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Mdica Sur

Volumen Volume

10

Nmero Number

Julio-Septiembre July-September

2003

Artculo:

Estado actual de la apendicitis

Derechos reservados, Copyright 2003: Mdica Sur Sociedad de Mdicos, AC.

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Artculo de revisin

Estado actual de la apendicitis


Dr. Jess Alberto Bahena-Aponte,* Dr. Norberto C Chvez-Tapia,** Dr. Nahum Mndez-Snchez*

Resumen
El dolor abdominal secundario a apendicitis fue descrito por primera vez en 1736 y es actualmente un diagnstico frecuente en la prctica mdica representando la principal causa del abdomen agudo quirrgico. Originado inicialmente por un incremento en la presin del apndice, lo que incrementa su secrecin mucosa y desencadena la fisiopatologa, observndose principalmente durante la segunda y tercera dcada de la vida. El diagnstico de apendicitis es fundamentalmente clnico, mientras que su pronta resolucin esta directamente relacionada con el pronstico y la recuperacin del paciente. El estudio de gabinete con mayor sensibilidad y especificidad es la tomografa. A continuacin se realiza una revisin breve de los aspectos ms relevantes de la enfermedad. Palabras clave: Dolor abdominal, apendicitis.

Abstract
The secondary abdominal pain to appendicitis was described for the first time in 1736 and is at the moment a frequent diagnosis in medical practice representing the main cause of the surgical acute abdomen. Originated initially by an increase in the pressure of appendices, which increases its mucous secretion and triggers the pathophysiology, occur mainly during the second and third decade of the life. The appendicitis diagnosis is fundamentally clinical, whereas its quick resolution this directly related to I foretell and the recovery of the patient. The study with greater sensitivity and specificity is the tomography. Next a brief revision of the most relevant aspects of the disease is made. Key words: Abdominal pain, appendicitis.

Introduccin La apendicitis aguda es el cuadro quirrgico de urgencia ms frecuente. Segn las estadsticas mundiales es la causa principal del abdomen agudo quirrgico.1 Estudios recientes muestran que una de cada 15 personas tendr apendicitis aguda en algn momento de su vida.2 Interesantemente hace 50 aos 15 de cada 100,000 personas moran por apendicitis aguda, actualmente la probabilidad de morir por apendicitis no gangrenosa es inferior al 0.1%.2,3 Existen factores locales que favorecen la perforacin temprana del apndice cecal, como son, los trastornos circulatorios y la debilidad estructural de la pared del rgano.2 Sin embargo, independientemente de su etiologa el tratamiento indicado es de tipo quirrgico como lo es la apendicectoma siendo est la ciruga ms frecuente en el mundo occidental, sumando un milln de das hospitalarios por ao slo en los Estados Unidos,4 condicionando un costo anual de 742 millones de dlares.5 Siendo las presentaciones atpicas las formas ms frecuentes durante los cuadros agu-

dos dentro de las que destaca la variedad retrocecal con un 65.28%.6,7 Se afirma que no existe signo patognomnico de la enfermedad y los estudios de laboratorio complementarios son inespecficos8 es por esto que la agudeza clnica, experiencia y en ltima instancia el acto quirrgico deciden los cuadros dudosos. Por lo que el uso de un sistema objetivo de punteo, tal como el sistema Alvarado, puede reducir la tasa de apendicectomas negativas a un 0-5%.9 La observacin estrecha y la reevaluacin continua ha demostrado en diversos estudios, reducir la tasa de exploracin quirrgica innecesaria.10 Historia La primera apendicectoma fue realizada por Claudius Armyad, (Cirujano de los Hospitales de Westminster en 1736. Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heister comprendi que el apndice poda ser asiento de inflamacin aguda primaria.11 Los escritos de Husson y Dance en 1827, de Goldbeck en 1830 y los ms influyentes de todos, los de Dupuytren en 1835, desarrollaron el concepto de inflamacin originada en el tejido celular que rodea al ciego.11 El primer libro de texto que proporcion una descripcin de los sntomas del apndice fue publicado por Bright y Addison en 1839.11

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* Departamento de Investigacin. ** Residente de segundo ao de Medicina Interna. Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F.

