempenho da equipe, proporcionando uma ferramenta para o planejamento e acompanhamento das aes. No existe uma determinao nacional sobre a forma ou periodicidade da devoluo dos dados s equipes, devendo esta ser definida em nvel municipal. O Siab apresenta algumas limitaes que no inviabilizam sua utilizao, mas impedem a realizao de algumas atividades. Como o menor agregado por microrea, no permite a identificao de famlias e/ou indivduos em situao de risco ou que apresentem algum agravo (exemplo: tuberculose), impedindo a sua utilizao como ferramenta de avaliao do acompanhamento de casos individuais ou da necessidade de realizar busca ativa de faltosos de programas (exemplo: diabticos que no consultam). Nesse sentido, a equipe deve organizar-se a fim de promover o acompanhamento personalizado e a busca ativa de pessoas inscritas em programas (exemplo: diabticos que faltam consulta de reviso) ou em situao de risco especial (exemplo: criana que retorna ao domiclio aps internao hospitalar).
4.3 4.3.1
Insero da ESF na rede de ateno sade

Garantia da integrao na rede: processo de referncia e contrarreferncia
A integrao das equipes da ESF na rede de ateno sade condio essencial para que as equipes possam exercer seu papel de responsabilizao sanitria mediante a populao de um territrio-rea. Mesmo que alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da APS de cerca de 80-90% dos problemas de sade, o fluxo dos usurios aos pontos de ateno dos outros nveis de ateno e ao sistema de apoio imprescindvel para a prtica de ateno integral sade e para o reconhecimento, por parte da populao, do papel integrador da ESF diante da rede de ateno sade. De acordo com Mendes (2009), os sistemas de apoio das redes de ateno sade so os lugares institucionais das redes em que se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. A equipe de Sade da Famlia deve mapear os diversos pontos de ateno, dos nveis
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secundrios e tercirios, que so referncias para as famlias adscritas. Alm disso, ainda segundo Mendes (2009), necessrio que existam os sistemas logsticos, que so solues em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas nas redes de ateno sade, permitindo um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia das pessoas e trocas eficientes de produtos e informaes, ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio. O CONASS, no Seminrio para Construo de Consensos sobre Ateno Primria Sade em novembro de 2003, props as seguintes aes para garantir a articulao das unidades bsicas de sade da famlia com os outros nveis de ateno sade (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2004): a. implantar e implementar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimento (PDI), estabelecendo reavaliao sistemtica dos mesmos e articulando a participao dos diversos setores da Secretaria Estadual de Sade, tais como planejamento e regulao, criando fruns de discusso entre profissionais da Ateno Primria e diferentes pontos da rede de ateno sade; b. implantar as Centrais de Regulao de forma a garantir o acesso e a formao de redes de ateno sade; c. que o trabalho das equipes tcnicas das Secretarias Estaduais de Sade seja orientado para: c.1 qualificar as equipes das regionais e possibilitar a participao do corpo tcnico das Secretarias nos planos elaborados e difundi-los; c.2 potencializar a construo de instrumentos de avaliao de resolubilidade da Ateno Primria que possam tambm identificar os ns crticos, objetivando o desenvolvimento de aes de orientao e assessoria aos municpios; c.3 criar fruns de discusso entre profissionais da Ateno Primria e Secundria; c.4 utilizar a anlise de indicadores da pactuao de prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Vida como instrumento de gesto e articulao; c.5 estimular a integrao docente/assistencial, por meio de estgios e intercmbios entre servios ambulatoriais e hospitalares e de ensino e pesquisa, dos profissionais que atuam na Ateno Primria e nos outros nveis de ateno.
4.3.2
Ameaa da fragmentao do sistema de sade
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O fortalecimento da APS, principalmente atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) representa uma forma de organizar o sistema de ateno sade em redes de ateno sade. Atualmente, o modelo de ateno sade ainda fortemente hegemnico no SUS fragmentado, com pontos de ateno sade isolados e incomunicados uns dos outros e, por consequncia, incapazes de prestar ateno contnua populao. Alm disso, a APS no se comunica fluidamente com a ateno secundria sade, e esses dois nveis tambm no se comunicam com a ateno terciria sade. As redes de ateno sade so organizadas em uma rede integrada polirquica de pontos de ateno sade que presta assistncia contnua e integral a uma populao definida, com comunicao fluida entre os diferentes nveis de ateno sade. Entretanto, esse papel integrador s ser garantido se as caractersticas essenciais da APS, j citadas anteriormente, estiverem fortemente presentes no trabalho das equipes. O primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade da ateno e a coordenao do fluxo dos usurios dentro do sistema de sade favorecem que os distintos pontos dessa rede tenham como elo central de integrao e comunicao a APS. O fortalecimento dessas caractersticas ser obtido pela qualificao dos profissionais, pelas condies de trabalho das equipes da SF, pelo reconhecimento por parte dos gestores do papel central da APS na reorganizao do modelo de ateno sade, por um processo formativo de monitoramento e avaliao da APS e de aes que favoream o reconhecimento por parte dos gestores e pelos profissionais dos diversos pontos de ateno sade e da populao. Sistemas de sade baseados na APS com forte extenso dessas caractersticas, apoiada por sistemas logsticos potentes, como o carto de identificao dos usurios, o pronturio eletrnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade, tm capacidade de impedir a fragmentao do sistema de sade.
4.3.3
Papel das unidades de urgncia/emergncia em relao ESF
Os servios de urgncia/emergncia, que se configuram como portas de entrada ao sistema de sade (mas que no preenchem as caractersticas de longitudinalidade do cuidado, integralidade e coordenao da ateno), deveriam, idealmente, ser porta de entrada somente para aqueles problemas caracterizados como urgncia/ emergncia, isto , ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento mdico em 24 horas ou de forma imediata (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995). Estudo realizado em Porto Alegre, na Emergncia do Hospital Nossa Senhora da Conceio, durante 20 dias em 1996, identificou que 39% das
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consultas foram consideradas eletivas. dessa forma que deveria ser a relao ideal entre a ESF e os servios de urgncia/emergncia: as UBS responsveis pelos atendimentos eletivos e pelo primeiro atendimento de urgncias, enquanto os servios de urgncia/emergncia seriam responsveis pelas verdadeiras emergncias e urgncias. Isso reduziria o alto percentual de consultas eletivas realizadas em servios de urgncia/emergncia, como aponta o estudo citado. A relao entre esses dois tipos de servio deve ser colaborativa, com as equipes da SF reduzindo a demanda no urgente dos servios de emergncia e estes servindo de retaguarda para as UBS nos casos de urgncia que recebem seu primeiro atendimento pelas equipes de SF. Neste captulo, pretendeu-se apresentar uma viso sucinta das normativas e da evoluo conceitual da Estratgia Sade da Famlia nos seus 16 anos de crescimento e, principalmente, apresentar a viso do CONASS sobre esse processo. Alm disso, foram evidenciados aspectos importantes do processo de trabalho na Ateno Primria Sade e da sua relao com os pontos de ateno dos outros nveis de ateno sade imprescindveis para a real mudana do modelo de ateno do SUS, produzindo otimizao da sade de nossa populao e equidade na distribuio de recursos.
73
5
5.1 5.2
As responsAbilidAdes dAs esferAs de governo e o pApel dA ses nA Ateno primriA sAde

Introduo Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
5
5.1
As responsAbilidAdes dAs esferAsde governo e o pApel dA ses nAAteno primriA sAde
Introduo
As Secretarias Estaduais de Sade (SES) e o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) vm, ao longo dos ltimos anos, adotando um conjunto de iniciativas e estratgias que visam criar condies favorveis ao exerccio de suas macrofunes no campo da gesto da Ateno Primria Sade (APS), o que significa desempenhar os processos de formulao da poltica, de planejamento, de cofinanciamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao no mbito do territrio regional e estadual. Nesse contexto, a Ateno Primria Sade (APS) reconhecida pelos gestores estaduais como campo privilegiado para a construo da integralidade da ateno e para o desenvolvimento de aes intersetoriais, com intervenes que reduzam os riscos e vulnerabilidades em favor de vida mais longa e mais saudvel para as pessoas. O acmulo tcnico e poltico tem contribudo para a qualificao das discusses entre as equipes estaduais e para a tomada de importantes decises na direo do fortalecimento da APS como condio necessria consolidao dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Permitiu, ainda, a construo de consensos que subsidiaram posicionamentos no processo de pactuaes necessrias publicao da Portaria n. 648/GM, de 28 de maro de 2006, que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Bsica.
5.2
Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
Nesta ltima dcada, a APS foi gradualmente se fortalecendo como condio necessria para a estruturao dos sistemas locais de sade e para a efetiva consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Dezenas de documentos e portarias foram publicadas com objetivo de orientar a organizao e a execuo da APS, do Programa de Sade da Famlia (PSF) e tambm do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), o que resultou em expressiva fragmentao normativa, comprometendo a prpria compreenso do tema em todas as instncias de gesto do SUS.
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Nesse contexto, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)19 apresenta uma criteriosa reviso e adequao dos documentos normativos que expressam o amadurecimento e o fortalecimento da APS no Brasil e representa a incorporao dos princpios e diretrizes do novo Pacto pela Sade, entre as trs esferas de governo para a consolidao do SUS, expresso nas dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. A PNAB aponta para a redefinio dos princpios gerais, responsabilidades de cada esfera de governo, infraestrutura e recursos necessrios, caractersticas do processo de trabalho, atribuies dos profissionais e regras de financiamento, incluindo as especificidades da Sade da Famlia. A normatizao da PNAB complementada pelas seguintes portarias: Portaria GM/MS n. 649, de 28 de maro de 2006, que define valores de financiamento para o ano de 2006, com vistas estruturao de unidades bsicas de sade para as equipes de Sade da Famlia; Portaria GM/MS n. 650, de 28 de maro de 2006, que define valores de financiamento do Piso de Ateno Bsica (PAB) fixo e varivel mediante a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para Estratgia de Sade da Famlia e para o PACS; Portaria GM/MS n. 822, de 17 de abril de 2006, que altera critrios para definio de modalidades das Equipes de Sade da Famlia; Portaria GM/MS n. 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. Essa portaria foi republicada em 4 de maro de 2008, em funo de as categorias profissionais Terapeuta Ocupacional e Fisioterapeuta terem jornada de trabalho de 30 horas semanais e, na portaria original, a carga horria para todos os profissionais fora estabelecida em 40 horas semanais; Portaria GM/MS n. 3.146, de 17 de dezembro de 2009, que estabelece recursos financeiros pela adeso Programa Sade na Escola (PSE), para municpios com a ESF, priorizados a partir do ndice de Desenvolvimento da Educao Bsica (Ideb). Essa portaria foi pactuada em funo do Decreto n. 6.286, de 5 de dezembro de 2007, que institui , no mbito dos Ministrios da Educao e da Sade, o PSE, com
19_PNAB pode ser acessada em www.saude.gov.br
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finalidade de contribuir para a formao integral dos estudantes da rede pblica de educao bsica por meio de aes de preveno, promoo e ateno sade. Define que as equipes de Sade da Famlia realizaro visitas peridicas e permanentes s escolas participantes do PSE para avaliar as condies de sade dos educandos, bem como para proporcionar o atendimento sade ao longo do ano letivo, de acordo com as necessidades locais de sade identificadas; Portaria GM/MS n 2.226, de 18 de setembro de 2009, que institui, no mbito da Poltica Nacional da Ateno Bsica, o Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de Sade para equipes de Sade da Famlia; Portaria GM/MS n. 1.045, de 6 de maio de 2010, regulamenta, para o ano de 2010, a transferncia dos incentivos financeiros referentes Compensao de Especificidades Regionais (CER), componente da parte varivel do Piso da Ateno Bsica; Portaria GM/MS, pactuada na CIT de 27 de maio de 2010, que estabelece critrios diferenciados para implantao, financiamento e manuteno da Estratgia de Sade da Famlia para populaes ribeirinhas na Amaznia Legal e Mato Grosso do Sul.
5.2.1
Principais alteraes introduzidas pela PNAB
a. apresenta os princpios gerais para AB e coloca a Sade da Famlia como estratgia de mudana do modelo de ateno; b. muda a nomenclatura da Sade da Famlia de programa para estratgia. Define: os princpios gerais da Estratgia Sade da Famlia (ESF)20; os papis das secretarias de sade dos municpios, dos estados e do DF e do Ministrio da Sade (MS); a infraestrutura mnima para Unidades Bsicas de Sade (UBS) e recomenda o tamanho da populao a ser adscrita s unidades bsicas e s equipes de Sade da Famlia; a carga horria de 40 horas para os profissionais das equipes da ESF; a obrigatoriedade de curso introdutrio para todos os integrantes das equipes da ESF; que os recursos financeiros do bloco da ateno bsica podem ser gastos em qualquer ao da AB descrita nos planos municipais de sade;
20_ Princpios da Estratgia Sade da Famlia: apresentados no captulo 4 desta publicao.
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a reduo das modalidades de transferncias do PAB21 varivel e extingue as faixas de cobertura, simplificando a forma de repasse dos recursos; os indicadores de acompanhamento do Pacto da Ateno Bsica de 2006, para fins de aumento do PAB, apontando para valorizao de gesto por desempenho. A PNAB define tambm um conjunto de fundamentos gerais da APS e algumas especificidades para a ESF. Esses fundamentos gerais absorvem os princpios gerais do SUS e convergem com as caractersticas da APS descritas na literatura internacional e discutidas do captulo 2 desta obra. Destaque-se que as equipes estaduais, no cumprimento de suas competncias e atribuies, devem ampliar seus esforos para que as caractersticas da APS sejam compreendidas e de fato incorporadas ao processo de organizao dos servios, uma vez que esto diretamente relacionadas s oportunidades de bons resultados na ateno sade da populao. Nesse sentido, s possvel afirmar que os servios esto sendo adequadamente organizados se houver, por parte de todos os gestores, o compromisso com o cumprimento desses fundamentos da APS.
5.2.2
reas estratgicas de atuao da APS
As reas a seguir relacionadas so consideradas, pela PNAB, como estratgicas e comuns APS e, portanto, tambm s equipes da ESF, em todo o territrio nacional: eliminao da hansenase; controle da hipertenso arterial; sade da criana; sade da mulher; sade bucal; controle da tuberculose; controle do diabetes mellitus; eliminao da desnutrio infantil sade do idoso; promoo da sade. Uma atuao efetiva das equipes estaduais de APS nessas reas, no mbito das suas
21_ PAB Piso de Ateno Bsica, ver captulo 6.
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competncias, requer integrao entre os vrios setores e reas tcnicas das SES, alm da apropriao e anlise constante dos indicadores que devero ser o balizador das agendas ou pactos firmados com cada gestor municipal. Importante considerar as especificidades locais e regionais: os estados, por meio de pactuao nas Comisses Intergestores Bipartites (CIB)22, possuem a opo de definir outras reas estratgicas e prioritrias para atuao na ateno bsica, alm das pactuadas nacionalmente. Toda atividade de ateno sade exige dos gestores a ao de verificao dos resultados. Para essas reas estratgicas da APS, utilizam-se como instrumentos de acompanhamento e avaliao a pactuao de prioridades, objetivos, metas e os indicadores do Pacto pela Sade23.
5.2.3
Responsabilidades de cada esfera de governo na gesto e
operacionalizao da ateno primria sade
No processo de reviso e redefinio de competncias de cada gestor do SUS no mbito da APS, inclusive da ESF, a posio dos gestores estaduais pautou-se nas concluses do Seminrio para Construo de Consensos em APS (novembro de 2003), em que os Secretrios Estaduais defenderam
[...] a responsabilidade inerente do gestor municipal pela organizao e operacionalizao da APS e entenderam como da esfera estadual as macrofunes de formulao da poltica, de planejamento, de cofinanciamento, de formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional e estadual24.
Pode-se afirmar assim, que as responsabilidades das diferentes esferas de governo, definidas na PNAB, expressam o posicionamento de consenso dos Secretrios Estaduais. A seguir, destacam-se algumas competncias25 das esferas gestoras na APS, inclusive na ESF.
22_ Comisso Intergestores Bipartite (CIB) formada por dirigentes da Secretaria Estadual de Sade e o rgo de representao dos Secretrios Municipais de Sade do Estado (Cosems), sendo que o secretrio de sade do municpio da capital membro nato dessa comisso. a instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. 23_ Sobre Pacto pela Sade, ver: Livro 1. 24_ CONASS Documenta n. 2 - Ateno Primria - Seminrio do CONASS para construo de consensos. 25_ As competncias das diferentes esferas de governo na AB e na ESF esto integralmente descritas na Portaria GM/MS n. 648, de 28 de maro de 2006, que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Bsica.
80
5.2.3.1
PrINCIPAIS rESPONSABIlIDADES DAS SECrETArIAS ESTADUAIS DE SADE NA APS,
INCLUSIVE NA ESF
acompanhar a implantao e execuo das aes de APS em seu territrio, analisando cobertura populacional, perfil de necessidades e oferta de servios, integrao aos demais pontos de ateno da rede de ateno sade e acompanhamento da evoluo dos indicadores e metas pactuados; contribuir para a reorientao do modelo de ateno sade por meio do apoio APS e estmulo adoo da ESF pelos gestores municipais de sade em carter substitutivo s prticas atualmente vigentes; regular as aes intermunicipais; coordenar a execuo das polticas de qualificao de recursos humanos em seu territrio. Destaque-se que as SES so responsveis pelo processo de capacitao das equipes em municpios com menos de 100 mil habitantes. Nos municpios de maior porte populacional, as SES devem apoiar os processos de capacitao e fomentar a cooperao horizontal entre municpios; cofinanciar as aes da APS e da ESF e ser corresponsvel pelo monitoramento da utilizao dos recursos transferidos aos municpios; elaborar metodologias e instrumentos de monitoramento e avaliao da APS/ESF, com vistas institucionalizao da avaliao (competncia tambm do DF); prestar assessoria tcnica aos municpios no processo de organizao da APS e da implementao da ESF, bem como em seus processos avaliativos; promover o intercmbio de experincias entre os diversos municpios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados melhoria dos servios da APS. 5.2.3.2 PrINCIPAIS rESPONSABIlIDADES DAS SECrETArIAS MUNICIPAIS DE SADE E DO
DISTrITO FEDErAl NA APS, INClUSIvE NA ESF
definir e implantar o modelo de APS em seu territrio; inserir, preferencialmente, a ESF em sua rede de ateno sade, visando organizao do sistema de sade; organizar referncias a servios e aes de sade fora do mbito da APS; manter as Unidades Bsicas de Sade (UBS) em funcionamento; garantir infraestrutura necessria ao funcionamento das UBS, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas;
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cofinanciar as aes de APS e da ESF; selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compem as equipes multiprofissionais de APS e da ESF; estimular e viabilizar a capacitao e a educao permanente dos profissionais; assegurar o cumprimento de horrio integral jornada de 40 horas semanais de todos os profissionais nas equipes da ESF; alimentar os sistemas de informao; avaliar o desempenho das equipes de APS sob sua responsabilidade. IMPOrTANTE: Todas as UBS (compreendendo as Unidades Bsicas de Sade da Famlia) devem ser inseridas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). O ato do cadastramento de responsabilidade dos gestores municipais e do gestor do DF. 5.2.3.3 PrINCIPAIS rESPONSABIlIDADES DO MINISTrIO DA
SADE NA APS, INCLUSIVE NA ESF
elaborar as diretrizes da PNAB e estimular a adoo da ESF como estruturante para a organizao dos sistemas municipais de sade; cofinanciar o sistema de APS; ordenar a formao de recursos humanos, definindo com o Ministrio da Educao estratgias de induo s mudanas curriculares nos cursos de graduao na rea da sade, em especial de medicina, enfermagem e odontologia, visando formao de profissionais com perfil adequado APS; apoiar a articulao de instituies, em parceria com as secretarias de sade dos estados, municpios e DF, para capacitao e garantia de educao permanente para os profissionais da APS; propor mecanismos para a programao, controle, regulao e avaliao da APS; manter as bases de dados nacionais; promover o intercmbio de experincias e estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que busquem o aperfeioamento e a disseminao de tecnologias e conhecimentos voltados APS.
5.2.4
Como cumprir adequadamente as competncias pactuadas?
A seguir, relacionam-se algumas aes consideradas estratgicas para o desenvolvimento e aprimoramento das responsabilidades dos gestores estaduais na APS:
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5.2.4.1
INSErO DA APS NA ESTrUTUrA DA SES
Segundo diagnstico realizado pelo CONASS em 200326, existe uma diversidade de denominaes e de nvel de subordinao das reas responsveis pela APS nas estruturas organizacionais das SES. Observa-se que houve uma evoluo, mas ainda insuficiente, na articulao da APS com os setores responsveis pelas reas programticas (sade da mulher, da criana, reas tcnicas de hipertenso e diabetes, de tuberculose e hansenase). Constata-se que ainda predomina, em diversas SES, um significativo grau de isolamento da APS em relao s reas de planejamento, controle e avaliao, vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e sade do trabalhador. A superao gradativa dessa desarticulao um dos desafios para a melhoria dos processos de gesto da APS, para o alcance da integralidade e, consequentemente, para a qualificao da ateno sade das famlias. As seguintes iniciativas, j apontadas nas discusses entre os gestores estaduais27 28, podem contribuir para superar fragilidades e para elevar o grau de importncia e de articulao da APS na estrutura das SES: implantao das redes de ateno sade, com o modelo de ateno sade voltado para as condies crnicas e agudas; insero, na estrutura institucional, no mesmo nvel hierrquico dos setores que fazem a gesto dos demais nveis da ateno sade; integrao efetiva da coordenao da ESF na coordenao da APS. Compreendendo-se a APS como centro ordenador das redes de ateno sade no SUS, incompatvel a permanncia de estruturas de gesto paralelas ou fragmentadas; integrao dos diferentes setores das SES, garantindo participao da rea responsvel pela gesto da APS na elaborao, operacionalizao e reviso dos diversos planos estaduais; integrao das diferentes reas que compartilham responsabilidades, por meio de reunies peridicas para definio de objetivos comuns (um projeto comum) em relao a melhorias na sade da populao e desenvolvimento de aes conjuntas, a partir da definio de uma agenda de trabalho que contemple compromissos, atividades e metas das diferentes reas que interagem com a APS.
26_ CONASS Documenta n. 2 - Ateno Primria - Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 27_ Recomendaes realizadas pelos gestores: Progestores - 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 28_ Recomendaes realizadas pelos gestores: CONASS Documenta n. 2 - Ateno Primria - Seminrio do CONASS para Construo de Consensos.
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5.2.4.2
PrOCESSO DE COOPErAO TCNICA COM OS MUNICPIOS
A cooperao tcnica e financeira29 com os municpios so macrofunes das mais importantes na gesto estadual no sentido de garantir equidade no acesso, na resolutividade e na integralidade da ateno sade. No campo da APS, h um expressivo acmulo a partir das formulaes que ocorreram durante os Seminrios e Oficinas de Trabalho do CONASS com os gestores e equipes tcnicas estaduais30 31, que sero mencionadas a seguir como pistas para superao de problemas e para o fortalecimento do papel dos estados na cooperao com os municpios. Para fortalecer a cooperao tcnica com os municpios preciso: a. compor e qualificar as equipes estaduais (compreendendo tambm as equipes das Regionais de Sade, quando existentes na estrutura das SES); b. consolidar a concepo da APS como ordenadora do cuidado nas redes de ateno sade. Nesse aspecto, as equipes tcnicas necessitam, alm de insero adequada nas estruturas da SES, do domnio de conhecimentos bsicos que qualifiquem a interao no processo de cooperao tcnica com os municpios. absolutamente indispensvel que as equipes gestoras: b.1 apropriem-se de instrumentos e informaes como: marco conceitual de APS; evidncias provenientes das experincias locais, regionais, nacional e aquelas encontradas na literatura internacional; legislao do SUS; pactos entre as esferas de governo (Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto); sistemas de informao; metodologias de monitoramento e avaliao, instrumentos de programao e de melhoria da qualidade; agendas; protocolos e linhas guias; diretrizes clnicas; estratgias de educao permanente; planos estaduais e programaes pactuadas e integradas; evidncias provenientes das experincias locais, regionais, nacional; b.2 identifiquem parceiros que possam compor uma rede/equipe de apoio na atividade de cooperao tcnica: educadores, epidemiologistas, bibliotecrias etc. Para fortalecer a cooperao tcnica com os municpios recomenda-se: elaborar plano de cooperao tcnica que atenda as necessidades dos municpios. Esta ao requer apropriao das distintas realidades, portanto, as equipes estaduais precisam identificar e analisar (em conjunto com as reas programticas, de planejamento, vigilncias, controle e avaliao) um conjunto de informaes e
29_ Cooperao financeira abordada no captulo 4 desta publicao. 30_ Progestores - 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 31_ CONASS Documenta n. 2 - Ateno Primria - Seminrio do CONASS para Construo de Consensos.
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indicadores que subsidiem a ao de cooperao com cada municpio ou regional e, especialmente, identificar, em um processo de interlocuo, as necessidades das equipes gestoras e tcnicas municipais; assessorar os municpios na elaborao e pactuao de agendas ou planos de trabalho que contemplem aes estratgicas voltadas melhoria dos indicadores de sade; realizar encontros regionais com os municpios, com criao de redes de apoio cooperao tcnica; apoiar os processos de qualificao das equipes gestoras e tcnicas municipais, favorecendo o intercmbio de experincias entre os municpios da regional ou do estado, estimulando assim a cooperao horizontal (cooperao entre municpios); participar de encontros macrorregionais para aprofundamento do debate sobre APS nas distintas realidades do pas; pactuar com o MS e com os gestores municipais (especialmente dos grandes municpios) uma agenda articulada de cooperao, evitando a fragmentao das aes e otimizando recursos tcnicos e financeiros de cooperao tcnica; adotar estratgias de informao e comunicao junto aos gestores, aos profissionais de sade, populao usuria, s instituies de ensino tcnico e superior e aos formadores de opinio para sensibilizao sobre a importncia da organizao dos sistemas de sade com valorizao da APS; adotar medidas de induo para que os municpios assumam efetivamente suas responsabilidades na APS; definir e implantar, no mbito de cada estado, propostas de cofinanciamento para a APS, de acordo com critrios definidos pela gesto estadual32. 5.2.4.3 PrOCESSO DE ACOMPANhAMENTO E AvAlIAO DA APS A importncia conferida pelos gestores estaduais ao componente da avaliao da APS pode ser expressa pela seguinte afirmao:
O CONASS acredita que o processo de acompanhar, monitorar e avaliar as aes da APS contribui para o aprimoramento das estruturas, processos e resultados, ampliando e fortalecendo a cooperao entre as SES e os municpios, o que refletir na ampliao do acesso e qualificao da ateno prestada populao, no sistema de sade33.
32_ Sobre possibilidades e alternativas de participao dos estados no financiamento da AB/ESF, ver captulo 4. 33_ CONASS Documenta n. 7 - Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria.
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Em 2003, durante o 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos, os gestores estaduais definiram como atribuio das SES realizar acompanhamento, avaliao e regulao dos servios de Ateno Primria, visando sua qualificao34. Se a avaliao est inserida como uma importante macrofuno, no pode, portanto, ser compreendida somente como atribuio delegada a avaliadores externos, devendo fazer parte do conjunto de atividades desempenhadas pelos gestores do sistema e das equipes de sade35. Nesse sentido, inserem-se as diversas aes e estratgias para o alcance do que se vem denominando institucionalizao da avaliao. Os componentes e projetos estratgicos dessa proposta encontram-se representados no quadro 3. Esse processo de formulao nacional encontrou total convergncia com posicionamentos e propsitos dos gestores estaduais e das iniciativas do CONASS, que, alm de participar ativamente na Comisso de Avaliao da Ateno Bsica36, constituiu, em 2004, por deliberao dos secretrios estaduais, um grupo de trabalho para aprofundar o debate e definir posicionamentos sobre acompanhamento, avaliao e regulao da APS. Ainda em 2004, realizou-se uma oficina de trabalho com tcnicos das SES, na qual, alm da ampliao do debate conceitual, foi feito um diagnstico preliminar37 da APS nas SES que permitiu a identificao de debilidades para o exerccio efetivo das aes de avaliao. Destacam-se nesse diagnstico: insuficincia quantitativa e necessidade de qualificao das equipes tcnicas; estrutura fsica e recursos materiais inadequados e insuficientes; fragilidade na articulao interna da SES, comprometendo o princpio da integralidade e impedindo a viabilizao da APS como proposta estruturante; disperso da avaliao em diferentes reas das SES38. Nesse contexto de institucionalizao da avaliao da Ateno Bsica, foi concebida, junto ao MS, a proposta do Projeto de Fortalecimento das SES em Monitoramento e Avaliao, buscando construir a viabilidade para a estruturao, na instncia gestora estadual, da capacidade tcnica em avaliao, que, aps aprovao na Comisso Intergestores
34_ Progestores - 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 35_ Ministrio da Sade, 2005 - Avaliao na Ateno Bsica em Sade. 36_ Comisso instituda pela Portaria GM/MS n. 676, de 3 de junho de 2003, com a participao de gestores e tcnicos de diversos setores do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems. 37_ CONASS Documenta n. 7 - Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria. 38_ Destaque-se que o CONASS Documenta n. 7 - Acompanhamento e Avaliao da Ateno Primria menciona ausncia de consenso sobre a opo de agrupar a avaliao em uma grande rea das SES.
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Tripartite (CIT), foi inserida no Componente III do Programa de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia (Proesf). Com a viabilizao desse financiamento, as SES iniciaram a elaborao e implantao dos seus Planos Estaduais para o Fortalecimento das Aes de Monitoramento e Avaliao da APS. Esses planos precisam ser entendidos como
[...] ferramenta de planejamento e gesto elaborados de maneira integrada, flexvel e adaptvel s mudanas requeridas pela realidade. Tal concepo pretende fortalecer a incorporao dos processos avaliativos no cotidiano de prticas, regras e cultura organizacional das secretarias de sade. Institucionalizar significaria, ento, fazer parte, compor intrinsecamente, internalizar padres e produzir comportamentos socialmente estabelecidos39.
Como se pode observar no quadro 3, o fortalecimento da capacidade tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao aparece como projeto estratgico em cinco, do total dos seis componentes, a saber: Monitoramento e Avaliao, Desenvolvimento da Capacidade Avaliativa, Articulao Sistemtica e Integrao das Aes, Cooperao Tcnica e Articulao Intersetorial, Induo e Gesto de Estudos e Pesquisas e Produo de Informao e Comunicao. A mobilizao e atuao efetiva das equipes gestoras nesses componentes permite, nas SES, os seguintes movimentos: elaborao e execuo dos Planos Estaduais para o Fortalecimento das Aes de Monitoramento e Avaliao da APS com garantia de alocao de recursos por meio do Proesf; desenvolvimento contnuo das aes de monitoramento e avaliao, rompendo com prticas pontuais ou espordicas desenvolvidas pelas SES; capacitao das equipes tcnicas, tornando-as qualificadas para apoiar os municpios no desenvolvimento de aes de monitoramento e avaliao, para elaborar e executar propostas metodolgicas e para demandar pesquisas avaliativas em APS; articulao entre setores estratgicos e reas programticas da APS, com desenvolvimento de atividades integradas de monitoramento e avaliao; contratao dos Centros Colaboradores em Avaliao, com o objetivo de construir parcerias entre instituies de ensino e pesquisa com experincia em avaliao, a fim de favorecer a qualificao tcnica regional-local e auxiliar na elaborao e execuo de proposta metodolgica de monitoramento e avaliao da APS.
39_ Ministrio da Sade, 2006. Flder: Institucionalizando a Avaliao da AB no Brasil.
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Deve-se observar que, em 2006, essa parceria alcanou 25 estados da Federao, com a participao de vinte centros colaboradores40. O desenvolvimento dos Projetos de Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao representa oportunidade mpar para fortalecer o papel das SES no monitoramento e avaliao, com possibilidades de apoiar iniciativas inovadoras em curso nas SES e com alternativas concretas para construir solues de enfrentamento de problemas crnicos, a exemplo daqueles identificados no diagnstico preliminar realizado pelo CONASS em 2004, j referido neste captulo. A seguir, destacam-se outros Projetos Estratgicos da Poltica Nacional de Monitoramento e Avaliao da APS, importantes para o fortalecimento do papel da gesto estadual: a. Aperfeioamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), tornando-o um instrumento direcionado para toda a ateno primria e no apenas para a ESF e possibilitando o uso da informao referente s reas programticas que compem a APS. Recomenda-se s SES participao ativa no processo de reviso do Siab; b. Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF, uma metodologia de autogesto ou gesto interna dos processos de melhoria contnua da qualidade. Por meio da autoavaliaco e partindo de padres de qualidade especificamente definidos para a APS, so oferecidos aos gestores municipais, coordenadores e profissionais das equipes instrumentos que permitem: verificar os estgios de desenvolvimento e de qualidade da ESF nos municpios, considerando os componentes de gesto municipal, coordenao da estratgia e as prticas realizadas nas UBSF; identificar os pontos crticos e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos de ao visando melhoria da qualidade da estratgia41. As SES tm papel fundamental na disponibilizao desse instrumento e apoio tcnico ao municpio que estiver interessado em utiliz-lo. Recomendam-se s SES as seguintes atribuies42 para a implantao da AMQ: integrao da proposta aos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliao da APS; divulgao da proposta para os municpios por meio de seminrios e oficinas regionais e municipais; planejamento e programao das etapas de implantao da proposta no estado;
40_ Idem. 41_ BRASIL. Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia. Flder. Braslia, 2006. 42_ Idem
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acompanhamento e apoio tcnico aos municpios no processo de implantao e desenvolvimento da proposta; acompanhamento e avaliao do processo de implantao e desenvolvimento da proposta na esfera estadual.
Quadro 3 COMPONENtES E PROjEtOS EStRAtGICOS DA POLtICA NACIONAL DE MONItORAMENtO
E AvALIAO DA AtENO BSICA - MINIStRIO DA SADE, 2005

