La aparición de exudados

puede deberse a:
1.-Infecciones por bacterias, virus o
parásitos
2.-Traumatismos, sean lesiones,
hemorragias o no, quemaduras,
lesiones químicas, reacciones
histaminicas etc.
3.-Neoplasias
4.-Inflamacion estéril
 TIPOS DE EXUDADOS

• Serosos: aparecen en algunos

procesos inflamatorios. Ej. Tuberculosis.
Muestra una elevada concentración de
proteínas pudiendo presentar
filamentos de fibrina.
• Hemorrágicos: tienen color rosado. Se
observan en general en neoplasias
diátesis hemorrágicas y traumatismos.
• Lactescentes: neoplasias o
tuberculosas
• Purulentos: son turbios por la
presencia de numeroso leucocitos y
 LIQUIDO SINOVIAL

• La membrana sinovial reviste los

márgenes de las articulaciones
diartrodiales, de la bolsa y de las vainas
del tendón sinovial pero no cubre los
cartílagos o meniscos articulares.
• El liquido sinovial se produce por
diálisis del plasma a través de la
membrana sinovial y la secreción de un
complejo acido hialuronico-proteina. A
este filtrado se añaden solo pequeñas
cantidades de proteínas de elevado
peso molecular, como el fibrinógeno y
• Las concentraciones de proteínas
totales e inmunoglobulinas en el
liquido sinovial son
aproximadamente de un tercio a la
mitad de las del plasma, mientras
que las de glucosa y de acido úrico
son comparables a las del plasma.
 Intervalos de referencia de los
constituyentes del liquido sinovial.
LS PLASMA
proteínas 1-3g/dl 6-8g/dl
albumina 55-70% 50-65%
α1-globulina 6-8% 3-5%
α2-globulina 5-7% 7-13%
β-globulina 8-10% 8-14%
γ-globulina 10-14% 12-22%
acido 0,3-0,4g/dl
hialuronico
glucosa 70-110mg/dl 70-
110mg/d
acido úrico 2-8mg/dl l
2-8mg/dl
• El liquido sinovial debe recogerse utilizando
una auja estéril desechable con una jeringa
de plástico estéril y desechable y evitando
la contaminación procedente de material
birrefringente exógeno. El paciente ha de
estar en ayunas desde 6 horas antes o mas
para permitir un equilibrio de glucosa entre
el plasma y el liquido sinovial.
• Para un examen de rutina, se humedece la
jeringa con unas 25U de heparina sódica/ml
de liquido sinovial. Deben evitarse el
oxalato, el acido dietilenamino-tetraacetico
(EDTA) y la heparina de litio, ya que pueden
presentar artefactos durante el examen
microscópico.
• En condiciones ideales, se recogen
de 5-10ml en un tubo heparinizado
estéril para el examen
microbiológico, aproximadamente de
1-5ml n un segundo tubo
heparinizado para el examen
microscópico, y el liquido adicional se
coloca en un tubo ordinario (sin
anticoagulante, según se requiera
para otros estudios. El liquido
sinovial tiene escaso contenido de
fibrinógeno, por lo que no coagula.
 EXAMEN MACROSCOPICO

• El examen macroscópico debe empezar por

el registro del volumen total del liquido
extraído. Si deben remitirse muestras a
diferentes laboratorio, se registra el
volumen total en la cabecera del enfermo.
• La viscosidad puede observarse en la
misma cabecera del enfermo, permitiendo
que el liquido sinovial forme una ristra
cuando gotea de la jeringa al extraer la
auja. El liquido sinovial normal forma una
ristra de 4-6cm de longitud. Si esta se
rompe antes de alcanzar los 3cm, la
viscosidad es mas baja de lo normal. La
baja viscosidad se asocia con procesos
inflamatorios que conducen a la
• El aspecto y el color del liquido sinovial
normal son cristalinos y amarillos pálidos;
debe observarse en un tubo de vidrio contra
un fondo blanco. La turbidez puede deberse
a la leucocitosis, un numero masivo de
cristales (en la artritis crónica se producen
cristales de colesterol), gotitas de grasa,
fibrina o coágulos de células sinoviales en
degeneración, que producen agregados
histicos que flotan libremente. En ocasiones
puede observarse un liquido sanguinolento
en la artritis séptica, en la reumatoide o en
la artrosis.
• Punción traumática.
• Un sobrenadante rojo oscuro o pardo
oscuro es una prueba de hemartrosis
antes que de punción traumática.
• Un liquido purulento se puede observar
en diversas infecciones bacterianas.
• Un liquido lechoso o seudoquiloso
puede apreciarse en la artritis
tuberculosa, la artritis reumatoide o la
artropatía.
• En caso de artritis séptica por H.
influenzae puede aparecer un liquido
verdoso.
 EXAMEN MICROSCOPICO

• Recuento celular total. Cuando hay

eritrocitos, deben ser contados y
documentados, además de los leucocitos,
excepto si queda claro que son debidos a
una punción traumática.
• El limite superior de lo normal para el
recuento de los leucocitos en el liquido
sinovial es de 200/µl. Dado que puede
producirse degeneración de los leucocitos al
cabo de 1hr de haber recogido la muestra
los recuentos deben efectuarse de
inmediato.
• Una aplicación del recuento leucocitario en
• Recuento diferencial. El liquido
sinovial normal contiene alrededor de
un 65% de fagocitos mononucleares
aproximadamente el 15% de linfocitos
y alrededor del 20% de neutrofilos.
• La neutrofilia del liquido sinovial (mas
del 80%) se asocia con artritis
bacteriana, gota por acido úrico y
artritis reumatoide.
• En la artritis reumatoide puede
observarse un elevado porcentaje de
• La eosinofilia del liquido sinovial,
definida como mas del 2% de los
leucocitos totales, se ha mencionado
en la fiebre reumática aguda, en la
artritis reumatoide y en la
enfermedad de Lyme.
• Algunos pacientes con artritis
reumatoide también presentan
células de LE en el liquido sinovial.
• Examen en busca de cristales.
Cinco tipos de cristales endógenos
pueden precipitar en las
articulaciones o alrededor de estas y
provocan síntomas de artritis clínica:
urato monosodico, pirofosfato
cálcico, hidroxiapatita, lípidos y
oxalato cálcico.
• El examen inicial de los cristales debe
llevarse acabo en una preparación
húmeda utilizando tanto luz de
contraste de fase como luz polarizada.
El portaobjetos como el cubreobjetos se
limpian con alcohol o acetona, justo
antes del examen, y después se secan
cuidadosamente con una gasa o un
papel para lentes. Esto es necesario
debido a que las partículas
birrefringentes de polvo pueden
producir artefactos que lleven a
• Se coloca una gota de liquido
articular, recién aspirado en el
portaobjetos, y a continuación se
cubre con el cubreobjetos, cuyos
bordes se sellan con esmalte de uñas
transparente.
• El liquido debe mezclarse invirtiendo
el tubo varias veces para suspender
las partículas; no es necesario
centrifugar.
Procesos clínicos provocados por cristales

PROCESO CRISTAL
CLINICO
gota por acido urato monosodico-
úrico monohidratado
gota por pirofosfato calcico-
pirofosfatos dihidratado
gota por fosfatos calcicos básicos
hidroxiapatita
gota por lípidos lípidos
gota por oxalato cálcico-
oxalatos monohidratado
oxalato calcico-dihidratado
• Los fragmentos de cartílago pueden
encontrarse en liquido sinovial de la
artrosis o de la artritis traumática.
• Los cristales de colesterol pueden
estar causados por una artritis
tuberculosa o reumatoide.
 ANALISIS QUIMICO

• Glucosa. La glucosa del liquido

sinovial, por lo general, es de 0-10mg/dl
mas baja que la del plasma.
• Unos niveles de glucosa en liquido
sinovial disminuidos puede presentarse
en aproximadamente el 50% de los
pacientes con artritis bacteriana que
incluye la artritis tuberculosa.
• Esta disminución también es frecuente
en las alteraciones inflamatorias no
sépticas, como la artritis reumatoide.
• Proteínas. En numerosos procesos
se produce un aumento de las
proteínas totales en liquido sinovial,
incluyendo la artritis reumatoide, la
gota y la artritis séptica. Este
incremento probablemente refleja un
aumento de la permeabilidad
vascular, junto con un aumento de la
síntesis de inmunoglobulinas dentro
de la membrana sinovial.
• Lactato deshidrogenasa (LDH).
su incremento en LS podría contribuir
al diagnostico diferencial pero estas
determinaciones parece tener muy
poco valor clínico.
 OTROS ESTUDIOS
• INMUNOLOGIA
• Estudios con anticuerpos
antinucleares
• Las determinaciones del
complemento
• MICROBIOLOGIA
• La tinción de gram
• La tinción de Ziehl-Neelsen
• Los cultivos del liquido sinovial
• Los cultivos para M. tuberculosis
 CORRELACION CLINICA
Clasificación de los hallazgos de liquido sinovial.
N NO INFLAMAT INFLAMATO SEPTIC
ORMA INFLAMAT ORIO RIO O
L ORIO LEVE INTENSO (grupo
(grupo I) (grupo II) (grupo III)IV)
aspecto amari amarillo amarillo turbio turbio
llo claro claro o o
claro ligera purule
turbidez nto
viscosidad alta alta disminuid disminuida dismin
a uida
leucositos/µl 0-200 200-2000 2000- 5000-50000 ›50000
5000
neutrofilos (%) 0-25 0-25 25-50 50-90 90-100
glucosa 0-10 0-10 0-20 0-40 20-100
(diferencia
sangre-liquido
sinovial, mg7dl)
LIQUIDO PLEURAL
• Las dos capas de la pleura suelen estar
separadas por una pequeña cantidad de
liquido que facilita el movimiento de una
contra la otra. Se ha estimado que la
cantidad de liquido es de 1 a 15ml.
• Este liquido esta producido por la pleura
parietal y es absorbido por la pleura visceral
según un proceso continuo. Se forma por
filtración de plasma a través del endotelio
capilar, a una velocidad controlada por la
presión capilar, la presión osmótica
plasmática y la permeabilidad capilar.
• Comparado con el plasma, el liquido
pleural tiene un patrón electroforético
con un aumento de la proporción de
albumina, aunque una disminución de
la β-globulina y el fibrinógeno.
• A pesar de que el liquido pleural normal
no coagula, las muestras deben
recogerse en tubos heparinizados, ya
que los líquidos patológicos a menudo
contienen fibrinógeno y pueden
coagular tras la recogida.
• Las acumulaciones de liquido en el
espacio pleural se denominan
• Los trasudados son acumulaciones de
liquido debidas a un aumento de la presión
hidrostática de los capilares pleurales o a
una disminución de la presión oncotica
plasmática. Las causas incluyen la
insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis
hepática y el síndrome nefrotico.
• Los exudados pueden estar causados por un
aumento de la permeabilidad capilar o una
disminución de la reabsorción linfática. Las
causas que influyen en la aparición de los
exudados incluyen las infecciones pleurales,
las neoplasias y los procesos inflamatorios
no sépticos como la enfermedad reumática.
• Clásicamente, las proteínas del
liquido pleural se utilizan para
distinguir los trasudados de los
exudados. La concentración total de
proteínas del liquido pleural normal
es de 1-2g/dl.
• Los líquidos con unas proteínas
totales mayores de 3g/dl a menudo
se consideran exudados y por debajo
de 3g/dl trasudados.
 EXAMEN MACROSCOPICO

