TEORI

1. Definisi
Dysfunctional uterine bleeding atau perdarahan uterus disIungsional (PUD)
adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus
menstruasi, karena gangguan Iungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-
hipoIisis-ovarium-endometrium), tanpa kelainan organ. Perdarahan ini juga dideIinisikan
sebagai menstruasi yang banyak dan atau tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang
diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan umum.
PUD adalah perdarahan uterus abnormal (jumlah, Irekuensi, dan lamanya), yang
terjadi baik di dalam maupun di luar siklus haid, yang semata-mata disebabkan hanya
oleh gangguan Iungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipoIisis-ovarium-endometrium
tanpa ada kelainan organik alat reproduksi (tumor, inIeksi, atau kehamilan).

2. Siklus Menstruasi Normal
enstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium
yang kaya esterogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi
kompleks antara berbagai organ. DisIungsi pada tingkat manapun dapat mengganggu
ovulasi dan siklus menstruasi. Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan
berlangsung sekitar 2-7 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang
diperkirakan 35-150 ml, biasanya berjumlah banyak hingga hari kedua dan selanjutnya
berkurang sampai menstruasi berakhir.

3. !atogenesis dan !atofisiologis
Patologi PUD bervariasi. Gambaran penting salah satu kelompok PUD adalah
gangguan aksis hipotalamuspituitariovarium sehingga menimbulkan siklus
anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap
endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak
stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakin lama anovulasi maka
semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk PUD yang paling
sering ditemukan pada gadis remaja.
Korpus luteum deIektiI yang terjadi setelah ovulasi dapat menimbulkan PUD
ovulatori. Hal ini menyebabkan stabilisasi endometrium yang tidak adekuat, yang
kemudian lepas secara irreguler. Pelepasan yang irreguler ini terjadi jika terdapat korpus
luteum persisten dimana dukungan progestogenik tidak menurun setelah 14 hari
sebagaimana normalnya, tetapi terus berlanjut diluar periode tersebut. Ini disebut PUD
ovulatori.
Secara garis besar, kondisi tersebut dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran
sel telur atau ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada
wanita premenopause (Iolikel persisten). Sekitar 90 perdarahan uterus diIungsional
(perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10 terjadi dalam siklus
ovulasi.
a. Pada siklus ovulasi
Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun
bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya
kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.
Ovulasi abnormal (PUD ovulatori) terjadi pada 15 20 pasien PUD dan
mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi
setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan
abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan
demikian mereka bukan pasien PUD sejati menurut deIinisi tersebut. Secara
umum, PUD ovulatori sulit untuk diobati secara medis.
b. Pada siklus tanpa ovulation (anovulati)
Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa
reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen
berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim
(endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti
penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah
penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh.
Anovulasi kronik adalah penyebab PUD yang paling sering. Keadaan
anovulasi kronik akibat stimulasi esterogen terhadap endometrium terus menerus
yang menimbulkna pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering terjadi
pada gadis perimenarche. Stimulasi esterogen yang lama dapat menimbulkan
pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi
perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak
sinkron.
Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi kelenjar,
stroma, dan pembuluh darah endometrium. Kegagalan produksi progesteron
disebabkan berbagai etiologi endokrin seperti penyakit thiroid,
hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang menghasilkan hormon, penyakit
Cushing, dan yang paling penting adalah sindroma ovarium polikistik atau
sindroma Stein Leventhal.
. ejala Klinik
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah
perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian
tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami
menstruasi) atau masa pre-menopause.
f Pada siklus ovulasi
Karakteristik DUB bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga
spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan kurang
lebih 10 dari perdarahan disIungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau
panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada
masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga
siklus haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal
dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium
tipe sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi :
O Korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang
bersamaan dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan
endometrium tidak teratur.
O InsuIisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting,
menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron
disebabkan oleh gangguan LH releasing Iaktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil
biopsi endometrial dalam Iase luteal tidak cocok dengan gambaran
endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
O Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus
O Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
Pada siklus tanpa ovulasi
Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru
sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim
berkepanjangan.Pada tipe ini berhubungan dengan Iluktuasi kadar estrogen dan
jumlah Iolikel yang pada suatu waktu Iungsional aktiI. Folikel-Iolike ini
mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oelh
Iolikel-Iolikel baru . Endometrium dibawah pengaruh estrogen akan tumbuh terus,
dan dari endometrium yang mula-mula proliperatiI dapat terjadi endometrium
hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada saat kerokan dapat diambil
kesimpulan bahwa perdarahan bersiIat anovulatoar.
Biasanya perdarahan disIungsional ini terjadi pada masa pubertas dan masa
pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche, perdarahan tidak
normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada
hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing Iactor dan hormon
gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses
terhentinya Iungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.
Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan
bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar.
Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan
perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya
tumor ganas.