MoNItoRAMeNto DeSeNvolvIMeNto ARtICulAo e AvAlIAo DA CAPACIDADe SISteMtICA (M & A) AvAlIAtIvA e INtegRAo DAS AeS 1) Fortalecimento da Coordenao de 1) Aperfeioamento Acompanhamento e do SIAB Avaliao da AB do MS (CAA/DAB) 2) Dinaminao do Pacto dos Indicadores da Ateno Bsica 1) Articulao e Integrao das Aes no mbito do MS CooPeRAo tCNICA e ARtICulAo INteRSetoRIAl 1) Formao de Rede de Cooperao Tcnica em Avaliao 2) Cooperao Tcnica com Instituies de Referncia em Avaliao 3) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A INDuo e geSto De eStuDoS e PeSquISAS 1) Financiamento e Gesto de Estudos e Pesquisas Avaliativas em AB 2) Estudos de Linhas de Base PRoDuo De INfoRMAo e CoMuNICAo
1) Criao e Manuteno da Home Page da CAA/DAB
2) 2) Fortalecimento da Fortalecimento Capacidade Tcnica da Capacidade das SES em M & A Tcnica das SES em M & A
2) Publicaes Impressas 3) Comunicao em Eventos Tcnicos e Cientficos
3) Monitoramento 3) Estudos de Linha da Implantao do de Base (ELB) Comp I do PROESF 4) Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ) da ESF
3) Metaavaliao dos ELB 4) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em M & A
4) Contruo do Monitor AB 5) Estudos de Linha de Base (ELB) 6) Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ da ESF) 7) Anlise de Indicadores de Sade segundo Grau de Cobertura do PSF 8) Fortalecimento da Capacidade Tcnica das SES em Monitoramento e Avaliao (M & A)
fonte: Avaliao na Ateno bsica: caminhos da institucionalizao. mministrio da sade, 2006
5.2.4.4
EDUCAO PErMANENTE DOS PrOFISSIONAIS DA APS
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Quando esse tema foi debatido durante o 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos (2003), os Secretrios afirmaram que a inadequao dos recursos humanos atualmente disponveis no mercado de trabalho e a formao fragmentada dos profissionais recm-egressos das universidades dificultam a insero desses novos profissionais na proposta de APS43. Esse problema toma uma dimenso ainda maior quando se trata do perfil profissional necessrio implementao da ESF, pois ainda que a integralidade seja uma das diretrizes e princpios do SUS, a maioria dos profissionais que atuam no sistema ainda formada para um modelo de ateno privatista44. Com a importncia atualmente atribuda APS e com a expressiva expanso da ESF, faz-se necessrio acelerar os processos de mudanas na formao e no desenvolvimento dos trabalhadores de sade, cumprindo assim uma das competncias dos gestores no mbito do SUS. Essa uma questo diretamente relacionada qualidade da APS e sustentabilidade da ESF e que exige o estabelecimento de parcerias slidas e duradouras com as instituies formadoras. Compete aos gestores apontar e definir demandas que sejam coerentes com as reais necessidades dos servios de sade e que expressem os interesses da sociedade, rompendo com prticas em que o mercado e os interesses coorporativos dirigem o processo de formao e de especializao dos profissionais de sade. Para maiores informaes sobre esse tema, ver o captulo 2 do livro 9 desta coleo. A seguir, relacionam-se importantes projetos nacionais que objetivam a induo da reorientao das prticas de formao e de educao permanente dos profissionais de sade:
Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade):
representa uma iniciativa do MS em parceria com o Ministrio da Educao, que define incentivos financeiros para os cursos da rea da sade, de universidades pblicas, que decidem pela implantao de estratgias de reorientao no processo de formao acadmica, a fim de oferecer sociedade profissionais habilitados para responder s necessidades da populao e operacionalizao do SUS 45. Os municpios que aderem ao Pr-Sade e recebem alunos de enfermagem, medicina e/ou odontologia nas UBSF tambm recebem incentivo financeiro para melhorar a estrutura das suas unidades, visando atingir padres desejveis de qualidade. Essa uma medida importante, uma vez que os
43_ Progestores - 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos. 44_ BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Residncias Multiprofissionais em Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, n. 10, 2006. 45_ Ministrio da Sade, 2006. Pr-Sade: Alternativa Nacional para Multiplicao de Profissionais na Sade Pblica. Revista Brasileira de Sade da Famlia n. 10.
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cenrios de aprendizagem devem apresentar-se como espaos motivadores e acolhedores aos estudantes. As SES podem atuar como indutoras e mediadoras do processo de adeso dos cursos e municpios ao Programa, apresentando as demandas do perfil profissional necessrio APS e apoiando os municpios na estruturao de suas UBS. No Pr-Saude 1, foram selecionados 89 cursos, sendo 38 de medicina, 27 de enfermagem e 24 de odontologia. No Pr-Saude 2, foram selecionados 68 projetos que contemplam 265 cursos da rea da sade com impacto sobre aproximadamente 97 mil alunos das 14 reas envolvidas.
Residncia Multiprofissional em Sade (RMS): aps um longo perodo de discusso
entre os diversos atores que interagem no SUS e no Ministrio da Educao, foi aprovada a lei n. 11.129, de 30 de junho de 2005, que instituiu a residncia em rea Profissional da Sade e a Comisso Nacional de residncia Multiprofissional em Sade, ambas localizadas no Ministrio da Educao. Com essa lei, ficou
instituda a possibilidade de criao de programas de especializao em servio para todas as profisses da sade, tanto em modalidade uni como multiprofissionais, orientadas para atender necessidades prioritrias do SUS, como a Sade da Famlia, a sade mental, a sade do idoso, entre outras46.
A prtica multiprofissional uma exigncia dos princpios da APS, portanto, a importncia da implantao dessas residncias reside no fato de que
a participao de diversas reas profissionais possibilita a troca sistemtica e contnua entre saberes, assim como a construo coletiva de novos conhecimentos, sem que se percam as especificidades de cada ncleo profissional. Isto transcende a prtica convencional de uma comunicao restrita e parcial entre pares e d ferramentas aos profissionais para que eles enfrentem os problemas da sade do pas47.
A Portaria Interministerial MEC/MS n 45/2007 estabeleceu as diretrizes para os programas e a composio da Comisso Nacional de residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS) e a Portaria Interministerial MEC/MS n 698, de 19 de julho de 2007, nomeou os membros da CNMRS, que realizou sua primeira reunio plenria em agosto do mesmo ano. Em 2009, foi publicada a Portaria Interministerial n. 1.077, que dispe sobre a Residncia Multiprofissional em Sade e a residncia em rea Profissional da Sade e instituiu o Programa Nacional de Bolsas para essas residncias, criado com a finalidade
46_ BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Residncias Multiprofissionais em Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, n. 10, 2006. 47_ Idem.
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de incentivar a formao de especialistas, na modalidade residncia multiprofissional e em rea profissional da sade, em campos de atuao estratgicos e prioritrios para o Sistema nico de Sade (SUS) e em regies prioritrias do pas, definidos em comum acordo com os gestores de sade48. Em fevereiro de 2010, durante reunio da Comisso Intergestores Tripartite, foi divulgado o resultado do processo de seleo dos projetos que se candidataram ao Programa Nacional de Bolsas para residncias Multiprofissionais e em rea Profissional da Sade 2010/2011. As instituies foram selecionadas por meio do Edital n. 24/2009. Instituies de todas as regies do pas e de vrios estados receberam bolsas para residentes. As bolsas tm o valor de R$ 1.916,45 (mil novecentos e dezesseis reais e quarenta e cinco centavos), equiparado ao valor da bolsa de residncia Mdica, fixado pela lei n. 11.381, de 1 de dezembro de 2006. Ao longo dos dois anos de durao da bolsa, o investimento ter sido de aproximadamente R$ 21 milhes. A iniciativa contemplou 59 projetos, com a concesso de mais de 440 bolsas a residentes em programas desenvolvidos em especialidades e reas temticas consideradas prioritrias para financiamento, como por exemplo: Ateno Primria/Sade da Famlia, Ateno Especializada em Sade, Sade Bucal, Sade Mental, Sade da Criana, Reabilitao Fsica, Urgncia/Trauma e Apoio Diagnstico e Teraputico.
Cursos de Especializao: a formao dos profissionais da APS exige esforo de ar-
ticulao entre as diferentes dimenses, com valorizao da abordagem coletiva e da abordagem clnica individual para que se consiga construir a integralidade e alcanar resolubilidade na ateno sade dos indivduos e das famlias. Mesmo considerando que a nfase das especializaes, por uma questo de demanda, tem-se dado na ESF, destacam-se outras reas da APS com necessidades de qualificao que podem ser atendidas por meio de cursos de especializao, a exemplo das reas de gesto, de monitoramento e avaliao, ou ainda de sade mental e de reabilitao. Em Sade da Famlia, a oferta de cursos de especializao pode ser compreendida como estratgia privilegiada de qualificao, no sentido da sustentao sua expanso em todas as regies do pas. Essa modalidade permite formao em larga escala com custos compatveis e podem utilizar tecnologias de Educao a Distncia (EAD). Pode ainda representar uma opo de
48_ A Residncia Multiprofissional em Sade e a Residncia em rea Profissional da Sade constituem modalidades de ensino de ps-graduao lato sensu destinadas s profisses da sade, sob a forma de curso de especializao caracterizado por ensino em servio, com carga horria de 60 (sessenta) horas semanais e durao mnima de 2 (dois) anos.
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converso laboral dos profissionais que j so especializados e evitar a dissociao entre quantidade e qualidade de trabalhadores49. O acesso dos profissionais s oportunidades de especializao, alm de promover a qualificao do processo de trabalho, tem sido apontado como um fator de legitimao e de motivao para permanncia na ESF, pois o profissional que nela trabalha e agora nela se encontra especializado ter sua escolha profissional avalizada por uma instituio de ensino superior e, consequentemente, por sua categoria profissional50. Recomenda-se que as metas de vagas de especializao possam ser gradativamente compatveis com as metas de expanso da ESF. O MS, em parceria com a Opas, instituiu a Rede Multicntrica de Apoio Especializao
em Sade da Famlia em Grandes Municpios (Rede Maes) para possibilitar que as insti-
tuies que trabalham com cursos de especializao em SF possam compartilhar saberes e tecnologias. As SES podem fazer parte da Rede Maes (www.redemaes.org.br), mesmo que o seu foco de ateno no seja o grande municpio. As lies aprendidas podero ser compartilhadas com todos os profissionais que se beneficiam dos processos de educao permanente. As SES podem ofertar cursos de especializao por meio de suas Escolas de Sade Pblica, quando existentes, ou podem estabelecer ou intermediar parcerias com instituies de ensino superior para ampliar a oferta de oportunidades de especializao, especialmente para os municpios de pequeno e mdio porte.
Programa de Educao pelo Trabalho PET Sade: institudo pela Portaria Interminis-
terial n. 1.802, de 26 de agosto de 2008, e regulamentado, entre outras normatizaes, pela Portaria Interministerial n. 421, de 3 de maro de 2010, disponibiliza bolsas para tutores acadmicos, preceptores (profissionais dos servios) e estudantes de graduao da rea da sade. Como uma das estratgias do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade), o PET-Sade iniciou suas atividades em 2009, tendo como pressuposto a integrao ensino-servio-comunidade e o fortalecimento da ateno primria sade, a partir da formao de grupos de aprendizagem tutorial no mbito da Estratgia Sade da Famlia, considerando suas equipes bsicas, equipes de sade bucal e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Participam do programa instituies de ensino superior, pblicas ou privadas, sem fins lucrativos, que tenham firmado parceria com Secretarias Municipais e/ou Estaduais de Sade de todas as regies do pas, selecionadas por meio de editais publicados pelo Ministrio da Sade. Em 2009, foram aprovados 306 desses grupos e em janeiro de 2010 foram selecio-
49_ 51 CAMPOS, F. E. C.; AGUIAR, R. A. t. A expanso da Ateno Bsica nas grandes cidades e a Especializao em Sade da Famlia como estratgia para sua viabilidade. Cadernos RH em Sade, Braslia, v. 3, n. 1, mar. 2006. 50_ Idem.
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nados 111 projetos de 84 instituies de ensino superior e 96 Secretarias de Sade, as quais envolvem 461 grupos PET-Sade/Sade da Famlia (PET-Sade/SF), cada grupo formado por um tutor acadmico, 30 estudantes e seis preceptores. Em maio de 2010, foram selecionados outros 70 projetos, possibilitando a formao de mais 122 grupos PET-Sade, objetivando o desenvolvimento de pesquisas na rea especfica da vigilncia em Sade. Do incio do programa at maio de 2010, foram pagas 85.991 bolsas PET-Sade/SF.
Programa Nacional de Telessade: institudo atravs da Portaria GM/MS n. 402, de 24
de fevereiro de 2010, esse programa tem o objetivo de qualificar, ampliar a resolubilidade e fortalecer a Estratgia de Sade da Famlia, a partir da oferta da denominada Segunda Opinio Formativa51 e outras aes educacionais dirigidas aos diversos profissionais dessas equipes. Nos estados, o programa gerido pelo Comit Estadual de Coordenao do Telessade, institudo pela CIB de cada estado. Visa ainda educao para o trabalho, na perspectiva de mudanas das prticas do trabalho, que resulte na qualidade do atendimento da Ateno Primria Sade no SUS. Alm disso, tambm pretende integrar as equipes de sade da famlia das diversas regies do pas com os centros universitrios de referncia, para melhorar a qualidade dos servios prestados em APS, diminuindo o custo de sade atravs da qualificao profissional, reduo da quantidade de deslocamentos desnecessrios de pacientes e por meio do aumento de atividades de preveno de doenas. O programa prev a implantao de infraestrutura de informtica e telecomunicao para o desenvolvimento contnuo distncia, dos profissionais das equipes de Sade da Famlia, a partir da utilizao de multimeios (biblioteca virtual, videoconferncia, canais pblicos de televiso, vdeo streaming e chats); a estruturao de um sistema de consultoria e segunda opinio educacional entre especialistas em Medicina de Famlia e Comunidade e preceptores de Sade da Famlia, profissionais da APS e instituies de ensino superior; disponibiliza ainda a capacitao para o uso das tecnologias de informao e comunicao. Inicialmente foi implantada uma experincia piloto com nove ncleos, localizados nas universidades dos estados do Amazonas, Cear, Pernambuco, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (eleitos por j apresentarem expertise na rea de Telessade). A meta prevista que cada ncleo esteja conectado a 100 pontos, localizados nas Unidades Bsicas de Sade, constituindo uma rede de cooperao tcnica que totaliza 900 pontos, distribudos por todo o territrio desses estados.
51_ 51 CAMPOS, F. E. C.; AGUIAR, R. A. t. A expanso da Ateno Bsica nas grandes cidades e a Especializao em Sade da Famlia como estratgia para sua viabilidade. Cadernos RH em Sade, Braslia, v. 3, n. 1, mar. 2006.
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Em maio de 2009, j existiam nove Ncleos de Telessade, com 735 pontos funcionando em 641 municpios, beneficiando 2.474 equipes de sade da famlia, com 4.537 segundas opinies formativas emitidas.
Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (Fies): A Lei n. 12.202, de
janeiro de 2010, alterou a Lei n. 10.260, de 12 de julho de 2001, que dispe sobre o Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (Fies). Esse fundo permite o abatimento do saldo devedor do Fies aos profissionais mdicos, integrantes de equipes de sade da famlia oficialmente cadastradas, com atuao em reas e regies com carncia e dificuldade de reteno desse profissional, definidas como prioritrias pelo Ministrio da Sade52. Os profissionais que atuarem na Estratgia Sade da Famlia em reas prioritrias definidas pelo Ministrio da Sade tero abatimento de 1% da dvida e tero ainda o perodo de carncia estendido enquanto durar a residncia mdica. O benefcio vlido para os que ingressarem em programas de residncia credenciados pela Comisso Nacional de residncia Mdica e em especialidades prioritrias definidas pelo Ministrio da Sade. Os gestores do SUS, na perspectiva de promover o acesso dos diversos segmentos populacionais ao Sistema nico de Sade e a equnime distribuio nacional de profissionais, especialmente aqueles vinculados Estratgia Sade da Famlia, recomendaram a adoo dos critrios para seleo dos municpios onde podero ser alocados os profissionais que aderirem as novas regras de amortizao do Fies: ter menos que 30 mil habitantes, IDH menor que 0,7, pertencer regio da Amaznia Legal e ser municpio prioritrio para reduo da mortalidade infantil. Tais critrios levaram seleo de 2.337 municpios distribudos em todos os estados do pas, com maior concentrao nos estados das regies Norte e Nordeste (75,86%), tendo em vista que, historicamente, so as regies com menor nmero de profissionais de sade, em especial os profissionais mdicos.
Formao de Agentes Comunitrios de Sade (ACS): a Lei n. 11.350, de 5 de outubro
de 2006, em seu artigo 6o, definiu os requisitos para o exerccio das atividades do ACS, entre eles haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de formao inicial e continuada. Nesse sentido, a Portaria n. 2.662, de 11 de novembro de 2008, instituiu financiamento federal, na modalidade de repasse regular e automtico, fundo a fundo, para a formao de 400 horas do Agente Comunitrio de Sade (ACS). O montante do recurso financiado pelo governo federal foi calculado multiplicando-se o custo unitrio pelo nmero de Agentes Comunitrios de Sade, indicados no projeto
52_Artigo 6-B da Lei 12.2020/2010
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de formao. O custo unitrio considerado para clculo est fixado por regies e estados, considerando as especificidades geogrficas; regio da Amaznia legal: r$ 800; regio Nordeste e Estado de Minas Gerais: R$ 800; Regio Centro-Oeste e Distrito Federal: R$ 700; Regio Sudeste (exceto o Estado de Minas Gerais): R$ 700 e Regio Sul: R$ 700. Os recursos so repassados para as Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Sade, mediante a apresentao de projetos para a formao de 400 horas, seja de seus prprios agentes e/ou de agentes de uma determinada regio ou estado, conforme discusso e articulao nas Comisses de Integrao Ensino-Servio (Cies) e pactuao na Comisso Intergestores Bipartite. repassado ainda, aos Fundos Municipais de Sade, recurso financeiro a ttulo de incentivo adeso para a formao em parcela nica, at 30 dias, aps o incio do processo de formao calculado pelo nmero de Agentes Comunitrios de Sade existente em cada municpio: municpios com at 100 ACS: R$ 50 por agente; municpios com 101 at 500 ACS: R$ 30 por agente e municpios com mais de 500 ACS: R$ 20 por agente. Em relao aos agentes formadores, a portaria definiu que as Escolas Tcnicas de Sade do SUS, as Escolas de Sade Pblica e os Centros Formadores vinculados aos gestores estaduais e municipais de sade tm prioridade na formulao e execuo tcnica/pedaggica dos cursos de formao do Agente Comunitrio de Sade e que outras instituies formadoras podem se contempladas desde que legalmente reconhecidas e habilitadas para esse fim, quando, em mbito regional, no houver instituies formadoras pblicas ou quando a capacidade da mesma apresentar-se insuficiente para a demanda de formao.
Cursos Introdutrios para Equipes de Sade da Famlia: considerando que os profissio-
nais que esto ingressando na ESF ainda so oriundos de processos formativos dissociados das necessidades do novo modelo de ateno e que as estratgias de induo s mudanas na graduao ainda so incipientes para resultados a curto prazo, evidencia-se a importncia de garantir a oferta oportuna dos cursos introdutrios para todas as equipes que ingressam na ESF. Esses devem ser considerados como parte inicial do processo de educao permanente e devem ser compreendidos tambm como momento privilegiado de acolhimento dos novos profissionais e de incio de vnculo com as equipes gestoras. O MS instituiu na Portaria GM/MS n. 650, de 28 de maro de 2006, incentivos financeiros a serem transferidos nos meses subsequentes implantao das equipes (incluindo sade bucal), com o objetivo de apoiar a realizao dos cursos introdutrios. Compete s SES a responsabilidade de garantir a oferta desses cursos s equipes implantadas em municpios com menos de 100 mil habitantes.
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Para finalizar as consideraes sobre a atuao das SES no processo de formao e educao permanente dos profissionais da APS, destacam-se dois aspectos: a. o primeiro pretende reforar a compreenso dos papis diferenciados que as SES assumem de acordo com o porte populacional dos municpios: a.1 nos municpios acima de 100 mil habitantes, com capacidades e recursos instalados e desenvolvidos, as SES atuam com parceria e, se necessrio, como facilitadoras no processo de educao permanente; a.2 nos municpios com menos de 100 mil habitantes, a organizao e oferta dos processos de educao permanente responsabilidade direta das SES. Atuar nesse cenrio fortalece o papel da SES na cooperao tcnica com os municpios; b. o segundo pretende apontar algumas indagaes s equipes gestoras. Considerando que muitos processos de capacitao e educao permanente, tanto na formao tcnica como de nvel superior, a exemplo de cursos de especializao e programas de residncias em diversas especialidades, so financiados com recursos dos governos estaduais, importante que as SES avaliem suas prioridades: b.1 a funo de regulao na rea de formao e educao permanente est sendo adequadamente exercida? b.2 qual a relao entre as especialidades que esto sendo formadas/financiadas e as necessidades regionais e locais? b.3 a prioridade anunciada para a reorientao da APS por meio da implantao da ESF est refletida nos gastos com formao e/ou educao permanente dos profissionais de sade? As SES seguem seus caminhos na direo da construo de condies favorveis ao exerccio de suas macrofunes para desempenhar os processos de formulao, planejamento, cofinanciamento, formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, cooperao tcnica e de avaliao no mbito do territrio regional e estadual, tanto para o fortalecimento da Poltica Nacional de Ateno Bsica quanto da Poltica Nacional de Promoo da Sade, abordada no captulo 9 deste livro. As equipes tcnicas e gestoras dos estados tm a misso de contribuir para a efetiva integrao e articulao dessas polticas. No possvel imaginar a APS em todas as suas dimenses sem incorporar fortemente os princpios, o pensamento e a ao da Promoo da Sade. Essa viso requer integrao das prticas cotidianas, na ateno e na gesto. Talvez este continue sendo um grande e agradvel desafio para as equipes estaduais, pois pode representar mais uma oportunidade de fortalecimento das crenas e das esperanas de um modelo de ateno integral, justo e solidrio para todos.
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6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9
O financiamentO da atenO Primria Sade

