CULEGEREA NFORMATLOR

Unitatea sanitara:
Localitatea:
Judetul:
Sectia:
NFORMAT SOCALE
Nume: Prenume:
Sex:
Data nasterii: Varsta:
Ocupatie: Profesie:
Locul de munca:
Domiciliu:
Natinalitatea: Religie:
Conditii de viata si de munca:
Situatia familiar:
Data internarii: Data externarii:
Motivele internarii:
storicul bolii:
Diagnosticul la internare:
Diagnosticul la externare,Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
NFORMAT FZCE
naltimea: Greutatea:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Aspectul limbii:
Aspectul dintilor:
Aspectul buzelor:
Aspectul nasului:
Aspectul parului:
Probleme vizuale:
Probleme auditive:
TRUNCHUL
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Semne particulare:
Aparat respirator:
Aparatul cardiovascular:
Aparatul digestive:
Aparatul utero-genital:
Tesutul adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
MEMBRELE
Aspectul si culoarea tegumenteleor:
Semne particulare:
Mobilitate articularea:
Probleme in legatura cu mersul: - teren plan: - Scari:
Se scoala: -ajutat: -singur:
Stangaci: Dreptaci:
OBSNUNTE PRVND ALMENTARA
Regim :
Apetit:
Numar de mese:
Alimente preferate:
Lichide preferate:
Alimente care nu le poate consuma:
Mod de servirea mesei:-singur: -ajutat:
-in salon: -la sala de
mese:
OBSNUNTE PRVND GENA
Se imbraca/dezbraca: -ajutat: -singur:
Toaleta: -se spala pe dinti: -se piaptana: -se rade:
Singur : Ajutat:
OBSNUNTE PRVND ELMNARLE
Urina: -frecventa:
Scaun:-frecventa:
-aspect:
- aspect:
-miros:
-culoare:
-cantitate
-miros:
-Wc:
-cantitate:
OBSNUNTE PRVND ODHNA
Probleme privind somnul:
Utilizarea sedativelor:
Activitatea sexual:
Activitatea fizica:
COMPORTAMENTUL PACENTULU
i place sa fie singur: cu altii:
Atitudinea in timpul culegerii datelor:
Atitudinea familiei fata de bolnav:
Atitudinea personalului medical:
Modul de petrecere a timpului liber:

NFORMAT MEDCALE
Gr sangvina: Rh:
Alergii:
O Medicamente:
O Alimente:
O Animale:
O Altele:
mpresii de la spitalizarile anterioare:
Probleme financiare legate de boala:
Tratamentul urmat inaintea spitalizarii:
Tratament actual:









nvestigatii: