You are on page 1of 20

PERDARAHAN SUBARAKNOID Perdarahan subaraknoid (PSA) menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO.

Insiden PSA di negara maju sebesar 10-15 kasus setiap 100.000 penduduk. 62% timbul pertama kali pada usia 40-60 tahun, kejadian mati mendadak karena PSA sebesar 2% dari seluruh kasus, sebagian besar (9%) terjadi pada umur dibawah 45 tahun. Pada AVM (Atrio Vena Malformasi) laki-laki lebih banyak dari perempuan.1.2 A. Definisi Perdarahan subarkniod adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam ruang subarknoid baik dari tempat lain (PSA sekunder) atau sumber perdarahan berasal dari rongga subaraknoid itu sendiri (PSA primer).1.2 B. Klasifikasi2 1. PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma atau perdarahan intraserebral. 2. PSA sekunder, yakni perdarahan yang berasal di luar subaraknoid umpamanya dari perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.

C. Etiologi Perdarahan subaraknoid terjadi karena:3.4 1. Pecahnya aneurisma, aneurisma tersebut biasanya kongenital dan 90% terjadi di sekitar sirkulus willisi pada dasar otak: Arteri komunikans posterior

Kompleks arteri komunikan anterior Arteri serebri media Aneurisma sedikit terdapat pada arteri oftalmika, sinus kavernosus, dan arteri basilaris.

2. AVM (Arteri Vena Malformasi) yang pecah. 3. Hemangioma pecah 4. Sekunder terhadap perdarhan intraserebral.

D. Patofisiologi Aneurisma Hampir selalu terletak dipercabangan arteri, aneurisma itu

manifestasi akibat suatu gangguan perkembangan emrional, sehingga dinamakan juga aneurisma sakular (berbentuk seperti saku) kongenital. Aneurisma berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya. Tempat ini merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resaistensiae), yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung dan terbentuklah aneurisma. Aneurismna dapat juga berkembang akibat trauma, yang biasanya langsung bersambung dengan vena, sehingga membentuk shunt arterivenous.5.6 Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan intraabdominal, aneurisma intraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya

aneurisma Charcot-Bouchard. Pada umumnya faktur presipitasi tidak jelas, oleh karena tidak teringat oleh penderita.6

E. Tanda dan gejala klinik Sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang mendadak dan hebat sebenarnya sudah ada berbagai tanda peringatan yang pada umumnya tidak memperoleh

perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter yang merawatnya7 Rangsangan meningeal : Kaku kuduk Brudzinky, dll Nyeri kepala yang hebat dan mendadak, mual, muntah, fotofobia. Gangguan kesadaran bervariasi: ringan sampai koma Gejala motorik dan sensorik: sesuai lesi Keringat, mengigil, takikardi, stress ulcer Funduskopi: Edem papil 10% Sekitar perdarahan: Vasospasme iskemik infark

Peringkat klinis7 Tingkat I : Asimtomatik Tingkat II : Nyeri kepala hebat tanpa defisit neurologik kecuali paralisis nervus kranialis Tingkat III : Somnolen dan defisit ringan Tingkat IV: Stupor, hemiparese/ hemiplegi, dan mungkin ada rigiditas awal dan gangguan vegetatif Tingkat V : Koma, rigiditas reserebrasi, dan kemudian meninggal dunia.

E. Komplikasi8

Perdarahan ulang (rekuren) Hidrosefalus Vasospasme Edem serebri Vasospasme

F.Penatalaksanaan a. Terapi Umum8 Breathing : menjaga jalan nafas dengan memposisikan kepala sedikit ekstensi untuk mencegah lidah jatuh kebelakang, pemberian oksigen 2-3liter/menit Brain : mengurangi edema (intake dengan output diseimbangkan) memenuhi intake cairan dengan pemberian isotonis, seperti asering 12jam/kolf, atasi gelisah dan kejang Bladder Bowel : pasang kateter untuk miksi dan mengetahui output ureum. : memenuhi asupan makanan (diet rendah garam), kalori dan elektrolit Burn : demam diatasi dengan pemberian sntiseptik

b. Terapi Khusus7 Analgetik Kartikusteroid IV dengan dosis rendah Antikonvulsan profilak : perlu di pertimbangkan Anti hipertensi

Anti fibrinolitik Antagonis calsium : anti iskemia dan anti vasokontriksi Operasi bila perlu