• De forma característica, los trasudados son

claros, de color amarillo pálido y no
coagulan. De todos modos , alrededor del
10-25% de trasudados presentan sangre
macroscópica y tienen recuentos de
hematíes de mas de 10000/µl.
• Un liquido lechoso es característico de los
derrames quilosos o seudoquilosos. Los
derrames quilosos verdaderos están
provocados por la lesión u obstrucción del
conducto torácico con extravasación del
quilo en la cavidad pleural. Los derrames
seudoquilosos están causados por la rotura
de lípidos celulares en los derrames
crónicos.
 EXAMEN MICROSCOPICO

• Recuento celular total. Los

recuentos de eritrocitos apenas tiene
valor en al diagnostico diferencial.
Los recuentos leucocitarios se han
utilizado para distinguir los
trasudados de los exudados según
un nivel de punto de corte de 1000
leucocitos totales/µl.
• Recuento diferencial. En
aproximadamente el 90% de
derrames provocados por
inflamación aguda debida a
neumonía, infarto pulmonar y
pancreatitis se a señalado un
predominio de neutrofilos.
• En cerca del 80 a 90% de derrames
debidos a tuberculosis, en el linfoma,
en el quilotorax verdadero, en la
inflamación subaguda, en la pleuritis
reumática, en el lupus eritematoso
sistémico y en los derrames
urémicos se ha indicado un
predominio de linfocitos.
• Los derrames pleurales eosinofilicos
se definen por presentar mas del
10% de eosinofilos.
 ANALISIS QUINICO

• Proteínas. Las determinaciones de

proteínas totales poseen cierto valor
en el diagnostico diferencial de los
trasudados frente a los exudados.
• Glucosa. La disminución de glucosa
en liquido pleural se ha definido
como unos valores de glucosa en el
liquido pleural inferiores a 60mg7dl o
un cociente de glucosa en liquido
pleural/sérico inferior a 0.5. Una
disminución de glucosa en el liquido
pleural puede producirse en la
pleuritis reumática, en el empiema
en el derrame neoplasico, en la
• Enzimas. La actividad amilasa del
liquido pleural se eleva (aprox. El doble
de la amilasa sérica) en la pancreatitis
aguda, en el seudoquiste pancreático
en la rotura esofágica.
• La actividad lactato deshidrogenasa
(LDH) elevada se asocia con un
derrame paraneumonico complicado,
con la pleuritis reumática y con algunos
derrames malignos. (El termino de
derrame paraneumonico se refiere a los
exudados debidos a neumonía o a
absceso pulmonar.)
• pH. La combinación de un pH bajo
(inferior a 7.3) y una glucosa
disminuida en el liquido pleural es
característica del derrame
paraneumonico complicado.
• Un pH muy bajo en liquido pleural,
inferior a 6.3 es característico de
rotura esofágica.
• Otras causas de disminución del pH
en el liquido pleural incluyen la
artritis reumatoide, los tumores
malignos, la tuberculosis y la
pleuritis lupica.
• Las muestras del liquido para la
determinación del pH deben
recogerse de forma anaerobia en una
jeringa heparinizada colocada en
hielo y el pH debe medirse con la
misma precaución que al determinar
 OTROS ESTUDIOS:

• INMUNOLOGICOS

• MICROBIOLOGICOS