ASKEP IBU DENGAN LETAK SUNGSANG

A. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah
(presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua
tungkai lurus keatas.
2. Letak bokong kaki
3. Letak lutut
4. Letak kaki
Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua
dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.
B. Etiologi
Penyebab letak sungang :
1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada
panggulsempit, hidroseIalus, plasenta previa, tumor tumor pelvis dan lain lain.
2. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).
3. Gemeli (kehamilan ganda)
4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
5. Janin sudah lama mati.
6. sebab yang tidak diketahui.
C. Klasifikasi
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 )
2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna /
lipat kejang )
3. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)
adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut,
terdiri dari :
- Kadua kaki : Letak kaki sempurna
Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut : Letak lutut sempurna
Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :
1) LeIt sacrum anterior (sakrum kiri depan)
2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
3) LeIt sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)
D. Tanda dan Gejala
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering
merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada Iundus uteri.
3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak
yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
E. Diagnosis
1. Palpasi
Kepala teraba di Iundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.
2. Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
Ddj X djj X
3. Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang kadang kaki (pada letak kaki)
Bedakan antara :
- Lubang kecil - Mengisap
- Tulang (-) - Rahang Mulut
- Isap (-) Anus - Lidah
- Mekoneum ()
- Tumit - Jari panjang
- Sudut 90
0
Kaki - Tidak rata Tangan siku
- Rata jari jari - Patella (-)
- Patella Lutut
- Poplitea
4. Pemeriksaan Ioto rontgen : bayangan kepala di Iundus
. Patofisiologi
Bayi letak sungsang disebabkan :
1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi
2. Plasenta Previda : Menghalangi kepala turun ke panggul
3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir
G. Penatalaksanaan
1. Sewaktu Hamil
Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen
versi luar. Tehnik :
a. Sebagai persiapan :
1) Kandung kencing harus dikosongkan
2) Pasien ditidurkan terlentang
3) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu
4) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
b. Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu
c. Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga
badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.
d. Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya
kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah
perut anak supaya tidak terjadi deIleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak
diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.
e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.
2. Pimpinan Persalinan
a. Cara berbaring :
- Litotomi sewaktu inpartu
- Trendelenburg
b. Melahirkan bokong :
- Mengawasi sampai lahir spontan
- Mengait dengan jari
- Mengaik dengan pengait bokong
- Mengait dengan tali sebesar kelingking.
c. Ekstraksi kaki
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal
atau abdominal (seksio sesarea)
3. Cara Melahirkan Pervaginam
Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya)
dan manual aid (manual hilIe)
Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 Iase :
Fase I : Iase menunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak
menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi
kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm
Fase II : Iase untuk bertindak cepat.
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul,
maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat
dilakukan manual aid
. Prognasis
1. Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu
ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena inIeksi.
2. Bagi anak :
Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong
lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa
menderita asIiksia.
Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu
8 menit.
I. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang
1. Pengkajian
a. AktiIitas / Istirahat :
Melaporkan keletihan, kurang energi
Letargi, penurunan penampilan
b. Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat
c. Eliminasi
Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada
d. Integritas ego
Mungkin sangat cemas dan ketakutan
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat terjadi sebelum awitan(disIungsi Iase laten primer) atau setelah persalinan terjadi
(disIungsi Iase aktiI sekunder).
Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata
adalah 8 jam), atau 14 jam pada multipara (rata rata adalah 5 jam).
I. Keamanan
Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untukmengubah
presentasi bokong menjadi presentasi kepala
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi
bokong)
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada
multipara
g. Seksualitas
Dapat primigravida atau grand multipara
Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand
multiparitas.
h. Pemeriksaan Diagnosis
- Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple
- Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi
dan Iormasi.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan
janin
c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
d. Koping individual tidak eIektiI berhubungan dengan krisis situasi
3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan :
Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah
menunjukan nyeri
Intervensi :
1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan
pertanyaan
(Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan
pemahaman)
2) Berikan instruksi dalam tehnik pernaIasan sederhana
(Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol
tingkat ketidaknyamanan.
3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu
(Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang
memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan)
4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal,
pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)
(Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan
koping dan kontrol klien)
5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM
(Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi)
6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi
(Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan
kontraksi,memungkinkan klien tetap Iokus)
Kriteria Evaluasi :
- Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan
kanyamanan
- Tampak rileks diantara kontraksi
- Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi
b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada
penurunan janin
Intervensi :
1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi
(Rasional : Membantu dalam mengidentiIikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan
pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat)
2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktiIitas dan istirahat sebelum awitan
persalinan
(Rasional : Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disIungsi sekunder atau
mungkin akibat dari persalinan lama)
3) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik
(Rasional : DisIungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi
maternal / janin)
4) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin
(Rasional : Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentiIikasi timbulnya penyebab
persalinan lama)
5) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai
toleransi
(Rasional : Relaksasi dan peningkatan perIusi uterus dapat memperbaiki pola
hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan graIitasi dalam merangsang pola
persalinan normal dan dilatasi serviks)
6) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen.
(Rasional : Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktiIitas miometrik untuk pola
uterus hipotonik)
7) Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi
(Rasional : Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan
secara vagina)
Kriteria Evaluasi :
- Tidak terdapat cedera pada ibu
c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
Intervensi :
1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan
Irekuensi dasar.
(Rasional : Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih lebihan,
bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau
sepsis)
2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan Iase kontraksi melalui kateter tekanan
intrauterus bila tersedia
(Rasional : Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu
oksigenasi dalam ruang intravilos)
3) Kolaborasi : Perhatikan Irekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila Irekuensi 2 menit
atau kurang
(Rasional : Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan
oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos)
4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong
(Rasional : Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan
masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria)
5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan
PKA
(Rasional : Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina
bila presentasi selain verteks)
Kriteria Evaluasi :
- Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat
d. Koping individual tidak eIektiI berhubungan dengan krisis situasi
Intervensi Keperawatan :
1) Tentukan kemajuan persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi /
penonjolan
(Rasional : Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan
kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi)
2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan
(Rasional : Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan
yang tidak dikenali sebagai masalah disIungsional)
3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya Irustasi
(Rasional : Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktiIitas adrenal /pelepasan
katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epineIrin
menghambat aktiIitas miometrik)
4) Berikan inIormasi Iaktual tentang apa yang terjadi
(Rasional : Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping)
5) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik
relaksasi dan pernaIasan yang dipelajari
(Rasional : Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien
mengatasi situasi secara positiI)
Kriteria Evaluasi :
- Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi
- MengidentiIikasi /menggunakan tehnik koping eIektiI
PENDAULUAN
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
Iundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri
(2)
. Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70) yaitu kedua tungkai Ileksi ; Complete breech (5-10) yaitu tungkai atas
lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30) yaitu satu atau kedua tungkai atas
ekstensi, presentasi kaki
(1)
.
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong
sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi
bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna,
dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi
bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-
tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini
dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira
4,4 di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.
Banyak Iaktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas
ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas
ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida,
sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong
terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan Iiksasi kepala janin yang tidak baik pada
Pintu Atas Panggul
(10)
.
Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 30 tahun yang masuk kamar bersalin
dengan diagnosa G
3
P
2
A
0
H
1
dengan letak sungsang bokong H I-II inpartu kala I, Anak aterm,
tunggal, hidup, intrauterin dengan riwayat keluar air, yang selanjutnya ditatalaksana untuk
persalinan pervaginam serta persalinan sungsang secara manual aid dengan manuver Louvset.
Selanjutnya akan dibahas apakah tindakan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan
literatur.


