A. PENGERTIAN Haemorrhoid adalah varikositis akibat dilatasi vena pleksus haemorroidalis (Underwood, 1999).

Haemorrhoid adalah masa faskuler yang menonjol kedalam lumen rectum bagian bawah atau area perianal (Sandra M. Nettina, 2002). B. ETIOLOGI Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :
1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organik.

Kelainan organik yang menyebabkan gangguan adalah : Hepar sirosis hepatis Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hepartensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esopagus dan pleksus hemoroidalis . Bendungan vena porta, misalnya karena trombosis Tomur intra abdomen, terutama didaerah velvis, yang menekan vena sehingga aliranya terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus tomur ovarium, tumor rektal dan lain lain. 2. Idiopatik,tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor penyebab timbulnya hemoroid Faktor faktor yang mungkin berperan : Keturunan atau heriditer Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan hemoroidnya. Anatomi Vena di daerah masentrorium tudak mempunyai katup. Sehingga darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain :
a. Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk dimana gaya grapitasi akan

mempengaruhi timbulnya hemoroid.Misalnya seorang ahli bedah. b. Gangguan devekasi miksi. c. Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat. Tonus spingter ani yang kaku atau lemah. 3. Pada seseorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yitu :

 Adanya tomur intra abdpomen Kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal Mengedan sewaktu partus. C. KLASIFIKASI Pada dasarnya hemoroid di bagi menjadi dua klasifikasi, yaitu : 1. Hemoroid Interna Gejala - gejala dari hemoroid interna adalah pendarahan tanpa rasa sakit karena tidak adanya serabut serabut rasa sakit di daerah ini. Hemoroid interna terbagi menjadi 4 derajat : Derajat I Timbul pendarahan varises, prolapsi / tonjolan mokosa tidak melalui anus dan hanya daatdi temukan dengan proktoskopi. Derajat II Terdapat trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat depikasi, tapi seterlah depikasi selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya. Derajat III Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya tetapi harus di dorong. Derajat IV Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat defikasi tidak dapat di masukan lagi. Biasanya pada derajat ini timbul trombus yang di ikuti infeksidan kadang kadang timbul perlingkaran anus, sering di sebut dengan Hemoral Inkaresata karena seakan - akan ada yang menyempit hemoriod yang keluar itu, padahal pendapat ini salah karena muskulus spingter ani eksternus mempunyai tonus yang tidak berbeda banyak pada saat membuka dan menutup. Tapi bila benar terjadi. Inkaserata maka setelah beberapa saat akan timbul nekrosis tapi tidak demikiaan halnya. Lebih tepat bila di sebut dengan perolaps hemoroid.

2. Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna jarang sekali berdiri sendiri, biasanya perluasan hemoroid interna. Tapi hemoroid eksterna dapat di klasifikasikan menjadi 2 yaitu : Akut Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah: a. Sering rasa sakit dan nyeri b. Rasa gatal pada daerah hemorid c. Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung ujung saraf pada kulit merupakan reseptor rasa sakit. Kronik Hemoroid eksterna kronik atau Skin Tag terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. D. PATOFISIOLOGI Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rektum terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun berasal dari vena karena kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis. Hemorrhoid interna: Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius. Selain itu Sistem vena portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. Hemorrid eksterna: Robeknya vena hemorroidalis inferior membentuk hematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri. Bentuk ini sering nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri

E. MANIFESTASI KLINIS

Gejala utama berupa : Perdarahan melalui anus yanng berupa darah segar tanpa rasa nyeri Prolaps yang berasal dari tonjolan hemaroid sesuai gradasinya. Gejala lain yang mengikuti : Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus. Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah. Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada penderita haemorrhoid, sebelum dilakukan pengobatan dilakukan pemeriksaan penunjang (John Pieter, Cit. Syamsuhidayat and De Jong, 1997) antara lain:
1. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan ini, haemorrhoid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. 2. Pemeriksaan anuskopi Pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat haemorrhoid interna yang tidak menonjol. 3. Progtosigmoidoskopi Untuk memeriksakan bahwa belum bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan ditingkat yang lebih tinggi karena haemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja atau tanda yang menyertainya. G. KOMPLIKASI Terjadinya perdarahan Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar. Terjadi trombosis Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi trombosis. Peradangan Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman kumannya. H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. 1. Penatalaksanaan Medis Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi. a. Non-farmakologis Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. b. Farmakologi Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu: 1) Obat yang memperbaiki defekasi Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll). 2) Obat simptomatik Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. 3) Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. 4) Obat penyembuh dan pencegah serangan Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 32 tablet selama 4 hari, lalu 22 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. c. Minimal Invasif Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil. 2. Penatalaksanaan Tindakan Operatif Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis. Prosedur ligasi pita karet Hemoroidektomi kriosirurgi Laser Nd: YAG Hemoroidektomi 3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatif Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps. Nursing Assesment: o Personal Hygiene yang baik terutama didaerah anal o Menghindari mengejan selama defekasi o Diet tinggi serat o Bedrest/tirah baring untuk mengurangi pembesaran hemoroid