Bases legais para o financiamento no SUS O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) O Piso da Ateno Bsica (PAB) O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB Indicadores de monitoramento e avaliao para a APS Recursos de estruturao Incentivos estaduais em Sade da Famlia
6
6.1
O financiamentO da atenO Primria Sade
Bases legais para o financiamento no SUS
Para compreender o financiamento da APS, faz-se necessrio primeiramente compreender como se estabelecem os mecanismos de financiamento do prprio Sistema nico de Sade (SUS) e, para tal, recomenda-se ver o Livro 2 da Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, que trata do tema financiamento.
6.2
O financiamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) estabelece que o financiamento da APS se d em composio tripartite, sendo que o Piso da Ateno Bsica (PAB) constitui-se no componente federal para o financiamento da Ateno Bsica, neste livro denominada de Ateno Primria Sade, composto de uma frao fixa e outra varivel. O somatrio das partes fixa e varivel o Piso da Ateno Bsica (PAB) compe o Bloco Ateno Bsica, conforme estabelecido nas diretrizes do Pacto de Gesto, integrante do Pacto pela Sade. Os recursos do Bloco Ateno Bsica devero ser utilizados para financiamento das aes de APS descritas nos Planos de Sade do municpio e do Distrito Federal. Para efeito da Ateno Bsica, o Distrito Federal tratado como um municpio. Pela Constituio Federal, o DF tanto uma unidade federada municipal quanto estadual, dependendo da responsabilidade governamental.
6.3
O Piso da Ateno Bsica (PAB)
O PAB refere-se ao montante de recursos financeiros federais destinados viabilizao de aes de APS, descritas nos Grupos dos Procedimentos da Ateno Bsica, conforme Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) do Sistema nico de Sade (SUS), que permanecem como referncia para a alimentao dos bancos de dados nacionais. So as aes mnimas descritas no escopo da Ateno Bsica: consultas mdicas em especialidades bsicas; atendimento odontolgico bsico;
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atendimentos bsicos por outros profissionais de nvel superior e nvel mdio; visita e atendimento ambulatorial e domiciliar da estratgia Sade da Famlia (SF); vacinao; atividades educativas a grupos da comunidade; assistncia pr-natal e ao parto domiciliar; atividades de planejamento familiar; pequenas cirurgias; atividades dos agentes comunitrios de sade; pronto atendimento em unidade bsica de sade. Os recursos do PAB so transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos Fundos Municipais de Sade (FMS) e do Distrito Federal. Excepcionalmente, os recursos do PAB correspondentes populao de municpios que no cumprirem com os requisitos mnimos regulamentados na PNAB podem ser transferidos, transitoriamente, aos Fundos Estaduais de Sade (FES), conforme resoluo das Comisses Intergestores Bipartites (CIB). O Piso da Ateno Bsica (PAB) composto de uma parte fixa, o PAB Fixo, destinado ao financiamento das aes de ateno bsica em geral, estabelecido por um valor per capita /ano e uma parte varivel, o PAB Varivel, relativo aos incentivos para o desenvolvimento de aes especficas na Ateno Primria Sade, conforme exposto a seguir.
6.4
O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo)
A parte fixa do PAB calculada pela multiplicao de um valor per capita fixado pelo Ministrio da Sade, pela populao de cada municpio e do Distrito Federal. Seu valor publicado em portaria especfica para esse fim. Atualmente, o valor per capita/ano referente ao PAB Fixo de R$ 18, conforme estabelecido pela Portaria GM n. 2.007, de 1 de setembro de 2009. A base populacional utilizada para definio do per capita extrada do Censo/IBGE projeo para o ano efetivo e publicada em portaria especfica do Ministrio da Sade. A base populacional em vigor (ainda a de julho de 2008, de acordo com a Resoluo n. 8, de 27 de agosto de 2008, do IBGE) para cada municpio est estabelecida pelos Anexos da Portaria GM/MS n. 2.007, de 1 de setembro de 2009.
101
Cabe salientar que, aps a publicao da PNAB, os municpios que j recebiam incentivos referentes a equipes de projetos similares ao PSF, de acordo com a Portaria GM/MS n. 1.348, de 18 de novembro de 1999, e Incentivos de Descentralizao de Unidades de Sade da Funasa, de acordo com Portaria GM/ MS n. 1.502, de 22 de agosto de 2002, tiveram os valores correspondentes a ento frao varivel incorporada ao PAB Fixo.
6.5
O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel)
O PAB Varivel representa a frao de recursos federais para o financiamento de estratgias nacionais de organizao da Ateno Primria Sade. composto de incentivos que o Ministrio da Sade repassa sempre que os municpios se comprometam a realizar prticas determinadas ou faam adeso a formas de organizao da APS propostas pelo Ministrio da Sade. Os recursos do PAB Varivel integram o Bloco da Ateno Bsica e devem ter sua utilizao definida nos planos municipais de sade, dentro do escopo das aes previstas na PNAB. A fonte de dados populacionais a ser utilizada para o clculo ser a mesma vigente para clculo da parte fixa do PAB. A partir do Pacto pela Sade, as estratgias nacionais que compem o PAB varivel so: a. Sade da Famlia (SF); b. Agentes Comunitrios de Sade (ACS); c. Sade Bucal (SB); d. Compensao de Especificidades Regionais; e. Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas; f. Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio; g. Incentivo para a Ateno Integral Sade do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria; h. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF); i. Programa de Sade na Escola (PSE); j. Equipes de Sade da Famlia para Populaes Ribeirinhas; k. Incluso do Microscopista na Ateno Bsica, nas aes de controle da malria, junto s equipes de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia; l. Outros que venham a ser institudos por meio de ato normativo especfico (Portaria GM/MS 204/2007).
102
6.5.1
Sade da Famlia
Compreendida como uma estratgia para organizao da APS, a ao Sade da Famlia tem incentivos financeiros tanto para o custeio das equipes quanto para a sua implantao. Para implantao das equipes de Sade da Famlia, os municpios e o Distrito Federal recebem recursos especficos para estruturao das unidades bsica de sade de cada equipe de Sade da Famlia, visando melhoria da infraestrutura fsica e de equipamentos para o trabalho dessas equipes e para a realizao do Curso Introdutrio Sade da Famlia para a referida equipe. Esse recurso transferido do FNS ao FMS em duas parcelas de R$ 10 mil nos meses subsequentes implantao, totalizando R$ 20 mil por equipe SF implantada. Para o custeio das equipes SF, so estabelecidas duas modalidades de financiamento: a. Equipe Sade da Famlia Modalidade 1: so as equipes que atendem os seguintes critrios: a.1 estarem implantadas em municpios com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7 e populao de at 50 mil habitantes nos estados da Amaznia Legal e at 30 mil habitantes nos demais estados do pas; a.2 estarem implantadas em municpios no includos no estabelecido no item a e que atendam a populao remanescente de quilombos ou residente em assentamentos de, no mnimo, 70 pessoas, respeitado o nmero mximo de equipes por municpio, publicado em portaria especfica. De acordo com a Portaria GM/MS n. 3.066, de 23 de dezembro de 2008, para as equipes na Modalidade 1 so transferidos do FNS ao FMS, R$ 9.600,00 a cada ms, por equipe. Equipe Sade da Famlia Modalidade 2: so as equipes implantadas em todo o territrio nacional que no se enquadram nos critrios da Modalidade 1. Para as equipes na Modalidade 2, so transferidos do FNS ao FMS R$ 6.400 a cada ms, por equipe.
6.5.2
Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
Os valores dos incentivos financeiros para as equipes de ACS implantadas so transferidos a cada ms, tendo como base o nmero de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), registrados no cadastro de equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), na respectiva competncia financeira. A fonte de dados populacionais a ser utilizada para o clculo ser a mesma vigente para clculo da parte fixa do PAB.
103
O valor do incentivo financeiro para os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) de R$ 651 por ACS a cada ms, em conformidade com a Portaria GM/MS n. 2.008, de 1 de setembro de 2009. No ltimo trimestre de cada ano, repassada uma parcela extra, calculada com base no nmero de Agentes Comunitrios de Sade registrados no cadastro de equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab) no ms de agosto do ano vigente, multiplicado pelo valor do incentivo fixado. Nas figuras 2 e 3, apresentamos os fluxos para credenciar equipes de Sade da Famlia (SF), Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Equipes de Sade Bucal (ESB) para o financiamento do PAB Varivel:
Figura 2 Fluxo para o credenciamento das equipes sade da Famlia (sF) e dos agentes
comunitrios de sade (acs) para o Financiamento do paB VariVel

1 ETAPA
I. O Municpio elabora a proposta de implantao ou expanso da SF
IV. A Secretaria Estadual, aps anlise e aprovao tcnica da proposta, submete-o apreciao da Comisso Intergestores Bipartite
II. O Municpio submete a proposta (de implantao) para a aprovao do Conselho Municipal de Sade
V. A CIB envia a declarao de incentivo para o Ministrio da Sade
III. A secretaria municipal de sade envia a proposta (de implantao ou expanso) para a anlise da Secretaria Estadual de Sade
VI. O Ministrio da Sade publica a qualificao do municpio no Dirio Oficial da Unio
104
2 ETAPA Depois de publicada a qualificao do municpio no Dirio Oficial, o municpio estar apto a receber recursos de incentvo federal. Para receber os incentivos, o municpio deve: I. Cadastrar as equipes em atuao no municpio no Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB)
II. Alimentar mensalmente os sistemas de informaes do Ministrio da Sade, para evitar o bloqueio da transferncia dos recursos que compem o PAB - parte fixa e varivel
6.5.3
Equipes de Sade Bucal (SB)
Compreendida como uma estratgia para organizao da Sade Bucal na APS, a equipe de SB tem incentivos financeiros do Ministrio da Sade tanto para o custeio das equipes quanto para a sua implantao. Os municpios e o Distrito Federal recebem recursos especficos para estruturao das UBS nas quais vo funcionar as ESB. Esses recursos, da ordem de R$ 7.000 em parcela nica, no ms subsequente implantao, visam melhoria da infraestrutura, equipamentos e a realizao do curso introdutrio para essas equipes. Para o custeio das equipes SB, so estabelecidas duas modalidades de financiamento, ainda de acordo com a Portaria GM/MS n. 3.066, de 23 de dezembro de 2008: Equipe Sade Bucal Modalidade 1: composta por no mnimo um cirurgio-dentista e um auxiliar de consultrio dentrio. So transferidos R$ 2.000 a cada ms, por equipe; Equipe Sade Bucal Modalidade 2: composta por no mnimo um cirurgio-dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico de higiene dental. Para as ESB na Modalidade 2, so transferidos R$ 2.600 a cada ms, por equipe. Alm disso, os municpios que recebem o incentivo Sade da Famlia na Modalidade 2 tero 50% a mais sobre os valores transferidos para as ESB implantadas. Os valores dos incentivos financeiros para as equipes de Sade Bucal implantadas so transferidos a cada ms, tendo como base o nmero de equipes de Sade Bucal (ESB) registradas no cadastro de equipes e profissionais do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), na respectiva competncia financeira.
105
Figura 3 Fluxo para o credenciamento das equipes de sade Bucal (sB) para o
Financiamento do paB VariVel