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La evolucin del tratamiento quirrgico de la apendicitis avanz significativamente cuando Hancock, dren con xito un absceso apendicular en una paciente de 30 aos, que se encontraba en el octavo mes de embarazo.11 Sin embargo fue hasta 1889 cuando Mc Burney, lider el diagnostico precoz y la intervencin quirrgica temprana y tambin cre la incisin de divisin muscular que lleva su nombre.12,13 Distribucin geogrfica La apendicitis presenta una mayor incidencia en Amrica del Norte, Islas Britnicas, Australia, Nueva Zelanda y entre los sudafricanos blancos. Es rara en la :rop odarobale FDP mayor parte de Asia, frica central y entre los esquimales. Cuando los habitantes de esas zonas migran hacia el mundo VC ed AS, o adoptan una dieta occioccidental cidemihparG dental, la apendicitis se hace ms prevalente, lo que arap sugiere que la distribucin de esta enfermedad est determinada por el medio ambiente ms que genticaacidmoiB arutaretiL :cihpargideM mente.14 Siendo indudable que es mucho ms frecuensustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c te entre las razas blancas que consumen carne y es relativamente rara en las razas que consumen una dieta abundante en celulosa. Los casos de apendicitis se clasifican histolgicamente como: 1. Apendicitis aguda sin perforacin. 2. Apendicitis aguda con perforacin. Las caractersticas inflamatorias del apndice son: Catarral. Es inicialmente una inflamacin de la mucosa y submucosa. Al principio, el apndice puede tener un aspecto externo normal o mostrar slo hiperemia. Sin embargo, cuando el apndice se abre a lo largo, se ve que la mucosa est engrosada, edematosa y enrojecida; ms tarde presenta infartos hemorrgicos. Por ultimo, todo el apndice se vuelve tumefacto y turgente, la serosa se hace rugosa y se cubre de un exudado fibrinoso (Figura 1). La causa probable de este cuadro es la invasin bacteriana del tejido linfoide dentro de la pared apendicular. Debido a que la luz del apndice no se encuentra obstruida, estos casos raramente progresan a la gangrena. En muchos pacientes, el ataque inflamatorio agudo se resuelve espontneamente. Por lo que un episodio de apendicitis gangrenosa puede estar precedido por varios ataques leves que se resuelven espontneamente. Obstructiva. Puede haber obstruccin del apndice ms all de la cual existe inflamacin aguda, distensin con pus y, en los casos avanzados, progresin ha-

cia la gangrena y, por ltimo, perforacin. Esto es peligroso, ya que el apndice se transforma en una asa cerrada de intestino que contiene materia fecal en descomposicin. Las alteraciones que siguen al bloqueo sbito de la luz del apndice dependen de la cantidad y del carcter del contenido distal de la obstruccin. En las paredes del apndice hay inflamacin con trombosis vascular debido a que su irrigacin es proporcionada por un sistema arterial terminal, lo que conduce inevitablemente a la gangrena y a la perforacin de la pared apendicular necrtica (Figura 2). En alrededor de 2/3 de todos los apndices gangrenosos se encuentra un fecalito firmemente impactado sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c del apndice no en la unin entre la porcin proximal cihpargidemedodabor gangrenosa, mientras que inflamada y la porcin distal otras causas de obstruccin del lumen son: Materia fecal Parsitos (Ascaris) Hipertrofia linftica o tumores Quiz la causa ms rara de apendicitis obstructiva sea la estrangulacin del apndice dentro de un saco herniario,15 la fisiopatologa est basada en la obstruccin de la luz del apndice como se observa en la figura 3. Fecalito apendicular Normalmente se encuentra materia fecal tanto en el apndice normal, como en el inflamado, que se debe diferenciar del verdadero fecalito, que es ovoide, de aproximadamente 1 a 2 cm de longitud, con color fecal. Mostrando una laminacin bien ordenada en el corte (Figura 4). La gran mayora de ellos son radioopacos y en el 10% de los casos de apendicitis aguda contienen suficiente calcio como para ser detectados en una placa simple de abdomen.16 El apndice puede perforarse en cualquier sitio, pero el sitio ms frecuente es a lo largo del borde antimesentrico. Despus puede formarse un absceso localizado en la fosa ilaca derecha, en la pelvis o puede sobrevenir una peritonitis difusa. Depende de muchos factores que la peritonitis permanezca localizada o se generalice, entre ellos la edad del paciente, la virulencia de la bacteria invasora, la velocidad con la que ha progresado el cuadro inflamatorio dentro del apndice y la posicin del rgano. Un apndice situado detrs del ciego o en la pelvis tiene ms probabilidad de formar un absceso localizado que uno preileal o subcecal.

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Incipiente 0-12 h

Aguda 12 a 24 h

Perforada 24 a 48 h

Figura 1. Fisiopatologa. Representacin esquemtica de los diferentes estadios de la apendicitis, desde su fase incipiente hasta la perforacin.

Figura 2. Histopatologa. Corte histopatolgico de un apndice inflamado, con ndulos linfticos.