5. aktor !enyebab
Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disIungsional (PUD) belum
diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim
disIungsional, antara lain :
O Kegemukan (obesitas)
O Faktor kejiwaan
O Alat kontrasepsi hormonal
O Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)
O Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (PUD), misalnya:
trombositopenia (kekurangan trombosit atau Iaktor pembekuan darah), Kencing
anis (diabetus mellitus), dan lain-lain.
O alaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi,
kista ovarium (polycystic ovary disease), inIeksi vagina, dan lain-lain.

6. Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam
pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan Iisik menunjukkan adanya penyakit
sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada
pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan.
Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia,
kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram
abdomen ) lebih cenderung bersiIat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi
dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan
bersiIat anovulatori.
Peningkatan suhu basal tubuh (0,30,6 C), peningkatan kadar progesteron serum
(~3mg/ml) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi
yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi.
Diagnosis PUD setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang
menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit
organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan
penyakit traktus genitalia.
Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami
karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan
keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana
penyelidikan secara invasiI dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma
endometerium pada pasien PUD perimenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi,
pengambilan sampel endometrium penting dilakukan.

. !emeriksaan penunjang:
O Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji Iungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH,
Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan
jika ada tampilan yang mengarah kesana.
O Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi.
anita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak
teratur atau wanita muda ( 40 tahun) yang gagal berespon terhadap pengobatan
harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus
genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. aka penting untuk melakukan
kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus
abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi,
histeroskopi lebih sensitiI dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi
abnormalitas endometrium.
O Laparoskopi : Laparoskopi bermanIaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji
coba terapeutik.





. !engobatan
Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan
kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya
adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:
a. enghentikan perdarahan.
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:
O Kuret (curettage).
O Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi
wanita menikah tapi 'belum sempat berhubungan intim.

O Obat (medikamentosa)

- Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama
generik) yang relatiI menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver
dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya:
etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan Iungsi liver.
Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg
diminum selama 7-10 hari. Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan
intramuskuler. Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS
(opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg
secara intravenus (suntikan lewat selang inIus) perlahan-lahan (10-15
menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.
Estrogen intravena dosis tinggi (estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam
sampai perdarahan berhenti) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan
proliIeratiI endometrium dan melalui eIek langsung terhadap koagulasi,
termasuk peningkatan Iibrinogen dan agregasi trombosit.
Terapi estrogen bermanIaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus
endometerium atroIik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada
kasus PUD sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan
terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi.
- Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling
eIektiI. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang
banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara
terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan
setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah
timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami
anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan.
Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah
banyak selama penarikan progestin . SperoII menganjurkan pengobatan
dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun
secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam
hingga duabelas jam , selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan
akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48
jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5
perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan
diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang
berproliIerasi berlebihan.
Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari,
kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan
kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral
menginduksi atroIi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik
akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis
endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang
pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manIaat tambahan yaitu mencegah
kehamilan.
Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat
mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsiI terhadap
progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan
karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin (sindroma Asherman)
jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan
diatasnya yang tidak obes, tidak merokok, dan tidak hipertensi.
- Golongan progesterone
Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan Iungsional
bersiIat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi
pengaruh estrogen terhadap endometrium.Obat untuk jenis ini, antara lain:
edroksi progesteron asetat (PA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-
10 hari. Norethisteron: 31 tablet, diminum selama 7-10 hari. Kaproas
hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.