1 ETAPA
I. O municpio deve ter equipes de sade familiar
V. A secretaria estadual, aps anlise e aprovao tcnica das informaes, submete o pleito do municpio apreciao da Comisso de Intergestores Bipartite (CIB)
II. O municpio informa a implantao ou expenso de equipes de sade bucal
VI. A CIB envia a planilha para o Ministrio da Sade
III. O municpio submete a implantao/ expanso das aes de sade bucal vinculadas a SF para aprovao do Conselho Municipal de Sade
VII. O Ministrio da Sade publica a qualificao do municpio no Dirio Oficial
IV. A secretaria municipal de sade envia suas informaes para anlise da Secretaria Estadual de Sade
6.5.4
A efetivao da transferncia dos recursos financeiros dos incentivos da Sade da
Famlia (SF), dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e da Sade Bucal (SB)
Todos esses incentivos tm por base os dados de alimentao obrigatria do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), cuja responsabilidade de manuteno e atualizao dos gestores do Distrito Federal e dos municpios, sob a superviso e avaliao das coordenaes estaduais e seguem o seguinte fluxo: os dados sero transferidos pelas Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal para o Departamento de Informtica do SUS (Datasus), por via magntica, at o dia 15 de cada ms; os dados a serem transferidos referem-se ao perodo de 1 a 30 do ms imediatamente anterior ao do seu envio;
106
a transferncia dos dados para a Base Nacional do Siab dar-se- por meio do BBS/ MS, da internet, ou por disquete; o Datasus remete Secretaria Estadual de Sade o recibo de entrada dos dados na Base Nacional do Siab; o Datasus atualiza a Base Nacional do Siab, localizada no Departamento de Ateno Bsica, da Secretaria de Ateno Sade, at o dia 19 de cada ms. A transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB Varivel da Sade Indgena (SI) tem regulamentao especfica. A transferncia dos recursos financeiros que compem os incentivos relacionados ao PAB Varivel da Sade no Sistema Penitencirio do-se em conformidade ao disposto na Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003, alterada pela Portaria Interministerial n. 3.343, de 28 de dezembro de 2006. O nmero mximo de equipes de Sade da Famlia (SF), de Sade Bucal (SB) e de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) a serem financiadas pelo Ministrio da Sade definido a cada ano em portaria especfica, respeitando os limites oramentrios. Para o clculo do nmero mximo de ESF pelas quais os municpios e o Distrito Federal podem fazer jus ao recebimento de recursos financeiros especficos, utilizada a populao do municpio dividida por 2.400 (populao/2.400). Para o clculo do nmero mximo de ACS, divide-se a populao por 400 (populao/400). Para municpios dos Estados da Amaznia Legal (regio Norte, Maranho e Mato Grosso), a frmula utilizada a populao da rea urbana/400 + populao da rea rural/280. Caso as equipes implantadas sejam desativadas num prazo inferior a 12 (doze) meses, contados a partir do recebimento do incentivo de estruturao, o valor recebido ser descontado de futuros valores repassados aos Fundos de Sade do Distrito Federal, do estado ou do municpio. Em caso de reduo do nmero de Equipes de Sade da Famlia, o municpio ou o Distrito Federal no faro jus a novos recursos de implantao at que seja alcanado o nmero de equipes j implantadas anteriormente. O exemplo a seguir visa facilitar a compreenso dos valores atualmente praticados pela esfera federal, tomando como base uma populao de quatro mil habitantes mximo recomendado por equipe Sade da Famlia, em valores atualizados (2010), conforme Portaria GM/MS n. 2.007, de 1 de setembro de 2009:
107
1. PAB Fixo Valor do PAB Fixo = R$ 18 por habitante/ano 4.000 habitantes x R$ 18 por habitante/ano = R$ 72.000 por ano R$ 72.000 por ano / 12 meses PAB Fixo (mnimo) = R$ 6.000 por ms
2. PAB Varivel 2. 1 Sade da Famlia Critrio uma equipe SF deve cobrir no mximo 4 mil habitantes (PNAB) Valor do PAB - SF - Modalidade 1 = R$ 9.600 por equipe/ms Valor do PAB - SF - Modalidade 2 = R$ 6.400 por equipe/ms
2.2 Agentes Comunitrios de Sade Valor do PAB - ACS - R$ 651 por ACS/ms em 13 parcelas no ano R$ 651 por ACS/ms x 13 parcelas/ano = R$ 8.463 por ACS/ano
a) Na regio Norte, Maranho, Mato Grosso e rea rural um ACS dever cobrir em mdia 280 pessoas (PNAB) a base para clculo do financiamento 4 mil habitantes/280 pessoas = 14 ACS (mximo de ACS por ESF) 14 ACS por ESF x R$ 8.463 por ACS/ano = R$ 101.556/ano R$ 101.556/ano / 12 meses = R$ 8.463/ms b) Demais reas do pas um ACS dever cobrir em mdia 400 pessoas (PNAB) a base para clculo do financiamento 4 mil habitantes/400 pessoas = 6 ACS (mnimo recomendvel por equipe) 6 ACS por equipe x R$ 8.463 por ACS/ano = R$ 50.778/ano R$ 50.778/ano / 12 meses = R$ 4.231,50/ms
108
2.3 Sade Bucal Critrio segue o critrio da SF para implantao uma equipe SF deve cobrir no mximo 4 mil habitantes (PNAB) Valor do PAB - SB - Modalidade 1 (sem THD) = R$ 2.000 por equipe/ms Valor do PAB - SB - Modalidade 2 (com THD) = R$ 2.600por equipe/ms *THD Tcnico de Higiene Dental Critrio Caso a Sade Bucal seja da equipe de Sade da Famlia da Modalidade 2, essa equipe recebe 50% a mais sobre esses valores
Valor do PAB - SB - Modalidade 1 (sem THD) nas ESF M1 = R$ 3.000 por equipe/ms Valor do PAB - SB - Modalidade 2 (com THD) nas ESF M1 = R$ 3.900 por equipe/ms
Valor mnimo repassado para 4 mil habitantes do governo federal para ateno bsica ao municpio, por ms, para uma equipe de SF Modalidade 2 e 6 ACS, sem Sade Bucal: PAB Fixo = R$ 6.000 por ms PAB Fixo PAB SF = R$ 6.400 por equipe/ms PAB ACS = R$ 4.231,50/ms PAB SB = R$ 0,00 Total = R$ 16.631,50 ao ms Valor mximo repassado para 4 mil habitantes do governo federal para ateno bsica ao municpio, por ms, para uma equipe de SF Modalidade 1 e 14 ACS, com Sade Bucal na Modalidade 2: PAB Fixo = R$ 6.000 por ms PAB Fixo PAB SF = R$ 9.600 por equipe/ms PAB ACS = R$ 9.873,50/ms PAB SB = R$ 3.900/ms Total = R$ 29.373,50 ao ms
109
6.5.5
A suspenso do repasse de recursos do PAB Varivel (SF, SB e ACS)
O Ministrio da Sade suspender o repasse de recursos dos incentivos a equipes de Sade da Famlia ou de Sade Bucal ao municpio e/ou ao Distrito Federal, nos casos em que for constatada, por meio do monitoramento e/ou da superviso direta do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de Sade ou por auditoria do Denasus, alguma das seguintes situaes: inexistncia de unidade de sade cadastrada para o trabalho das equipes; ausncia de qualquer um dos profissionais da equipe por perodo superior a 90 dias, com exceo dos perodos em que a contratao de profissionais esteja impedida por legislao especfica; o descumprimento da carga horria para os profissionais das Equipes de Sade da Famlia ou de Sade Bucal estabelecida em poltica especfica. Em relao ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade, a suspenso dos recursos dar-se- nos casos em que forem constatadas, por meio do monitoramento e/ou da superviso direta do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, ou por auditoria do Departamento Nacional de Auditoria no SUS (Denasus), alguma das seguintes situaes: inexistncia de unidade de sade cadastrada como referncia para a populao cadastrada pelos ACS; ausncia de enfermeiro por perodo superior a 90 dias, com exceo dos perodos em que a legislao eleitoral impede a contratao de profissionais, nos quais ser considerada irregular a ausncia de profissional; ausncia de ACS, por perodo superior a 90 dias consecutivos; descumprimento da carga horria estabelecida em poltica especfica para os profissionais. Caso as equipes implantadas sejam desativadas num prazo inferior a 12 meses, contados a partir do recebimento do incentivo de estruturao, o valor recebido ser descontado de futuros valores repassados aos Fundos de Sade do Distrito Federal, do estado ou do municpio. Em caso de reduo do nmero de Equipes de Sade da Famlia, o municpio ou o Distrito Federal no faro jus a novos recursos de implantao at que seja alcanado o nmero de equipes j implantadas anteriormente.
6.5.6
Compensao de especificidades regionais
Os valores do recurso Compensao de Especificidades Regionais so definidos em Portaria Ministerial especfica para esse fim e sua utilizao definida periodicamente
110
pelas CIBs, que devem selecionar os municpios a serem contemplados, a partir de critrios regionais e definem a forma de utilizao desses recursos de acordo com as especificidades regionais e/ou municipais de cada estado, como por exemplo de sazonalidade, migraes, dificuldade de fixao de profissionais, IDH, indicadores de resultados, educao permanente e formao de ACS.
6.5.7
Sade indgena
Destina-se a garantir o acesso dos ndios e das comunidades indgenas ao Sistema nico de Sade (SUS) e visa estimular a assistncia sade desses povos, no mbito nacional, juntamente com os estados e municpios. Caso a execuo das atividades seja realizada diretamente pelos municpios, o valor pago acrescido ao seu teto aps autorizao da Secretaria de Ateno Sade (SAS), mas, se as aes forem executadas, direta ou indiretamente, pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), os valores correspondentes para o financiamento das equipes so a ela transferidos aps autorizao da SAS. Os incentivos financeiros com objetivo de subsidiar a descentralizao das Unidades de Sade da Funasa foram incorporados ao PAB Fixo dos respectivos municpios, conforme se segue: Posto de Sade - R$ 1.500/ms por unidade; Centro de Sade - R$ 3.500/ms por unidade, mais R$ 700/ms por laboratrio na unidade de sade; Centro de Sade - R$ 5.500/ms por unidade, mais R$ 1.500/ms por laboratrio na unidade de sade; Centro de Sade - R$ 8.500/ms por unidade, mais R$ 3.000/ms por laboratrio na unidade de sade; Unidade Mista - R$ 1.250/ms por leito na unidade, mais R$ 11.000/ms referentes aos servios ambulatoriais.
6.5.8
Sade no sistema penitencirio
Tem por objetivo organizar o acesso da populao penitenciria s aes e servios de sade do Sistema nico de Sade, com a implantao de unidades de sade de ateno bsica nas unidades prisionais e organizao das referncias para os servios ambulatoriais especializados e hospitalares e visa atingir a toda a populao penitenciria brasileira, recolhida em unidades masculinas, femininas e psiquitricas.
111
As aes de ateno primria sade so desenvolvidas por equipes multiprofissionais (mdico, enfermeiro, odontlogo, psiclogo, assistente social, auxiliar ou tcnico de enfermagem e auxiliar de consultrio odontolgico), articuladas com os servios de ateno sade. Cada equipe de sade responsvel por at 500 presos. Nos estabelecimentos prisionais com at 100 pessoas, o atendimento deve ser realizado no prprio estabelecimento por profissionais da Secretaria Municipal de Sade, respeitando a composio de equipe. As equipes tm como atribuies fundamentais: planejamento das aes de sade, promoo, vigilncia e trabalho interdisciplinar. Os crditos oramentrios e os recursos financeiros provenientes do Fundo Penitencirio Nacional (Funpen), do Ministrio da Justia, so repassados ao Fundo Nacional de Sade, com vistas sua transferncia aos estados e/ou aos municpios. Os recursos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Justia podero ser repassados do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e/ou Municipais de Sade, dependendo da pactuao no mbito de cada unidade federada, para os respectivos servios executores do Plano, de acordo com regulamentao do Ministrio da Sade. Na implantao das equipes, cabe ao Ministrio da Justia alocar recursos financeiros que sero utilizados no financiamento da reforma fsica e na aquisio de equipamentos para os estabelecimentos de sade das unidades prisionais, alm daqueles que compem o Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio. Os recursos de custeio das equipes do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio destinam-se a financiar as aes de promoo da sade e de ateno primria sade relativos sade bucal, sade da mulher, doenas sexualmente transmissveis e Aids, sade mental, hepatite, tuberculose, hipertenso, diabetes, hansenase, bem como a assistncia farmacutica bsica, imunizaes e coleta de exames laboratoriais. O financiamento das aes de sade, no mbito do sistema penitencirio, deve ser compartilhado entre os rgos gestores da sade e da justia das esferas de governo. A inteno do Ministrio da Sade com a criao do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio financiar o correspondente a 70% dos recursos, cabendo ao Ministrio da Justia os outros 30% correspondentes. Valores do Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio (valores de janeiro de 2007): Tipo 1 nas unidades prisionais com o nmero acima de 100 pessoas presas sero implantadas equipes de sade, considerando uma equipe para at 500 presos, com incentivo correspondente a R$ 64.800/ano por equipe de sade implantada;
112
Tipo 2 nas unidades prisionais com o nmero de at 100 pessoas presas, as aes e servios de sade sero realizadas por profissionais da Secretaria Municipal de Sade, qual ser repassado o Incentivo, no valor de R$ 32.400/ano por estabelecimento prisional. As Secretarias Estaduais de Sade e de Justia devem participar do financiamento do Plano Nacional, fixando suas contrapartidas para o desenvolvimento das aes de ateno bsica, promoo, preveno e assistncia sade, bem como aquelas relacionadas s condies de infraestrutura e funcionamento dos presdios, a composio e o pagamento das equipes de sade e a referncia para a mdia e a alta complexidades (conforme Limite Financeiro de Assistncia do Estado). Para que um estado seja qualificado ao Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio so necessrios: envio, ao Ministrio da Sade, do Termo de Adeso, assinado pelos Secretrios Estaduais de Sade e de Justia (ou correspondentes); apresentao, para fim de aprovao, do Plano Operativo Estadual no Conselho Estadual de Sade e na Comisso Intergestores Bipartite e envio das respectivas resolues ao Ministrio da Sade; envio do Plano Operativo Estadual ao Ministrio da Sade; cadastro dos estabelecimentos e dos profissionais de sade das unidades prisionais no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); aprovao do Plano Operativo Estadual pelo Ministrio da Sade, como condio para que os estados e os municpios recebam o Incentivo para Ateno Sade no Sistema Penitencirio; publicao no Dirio Oficial da Unio da Portaria de Qualificao. A no alimentao dos Sistemas de Informaes, conforme orientaes do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, por dois meses consecutivos ou trs meses alternados durante o ano, acarretar a suspenso do repasse do Incentivo. Dezoito estados esto, nesse momento, qualificados Poltica Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, com equipes de sade multiprofissionais atuando em unidades de sade de estabelecimentos prisionais, desenvolvendo aes de ateno primria, como controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle da diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da mulher, sade mental, DST/Aids, aes de reduo de danos, repasse da farmcia bsica e realizao de exames laboratoriais.
113
As Secretarias Municipais de Sade participam do financiamento do Plano Nacional, definindo suas contrapartidas para o desenvolvimento das aes de ateno primria, promoo, preveno e ateno sade. Para maiores informaes, consultar as Portarias Interministeriais n. 1.777, de 9 de setembro de 2003, e n. 3.343, de 28 de dezembro de 2006, estabelecidas entre o Ministro da Sade e o Ministro de Estado da Justia e a Portaria Interministerial n. 3.343, de 28 de dezembro de 2006, que altera os valores do Incentivo para Ateno Sade no Sistema Penitencirio; Portaria SAS n. 268, de 17 de setembro de 2003, que inclui na Tabela do SCNES e do SIA/SUS os cdigos de servio; Portaria SAS n. 749, de 10 de outubro de 2006, que institui a Ficha Complementar de Cadastro de Equipes no SCNES; Portaria GM n. 240 de 31 de janeiro de 2007, que publica os novos valores de custeio do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio e a Portaria SAS n. 333, de 8 de junho de 2007, que prorroga para a competncia de setembro de 2007 o prazo para adequao do cadastro conforme orientaes da Portaria n. 749/06.
6.5.9
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
Os valores de transferncias de recursos para a implantao dos Nasf, segundo sua categoria (Nasf 1 e Nasf 2), repassadas em parcela nica no ms subsequente competncia do SCNES, com a informao do cadastro inicial de cada Nasf 1 e Nasf 2, diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Municipais de Sade e ao Fundo de Sade do Distrito Federal, segundo a Portaria GM/MS n. 154, de 4 de maro de 2008. Os valores do incentivo federal para o custeio de cada Nasf (1 e 2) so, respectivamente, de R$20.000 e R$6.000.
6.5.10
Programa de Sade na Escola (PSE)
O valor dos recursos financeiros referentes adeso ao PSE corresponde a uma parcela extra do incentivo mensal s Equipes de Sade da Famlia que atuam nesse programa.
6.5.11
Populaes ribeirinhas
O valor do repasse mensal para o financiamento das Unidades de Sade da Famlia Fluviais para populao ribeirinha de R$ 30.000 mensais, com adicional de R$ 10.000 mensais caso a Unidade conte com servio de Sade Bucal, em conformidade com o Pargrafo nico do Artigo 3 da Portaria GM/MS n. 2.191, de 3 de agosto de 2010.
6.5.12
Microscopista na Ateno Primria
O valor do incentivo financeiro referente incluso de um microscopista na Ateno
114
Primria, especificamente nas equipes de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, ser o mesmo do incentivo repassado mensalmente para um ACS, conforme a Portaria GM/MS n. 2.143, de 9 de outubro de 2008.
6.6
Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB
De acordo com a Portaria GM/MS n. 648, de 28 de maro de 2006, que institui a PNAB, os requisitos mnimos para a manuteno da transferncia do PAB so aqueles definidos pela legislao federal do SUS. O Plano de Sade Municipal ou do Distrito Federal, aprovado pelo respectivo Conselho de Sade e atualizado a cada ano, deve especificar a proposta de organizao da Ateno Primria Sade e explicitar como sero utilizados os recursos do Bloco da Ateno Bsica. Os municpios e o Distrito Federal devem manter a guarda desses planos por no mnimo dez anos, para fins de avaliao, monitoramento e auditoria. O relatrio de gesto deve demonstrar como a aplicao dos recursos financeiros resultou em aes de sade para a populao, incluindo quantitativos mensais e anuais de produo de servios de Ateno Primria Sade, e deve ser apresentado anualmente para apreciao e aprovao pelo Conselho Municipal de Sade. Apesar de a PNAB estabelecer que os valores do PAB devem ser corrigidos anualmente mediante cumprimento de metas pactuadas para indicadores da Ateno Bsica, e excepcionalmente o no alcance de metas poder ser avaliado e justificado pelas Secretarias Estaduais de Sade e pelo Ministrio da Sade a fim de garantir esta correo, na prtica, esses valores nunca no foram corrigidos.
6.6.1
A suspenso do repasse de recursos do PAB Fixo e Varivel
O Ministrio da Sade suspender o repasse de recursos do PAB aos municpios e ao Distrito Federal, quando: a. no houver alimentao regular, por parte dos municpios e do Distrito Federal, dos bancos de dados nacionais de informao, a saber: Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab) para os municpios e o Distrito Federal, caso tenham implantado ACS e/ou ESF e/ou ESB; Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA); Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc).
115
Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan); Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinam); Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SIS-PNI). Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por dois meses consecutivos ou trs meses alternados no perodo de um ano b. for detectada, por meio de auditoria federal ou estadual, malversao ou desvio de finalidade na utilizao dos recursos. A suspenso ser mantida at a adequao das irregularidades identificadas.
6.6.2
Solicitao de crdito retroativo
Considerando a ocorrncia de problemas na alimentao do Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), por parte dos municpios e/ou do Distrito Federal, e na transferncia dos arquivos, realizada pelos municpios Distrito Federal e estados, o Fundo Nacional de Sade (FNS/SE/MS) poder efetuar crdito retroativo dos incentivos financeiros a equipes de Sade da Famlia, a equipes de Sade Bucal e a de Agentes Comunitrios de Sade, com base em solicitao da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS). Tal retroatividade limitar-se- aos seis meses anteriores ao ms em curso. Para solicitar os crditos retroativos, os municpios e o Distrito Federal devero: preencher a planilha constante do Anexo III da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), para informar o tipo de incentivo financeiro que no foi creditado no Fundo Municipal de Sade ou do Distrito Federal, discriminando a competncia financeira correspondente e identificando a equipe, com os respectivos profissionais que a compem ou o Agente Comunitrio de Sade que no gerou crdito de incentivo; imprimir o relatrio de produo, no caso de equipes de Sade da Famlia, referente equipe e ao ms trabalhado que no geraram a transferncia dos recursos; enviar ofcio Secretaria de Sade de seu estado, pleiteando a complementao de crdito, acompanhado da planilha e do relatrio de produo correspondentes. No caso do Distrito Federal, o ofcio dever ser encaminhado ao Departamento de Ateno Bsica da SAS/MS. As Secretarias Estaduais de Sade, aps analisarem a documentao recebida dos municpios, devero encaminhar ao Departamento de Ateno Bsica da SAS/MS solicitao de complementao de crdito dos incentivos tratados na PNAB, acompanhada dos documentos referidos.
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A Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS), por meio do Departamento de Ateno Bsica, proceder anlise das solicitaes recebidas, verificando a adequao da documentao enviada, se houve suspenso do crdito em virtude da constatao de irregularidade no funcionamento das equipes e se a situao de qualificao do municpio ou do Distrito Federal, na competncia reclamada, permite o repasse dos recursos pleiteados.
6.7
Indicadores de monitoramento e avaliao para a APS
Os indicadores de monitoramento e avaliao para a Ateno Primria Sade fazem parte do objetivo VI fortalecimento da Ateno Bsica , estabelecido pela Portaria GM/ MS n. 2.669, de 3 de novembro de 2009, atualizada em 4 de dezembro de 2009, que trata da orientao acerca dos Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, nos Componentes pela Vida e de Gesto para o binio 2010 2011. a. Indicador: proporo da populao cadastrada pela Estratgia Sade da Famlia Aes: sensibilizar o gestor municipal sobre as vantagens da converso do modelo de Ateno Bsica tradicional para o da Estratgia Sade da Famlia; apresentar as responsabilidades municipais definidas na PNAB que justificam a converso do modelo de Ateno Bsica; apontar as vantagens financeiras e tcnicas da substituio das equipes tradicionais de AB pelas Equipes de SF. b. Indicador: proporo de nascidos vivos de mes com sete ou mais consultas de pr-natal. Aes: estimular a programao de metas para a cobertura de consultas pr-natal realizadas por mdicos e enfermeiros da equipe de Sade da Famlia para a populao adscrita; disponibilizar o Caderno de Ateno Bsica Pr-Natal (CAB-Pr-Natal) e estimular sua implantao; estimular e apoiar a implantao da ferramenta de Programao da Ateno Bsica (Prograb); estimular e apoiar a implantao do projeto de Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ); estimular que os ncleos estaduais de monitoramento e avaliao realizem a superviso das equipes de Sade da Famlia e a discusso peridica dos resultados alcanados;
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estimular a realizao de capacitao/atualizao dos profissionais da equipe nas reas de sade da mulher e da criana; estimular a realizao de diagnstico relacionado ao indicador que no obteve o desempenho esperado: sub-registro da informao? Baixa captao das gestantes pela Ateno Primria Sade? Dificuldade de acesso? Problemas no preenchimento do carto da Gestante? Falta de infraestrutura em materiais e equipamentos para a realizao do pr-natal?; realizar busca ativa de gestantes para incio do pr-natal no 1 trimestre; realizar consultas de pr-natal com mdico e enfermeiro da equipe SF, prioritariamente para a populao adstrita; realizar busca ativa de gestantes faltosas s consultas de pr-natal atravs do ACS; verificar o Carto do Pr-Natal nas visitas domiciliares e em todos os atendimentos na unidade de sade; realizar processos educativos com a comunidade, priorizando atividades em grupo direcionadas s gestantes; monitorar os dados de cobertura de pr-natal sob responsabilidade das equipes de SF; pactuar metas de desempenho com as equipes da Ateno Primria/Sade da Famlia, inclusive para as coberturas de pr-natal; orientar as gestantes sobre a importncia de levar o carto para a maternidade. c. Indicadores: taxa de internao por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Taxa de Internaes por Diabetes Mellitus e suas complicaes Aes: capacitar/atualizar os profissionais das equipes de SF para as aes de controle da hipertenso e diabetes; melhorar o acesso regular a medicamentos para controle de hipertenso e diabetes, com base no elenco padronizado na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename);. implantar o(s) protocolo(s) de controle de hipertenso e diabetes nas equipes da SF segundo os Cadernos da Ateno Bsica n. 14, 15 e 16, disponveis no site do Ministrio da Sade;
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realizar classificao de risco dos pacientes, conforme protocolo de preveno clnica de doena cardiovascular e cerebrovascular e renal crnica, metodologia de avaliao de risco global pelo Escore de Framingham, definido no Caderno de Ateno Bsica n. 14; definir os nveis de resolutividade da AB/SF nas aes de controle de hipertenso e diabetes; disponibilizar os exames complementares definidos nos protocolos de controle da hipertenso e diabetes, assim como os servios de referncia especializada; realizar busca ativa de hipertensos e diabticos na comunidade por meio de campanhas de rastreamento e/ou levantamento cadastral; realizar atividades educativas e de promoo sade para hipertensos, diabticos e familiares, com o objetivo de estimular o autocuidado, a adeso ao tratamento e as recomendaes em termos de mudana de estilo de vida (alimentao, atividade fsica e lazer); atualizar o cadastramento de todos os usurios nos diversos sistemas, a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos, visando continuidade do cuidado; avaliar a qualidade do cuidado prestado e planejar ou reformular as aes em sade, como o monitoramento dos casos de AVC em residentes da rea de cobertura das equipes; capacitar mil e cem tutores nos estados brasileiros que serviro de multiplicadores para formar uma rede para o autocuidado em diabetes (capacitao presencial e a distncia) por meio de convnio com universidades, SES/BA e o Telessade. d. Indicador: percentual de crianas menores de cinco anos com baixo peso para idade. Aes: estimular que o grupo de risco nutricional seja priorizado para realizar o acompanhamento peridico do crescimento e desenvolvimento, com ateno especial ao pblico mais vulnervel, como os beneficirios do Programa Bolsa Famlia e outras populaes em situao de vulnerabilidade econmica, social e de sade; estimular a implantao do Protocolo de Ateno Criana Desnutrida e de Ateno Sade da Criana do Caderno de Ateno Bsica Pr-Natal (CAB-Pr-Natal); monitorar faltosos s consultas de acompanhamento e priorizar as visitas dos agentes comunitrios de sade a esse grupo de risco, de modo a promover maior adeso s recomendaes para recuperao do estado nutricional;
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supervisionar as equipes de Sade da Famlia e discutir periodicamente os resultados alcanados; estimular e apoiar a implantao da Estratgia de Alimentao Complementar; fortalecer a implementao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro e o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A; apoiar aes de estmulo ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade; monitorar a alimentao e utilizao do Sistema Informatizado de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan-Web) para o diagnstico nutricional individual e coletivo. e. Indicador: percentual de famlias com perfil de sade de beneficirias do Programa Bolsa Famlia acompanhadas pela ateno bsica Aes: estimular o monitoramento de famlias em situao de descumprimento das condies e articulao com outros setores sociais (assistncia social e educao) para intervir individual e conjuntamente sobre as vulnerabilidades das famlias; estimular as coordenaes municipais do Programa Bolsa Famlia a informarem sobre situaes de mudana de endereo, famlias no localizadas e outros problemas cadastrais das famlias beneficirias com perfil sade; estimular que as coordenaes municipais e estaduais do Programa Bolsa Famlia realizem superviso e discusso peridica dos resultados alcanados; estimular a implantao do Protocolo de Ateno Sade da Criana e do Caderno de Ateno Bsica - Pr-Natal (CAB-Pr-Natal); expandir o curso de Educao a Distncia (EAD) em gesto das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia.
6.8
Recursos de estruturao
Alm das transferncias de estruturao do PAB Varivel mediante a implantao de equipes de Sade da Famlia e equipes de Sade Bucal, h trs modalidades de transferncias de recursos para estruturao: os Convnios, o Programa de Expanso em Sade da Famlia (Proesf) e o Plano Nacional de Implantao de UBS para a Estratgia Sade da Famlia.
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6.8.1
Convnios e emendas parlamentares
A modalidade de convnio um instrumento utilizado para formalizao do acordo de vontades entre entidades do setor pblico (Unio, estados e municpios) e, ocasionalmente, entre entidades do setor pblico e instituies do setor privado, com vistas realizao de programas de trabalho ou de eventos de interesse recproco, em regime de mtua cooperao. Anualmente, o Ministrio da Sade edita portaria especfica que estabelece regras no uso dos recursos de convnios. So normas que demonstram as possibilidades de atendimento, informando as condies, parmetros e orientaes necessrias elaborao de propostas de financiamento para convnios, referentes ao exerccio financeiro em questo. A verso 2010 das normas foi aprovada na Portaria Ministerial n. 686, de 30 de maro. So recursos para Despesas destinadas a investimentos ou inverses financeiras de outras esferas de governo ou de entidades privadas sem fins lucrativos, observado, respectivamente, o disposto nos Arts. 25 e 26 da Lei Complementar n. 101, de 2000.
6.8.2
Programa de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf)
Resultante de um acordo de emprstimo entre o governo brasileiro o Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird), visa contribuir para a implantao e consolidao da Estratgia Sade da Famlia por meio da qualificao do processo de trabalho e do desempenho dos servios, otimizando e assegurando respostas efetivas para a populao, em todos os municpios brasileiros. O Proesf composto por trs fases. O perodo de implementao da Fase 1 compreendeu os anos de 2002 a 2009, com um investimento de US$ 550 milhes, sendo 50% financiado pelo Bird e 50% de contrapartida pelo governo federal. A Fase 2 tem os objetivos de continuar o desenvolvimento, aperfeioamento, implantao e consolidao das estratgias e sistemas de Monitoramento e Avaliao (M&A), no mbito do SUS/Ateno Bsica/Sade da Famlia, e continuar o desenvolvimento, aperfeioamento, implantao e consolidao das estratgias e atividades de formao, capacitao e treinamento dos profissionais das equipes de AB/SF, visando qualificar os processos de trabalho. No planejamento das aes relacionadas ao M&A, o Plano Estadual e do Distrito Federal dever incorporar estratgias para consolidar e qualificar os processos iniciados na Fase 1, afeitos sistematizao e integrao de aes de M&A, bem como para capacitar os tcnicos para o manuseio de tcnicas e instrumentos, vislumbrando a otimizao dos registros e anlises, com base em indicadores prioritrios e adequados para as diferentes realidades.
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As fases so compostas de trs componentes. Na Fase 1: o Componente 1 - Apoio Converso do Modelo de Ateno Bsica Sade destinou-se aos municpios com mais de 100 mil habitantes e visava estimular a estruturao da Sade da Famlia nos grandes centros urbanos, para qualific-la como porta de entrada do sistema de sade, com vistas a assegurar assistncia integral aos usurios. Reunia aes e recursos para o fortalecimento da estratgia nesses municpios, combinando a ampliao de cobertura de servios com a maior qualidade da ateno e satisfao das necessidades de sade da populao; o Componente 2 - Desenvolvimento de Recursos Humanos, destinado a todos os municpios brasileiros, buscou reforar a poltica de recursos humanos na implementao e fortalecimento da Estratgia Sade da Famlia, objetivando contribuir com estratgias que favoream a adequao do perfil profissional s necessidades de sade da populao, desenvolvimento de iniciativas de valorizao dos trabalhadores, mudanas na formao e adeso e fixao dos profissionais nos municpios; o Componente 3 - Monitoramento e Avaliao, tambm destinado a todos os municpios brasileiros, objetivava apoiar estruturao e implementao de metodologias e instrumentos para o acompanhamento e a avaliao sistemtica da Ateno Primria Sade, observando aspectos estruturais, de processo e de desempenho dos servios de sade, tendo como foco a institucionalizao da avaliao da APS pelas trs esferas de gesto. A Fase 2 do Proesf est iniciando e o desenho o seguinte: Componente 1: continuar a apoiar a converso do Modelo de Ateno Bsica Sade em municpios com mais de cem mil habitantes atendidos com recursos do Bird durante a Fase 1 que prestaram contas e atingiram as metas; Componente 2: continuar a apoiar o desenvolvimento, implantao e execuo das aes de Monitoramento e Avaliao (M&A) da Ateno Bsica em 27 Secretarias Estaduais de Sade; Componente 3: execuo federal para fortalecimento da superviso da Estratgia de Sade da Famlia. Os recursos financeiros para essa fase correspondem a US$ 83.450.000, sendo US$ 11.100.000 para bens, consultorias, servios e treinamento federal; US$ 55.000.000 para os municpios; US$ 12.450.000 para os estados e US$ 3.500.000 para custos operacionais incrementais.
122
6.9
Incentivos estaduais em Sade da Famlia
Os estados tm papel fundamental na manuteno das aes de Ateno Bsica, conforme salienta a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). Alguns estados, anteriormente edio do Pacto pela Sade e da PNAB, j definiram e executam polticas de incentivo financeiro estadual para implantao e custeio de equipes Sade da Famlia. Um dos aspectos mais importantes sob responsabilidade dos estados na gesto da Ateno Primria o monitoramento e, nesse sentido, o desenvolvimento de estratgias de qualificao da ateno prestada sempre muito importante, com destaque para as metodologias de valorizao dos resultados. O apoio financeiro dos estados s aes de Ateno Primria pode ser efetivado de vrias maneiras como por exemplo: (a) destinar um valor per capita (aos moldes do PAB); (b) desenvolver metodologias de valorizao de desempenho para os municpios e equipes; (c) priorizar regies mais desfavorecidas socialmente como, por exemplo, utilizando o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), e (d) contratando pessoal para a estratgia Sade da Famlia, entre outros. Praticamente todos os estados possuem algum tipo de incentivo financeiro com recursos prprios para a APS. Em estudo feito pelo DAB/MS em junho de 2009 e de acordo com informaes das coordenaes estaduais de APS em junho de 2010, a situao era a seguinte:
Acre
O estado possui incentivo estadual para Ateno Primria Sade. Em 2008, dos 22 municpios do estado, 20 receberam o incentivo estadual. Ficaram fora do repasse do recurso do estado Rio Branco e Cruzeiro do Sul, que so os dois maiores municpios. Foi definido um valor per capita/ano relacionado ao acesso geogrfico. Sendo dois cortes: acesso restrito R$ 8/hab e acesso livre R$ 4/hab. Em 2009, o financiamento foi realizado para 100% dos municpios na modalidade convnio com recursos provenientes do Bird. As linhas de aes prioritrias na APS so: adequao de ESF; aquisio de filtros para populaes isoladas; aquisio de equipamentos para ESF mvel; aquisio de unidades de apoio mvel (carro e barco) para ESF mvel; pagamento por servio realizado na linha de cuidado materno-infantil.
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Para cada linha de ao, existem critrios de elegibilidade para acessar o financiamento.
Alagoas
O estado instituiu em 2009 o Programa de Fortalecimento da Ateno Bsica do Estado de Alagoas (Prosade), que possui oito componentes de financiamento: custeio para aes e servios da Ateno Bsica; construo de Unidades Bsicas de Sade; equipamentos de Unidades de Sade; construo da Unidade Ambulatorial de Sade Pblica (Uasp); construo dos Centros Regionais Prosade; aquisio de 100 kits Prosade; aquisio de Ambulncias Cidads; aquisio de equipamentos e materiais permanentes para apoio a postos de coleta. O componente 1 refere-se ao incentivo estadual para custeio das aes e servios da ateno bsica do Prosade, que beneficiar os municpios com at 100 mil habitantes. Os recursos financeiros sero utilizados exclusivamente para a estruturao e organizao das aes e servios da APS. O requisito mnimo para o recebimento direto dos recursos financeiros estaduais do Prosade a adeso ao Pacto pela Sade. As metas e indicadores utilizados para o monitoramento e avaliao dos municpios junto ao Prosade so os do Pacto pela Sade, traduzidos no Termo de Compromisso de Gesto, pactuado por cada municpio. Os valores financeiros que os municpios que tm direito ao repasse direto do componente de custeio do Prosade obedecero seguinte tabela, de acordo com o seu porte populacional:
Quadro 5 - Valores do prosade repassado aos municpios de alagoas
FAIxA POPUlACIONAl At 6.000 hab. 6.001 a 10.000 hab. 10.001 a 15.000 hab. 15.001 a 20.000 hab. 20.001 a 25.000 hab. N. dE MUNICPIOS 11 16 21 15 9 VAlOR dO REPASSE MENSAl (R$) 5.000 7.000 8.000 9.000 10.000
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(continuao) FAIxA POPUlACIONAl 25.001 a 30.000 hab. 30.001 a 40.000 hab. 40.001 a 50.000 hab. Acima de 50.000 hab. TOTAL N. dE MUNICPIOS 11 5 5 7 100 VAlOR dO REPASSE MENSAl (R$) 11.000 13.000 15.000 17.000 -
fOnte: coordenao estadual da aPS aL
Amap
O estado possui incentivo estadual para a APS regulamentado no Pacto Estadual de Gesto para Reorganizao do SUS, com repasse per capita de R$ 1,80/hab para municpios com populao acima de 100 mil habitantes e R$ 3,80/hab para municpios com menos de 100 mil habitantes.
Bahia
At abril de 2009, o estado realizava o pagamento de acordo com critrios de certificao estabelecidos anteriormente. Em maio de 2009, encerrou a vigncia do programa de certificao e est sendo pago o valor fixo de R$ 1.500 por equipe. A Secretaria do Estado est discutindo nova proposta, a fim de apresentar para pactuao na CIB. Tambm existem investimentos na Ateno Bsica dos municpios, com a celebrao de convnios para construo de Unidades de Sade da Famlia. O estado construir 400 USF at o final de 2010 e tambm distribuir alguns materiais permanentes e equipamentos, conforme IDH e arrecadao per capita, alm de material de trabalho para todos os ACS do estado.
Cear
Conforme informaes da Secretaria Estadual de Sade, o estado do Cear possui incentivo para os ACS que esto no exerccio do cargo, de acordo com a Lei de criao n. 10.507, de 10 de julho de 2002, e a Lei Estadual n. 14.101, de 10 de abril de 2008, que estadualiza os ACS. Alm disso, foram alocados para 2010 R$ 40 milhes para reforma e construo de Unidades Bsicas de Sade.
Distrito Federal
O Distrito Federal (DF) a unidade federativa que possui carter e funes de mu-
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nicpio e estado ao mesmo tempo, por isso a ela no se aplica incentivo estadual para ateno bsica, pois realiza financiamento da AB com base nas atribuies de municpio.
Esprito Santo
O estado possui um projeto de Expanso e Fortalecimento da Ateno Primria Sade, dentro da implantao das redes de ateno sade, que visa estruturar e fortalecer a ateno primria sade como primeiro nvel de ateno aos servios de sade, organizando, assim, o sistema local. O mesmo contempla investimentos alocados nas seguintes etapas estruturantes: construo de unidades de sade denominadas Sade da Gente; entrega de kits contendo 81 componentes com 123 equipamentos e materiais permanentes; qualificao dos profissionais que atuam na ateno primria por meio do Curso de Especializao em Ateno Primria Sade.
Gois
O estado estabeleceu como contrapartida estadual o repasse financeiro de 25% do valor do PAB Varivel federal para a(s) equipe(s) de Sade da Famlia (SF), Sade Bucal (SB) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). O repasse realizado mensalmente conforme equipes de SF e SB implantadas e nmero de ACS informados no Siab, do fundo estadual de sade para o fundo municipal de sade, at o 5 dia til do ms. O valor repassado dever ser aplicado integralmente nas atividades da APS obedecendo s seguintes proporcionalidades: 50% para a(s) equipe(s) de Sade da Famlia; 25% para a(s) equipe(s) de Sade Bucal; 25% para os Agentes Comunitrios de Sade. Para recebimento dos incentivos estaduais, dever ser celebrado um termo de compromisso entre os municpios interessados e o estado.
Mato Grosso
O estado possui quatro modalidades de incentivos financeiros estaduais para Ateno Bsica, so eles: incentivo para implantao das ESF;
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incentivo para implantao das ESB; incentivo para implantao de Agentes Comunitrios de Sade em assentamentos rurais (ACSR); programa de incentivo ao alcance de metas dos indicadores da Ateno Bsica, inseridos no Pacto pela Sade. Esses incentivos so repassados mensalmente aos municpios do fundo estadual ao fundo municipal de sade. Os critrios utilizados para repasse do incentivo para implantao das ESF e ESB so: equipes implantadas, completas e cumprimento de carga horria de 40 horas semanais por todos os membros da equipe. O valor mensal recebido pelo municpio varia de acordo com a sua localizao, nmero de ESF implantadas e cobertura pela estratgia no municpio. Os valores variam entre R$ 2.400, R$ 4.000, R$ 4.800 ou R$ 8.000/equipe SF/ms, conforme critrios acima citados. Para o repasse dos incentivos aos ACS de assentamentos rurais (ACSR), o critrio ter assentamento oficializado pelo Incra e possuir mais de 50 famlias. O teto de implantao, bem como os municpios contemplados, encontram-se definidos em portaria especfica. O incentivo para o Programa de Apoio aos ACS de assentamentos rurais de R$ 415/ACS/ms. Os municpios que possuem ESB completas, cujos profissionais cumprem a carga horria de 40 horas semanais e que executam determinadas aes propostas pelo estado recebem o incentivo estadual, por equipe. Os valores variam entre R$ 1.400, R$ 1.900 ou R$ 2.400/equipe/ms, conforme modalidade I ou II e cobertura das ESB no municpio. Para o repasse dos incentivos para o alcance de metas dos indicadores da AB, utiliza-se o percentual do alcance de metas dos indicadores da AB, inseridos no Pacto pela Sade.
Mato Grosso do Sul
O estado possui trs modalidades de incentivos financeiros estaduais para APS: incentivo para a Estratgia de Sade da Famlia, incluindo equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e ACS; incentivo para os Centros de Ateno Psicossocial; incentivo para os Ncleos de Apoio Sade da Famlia.
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Para a Estratgia de Sade da Famlia, so repassados os valores a ttulo de incentivo financeiro anual, conforme demonstrado no quadro 6:
Quadro 6 incentiVo anual para a esF e sB