Manifestaciones clnicas El diagnstico y el tratamiento del dolor abdominal siguen siendo uno de los ltimos bastiones de la medicina clnica. No existe otra situacin habitual en la cual tengan tanta importancia las caractersticas clnicas, el diagnstico preciso y la decisin teraputica inmediata.17 La historia clsica de una apendicitis aguda comienza con un dolor clico abdominal central, seguido de nusea y uno o ms episodios de vmito, con desplazamiento del dolor, despus de varias horas, al cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor se hace continuo y severo, de modo que al paciente le resulta molesto moverse y prefiere estar acostado quieto, a menudo con las piernas flexionadas. La explicacin de la distribucin del dolor es resultado de la elongacin de la pared inflamada del apn-

dice. Cuando el proceso inflamatorio se extiende a la serosa, se afecta el peritoneo parietal y el dolor se desplaza hacia la localizacin del apndice. Ms tarde la diseminacin difusa del dolor corresponde al desarrollo de una peritonitis generalizada. Generalmente hay constipacin, aunque tambin puede haber diarrea que es un sntoma que confunde, ya que el cuadro puede ser catalogado como una gastroenteritis y en consecuencia retrasar el diagnstico. El examen comienza con una cuidadosa observacin del paciente; el cual generalmente est rubicundo y obviamente dolorido lo que se acenta con los movimientos. Por lo que se evitan los movimientos y a menudo las rodillas estn flexionadas. La lengua al principio est ligeramente saburral; luego se cubre en forma progresiva y el aliento se hace ftido. La temperatura se eleva aproximadamente 1 grado centgrado. Un estudio realizado por Smith en 100 pacientes consecutivos con apendicitis aguda, demostr que solamente 60 tenan temperatura 37.2 grados y que slo 75 tenan lengua saburral,18 los principales signos y sntomas se enlistan en el cuadro I En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:

1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo edigraphic.com ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada. 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hallan presentes en prcticamente todos los pacien-

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Obstruccin

Hipersecrecin

Compromiso de la circulacin venosa y linftica

Presin Producccin de mucus Compromiso de la circulacin arterial

Necrosis de la mucosa

Invasin bacteriana

Inflamacin del tejido linftico

Perforacin

Figura 3. Diagrama de flujo de la fisiopatologa de la apendicitis.

Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor. An con los avances tecnolgicos actuales, el diagnstico de apendicitis aguda es primordialmente clnico, depende de un excelente anlisis de la anamnesis y un examen fsico exhaustivo, teniendo presente que la sintomatologa es tpica en 80% de los casos.
Figura 4. Corte longitudinal del apndice donde se observa imagen de fecalito.

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tes con apendicitis aguda. El presionar el abdomen y liberar esta presin de forma sbita (signo de rebote) significa que estamos frente a un cuadro de irritacin peritoneal.

Signos Positivos Durante la Exploracin: Signo de Mc Burney: Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una lnea de espina ilaca anteroposterior y el ombligo Lanz: Dolor localizado en la unin del tercio derecho con los dos izquierdos de una lnea trazada entre ambas espinas ilacas.

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Cuadro I. Principales sntomas de apendicitis. Sntomas principales Dolor en fosa ilaca der. Sntomas asociados Anorexia

Cuadro II. Diagnsticos diferenciales, para apendicitis.

Nuseas Diarrea Vmito Estreimiento Escalofro y fiebre Sntomas urinarios Sntomas testiculares Hiperestesia Hiperbaralgesia Dolor a la palpacin profunda de fosa ilaca derecha

Gastrointestinal Linfadenitis mesentrica Iletis terminal Diverticulitis Gastroenteritis aguda Colecistitis Pancreatitis Obstruccin intestinal lcera duodenal Pulmonar Neoplasia volvulopulmonar Neumona Pleuritis Infarto pulmonar

Genitourinario Pielitis Pielonefritis Litiasis renal Prostatitis Epididimitis Torsin testicular Tumor de Wilms

Ginecolgico Salpingitis Ruptura de folculo ovrico Embarazo ectpico Torsin de quiste de ovario Endometriosis

Figura 5. Ultrasonido de apndice, donde se observa signo de la dona, tpico de apendicitis.

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Figura 6. Imagen de tomografa axial de abdomen, para visualizacin del apndice.