G. Pemeriksaan penunjang3 1. Darah,urin,feses rutin 2. Profil lipid 3. LP 4. CT Scan dengan kontras 5. MRI 6. Angiorafi

H. Prognosis Bergantung kepada:1 1. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma 2. Lesi tunggal/ multipel: aneurisma multipel lebih buruk 3. Lokasi aneurisma/ lesi: pada a.komunikan anterior dan a.serebri anterior lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel (perdarahan ventrikel) 4. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut 5. Gejala: bila kejang memperburuk gejala /prognosis 6. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhrinya 7. Spasme, hipertensi,dan perdarahan ulang semuanya merugikan bagi prognosis.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 20 tahun dirawat dibangsal Neurologi RS DR M Djamil Padang pada tanggal 17 Juni 2007 dengan : ANAMNESIS : Alloanamnesis Keluhan Utama : Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang: Lemah kaki kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit terjadi ketika pasien sedang beraktivitas (makan), di sertai muntah 5 kali, mengeluh nyeri kepala dan sempat tidak menyahut ketika di panggil (tidak sadar 5 menit). Kejang (-) Demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-). Riwayat trauma tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan: Pasien seorang mahasiswa Universitas Bung Hatta jurusan Ekonomi, kost di Padang, keluarga di Bukitinggi.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign : Keadaan umum Kesadaran Suhu Status Internus : Kulit : tidak ada kelainan KGB : tidak teraba pembesaran Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O Paru I Pa Pk Au Jantung : gerakan simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : vesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-) I Pa Pk Au Perut I Pa Pk Au : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal : murni, teratur, bising (-) : Sedang : CMC : 36,70C Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah : 88 x / menit : 20 x / menit : 120 / 80 mmHg

: tidak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) Normal

Punggung

: Penonjolan (-)

Pa Pk Genitalia

: Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-)

: tidak diperiksa :

Status Neurologis

1. GCS 14 (E3V5M6) 2. Tanda rangsangan meningeal : Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig : (-) : -/: -/:+

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-) 4. Nn Kranial Nervus I Nervus II : : Penciuman baik : Penglihatan baik

Nervus III, IV, VI : Bola mata bisa digerakkan ke segala arah Nervus V Nervus VII : Mengunyah baik, sensorik baik : Bisa menutup mata, mengerutkan dahi, mencibir,

bersiul, dan perasaan 2/3 lidah depan normal Nervus VIII Nervus IX Nervus X Nervus XI : Suara bisikan +/+ : Perasaan 1/3 belakang lidah baik : Bisa menelan : menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan baik

Nervus XII

: lidah bisa dikeluarkan, tidak ada deviasi, tremor (-)

5. Motorik

: tes jatuh ke kanan ( lateralisasi ke kanan ) kanan eutonus 444 eutrofi kiri eutonus 555 eutrofi

Ekstremitas superior Tonus Kekuatan Trofi Ekstremitas inferior Tonus Kekuatan Trofi 5. Sensorik

eutonus 333 eutrofi

eutonus 555 eutrofi

: Dengan rangsangan nyeri anggota gerak kiri lebih aktif menghindari nyeri

6. Otonom

: BAK dan BAB terkontrol APR+/+

7. Refleks fisiologis : KPR +/+ 8. Reflek patologis : Babinsky Chaddock : -/: -/-

Gordon Oppenheim

: -/: -/-

8. Pemeriksaan : Pubic sign (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Darah

10

Hb Leukosit Ht Trombosit GDR Na K Cl Ureum

: 14,4 gr% : 14.700/mm3 : 42 : 181.000 / mm3 : 117 mg% : 138 mEq/l : 3,0 mEq/l : 104 mEq/l : 26 mg%

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topik Diagnosis etiologi Diff. Diagnosis : Hemiparese dekstra : Subkortek hemisper serebri sinistra : susp pendarahan intra serebral : pendarahan subarachnoid

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap Brain CT scan

TERAPI 1. Umum O2 3l/menit

11

2. Khusus -

Bedrest, elevasi kepala 300 Infus Ringer laktat 12 jam/kolf MB TKTP

Neurotam 4x3 gr IV Alinamin F 1x1 IV Ranitidin 2x1 IV Kalnex 6x1 gr IV Nimotop 4x30 Po Laxane syrup 3x1 Cth Dilantin 3x1 Po

PROGNOSIS Quo ad sanam : dubia at bonam Quo ad vitam : dubia at bonam

FOLLOW UP 18 juni 2007 An/ : Pasien sadar Mengeluh sakit kepala

PF/

: KU Sdg

Kes CMC

TD 130/80

Nadi Nfs 80x/menit 20x/menit

T 36,80 c

12

SI SN

: Dalam Batas Normal : GCS 15 (E4V5M6) TRM : Kaku kuduk (-), Kernig (+), Pubic sign (+) TIK : (-) Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan Motorik : 444 555 333 555 Sensorik : baik RF +/+, RP -/-

D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM Lab : Darah : Hb Leukosit LED Ht Trombosit : 16,7 gr% : 9.700/mm3 : 5 / mm3 : 51 : 150.000 / mm3