% COBERtURA POPUlACIONAl 0 a 29,9% 30 a 49,9% 50 a 69,9% 70% e mais ANUAl COM SB MOd I (EM R$) 27.000 29.400 31.800 34.200 ANUAl COM SB MOd II (EM R$) 30.000 32.400 34.800 37.200
fOnte: coordenao estadual da aPS mS
Se as equipes de SF no possurem equipe de SB correspondente, os valores so diferenciados e esto demonstrados no quadro 7:
Quadro 7 incentiVo anual para esF sem sB

% COBERtURA POPUlACIONAl 0 a 29,9% 30 a 49,9% 50 a 69,9% 70% e mais fOnte: coordenao estadual da aPS mS ANUAl/EqUIPE SEM SB (EM R$) 16.800 19.200 21.600 24.000
Os valores de incentivo financeiro anual por equipe repassado aos municpios tero acrscimo de 17% se o municpio comprovar o cumprimento de vrios indicadores de sade estabelecidos pelo estado. Para os Agentes Comunitrios de Sade, financiado pelo estado o valor correspondente a R$ 1.296 para cada agente por ano. O estado de MS tambm possui incentivo estadual para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), visando ao apoio e ao desenvolvimento da rea de sade mental, e o incentivo estadual para os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), visando atender
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os municpios que esto impossibilitados de cumprir os requisitos exigidos pela Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008, do Ministrio da Sade.
Minas Gerais
O estado instituiu em 2005 o incentivo financeiro estadual para a APS. Esse incentivo repassado mensalmente, de forma direta e automtica, do fundo estadual de sade aos fundos municipais de sade. Recebem o recurso os municpios que acordarem a implantao e implementao das equipes do Programa Sade em Casa e do Programa de Melhoria da Qualidade da Ateno Primria Sade, pela Estratgia Sade da Famlia, que faz parte da estratgia de implantao das redes de ateno sade. Para recebimento desse recurso, os municpios devem possuir equipe do Programa Sade em Casa em funcionamento. O municpio receber mensalmente, de acordo com o fator de alocao de recursos financeiros para Ateno Sade, elaborado pela Fundao Joo Pinheiro e disponibilizado no site da referida instituio (www.fjp.mg.gov.br), os seguintes valores: municpios includos no 1 grupo R$ 1.000; municpios includos no 2 grupo R$1.250; municpios includos no 3 grupo R$ 1.750; municpios includos no 4 grupo R$ 2.000. O repasse dos recursos ficar condicionado ao cumprimento de metas.
Paran
O estado possui incentivo estadual aos Programas da Sade da Famlia e o repasse fixo e mensal, do fundo estadual aos fundos municipais de sade e o valor fica limitado ao teto mensal de R$ 10.000 por municpio. O valor mensal do incentivo ser calculado com base no nmero de equipes de Sade da Famlia e de Sade Bucal qualificadas e efetivamente atuantes no municpio. Para isso, utilizado o nmero de equipes cadastradas no Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Recebem o incentivo estadual os municpios que tenham implantado a Estratgia Sade da Famlia, com ou sem profissionais de sade bucal, de acordo com os respectivos IDH (ndice de Desenvolvimento Humano): para os municpios com IDH abaixo da mdia do Estado (0,786): R$ 1.000 por equipe de Sade da Famlia implantada e R$ 500 por equipe de Sade Bucal implantada;
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para os municpios com IDH acima da mdia do Estado: R$ 500 por equipe de Sade da Famlia implantada e R$ 250 por equipe de Sade Bucal implantada. Alm desses critrios, o estado estabeleceu outros requisitos a serem atendidos pelo municpio para qualificao ao recebimento do incentivo.
Pernambuco
O estado possui implantado incentivo especfico para a APS. So repassados mensalmente R$ 1.200 por equipe certificada para os municpios habilitados na Poltica Estadual de Fortalecimento da Ateno Primria. Os critrios estabelecidos pelo estado para recebimento do recurso so: apresentar equipe de Sade da Famlia completa, com equipe de sade bucal; desenvolver as atividades de ateno sade, no perodo da manh e da tarde, durante os cinco dias da semana e apresentar estrutura fsica em conformidade com a preconizao do Ministrio da Sade. Conforme informaes da Secretaria Estadual de Sade, das 1.830 equipes de Sade da Famlia implantadas, 295 equipes esto certificadas na Poltica de Fortalecimento da Ateno Primria Sade, cabendo ao estado a reviso do processo de certificao, de forma a serem redefinidos os critrios e a forma de pagamento, com foco na avaliao interna continuada.
Rio Grande do Sul
O estado possui incentivos estaduais para equipes de Sade da Famlia, equipes de Sade Bucal, Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (Emsi), equipes de SF em reas municipais de maior vulnerabilidade, includas no Programa de Preveno da Violncia (PPV) e Agentes Comunitrios de Sade. O valor de R$ 2.000 mensais, por Equipe de Sade da Famlia (ESF) implantada, e de R$ 4.000 mensais por Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena (Emsi) implantada em rea exclusivamente indgena e por Equipe de Sade da Famlia implantada em reas municipais de maior vulnerabilidade, includas no Programa de Preveno da Violncia (PPV). O valor do Incentivo por Equipe de Sade Bucal (ESB) implantada de R$ 500 mensais. O incentivo financeiro adicional para a estratgia de Agentes Comunitrios de Sade no valor de R$ 240 anuais, por Agente Comunitrio de Sade. Esse recurso transferido anualmente em parcela nica e o recebimento dos incentivos, por parte dos municpios, vinculado a critrios, com cumprimento de metas.
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Rio de Janeiro
Existem no estado duas resolues que versam a respeito do incentivo estadual para a APS. Uma delas aprova os critrios para a qualificao das unidades e equipes de Ateno Bsica e regulamenta o repasse de incentivo financeiro de recursos estaduais; a outra aprova o fator de alocao de recursos financeiros para ateno sade. O estado criou o Programa Sade na rea como incentivo financeiro para os municpios do Estado do Rio de Janeiro com o objetivo de ampliar o acesso e qualificar as unidades e equipes de Ateno Bsica.
Rondnia
O estado pactuou em 2008 o repasse financeiro estadual como contrapartida para APS para os municpios, no valor de R$ 5 milhes, sendo R$ 1,25 milho para o ano de 2008, correspondendo a 25%; 50% em 2009 e 75% em 2010, totalizando 100% de transferncia dos recursos em 2011. Os critrios so definidos no Termo de Compromisso com o municpio, bem como a avaliao e monitoramento da aplicao do recurso.
Santa Catarina
O estado delibera anualmente a execuo de recursos para a APS. Nessas deliberaes, considera a incluso no Plano Estadual de Sade da diretriz de cofinanciamento da Ateno Bsica pela SES, atravs de incentivo para a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Nessa mesma deliberao, so estabelecidos os critrios para a habilitao do municpio para recebimento do recurso.
So Paulo
O estado possui vrios recursos de investimentos e de custeio para aes e servios sade na APS, entre eles pode-se citar: Programa Qualis Mais; Programa Sorria So Paulo; Assistncia Farmacutica Bsica; programa de incentivo ao tratamento da tuberculose; alm de recursos para investimentos em infraestrutura e recursos humanos. A modalidade de transferncia dos recursos do fundo estadual de sade para fundos municipais de sade. O estado estabelece vrios critrios condicionantes aos municpios
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para habilitao ao recebimento dos recursos e regionaliza o acompanhamento desses critrios, estabelecendo funes para cada nvel de gesto do estado.
Sergipe
O estado possui incentivo estadual para construo, ampliao e reforma de unidades de Sade da Famlia em parceria com os municpios. O investimento previsto foi da ordem de R$ 60 milhes, atravs da construo de unidades de Sade da Famlia em todos os 75 municpios sergipanos. O estado tambm se responsabilizou por equipar as unidades construdas.
Tocantins
O estado estabeleceu no Decreto n. 3.188, de 26 de outubro de 2007, a cesso de profissionais da sade mediante convnio, que ocorre da seguinte forma: para mdicos e cirurgies-dentistas, a carga horria no pode exceder a 20 horas semanais; aos demais profissionais, a carga horria de 30 horas semanais, estabelecida na Lei n. 1.588, de 30 de junho de 2005; o nus para a Secretaria da Sade permitido, exclusivamente, quando o cessionrio tratar-se de municpio, unidade hospitalar e ambulatorial de filantropia, de entidade filantrpica de assistncia a idosos, de Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae), de Centro de Atendimento Psicossocial do Estado (Caps) e da Fundao Nacional da Sade (Funasa). Com isso, o estado contrata os profissionais para compor as equipes de Sade da Famlia. Alm disso, realiza o financiamento de aes como seleo dos ACS para os municpios.
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7
7.1 7.2
A Ateno PrimriA SAde e AS redeS de Ateno SAde

As Redes de Ateno Sade O papel das SES na organizao das Redes de Ateno Sade
A Ateno PrimriA SAde e AS redeS de Ateno SAde
Atualmente, diferentes sistemas de sade tm-se organizado fortemente com base na reestruturao da APS. indiscutvel a importncia de se organizar o sistema de sade com base em uma ateno primria atuando como porta de entrada do sistema, ordenadora do cuidado aos usurios e responsvel pela grande maioria dos problemas de sade de determinada populao em determinado territrio. A APS tem um papel crucial para alcanar os objetivos para o desenvolvimento e para enfrentar os determinantes sociais da sade. A APS importante para assegurar que os sistemas de sade possam ser acessveis s pessoas e para que se alcancem a integralidade e a longitudinalidade do cuidado que os novos desafios demandam. De acordo com o relatrio da Organizao Mundial da Sade (2008), Ateno Primria Sade - Agora mais do que nunca,
[...] a APS tem mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar as doenas graves mais frequentes; tem o mesmo nvel de adeso a normas clnicas que os especialistas, embora sejam mais lentos a adot-las; prescrevem poucas intervenes invasivas, as hospitalizaes das suas iniciativas so menos frequentes e mais curtas e as intervenes tm uma maior orientao para a preveno. Tudo isto resulta em cuidados de sade com custos totais mais baixos, com impactos na sade pelo menos idnticos e com maior satisfao do doente (WHO, 2008a).
As evidncias demonstram que os sistemas de sade que estruturaram seus modelos com base em uma APS forte, resolutiva e coordenadora do cuidado do usurio tm resultados sanitrios melhores que os sistemas com APS frgil (HEALTH EVIDENCE NETWORK, 2009a). Portanto, necessrio que o sistema de sade brasileiro avance nessa perspectiva e adote-a como uma estratgia de reorganizao do sistema de sade (MENDES, 2009a). preciso ampliar o acesso, mas principalmente necessrio melhorar as estruturas fsicas dos pontos de ateno da APS, capacitar os recursos humanos, incorporar novas tecnologias e estruturar os sistemas de apoio diagnstico e teraputico e os sistemas logsticos, para que a APS possa ser mais eficiente, efetiva e com mais qualidade.
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H no pas experincias exitosas nessa rea, estados e municpios que esto reorganizando os seus modelos de ateno implantando as redes de ateno sade. H um movimento das SES no sentido de apoiar a reestruturao da APS para exercer efetivamente o seu papel na coordenao do cuidado, integradora e articuladora dos diversos pontos de ateno, adotando estratgias combinadas de equipes de ateno primria e equipes de sade da famlia. evidente que muitos so os desafios a ser enfrentados. Como exemplo, cita-se a questo relacionada aos recursos humanos; em muitos municpios, no h profissionais em quantidade suficiente para atender toda a demanda, aliada a uma formao voltada para atuar no atendimento focado nas condies agudas e na cura, enquanto o estudo da carga de doena no Brasil mostra-nos que 2/3 da carga da doena por condies crnicas. Porm, consenso entre os gestores do SUS que h condies para se enfrentarem as dificuldades com a implementao de um processo pactuado de responsabilidades solidrias, de acordo com as diferentes realidades regionais e locais e o aumento de recursos financeiros para o setor (CONASS, 2009a). Nesse contexto, surgiu o Pacto pela Sade, que reconhece a autonomia dos trs entes gestores, no obstante a necessidade da constante pactuao e formulao de consensos para a melhoria da gesto do sistema e a definio das responsabilidades de cada um perante a organizao do sistema como um contnuo da ateno e no em nveis hierrquicos, recolocando as necessidades das pessoas como determinantes do planejamento das aes e dos servios, e no a sua oferta. Dessa forma, a APS deixa de ter a conotao de apenas um nvel de ateno que encaminha indivduos para os demais nveis, para se tornar o eixo ordenador do sistema de sade e exercer o seu papel responsvel pela sade de uma populao em determinado territrio. Esses so princpios fundamentais para a construo de um sistema integrado de sade, ou seja, sem uma APS organizada, com equipe preparada, cumprindo o seu papel no sistema de identificar as necessidades de sade e planejar os demais nveis de ateno, no haver Redes de Ateno Sade. Em 2008, em razo dessa compreenso que a APS deveria exercer novo papel no SUS e da avaliao das oficinas de Redes com as equipes estaduais, o CONASS identificou a necessidade de dar concretude proposta de fortalecimento da APS e de atuar junto s SES nesse sentido. Uma das grandes reflexes emanadas das oficinas foi sobre o papel da APS no sistema de sade. Em razo disso, foi elaborada uma proposta metodolgica: as Oficinas de Planificao da Ateno Primria Sade nos estados (CONASS,2009c), detalhadas no prximo captulo deste livro.
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7.1 As Redes de Ateno Sade

As Redes de Ateno Sade ou Sistemas Integrados de Sade, terminologia utilizada em vrios pases, tm-se tornado o tema internacional do momento. Na Amrica do Norte, na Europa e em muitos pases, tem-se debatido a sua estruturao para desenvolver melhores sistemas de sade e mais custo-efetivos. Integrao est no cerne da teoria dos sistemas e fundamental para a sua concepo e desempenho (KODNER, D. L. SPREEUWENBERG, C., 2002). Nesse contexto, integrao o elemento que junta as partes de um todo e permite alcanar objetivos comuns e melhora os resultados. Os sistemas de sade e as instituies de sade esto entre as mais complexas interdependentes instituies da sociedade. Historicamente, muitos fatores tm influenciado na diviso das instituies e dos servios de sade, na especializao das profisses de sade e na administrao dos servios. Sem integrao nos vrios nveis, todos os aspectos do desempenho do sistema de sade sofrem. Pacientes ficam perdidos, os servios necessrios no so prestados, ou so postergados, a qualidade e a satisfao do usurio caem e o custo-benefcio diminui. De acordo com o Jornal Internacional de Cuidados Integrados, integrao um conjunto coerente de mtodos e modelos que se aplicam no financiamento, na administrao e na organizao da prestao de servios e nveis de ateno, planejado para criar conectividade, alinhamento e colaborao dentro do setor e entre os prestadores de cuidado. O objetivo melhorar a qualidade do cuidado e melhorar a qualidade de vida das pessoas, a satisfao do usurio e a eficincia do sistema para pacientes com problemas complexos e de longo termo, que necessitam de mltiplos servios e de diferentes prestadores (KODNER, D. L.; SPREEUWENBERG, C., 2002). A necessidade de mudar e reformar os sistemas de sade parece similar nos diferentes pases. Demandas econmicas, polticas e sociodemogrficas tm provocado mudanas do modelo de ateno do paradigma do evento agudo para uma viso mais abrangente da sade. O cerne desse movimento coordenar um contnuo de servios para atender aqueles com condies crnicas e melhorar a sade de determinada populao. Muitos gestores acreditam que constituir redes de ateno melhora a qualidade da ateno, diminui custos e melhora a satisfao dos usurios (STRANDBERGLARSEN, M.; KRASNI, A., 2009). Em razo dessa necessidade, muitos autores e pesquisadores desde o incio dos anos 1990 tm produzido trabalhos apresentando conceitos, mtodos e analisando modelos de integrao dos sistemas de sade. Shortell, em 1993, em trabalho precursor sobre Redes de Ateno ou Sistemas Integrados de Sade, props a seguinte definio:
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sistemas organizados de prestao de servios de sade que configurem um continuum coordenado de servios para uma populao definida e que se responsabilizem pelos resultados sanitrios e econmicos em relao populao-alvo do sistema. A rede de ateno consiste em pontos de ateno sade que so lugares institucionais (organizaes) em que se ofertam determinados servios por meio de uma funo de produo singular. uma estratgia de organizar servios de sade de maneira racional e efetiva, mas no existe consenso sobre a forma mais correta ou melhor para fazer isso, depende das condies regionais e locais (BANCO MUNDIAL, 2006; CERCONE, J., 2006). Mendes, em 2009, publicou o livro Redes de Ateno Sade que traz a seguinte definio:
[...] as Redes de Ateno Sade so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma ateno contnua e integral determinada populao, coordenada pela Ateno Primria Sade - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitria e econmica por esta populao.
A Organizao Mundial de Sade conceitua Redes como: a organizao e o gerenciamento dos servios de sade de forma a ofertar s pessoas o cuidado de que necessitam, quando necessrio, de forma acessvel, que permite o alcance dos resultados esperados com o custo adequado (WHO, 2008). Nesse documento, a Organizao Mundial de Sade (OMS) refora que a integrao um meio para atingir um fim, e no um fim em si mesmo. A integrao dos servios de sade refere-se necessidade de se ofertar uma gama de servios para determinada populao em determinado territrio e sob uma nica gesto, a fim de garantir a continuidade do cuidado durante todo o ciclo de uma condio ou doena. Integrao tambm se refere aos diferentes nveis de ateno, que requer uma gesto que integra esses nveis e os diferentes servios. Do mesmo modo, requer a integrao das polticas para a tomada de deciso. Em 2007, Mendes realizou extensa reviso bibliogrfica sobre Redes de Ateno Sade. Nessa reviso, reuniu vrios autores que abordam o tema. Alm disso, identifica os fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade, relevantes para a compreenso das bases conceituais que a justificam; refora o papel da Ateno Primria Sade, exercendo a coordenao do cuidado como o centro de comunicao, e rene o relato de experincias de Redes de Ateno Sade em vrios pases (MENDES, 2007).
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Relata ainda que essa discusso recente, com sua origem nos Sistemas Integrados de Sade surgidos nos anos 1990 nos Estados Unidos e que, posteriormente, evoluram para a Europa Ocidental e o Canad e, mais recentemente, para alguns pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil (MENDES, 2007). So consideradas caractersticas das Redes de Ateno: misso e objetivos comuns; ao cooperativa e interdependente entre prestadores e profissionais; responsabilidade por uma populao definida, articulada em territrios sanitrios; organizao de forma polirquica; organizao por um contnuo de ateno: primria, secundria e terciria; organizao de forma integral: aes de promoo da sade e de preveno, cura, cuidado, reabilitao ou tratamento paliativo das doenas; Ccoordenao do cuidado pela APS, orientada para a ateno s condies agudas e crnicas; foco no ciclo completo de vida ou de uma condio de sade. As condies de sade no se resolvem em geral em servios ou unidades isoladas, mas requerem a ao de vrios servios e unidades de maneira articulada e coordenada. Isso especialmente o caso para condies crnicas que exigem que os sistemas de sade organizem-se com foco nas necessidades de sade da populao, com correspondncia entre a oferta de servios e as necessidades. H, portanto, a necessidade de um sistema coordenado e articulado envolvendo diferentes profissionais e prestadores, com sistemas de informao articulando pacientes, prestadores e pagadores e subsidiando a tomada de deciso, com melhoria da qualidade e da efetividade do cuidado e da satisfao do usurio. imprescindvel que esse sistema tenha incentivos financeiros e estruturas organizacionais para harmonizar os diversos nveis decisrios, induzindo o compartilhamento de objetivos. As Redes de Ateno facilitam a reorganizao de uma oferta fragmentada de servios, pois se beneficiam de economias de escala e escopo e tambm do relacionamento entre escala e qualidade. Propiciam os investimentos de forma mais racional, a responsabilizao (accountability) compartilhada para melhorar a sade populacional, o incentivo para reconhecer as vantagens de servios de promoo de sade, a preveno e o incentivo para reconhecer a continuidade de ateno entre diferentes nveis de cuidado e diferentes organizaes (BANCO MUNDIAL, 2006).
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De acordo com dados de 2002, do Ministrio da Sade, citados em Mendes (2009), o gasto de tratamento das condies crnicas no Brasil j representa 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS. Portanto, considerando a realidade brasileira, tanto do ponto de vista demogrfico quanto epidemiolgico e econmico, e em razo da necessidade premente de melhorar esse sistema, tornando fato os preceitos constitucionais e os princpios basilares do SUS, urge implantar as Redes de Ateno Sade.
7.2 O papel das SES na organizao das Redes de Ateno Sade