Summer: Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos. Blumberg: Dolor a la descompresin 80% de los casos. Musig: Dolor a la descompresin en cualquier parte del abdomen. Signo tardo ya que se considera en este momento presencia de peritonitis Aaron: Sensacin de dolor o angustia en epigastrio o regin precordial al palpar fosa ilaca derecha. Rovsing: Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir fosa ilaca izquierda y es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el rea del apndice inflamada. Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho, (el msculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectndolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen provocando dolor) Obturador: Rotacin interna y pasiva del muslo derecho, flexionado con el paciente en posicin supina. Sugiere apendicitis con posicin en hueco plvico

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Talopercusin: Percutir el taln derecho estando la persona en decbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Dunphy: Aumento de dolor en fosa ilaca derecha con la tos Capurro: Hacer presin con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta ilaca derecha tratando de jalar el peritoneo, despertando dolor importante. Este signo sugiere irritacin peritoneal Giordano: Percusin en regin lumbar derecha y provoca dolor que se irradia a fosa ilaca derecha. Laboratorio y gabinete En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son: 1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a 15,000/mm3, indican una probabilidad de apendicitis aguda de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico. 2. Ultrasonido abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica, representando una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. Al ultrasonido se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa (Figura 5). 3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fsico. Las evaluaciones radiolgicas extensivas, incluyendo ultrasonido, series gastrointestinales, enemas de bario, gammagrafas, resonancia magntica o tomografa computada son raramente diagnsticas o costo-efectivas en nios afectos de dolor abdominal recurrente (DAR). Sin embargo, el 75% de estos nios sin diagnstico previo se benefician de un diagnstico y tratamiento laparoscpico, siendo los hallazgos ms frecuentes las bridas de colon ascendente al perito-

neo anterior, los divertculos de Meckel, las apendicopatas no filiadas, las anomalas del uraco, y la patologa de genitales internos en las nias (hidtides de Morgagni, quistes paraanexiales y anomalas ovricas). En todos los casos quirrgicos de DAR, debe practicarse apendicectoma laparoscpica incluso cuando el apndice no resulta sospechoso, logrndose la desaparicin de la sintomatologa en el 80% de los casos. La laparoscopia es, pues, una tcnica adecuada en la evaluacin y el tratamiento de los nios afectos de DAR y su aplicacin precoz, previa a la de procedimientos de imagen complejos, redunda en un beneficio teraputico y econmico, minimizando la importante prdida de actividad escolar en estos nios.19 Actualmente, la tcnica de mayor precisin es la tomografa computarizada (TC). Y que posee una sensibilidad y especificidad del 90 y 95% respectivamente. La tcnica empleada es la TC apendicular, enfocada exclusivamente en el apndice y sin la necesidad de contraste, con una dosis de radiacin menor que la que se emplea en la TC plvica (Figura 6). Se realiza en 15 minutos y los resultados estn disponibles al cabo de una hora. Tiene una precisin mayor del 90%, siendo superior a la del ultrasonido, debido a que identifica mejor el apndice y porque adems detecta los cambios inflamatorios periapendiculares (abscesos). Diversos estudios demuestran que su empleo mejora el cuidado de los pacientes y disminuye el uso de recursos hospitalarios, debido en gran medida a que reduce el nmero de apendicectomas innecesarias, que habitualmente oscilan entre el 10 y el 20%.20 Diagnstico diferencial El diagnstico en ocasiones suele ser difcil, debido a la amplia gama de diagnsticos diferenciales que debemos descartar, los principales diagnsticos a descartar se describen en el cuadro II. Tratamiento La apendicectoma abierta ha sido el tratamiento de eleccin durante dcadas con resultados excelentes; sin embargo, gracias a la creciente experiencia y a los avances en la instrumentacin especficamente adaptada, cada vez ms cirujanos usan rutinariamente la apendicectoma laparoscpica. Numerosos estudios muestran que la apendicectoma laparoscpica tiene

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ms ventajas frente a la tcnica abierta convencional, con respecto al tiempo de hospitalizacin, necesidad de analgesia postoperatoria, menor tiempo de recuperacin a sus actividades normales y disminucin de la tasa de infeccin de la pared abdominal. Por todo ello, desde que Semm llev a cabo la primera apendicectoma laparoscpica en 1983, la popularidad de este procedimiento no ha hecho ms que acrecentarse, pues adems de las ventajas anteriormente mencionadas, los resultados cosmticos son rutinariamente mejores que los de la ciruga abierta y la posibilidad de examinar minuciosamente toda la cavidad abdominal. En la actualidad el uso de la laparoscopia diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una evaluacin clnica completa. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas blancas.21 Consideraciones a tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en las mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino, el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. Los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el periodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en sujetos diabticos y en pacientes inmunosuprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal secundario a la presencia de panculo adiposo abundante. En algunos pacientes la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver.22,23

Referencias
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