FORMATO NICO

ENTIDAD RECEPTORA

HOJA DE VIDA
Persona Natural
(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998)

DATOS PERSONALES
SEGUNDO APELLIDO ( O DE CASADA ) NOMBRES

PRIMER APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

SEXO

NACIONALIDAD

PAS

C.C

C.E

PAS

No.

COL.

EXTRANJERO

LIBRETA MILITAR

PRIMERA CLASE

SEGUNDA CLASE

NMERO
DIRECCIN DE CORRESPONDENCIA

D.M

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA PAS DEPTO MUNICIPIO

DA

MES

AO PAS MUNICIPIO TELFONO EMAIL . DEPTO

FORMACIN ACADMICA

EDUCACIN BSICA Y MEDIA MARQUE CON UNA X EL LTIMO GRADO APROBADO ( LOS GRADOS DE 1o. A 6o. DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6o. A 11o. DE EDUCACIN BSICA SECUNDARIA Y MEDIA ) EDUCACIN BSICA
PRIMARIA 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. SECUNDARIA 7o. 8o. 9o. MEDIA 10 11

TTULO OBTENIDO: FECHA DE GRADO

MES

AO

EDUCACION SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO) DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLGICO, EN MODALIDAD ACADMICA ESCRIBA: TC (TCNICA), ES (ESPECIALIZACIN), TL (TECNOLGICA), MG (MAESTRA O MAGISTER), TE (TECNOLGICA ESPECIALIZADA), DOC (DOCTORADO O PHD), UN (UNIVERSITARIA),

RELACIONE AL FRENTE EL NMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI STA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY). MODALIDAD ACADMICA No.SEMESTRES APROBADOS GRADUADO SI NO NOMBRE DE LOS ESTUDIOS O TTULO OBTENIDO TERMINACIN MES AO No. DE TARJETA PROFESIONAL

ESPECFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENTES AL ESPAOL QUE: HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA, REGULAR (R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB) IDIOMA LO HABLA R B MB LO LEE B MB LO ESCRIBE R B MB

FORMATO NICO

HOJA DE VIDA
Persona Natural
(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998)

EXPERIENCIA LABORAL

RELACIONE SU EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL.

EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTE EMPRESA O ENTIDAD PBLICA PRIVADA PAS

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CORREO ELECTRNICO ENTIDAD

TELFONOS

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

DA
CARGO O CONTRATO ACTUAL

MES

AO

DA
DIRECCIN

MES

AO

DEPENDENCIA

EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PBLICA PRIVADA PAS

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CORREO ELECTRNICO ENTIDAD

TELFONOS

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

DA
CARGO O CONTRATO

MES

AO

DA
DIRECCIN

MES

AO

DEPENDENCIA

EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PBLICA PRIVADA PAS

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CORREO ELECTRNICO ENTIDAD

TELFONOS

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

DA
CARGO O CONTRATO

MES

AO

DA
DIRECCIN

MES

AO

DEPENDENCIA

EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PBLICA PRIVADA PAS

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

CORREO ELECTRNICO ENTIDAD

TELFONOS

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

DA
CARGO O CONTRATO

MES

AO

DA
DIRECCIN

MES

AO

DEPENDENCIA

NOTA: SI REQUIERE ADICIONAR MAS EXPERIENCIA LABORAL, IMPRIMA NUEVAMENTE ESTA HOJA .

FORMATO NICO

HOJA DE VIDA
Persona Natural
(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998)

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA

INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL EN NMERO DE AOS Y MESES. TIEMPO DE EXPERIENCIA OCUPACIN AOS MESES

SERVIDOR PBLICO

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

TRABAJADOR INDEPENDIENTE

TOTAL TIEMPO EXPERIENCIA

FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO O CONTRATISTA

MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI CIN DE SERVICIOS CON LA ADMINISTRACIN PBLICA.

NO

ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOM-

PATIBILIDAD DEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL, PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PBLICOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTA-

PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO NICO DE HOJA DE VIDA, SON VERACES, (ARTCULO 5o. DE LA LEY 190/95).

FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO O CONTRATISTA

OBSERVACIONES DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS Y/O CONTRATOS

CERTIFICO QUE LA INFORMACIN AQU SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS DOCUMENTOS QUE HAN SIDO PRESENTADOS COMO SOPORTE.

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS

LNEA GRATUITA DE ATENCIN AL CLIENTE No. 018000917770 PGINA WEB: www.dafp.gov.co

FORMATO NICO

DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA

PERSONA NATURAL
(LEYES 190 DE 1995 Y 443 DE 1998)