TIN1AUAN PUSTAKA
A. Presentasi bokong
1. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
Iundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri
(2)
. Tipe letak sungsang yaitu:
Frank breech (50-70) yaitu kedua tungkai Ileksi ; Complete breech (5-10) yaitu tungkai atas
lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30) yaitu satu atau kedua tungkai atas
ekstensi, presentasi kaki
(1)
.
. Insiden
Letak sungsang terjadi pada 3-4 dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang
dari 28 minggu sebesar 25, pada kehamilan 32 minggu 7 dan, 1-3 pada kehamilan aterm
(5)
.
. Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus
(malIormasi, Iibroid), abnormalitas janin (malIormasi CNS, massa pada leher, aneploid),
overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan
otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan
Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang
tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal
(1)
. Lebih dari 50 kasus tidak ditemukan
Iaktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang
(6)
.
. Diagnosis
Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam,
USG dan Foto sinar-X
(1)
.
1. 1enis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat
suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau
perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika
nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam
(7)
.
ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak sungsang
adalah Irank atau bokong komplit, kepala Ietus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-
3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak
sungsang.
. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
1.

Persalinan pervaginam
(2,3,4,8,9)

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini
disebut Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan
kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).


Prosedur persalinan sungsang secara spontan :
1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan Iase yang tidak berbahaya.
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada Iase ini kepala janin masuk PAP,
sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan
yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga
kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum).


Teknik persalinan
1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai
membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga Iase cepat dapat
diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi Ileksi, dan menghindari ruang
kosong antara Iundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut
dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
Keuntungan :
O Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi inIeksi.
O Mendekati persalinan Iisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
O Terjadi kegagalan sebanyak 5-10 jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki,
misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.


Prosedur manual aid (partial breech extraction) :
Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat
melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan :
1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (eventer),
Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Jeit Smellie), Wafouk, Wid and Martin Winctel,
Prague Terbalik, Cunan Piper.
Cara klasik :
1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di
ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah
simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi
lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian
lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan
jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan
bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan
tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang
bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian
rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan
sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut
dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan
dengan cara yang sama.


Cara Mueller
1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara Iemuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain
mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan di bawahnya.
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara
Iemuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak
lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong.
Keuntungan :
Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya inIeksi minimal.

Cara louvset :
1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan
traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir
dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara Iemuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah,
badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.
Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan
setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di
bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa
kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan
bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3
penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong
yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah
simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir
seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :
Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan
pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu
sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu
sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam
dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.


Prosedur persalinan sunggang perabdominan
Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam
adalah :
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
5. Dicurigai kesempitan panggul
6. Prematuritas


Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat
apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut :
(2,3,8,9)

0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur kehamilan ~39 mgg 38 mgg 37 mgg
Taksiran Berat Janin ~3630 gr 3629 gr 3176 gr 3176 gr
Pernah letak sungsang Tidak 1x ~2x
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ~4 cm
Station -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
3 persalinan perabdomen
4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat
dilahirkan pervaginam
~ 5 dilahirkan pervaginam

LETAK SUNGSANG
Pengertian letak Sungsang
O Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam rahim kepala di Iundus
(Mochtar, 1998, 1998 : 350)
O Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan
lahir terakhir (Manuaba, 1998 : 360)
Etiologi (Manuaba, 1998 : 1)
1. Sudut ibu
a. Keadaan rahim
- Rahim arkuatus
- Septum pada rahim
- Uterus dupleks
- Mioma bersama kehamilan.
b. Keadaan plasenta
- Plasenta letak rendah
- Plasenta previa
c. Keadaan jalan lahir
- Kesempitan panggul
- DeIormitas tulang panggul
- Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala.
2. Sudut janin
- Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
- HidroseIalus atau anenseIalus
- Kehamilan kembar
- Hidramnion atau oligohidramnion
- Prematuritas
Klasifikasi (Mochtar, 1998 : )
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan dua tungkai terangkat ke atas.
2. Letak sungsang sempurna (complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong.
3. Letak sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)
Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki/ lutut terdiri
dari :
- Kedua kaki : letak kaki sempurna
- Satu kaki : letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut : letak lutut sempurna
- Satu lutut : letak lutut tidak sempurna
Patofisiologis (Mochtar, 1998 : )
1. Bagi Ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain
itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena inIeksi.
2. Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya peredaran darah placenta setelah bokong lahir
dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa
menderita asIiksia. Oleh karena itu setelah pusat leher, maka janin harus dilahirkan
dalam waktu 8 menit.
Diagnosis (Mochtar, 1998 : )
1. Palpasi
Kepala teraba di Iundus, bagian bawah bokong dan punggung kiri/ kanan.
2. Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dan pusat.
3. Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki)
4. Pemeriksaan Ioto rontgen : Bayangan kepala pada Iundus.
Penanganan (Manuaba, 1998 : )
1. Saat kehamilan melakukan versi luar
2. Persalinan diselesaikan dengan
A. Pertolongan persalinan pervaginam
1) Pertolongan Iisiologis secara Brach
2) Ekstraksi parsial
a. Secara klasik
b. Secara muler
c. Secara lovset
3) Persalinan kepala
a. Secara mauriceau
b. Mempergunakan ekstraksi Iorsep
4) Ekstraksi bokong totalis
a. Ekstraksi bokong
b. Ekstraksi kaki
B. Pertolongan persalinan dengan seksio sesarea.
Konsep Penatalaksanaan letak sungsang
1. Saat kehamilan
Diusahakan melakukan versi luar ke arah letak kepala versi luar (eksterna versi) dilakukan
pada kasus letak lintang yang dapat menuju letak kepala atau letak bokong.
2. Pertolongan persalinan sungsang pervaginam
Pertolongan persalinan letak sungsang pervaginam yang tidak sempat atau tidak berhasil
dilakukan versi luar adalah :
a. Persalinan menurut metode Brach :
Pertolongan Brach berhasil bila berlangsung dalam satu kali, satu kali harus dapat
mengejan, sedangkan penolong melakukan hyperlordosis. Teknik melakukan
hyperlordosis adalah sebagai berikut :
- Saat bokong tampak disuntikkan oksitosin 5 unit
- Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara brach (kedua ibu jari pada kedua
paha bayi, dan keempat jari memegang bokong bayi)
- Dilakukan hiperlordosis dengan melengkung bokong ke arah perut ibu.
- Seorang pembantu melakukan kriteller pada Iundus uteri saat his dan meneran.
- Lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, telinga, muka dan kepala bayi.
- Dilakukan hiperlordosis dengan melengkungkan bokong ke arah perut ibu untuk
pemotongan tali pusat dan selanjutnya dirawat sebagaimana mestinya.