A modelagem e a implantao das Redes de Ateno Sade fazem-se com base na combinao dos princpios da economia de escala, qualidade e acesso aos servios de sade, para determinada populao em determinado territrio sanitrio e em nveis de ateno (MENDES, 2009b). No Brasil, h enormes diferenas entre os estados e at dentro do prprio estado, alm do fato de mais de 75% dos municpios brasileiros terem menos de 20 mil habitantes, uma escala insuficiente para a organizao de Redes de Ateno Sade eficientes e de qualidade. Por isso, as Redes de Ateno tm de se organizar com autossuficincia na ateno especializada nas regies de sade e tambm na ateno especializada de alta complexidade nas macrorregies. Essas situaes colocam para as SES o papel preponderante de coordenador e indutor de novo modelo de ateno voltado para o atendimento das necessidades da populao, em territrios sanitrios e no de acordo com a oferta disponvel em territrios poltico-administrativos. Obviamente, as equipes municipais tm papel fundamental na organizao do sistema de sade, no se trata aqui de se estabelecer hierarquia, ou subordinao, mas de reconhecer que papel das equipes estaduais coordenarem as aes para a integrao do cuidado do cidado, garantindo a integralidade por todo o ciclo de vida das pessoas ou de uma condio ou doena. Para isso, imprescindvel implementar sistemas de informaes potentes, sistemas logsticos e de apoio diagnstico e teraputico, alm de sistema de gesto das Redes de Ateno Sade. Sem esses sistemas, no possvel vislumbrar a integrao entre os diversos pontos de ateno e do prprio cuidado. Portanto, necessrio um projeto coerente e uma atuao consistente da gesto estadual, apoiando tcnica e financeiramente as equipes municipais, propiciando as ferramentas para a integrao do cuidado. A implantao das Redes de Ateno Sade requer uma atuao conjunta dos gestores do SUS e de equipes capacitadas para, com base nos indicadores, nas evidncias e nas distintas realidades, planejarem e implantarem as Redes de Ateno Sade.
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8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7
A plAnificAo dA Ateno primriA SAde noS eStAdoS

Introduo Oficinas sobre Redes de Ateno Sade Objetivos gerais das oficinas da planificao da Ateno Primria Sade Metodologia Das responsabilidades institucionais Pblico-alvo As oficinas
A plAnificAo dA Ateno primriA SAde noS eStAdoS
8.1 Introduo
A Ateno Primria Sade (APS) organizada e exercendo o seu papel de coordenadora do cuidado dos usurios no territrio de sua responsabilidade fundamental para a conformao de redes de ateno sade. Para que a Ateno Primria Sade (APS) exera de fato o seu papel estratgico, o CONASS est propondo a sua planificao, aqui entendida como um processo de planejamento da ateno sade que leva em considerao todas as suas etapas. Em razo do exposto, foi elaborada a proposta de capacitao, para o processo de Planificao da Ateno Primria Sade nos estados, que se dar por meio da realizao de 11 oficinas presenciais, com o desenvolvimento de atividades de disperso ao final de cada uma. Essas atividades de disperso constituir-se-o, ao final do processo, em um plano de interveno da APS no mbito locorregional e estadual. A proposta metodolgica est organizada em duas partes. No primeiro momento, a equipe do CONASS capacitar equipes gestoras estaduais para a realizao das oficinas no estado, no mbito das regies de sade. No segundo momento, a equipe estadual, a seu critrio, reproduzir as oficinas para as equipes municipais. Neste captulo, sero apresentados os objetivos propostos para cada oficina, assim como as orientaes para a sua realizao no mbito das SES. Salienta-se que este um processo que dever necessariamente ser adaptado realidade de cada estado. Esse trabalho desenvolvido pelo CONASS foi baseado no processo em implantao no Estado de Minas Gerais, pela Secretaria Estadual de Sade, das oficinas do Plano Diretor da Ateno Primria Sade.
8.2 Oficinas sobre Redes de Ateno Sade

Em 2005, o CONASS deu incio ao trabalho de elaborao da oficina sobre Redes de Ateno Sade, que tambm faz parte do elenco das oficinas trabalhadas no fortalecimento da APS no mbito dos estados.
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A oficina de Redes de Ateno Sade permite uma reflexo sobre o modelo de ateno vigente no SUS, que fragmentado e baseado na oferta de aes e servios e desconhece as necessidades de sade de uma populao que vive em determinado territrio, considerando seus determinantes sociais, voltado para atender a demanda espontnea, os eventos agudos; prope um alinhamento conceitual sobre redes de ateno, seus fundamentos e a estrutura operacional das redes de ateno e termina com um exerccio de modelagem de uma rede de ateno. A lgica de organizao dos servios de sade ao longo dos anos no pas foi construda e implantada com base na oferta, sem o compromisso com a escala adequada o que compromete a qualidade da prestao dos servios , de forma fragmentada o que afeta os resultados da ateno, pois no h comunicao e integrao entre os diversos pontos de ateno sade. Existe no SUS uma grave crise do sistema de ateno sade que determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica marcada pela dupla carga da doena com predominncia relativa das condies crnicas e um sistema de organizao dos servios voltados para as condies agudas. Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e crnicas, h necessidade de os sistemas de sade organizarem-se de modo a dar conta dessas diferenas. A reformulao do sistema de ateno voltado para o atendimento das condies crnicas deve ser preocupao dos gestores do sistema de sade, na busca pela eficincia, eficcia e efetividade das aes e servios de sade e no alcance dos resultados. Para dar conta dessa misso, necessrio que as Secretarias Estaduais de Sade estejam embasadas terica e conceitualmente, como tambm possam, a partir das realidades epidemiolgica, demogrficas e socioeconmicas, coordenar a conformao das redes de ateno sade no mbito dos seus estados.
8.3 Objetivos gerais das oficinas da planificao da Ateno Primria Sade

assessorar as SES na reorganizao do seu sistema de sade, promovendo a integrao das aes e servios de sade, o fortalecimento da APS e a implantao das redes de ateno sade; proporcionar s equipes das SES instrumentos, ferramentas e tecnologias de planejamento da ateno sade e formas de organizar o processo de trabalho das equipes de APS nos seus municpios; capacitar equipes estaduais para adequao e reproduo locorregional das oficinas para os municpios.
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8.4 Metodologia
O CONASS prope s SES a realizao de 11 oficinas de trabalho presenciais, com carga horria de 16 horas cada, com perodos de disperso, em mdia, de 35 a 45 dias. Cada estado poder redefinir os perodos de disperso e o nmero de oficinas que deseja realizar, de acordo com as suas peculiaridades. A proposta de construo coletiva de conhecimentos, propiciando a apropriao de conceitos e ferramentas que instrumentalizam a sua aplicao, adequados s caractersticas da realidade dos participantes. Desse ponto de vista, pressupe-se a relao do binmio facilitador/participante da oficina de forma horizontalizada, prevalecendo a troca de informaes e a construo coletiva de propostas. Essa metodologia possibilita a participao dos dirigentes e tcnicos que atuam nas regionais de sade e dos gestores municipais e suas equipes. As atividades das oficinas compreendero: trabalhos de grupo, exposies, debates, leitura de textos de apoio, dramatizaes, exerccios e utilizao de roteiro para trabalho de campo. Entende-se que esse processo trabalha a capacitao de equipes com um projeto de interveno na organizao da ateno com foco na APS e implica adeso e compromissos das instncias envolvidas.
8.5 Das responsabilidades institucionais

Da Secretaria Executiva do CONASS: elaborar a proposta metodolgica das oficinas de fortalecimento da APS para os estados; capacitar as equipes estaduais para a realizao das oficinas no mbito dos estados; apoiar as equipes estaduais na adequao do material instrucional realidade estadual; apoiar, quando necessrio, a realizao das oficinas em cada estado; disponibilizar material de apoio e assessoria s SES, quando necessrio; acompanhar o processo de implantao das oficinas e o seu impacto na organizao da ateno no mbito dos estados. Das Secretarias Estaduais de Sade: solicitar ao CONASS o apoio realizao das oficinas no mbito do estado;
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adequar o material instrucional sua realidade; definir uma equipe de conduo do processo e preparar os facilitadores para a realizao das oficinas no mbito das regies de sade, de acordo com o Plano Diretor de Regionalizao; definir um cronograma de execuo das oficinas e de acordo com sua proposta de interveno na APS; prover os recursos necessrios para a organizao e execuo das oficinas no estado; acompanhar o processo de implantao das propostas definidas nas oficinas. monitorar e avaliar o impacto das oficinas na organizao da ateno no mbito locorregional. Das Secretarias Municipais de Sade: conhecer a proposta do plano de fortalecimento da APS; aderir e disponibilizar suas equipes para participar das oficinas; disponibilizar informaes necessrias para a realizao das atividades das oficinas; assumir o compromisso de implementar as propostas elaboradas pela sua equipe no processo de capacitao; monitorar e avaliar o impacto dessas propostas no mbito local.
8.6 Pblico-alvo
Diretores, coordenadores e tcnicos da SES, no primeiro momento do processo de capacitao, e gestores municipais e suas equipes, no segundo momento da capacitao.
8.7 As oficinas
Oficina 1 As Redes de Ateno Sade
Esta primeira oficina oferece uma reflexo sobre a situao de sade, os principais problemas de sade a serem enfrentados e a necessidade de mudar o modelo de ateno para atender as necessidades de sade da populao e melhorar os resultados desse sistema. Objetivos: compreender a significao da situao de sade; compreender os objetivos dos sistemas de Ateno Sade;
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compreender os fundamentos que do base construo de redes de Ateno Sade; compreender a estrutura operacional de uma rede de Ateno Sade; compreender os modelos de ateno sade; utilizar o processo de modelagem das redes de Ateno Sade. Objetivos especficos: conceituar condio aguda e condio crnica; compreender que a situao de sade determinada pela situao epidemiolgica e situao demogrfica; conceituar sistema de ateno sade e definir seus objetivos; conceituar rede de ateno sade; enunciar os elementos constitutivos das redes de ateno sade; compreender por que o SUS deve organizar-se em redes de ateno sade; compreender o conceito de economia de escala; compreender o conceito de qualidade em sade; compreender a importncia do conceito de territrio sanitrio na conformao das redes; compreender o conceito de pontos de ateno sade; compreender os atributos da ateno primria sade e sua funo de centro de comunicao das redes de ateno sade; compreender o conceito de sistemas de apoio s redes de ateno sade (sistema de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e sistemas de informao); compreender o conceito de sistemas logsticos das redes de ateno sade (Carto SUS, pronturios familiares eletrnicos, centrais de regulao e sistema de transporte sanitrio); conceituar modelo de ateno sade; descrever os momentos do processo de modelagem das redes de ateno sade; exercitar a modelagem de uma rede de ateno sade da mulher e da criana. Trabalho de disperso: Elaborar a matriz de desenho da rede de ateno gestante e criana no municpio.
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Oficina 2 A Ateno Primria Sade no Estado
Esta oficina promove anlise da APS nos municpios, a sua forma de organizao, a sua resolutividade e permite aos participantes a reflexo da complexidade dos problemas que as equipes da APS tm que enfrentar na sua rotina. Trabalha a importncia da mudana na concepo da APS para a melhoria dos indicadores de sade, do acesso aos usurios e dos resultados do sistema de sade. Objetivos: compreender e discutir a evoluo do conceito de Ateno Primria em Sade (APS); compreender e discutir os elementos constituintes da Ateno Primria em Sade (APS); compreender e discutir a realidade locorregional, visando ao fortalecimento da Ateno Primria em Sade nessa realidade. Objetivos especficos: compreender e discutir o conceito de Ateno Primria em Sade e sua evoluo ps Alma-Ata at os dias atuais; compreender e discutir o conceito de APS e sua articulao com a Promoo Sade; conhecer, compreender, discutir e exercitar os elementos constituintes da APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade da ateno, coordenao e centralidade na famlia; compreender e discutir a orientao comunitria e promoo sade como elementos caractersticos da APS; compreender, discutir e exercitar proposta de fortalecimento da APS em seu municpio frente sua realidade sanitria e os condicionantes existentes. Trabalhos de disperso: fazer a anlise da APS em seu municpio de acordo com os seus elementos constituintes; elaborar um plano de fortalecimento da APS no seu municpio; expor propostas de articulao da APS e aes de promoo sade nos municpios.
Oficina 3 Territorializao
Esta oficina tem o objetivo de discutir a territorializao e adscrio dos usurios s UBS/ESF como estratgia de organizao da ateno e elemento fundamental para a vinculao dos usurios s equipes de APS.
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Objetivos: compreender e discutir o conceito de territrio e sua utilizao em sade; compreender e discutir o objetivo e a elaborao de anlise situacional de sade frente APS; compreender e discutir a articulao da APS com a Vigilncia Sade. Objetivos especficos: compreender, analisar e discutir o conceito de territrio, sua evoluo e utilizao em sade; compreender e discutir a utilizao do territrio como elemento fundamental para a implantao da APS; compreender e discutir a articulao do conceito de territrio e risco em sade; compreender, discutir e exercitar as ferramentas utilizadas, tendo como base o territrio delimitado, cadastramento familiar, diagnstico sociossanitrio, aplicao de critrios de risco; conhecer, compreender e discutir a importncia da anlise situacional em sade e sua articulao com a APS; compreender e discutir os elementos componentes da anlise situacional em sade tais como: anlise territorial e ambiental, demogrfica, sociocultural e econmica, epidemiolgica e assistencial; compreender e discutir o conceito de vigilncia sade e seus componentes: vigilncia epidemiolgica, sanitria, em sade ambiental; compreender, discutir e exercitar a articulao entre territrio, vigilncia sade e APS. Trabalho de disperso: Elaborar e apresentar a territorializao das UBS/ESF em seu municpio.
Oficina 4 A Vigilncia em Sade
Esta oficina trabalha os conceitos e os elementos referentes vigilncia em sade e sua fundamental insero na organizao e no processo de trabalho das equipes da APS. Objetivos: conhecer e compreender os conceitos e elementos da vigilncia em sade;
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compreender a importncia da insero desses conceitos e elementos na organizao do processo de trabalho das equipes da APS; compreender e discutir a articulao da APS com a vigilncia em sade. Objetivos especficos: realizar o alinhamento conceitual sobre vigilncia em sade; compreender e discutir o conceito de vigilncia sade e seus componentes: vigilncia epidemiolgica, sanitria, em sade ambiental e sade do trabalhador; compreender e discutir e exercitar a articulao entre territrio, vigilncia sade e APS; conhecer e discutir a estruturao e aes da vigilncia em sade desenvolvidas no seu estado e no seu municpio; discutir formas de integrao das aes da vigilncia em sade com a Ateno Primria no seu estado e no seu municpio. Trabalho de disperso: Elaborar a Matriz Programtica das Diretrizes de Integrao da Vigilncia em Sade e Ateno Primria Sade.
Oficina 5 A Organizao dos Processos de Trabalho em Sade
Esta oficina prope uma reflexo sobre o processo de trabalho em sade e apresenta metodologias e propostas para a melhoria do acesso e da resolutividade da ateno sade. Objetivos: conhecer as caractersticas definidoras do processo de trabalho em sade; conhecer e discutir os conceitos de humanizao dos processos de trabalho em sade e seus principais dispositivos: acolhimento e classificao de risco; conhecer e discutir os conceitos que embasam a gesto da clnica, diretrizes clnicas e protocolos clnicos; conhecer e discutir os elementos de planejamento da organizao demanda programada; conhecer e discutir os elementos de planejamento da organizao demanda espontnea; discutir as metas e indicadores estabelecidos no Pacto da Sade frente realidade locorregional.
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Objetivos especficos: conceituar o processo de trabalho em sade e seus determinantes; discutir as principais caractersticas do processo de trabalho em sade e suas implicaes na organizao dos servios de sade, notadamente na implantao da APS; conceituar o processo de humanizao em sade, acolhimento e classificao de risco; discutir a articulao do processo de humanizao, acolhimento e classificao de risco como um dos elementos ordenadores do processo de trabalho em sade frente APS; discutir e exercitar os mecanismos de gesto da clnica, diretrizes e protocolos clnicos como ferramentas de organizao da prtica da APS; conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organizao demanda programada; conceituar, discutir e exercitar os procedimentos de organizao demanda espontnea; conhecer e discutir as metas e indicadores estabelecidos no Pacto de Sade frente realidade locorregional. Trabalho de disperso: Realizar a leitura da reviso bibliogrfica sobre As Evidncias sobre a Ateno Primria Sade.
Oficina 6 A Organizao da Ateno Sade na Unidade Bsica de Sade
Esta oficina apresenta os modelos de classificao de risco para as condies agudas e crnicas e permite aos participantes a compreenso da necessidade de se incorporar mudanas no processo de trabalho dos pontos de ateno, para acolher adequadamente os usurios de acordo com as suas necessidades. Objetivo: Promover a reflexo das equipes de sade da importncia da adoo de sistemas de acolhimento e classificao de risco na organizao do processo de trabalho das unidades de sade ambulatorial e hospitalar. Objetivos especficos: conhecer as diretrizes e dispositivos de acolhimento e classificao de risco do Ministrio da Sade;
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compreender o conceito de acolhimento e classificao de risco; conhecer os modelos de classificao de risco para atendimento as urgncias e emergncias; elaborar propostas para a implementao do acolhimento com classificao de risco nos servios de urgncia e emergncia na construo de redes que garantam a continuidade do cuidado em sade; conhecer os modelos de classificao de risco para atendimento a grupos de risco e ciclo de vida das pessoas; estimular a implementao do acolhimento com classificao de risco na rede de ateno sade. Trabalho de disperso: elaborar uma proposta de programao da ateno demanda espontnea e de implantao de classificao de risco para a urgncia e emergncia no municpio; elaborar a programao das UBS/ESF para a ateno no ciclo de vida das pessoas e das condies crnicas mais prevalentes (diabetes e hipertenso) com estratificao de risco.
Oficina 7 A Abordagem Familiar e o Pronturio Familiar
Esta oficina permite a reflexo sobre a incorporao de instrumentos de anlise da situao em que as pessoas vivem e trabalham e a importncia de se adotar esses instrumentos no planejamento das aes de sade na APS. Objetivo: Desenvolver competncias para adoo dos instrumentos de abordagem familiar e a implantao do pronturio familiar. Objetivos especficos: conhecer o conceito de pronturio familiar, suas funes e os aspectos ticos e legais; discutir o objetivo do pronturio familiar, sua funcionalidade e estrutura; realizar o alinhamento conceitual sobre abordagem familiar; realizar o alinhamento conceitual sobre os instrumentos de abordagem familiar; compreender a complexidade da relao equipe de sade, indivduo e famlia;
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discutir a importncia da organizao da ateno por ciclos de vida das pessoas; conhecer o instrumento de abordagem familiar genograma; compreender a importncia da adoo de instrumentos de avaliao. Trabalho de disperso: Elaborar uma proposta de implantao do pronturio familiar nas UBS do municpio.
Oficina 8 A Assistncia Farmacutica
A oficina prope uma reflexo sobre a organizao da assistncia farmacutica no mbito da APS. O planejamento das aes relacionadas ao ciclo da assistncia farmacutica e a importncia da sua estruturao para a melhoria dos resultados da ateno sade. Objetivo: Compreender a importncia da estruturao da assistncia farmacutica na organizao da APS. Objetivos especficos: realizar o alinhamento conceitual sobre a terminologia utilizada na assistncia farmacutica; conhecer as ferramentas de planejamento das aes relacionadas ao ciclo de assistncia farmacutica (seleo, aquisio, armazenamento, distribuio e dispensao); compreender a importncia do profissional farmacutico nas equipes da APS; compreender as responsabilidades das instncias gestoras com relao assistncia farmacutica; compreender a importncia do acompanhamento farmacoteraputico na APS e promoo do uso racional de medicamentos na APS; apresentar o plano de assistncia farmacutica no estado. Trabalho de disperso: Elaborar uma proposta de plano anual para a assistncia farmacutica na APS.
Oficina 9 Os sistemas de Informao em Sade
A oficina apresenta os sistemas de informao em sade e permite a reflexo da importncia da alimentao e da utilizao das informaes para o planejamento, programao e tomada de deciso, monitoramento e avaliao.
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Objetivos: apresentar os principais sistemas de informao utilizados no SUS; compreender a importncia dos sistemas de informao para o planejamento, programao, monitoramento e avaliao das aes na APS. Objetivos especficos: apresentar os sistemas de informao (SIM, Sinan, Sinasc, SIA, SIH, Siscolo, Sismama, Sishiperdia, Siab, Sisvan, PNI, GIL e Sisprenatal); conhecer os instrumentos de coleta de dados; analisar as informaes geradas pelo Siab e comparar com os demais sistemas; discutir a importncia de coleta de dados e da alimentao dos diversos sistemas de informao; realizar anlise das informaes geradas pelos sistemas citados; discutir a importncia da utilizao das informaes no planejamento e programao das atividades das UBS e na tomada de deciso; conhecer e avaliar o pacto de indicadores do seu estado e/ou municpios, correlacionando com os indicadores do estado. Trabalho de disperso: Realizar anlise dos indicadores do municpio, comparando as informaes disponveis entre os vrios sistemas de informao.
Oficina 10 Os Sistemas de Apoio Diagnstico, Sistemas Logsticos e Monitoramento
A oficina trabalha os conceitos e os elementos referentes aos sistemas de apoio diagnstico e logsticos e a compreenso da estruturao desses apoios para a APS. Aborda tambm as metodologias de monitoramento e avaliao da APS. Objetivos: conceituar e compreender a importncia da estruturao dos sistemas de apoio diagnstico e sistemas logsticos na organizao da APS; conhecer os sistemas de monitoramento e avaliao utilizados na APS. Objetivos especficos: conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema de apoio diagnstico;
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discutir a estruturao do sistema de apoio diagnstico em sua realidade local, tais como carteira de exames, coleta local, envio dos resultados e o uso racional da patologia clnica; conceituar e discutir os elementos integrantes do sistema logstico; compreender a importncia da utilizao do conceito de economia de escala no planejamento dos servios de apoio diagnstico e teraputico; conhecer o sistema do Carto Nacional de Sade (Carto SUS); conhecer sistemas informatizados de Pronturio Familiar; compreender a importncia da informatizao das UBS para a melhoria da integrao dos diversos pontos de ateno e do cuidado integral ao usurio; compreender a importncia da organizao do sistema de apoio diagnstico para melhoria da resolutividade da APS; compreender a importncia da estruturao do sistema logstico para garantir a integrao dos pontos de ateno; conhecer as metodologias de monitoramento e avaliao; conhecer e discutir as metodologias da qualificao da APS. Trabalho de disperso: elaborar um projeto municipal para os sistemas de apoio diagnstico e logstico frente s necessidades da implantao da APS em seu municpio; elaborar um plano de implantao da AMQ nas UBS do municpio.
Oficina 11 A Contratualizao das Equipes da APS
Esta oficina introduz o instrumento de contrato de gesto e a utilizao de incentivos para as equipes como instrumento de melhoria da qualidade da ateno prestada, dos resultados da ateno e de estmulo s equipes. Objetivos: compreender a importncia da utilizao de sistemas de incentivos e de avaliao para as equipes para a melhoria dos resultados da ateno; realizar a avaliao das oficinas e do processo de implantao dos trabalhos de disperso.
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Objetivos especficos: realizar o alinhamento conceitual sobre contratualizao e contrato de gesto; compreender a importncia da avaliao de resultados para a melhoria das aes e servios da APS; discutir as formas de contratualizao das equipes; conhecer experincias de implantao de contrato de gesto das equipes da APS; avaliar o desenvolvimento da planificao da APS no estado; realizar uma sntese das atividades desenvolvidas durante as oficinas; elaborar o plano de interveno da APS no mbito da regio de sade. Alguns estados j vm desenvolvendo essa experincia em conjunto com os municpios, e os resultados tm sido bastante animadores. O tempo mdio para a operacionalizao desse conjunto de oficinas em torno de um ano e meio.
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9
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
Poltica NacioNal de Promoo da Sade (PNPS)

