DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH NO. 1 101 Provinsi 2 RINCIAN 3 Diisi dengan Nama Propinsi (Diisi oleh petugas) KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS. Contoh : * 11 : untuk propinsi NAD * 32 : untuk propinsi JAWA BARAT Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan angka 7. Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka 1.

102

Kabupaten/Kota

Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota

(Diisi oleh petugas)

103

Kecamatan

Diisi dengan Nama Kecamatan (Diisi oleh petugas)

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-1-

II. IDENTITAS PUSKESMAS NO. 1 201 2 Kode Puskesmas (Diisi oleh petugas) RINCIAN 3 KODE 4 KODE 5 Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari : 1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan Puskesmas. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode dari BPS. 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS. 1 digit beikutnya diisi dengan angka 1 apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka 2 apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan. 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas. Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke4. Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota setempat. Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas di kecamatan tersebut ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

202

Jenis Puskesmas

1. Perawatan

2.

Non Perawatan 331-335 Tidak perlu diisi

203 204 205

No Urut Puskesmas Nama Puskesmas Alamat Puskesmas

a.

Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak perlu) ___________________________ Jln _____________________ No ___ c. Rt ____ Rw _____ d. No. Telephone _____________

a.

Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas terletak. b. Diisi dengan nama jalan dan nomor c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak. d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas tersebut memiliki telephone)

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-2-

e. No. Fax _______________ f. E-Mail ________________________

e. f.

Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut memiliki fax) Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS NO. 1 2 RINCIAN 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS 301 Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerjanya a. Desa b. Kelurahan c. Nagari

a. b. c.

Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah kerjanya. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya. untuk mencapai

302 303

Luas Wilayah Kerjanya Jangkauan Pelayanan Puskesmas ke Desa Terjauh a. Waktu Tempuh

____________________ km2 Jam Menit

Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas. a. Diisi dengan waktu tempuh Puskesmas dari desa terjauh

b. 1. 4.

Alat transportasi yang umum di gunakan

Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7.Lainnya c. Biaya 304 Jangkauan ke Fasilitas Rujukan Terdekat a. Waktu Tempuh

b. Diisi

dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

Rp. ___________________________ Jam Menit

c. a.

Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergipulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh Diisi dengan waktu tempuh fasilitas rujukan terdekat. untuk mencapai

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-3-

b.

Alat transportasi yang umum di gunakan

1. 4.

b. Diisi

Jalan kaki 2.Sepeda 3. Sepeda motor Kendaraan roda 4 5.Perahu 6.Pesawat 7.Lainnya c. Biaya 1 305 2 Nama Desa/Kelurahan/Nagari serta Jumlah Penduduk di Wilayah Kerjanya Letak Administratif 3 Dibuat Pada Daftar Terlampir. Rp. __________________________

dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergipulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

c.

5 Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

306

1. 2. 3. 4. 5. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. f.

Kota Metropolitan Ibukota Provinsi Ibukota Kabupaten/Kota Ibukota Kecamatan Lainnya Kepulauan Pantai Rawa Dataran Rendah Berbukit Pegunungan Perbatasan Negara Perbatasan Propinsi Transmigrasi Terpencil Tertinggal Daerah Wisata

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.

307

Letak Geografis wilayah Puskesmas

Diisi dengan tanda X pada letak geografis wilayah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan. (Definisi lihat pada DO)

308

Letak Strategis Puskesmas

Diisi dengan tanda X pada letak Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

strategis

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-4-

g. Daerah Industri h. Daerah Rawan Kecelakaan i. Lainnya TANAH PUSKESMAS 311 Status Kepemilikan Tanah 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tanah Negara Tanah Depkes Tanah PemProp Tanah Pemkab/Pemkot Milik Masyarakat Tidak Jelas 3 4 Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

1 312 313

2 Luas Tanah (m2) Sertifikat 1. 2. Ada Tidak

5 Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah yang dimiliki Puskesmas. Isikan dengan angka 1 jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan isikan dengan angka 2 jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat Diisi dengan berapa bangunan Puskesmas. meter persegi (m2) luas dari