I.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian 1. Subyektif a. Pola makan dan minum Kebiasaan Keadaan saat ini b. Riwayat kehamilan Kehamilan dengan frekwensi yang sering akan menyebabkan hemorrhoid berkembang cepa
c. Riwayat penyakit hati

Pada hypertensi portal, potensi berkembangnya hemorrhoid lebih besar. d. Gejala / keluhan yang berhubungan Perasaaan nyeri dan panas pada daerah anus Perdarahan dapat bersama feces atau perdarahan spontan (menetes) Prolaps (tanyakan pasien sudah berapa lama keluhan ini, faktor-faktor yang menyebabkannya dan upaya yang dapat menguranginya serta upaya atau obatobatan yang sudah digunakan) Gatal dan pengeluaran sekret melalui anus 2. Obyektif a. Pemeriksaaan daerah anus Tampak prolaps hemorrhoid, atau pada hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan jelas. Rasakan konsistensinya, amati warna dan apakah ada tanda trombus juga amati apakah ada lesi. Pemeriksaan rabaan rektum (rectal toucher) b. Amati tanda-tanda kemungkinan anemia : Warna kulit Warna konjungtiva Waktu pengisian kembali kapiler Pemeriksaan Hb

Diagnosa dan Intervensi

Pre Operatif
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya massa anal atau anus, yang

ditandai benjolan didaerah anus, terasa nyeri dan gatal pada daerah anus Tujuan : Terpenuhinya rasa nyaman dengan kriteria nyeri berkurang rasa gatal berkurang massa mengecil. Intervensi :
a.

Berikan randam duduk Rasionalisasi : Menurunkan ketidak nyamanan lokal, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.

b.

Berikan pelicin pada saat mau BAB Rasionalisasi : Membantu dalam melancarkan defikasi sehingga tidak perlu mengedan.

c.

Beri diet randah sisa Rasionalisasi : Mengurangi rangsangan anus dan melemahkan feses.

d. Anjurkan pasien agar jangan bannyak berdiri atau duduk ( harus dalam

keadaan seimbang). Rasionalisasi : Gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid dan duduk dapat meningkatkan tekanan intra abdomen. e. Observasi keluhan pasien Rasionalisasi : Membantu mengevaluasi derajat ketidak nyamanan dan ketidak efektifan tindakan atau menyatakan terjadinya komplikasi.
f.

Berikan penjelasan tentang timbulnya rasa nyeri dan jelaskan dengan singkat Rasionalisasi : Pendidikan tentang hal tersebut membantu dalam keikut sertaan pasien untuk mencegah / mengurangi rasa nyeri.

g.

Beri pasien suppositoria Rasionalisasi : Dapat melunakan feces dan dapat mengurangi pasien agar tidak mengejan saat defikasi.

2. Personal hygene pada anus kurang berhubungan dengan massa yang keluar pada

daerah eksternal. Tujuan : Terjaga kebersihan anus dengan kriteria tidak terjadi infeksi tidak terjadi gatal gatal. Intervensi :

a.

Berikan sit bath dengan larutan permagan 1 / 1000 % pada pagi dan sore hari. Lakukan digital ( masukan prolaps dalam tempat semula setelah di bersihkan ) Rasionalisasi : Meningkatkan kebersihan dan memudahkan terjadinya penyembuhan prolaps.

b.

Obserpasi anus

keluhan

dan

adanya

tanda-

tanda

perdarahan

anus

Rasionalisasi : Peradangan pada anus menandakan adanya suatu infeksi pada

c.

Beri penjelasan cara membersihkan anus dan menjaga kebersihanya Rasionalisasi : Pengetahuan tentang cara membersihkan anus membantu keikutsertaan pasien dalam mempercepat kesembuhanya.

Post Operatif 1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) pada luka operasi berhubungan dengan adanya jahitan pada luka operasi dan terpasangnya cerobong angin. Tujuan : Terpenuhinya rasa nyaman dengan kriteria tidak terdapat rasa nyeri, dan pasien dapat melakukan aktivitasd ringan. Intervensi :
a.

Beri posisi tidur yang menyenangkan pasien. Rasionalisasi : Dapat menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol.

b. Ganti balutan setiap pagi sesuai tehnik aseptik

Rasionalisasi : Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah bertindak sebagai penyerap kontaminasi eksternal dan menimbulkan rasa tidak nyaman. c. Latihan jalan sedini mungkin Rasionalisasi : Dapat menurunkan masalah yang terjadi karena imobilisasi.
d. Observasi daerah rektal apakah ada perdarahan

Rasionalisasi : Perdarahan pada jaringan, imflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat meningkatkan rasa nyeri.
e.

