ABSES HEPAR

Identitas pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat no.12 Agama Tgl masuk RS LB Ruangan No. RM

: Tn. M : 49 thn : laki-laki : Jl. Kandea II Lr. 11 6A : Islam : 16 Mei 2011 : Baji Pamai II kamar 202 : 166939

Pemeriksaan fisis Anamnesis Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Anamnesis
KU nyeri perut kanan atas AT Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 3 hari terakhir. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke dada kanan, tembus ke bagian belakang seperti ditusuk-tusuk Mual (+) muntah (-) Demam (-), riwayat demam 1 minggu yang lalu, terus-menerus, turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-) Batuk (+) lendir (+) warna putih sejak 1 minggu yang lalu, darah (-), sesak napas kadang dirasakan pada saat batuk Sakit kepala (-), pusing (-) Rasa tidak enak sampai ke leher.

 Bab : biasa, warna kuning kecoklatan Bak : lancar, warna kuning

RPS Riwayat sakit maag (+) sejak 1 tahun yang lalu Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat HT (-) Riwayat minum alkohol (+) sejak umur muda Riwayat merokok (+) sejak tamat SMP, 1 hari 1 bungkus

Pemeriksaan Fisis
SS/ GC/ CM BB = 50 kg

TB = 150 cm IMT = 23 kg/m2

Tanda vital : TD = 120/80 mmHg P = 22x/m N = 96 x/m S = 36.6 C

 Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) Leher : MT (-), NT (-), DVS R-2 cmHO Thorax :

I : simetris ki=ka P : MT (-), NT (-), IC ki=ka P : sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan A : BP = vesikuler Rh -/-, Wh -/ Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : pekak, batas jantung normal A : BJ I/II murni, reguler

 Abdomen :

I : cembung, ikut gerak napas P : Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba 4 cm bac, permukaan rata, tepi tumpul, nyeri tekan (+) konsistensi kenyal, lien tidak teraba, NT lumbal +/-, NKCV +/P : tympani A : peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : edema -/-, akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium

Tgl. 15 Mei 2011

Urine Rutin WBC RBC Nilai Nilai normal 5000 - 10.000 4,5 5,5

18,4 x 103 /ul

4,66 x 106 /ul

HGB
HCT MCV MCH MCHC PLT LYM NEUT

12.3 g/dl 38,5 %

82.6 fl

13 16
40 48 82 92 27 31 32 37 200.000 500.000 14 2 7,5

26,4 pg
31,9 g/dl 466 x 103 /ul 2,9

14,2

 Tgl. 20 Mei 2011

Urine Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LYM NEUT LED Nilai 9,2 x 103 /ul 5,07 x 106 /ul Nilai normal 5000 - 10.000 4,5 5,5 13 16 40 48 82 92 27 31 32 37 200.000 500.000 25 - 40 2 7.50 0-10

12.7 g/dl
42,3 % 83 fl

25,1 pg
30.1 g/dl 399 x 103 /ul

21,5 %
6,08

65

 Tgl. 22 Mei 2011

Urine Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Nilai Nilai normal 5000 - 10.000 4,5 5,5 13 16 40 48 82 92 27 31 32 37 200.000 500.000

12,1 x 103 /ul

4,44 x 106 /ul 13.8 g/dl

35,3 %

79 fl
31,1 pg

39.1 g/dl
453 x 103 /ul

 Pemeriksaan kimia klinik

tgl. 20 Mei 2011

Parameter Hasil Rujukan

Protein total
Albumin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Alkali fosfatase

8.2

6,2 8,4
3,5 - 5 < 1,1 < 0,2 < 37 < 42 53 - 128

6,88
0,23 0,1 20 24 112

Kreatinin
Gamma GT

1,31 86

0,67 1,17
12 - 64

 USG abdomen, tgl 19 Mei 2011

Hasil : - Hepatomegali ec abses hepar, DD Hepatoma - Nefrolitiasis ec PNC

Follow Up
Tanggal / jam 16 Mei 2011 Perjalanan Penyakit
KU : nyeri perut kanan atas AT : Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 3 hari terakhir. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke dada kanan, tembus ke bagian belakang seperti ditusuk-tusuk Mual (+) muntah (-) Demam (-), riwayat demam 1 minggu yang lalu, terusmenerus, turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-) Batuk (+) lendir (-) warna putih sejak 1 minggu yang lalu, darah (-), sesak napas kadang dirasakan pada saat batuk Sakit kepala (-), pusing (-) Rasa tidak enak sampai ke leher. Bab : biasa, warna kuning kecoklatan Bak : lancar, warna kuning RPS Riwayat sakit maag (+) sejak 1 tahun yang lalu Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat HT (-) Riwayat minum alkohol (+) sejak umur muda Riwayat merokok (+) sejak tamat SMP, 1 hari 1 bungkus

Instruksi Dokter R/ istirahat Diet rendah lemak IVFD RL 20 tpm Ranitidin 1 amp/12 jam/iv Neurodex 2 x 1 Paracetamol 500 mg 3 x 1 (KP)