BANGUNAN PUSKESMAS 321 Luas Bangunan Puskesmas (m2) Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang 1. 2. 3. 4. 5. Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

322 323 324

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan. Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

BANGUNAN RUANG

Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-5-

PERAWATAN 331 332 333 334 335 Luas Ruang Perawatan (m2) Jumlah Tempat Tidur Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang 1. 2. 3. 4. Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan IV. BANGUNAN PERUMAHAN RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI 1 401 402 2 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Tahun Pembangunan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. 3 4 PEDOMAN PENGISIAN 5 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya. Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang perawatan yang dimiliki Puskesmas. Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang dimiliki Puskesmas. Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan. Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

5.

403

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-6-

404

Kondisi Sekarang

1. 2. 3. 4. 5.

Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

405

Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

1. Sesuai Peruntukan 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

5 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

RUMAH DINAS PARAMEDIS 411 412 Rumah Dinas Paramedis Tahun Pembangunan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

413

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-7-

414

Kondisi Sekarang

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2.

Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

415

Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Paramedis

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

5 Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN 421 422 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Tahun Pembangunan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

423

Tahun Perbaikan Terakhir

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-8-

424

Kondisi Sekarang

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2.

Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

425

Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

BANGUNAN ASRAMA 431 432 433 434 435 Luas Bangunan (m2) Jumlah Tempat Tidur Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan asrama. Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki. Diisi dengan tahun saat didirikan. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-9-

436

Pemanfaatan Bangunan Asrama

1. 2.

Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan

Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.

V. SARANA PENUNJANG NO. 1 TRANSPORTASI 501 Sepeda Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya. RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

2. Baik & Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi 502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 10 -

4. Tidak Berfungsi 503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi 504 Puskesmas Keliling Perairan Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi 505 Sarana Transportasi Lainnya (Sebutkan) _______________________ Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

4. Tidak Berfungsi

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI 511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 3 4 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

512

Telephone

Jumlah

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 11 -

513

Fax

Jumlah

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

514

Komputer

Jumlah

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

3.
515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah

Tidak Baik Tetapi Berfungsi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

4. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

SUMBER ENERGI 521 PLN 1. Ada 2. Tidak Jam / Hari Watt 522 Genset 1. Ada 2. Tidak Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi

a.

Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN dalam 1 hari. b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut. Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

523

Minyak

1. Ada 2. Tidak

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 12 -

3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 1 524 Solar Cell 2 1. Ada 2. Tidak 3 4 Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

5 Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya. Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.

525

Lainnya (sebutkan) ______________________

1 PRASARANA 531

5 Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

Sarana Air Bersih

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi Kondisi Baik & Berfungsi Baik Tidak Berfungsi Tidak Baik Tetapi Berfungsi Tidak Berfungsi Kondisi

532

Sarana Pembuangan Sampah

1. Ada 2. Tidak

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan limbah dan pada

533

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

1. Ada

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 13 -

2. Tidak

1. 2. 3. 4.

Baik & Berfungsi Baik Tidak Berfungsi Tidak Baik Tetapi Berfungsi Tidak Berfungsi

kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

534

Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VI. PERALATAN PUSKESMAS NO. 1 PERALATAN 601 Poliklinik Set Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi Berfungsi Tidak Berfungsi 602 Minor Surgery Set Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 603 KIA Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Poliklinik Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor Surgery Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

Tahun Terakhir Mendapatkan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 14 -

a. Bidan Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

b. Partus Set

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

c. Implant Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

d. IUD Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

604

Imunisasi Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

605

Sanitasi Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

1 606

2 Dental Kit

3 Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Partus Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan IUD Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Imunisasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

2. Tidak Berfungsi 607 Dental Unit Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

Tahun Terakhir Mendapatkan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 15 -

608

Laboratorium set

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

609

Nutrition Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

610

Radiologi unit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

611

KIE Kit (Paket Penyuluhan)

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

612

Emergency Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Laboratorium Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Nutrition Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Radiologi Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Emergency Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS NO. 1 RINCIAN 2 3 Jenis Tenaga KODE 4 Pendidikan Terakhir PEDOMAN PENGISIAN 5

PENGORGANISASIAN

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 16 -

701

a. Kepala Puskesmas

b. Ketatausahaan

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

c. Keuangan

Tidak Ada Dokter Dokter Gigi Sarjana Kesmas Sanitarian Gizi Bidan Perawat Perawat Gigi Asisten Apoteker/Apoteker 10. Analis Kesehatan 11. Pekarya 12. Tenaga Lainnya

0. 1. 2. 3. 4. 5.