- OAINS
enorragia dapat dikurangi dengan obat anti inIlamasi non steroid. Fraser
dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling eIektiI jika diberikan
selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada
pasien PUD ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan
dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini
mengurangi kehilangan darah selama menstruasi (mensturual blood loss/
BL) dan manIaatnya paling besar pada PUD ovulatori dimana jumlah
pelepasan prostanoid paling tinggi.
b. engatur menstruasi agar normal kembali
Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk
mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron:
21 tablet diminum selama 10 hari. inum obat dimulai pada hari ke 14-15
menstruasi. TransIusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr.
c. Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau
klinik. Sekantong darah (250cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar
hemoglobin (Hb) 0,75 gr. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10
gr maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.













Tabel 1 Strategi !elaksanaan pada !&D


&sia

Dilatasi dan
Kuretase
(Histereskopi)
Konservatif
(hormone, anti
prostaglandin,atau
anti fibrinolitik)


Histerektomi
Di bawah 20 Jarang, hanya jika
perdarahat berat,
atau tidak responsiI
Selalu, jika
perdarahan berulang
atau berat
Tidak pernah
20-39 tahun
(masih ingin
punya anak)
Selalu, tetapi dapat
dihindari jika
perdarahan teratur
dan biopsy serta
pemeriksaan
normal
Upaya pertama setelah
dilatasi dan kuretase
atau setelah
histereskopi
Jarang, hanya jika
pengobatan
konservatiI gagal
40 taun ke
atas
(tidak ingin
punya anak)
ajib pada seluruh
kasus tanpa
penundaan
Temporer dan jika
menolak histerektomi,
menopause iminens
Upaya pertama
jika perdarahan
berulang

!enatalaksanaan !&D pada Remaja
a. Ringan (Hemodinamik stabil, perdarahan ringan hingga sedang, hemoglobin
~12gr/dl) :
O Tenangkan pasien
O Kalender menstruasi
O ultivitamin dengan zat besi
O Evaluasi ulang dalam 3 bulan
O Terapi hormon bersiIat pilihan
b. Sedang (Hemodinamik stabil, perdarahan sedang hingga berat, hemoglobin
10- 12 g/dl) :
O Progestin atau kontrasepsi oral 1/35 mg
O Satu pil setiap 6-12 jam selama 24-48 jam hingga perdarahan berhenti
O Turunkan hingga satu pil per hari menjelang hari ke-5, kemudian
O ulai paket baru 28 hari
O Lanjutkan selama 3-6 bulan
O Suplementasi zat besi
O Kalender menstruasi
O Evaluasi ulang dalam 1-3 bulan
c. Berat (Hemodinamik stabil, perdarahan berat, hemoglobin 10 g/dl) :
O Sama dengan di atas jika dapat diandalkan dan mampu mentoleransi
terapi hormonal
O Jika tidak, rawat inap hingga perdarahan berhenti menurut rejimen di atas
d. engancam nyawa (Hemodinamik tidak stabil, perdarahan berat, hemoglobin
10 g/dl) :
O Rawat inap
O Cairan intra vena dan/atau transIusi
O Kontrasepsi oral 1/50 mg setiap 6 jam
O Jika perdarahan tidak berkurang dalam 2 dosis, tambahkan estrogen
konjugasi intravena 25 mg setiap 6 jam

!enatalaksanaan !&D Berdasarkan Histologi Endometrium pada Separoh
Akhir Siklus :
a. Endometrium tidak ada atau sedikit :
O Darurat : premarin 25mg IV
O Akut : Estrogen saja 21 hari kemudian OC
O Kronik : kontrasepsi oral dengan estrogen dominan
b. Endometrium IroliperatiI atau hiperplastik :
O Akut : Progestogen dosis tinggi
O Kronik : Progestogen (hari 15-25) atau (hari 5-20
c. Normal atau sekretorik :
O Akut : AntiIibrinolitik
O Kronik : OC dosis rendah dan atau OAINS
. !rognosis
Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patoIisiologi) :
a. Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan
angka kesembuhan hingga 90 .
b. Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati
dengan hasil baik.