b. Ekstraksi bokong parsial
Persalinan dengan ekstraksi bokong parsial dimaksudkan bahwa :
- Persalinan bokong sampai umbilicus berlangsung dengan kekuatan sendiri
- Terjadi kemacetan persalinan badan dan kepala
- Dilakukan persalinan bantuan dengan jalan : secara klasik, muler dan loIset.
3. Pertolongan ekstraksi bokong secara klasik
Teknik ekstraksi bokong parsial secara klasik dilakukan sebagai berikut :
O Tangan memegang bokong dengan telunjuk pada spina ischiadika anterior superior.
O Tarik curam ke bawah sampai ujung scapula tampak
O Badan anak dipegang sehingga perut anak didekatkan ke perut ibu, dengan demikian
kedudukan bahu belakang menjadi lebih rendah.
O Tangan lainnya (analog) menelusuri bahu belakang sampai mencapai persendian siku.
O Tangan belakang dilahirkan dengan mendorong persendian menelusuri badan bayi.
O Selanjutnya badan anak dipegang sedemikian rupa, sehingga punggung anak
mendekati panggul ibu.
O Tangan lainnya menelusuri bahu depan, menuju persendian siku selanjutnya dengan
lengan atas dilahirkan dengan dorongan persendian siku.
Persalinan Placsenta
Persalinan plasenta tergantung dari apakah persalinan sungsang memakai narkosa atau
tidak.
1. Pada kasus tanpa narkosa dapat dilakukan :
- Menunggu tanda pelepasan plasenta
- Melakukan test plasenta lepas dengan metode kustner, klein, strasman
- Dengan indikasi perdarhaan, plasenta dilahirkan secara manual
- Setelah plasenta lahir diberikan uterotonika : metergin, oksitosin, sintosinon, piton
- Pada kasus persalinan dengan narkosa
- Dilakukan plasenta manual
- Untuk mengatasi perdarahan diberikan uterotonika
Setelah persalinan plasenta diperlukan obserasi 2 jam PP untuk melihat kemungkinan
komplikasi dini.
Komplikasi pertolongan persalinan letak sungsang
Pertolongan persalinan letak sungsang secara Iisiologis dilakukan menurut metode
brach. Kegagalan pertolongan secara branch diikuti oleh persalinan dengan ekstraksi
bokong parsial (dengan ekstraksi bokong total yang dapat menimbulkan komplikasi).
Komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :
1. Komplikasi pada ibu : perdarahan, robekan jalan lahir dan inIeksi.
2. Komplikasi pada bayi :
Trias komplikasi pada bayi : asIiksia, trauma persalinan, inIeksi
a. AsIiksia pada bayi dapat disebabkan oleh :
O Kemacetan persalinan kepala : aspirasi air ketuban, lendir
O Perdarahan atau oedema jaringan otak
O Kerusakan medula oblongata
O Kerusakan persendian tulang leher
O Kematian bayi karena asIiksia berat.
b. Trauma persalinan
O Dislokasi Iraktur persendian tulang ekstremitas
O Kerusakan alat vital : lien, hati, paru-paru, jantung
O Dislokasi Iraktur persendian tulang leher : Iraktur tulang dasar, kepala, Iraktur
tulang kepala, kerusakan pada mata, hidung atau telinga, kerusakan pada
jaringan otak.
c. InIeksi dapat terjadi karena
O Persalinan berlangsung lama
O Ketuban pecah pada pembukaan kecil
O Manipulasi dengan pemeriksaan dalam.
Sikap dalam Menghadapi Letak Sungsang
Bidan dalam menghadapi kehamilan dan persalinan sungsang sebaiknya :
1. Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapat
petunjuk kepastian posisi bayi dalam rahim.
2. Bila ada kesempatan melakukan rujukan ke rumah sakit untuk mendapatkan
pertolongan persalinan yang optimal.
3. Bila terpaksa melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama
dokter puskesmas.
4. Kepada ibu perlu diberikan KIE dan motivasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam
bentuk inIorm consent.
(Manuaba, 1998. hal : 360-377)