Tidak Ada SPK SLTA D I Kesehatan D I Non Kes D III Kesehatan 6. D III Non Kes 7. S1 Kesehatan 8. S1 Non Kes 9. S2 Kesehatan 10. S2 Non Kes

d. Promosi Kesehatan

e. Kesling

f.

KIA / KB

g. Gizi

h. PPM

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang untuk menerangkan jenis tenaga bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang dengan latar belakang pendidikan terakhir.

sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai sesuai yang sesuai

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 17 -

2 i. Pelayanan Pengobatan

5 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang kesehatan. Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan

j. Pencatatan dan Pelaporan

KETENAGAAN 711 Dokter Spesialis

Jumlah Pria

Jumlah Wanita

712

Dokter Umum

713

Dokter Gigi

714

Perawat

715

Perawat Gigi

716 717

Bidan Apoteker & S1 Farmasi

718

Asisten Apoteker

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 18 -

ke-4. 719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. 3 4 5 Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

711 0 711 1

Kesmas ( S1 )

Kesmas ( S2 )

1 711 2 711 3 711 4 Sanitarian

Gizi Keterapian Fisik (Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Akupunturis) Keteknisan Medis (Radiodiagnostik & Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedik, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisi, Teknisi Transfusi Darah, Perekam Medis, Ortotik Prostetik) Pekarya TU Sopir

711 5

711 6 711 7 711

Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 19 -

8 711 9 712 0 Keuangan

masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke4. Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

Tenaga Non Kesehatan Lainnya

VIII. PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM POKOK 1 801 802 2 Upaya Promosi Kesehatan Upaya Kesehatan Lingkungan 3 4 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 5 Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.

803 804 805 806

Upaya KIA serta KB Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Upaya P3M Upaya Pengobatan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 20 -

PROGRAM PENGEMBANGAN 811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. 5 Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan mata, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan oleh Puskesmas.

812

Upaya Kesehatan Olahraga

813

Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Kerja

814

815

Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

1 816

2 Upaya Kesehatan Jiwa

4 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak

817

Upaya Kesehatan Mata

818 819

Upaya Kesehatan Usia Lanjut Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional Lainnya (Sebutkan)

811 0

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 21 -

_________________________

Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS NO. 1 RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5 Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang gratis. Rp. ____________________________ a. Dana yang dapat langsung dipergunakan b. Dana yang kembali ke Puskesmas Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat. a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas. b. Persentase dana Puskesmas setelah Daerah. yang dikembalikan ke disetorkan ke Pemerintah

PEMBIAYAAN PUSKESMAS 901 Biaya Pelayanan Puskesmas

1. 2.
Paket

Pola Tarif Pola

902 903

Retribusi Pendapatan Puskesmas

_______ % _______ %

X. JARINGAN PUSKESMAS NO. 1 RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 22 -

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM 100 1 100 2 100 3 100 4 100 5 100 6 100 7 100 8 Puskesmas Pembantu (Pustu) Polindes Bidan di desa Posyandu Pos Obat Desa Pos UKK Pos Kesehatan Desa UKBM Lainnya. (Sebutkan)

Jumlah Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke4. Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa. Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan) XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

NO. 1

RINCIAN 2 3

KODE 4

PEDOMAN PENGISIAN 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 23 -

FOTO dan KOORDINAT LOKASI 110 1 110 2 Foto Puskesmas Koordinat Lokasi Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels a. Lintang 1. 2. b. Bujur Selatan Utara o o Lampirkan Foto Puskesmas. a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4. b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4

Catatan :

Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 24 -