Periksa : -DR -UR -LED -Ureum-creatinin -SGOT-SGPT

18 Mei 2011 T=110/70 N=94 x/m P=22 x/m S=36,5

PH 1 S: -Nyeri ulu hati (+) tembus ke belakang menjalar ke perut kanan atas -Nyeri hilang timbul, terutama terasa bila OS makan -Riwayat demam (+) 1 minggu yll -Mual (+) muntah (-) -Riwayat alkohol (+) -Riwayat sakit maag (+) -Riwayat diare (+) 1 bulan yll O: SS/CM/GC Kepala : anemis(-), sianosis(-), ikterus(-) Leher : MT(-), Nt (-) DVS R-2 cmH2O Thorax : vesikuler, Rh -/-, wh -/Cor : BJ I/II murni reguler Abd : NT (+), murphy sign (-), hepar teraba 4 cm bac, permukaan rata, tepi tumpul, NT (+) Extr: akral hangat Lab : wbc : 18,4 x 103 Hb : 12,3 PLT : 466.000 A : - susp. Abses hepar - epigastric pain syndrome

Th/ -Diet rendah lemak -IVFD RL 20 tpm -Ceftriaxone 1gr/12j/iv skin test -Ranitidin 1 amp/12j/iv -Metronidazole 0,5gr/8j/iv

19 Mei 2011
T=120/70 N=92 x/m P=22 x/m S=36,5

PH 2 S : nyeri perut (+) , demam (-) O: SS/cm/GC abd : NT (+), hepar teraba 3 cm bac, NT (+) permukaaan rata, tepi tumpul. NT (+) regio lumbal (D), NKCV +/A : - abses hepar - nefrolitiasis (D) P : CT Scan abdomen
PH 3 S : nyeri perut (+) , demam (-) O: SS/cm/GC abd : NT (+), hepar teraba 3 cm bac, NT (+) permukaaan rata, tepi tumpul. NT (+) regio lumbal (D), NKCV +/A : - abses hepar - nefrolitiasis (D) P : CT Scan abdomen

Th/ -Diet TKTP -IVFD RL 20 tpm -Metronidazole 0,5 gr/8j/iv -Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

20 Mei 2011 T=100/60 N=62 x/m P=20 x/m S=36,8

Th/ -Diet TKTP -IVFD RL 20 tpm -Metronidazole 0,5 gr/8j/iv -Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

21 Mei 2011
T=110/60 N=62 x/m P=20 x/m S=36,7

PH 4 S : nyeri perut (+) , demam (-) O: SS/cm/GC abd : NT (+), hepar teraba 3 cm bac, NT (+) permukaaan rata, tepi tumpul. NT (+) regio lumbal (D), NKCV +/A : - abses hepar - nefrolitiasis (D) P : CT Scan abdomen hr selasa, DR kontrol
PH 6 S : demam (+), muntah (+), bab encer tadi malam 2x, lemah (-) O: SS/cm/GC abd : hepar teraba 3 cm bac, NT (+) permukaaan rata, tepi tumpul. NT (+) regio lumbal -/-, NKCV -/A : - abses hepar - nefrolitiasis (D) P : CT Scan abdomen hr selasa

Th/ -Diet TKTP -IVFD RL 20 tpm -Metronidazole 0,5 gr/8j/iv -Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

23 Mei 2011 T=130/80 N=78 x/m P=20 x/m S=37,1

Th/ -Diet TKTP -IVFD RL 20 tpm -Metronidazole 0,5 gr/8j/iv -Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

24 Mei 2011 T=130/70 N=70 x/m P=18 x/m S=36,5

PH 7 S : nyeri berkurang, mual (+), muntah (-) O: SS/cm/GC abd : hepar teraba 3 cm bac, NT (+) permukaaan rata, tepi tumpul. NT (+) regio lumbal -/-, NKCV -/A : - abses hepar - nefrolitiasis (D)

Th/ -Diet TKTP -IVFD RL 20 tpm -Metronidazole 0,5 gr/8j/drip -Ceftriaxone 1 gr/12j/iv -Metoclopramid I amp/12 j/iv

Resume
Seorang laki-laki, umur 49 tahun, MRS dengan keluhan nyeri perut kanan

atas dialami sejak Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 3 hari terakhir. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke dada kanan, tembus ke bagian belakang seperti ditusuk-tusuk. Mual (+). Riwayat demam 1 minggu yang lalu, terus-menerus, turun dengan obat penurun panas. Batuk (+) lendir (+) warna putih sejak 1 minggu yang lalu, sesak napas kadang dirasakan pada saat batuk. Rasa tidak enak sampai ke leher. Bab biasa, warna kuning kecoklatan. Riwayat sakit maag (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat minum alkohol (+) sejak umur muda. Riwayat merokok (+) sejak tamat SMP, 1 hari 1 bungkus. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien dengan sakit sedang, gizi cukup dan keasadaran composmentis. BB = 50 kg, TB = 150 cm, dan IMT = 23 kg/m2. Tanda vital : TD = 120/80 mmHg, P = 22x/m, N = 96 x/m dan S = 36.6 C. Pada palpasi abdomen didapatkan Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba 4 cm bac, permukaan rata, tepi tumpul, nyeri tekan (+) konsistensi kenyal, NT lumbal +/-, NKCV +/-. Pada pemeriksaan penunjang, darah rutin tgl. 15 mei 2011, didapatkan WBC 18,4 x 103 /ul, HGB 12.3 g/dl, HCT 38,5 %, MCH 26,4 pg, MCHC 31,9 g/dl, NEUT14,2. Albumin 6,88, Kreatinin 1,31, Gamma GT 86. hasil USG abdomen (19 mei 2011) memperlihatkan Hepatomegali ec abses hepar, DD Hepatoma dan Nefrolitiasis ec PNC .