Aspectos conceituais da Promoo da Sade Os determinantes sociais da sade A Poltica Nacional de Promoo da Sade Outros atos normativos importantes para a implementao da PNPS O financiamento da Promoo da Sade
Poltica NacioNal de Promoo da Sade (PNPS)
9.1 Aspectos conceituais da Promoo da Sade

A promoo da sade vai alm dos cuidados de sade. O enfoque biolgico e social do processo sade-doena esteve no centro do debate entre sade pblica e medicina durante boa parte do sculo XX, at que, em abril de 1974, o Relatrio Lalonde, produzido na gesto do Ministro da Sade canadense Marc Lalonde, destacou a importncia do estilo de vida (comportamento) como foco principal, ao lado da biologia humana e fatores ambientais como as principais causas de morbimortalidade, passando a ser um referencial importante nos debates e documentos que foram produzidos desde ento. A Primeira Conferncia Internacional de Promoo da Sade realizada em Ottawa, no Canad, em novembro de 1986, enfatizou a importncia da Ateno Primria em Sade defendida pela OMS como a chave para uma promoo da sade de carter universal. Nessa conferncia, em decorrncia dos progressos alcanados aps a Declarao de Alma-Ata para a Ateno Primria Sade em 1978 e a partir do documento da OMS As Metas da Sade para Todos, foi elaborada a Carta de Ottawa que passou a ser uma referncia permanente na reflexo sobre os determinantes sociais em sade em todas as conferncias que seguiram e na evoluo conceitual da promoo da sade (OMS, 1986). A Carta de Ottawa ampliou o conceito de promoo da sade para alm de um estilo de vida saudvel, indicado como pr-requisitos bsicos para alcanar sade: paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e equidade. As dimenses socioeconmicas, polticas e culturais incidem sobre as condies de sade, no sendo, assim, responsabilidade exclusiva do setor sade. Alm disso, a Carta de Ottawa indica que a promoo da sade demanda uma ao coordenada entre governo, setor sade e outros setores sociais e econmicos para estabelecer estratgias que devem refletir as necessidades locais e as diferenas socioeconmicas e culturais para a construo de polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis, reforar a ao comunitria na direo dos assuntos de sade, desenvolver habilidades pessoais atravs da divulgao de informao, educao para a sade e reorientar os servios de sade para a
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promoo da sade com a participao da comunidade e de outros setores. Seguiu-se, em 1988, a II Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade53, em Adelaide, na Austrlia, cujo tema central foi voltado para as polticas pblicas saudveis. A Conferncia identificou quatro reas prioritrias para promover aes imediatas em polticas pblicas saudveis: apoio sade da mulher, alimentao e nutrio, tabaco e lcool e ambientes saudveis. Os participantes da Conferncia de Adelaide reafirmaram os compromissos assumidos na Carta de Ottawa e a III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade54 realizada em Sundsvall (Sucia), em 1991, precedendo a Conferncia Mundial sobre o Meio Ambiente, pautou como tema principal os ambientes favorveis sade, identificando que o termo ambientes favorveis refere-se, no contexto da sade, aos aspectos fsico e social e sua importncia para a sade. Essa conferncia elencou quatro estratgias para o desenvolvimento das aes em sade pblica, visando promover a criao de ambientes favorveis e promotores da sade: reforar a defesa da proposta atravs de aes comunitrias, particularmente pelos grupos organizados de mulheres; capacitar comunidades e indivduos sobre sade e ambiente, atravs da educao e maior participao nos processos de tomada de deciso; construir alianas para a sade e os ambientes favorveis, de maneira a reforar a cooperao entre as campanhas e estratgias nas reas da sade e do ambiente; mediar os interesses conflitantes na sociedade, de modo que se possa assegurar o acesso igualitrio a ambientes favorveis sade. Na Amrica Latina, o primeiro Encontro Internacional sobre Promoo da Sade ocorreu em Santa F de Bogot (Colmbia)55, em 1992, e reuniu os representantes de 21 pases da Amrica Latina, Canad e Espanha, com o objetivo de debater princpios e definir o significado da promoo da sade na Amrica Latina. A situao de sade vigente caracterizava-se pela persistncia ou ressurgimento de endemias como a malria, clera, tuberculose e desnutrio; pelo aumento de problemas como cncer e doenas cardiovasculares; pelo surgimento de novas enfermidades como Aids e as resultantes da deteriorao ambiental e aumento da violncia causando inme53_ Declarao de Adelaide, 1988. 54_ Declarao de Sundsvall,1991. 55_ Primeiro encontro internacional sobre promoo da sade, 1992.
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ros problemas psicossociais e um aumento de riscos para a sade. A partir dessa anlise, destacada a importncia de se trabalhar a promoo da sade voltada prioritariamente para a identificao dos fatores que favorecem a iniquidade e a proposio de aes que diminuam seus efeitos (OMS, 1992). Foram destacadas como principais estratgias definidas no Encontro Internacional: os princpios da Carta de Ottawa como indispensveis para a promoo da sade na Amrica Latina; a reorientao do setor sade, colocando em relevo a estratgia de promoo da sade; impulsionar o conceito de sade condicionado por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, de conduta e biolgicos; promoo da sade como estratgia para modificar esses fatores condicionantes. articular as foras sociais para aplicar a estratgia de promoo da sade, colocando os propsitos sociais frente dos interesses econmicos, a fim de criar e manter ambientes familiares, fsicos, naturais, de trabalho, sociais, econmicos e polticos que tenham a inteno de promover a vida, e no degrad-la; incentivar polticas pblicas que garantam a equidade e favoream a criao de ambientes e opes saudveis. Em 1997, realizada a IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade em Jacarta (Indonsia)56, sendo a primeira conferncia a ter lugar em um pas em desenvolvimento e a incluir o setor privado no apoio promoo da sade. Ocasio para refletir sobre o que se aprendeu sobre promoo da sade, reconhecendo-se que cada vez mais um elemento essencial para a reduo das iniquidades em questes de sade mediante aes sobre os determinantes sociais. A Declarao de Jacarta sobre a promoo da sade oferece uma viso e um enfoque para a promoo da sade no sculo XXI. Aps dez anos, as precondies para a sade estabelecidas na Carta de Ottawa so ampliadas: paz, abrigo, instruo, segurana social, relaes sociais, alimento, renda, direito de voz das mulheres, ecossistema estvel, uso sustentvel dos recursos naturais, justia social, respeito aos direitos humanos e equidade (OMS, 1997). So recomendaes da Conferncia para a promoo da sade no sculo XXI: promover a responsabilidade social para com a sade;
56_ IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade,1997.
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aumentar os investimentos para fomentar a sade; consolidar e expandir parcerias em prol da sade entre os diferentes setores e em todos os nveis de governabilidade e da sociedade; aumentar a capacidade comunitria e dar direito de voz ao indivduo; Para conseguir infraestrutura para a promoo da sade, faz-se necessrio encontrar novos mecanismos para seu custeio nos nveis locais, nacional e mundial. Localidades para a sade representam a base organizacional necessria para a promoo da sade. A V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizada na Cidade do Mxico57 (Mxico), em 2000, constata que nos ltimos anos houve melhoria significativa da sade e aumento do acesso aos servios de sade em muitos pases do mundo. Mas, apesar desse progresso, ainda persistem muitos problemas de sade que prejudicam o desenvolvimento social e econmico. recomendada a necessidade urgente de abordar os determinantes sociais, econmicos e ambientais da sade, sendo preciso fortalecer os mecanismos de colaborao para a promoo da sade em todos os setores e nveis da sociedade e colocar a promoo da sade como prioridade fundamental das polticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais, assumindo um papel de liderana para assegurar a participao ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementao das aes de promoo que fortaleam e ampliem as parcerias na rea da sade (OMS, 2000). Em 2005, foi realizada a VI Conferncia Global de Promoo da Sade58, em Bangkok, na Tailndia. Nessa conferncia, foram identificadas as aes para abordar os determinantes da sade por intermdio da promoo da sade e alguns fatores crticos que influenciam a sade. Algumas estratgias foram propostas para abordar os determinantes da sade em um mundo globalizado, atravs de intervenes efetivas do setor sade para que mais avanos sejam obtidos na implementao das aes de promoo da sade e complementou os valores e princpios da promoo da sade, estabelecidos pela Carta de Ottawa para a Promoo da Sade, assim como as recomendaes das conferncias internacionais subsequentes (OMS, 2005). Em novembro de 2009, foi realizada em Nairbi a VII Conferncia Global de Promoo da Sade, organizada pela OMS e Ministrio da Sade Pblica do Qunia, que reafirma os compromissos das conferncias anteriores. O tema dessa conferncia foi Promovendo
57_ V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, 2000. 58_ VI Conferncia Global de Promoo da Sade, 2005.
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a Sade e o Desenvolvimento: quebrar as lacunas de implementao59. As discusses desenvolveram-se em torno dos seguintes assuntos: empoderamento da comunidade (autonomia comunitria); conhecimento sobre sade e comportamento (autonomia individual); reforo dos sistemas de sade; parcerias e ao intersetorial; construo de competncias para a promoo da sade. No Brasil, o conceito ampliado de sade e a associao entre determinantes sociais e condies de sade tiveram contribuio significativa a partir do movimento da reforma sanitria brasileira, especialmente nas discusses ocorridas durante a VIII Conferncia Nacional de Sade Brasil, de 1986, que definiu que A sade resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade e que h necessidade de o Estado assumir explicitamente uma poltica de sade consequente e integrada s demais polticas econmicas e sociais60, condies asseguradas posteriormente em 1988 no texto constitucional seo II da Sade e na Lei Orgnica da Sade.
9.2 Os determinantes sociais da sade

O Brasil foi o primeiro pas a implantar, por meio de Decreto Presidencial de 13 maro de 2006, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), que teve como objetivo apoiar e articular a atuao do setor pblico, instituies de pesquisa e da sociedade civil sobre os determinantes sociais relacionados melhoria da sade e reduo das iniquidades. O decreto constituiu tambm um Grupo de Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministrios relacionados com os DSS, alm do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) (PELLEGRINI; BUSS, 2007). Para o alcance dos objetivos propostos, a CNDSS produziu conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniquidades de sade, com vistas a fundamentar polticas e programas, alm de concluir e entregar em 2008 o relatrio intitulado As Causas Sociais das Iniquidades em Sade no Brasil61.
59_ VII Conferncia Mundial sobre Promoo da Sade, 2009. 60_ Relatrio final da VIII CNS, 1986. 61_ Relatrio final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), 2008.
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A comisso optou como base para orientar a organizao de suas atividades o modelo elaborado por Dahlgren e Whitehead (1991), que explica, com simplicidade e visualizao grfica, as relaes entre os diversos nveis de determinantes sociais e a situao de sade. O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em camadas de atuao, desde uma camada mais prxima dos determinantes individuais at uma camada distal, em que se situam os macrodeterminantes.
Figura 4 DETERMINANTES SOCIAIS MODELO DE DAHLGREN E WHITEHEAD
CONDIES DE VIDA E DE TRABALHO

AMBIENTE DE TRABALHO DESEMPREGO
GUA E ESGOTO EDUCAO SERVIOS SOCIAIS DE SADE
PRODUO AGRCOLA E DE ALIMENTOS
IDADE, SEXO E FATORES HEREDITRIOS
HABITAO
Como se pode ver na figura 4, os indivduos esto na base do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que, de fato, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limite entre os fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, na realidade podem tambm ser considerados parte dos DSS, j que essas opes esto fortemente condicionadas por determinantes sociais, como informaes, propaganda, presso dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer (PELLEGRINI; BUSS, 2007). Ainda de acordo com os autores citados, a camada seguinte destaca a influncia das
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redes sociais e comunitrias, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social, que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso aos ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condies habitacionais mais humildes, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, que possuem grande influncia sobre as demais camadas.
9.3 A Poltica Nacional de Promoo da Sade

A partir de 2000, vrios atos normativos precederam a aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade, como a Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (2001), com foco na promoo da adoo de comportamentos e ambientes seguros e saudveis; a portaria que incentiva a estruturao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e a Implantao dos Ncleos de Preveno Violncia em Estados e Municpios (2004). Os gestores estaduais enfatizaram a importncia da Promoo da Sade no 1 Seminrio do CONASS para Construo de Consensos, realizado em julho de 2003, em Aracaju, Sergipe. Nessa ocasio, os secretrios defenderam a valorizao e a priorizao da estruturao organizacional para o desenvolvimento das atividades de Promoo da Sade a partir do enfoque mais abrangente do conceito de sade e de seus mltiplos determinantes, com nfase na articulao intersetorial devendo constar das polticas, planos e oramentos estaduais como um dos eixos para a mudana do modelo de ateno sade62. Em novembro de 2003, no 2 Seminrio do CONASS para a Construo de Consensos sobre Ateno Primria, realizado em Salvador, Bahia, os secretrios estaduais reafirmaram a priorizao das aes de Promoo da Sade na consolidao da integralidade da ateno sade, com estmulo e valorizao da incorporao de prticas intersetoriais, considerando-a como uma ao transversal coordenada pela Ateno Primria (CONASS Documenta, v. 2, 2004).
62_ Carta de Sergipe, 12 de julho de 2003 CONASS Documenta v. 8, 2005.
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A Promoo da Sade esteve entre os dez pontos de consensos defendidos pelo CONASS na 12 Conferncia Nacional de Sade em 2003. A partir de 2004, iniciou-se no Ministrio da Sade a reviso dos atos normativos do SUS relacionados com o processo de gesto do SUS, com a participao do CONASS, Conasems e do Ministrio da Sade. O CONASS apresentou propostas e suas teses com base nos consensos definidos sobre os temas no Seminrio para a Construo de Consensos de 2003, que subsidiou a elaborao do Pacto da Sade, publicado na Portaria GM/ MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, e suas Diretrizes Operacionais, regulamentadas pela Portaria GM/MS n. 699, em 3 de abril de 2006, estando a Promoo da Sade contemplada entre as prioridades do Pacto pela Vida, firmado entre as trs esferas de governo e tendo como compromissos: enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular e combate ao tabagismo; articular e promover os diversos programas de promoo de atividades fsicas j existentes e apoiar a criao de outros; promover medidas concretas pelo hbito da alimentao adequada e saudvel; elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) de responsabilidade dos trs esferas de gestores do SUS. A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) instituda em seguida publicao do Pacto pela Sade, por meio da portaria GM/MS n. 687, de 30 de maro de 2006, tendo como objetivo a promoo da qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. Estabelece como diretrizes aes que estimulam as aes intersetoriais e o fortalecimento da participao social que promovam resultados na busca da equidade e o empoderamento individual e comunitrio, alm da promoo de mudanas organizacionais com vistas busca de prticas horizontais. As aes priorizadas pela poltica para o binio 2006-2007 foram voltadas para a divulgao e implementao da PNPS, a alimentao saudvel, a prtica corporal/atividade fsica, a preveno e controle do tabagismo, a reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo do lcool e outras drogas, a reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito, a preveno da violncia e estmulo cultura de paz e a promoo
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do desenvolvimento sustentvel com estmulo insero das aes principalmente na Ateno Primria Sade. De acordo com a PNPS, as SES tm a responsabilidade de: manter articulao com municpios para apoio implantao/superviso das aes de Promoo da Sade; promover cooperao referente s experincias de Promoo da Sade nos campos da ateno, da educao permanente e da pesquisa em sade. Alm das competncias estabelecidas pela portaria, as SES devem contemplar as aes de preveno da violncia e promoo da sade em seus Planos Estaduais, podendo optar pela estruturao de Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade contribuindo para a reduo da morbimortalidade por causas externas e fortalecendo as aes intersetoriais de preveno das violncias e promoo da sade, estimulando a cultura de paz e qualidade de vida. As equipes de Sade da Famlia ficam ainda mais sensveis e vulnerveis a esse problema. , sem dvida, um espao de trabalho que facilita a identificao da violncia oculta que ocorre dentro das casas, nas famlias, nas escolas, nos ambientes de trabalho. Por outro lado, o vnculo que se estabelece com as famlias torna esse espao tambm privilegiado para a disseminao e incorporao dos princpios da cultura de paz e da preveno da violncia.
9.4 Outros atos normativos importantes para a implementao da PNPS

Na Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco durante a 52 Assembleia Mundial de Sade (OMS, 1999), os Estados Membros das Naes Unidas propuseram a adoo do 1 Tratado Internacional sobre Sade Pblica, que determinou um conjunto de medidas com o objetivo de deter a expanso do consumo do tabaco e seus danos sade, assinado pelo Brasil em 2003. A Portaria Interministerial n. 1.010, de 8 de maio de 2006, instituiu as diretrizes para a promoo da alimentao saudvel nas escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblicas e privadas, em mbito nacional. A portaria GM n. 1.409, de 13 de junho de 2007, instituiu o Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade, incluindo na sua composio um representante do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e um representante do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems).
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A Portaria GM/MS n. 1.861, de 4 de setembro de 2008, estabeleceu recursos financeiros aos municpios com equipes de Sade da Famlia que aderirem ao Programa Sade na Escola (PSE) e a Portaria Interministerial n. 675, de 4 de junho de 2008, republicada em 27 de agosto de 2008, instituiu a Comisso Intersetorial de Educao e Sade na Escola.
9.5 O financiamento da Promoo da Sade

Em 2004, foram firmados convnios com 40 entes federados para implementao de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade (NPVPS). A partir de 2005, foram transferidos recursos financeiros a estados e capitais para desenvolver aes voltadas para a estratgia global de alimentao saudvel, a prtica de atividades fsicas e fomento a ambientes livres de tabaco. Esses recursos foram distribudos conforme63 a Portaria GM/MS n. 2.608, de 28 de dezembro 2005. Em junho de 200664, foi institudo um incentivo a alguns estados e municpios selecionados para as aes de Vigilncia de Acidentes e Violncias em Servios Sentinelas. Durante os dois anos seguintes publicao da PNPS, as aes foram financiadas utilizando-se a modalidade de editais. O Edital SVS/MS n. 2 de 2007 selecionou 209 projetos com nfase em aes coletivas relacionadas a prticas corporais e atividade fsica. A partir de 2008, houve um avano no sentido da integrao das aes da PNPS com a Ateno Bsica/Estratgia Sade da Famlia, mediante a apresentao de projetos selecionados por critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Em 2009 e 2010, estabeleceu-se, respectivamente, atravs das Portarias SVS/MS n. 139 e n. 184, o repasse financeiro para aes especficas da PNPS, com nfase na integrao das aes de Vigilncia em Sade, Promoo da Sade e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis com a Estratgia de Sade da Famlia. Os crditos oramentrios destinados a atender essas portarias oneram o teto financeiro para as aes de Vigilncia em Sade, pois no existem recursos financeiros especficos para a implementao da poltica.
63_ Portaria GM/MS n. 1.356, de 23 de junho de 2006. 64_ Idem
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Figura 5 MAPA DA REDE NACIONAL DE PROMOO DA SADE EM 2009 1.465 MUNICPIOS E 27 ESTADOS
FoNte: coordenao Geral de doenas e agravos No transmissveis e Promoo da Sade/departamento de anlise de Situao de Sade/SVS/mS
Os resultados da induo das aes de promoo da sade atravs da seleo de projetos financiados pelo MS em estados e municpios so crescentes, conforme se pode visualizar acima. At 2009, foram envolvidos 27 estados e 1.465 municpios do pas. Por fim, em junho de 2010, foi realizado o II Seminrio Nacional de Promoo da Sade promovido pelo MS, em que foi apontada a necessidade de reviso da atual Poltica Nacional de Promoo da Sade, visando a atualizao, elaborao de novas estratgias e aes que induzam maior articulao da rede de promoo da sade no pas, institucionalizao e financiamento permanente voltado s dimenses mais estruturantes da
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promoo da sade. Foi discutida tambm a necessidade de fomentar contedos sobre os determinantes sociais e sua relao com a promoo da sade, conforme encaminhamentos do relatrio produzido pela Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais de Sade (CNDSS). Alm disso, vem sendo estimulada a elaborao de projetos em que as aes de promoo da sade devem estar integradas no cotidiano das equipes da APS. A reviso da poltica fundamental para viabilizar a real integrao com a poltica da ateno primria sade.
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10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9
Ateno sAde dA populAo indgenA

Introduo O subsistema de Ateno Sade Indgena Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas Caractersticas organizacionais dos servios de Ateno Sade Indgena e organizao do modelo de ateno Monitoramento das aes desenvolvidas O controle social no Subsistema de Sade Indgena Financiamento A Secretaria Especial de Sade Indigena - Sesai Consideraes Finais
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Ateno sAde dA populAo indgenA
10.1 Introduo
No sculo XVI, estima-se que a populao indgena brasileira aproximava-se a 5 milhes de pessoas. Essa populao, ao longo do tempo, praticamente foi dizimada por expedies, epidemias, agravos e doenas infecciosas. Atualmente a populao indgena brasileira se constitui, tanto em nmero quanto em etnia, em uma minoria. So aproximadamente 600.518 indgenas cadastrados, distribudos em 4.774 aldeias dentro ou fora dos limites de 615 terras indgenas, correspondendo a 448 municpios em 24 estados brasileiros65. Na ltima dcada a populao indgena vem crescendo de forma expressiva. Entre 2000 e 2008 foi registrado um aumento de 78,3%, passando de 306.849 indgenas para uma populao total cadastrada de 547.169. Os dados do Sistema de Informao da Sade Indgena (Siasi) apontam que 44% da populao indgena encontra-se na Regio Norte do Pas dos quais 54,2% na Amaznia Legal, que compreende a totalidade dos estados do Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia e Roraima e parte dos estados do Mato Grosso, Tocantins e Maranho. A regio engloba uma superfcie de aproximadamente 5,2 milhes de quilmetros quadrados, correspondente a cerca de 61% do territrio brasileiro. Pelos dados do Siasi, possvel constatar, tambm, que a populao indgena , predominantemente jovem, com 12,5% de crianas menores de cinco anos, e mais da metade (54%) com menos de 20 anos. Na populao brasileira, em 2005, havia 33,9 idosos maiores de 60 anos para cada 100 menores de 15 anos. Entre os indgenas esta relao foi de 12,5 em 2008. Os dados apontam um avano significativo na melhoria de vrios indicadores epidemiolgicos entre eles: uma reduo significativa da mortalidade infantil, passando de 74,61, em 2000, para 44,35 por mil nascidos vivos, em 2008. Ou seja, uma queda de 40,55% em oito anos. 63.4% de populao com esquema vacinal completo. tendncia de queda da tuberculose no perodo de 2000 a 2008: em 2008 foram
65_ Sistema de Informao da Sade Indgena (Siasi) 2010.
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registrados no Siasi 356 casos de tuberculose de todas as formas, o que representa a incidncia de 67.6 por 100 mil habitantes, enquanto que no caso da tuberculose pulmonar foram registrados 189 casos, uma incidncia de 35.9 por 100 mil habitantes. No ano 2000, o coeficiente era de 144.4 por 100 mil habitantes para os casos de todas as formas, e de 84.3 para a incidncia pulmonar. Em relao malria, em 2008 verificou-se uma inverso na tendncia da curva epidemiolgica da doena, quando foram computados 29,2 mil casos. Em 2008, 79,5% da populao indgena nacional receberam uma escova e um creme dental a cada trs meses, o que representou um incremento aproximado de 796% em relao a 2007, quando apenas 8,89%, em mdia, da populao receberam escovas e cremes dentais quatro vezes ao ano. Entretanto, a populao indgena brasileira bastante vulnervel s tenses sociais relacionadas expanso de frentes econmicas, projetos de desenvolvimento (extrativismo, garimpo, atividade madeireira) e outras iniciativas consideradas invasivas, que ameaam tanto a integridade do meio ambiente nos territrios indgenas, quanto cultura e organizao social das comunidades. Uma das caractersticas da cultura indgena a constituio de pequenos e mltiplos grupos formando micro sociedades. H grupos com mais de trs sculos de contato com a populao no ndia, outros, com menos de dez anos. H indcios de 55 grupos que permanecem isolados e a Fundao Nacional do ndio (Funai), rgo indigenista oficial, vinculado ao Ministrio da Justia, tem desenvolvido trabalhos de reconhecimento e regularizao fundiria com doze desses grupos. Aqueles grupos que convivem nas periferias das grandes cidades ou que tm maior contato com a populao no-indgena, tendem a sofrer as conseqncias geradas pela precria situao sanitria que comum aos grupos pobres em geral.66 Uma das conseqncias possveis o desaparecimento de vrios povos indgenas, resultado dos problemas de sade relacionados com as mudanas introduzidas no seu modo de vida, na sua alimentao e costumes. As doenas crnicas surgem a partir das mudanas de hbitos (como vida sedentria e ingesto de alimentos mais calricos e menos nutritivos) e se estabelecem como um dos maiores desafios na questo da sade desses povos.
66_ LANGDON, J. E. Sade e Povos Indgenas: Os desafios na Virada de Sculo. In: CONGRESSO LATINOAMERICA-NO DE CINCIAS SOCIALES Y MEDICINA, 5., Isla de Margarta, Venezuela. Jun. 1999. Disponvel em: <www.cfh. ufsc.br>.
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10.2 O subsistema de Ateno Sade Indgena