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO COBERTURA: Este Fomulario nico de Declaracin Juramentada de Bienes y Rentas y Actividad Econmica Privada debe ser diligenciado por todo servidor pblico, antes de tomar posesin de un cargo o empleo pblico y al momento de su retiro. Adems, debe ser diligenciado como actualizacin, por todo servidor pblico, que al ltimo da del mes de marzo de cada ao, se encuentre vinculado con el Estado, de acuerdo con lo establecido en el artculo 1 del Decreto 736 de 1996. INSTRUCCIONES GENERALES : Diligencie este formato en letra imprenta y en tinta nicamente de color negro. No omita ningn dato. Si los espacios no permiten la relacin completa y adecuada de la informacin, ample los datos en hojas en blanco, haciendo referencia al numeral que requiere complementar. DEFINICIONES : Acreencias y obligaciones vigentes : Hace referencia al conjunto de deudas que posee el servidor pblico a la fecha de posesin, actualizacin de datos o retiro de la entidad. Actividades econmicas de carcter privado : Son todas aquellas actividades que el servidor pblico realiza de forma ocasional o permanente, con el propsito de lograr recursos adicionales a los devengados con el Estado. Bienes patrimoniales : Es el conjunto de activos que una persona posee. Estos activos incluyen los bienes muebles e inmuebles. El valor que se debe presentar es el comercial, o el resultante de la utilizacin de los mtodos de depreciacin y de ajustes admitidos por las normas contables del pas. Calidad de miembro : Hace referencia al tipo de nombramiento o participacin que una persona posee dentro de una junta directiva, un consejo o una sociedad legalmente establecida. Carcter de la entidad : Hace referencia a si estas entidades son pblicas o privadas. Ciudad y fecha : Corresponde al corte de cuentas establecido en el Decreto 2232 de 1995. Declaracin juramentada : Se considera como declaracin juramentada la presentacin de este formulario, debidamente dilenciado y firmado, ante la entidad empleadora. Con el artculo 10 del Decreto 2150 de 1995 qued abolida la obligatoriedad de su presentacin ante Notario Pblico. Ingresos y rentas del ltimo ao gravable: Son todos los ingresos obtenidos en el ao calendario inmediatamente anterior al de la presentacin de esta declacin. Participacin en juntas, consejos y sociedades : Hace referencia a cualquier vnculo como socio, asociado y/o propietario de cualquier tipo de corporacin, sociedad o asociacin legalmente establecida. Primer grado de consanguinidad: Se refiere estrictamente a padres e hijos del servidor pblico. INSTRUCCIONES ESPECFICAS : 1. Declaracin juramentada 1.1 Bienes y rentas. Escriba su nombre completo, marque con una X el documento de identificacin. Escriba el nmero respectivo y todos los datos de su domicilio principal. Relacione todos los parientes de primer grado, escribiendo los apellidos y nombres, el documento de identidad y su parentesco. Marque con una X la razn por la cual est diligenciando la presente declaracin. Relacione todos los ingresos y rentas obtenidos en el ao inmediatamente anterior. Relacione todas las cuentas corrientes y de ahorro que posea en colombia y en el exterior, de forma directa o por interpuesta persona. Relacione todos los bienes que posee, segn tipo (casa, apartamento, carro, etc.), indicando las caractersticas respectivas de cada uno de ellos y el valor comercial. Relacione todas las obligaciones que posee a la fecha, indicando el acreedor, el concepto y el valor.

1.2 Participacin en juntas y sociedades: - Relacione los concejos directivos y las juntas a que pertenece. - Relacione las corporaciones, sociedades o asociaciones en las que tiene participacin como socio, propietario o empleado. - Marque con una X la casilla correspondiente a si posee o no sociedad conyugal o de hecho vigente, indicando el nombre y el documento de identidad del cnyuge o compaero permanente. 2. Informacin sobre Actividades Econmicas Privadas: Incluya en este cuadro la informacin de todas las actividades econmicas privadas que le generan ingresos adicionales a los obtenidos en el sector pblico, indicando las caractersticas de dichas actividades y la forma en que se beneficia de ellas. 3. Firma del Servidor Pblico: Con la firma, manifiesta usted bajo la gravedad del juramento que los datos consignados en el presente formulario son veraces.

- LNEA GRATUITA DE ATENCIN AL CLIENTE No. 9800-17770 -

FORMA FUDBR001

FORMULARIO NICO DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONMICA PRIVADA PERSONA NATURAL (LEY 190 DE 1995)
I. D E C L A R A C I N J U R A M E N T A D A
1.1 D E B I E N E S Y R E N T A S YO, IDENTIFICADO CON : DIRECCIN MUNICIPIO DEPARTAMENTO C.C. 1 C.E. 2 OTRO
3

ENTIDAD RECEPTORA

No. TELFONOS PAS

CON DOMICILIO PRINCIPAL EN :

Y TENIENDO COMO PARIENTES EN PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD (PADRES E HIJOS) A : NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN PARENTESCO

DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTCULO 122, INCISO 3o., DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTCULOS 13 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESIN , PARA RETIRARME , PARA ACTUALIZACIN , PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE , QUE LOS NICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA, EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACIN :

a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "ltimo" ao gravable fueron :

CONCEPTO SALARIOS Y DEMS INGRESOS LABORALES CESANTAS E INTERESES DE CESANTAS GASTOS DE REPRESENTACIN ARRIENDOS HONORARIOS OTROS INGRESOS Y RENTAS TOTAL VALOR

b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:

ENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA NMERO DE LA CUENTA SEDE DE LA CUENTA SALDO DE LA CUENTA

c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes :

TIPO DE BIEN IDENTIFICACIN DEL BIEN VALOR

- EMPLEADOR -

FORMA FUDBR001

1.1 D E B I E N E S Y R E N T A S (CONTINUACIN)

d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son :

ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR

1.2 DE PARTICIPACIN EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES

a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos :

ENTIDAD O INSTITUCIN CALIDAD DE MIEMBRO

b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones :

CORPORACIN, SOCIEDAD O ASOCIACIN CALIDAD DE SOCIO

c) En la actualidad :

SI

NO

tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con : DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN C.C. C.E. OTRO N

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CNYUGE

2. A C T I V I D A D E C O N M I C A P R I V A D A Las actividades econmicas de carcter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de forma ocasional o permanente son las siguientes :
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACIN

3. F I R M A

FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO

CIUDAD Y FECHA

-DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN PBLICA-LNEA GRATUITA DE ATENCIN AL CLIENTE No. 9800-17770-

FORMA FUDBR001