Cerobong anus dilepaskan sesuai advice dokter (pesanan) Rasionalisasi : Meningkatkan fungsi fisiologis anus dan memberikan rasa nyaman pada daerah anus pasien karena tidak ada sumbatan.

f.

Berikan penjelasan tentang tujuan pemasangan cerobong anus (guna cerobong anus untuk mengalirkan sisa-sisa perdarahan yang terjadi didalam agar bisa keluar). Rasionalisasi : Pengetahuan tentang manfaat cerobong anus dapat membuat pasien paham guna cerobong anus untuk kesembuhan lukanya.

2. Resikol terjadinya infeksi pada luka berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat. Tujuan : Tidak terjadinya dengan kriteria tidak terdapat tanda-tanda radang luka mengering Intervensi :
a.

Observasi tanda vital tiap 4 jam Rasionalisasi : Respon autonomik meliputi TD, respirasi, nadi yang berhubungan denagan keluhan / penghilang nyeri . Abnormalitas tanda vital perlu di observasi secara lanjut.

b. Obserpasi balutan setiap 2 4 jam, periksa terhadap perdarahan dan bau.

Rasionalisasi : Deteksi dini terjadinya proses infeksi dan / pengawasan penyembuhan luka oprasi yang ada sebelumnya.
c.

Ganti balutan dengan teknik aseptik Rasionalisasi : Mencegah meluas dan membatasi penyebaran luas infeksi atau kontaminasi silang.

d. Bersihkan area perianal setelah setiap depfikasi

Rasionalisasi : Untuk mengurangi / mencegah kontaminasi daerah luka.

e.

Berikan diet rendah serat/ sisa dan minum yang cukup Rasionalisasi : Dapat mengurangi ransangan pada anus dan mencegah mengedan pada waktu defikasi.

3. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang

perawatan dirumah. Tujuan : Pasien dapat menyatakan atau mengerti tentang perawatan dirumah. Intervensi :
a.

Diskusikan pentingnya penatalaksanaan diet rendah sisa.

Rasionalisasi: Pengetahuan tentang diet berguna untuk melibatkan pasien dalam merencanakan diet dirumah yang sesuai dengan yang dianjurkan oleh ahli gizi.

b.

Demontrasikan perawatan area anal dan minta pasien menguilanginya

Rasionalisasi: Pemahaman akan meningkatkan kerja sama pasien dalam program terapi, meningkatkan penyembuhan dan proses perbaikan terhadap penyakitnya.
c.

Berikan rendam duduk sesuai pesanan

Rasiopnalisasi: Meningkatkan kebersihan dan kenyaman pada daerah anus (luka atau polaps).
d.

Bersihakan area anus dengan baik dan keringkan seluruhnya setelah

defekasi. Rasionalisasi: Melindungi area anus terhadap kontaminasi kuman-kuman yang berasal dari sisa defekasi agar tidak terjadi infeksi. e.
f.

Berikan balutan Diskusikan gejala infeksi luka untuk dilaporkan kedokter.

Rasionalisasi : Melindungi daerah luka dari kontaminasi luar. Rasionalisasi : Pengenalan dini dari gejala infeksi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius.
g.

Diskusikan mempertahankan difekasi lunak dengan menggunakan

pelunak feces dan makanan laksatif alami. Rasionalisai : Mencegah mengejan saat difekasi dan melunakkan feces.
h.

Jelaskan pentingnya menghindari mengangkat benda berat dan

mengejan. Rasionalisasi : Menurunkan tekanan intra abdominal yang tidak perlu dan tegangan otot.

DAFTAR PUSTAKA Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta. McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA Maurytania, A.R, 2003, Buku Saku Ilmu Bedah, Widya Medika, Yogyakarta.

POHON MASALAH Faktor Etiologi: 1. Bendungan sirkulasi portal Hepar sirosis hepatis Bendungan vena porta Tomur intra abdomen 2. Idiopatik Keturunan atau heriditer Anatomi Tekanan intra abdomen meningkat Tonus spingter ani yang kaku atau lemah
3. Pada seseorang wanita hamil Adanya tomur intra abdpomen Mengedan sewaktu partus. Kelemahan pembuluh darah sewaktu

G3 aliran balik vena hemoroidalis Kongesti Vena

Trombosis (hemoroid)

Inflamasi dan Edema Nyeri Peradangan Resiko infeksi

Trauma

Kurangnya pengetahuam Kecemasan

Perdarahan Resiko anemia