Hitung Jenis : 0/0/1/90/8/1 GD puasa GD 2jpp Na K Cl Kalsium Uric Acid : 74 mg% : 124 mg% : 139 mEq/l : 3,9 mEq/l : 102 mEq/l : 0,1 mEq/l : 4 mg%

13

Ureum Kreatinin Kol. Total HDL LDL TG Th/ :

: 32 mg% : 1,4 mg% : 168 mg% : 58 mg% :100 mg% : 34 mg%

- Infus Asering12 jam/kolf - Neurotam 4x3 gr IV - Alinamin F 1x1 IV - Ranitidin 2x1 IV - Kalnex 6x1 mg IV - Nimotop 4x30 Po - Laxane syrup 3x1 Cth - Dilantin 3x1 Po

19 juni 2007 An/ : Pasien sadar Mengeluh sakit kepala Demam (+) PF/ SI SN : KU Sdg Kes TD Nadi Nfs CMC 130/80 90x/menit 22x/menit T 37,50C

: Dalam Batas Normal : stq

14

D/ PSA dan PIS ec ruptur AVM Hasil CT Scan : - Pendarahan Intraserebral R/ LP Th/ : - Infus Asering12 jam/kolf - Neurotam 4x3 gr IV - Alinamin F 1x1 IV - Ranitidin 2x1 IV - Kalnex 6x1 mg IV - Nimotop 4x30 Po - Laxane syrup 3x1 Cth - Dilantin 3x1 Po - Paracetamol 3x1 Po - Analsik 3x1 Po Pendarahan intraventrikular

20 juni 2007 An/ : Pasien sadar Mengeluh sakit kepala PF/ SI SN : KU Sdg Kes CMC TD 110/70 Nadi 90x/menit Nfs 22x/menit T 370C

: Dalam Batas Normal : stq

D/ Pendarahan intraventrikuler

15

Th/ Lanjut + Manitol 5 x100cc

21 juni 2007 An/ : Pasien sadar Mengeluh sakit kepala Muntah menyemprot (+) PF/ SI SN : KU Sdg Kes CMC TD 100/60 Nadi 82x/menit Nfs 22x/menit T 370 c

: Dalam Batas Normal : GCS 15 (E4V5M6) TRM : (-) TIK : (+) Nn. Cranialis : Tidak ditemukan kelainan Motorik : 444 555 334 555 Sensorik : stq RF +/+, RP -/-

D/ PIS + PSA sekunder Th/ Lanjut + Manitol 4 x100cc

22 juni 2007 An/ : Pasien sadar Mengeluh sakit kepala PF/ : KU Sdg Kes CMC TD 120/70 Nadi 76x/menit Nfs 22x/menit T 370 c

16

SI SN

: Dalam Batas Normal : stq

D/ PIS + PSA sekunder Th/ Lanjut + Manitol 3 x100cc

DISKUSI

17

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki 20 tahun yang di rawat di bangsal Neurologi RS Dr. M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis hemiparese dektra ec pendarahan intraserebral dengan differensial diagnosis pendarahan subarakhnoid. Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan lemah kaki kanan disertai muntah dan sebelumnya sempat mengeluh nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik status internus tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS (E3M6V5)= 14, TRM (+), TIK (-), Motorik lemah anggota gerak sebelah kanan, sensorik : baik. Setelah dilakukan pemeriksaan Brain CT scan didapatkan kesan perdarahan intraserebral dan pendarahan intraventrikuler. Data dari perkembangan perawatan pasien di diagnosa sebagai perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakniod et causa atrio vena malvormasi yang pecah, karena dari anamnesa pasien masih bisa mengeluhkan sakit kepala pada awal serangan, kesadaran pasien baik, umur muda dan tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung dan diabetes millitus Terapi pada pasien ini meliputi terapi umum dan khusus. Terapi umum berupa IVFD RL 12 jam/ kolf, diet MB TKTP. Terapi khusus neurotam 4x3gr, alinamin F 1x1, kalnex 6x1, Ranitidin 2x1, Nimotop 4x30, laxane syrup 3x1, dilantin 3x1.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Junaidi Iskandar. 2001. Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke. PT Bhuana Ilmu Populer kelompok Gramedia. Jakarta. 2. 2.Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. 3. Hartono.2001.Buku Saku Neurologi, edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. 4. 4.Misbach. J. 1999. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 5. 5 Mardjono M, Sidharta P. 1989. Neurologi Klinis Dasar, ed 5. PT. Dian Rakyat. Jakarta. 6. Ngorah I. G. N. 1990. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Air Langga. 7. Harsono. 1999. Buku Ajar Neurologi Klinis, ed 1. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. 8. . Tonam. 2004. Panduan Diagnosis dan Penatalaksanaan Ilmu Penyakit Syaraf. FKUI. Jakarta.

19

20

You might also like