A Constituio Federal de 1988 traz em seu Captulo VIII - Da ordem social - Dos direitos indgenas,67 alm do reconhecimento da organizao social indgena, os costumes, as crenas, as lnguas, as tradies e os direitos originrios sobre as terras que ocupam, conforme transcrio a seguir:
Art. 231. So reconhecidos aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que tradicionalmente ocupam, competindo Unio demarc-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens.68 1 So terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios as por eles habitadas em carter permanente, as utilizadas para suas atividades produtivas, as imprescindveis preservao dos recursos ambientais necessrios a seu bem-estar e as necessrias a sua reproduo fsica e cultural, segundo seus usos, costumes e tradies. 2 As terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios destinam-se a sua posse permanente, cabendo-lhes o usufruto exclusivo das riquezas do solo, dos rios e dos lagos nelas existentes. 3 O aproveitamento dos recursos hdricos, includos os potenciais energticos, a pesquisa e a lavra das riquezas minerais em terras indgenas s podem ser efetivados com autorizao do Congresso Nacional, ouvidas as comunidades afetadas, ficando-lhes assegurada participao nos resultados da lavra, na forma da lei. 4 As terras de que trata este artigo so inalienveis e indisponveis, e os direitos sobre elas, imprescritveis. 5 vedada a remoo dos grupos indgenas de suas terras, salvo, ad referendum do Congresso Nacional, em caso de catstrofe ou epidemia que ponha em risco sua populao, ou no interesse da soberania do Pas, aps deliberao do Congresso Nacional, garantido, em qualquer hiptese, o retorno imediato logo que cesse o risco. 6 So nulos e extintos, no produzindo efeitos jurdicos, os atos que tenham por objeto a ocupao, o domnio e a posse das terras a que se refere este artigo, ou a ex-
67_ Arts. 231 e 232 da CF 68_ Processo administrativo de demarcao das terras indgenas: Decreto n. 1.775/96, Aes de proteo ambiental, sade, apoio s atividades produtivas para as comunidades indgenas - Decreto n. 1.141/94; Educao indgena no Brasil - Decreto n. 26// 91; Estatuto do ndio - Lei 6.001 de 1973. Decreto n.564/92 Aprova estatuto da FUNAI; Decreto n.3.156 /99 dispe sobre a prestao de assistncia sade no mbito do SUS; Decreto n. 4.412/2002 dispe sobre as foras armadas e da Policia Federal nas terras indgenas e da outras providencias.
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plorao das riquezas naturais do solo, dos rios e dos lagos nelas existentes, ressalvado relevante interesse pblico da Unio, segundo o que dispuser lei complementar, no gerando a nulidade e a extino direito a indenizao ou a aes contra a Unio, salvo, na forma da lei, quanto s benfeitorias derivadas da ocupao de boa-f. 7 No se aplica s terras indgenas o disposto no art. 174, 3 e 4. Art. 232. Os ndios, suas comunidades e organizaes so partes legtimas para ingressar em juzo em defesa de seus direitos e interesses, intervindo o Ministrio Pblico em todos os atos do processo.
Entretanto somente nove anos aps a promulgao da Lei Orgnica da Sade/90 que foi editada a medida provisria n. 1.911/08 de 29/07/99 posteriormente convertida a Lei 9.836 de 23/09/99, denominada Lei Srgio Arouca e regulamentada pelo Decreto n. 3.156/99, na qual foram determinadas as responsabilidades do Ministrio da Sade, na conformao do Subsistema de Ateno Sade Indgena e no estabelecimento da Poltica Nacional de Ateno Sade aos povos indgenas. O Ministrio da Sade delegou Fundao Nacional de Sade (Funasa) a responsabilidade de rgo executor do desenvolvimento de aes de promoo, preveno e recuperao da sade desses povos, articulando-se com o SUS, conforme a Portaria n. 1.163/ GM/MS n. de 14 de setembro de 1999. A Funasa definiu enquanto misso promover a incluso social por meio de aes de saneamento ambiental e de aes de ateno integral sade dos povos indgenas com excelncia na gesto e em consonncia com o Sistema nico de Sade69 e, nos ltimos anos, deflagrou vrias medidas, por meio de normas e portarias, com o objetivo de organizar o subsistema. Entre essas medidas estruturou o Departamento de Sade Indgena (Desai), rgo responsvel pelo planejamento, coordenao e superviso das polticas e aes desenvolvidas na rea da sade indgena; implantou os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), os Conselhos Distritais e locais indgenas, criou em 2002, o Sistema de Informao (Siasi), e resgatou e possibilitou a realizao de Conferncias Nacionais de Sade Indgena, fortalecendo a participao desses povos na formulao de diretrizes polticas e no seu acompanhamento. Entretanto, permanece a dificuldade de avanar no processo de integrao entre o
69_ BRASIL. Fundao Nacional de Sade. 100 anos de Sade Pblica: a viso da Funasa - Fundao Nacional de Sade. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2004
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modelo de ateno do SUS e o modelo do subsistema de Ateno Sade Indgena: como os gestores estaduais e municipais podem garantir populao indgena o direito ao acesso s aes e servios de sade de acordo com as suas necessidades, respeitando seus saberes, sua histria, cultura e tradies, bem como as diretrizes e normas estabelecidas pelo subsistema de Ateno Sade Indgena, cujo modelo de ateno diferenciado e tem regionalizao especfica, hierarquia e legislao prprias.
10.3 Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas

O propsito da Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgena :
garantir aos povos indgenas o acesso ateno integral a sade, de acordo com os princpios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica, de modo a favorecer a superao dos fatores que tornam essa populao mais vulnervel aos agravos a sade de maior magnitude e transcendncia entre os brasileiros, reconhecendo a eficcia das suas prticas curativas e o direito desses povos sua cultura.70
Para alcance desta Poltica, o Ministrio da Sade, por meio da Funasa, optou pela organizao dos servios de ateno sade, criando os Distritos Sanitrios Especiais, os Plos-base e as Casas de Sade do ndio (Casais), formando recursos humanos e estabelecendo parcerias com organismos governamentais e no-governamentais e com Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e outras instituies. Com o intuito de atender as diretrizes e alcanar os objetivos da Poltica Nacional de Ateno Sade dos povos indgenas, em consonncia com a Lei Sergio Arouca, e respeitando o princpio da responsabilidade sanitria, foi necessrio estabelecer um processo de fortalecimento das relaes intra e intersetoriais entre os rgos governamentais, muito embora essa articulao no se restrinja somente a esses rgos, sendo necessrio sensibilizar outros atores sociais, tais como parlamentares, rgos da mdia e demais segmentos da sociedade civil organizada. Nessa perspectiva, existe um movimento que se d por meio das parcerias estabelecidas pela Funasa/MS com os seguintes setores e rgos: Fundao Nacional do ndio (Funai): rgo indigenista oficial, vinculado ao Ministrio da Justia. Site: www.funai.gov.br. Ministrio da Educao: importante parceiro para desenvolvimento em programas especiais, definio de currculos bsicos para as escolas indgenas, ensino para os Agentes Indgenas (AIS), garantia de ensino fundamental para jovens e adultos,
70_ Idem, nota 2; 4
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envolvendo universidades nas atividades de pesquisas. Site: www.mec.gov.br. Ministrio Pblico Federal: participao importante para garantia do cumprimento dos preceitos constitucionais assegurados aos povos indgenas. Site: www.mpu.gov.br. Ministrio da Sade: o rgo responsvel pela execuo das aes em articulao com os demais setores e reas do prprio Ministrio da Sade a Funasa, que nas suas atribuies, alm de estabelecer as diretrizes e normas para operacionalizao da Poltica Nacional, deve promover a articulao intersetorial e intra-setorial, coordenar a execuo de todas as aes de sade e exercer a responsabilidade sanitria sobre todas as terras indgenas, implantar e coordenar o Sistema de informao (Siasi). Secretarias Estaduais (SES) e Municipais de Sade (SMS): de acordo com a legislao vigente devem atuar de forma complementar na execuo das aes de sade em articulao com a Funasa, integrando as aes previstas nos programas especiais (imunizao, sade da mulher e da criana, vigilncia nutricional, controle da tuberculose, malria, doenas sexualmente transmissveis e Aids, vigilncia epidemiolgica e sanitria). Comisso Intersetorial de Sade Indgena (Cisi) - Conselho Nacional de Sade: uma comisso intersetorial de sade indgena que assessora o Conselho Nacional de Sade e atende as exigncias do controle social estabelecias na Lei n. 8.080/1990. So compostas por representantes de instituies pblicas organizaes no governamentais e organizaes representantes dos povos indgenas.
10.4 Caractersticas organizacionais dos servios de ateno a Sade Indgena e

organizao do modelo de ateno
O subsistema de ateno sade indgena est organizado na forma de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), localizados em 24 Estados brasileiros. Consideram os prprios conceitos de sade e doena da populao e os aspectos intersetoriais e seus determinantes. Sua construo se deu de forma coletiva, a partir de um processo de planejamento participativo, e mantm instncias de controle social formalizadas em todas as esferas de gesto. Os DSEIs so unidades organizacionais da Funasa, com base territorial e populacional sob responsabilidade sanitria identificada, que responde por um conjunto de atividades tcnico-administrativas e gerenciais relacionadas assistncia, visando medidas racionalizadoras e qualificadas de ateno sade indgena. A definio desses territrios, sua delimitao e implantao foram realizadas aps
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um processo de construo com as comunidades indgenas e com a participao de profissionais da sade, agncias indigenistas, antroplogos, representantes de misses religiosas, representantes de universidades, secretarias estaduais e municipais de sade, e organizaes governamentais e no-governamentais prestadoras de servios s comunidades. Destaca-se que os critrios utilizados para localizao dos DSEIS buscaram respeitar e privilegiar a cultura indgena, as relaes polticas e a distribuio demogrfica tradicional dos povos indgenas mais do que os critrios tcnicos operacionais e geogrficos, motivos pelo quais esses territrios nem sempre coincidem com a diviso poltica das unidades federativas. Entretanto, esta situao no deve ser vista como um obstculo para o processo de regionalizao e construo de regies de sade. Conforme conceito estabelecido no Pacto pela Sade do SUS, dever ser uma oportunidade de integrar as aes a partir de planejamento estratgico e compartilhado. Ao todo 34 DSEIS possuem rede de servios de sade na prpria aldeia e integram com a rede municipal e estadual do SUS. Os DSEIS so responsveis pelos servios de ateno primria sade. So compostos por 297 plos-base, 717 Postos de Sade e 55 Casas de Sade do ndio. Os Plo-Base so unidades de referncia para ateno primria localizada junto comunidade indgena ou em um municpio de referncia (neste caso corresponde a uma unidade bsica de sade que compe a rede do municpio). Constitui-se como referncia para os Agentes Indgenas de Sade (AIS) e conta com a atuao de Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena (EMSI). Para o atendimento das demandas mais complexas que superam a capacidade do plo-base, busca-se a estrutura disponvel no mbito do SUS, sendo ento realizados encaminhamentos para os servios especializados de mdia e alta complexidade (unidades de urgncia, hospitais de pequeno, mdio ou grande porte, servios de apoio diagnsticos e teraputicos etc.).
Casa de sade do ndio (Casai)
Este um recurso disponibilizado pela Funasa populao indgena. So 55 estruturas de acolhimento localizadas em municpios de referncia e em algumas capitais. No executam aes de ateno sade, funcionam basicamente como locais de recepo e alojamento para os ndios que necessitam de tratamento fora da aldeia. Constituem-se como apoio entre a aldeia e a rede de servios do SUS e realizam as seguintes atividades: agendamento para servios especializados nos servios do SUS; recepo e alojamento dos ndios que necessitam iniciar ou continuar tratamento,
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e seus familiares (algumas etnias levam pajs e familiares junto ao ndio que apresenta o agravo sade); alojamento aps alta hospitalar e at o momento de retorno aldeia e articulao com o DSEI de origem; viabilizao do retorno respectiva aldeia e articulao com o DSEI; e traduo para aqueles ndios que no falam a lngua portuguesa. Os Agentes indgenas de sade (AIS): uma das formas de insero de trabalhadores indgenas na sade tem sido implementada desde 1999, quando a Funasa estabeleceu o Programa de Formao dos agentes indgenas, em consonncia com a Lei de Diretrizes e Bases da Educao, no que diz respeito ao ensino bsico, direcionado para construo de competncias/ habilidades e visando facilitar o prosseguimento da profissionalizao nos nveis mdio e superior. A formao desses agentes realizada nos servios de forma continuada, sob a responsabilidade de equipe multiprofissional interdisciplinar vinculada aos plos-base. Cabe aos AIS o desenvolvimento das seguintes aes: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; acompanhamento das gestantes; atendimento padronizado aos casos de doenas mais freqentes (malria, diarria, infeces respiratrias); acompanhamento de pacientes crnicos; primeiros socorros; aes de promoo sade e preveno de doenas de maior prevalncia; acompanhamento da vacinao; e acompanhamento a tratamentos de longa durao.
Agentes indgenas de saneamento (Aisan)
So trabalhadores indgenas selecionados por sua comunidade, vinculados ao DSEI e so capacitados para desenvolver as seguintes atividades: identificar as condies ambientais da comunidade e os mananciais disponveis para abastecimento de gua; reconhecer doenas relacionadas com a gua (dejetos e lixo) e promover melhorias na condio do saneamento; e
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auxiliar e supervisionar a operao dos sistemas de abastecimento de gua e outros projetos de saneamento. Equipes Multidisciplinares de sade indgena (EMSI): compostas por mdicos, cirurgies dentistas, enfermeiros e auxiliares ou tcnicos de enfermagem que recebem treinamento introdutrio que contempla conceitos antropolgicos, anlise do perfil epidemiolgico regional e capacitao pedaggica que as habilitam a executarem a formao continuada dos AIS.
10.5 Monitoramento das Aes Desenvolvidas

Para acompanhar as aes do Subsistema de Ateno Sade Indgena, foi estruturado o Sistema de Informaes de Ateno Sade Indgena (Siasi), que tambm d subsdios s gestes local e nacional para a definio de estratgias de interveno, prioridades e a planejar as aes. Os dados obtidos no atendimento so encaminhados s equipes multidisciplinares. O Sistema de Informaes de Sade Indgena (Siasi), que busca contemplar informaes sobre dados estatsticos, populacionais, distribuio geogrfica, identificao de doenas, agravos e acompanhamento dos recursos destinados pela Funasa sade indgena, um sistema modular de implantao gradual que visa interligao entre os plos-base de assistncia, os DSEI, a sede estadual e nacional da Funasa e as sedes das entidades parceiras e conveniadas. Criado no ano de 2000 vem sendo aperfeioado e gradualmente implantado, uma vez constatadas necessidade de adequaes para melhoria operacional e obteno das informaes.
10.6 O Controle Social no Subsistema de Sade Indgena

O modelo de controle social institudo para as populaes indgenas conta com a participao ativa de seus usurios por meio dos Conselhos Locais e Distritais de Sade, das Conferncias Nacionais de Ateno a Sade Indgena, do Frum Nacional sobre a poltica nacional e da presena de representantes indgenas nos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. Os Conselhos Distritais so instncias de controle social de carter deliberativo, constitudo de acordo com a Lei n. 8.142/1990, paritrio, sendo que 50% so de usurios e 50% de representantes de organizaes governamentais, de prestadores de servios e de trabalhadores do setor sade dos respectivos distritos. Os Conselhos Locais so constitudos por representantes das comunidades indgenas da rea de abrangncia dos plos-base, dos quais participam lideranas indgenas, professores indgenas, AIS, Aisan, especialistas, parteiras e outros que so escolhidos pela
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comunidade de cada regio, indicados formalmente pelos DSEIS. No mbito nacional, o controle social exercido pelo CNS, assessorado pela CISI - Comisso Intersetorial de Sade indgena.
10.7 Financiamento
A Portaria GM/MS n. 1163, de 14 de Setembro de 1999, instituiu os recursos destinados a apoiar a implantao de Agentes Indgenas de Sade (AIS) e as equipes multidisciplinares para ateno sade das comunidades indgenas e aqueles destinados assistncia ambulatorial hospitalar e apoio diagnstico, denominados fatores de Incentivo da Ateno Bsica (IAE) e fator de incentivo para ateno especializada, diagnstico, internao (IAPI). Alm dos recursos previstos nos programas do PPA (Plano Plurianual), do oramento da Funasa, para as aes de sade, a populao indgena beneficiada com recursos financeiros de duas outras fontes, a saber: Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas, tambm conhecidos como Piso de Ateno Bsica (PAB - Sade Indgena), que se destina s aes de ateno primria e contratao de pessoal; Fator de Incentivo para a Assistncia Ambulatorial Hospitalar e de Apoio Diagnstico Populaes Indgenas, que se destina s aes hospitalares realizadas no atendimento das demandas dessas populaes. Esses incentivos movimentam recursos do Fundo Nacional de Sade, administrados pela Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, que so repassados fundo a fundo aos Estados e municpios para aplicao nas atividades de ateno sade indgena. Faz-se importante registrar que, com a transferncia das aes e dos programas, voltados para a populao indgena, da Funai para a Funasa,71 esperava-se um incremento maior de recursos para essas aes, o que vem acontecendo, de forma um tanto tmida, no contemplando as necessidades bsicas de atendimento da demanda existente. Alm da alocao de recursos da Funasa, a aplicao de recursos por outros rgos da Federao tambm no atinge as expectativas, necessidades e demandas da populao indgena. O que se observa ausncia de articulao e/ou formulao de estratgias de aes entre os diversos rgos que atuam na questo indgena.
71_ A medida provisria n. 1.911-8, de 29/7/1999 ,- Art. 28B transferiu da Funai para a Funasa, pessoal, patrimnio e oramento vinculados s aes de ateno indgena.
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Quanto aos investimentos alocados pelos diversos rgos para monitoramento e avaliao das aes, estes no refletem quais foram os resultados alcanados pelos diversos programas implantados pelo governo, ou, ainda, os resultados obtidos geralmente so inexpressivos diante do investimento.
10.8 A Secretaria Especial de Sade Indgena Sesai

Considerando que os mecanismos de integrao e articulao entre a Funasa, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, os organismos governamentais e no- governamentais que atuam na ateno a sade indgena so ainda insuficientes e frgeis, gerando fragmentao entre aes desenvolvidas, foi criado em 2008, por meio da Portaria GM/MS n. 3.034/2008 um Grupo de Trabalho (GT) Sade Indgena, com o objetivo de discutir e apresentar proposta de aes e medidas a serem implantadas no mbito do Ministrio da Sade, no que se refere gesto dos servios de sade oferecidos aos povos indgenas. Formado por um grupo misto com 17 indgenas e nove no-indgenas, o GT realizou reunies com lideranas das comunidades indgenas de vrias partes do Brasil, realizou visitou a aldeias, Distritos Especiais de Sade, Plos-base e todo restante da estrutura de assistncia sade dos ndios e realizou quatro seminrios regionais, a fim de identificar as necessidades e os anseios da populao indgena, entre eles a transio da sade dos ndios da Fundao Nacional de Sade (Funasa) para o Ministrio da Sade. Em 2010, a Lei n. 12.314, de 19 de agosto, autorizou a criao de mais uma secretaria no Ministrio da Sade, especfica para a sade da populao indgena, e em 19 de novembro do mesmo ano, o decreto n. 7.336 criou a Secretaria Especial de Sade Indgena (Sesai), para coordenar e executar o processo de gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena em todo territrio nacional. A Sesai tem como misso principal a proteo, a promoo e a recuperao da sade dos povos indgenas e exercer a gesto de sade indgena, bem como orientar o desenvolvimento das aes de ateno integral sade indgena e de educao em sade segundo as peculiaridades, o perfil epidemiolgico e a condio sanitria de cada Distrito Sanitrio Especial Indgena - DSEI, em consonncia com as polticas e programas do Sistema nico de Sade SUS. Cabe a Sesai coordenar e avaliar as aes de ateno sade no mbito do Subsistema de Sade Indgena: promoo, articulao e a integrao com os setores governamentais e no governamentais que possuam interface com a ateno sade indgena. responsabilidade da Secretaria tambm identificar, organizar e disseminar conhecimentos referentes sade indgena e estabelecer diretrizes e critrios para o planejamento, execuo, monitoramento e avaliao das aes de saneamento ambiental e de edificaes
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nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas. Em relao ao controle social responsabilidade da Sesai a promoo, o fortalecimento e apoio o exerccio pleno do controle social no Subsistema de Ateno Sade Indgena, por meio de suas unidades organizacionais. Em sua estrutura administrativa a Secretaria conta com dois Departamentos: Departamento de Gesto da Sade Indgena e Departamento de Ateno Sade Indgena.
10.9 Consideraes finais

Pode-se dizer que a situao de sade dos povos indgenas brasileiros, aqui apresentada, no traduz a realidade nem esgota a complexidade da questo, ao contrrio, demonstra que para seu enfrentamento ser necessrio unir foras, aprofundar as discusses, elaborar novas propostas, estabelecer prioridades e escolher a melhor estratgia para que os gestores do SUS, ainda que de forma complementar, possam garantir ateno sade de qualidade a essa minoria, que se encontra em situao de grande vulnerabilidade. A participao das ONGs deve ser reavaliada, especialmente no que diz respeito s aes realizadas, a articulao e integrao com os servios e redes de sade do SUS. Urge, portanto, definir com maior clareza as responsabilidades das trs esferas de gesto quanto execuo das aes, o sistema de monitoramento, a integrao dos sistemas de informao e a regulao das aes.
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199

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coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

O papel da atenO primria na cOnstruO dO sus

O papel da atenO primria na cOnstruO dO sus

1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

1.3 A ateno sade nos sistemas nacionais e a importncia da APS

Ateno Primria e Promoo da Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

1.4 A evoluo do termo Ateno Primria Sade (APS)

Ateno Primria e Promoo da Sade

1.5 A viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Ateno Primria e Promoo da Sade

1.6 Ateno Primria Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

1.7 Entendendo o que APS no sistema de sade

Ateno Primria e Promoo da Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Ateno Primria e Promoo da Sade

Quadro 1 VAlORES, PRINCPIOS E ElEMENtOS DE uM MODElO DE SADE BASEADO NA APS E DO

MODElO DE SADE ADOtADO PElO BRASIl. MODIFICADO DO quADRO DA OPS.

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Quadro 2 AS DIFERENtES INtERPREtAES DA AtENO PRIMRIA SADE

Uma estratgia para organizar os sistemas de ateno sade **

1.8 O que queremos com a APS

Ateno Primria e Promoo da Sade

1.9 Desafios para a Sade da Famlia

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

1.9.1 Valorizao poltica e social do espao da Ateno Primria Sade

1.9.2 recursos humanos

Ateno Primria e Promoo da Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

1.9.3 Duplicao das redes de ateno

1.9.4 Prtica das equipes

Ateno Primria e Promoo da Sade

1.9.6 Avaliao e instrumentos de gesto

Os fundamentOs da atenO Primria sade

Introduo As caractersticas da Ateno Primria Sade

Os fundamentOs da atenO Primria sade

As caractersticas da Ateno Primria Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de sade)

Ateno Primria e Promoo da Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Ateno Primria e Promoo da Sade

Longitudinalidade do cuidado (ou vnculo e responsabilizao)

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Ateno Primria e Promoo da Sade

Coordenao do cuidado (ou organizao das

respostas ao conjunto de necessidades)

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Ateno Primria e Promoo da Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

A operAcionAlizAo dA Ateno primriA SAde

Necessidades em sade Planejamento e programao Diretrizes e aes programticas

A operAcionAlizAo dA Ateno primriA SAde

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Medicina baseada em evidncias